Peestransposities van de hand

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Peestransposities van de hand"

Transcriptie

1 Peestransposities van de hand Ton A.R. Schreuders Mei 2009 I. Inleiding Peestransposities (engels: tendon transfers) zijn operaties waarbij de insertie van de spier wordt verplaatst, terwijl de origo intact blijft en dus ook de neuro-vasculaire voorziening van die spier. Deze reconstructieve chirurgie kan een belangrijk middel zijn ter verbetering van de handfunctie. De meest bekende voorbeelden van peestransposities zijn die na perifere zenuwlaesies(kozin 2005), reumatoïde artritis, tetraplegie(moberg 1976; 1988), polio en lepra.(brandsma et al. 1995) Het ontbreken van de functie van een of meerdere spieren na b.v. uitgebreid trauma of na compartiment syndroom maar ook t.g.v. congenitale anomalieën kunnen een indicatie zijn voor een transpositie.(tanis et al. 2000) Tenslotte worden bij spasticiteit (CP)(Smeulders et al. 2005) en progressieve spierziektes (HMSN)(Wood et al. 1995) ook transposities gedaan die op sommige aspecten een andere aanpak vergen. Er zijn een aantal principes die gelden voor de nabehandeling van deze peestransposities, welke hun basis hebben in de kennis van de biomechanica, fysiologie van de spier, wondgenezing en motorische leerprocessen (re-educatie). Dit artikel zal vooral gaan over de transposities bij de zogenaamde slappe verlamming na zenuwletsel. II. Handtherapie Protocol De therapeut speelt een belangrijke rol in het voorbereiden van de patiënt op de operatie en in de nabehandeling: the handtherapist plays a vital role in the post-operative management and training of a patiënt who has had a tendon transfer" (Hovius 1993) Er zijn onderzoeken gepubliceerd waarbij is aangetoond dat de eerste drie weken van immobilisatie niet perse nodig zijn.(germann et al. 2001; Rath 2006; 2008; Rath et al. 2009) In het protocol zal deze als optie B worden beschreven. In deze onderzoeken bleek er geen rupturen op te treden of uitrekken van de gehechte pezen. Uiteindelijk leerde deze patiënten eerder de nieuwe bewegingen en waren sneller van de revalidatie ontslagen.(schreuders et al. 2007) - 1 -

2 Handtherapie Protocol na Peestransposities Voorbereiding op operatie Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden moet de patiënt geleerd worden de te transponeren spieren geïsoleerd aan te spannen. Eventueel wordt een spalk gemaakt in de positie waarin de hand geïmmobiliseerd zal worden na de operatie of om bepaalde contracturen of tightness te behandelen. (zie VIII) 1e maand Postoperatief (3-4 weken) Optie A Bescherming - De gehechte pezen worden beschermd door alle gewrichten waar de getransponeerde pees over loopt te immobiliseren in gips. - Alle gewrichten die niet in het gips zitten kunnen voorzichtig actief onbelast geoefend worden. - Ter bestrijding of behandeling van oedeem wordt de hand zoveel mogelijk ge-eleveerd. - De therapeut controleert de circulatie. - Pijn en drukpunten worden onderzocht en eventueel de spalk aangepast of vervangen. - De niet-geopereerde hand kan eventueel getraind worden als herinnering aan de oefeningen voor de geopereerde zijde. De patiënt wordt 1-2 keer per week gezien door de therapeut. Optie B Early active mobilisation Bescherming tegen te hoge spanning op de gehechte pezen wordt met een spalk gedaan. Bij een klauwhand correctie (ulnaris) met een dorsale spalk waarbij pols en MCP in flexie worden geblokkeerd en de vingers vrij. De patiënt kan dan IPs buigen en strekken. De oefeningen van de 2 e maand starten een maand eerder. 2e maand Actief Oefenen (re-educatie) - Na 3-4 weken, liefst aan het begin van de week, wordt het gips voorzichtig verwijderd. Indien de gipsspalk niet meer gebruikt kan worden voor het maken van een afneembare spalk zal er een nieuwe spalk gemaakt moeten worden. Wanneer de spalk wordt afgedaan moet er op gelet worden dat er geen spanning op de gehechte pezen komt door ongecontroleerde bewegingen. - Deze eerste dag wordt er gestart met het geïsoleerd aanspannen van de getransponeerde spier(en). In eerste instantie wordt gekeken of de patiënt vanzelf de juiste beweging maakt en dus automatische de juiste spier(en) aanspant. Als dit niet het geval worden de oefeningen van de preop fase herhaald. - Indien de patiënt moeite heeft met het aanspannen van de getransponeerde pees kan het helpen om met gesloten ogen het opnieuw te proberen waarbij de patiënt probeert om de oude beweging van de getransponeerde spier te maken. De niet geopereerde hand kan eventueel ook als voorbeeld dienen en als controle voor de therapeut om te zien of de patiënt de bedoelde beweging niet vergeten is. - Meestal is er in de eerste weken erg weinig beweging te zien en moet er door middel van palpatie gecontroleerd worden of de pees daadwerkelijk aangespannen wordt. Indien de patiënt begrijpt wat er wel en niet mag, kan hij/zij zelfstandig enkele keren per dag thuis oefenen. Na het oefenen moet altijd de spalk gedragen worden. De therapeut moet met name controleren of de patiënt niet de oude (aangeleerde) trucbeweging opnieuw gaat gebruiken. - Het mobiliseren van de gewrichten moet gedaan worden met weinig spanning op de peesnaad. Bijvoorbeeld bij een oppositie plastiek kan met de duim in de handpalm de pols geoefend worden. - Goniometrie is een belangrijk instrument om te controleren of de mobiliteit geleidelijk verbetert. - Oefenen in korte sessies van enkele minuten. De frequentie van oefenen is afhankelijk van stijfheid, zwelling, coördinatie, therapie-trouw en de instrueerbaarheid van de patiënt. Indien er neiging is tot contracturen/adhaesies, en/of de spanning van - 2 -

3 de getransponeerde pees hoog is, moet er frequenter geoefend worden. Als de spanning van de transfer laag is en alle gewrichten soepel zijn moet de spalk langer gedragen worden en kan er minder worden geoefend. Tekenen van teveel oefenen zijn: meer warmte, pijn en zwelling rond de plaats waar de pees is gehecht. Volumetrie voor en na het oefenen kan een hulpmiddel zijn. - Na 6 weken kan, indien de spanning van de getransponeerde pees nog steeds hoog is, voorzichtig gestart worden met redressie spalken voor de nacht. De rustspalk kan ook aangepast worden omdat de gehechte pees niet meer in de meest verkorte stand hoeft te worden beschermd. Het streven is dat aan het eind van de 2e maand/begin 3 e maand alle gewrichten volledige mobiliteit hebben. 3e maand: Functie Training Fase - De nadruk in deze fase (ongeveer 8 weken na operatie) ligt op het opvoeren van de oefeningen ter verbetering van: - de belastbaarheid van de pees, - spierkracht, - excursie - coördinatie. - De therapeut dient te controleren of de patiënt, ook in situaties waarbij hij niet de volle aandacht heeft voor het correct aanspannen van de getransponeerde pees, toch het juiste patroon uitvoert. Als oefening kan het spelen van een spel daarbij een goed inzicht geven: de therapeut controleert zo nu en dan of de patiënt de juiste beweging maakt en niet terugvalt in een oud patroon. - In de derde maand wordt elke week de belasting opgevoerd zodanig dat aan het eind van de 3e maand er een volledige belastbaarheid is en de patiënt weer kan sporten en aan het werk kan. Een krachtmeting kan 3 maanden na OK gedaan worden. III. Keuze van te transponeren spier(en): Kracht en/of excursie Zes en veertig (46) spieren bedienen de gezonde hand in een bijzonder harmonieus geheel van uitgebalanceerde krachten en bewegingen. Inzicht in de fysiologie van de spier en het biomechanisch evenwicht van de spieren van de onderarm en hand is een vereiste voor het onderzoek welke spier(en) mogelijk getransponeerd kan worden. Het basiselement van een spier is de sarcomeer. De twee functies die van belang zijn, namelijk kracht en excursie, zijn direct gerelateerd aan de specifieke rangschikking van de sarcomeren. Het aantal sarcomeren dat in lengte richting is geschakeld (serie = vezellengte) bepaald de excursie mogelijkheid. Met excursie wordt bedoeld de bewegingsuitslag die door de contractie van de spier kan worden bewerkstelligd. Het aantal sarcomeren dat naast elkaar is geschakeld (parallel) bepaald de kracht van de spier. Een sterke spier heeft dus een groot aantal parallel geschakelde sarcomeren en een grote fysiologische dwarsdoorsnede. In het algemeen zijn de extensoren van de vingers 'positionering' spieren met een relatief grote excursie mogelijkheid en daarom lange vezellengte. De extensoren van de pols Extensor Carpi Radialis Longus en Brevis (ECRL en ECRB) zijn spieren die de pols moeten stabiliseren wanneer er krachtige flexie activiteit van de vingers is en hebben een grote fysiologische doorsnede. Bij de afweging welke spierfunctie verbeterd moet worden door een transpositie van een andere spier, moet gekeken worden welke kracht en excursie nodig zijn. Lieber(Lieber 1993; Lieber et al. 1996; Lieber and Friden 1997) en Friden(Friden et al. 2000a; Friden et al. 2000b) hebben de zogenaamde 'difference index' met behulp van een formule berekend voor verschillende spieren. De verschillende parameters zijn o.a.: vezellengte, dwarsdoorsnede, spierlengte en massa van de spier. Hoe kleiner het verschil tussen twee spieren, hoe beter ze elkaars functie kunnen overnemen. Echter, het is de vraag hoe nauwkeurig die overeenstemming moet zijn, want uit onderzoek blijkt dat een spier zich in grote mate kan aanpassen aan de gevraagde functie. Als een spier in zijn verkorte stand wordt géïmmobiliseerd zal het aantal sarcomeren in serie snel afnemen.(tabary et al. 1972; Tabary et al. 1976) Als de spier in verlengde stand wordt geïmmobiliseerd worden in serie sarcomeren aangemaakt(brand 1988; 1993). Een spier heeft een behoorlijk aanpassingsvermogen. Het vergroten - 3 -

