Dr. C.H.Emmelot, revalidatiearts en N. Bransz, handtherapeut, Isala Klinieken, Zwolle

Transcriptie

1 OEDEMATEUZE EN STIJVE HAND Dr. C.H.Emmelot, revalidatiearts en N. Bransz, handtherapeut, Isala Klinieken, Zwolle Take home message Wees niet (te) afwachtend bij een dikke hand; wees proactief m.b.t. diagnostiek en behandeling 1. Inleiding Het overwinnen van stijve gewrichten van de hand en/of vingers is een van de grootste uitdagingen van de arts en (hand)therapeut. Soepele gewrichten zijn namelijk essentieel voor een geschikte handfunctie. Er zijn verschillende oorzaken voor een stijve hand en/of vingers. Direct en indirect trauma, een operatie, infecties,artrose, obstructie van lymfevaten, immobilisatie, al deze voorbeelden kunnen gepaard gaan met meer of minder oedeem. Dit meestal met groot functieverlies en invaliditeit als gevolg. Tijdens de workshop Oedemateuze en stijve hand zal nader ingegaan worden op het klinisch onderzoek en het behandelen van het oedeem en littekenweefsel dat ontstaat na een trauma (een operatie wordt ook als trauma beschouwd) aan de hand. 2. Exsudaat (traumatisch oedeem). 2.1 algemeen Het eerste klinische verschijnsel na een trauma van de hand is oedeem. Uit de beschadigde celmembranen komen weefselmediatoren vrij, zoals prostaglandines, leukines, cytokines en histamine, met vasodilatatie als gevolg. Door deze vasodilatatie en toegenomen permeabiliteit van de vaatwand passeert eiwitrijke vloeistof van de capillairen naar het interstitium. De toename van de hoeveelheid eiwitten in het interstitium zorgt ervoor dat de osmotische werking die normaal voor terugresorptie van vloeistof naar de vaten zorgt, daalt. Er bevindt zich nu extra volume vloeistof in het interstitium. Dit vocht hecht zich aan matrixmoleculen, als deze echter verzadigd zijn, zal het overgebleven vocht naar de meest laag gelegen gebieden migreren. Iemand met een trauma aan de pols kan dikke vingers krijgen als hij/zij zijn hand laag houdt. Bij de meeste patiënten neemt dit exsudaat binnen 2 dagen tot 2 weken spontaan af. Het kan echter ook zijn, dat het exsudaat niet afgevoerd kan worden. Dit kan komen door een traumatische blokkade van lymfevaten en venen, een verminderde werking van de spierpomp (afname van de spieractiviteit) of te strak gips. Exsudaat dat meer dan 2 maanden aanwezig blijft, zorgt voor een chronische ontstekingsreactie, hetgeen kan leiden tot secundaire organisatie met fibrose en contracturen als gevolg. Het exsudaat zorgt bovendien voor een vertraging van de uitwisseling van voeding- en afvalstoffen, waardoor herstelreacties trager verlopen.

2 2.2 Exsudaat in de hand In de hand manifesteert het exsudaat zich vooral op het dorsum van de hand en in de vingers (figuur 1). Dit hangt samen met het relatief losmazig subcutaan weefsel aan de rugzijde van de hand en de aanwezigheid van compartimenten die met elkaar communiceren. Fig.1. Oedeem op het dorsum van de Hand, Uit: Lister, The Hand, Diagnosis and Indications, 2004 Ophoping van vocht aan de rugzijde van de hand resulteert in druktoename waardoor de MCP gewrichten in een (hyper)extensiestand gebracht worden en compensatoir de PIP gewrichten in flexie, doordat de intrinsieke spieren in deze stand geen effect hebben. Onbehandeld leidt dit tot een intrinsic min contractuur, ofwel een flat hand. Secundair kunnen de collaterale ligamenten van de MCP gewrichten fibroseren, waardoor de contractuur irreversibel wordt. De behandeling is vervolgens tijdrovend, langdurig en vaak invasief, met een minder goed voorspelbaar resultaat. Preventie is dan ook de beste behandeling. Iedere hand, die enige tijd dient te worden geïmmobiliseerd en zeker na een ongeval en/of operatie, dient in de zgn. intrinsic plus positie te worden gepositioneerd: flexie van MCP gewrichten in minimaal en de vingers gestrekt in het PIP gewricht. 3. De lokalisatie van contracturen Abnormale mobiliteit en contracturen kunnen vele oorzaken hebben (figuur 2). Meestal is dit een uiting van fibrosering en vorming van littekenweefsel in en rond afwijkende weefsels, zowel van de huid als onder de huid. Fysisch diagnostisch is in belangrijke mate te achterhalen waar de lokalisatie van adhesies zich bevindt. Dit kan uiteindelijk bepalen wat voor type behandeling nodig is voor het opheffen van de stoornis. Systematisch onderzoek hierbij is de sleutel tot de correcte diagnose. Allereerst dient men zich af te vragen of de beperking is gelegen in het gewricht, dus artrogeen is, dan wel is gelegen in de huid. In alle andere gevallen ligt de oorzaak in de subcutane weke delen. 3.1 Artrogene contractuur Een mobiliteitsbeperking van artrogene origine kenmerkt zicht bij onderzoek door een zgn. hard eindgevoel aan het einde van het bewegingstraject. Aanvullend beeldvormend onderzoek is noodzakelijk om de aard ervan te achterhalen (röntgenfoto, CT scan). Oorzaken voor bewegingsbeperkingen zijn corpora libera, een (oude)