4 van de excursie van een spier is belangrijke therapeutische mogelijkheid in de nabehandeling van peestransposities.(schreuders et al. 1996) IV. Timing van transpositie In de meeste behandelcentra wordt na een perifeer zenuwlaesie eerst de re-innervatie afgewacht en wanneer het herstel niet voldoende is een transpositie overwogen. Er zijn echter ook chirurgen van mening dat afwachten niet altijd in het voordeel is van de patiënt(burkhalter 1974; Omer 1982; 1988) vooral wanneer het herstel van de zenuwfunctie lang zal duren. Immers, hoe langer de parese bestaat hoe meer kans op contracturen, aanleren trucbewegingen en men uit het arbeidsproces is. Na een nervus ulnaris laesie rond de elleboog zal het zeker meer dan een jaar duren voordat er een redelijke intrinsieke spierfunctie is. Een direct uitgevoerde transpositie betekend dat de patiënt na drie maanden weer voldoende handfunctie heeft om weer te kunnen werken en geen spalk meer nodig heeft om klauwstand en contracturen te voorkomen. Bij het afwachten van het herstel zal, in dit geval, er waarschijnlijk pas na twee jaar een transpositie overwogen worden en heeft de patiënt na twee jaar nog steeds een klauwhand. V. Veel gebruikte spieren voor transpositie (a) De Flexor Digitorum Superficialis (FDS) van de ringvinger wordt frequent gebruikt. Deze FDS heeft een redelijke kracht en grote excursie. De FDS is eenvoudig te trainen en kan gebruikt worden voor bv een oppositie plastiek bij een uitval van de door de nervus medianus geïnnerveerde intrinsieke spieren van de duim. Bij zwakte of paralyse van de Flexor Digitorum Profundus (FDP) in dezelfde vinger kan de FDS uiteraard niet gebruikt worden. Voor transposities naar de EDC, FDP of als adductie plastiek van de duim wordt de FDS van de ringvinger ook gebruikt. Complicaties: 1. De ringvinger kan vanwege de afwezige FDS een z.g.n. swanneck deformiteit ontwikkelen: hyperextensie van het proximale-interphalangeale (PIP) gewricht. Een klein spalkje voor meerdere weken, welke de vinger extensie belemmert tot ongeveer flexie, is meestal afdoende. 2. Een flexie contractuur van het PIP gewricht kan ook een complicatie zijn als de stompen van de FDS te lang zijn gelaten en teveel proximaal gaan verkleven. (b) De Extensor Indicis Proprius (EIP) is ook een veel gebruikte spier voor transpositie, met name voor het vervangen van de functie van de Extensor Pollicis Longus (EPL), maar ook voor een oppositie plastiek. Wanneer de EPL niet primair hersteld kan worden b.v. omdat de pees over een langer traject getraumatiseerd is of bij reuma is een transpositie van de EIP een voor de hand liggende reconstructieve ingreep. In de literatuur wordt wel eens beweerd dat de wijsvinger, met alleen een EDC, niet onafhankelijk kan strekken, maar dat is niet correct.(lemmen et al. 1999) De verbinding juncturae tendinium) tussen de EDC van de wijs- en middelvinger is meestal zodanig soepel dat onafhankelijke extensie van de wijsvinger wel mogelijk is. (c) De Extensor Carpi Radialis Longus et Brevis (ECRL, ECRB) zijn veel gebruikte spieren voor een transpositie wanneer er met name kracht nodig is. De keuze van ECRL of ECRB is afhankelijk van de route en welke andere extensoren er nog aanwezig zijn. Voorbeelden zijn ECRL transposities voor het versterken/overnemen van een adductor pollicis functie na een nervus ulnaris laesie. De ECRL - 4 -

5 wordt ook wel eens getransponeerd naar de FDPs (bv na crush, compartiment syndroom) bij uitval van alle flexoren of als versterking van de intrinsieke spieren van de vingers (interossei). Deze laatste wordt een Brand procedure genoemd of intrinsic replacement. (zie Figuur 2) (d) De Flexor Carpi Ulnaris (FCU) werd veel gebruikt voor transposities, maar er zijn steeds meer chirurgen die daarvan afzien. Brand (1985) beschrijft waarom de FCU geen goede keuze is voor een transpositie bij een nervus radiales uitval ter vervanging van de Extensor Digitorum Communis (EDC). De FCU is de primaire stabilisator van de pols en de ulnaire deviatie is van essentieel belang voor de handfunctie, o.a. bij het gebruik van een hamer. Casuïstiek Tijdens een congres, werd door een chirurg een politieman ten tonele gevoerd waar de FCU was gebruikt voor een pees transpositie. Toen hem werd gevraagd of hij zijn oude baan als politieman weer kon doen vertelde hij van niet omdat hij zijn vuisten niet meer kon gebruiken in verdediging aangezien zijn pols kracht miste en dubbel sloeg. Ook kon hij een pistool niet meer veilig hanteren omdat hij, door het gemis van ulnair deviatie altijd over het doel schoot. Zijn stoornis was opgeheven, maar zijn beperking niet: de politieman zijn lot was nu de kantoorbaan in plaats van het actieve straatwerk. (e) De Brachioradialis (BR) is een krachtige spier met een lange vezellengte en kan goed gebruikt worden voor bv een transpositie naar de Flexor Pollicis Longus (FPL) Er moet dan wel een graft ( bv van fascie latae) gebruikt worden omdat de BR pees te kort is. (f) De Palmaris Longus (PL) is ook een goede kandidaat als we denken in termen van spieren die "gemist" kunnen worden. Ten slotte heeft niet iedereen een PL. Vanwege de grote variaties in de anatomie van de PL is het moeilijk te voorspellen welke kracht de PL uiteindelijk kan leveren. De PL wordt soms gebruikt voor een zgn. intrinsic replacement bij leprapatiënten met een nervus ulnaris laesie.(fritschi 1979) (g) De Pronator Terres (PT) kan ook voor het overnemen van een polsextensie functie gebruikt worden. De Pronator Quadratus kan dan nog steeds de benodigde pronatie kan leveren. VI. Enkele misvattingen Sommige chirurgen(smith 1987) stellen dat patiënten die een peestranspositie hebben ondergaan vanzelf leren, via sensomotorisch feedback, hoe de getransponeerde spier te gebruiken in zijn nieuwe bewegingspatroon. De patiënt hoeft volgens Smith niet aan de oude beweging van de getransponeerde spier denken maar wordt gewoon gevraagd de juiste (nieuwe) beweging te maken. Dit werkt soms maar bij de grootste groep patiënten niet, en heeft het aanleren van het nieuwe patroon tijd nodig. Andere auteurs beweren dat er alleen synergisten gebruikt moeten worden voor transposities, m.a.w. een flexor kan alleen een flexie functie overnemen. De ervaring bij transposities voor een EDC uitval, na nervus radialis laesie, waarbij de flexoren naar de EDC worden getransponeerd laat zien dat een extensor wel als een flexor kan aanspannen.(dunnet et al. 1995) Een ander extreem voorbeeld welke de plasticiteit van de hersenen aantonen is het onderzoek van patiënten met een plexus laesie waarbij een beenspier (bv de m. gracilis) wordt getransplanteerd naar de biceps brachii waarbij de complete spier met neuro-vasculaire bundels vrijgemaakt wordt uit het been. De zenuw van de m. gracilis wordt dan aangesloten en gehecht op een intercostaal zenuw. Na verloop van tijd leert de patiënt om de biceps aan te spannen en blijkt de plaats van waar de impulsen in de hersenen komen ook weer op de "oude" corticale regio van de biceps gelokaliseerd te zijn.(mano et al. 1995) In de nabehandeling van dergelijke ingewikkelde operaties kan het gebruik van biofeedback mogelijk ondersteunend werken om sneller controle te krijgen over de getransplanteerd spier. De meeste mensen zijn instaat om een geheel nieuw motorische patroon te leren. Hoe jonger de patiënt hoe makkelijker hij/zij het leert, want de plasticiteit van de hersenen is op jongere leeftijd veel groter