3 osteochondraalfractuur, subluxatie, een osteofyt, enz. De behandeling is bijna altijd chirurgisch; conservatief zijn artrogene contracturen doorgaans niet te verhelpen. 3.2 Huidcontractuur Wanneer een litteken in de huid de oorzaak is van een bewegingsbeperking, zal daar ter plaatse de huid niet meer gerekt kunnen worden, aangezien littekenhuid niet rekbaar is. Met andere woorden, het maximaal passief op rek brengen van een huidlitteken veroorzaakt verbleken van de huid ter plaatse (door rek worden haarvaten leeggedrukt). Ook al zouden er subcutaan verklevingen aanwezig zijn, het verbleken van de huid wijst erop dat dit de blokkerende structuur is. Verbetering is alleen haalbaar met een huidtransplantaat of een Z plastiek. Fig.2. Lokalisaties van flexie- en extensiecontracturen, uit: Lister, The Hand, Diagnosis and Indications, Weke delen contractuur De subcutane weke delen contractuur veroorzaakt de meeste problemen bij het vinden van de oorzaak en de lokalisatie. Bij het zoeken naar een oorzaak van een contractuur is het belangrijk systematisch te werk te gaan en de volgende stappen te onderzoeken: - Is de oorzaak gelokaliseerd op dorsum van de hand of aan de palmaire zijde - Differentiëren tussen artrogeen en/of dermatogeen enerzijds en weke delen anderzijds (zie hierboven) - Differentiëren tussen extrinsiek en intrinsiek De flexiecontractuur van vingers/pip gewricht Fig. 3. Onderscheid tussen intrinsieke en extrinsieke flexiecontractuur Uit: Hunter: Rehabilitation of the hand and upper extremity, 2002

4 Uit de functionele anatomie van de intrinsieke spieren volgt dat bij een verkorting hiervan (intrinsic tightness) het PIP niet gebogen kan worden bij (hyper)extensie in het MCP gewricht (test volgens Finochietto-Bunnel, figuur 3). De extensie in MCP brengt de interossei op spanning zodat passieve flexie moeilijker of zelfs onmogelijk wordt. De meest voorkomende oorzaak van een dergelijke verkorting is verlittekening in de interossei door ischemische schade. Kan het PIP gewricht wel worden gebogen, dan is er geen verkorting van de interossei. Wanneer bij extensie van MCP gewricht (hiermee maakt men de weg voor de bewegingsexcursie kunstmatig langer) het distale deel van de vinger niet gestrekt kan worden (en dus gebogen blijft) dan is er sprake van een verkorting van de (extrinsieke) lange buigpezen (ofwel een flexor tightness) of een verkleving tussen buigpees en omringend weefsel. Fig. 4. Het effect van volaire adhesies op mobiliteit van de vinger. Uit: Lister, The Hand, Diagnosis and Indications, Vervolgens kan nog een onderscheid worden gemaakt tussen een adhesie thv. de 1 e falanx of ter hoogte van MCP gewricht. In het eerste geval leidt buigen van het MCP gewricht niet tot strekken van PIP, in het tweede geval wel tot strekken van PIP gewricht (figuur 4) De extensiecontractuur van de vingers Wanneer er sprake is van een extensie contractuur (wanneer dus het extensie effect overheerst) en er derhalve een onvermogen is de vingers passief tot flexie te brengen, spreekt men ook wel van het extensor plus syndroom. Dit wordt veroorzaakt door verkorting van de strekpezen of door adhesies van de strekpezen, doorgaans proximaal van het MCP gewricht. Hierbij past men de zgn. extensor-plus test toe: Het buigen van het PIP gewricht voorkomt dat ook het DIP gewricht buigt. Ontspannen van de strekpees door hyperextensie te geven in MCP staat vervolgens het buigen in DIP toe (figuur 5). Fig. 5. De extensor plus test. Uit: Tubiana, Thomine and Mackin, Examination of the hand, 1998.