6 Een andere misvatting is wat er in de literatuur(wynn Parr 1981) soms gesteld wordt dat de kracht van de getransponeerde spier een punt op de Medical Research Council (MRC) 0-5 schaal zal verminderen (van 5 naar 4). Er is echter geen enkele reden te bedenken waarom een normaal geïnnerveerde spier plotseling kracht zal verliezen. Het is zelfs zo dat de spier mogelijk hypertrofieerd vanwege de nieuwe functie welke meer kracht vereist dan de oude functie. VII. Statische correctie Bij een instabiel MCP gewricht van de duim (Froment) bij een nervus ulnaris laesie, wordt soms eenvoudigweg het MCP gewricht vastgezet (artrodese). Dit geeft een sterkere pincetgreep en verbeterde IP extensie. In andere situaties, b.v. bij tetraplegie(moberg 1976), kunnen er omstandigheden zijn waarbij er geen spier "over" is. In die gevallen, kan de handfunctie ook door middel van capsulodesis, artrodesis of tenodesis verbeterd worden. De "hinge hand" is hiervan een voorbeeld waarbij de FPL aan een pols strekker wordt vastgehecht. Wanneer de hand wordt geextendeerd in de pols zal de FPL strak komen te staan en een pincet greep ontstaan. Figuur 3; Hinge hand d.m.v. FPL tendodese aan ECRB De zgn. Zancolli procedure(pulvertaft et al. 1985) is bekend bij de behandeling van de klauwstand van de hand. Voorzichtige nabehandeling en langdurige bescherming van de teno- en capsulodesis is noodzakelijk om uitrekken te voorkomen. Hyperextensie van de MCP gewrichten wordt hiermee voorkomen, echter, de kracht wordt na een dergelijke lasso procedure niet duidelijk verbeterd. Indien een transpositie gedaan kan worden hebben actieve peestransposities bij de meeste auteurs de voorkeur boven statische correcties.(brandsma 1993) VIII. Taak van Handtherapeut vóór de operatie Verschillende elementen zullen een rol spelen bij de afweging of een spier-pees transpositie geïndiceerd is. Zo zullen leeftijd, beroep, tijdsduur van de aandoening, compensatie/adaptatie mogelijkheden, (on-)mogelijkheden van spalken beoordeeld worden en vooral de motivatie van de patiënt onderzocht worden. Daarnaast moet het duidelijk zijn welke de beperkingen van de patiënt zijn. Gewrichts contracturen en verkorte spieren (tightness) kunnen een contra-indicatie zijn om te opereren of een verwijzing voor therapie om de contracturen eerst op te heffen. Wanneer er bekend is welke spieren getransponeerd zullen worden is het verstandig om in enkele behandelingen de patiënt te leren om de te transponeren spieren geïsoleerd te laten aanspannen. De therapeut krijgt inzicht in hoe instrueerbaar de patiënt is, hoe zijn/haar spiergevoel is en welke compensatie mechanismen (truc bewegingen) er optreden. De patiënt kan tijdens deze behandel sessies ook worden uitgelegd wat er van de patiënt verwacht wordt na de operatie. Gerekend vanaf de operatie moet er toch rekening worden gehouden met een revalidatie periode van 3 maanden Soms kan het zinvol zijn om in de pre-operatieve fase een spalk te maken in de positie waarin de hand geïmmobiliseerd zal worden na de operatie. Bijvoorbeeld bij een transpositie na een nervus radialis laesie zullen de pols, vingers en duim na de operatie in extensie geïmmobiliseerd worden. Het doel van - 6 -

7 een dergelijke spalk is: behandeling of preventie van flexor-tightness en gewrichtscontracturen, maar ook om de patiënt te laten wennen aan een spalk in deze positie. IX. Operatieve technieken Bij transposities zijn er enkele bijzondere operatieve technieken. De eerste is dat er zo min mogelijk traumatiserend gewerkt moet worden d.w.z. zo min mogelijk wonden en voorzichtig tunnelen van de pees. Verder moet met de route en plaats van inhechten van de pees rekening gehouden worden met de positie t.o.v. de bewegings -assen van alle gewrichten die de pees passeert. De route van de pees moet zoveel als mogelijk in één lijn zijn, met zo min mogelijk bochten. Soms, bijvoorbeeld bij een oppositie of adductie plastiek, wordt er juist wel een bocht, door middel van een pulley, gecreëerd om de trekrichting van de pees te verbeteren (zie figuur pagina 1). De spanning waarmee de pees wordt ingehecht is misschien wel het belangrijkste en moeilijkste deel van de operatie. De juiste spanning is essentieel omdat wanneer de spanning te laag is, er geen functie van de spier verwacht kan worden. In het algemeen kan er gesteld worden dat er beter met te veel dan te weinig spanning ingehecht kan worden. Met oefenen en redressie spalken kan bij een te hoge spanning er voldoende lengte en excursie verkregen worden. Een van de belangrijkste oorzaken van een mislukte operatie is een te lage spanning van de getransponeerde spier-pees. Bij traumatische peesletsels wordt er meestal van een end-to-end hechting gebruik gemaakt, maar bij transposities kan de chirurg gebruik maken van een veel sterkere peeshechting technieken zoals bijvoorbeeld een side-to-side hechting. Ook wordt de zgn. Pulvertaft weave methode gebruikt, waarbij de ene pees door de andere pees wordt gevlochten en op meerdere plaatsen wordt gehecht. In de nabehandeling kan daarom de opbouw van de belasting van de pees sneller gedaan worden. X. Algemeen: post-operatieve therapie De positie van de arm en hand in het O.K. gips, waarbij de ingehechte pees zo min mogelijk spanning heeft is natuurlijk ook van groot belang voor het tegengaan van overmatige spanning op de hechtingen. Meestal wordt de hand en onderarm 3-4 weken in het gips geïmmobiliseerd. In vergelijking met de nabehandeling van buigpeesletsels lijkt dit funest te zijn. Bij transposities echter, zijn er minimale, steriele wonden op gekozen plaatsen en is de pees zorgvuldig behandeld en getunneld waardoor verklevingen niet zo'n groot probleem zijn. Er zijn echter wel indicaties om bij de nabehandeling niet voor (statisch) gips, maar voor een dynamische spalk te kiezen. Wanneer er een transpositie wordt gedaan bij een patiënt met een crushletsel van de onderarm zal er gekeken worden of de pees buiten het litteken gebied om kan worden getunneld. Als dat niet mogelijk is kan er ook een indicatie zijn voor een dynamische nabehandeling. In een dergelijke spalk kan, vergelijkbaar met de Kleinert spalk, het peesglijden in de eerste weken al geoefend worden. De chirurg kan in zo'n geval ook overwegen om een zgn. two-stage procedure te doen, waarbij eerst een siliconen buisje wordt ingebracht om een peesschede te creëren en bij de tweede ingreep de pees in deze nieuw gevormde koker te tunnelen. XI. Veel voorkomende transposities (a) Nervus medianus laesie: Oppositie plastiek waar de FDS van de ringvinger of de EIP, ongeveer vanaf het os pisiforme naar de duim wordt getunneld (Figuur 4). De richting kan gevarieerd worden en veroorzaakt een meer palmaire abductie dan wel een oppositie kracht (zie figuur 7-6). De laatste zal een sterkere pincet greep opleveren. Meestal worden de twee slippen vastgemaakt: een slip naar de Adductor Pollicis (aan de radiaire zijde, direct over het MCP gewricht van de duim, en de andere slip over de Abductor Pollicis Brevis, aan het extensor apparaat van de Extensor Pollicis Longus (EPL). De resultante van deze twee slippen veroorzaakt dan geen flexie of extensie van het MCP gewricht, maar zoveel mogelijk rotatie en oppositie in het CMC en extensie van het IP. De immobilisatie stand is: lichte flexie pols en duim in oppositie, vingers vrij

8 (b) Nervus radialis laesie: transpositie van de FDS van de middel- en ringvinger naar de EDC en EPL en van de Pronator Terres (PT) naar de insertie van de ECRB op het midden van de pols: het 3e metacarpaal. Pronatie wordt verzorgd door de Pronator Quadratus, maar de PT blijft, met de insertie op de ECRB, ook nog steeds een pronatie functie hebben, alhoewel met een ongunstiger moment. Indien de Palmaris Longus (PL) aanwezig is wordt deze ge-inserreerd aan de Abductor Pollicis Longus (APL). De APL heeft een grote fysiologische dwarsdoorsnede, die door de PL dus nooit vervangen kan worden. (c) Nervus ulnaris laesie: transpositie van de ECRL verlengt met een peesgraft en via de carpale tunnel aan alle vier de vingers gehecht. Meestal wordt de pees ingehecht langs de laterale band van het extensor apparaat, naast de lumbricales insertie. De immobilisatie stand is dan: lichte flexie (± 30 ) pols, MCP (±70-80 ) flexie en de IP's van de vingers in volledige extensie. Indien er een instabiel MCP gewricht van de duim is (Froment) en er een sterke pincetgreep gewenst is kan er een MCP artrodese of transpositie van bv een FDS als adductor plastiek overwogen worden. (d) Na een EPL ruptuur waarbij de pees niet primair gehecht kan worden wordt doorgaans de EIP getransponeerd. Het verloop van de pezen van EPL en EIP zijn bijna identiek: 2e en 3e extensor loge. Wanneer de EPL thv het tuberkel van Lister op de radius, b.v. na een radius fractuur, is geruptureerd is er nog een voordeel van deze transpositie, namelijk dat de EIP niet direct om de tuberkel loopt en dus het traumatiserend gebied vermijdt. De immobilisatie stand van het gips is: pols extensie, CMC, MCP en IP in extensie

9 XII Referenties en boeken Brand PW. Biomechanics of tendon transfers. Hand Clin 1988;4(2): Brand PW. Biomechanics of balance in the hand. J Hand Ther 1993;6(4): Brandsma JW. Intrinsic minus hand: (patho) kinesiology, rehabilitation and reconstruction. (Thesis) Brandsma JW, Schreuders TAR, Theuvenet W. De verlamde hand: revalidatie aspecten en chirurgische mogelijkheden Burkhalter WE. Early tendon transfer in upper extremity peripheral nerve injury. Clin Orthop 1974;0(104): Dunnet WJ, Housden PL, Birch R. Flexor to extensor tendon transfers in the hand. J Hand Surg [Br] 1995;20(1): Friden J, Ejeskar A, Dahlgren A, Lieber RL. Protection of the deltoid to triceps tendon transfer repair sites. J Hand Surg [Am] 2000a;25(1): Friden J, Ponten E, Lieber RL. Effect of muscle tension during tendon transfer on sarcomerogenesis in a rabbit model. J Hand Surg [Am] 2000b;25(1): Fritschi EP. A new operation hand splint for intrinsic replacement tendon transfers. Lepr Rev 1979;50(1): Germann G, Wagner H, Blome-Eberwein S, Karle B, Wittemann M. Early dynamic motion versus postoperative immobilization in patients with extensor indicis proprius transfer to restore thumb extension: a prospective randomized study. J Hand Surg [Am] 2001;26(6): Hovius SE. Musculo-tendinous transfers of the hand and forearm. Clin Neurol Neurosurg 1993;95(Suppl):S Kozin SH. Tendon transfers for radial and median nerve palsies. J Hand Ther 2005;18(2): Lemmen MH, Schreuders TA, Stam HJ, Hovius SE. Evaluation of restoration of extensor pollicis function by transfer of the extensor indicis. J Hand Surg [Br] 1999;24(1): Lieber RL. Skeletal muscle architecture: implications for muscle function and surgical tendon transfer. J Hand Ther 1993;6(2): Lieber RL, Friden J. Intraoperative measurement and biomechanical modeling of the flexor carpi ulnaristo-extensor carpi radialis longus tendon transfer. J Biomech Eng 1997;119(4): Lieber RL, Ponten E, Burkholder TJ, Friden J. Sarcomere length changes after flexor carpi ulnaris to extensor digitorum communis tendon transfer. J Hand Surg [Am] 1996;21(4): Mano Y, Nakamuro T, Tamura R, Takayanagi T, Kawanishi K, Tamai S, Mayer RF. Central motor reorganization after anastomosis of the musculocutaneous and intercostal nerves following cervical root avulsion [see comments]. Ann Neurol 1995;38(1): Moberg E. Reconstructive hand surgery in tetraplegia, stroke, and cerebral palsy: some basic concepts in physiology and neurology. J Hand Surg [Am] 1976;1(1): Moberg E. The new surgical rehabilitation of arm-hand function in the tetraplegic patient. Scand J Rehabil Med Suppl 1988;17: Omer GE. Early tendon transfers in the rehabilitation of median, radial, and ulnar palsies. Ann Chir Main 1982;1(2): Omer GE. Timing of tendon transfers in peripheral nerve injury. Hand Clin 1988;4(2): Pulvertaft RG, Hashizume C, Littler JW, Srinivasan H, Zancolli EA. Report of Panel on Paralytic Deformities (including leprosy). J Hand Surg [Am] 1985;10(6 Pt 2): Rath S. Immediate active mobilization versus immobilization for opposition tendon transfer in the hand. J Hand Surg [Am] 2006;31(5): Rath S. Immediate postoperative active mobilization versus immobilization following tendon transfer for claw deformity correction in the hand. J Hand Surg [Am] 2008;33(2): Rath S, Schreuders TA, Selles RW. Early postoperative active mobilisation versus immobilisation following tibialis posterior tendon transfer for foot-drop correction in patients with Hansen's disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg Schreuders TA, Stam HJ, Hovius SE. Training of muscle excursion after tendon transfer. Journal of Hand Therapy 1996;9(3): Schreuders TAR, Rath S, Selles RW, Hovius SER. Is immobilization necessary following tendon transfer surgery? Smeulders M, Coester A, Kreulen M. Surgical treatment for the thumb-in-palm deformity in patients with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD Smith RJ. Tendon transfers of the hand and forearm. Boston: Little, Brown,

10 Tabary JC, Tabary C, Tardieu C, Tardieu G, Goldspink G. Physiological and structural changes in the cat's soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. J Physiol (Lond) 1972;224(1): Tabary JC, Tardieu C, Tardieu G, Tabary C, Gagnard L. Functional adaptation of sarcomere number of normal cat muscle. J Physiol (Paris) 1976;72(3): Tanis PJ, Poelhekke LM, Schreuders TA, Hovius SE. [Tendon transfers to restore hand function following peripheral nerve injury in the arm]. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(18): Wood VE, Huene D, Nguyen J. Treatment of the upper limb in Charcot-Marie-Tooth disease. J Hand Surg [Br] 1995;20(4): Wynn Parr CB. Rehabilitation of the hand. London: Butterworth, Boeken - Clinical Mechanics of the Hand. 3rd ed. Brand PW. CV Mosby, ST Louis, Intrinsic Minus Hand. (Patho-)kinesiology, rehabilitation and reconstruction. Brandsma J.W. PhD dissertation. Universiteit van Utrecht, Rehabilitation of the hand. Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, and Bell JA. The CV Mosby co Tendon transfers of the hand and forearm. Smith RJ. Little, Brown & Cy., Boston-Toronto, 1987 Figuur 5 mogelijke routes voor adductie en oppositie plastiek met een FDS

(1) Naam en Geb. datum (2) Type trauma scherp crush - avulsie - moderate crush - severe crush

(1) Naam en Geb. datum (2) Type trauma scherp crush - avulsie - moderate crush - severe crush w Riichttlliijjnen Handttherapiie na periiffeer zenuwllettsell Versie 0.3 dec 2005 Verwijzing van operateur met volgende gegevens: (1) Naam en Geb. datum (2) Type trauma scherp crush - avulsie - moderate

Nadere informatie

Handchirurgische technieken

Handchirurgische technieken Handchirurgische technieken bij patiënten met spastische CP Johan Vehof Plastisch chirurg, European board certified handchirurg Vrijdag 6 oktober 2017 Inventarisatie Stap 1: Inventarisatie Stap 2: Doel

Nadere informatie

Perifere zenuwletsels van hand en arm

Perifere zenuwletsels van hand en arm 18 D O S S I E R H A N D / P O L S Overzicht symptomen en testen Perifere zenuwletsels van hand en arm Doel van dit artikel is inzicht te geven in de gevolgen van de perifere zenuwletsels van de hand en

Nadere informatie

** Flexie van de pols wordt ook wel palmairflexie genoemd, extensie van de pols wordt ook dorsaal flexie of dorsaal extensie genoemd.

** Flexie van de pols wordt ook wel palmairflexie genoemd, extensie van de pols wordt ook dorsaal flexie of dorsaal extensie genoemd. Checklist LO: Onderzoek van de pols en hand Algemene instructies Stelt u zich voor aan patiënt. Vertel welk onderzoek u gaat verrichten en instrueer de proefpersoon in begrijpelijk Nederlands. Zorg ervoor

Nadere informatie

DE INTRINSIEKE MUSCULATUUR VAN DE HAND: ANATOMIE EN FUNCTIE

DE INTRINSIEKE MUSCULATUUR VAN DE HAND: ANATOMIE EN FUNCTIE DE INTRINSIEKE MUSCULATUUR VAN DE HAND: ANATOMIE EN FUNCTIE Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen 1. Inleiding Intrinsieke musculatuur van de hand betreft die

Nadere informatie

Handtherapeutische behandelrichtlijn na flexorpeesletsel zone 3 UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

Handtherapeutische behandelrichtlijn na flexorpeesletsel zone 3 UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Handtherapeutische behandelrichtlijn na flexorpeesletsel zone 3 UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Preoperatief: gipsspalk Postoperatief: gipsspalk met vingers en pols in flexie handtherapie

Nadere informatie

Richtlijnen nabehandeling flexorpeesletsel na chirurgisch herstel met 2-strand hechting Versie 20-12-2011

Richtlijnen nabehandeling flexorpeesletsel na chirurgisch herstel met 2-strand hechting Versie 20-12-2011 Richtlijnen nabehandeling flexorpeesletsel na chirurgisch herstel met 2-strand hechting Versie 20-12-2011 Inhoud Beleid behandeling flexorpeesletsel. o Bijzonderheden per zone. o Week 1-3 postoperatief

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch Extensorpeesletsel zone 3 & 4 Boutonnière v.1-01/2013 Een boutonnière deformiteit (knoopsgatdeformiteit) beschrijft een 'zigzag'-collaps van een vinger of duim waarbij het PIP gewricht in flexie

Nadere informatie

Tabel van de perifere zenuwen [terminale takken]: bovenste extremiteit

Tabel van de perifere zenuwen [terminale takken]: bovenste extremiteit Tabel van de perifere zenuwen [terminale takken]: bovenste extremiteit n. radialis n. axillaris C5-Th1 C5,C6 ALLE dorsale boven- en onderarmspieren Extensoren van de schouder, elleboog, pols, Abductie,

Nadere informatie

UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Handtherapeutische behandelrichtlijn extensorpeesletsel zone 3-4 UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Conservatief: bij gesloten midslipletsel statische nabehandeling voor 5 weken in volledige

Nadere informatie

Fracturen en luxaties hand

Fracturen en luxaties hand Fracturen en luxaties hand phalanx fracturen hand veel voorkomende fracturen op EHBO indien verkeerde behandeling: aanzienlijk functieverlies kans op arbeidsongeschiktheid goede behandeling: anatomische

Nadere informatie

UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Handtherapeutische behandelrichtlijn na flexorpeesletsel zone 5 UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Preoperatief: gipsspalk Postoperatief: gipsspalk met vingers en pols in flexie handtherapie

Nadere informatie

UCL letsel ANATOMIE. A.MP in extensie = test van ACL B.MP in flexie = test van PCL. Ulnair Collateraal Ligament 28-6-2012

UCL letsel ANATOMIE. A.MP in extensie = test van ACL B.MP in flexie = test van PCL. Ulnair Collateraal Ligament 28-6-2012 UCL letsel ANATOMIE A.MP in extensie = test van ACL B.MP in flexie = test van PCL Spring functie vergelijk met aanleggen van een boot Ulnair Collateraal Ligament Ski duim - acuut letsel gamekeeper s thumb

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch protocol MCP resectie artroplastiek v.2-09/2013 Dit protocol is bedoeld voor de postoperatieve nabehandeling van een MCP resectie artroplastiek met een prothese. In dit protocol wordt als voorbeeld

Nadere informatie

Richtlijnen nabehandeling na tenolyse

Richtlijnen nabehandeling na tenolyse Auteur: Evaluatoren: T. Schreuders (FT, PhD, fysio-/handtherapeut CHT-NL) H.P. van Not (plastisch chirurg) Stefanie Janse (fysio-/handtherapeut CHT-NL) Geldig verklaard d.d.: 1 mei 2015 Geldig tot d.d.

Nadere informatie

EIP naar EPL transpositie

EIP naar EPL transpositie RKZ Hand en Pols Ziekenhuis EIP naar EPL transpositie informatie voor patiënten T: 0251-265355 plstsec@rkz.nl www.afdelinghandchirurgie.nl Informatiefolder De informatie in deze folder is een aanvulling

Nadere informatie

Handtherapeutische behandelrichtlijn na extensorpeesletsel zone 5-6-7

Handtherapeutische behandelrichtlijn na extensorpeesletsel zone 5-6-7 Handtherapeutische behandelrichtlijn na extensorpeesletsel zone 5-6-7 UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Preoperatief: gipsspalk Postoperatief: gipsspalk met vingers en pols in extensie

Nadere informatie

Skillslab handleiding

Skillslab handleiding Skillslab handleiding Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen Inleiding tot het orthopedisch onderzoek Academiejaar 2012-2013 Dr. Francis Hugelier - Dr. Jan Reniers Dr. Hans Van den Abbeele Met

Nadere informatie

Nascholing Traumachirurgie 2015 Workshop Onderzoek van de pols en hand. Donderdag 22 januari 2015

Nascholing Traumachirurgie 2015 Workshop Onderzoek van de pols en hand. Donderdag 22 januari 2015 Nascholing Traumachirurgie 2015 Workshop Onderzoek van de pols en hand Donderdag 22 januari 2015 Introductie Onderzoek van pols en hand Inspectie Bewegingsonderzoek Palpatie Neurologisch onderzoek Specifieke

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch protocol Flexorpeesherstel z. 1-3 Early passive v.3-05/2015 Onder flexorpeesletsel wordt in dit protocol een volledig of partiëel letsel van de Flexor Digitorum Superficialis (FDS) en/of Flexor

Nadere informatie

Richtlijnen nabehandeling proximale rij carpectomie

Richtlijnen nabehandeling proximale rij carpectomie Richtlijnen nabehandeling proximale rij carpectomie Auteur: Evaluatoren: Stefanie Janse H.P. van Not (plastisch chirurg) T. Schreuders (PT, PhD, fysio-/handtherapeut CHT-NL) Geldig verklaard d.d.: 1 februari

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch protocol PIP resectie artroplastiek v.2-09/2013 Dit protocol is bedoeld voor de postoperatieve nabehandeling van een PIP resectie-artroplastiek met een prothese. In dit protocol wordt als voorbeeld

Nadere informatie

De bedrijfs- verzekerings arts en de HAGA Handen Kliniek

De bedrijfs- verzekerings arts en de HAGA Handen Kliniek De bedrijfs- verzekerings arts en de HAGA Handen Kliniek A.R.Koch, plastisch en handchirurg Haga Ziekenhuis, Den Haag In samenwerking met Monica Kop, revalidatie arts Berber Weitenberg, hand therapeute

Nadere informatie

Richtlijnen nabehandeling ganglion extirpatie Versie 1.2 juli 2013

Richtlijnen nabehandeling ganglion extirpatie Versie 1.2 juli 2013 Richtlijnen nabehandeling ganglion extirpatie Versie 1.2 juli 2013 1. Beleid behandeling Deze richtlijnen zijn geschreven voor de nabehandeling van patiënten waarbij een dorsaal polsganglion operatief

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch Proximale phalanx schacht fracturen v.2-07/2013 Dit protocol betreft de nabehandeling van fracturen van de schacht van de proximale phalanx. Bij fracturen van de schacht in combinatie met een

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch protocol Flexorpeesherstel zone 1-3 Kleinert v.3-05/2014 Onder flexorpeesletsel wordt in dit protocol een volledig of partiëel letsel van de Flexor Digitorum Superficialis (FDS) en/of Flexor

Nadere informatie

Peesomzettingen voor herstel van de handfunctie na perifere zenuwschade in de arm

Peesomzettingen voor herstel van de handfunctie na perifere zenuwschade in de arm Klinische lessen Peesomzettingen voor herstel van de handfunctie na perifere zenuwschade in de arm p.j.tanis, l.m.s.j.poelhekke, t.a.r.schreuders en s.e.r.hovius Dames en Heren, Bij patiënten met uitval

Nadere informatie

Richtlijnen CMC - I artrose behandeling Versie 11-6-2012

Richtlijnen CMC - I artrose behandeling Versie 11-6-2012 Richtlijnen CMC - I artrose behandeling Versie 11-6-2012 1. Beleid behandeling CMC I artrose Bij de keuze voor de behandeling van CMC I problematiek wordt uitgegaan van de classificatie volgens Eaton en

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol Flexorpeesletsel van de hand en pols v.2-09/2013 Peesletsels van de hand en pols zijn veel voorkomende letsels die een grondige kennis vereisen van

Nadere informatie

Plastische Chirurgie. Oefeninstructies na buigpeesletsel. Nabehandeling geschiedt met behulp van een zogenaamde dynamische spalk (Kleinertspalk).

Plastische Chirurgie. Oefeninstructies na buigpeesletsel. Nabehandeling geschiedt met behulp van een zogenaamde dynamische spalk (Kleinertspalk). Plastische Chirurgie Oefeninstructies na buigpeesletsel U bent geopereerd aan buigpeesletsel aan uw hand. Deze folder geeft u informatie over het verloop van de revalidatieperiode en de oefeningen. Om

Nadere informatie

* short head: eind van coracoid van scapula * long head: supraglenoid deel scapula. * Ulna. * halverwege voorkant humerus.

* short head: eind van coracoid van scapula * long head: supraglenoid deel scapula. * Ulna. * halverwege voorkant humerus. BOVENSTE EXTREMITEITEN Spiergroep Spiernaam Aanhechtingsplaats proximaal Aanhechtingsplaats distaal Innervatie Functie Extensoren bovenarm * m. biceps brachii * short head: eind van coracoid van scapula

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch protocol Flexorpeesherstel zone 1-3 Early Active v.4-05/2016 Onder flexorpeesletsel wordt in dit protocol een volledig of partiëel letsel van de Flexor Digitorum Superficialis (FDS) en/of Flexor

Nadere informatie

Indeling zones: De oneven zones liggen thv de gewrichten: Zone 1 = DIP (Mallet) zone 3 = PIP (Boutonniere) zone 5 = MCP zone 7 = pols

Indeling zones: De oneven zones liggen thv de gewrichten: Zone 1 = DIP (Mallet) zone 3 = PIP (Boutonniere) zone 5 = MCP zone 7 = pols Riichttlliijjnen nabehandelliing exttensor s pezen Versie 0.3 7 dec. 2005 Introductie De architectuur van de extensor pezen is in verschillende opzichten anders dan die van de flexor pezen.in de vingers

Nadere informatie

Post MDO IC praatje. Schoenmaker blijf bij je leest Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie

Post MDO IC praatje. Schoenmaker blijf bij je leest Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie Post MDO IC praatje Schoenmaker blijf bij je leest 18-09-2017 Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie Of toch niet.. Plexus brachialis chirurgie de aanleiding Man 18 jaar, blanco VG Crossmotor ongeval, motor

Nadere informatie

Artrose in de hand en pols (N)iets aan te doen?

Artrose in de hand en pols (N)iets aan te doen? Artrose in de hand en pols (N)iets aan te doen? Johan Vehof Plastisch chirurg / handchirurg FESSH 23 okt 2013 Inhoud Anatomie hand pols skelet Gewrichtsklachten Artrose vs Rheumatoide artritis Welke gewrichten?

Nadere informatie

Handtherapie na perifeer zenuwletsel

Handtherapie na perifeer zenuwletsel Handtherapie na perifeer zenuwletsel Ton A.R. Schreuders ErasmusMC - Rotterdam Mei 2009 INLEIDING Impact Een zenuwletsel lijdt vaak tot een lang revalidatie proces van vele maanden waarbij de patiënten

Nadere informatie

Elleboog, onderarm en hand

Elleboog, onderarm en hand pijngids Vetgedrukte tekst geeft een primair pijnpatroon aan. Niet-vetgedrukte tekst verwijst naar een minder vaak voorkomend patroon of een satelliet-triggerpoint-patroon. Spieren staan in volgorde van

Nadere informatie

Orthopedie. Carpaal Tunnel Syndroom

Orthopedie. Carpaal Tunnel Syndroom Orthopedie Carpaal Tunnel Syndroom Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw pols. In deze folder vindt u informatie over de aandoening, de operatie en de nabehandeling. De carpale tunnel De naam

Nadere informatie

Het Steindler-effect bij het obstetrisch plexus brachialis letsel : Elleboog flexie ondanks paralytische m.biceps.

Het Steindler-effect bij het obstetrisch plexus brachialis letsel : Elleboog flexie ondanks paralytische m.biceps. Het Steindler-effect bij het obstetrisch plexus brachialis letsel : Elleboog flexie ondanks paralytische m.biceps. S.M.Hofstede-Buitenhuis*,.M.J.A.Malessy, W.Pondaag, M.S.van Wijlen-Hempel, K. de Boer,

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Tenolyse. Expertisecentrum hand- en polschirurgie Maasstad Ziekenhuis

PATIËNTEN INFORMATIE. Tenolyse. Expertisecentrum hand- en polschirurgie Maasstad Ziekenhuis PATIËNTEN INFORMATIE Tenolyse Expertisecentrum hand- en polschirurgie Maasstad Ziekenhuis 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze informatiefolder wil het Expertisecentrum handen polschirurgie van het

Nadere informatie

HAND EN POLS. CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie

HAND EN POLS. CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie HAND EN POLS CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie Maatschap plastische chirurgie Hand- en Polsklachten - Voorkomen - 125 per 1000 personen - Huisarts ziet gemiddeld 8 op

Nadere informatie

Anatomy MP joint. Anatomie MP. Rotatie van MP. Anatomy PIP joint

Anatomy MP joint. Anatomie MP. Rotatie van MP. Anatomy PIP joint Anatomy MP joint Anatomie MP Rotatie van MP Door de vorm van het kopje En door de plaats van aanhechting: MP in extensie: ACL strak MP in flexie: PCL strak A < B A B Anatomy PIP joint 1 Testing for instability

Nadere informatie

Behandeling van osteoporotische polsfracturen

Behandeling van osteoporotische polsfracturen Behandeling van osteoporotische polsfracturen Fragility Fracture Care Gerald Kraan Orthopedisch Chirurg Lindenhof 2014 Definitie Osteoporose systemische aandoening skelet lage botmassa toegenomen risico

Nadere informatie

Handtherapeutische behandelrichtlijn bij replantatie hand, vinger(s) en/of duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

Handtherapeutische behandelrichtlijn bij replantatie hand, vinger(s) en/of duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Handtherapeutische behandelrichtlijn bij replantatie hand, vinger(s) en/of duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Postoperatief: starten handtherapie afhankelijk van doorbloeding binnen

Nadere informatie

Richtlijnen handtherapie na trapeziectomie + slingstabilisatie

Richtlijnen handtherapie na trapeziectomie + slingstabilisatie Richtlijnen handtherapie na trapeziectomie + slingstabilisatie Auteur: Evaluatoren: Stefanie Janse (fysio-/handtherapeut CHT-NL) M. Loonen (plastisch chirurg) T. Schreuders (fysio-/handtherapeut CHT-NL,

Nadere informatie

Carpale tunnelsyndroom

Carpale tunnelsyndroom RKZ Afdeling Handchirurgie Carpale tunnelsyndroom informatie voor patiënten T: 0251-265355 plstsec@rkz.nl www.afdelinghandchirurgie.nl Informatiefolder De informatie in deze folder is een aanvulling op

Nadere informatie

ECU tendinitis & luxatie

ECU tendinitis & luxatie RKZ Afdeling Handchirurgie ECU tendinitis & luxatie informatie voor patiënten T: 0251-265355 plstsec@rkz.nl www.afdelinghandchirurgie.nl Informatiefolder De informatie in deze folder is een aanvulling

Nadere informatie

Buigpeesletsel van de hand

Buigpeesletsel van de hand Buigpeesletsel van de hand Informatie voor patiënten F0978-3021 december 2011 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260 AK Leidschendam

Nadere informatie

LEVEND HANDLETSELBOEK VOOR SEH-ARTSEN

LEVEND HANDLETSELBOEK VOOR SEH-ARTSEN 18-12-2012 LEVEND HANDLETSELBOEK VOOR SEH-ARTSEN Handletselboek voor dummies en mensen die van plaatjes houden S. de Klerk 10 Inhoudsopgave Hoofdstukken: algemeen Hoofdstuk 1..anatomie 3 Hoofdstuk 2 anamnese

Nadere informatie

Haperende vinger (trigger finger) Behandeling door de plastisch chirurg

Haperende vinger (trigger finger) Behandeling door de plastisch chirurg Haperende vinger (trigger finger) Behandeling door de plastisch chirurg Inleiding De plastisch chirurg heeft met u besproken dat u behandeld wordt aan uw haperende vinger, ook wel trigger finger genoemd.

Nadere informatie

RKZ Afdeling Handchirurgie. M. De Quervain. informatie voor patiënten.

RKZ Afdeling Handchirurgie. M. De Quervain. informatie voor patiënten. RKZ Afdeling Handchirurgie M. De Quervain informatie voor patiënten T: 0251-265355 plstsec@rkz.nl www.afdelinghandchirurgie.nl Informatiefolder De informatie in deze folder is een aanvulling op het consult

Nadere informatie

CARPALE INSTABILITEIT

CARPALE INSTABILITEIT CARPALE INSTABILITEIT Maaike van der Hoeven Gerald Kraan Een professionele tennisspeler van 26 jaar met pijnklachten en krachtsverlies aan de rechter pols na val werd met brace en pijnstilling behandeld

Nadere informatie

ZHPC Richtlijn nabehandeling UNI2 polsprothese Versie 21-8-2013

ZHPC Richtlijn nabehandeling UNI2 polsprothese Versie 21-8-2013 ZHPC Richtlijn nabehandeling UNI2 polsprothese Versie 21-8-2013 1. Preoperatief Metingen, functionele analyse. (N.B. beoordeel DRU-gewricht, indien ook daar problemen wordt peroperatief de ulnakop verwijderd).

Nadere informatie

RKZ Afdeling Handchirurgie. Triggerfinger. informatie voor patiënten.

RKZ Afdeling Handchirurgie. Triggerfinger. informatie voor patiënten. RKZ Afdeling Handchirurgie Triggerfinger informatie voor patiënten T: 0251-265355 plstsec@rkz.nl www.afdelinghandchirurgie.nl Informatiefolder De informatie in deze folder is een aanvulling op het consult

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Medisch Protocol CMC-1 artrose / duimbasisartrose v.2-09/2017 Dit protocol betreft zowel de conservatieve behandeling van CMC1-artrose als de postoperatieve

Nadere informatie

Na de operatie van een buigpees Informatie en oefeningen

Na de operatie van een buigpees Informatie en oefeningen Na de operatie van een buigpees Informatie en oefeningen Inleiding Na de operatie van een buigpees in één van uw handen komt u voor verdere behandeling bij de ergotherapeut en de fysiotherapeut. Om te

Nadere informatie

Handtherapeutische behandelrichtlijn van de reumatische duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

Handtherapeutische behandelrichtlijn van de reumatische duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Handtherapeutische behandelrichtlijn van de reumatische duim UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Conservatief: functionele- en spalktherapie Operatief: zie protocol artrodese of UCL-lesie

Nadere informatie

Skillslab handleiding

Skillslab handleiding Skillslab handleiding Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen Inleiding tot het orthopedisch onderzoek Academiejaar 2011-2012 Skillslabteam : Dr. Francis Hugelier - Dr. Jan Reniers Dr. Hans Van

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol PIP hyperextensie (volaire plaat) letsel v.2-07/2013 Het hyperextensie letsel van het PIP gewricht is de meest voorkomende luxatie in de hand. - Instabiliteit

Nadere informatie

De invloed van (bindweefsel en) littekenweefsel op de mechanische werking van skeletspieren. Huub Maas. Boodschap

De invloed van (bindweefsel en) littekenweefsel op de mechanische werking van skeletspieren. Huub Maas. Boodschap De invloed van (bindweefsel en) littekenweefsel op de mechanische werking van skeletspieren Huub Maas Boodschap Littekenweefsel gevormd na beschadiging van spier of peesweefsel verandert de mechanische

Nadere informatie

Maatschap Orthopedie Zaans Medisch Centrum

Maatschap Orthopedie Zaans Medisch Centrum mini symposium voor verwijzers Maatschap Orthopedie Zaans Medisch Centrum Miguel Sewnath Even voorstellen Miguel Sewnath 5 jaar orthopedisch chirurg Opleiding OLVG/ UMCU Fellowship Trauma Engeland Vlietland

Nadere informatie

RKZ Afdeling Handchirurgie. Duimbasisartrose. informatie voor patiënten.

RKZ Afdeling Handchirurgie. Duimbasisartrose. informatie voor patiënten. RKZ Afdeling Handchirurgie Duimbasisartrose informatie voor patiënten T: 0251-265355 plstsec@rkz.nl www.afdelinghandchirurgie.nl Informatiefolder De informatie in deze folder is een aanvulling op het consult

Nadere informatie

Deze uitgave is tot stand gekomen door financiële ondersteuning van MediRisk.

Deze uitgave is tot stand gekomen door financiële ondersteuning van MediRisk. Copyright 2006 Tweede druk, oktober 2006 Eerste druk, oktober 2005 Exemplaren van dit boek zijn te bestellen via het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie en de Nederlandse Vereniging

Nadere informatie

Revalidatie MCP en PIP

Revalidatie MCP en PIP Revalidatie MCP en PIP De stijve hand Isabel Dooms De stijve hand: Een uitdaging De stijve hand: Een uitdaging 1. Risicofactoren: - Hoe meer getraumatiseerd weefsel, hoe groter de stijfheid - Ernst van

Nadere informatie

Handtherapeutisch behandelrichtlijn na tenolyse van flexor- en/of extensorpees UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

Handtherapeutisch behandelrichtlijn na tenolyse van flexor- en/of extensorpees UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Handtherapeutisch behandelrichtlijn na tenolyse van flexor- en/of extensorpees UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Preoperatief: optimaliseren range of motion Operatief: starten binnen 24

Nadere informatie

Deze uitgave is tot stand gekomen door financiële ondersteuning van MediRisk.

Deze uitgave is tot stand gekomen door financiële ondersteuning van MediRisk. Copyright 2005 Exemplaren van dit boek zijn te bestellen via het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie en de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen. Deze uitgave is

Nadere informatie

Maatschap plastische chirurgie JBZ Pascal Brouha Ewald Dumont Ralph Franken Roland Hermens Brigitte van der Heijden

Maatschap plastische chirurgie JBZ Pascal Brouha Ewald Dumont Ralph Franken Roland Hermens Brigitte van der Heijden Maatschap plastische chirurgie JBZ Pascal Brouha Ewald Dumont Ralph Franken Roland Hermens Brigitte van der Heijden Hand: belangrijk zintuig ADL (onafhankelijkheid) Communicatie Carrière Cosmetiek Artrose:

Nadere informatie

Het carpale tunnelsyndroom

Het carpale tunnelsyndroom Het carpale tunnelsyndroom Inleiding Deze folder geeft u een globaal overzicht van de klachten en de oorzaak van het carpale tunnelsyndroom en hoe dit behandeld kan worden. Het is goed u te realiseren

Nadere informatie

Informatie en instructies voor patiënten met een zenuwletsel

Informatie en instructies voor patiënten met een zenuwletsel Centrumlocatie U bent onlangs geopereerd vanwege een zenuwletsel. Daarvoor bent u onder behandeling op de afdelingen Plastische Chirurgie en Revalidatie. In deze folder geven we u informatie over wat een

Nadere informatie

MCP Arthroplastieken

MCP Arthroplastieken MCP Arthroplastieken U bent geopereerd aan uw hand en daarbij heeft u één of meerdere nieuwe gewrichten gekregen. Deze folder is geschreven om u te informeren over de nabehandeling: de spalkbehandeling,

Nadere informatie

Handtherapie na operatie ivm van CMC I-artrose

Handtherapie na operatie ivm van CMC I-artrose Handtherapie na operatie ivm van CMC I-artrose Handtherapie MST Bezoekadres Ziekenhuis Enschede Ziekenhuis Oldenzaal Gebouw Ariënsplein Prins Bernhardstraat 17 Polikliniek 50 Polikliniek 32 Telefoon (053)

Nadere informatie

M. supraspinatus. Origo: Insertio: Innervatie: Functie: Fossa supraspinata. Tuberculum maius. N. suprascapularis. Abductie arm

M. supraspinatus. Origo: Insertio: Innervatie: Functie: Fossa supraspinata. Tuberculum maius. N. suprascapularis. Abductie arm M. supraspinatus Fossa supraspinata Tuberculum maius N. suprascapularis Abductie arm M. infraspinatus Fossa infraspinata Tuberculum maius N. suprascapularis Exorotatie arm M. teres maior Dorsale zijde

Nadere informatie

De hand en pols Sport en peesletsels Gertjan Schmitz

De hand en pols Sport en peesletsels Gertjan Schmitz De hand en pols Sport en peesletsels 02.06.2018 Gertjan Schmitz Inhoud Voetbal Volleybal/korfbal/basketbal Wielrennen en mountainbiken Tennis en badminton Golf Skiën Boxen 2 Voetbal Letsels ontstaan door

Nadere informatie

Buigpeesletsel Herstel na de operatie

Buigpeesletsel Herstel na de operatie Buigpeesletsel Herstel na de operatie U bent geopereerd aan uw hand: aan de pezen die de vingers buigen. Na de operatie legt de arts of de gipsverbandmeester direct een tijdelijke spalk aan. De eerste

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch protocol CMC-1 artrose / duimbasisartrose v.4-09/2017 Dit protocol betreft zowel de conservatieve behandeling van CMC-1 artrose als de postoperatieve nabehandeling na een CMC1-resectie-artroplastiek.

Nadere informatie

HANDTHERAPEUTISCHE NABEHANDELING R.J.WINS FYSIO/HANDTHERAPEUT

HANDTHERAPEUTISCHE NABEHANDELING R.J.WINS FYSIO/HANDTHERAPEUT HANDTHERAPEUTISCHE NABEHANDELING R.J.WINS FYSIO/HANDTHERAPEUT MCP PIP (meest voorkomende ligamentaire i handletsel) DIP (zelden) Meest voorkomende ligamentaire letsel van de hand Meestal lluxatie van de

Nadere informatie

Trapeziectomie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Trapeziectomie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Trapeziectomie In overleg met uw arts heeft u besloten dat u binnenkort een trapeziectomie ondergaat, een operatie aan het basisgewricht van uw duim. In deze folder leest u meer hierover. Neem altijd uw

Nadere informatie

Fracturen van de hand. Mark de Vries Kim Wilhelm

Fracturen van de hand. Mark de Vries Kim Wilhelm Fracturen van de hand Mark de Vries Kim Wilhelm Epidemiologie: waar hebben we t over? 15-20 % van alle fracturen: Fracturen van carpalia, metacarpalia & phalangen Hand fracturen: 59 % phalanx fracturen

Nadere informatie

Is het wel een carpaal tunnel syndroom? Cathelijne Gorter de Vries Neuroloog 30-03-2016

Is het wel een carpaal tunnel syndroom? Cathelijne Gorter de Vries Neuroloog 30-03-2016 Is het wel een carpaal tunnel syndroom? Cathelijne Gorter de Vries Neuroloog 30-03-2016 Disclosures spreker (potentiële) belangenverstrengeling geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Nadere informatie

Patiënteninformatie Plastische Chirurgie. Carpaal tunnelsyndroom

Patiënteninformatie Plastische Chirurgie. Carpaal tunnelsyndroom Patiënteninformatie Plastische Chirurgie Carpaal tunnelsyndroom Wat is carpaal tunnel syndroom De neuroloog heeft de oorzaak voor de tintelingen en pijn in uw hand(en) gevonden. Deze klachten worden veroorzaakt

Nadere informatie

Plastische Chirurgie Centrum voor Revalidatie Opheffen van de buigstand van de vingers

Plastische Chirurgie Centrum voor Revalidatie Opheffen van de buigstand van de vingers Plastische Chirurgie Centrum voor Revalidatie Opheffen van de buigstand van de vingers Ziekte van Dupuytren Plastische Chirurgie Centrum voor Revalidatie In overleg met uw arts heeft u besloten om een

Nadere informatie

Orthopedie. Polsprothese

Orthopedie. Polsprothese Orthopedie Polsprothese Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw pols. Er wordt een polsprothese geplaatst. In deze folder vindt u informatie over de pols, de aanleiding voor de operatie, de operatie,

Nadere informatie

WORKSHOP INJECTIES IN DE POLS EN HAND DOOR DE PLASTISCH CHIRURGEN VAN HET MARTINI ZIEKENHUIS

WORKSHOP INJECTIES IN DE POLS EN HAND DOOR DE PLASTISCH CHIRURGEN VAN HET MARTINI ZIEKENHUIS WORKSHOP INJECTIES IN DE POLS EN HAND DOOR DE PLASTISCH CHIRURGEN VAN HET MARTINI ZIEKENHUIS 6-8 juni: Marius Kemler, Sandra Jongen en Diederik Vooijs 27-29 juni: Lidewij Hoorntje en Lars van der Ham Vraag

Nadere informatie

Carpaal tunnelsyndroom

Carpaal tunnelsyndroom Carpaal tunnelsyndroom Informatie voor patiënten F0190-3415 juni 2011 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260 AK Leidschendam 070 357

Nadere informatie

Hand. Polsbreuken. Carpel tunnel syndroom. Revalidatie polsbreuken. Revalidatie carpaal kanaal. Artrose duim

Hand. Polsbreuken. Carpel tunnel syndroom. Revalidatie polsbreuken. Revalidatie carpaal kanaal. Artrose duim Hand Polsbreuken Carpel tunnel syndroom Revalidatie polsbreuken Revalidatie carpaal kanaal Artrose duim Pagina 1 van 10 Polsbreuken 80% van de polsbreuken zijn van het type Pouteau-Colles. De Pouteau-Colles

Nadere informatie

Presentatie hand- en polsklachten. 29 september 2018 NGS Kennisdag

Presentatie hand- en polsklachten. 29 september 2018 NGS Kennisdag Presentatie hand- en polsklachten 29 september 2018 NGS Kennisdag Hand- en polsklachten KINOS revalidatie Nijmegen Jennifer Vooren Fysio- en handtherapeut Nienke Meinema-Sanders, fysio- hand- en manueel

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol Proximale phalanx schacht fracturen v.2-07/2013 Fracturen van de proximale phalangen van de hand komen veel voor. Deze fracturen zijn berucht om hun

Nadere informatie

Orthopedische casuïstiek

Orthopedische casuïstiek Orthopedische casuïstiek Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers Redactie: Dos Winkel Met bijdragen van: Frederik Verstreken Mascha Friderichs Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010 Ó 2010 Bohn

Nadere informatie

Revalidatie na buigpeesoperatie. Plastische chirurgie

Revalidatie na buigpeesoperatie. Plastische chirurgie Revalidatie na buigpeesoperatie Plastische chirurgie Inhoudsopgave Wat zijn buigpezen?4 Buigpeesletsel 6 Genezingsproces van de pees 7 Revalidatie 8 Eerste periode... 9 Tweede periode... 9 Derde periode...10

Nadere informatie

Handtherapie Vergoedingen Contact: Heeft u vragen of wilt u een afspraak maken?

Handtherapie Vergoedingen Contact: Heeft u vragen of wilt u een afspraak maken? Handtherapie De handtherapeut Jolanda Baars Wie is de handtherapeute? Jolanda Baars is hand- en fysiotherapeut in onze praktijk. Zij is aangesloten bij het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nadere informatie

The art of life is to show your hand E.V. Lucas

The art of life is to show your hand E.V. Lucas The art of life is to show your hand E.V. Lucas 27-11-2014 Rijndam revalidatiecentrum 1 Handrevalidatie Sandra Garrelds Fysio/handtherapeut Rijndam revalidatiecentrum Lokatie Sint Franciscus Gasthuis 27-11-2014

Nadere informatie

Handtherapie bij artrose van de hand. Erik Kuiper

Handtherapie bij artrose van de hand. Erik Kuiper Handtherapie bij artrose van de hand Erik Kuiper Disclosure sheet Vereniging Medische Staf (Disclosureslide voor sprekers op nascholingsbijeenkomsten GAIA [i] ) Disclosure belangen spreker: s.h.wu; A.H.

Nadere informatie

Opheffen van de buigstand van de vingers Ziekte van Dupuytren

Opheffen van de buigstand van de vingers Ziekte van Dupuytren Plastische Chirurgie Opheffen van de buigstand van de vingers Ziekte van Dupuytren Inleiding In overleg met uw arts heeft u besloten om een ingreep te ondergaan, die als doel heeft de buigstand van uw

Nadere informatie

Proximal tendon avulsion. Claire Verheul, Ph.D. Anne van der Made, M.D.

Proximal tendon avulsion. Claire Verheul, Ph.D. Anne van der Made, M.D. Proximal tendon avulsion Claire Verheul, Ph.D. Anne van der Made, M.D. Orthopaedic Surgery www.acesamsterdam.nl www.manualfysion.nl Epidemiology Relatively rare Koulouris & Connell 16 of 179 (9%) hamstring

Nadere informatie

Mallet finger. Behandeling door de plastisch chirurg

Mallet finger. Behandeling door de plastisch chirurg Mallet finger Behandeling door de plastisch chirurg Inleiding De plastisch chirurg heeft met u besproken dat u behandeld wordt aan uw mallet finger. In deze folder leest u meer over de aandoening en de

Nadere informatie

Patiënten richtlijn Inleiding. Revalidatie na artroscopische / open hechting van een pees / pezen van de rotator cuff.

Patiënten richtlijn Inleiding. Revalidatie na artroscopische / open hechting van een pees / pezen van de rotator cuff. Patiënten richtlijn 3. Revalidatie na artroscopische / open hechting van een pees / pezen van de rotator cuff. 1. Inleiding Bij deze ingreep wordt op 2 of 3 plaatsen de huid doorboort (artroscopisch) of

Nadere informatie

RKZ Afdeling Handchirurgie. LCTH artrodese. na de operatie.

RKZ Afdeling Handchirurgie. LCTH artrodese. na de operatie. RKZ Afdeling Handchirurgie LCTH artrodese na de operatie T: 0251-265355 plstsec@rkz.nl www.afdelinghandchirurgie.nl LCTH ('four corner') artrodese U bent geopereerd aan uw pols. Bij de operatie is een

Nadere informatie

Tabel 1. Gemiddelde periode vanaf het vaststellen van de diagnose tot de operatie met RegJoint in klinische onderzoeken

Tabel 1. Gemiddelde periode vanaf het vaststellen van de diagnose tot de operatie met RegJoint in klinische onderzoeken RegJoint Gebruiksinstructies RegJoint wordt geïndiceerd bij artroplastiek in kleine gewrichten in de handen en voeten. Het betreft hierbij de volgende specifieke gewrichten: metatarsofalangeale I-V, (MTP

Nadere informatie

Mallet vinger operatie

Mallet vinger operatie PATIËNTEN INFORMATIE Mallet vinger operatie Expertisecentrum hand- en polschirurgie Maasstad Ziekenhuis 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze informatiefolder wil het Expertisecentrum handen polschirurgie

Nadere informatie