5 3.3.3 De extensiecontractuur in het MCP gewricht Een gefixeerde strekstand van het MCP gewricht komt hoofdzakelijk voor als gevolg van verkorting c.q. fibrosering van de collaterale ligamenten. Dit is meestal secundair aan een insufficiënte immobilisatie, waarbij geen intrinsic pluspositieis toegepast. In extensiestand zijn deze collaterale ligamenten verkort/ontspannen, zodat bij een fibrosering en/of verkleving de buigstand niet meer in te nemen is (figuur 6). De oorzaak waarom in buigstand de collaterale ligamenten zijn aangespannen, hangt samen met de configuratie van het gewricht (m.n. de condylen) in het transversale vlak; deze is nl. driehoekig (figuur 6) Fig. 6. In gestrekte positie zijn de collaterale ligamenten verkort, in gebogen positie maximaal op spanning Uit: Tubiana, Thomine and Mackin Examination of the hand, Behandeling Er moet zo snel mogelijk gestart worden met de behandeling. Het doel is om de ROM te onderhouden en/of te vergroten door exsudaat te verminderen, weke delen op lengte te houden en het litteken positief te beïnvloeden. Adequate informatie over het letsel is essentieel (welke structuren zijn aangedaan, wat is hun belastbaarheid, in welke fase van het herstel bevindt zich het letsel, enz.). De zwakste schakel(s) bepaalt immers wat wel en niet mag tijdens de behandeling. 4.1 Exsudaat verminderen Er zijn verschillende behandelmethodes en combinaties mogelijk om exsudaat te verminderen. Direct na een trauma en zeker na een operatie is elevatie belangrijk. De hand moet hoger zijn dan de pols, die weer hoger moet zijn dan de elleboog en deze moet weer hoger zijn dan de schouder. In deze positie bevindt de hand zich boven het hart en zorgt de zwaarte kracht voor een drainerende werking van het exsudaat richting het hart in de gehele bovenste extremiteit. Actieve oefentherapie kan goed gecombineerd worden met elevatie. Door deze oefeningen wordt de spierpomp geactiveerd en wordt de veneuze en lymfedrainage ondersteund. Manuele lymfedrainage kan als de patiënt goed geïnstrueerd is thuis uitgevoerd worden en tijdens de therapiesessies door een (lymfe)therapeut. Door milde druk te geven tijdens de massage proximaal van of in het aangedane gebied kan men invloed uitoefenen op de drainage van het exsudaat. Kinesiotape ( figuur 7) is de meest recente methode om exsudaat te verminderen. Via de huid wordt het oppervlakkige lymfesysteem in de subcutane laag van het weefsel beïnvloed.

6 De liftende werking van de tape zorgt ervoor dat de vaten zich beter kunnen openen. Door het vergroten van de vaten ontstaat er een drukverlaging, hierdoor stroomt het vocht naar de regio met lage druk. Deze methode werkt goed in combinatie met manuele lymfedrainage. Fig. 7 Kinesiotape Om het effect van de bovengenoemde behandelmethodes te behouden, zijn er verschillende middelen ontwikkeld. Sommige zullen naast behoud ook het exsudaat verminderen, ze hebben een dubbele werking. Direct na een operatie zal de chirurg een drukverband aanleggen en dit zal er in de meeste gevallen minstens 48 uur om blijven zitten. Na het verwijderen van het drukverband kan men uit verschillende middelen kiezen: Tubigrip,, wrap (Coban, figuur 8), verschillende commerciële compressie handschoenen, custom-made compressie handschoenen (figuur 9), neopreen vingerkokers en handschoenen, siliconen en kinesiotape. De plaats van de aandoening en de expertise van de arts en de therapeut bepalen de keuze van het middel. Fig.8 Coban wrap Fig. 9 Open tip compressie handschoen 4.2 Litteken beïnvloeden Een litteken, dat gevormd is na een trauma of operatie, moet voor een goede treksterkte en volledige lengte in een vroeg stadium door functionele bewegingen worden belast. Voorwaarde is wel dat de belastbaarheid van het herstellende weefsel voldoende is om de krachten, die tijdens de oefentherapie vrijkomen, op te kunnen vangen. Om de goede treksterkte en volledige lengte van het litteken te verkrijgen, is een volledige bewegingsuitslag nodig van één of meerdere gewrichten. Vaak neemt het exsudaat ruimte in dat normaal voor bewegen gebruikt wordt, het bestrijden van het oedeem is dan erg belangrijk. Binnen de handtherapie wordt er vaak gebruik gemaakt van spalktherapie. Een spalk kan toegepast worden om bepaalde structuren te beschermen en als ondersteuning bij het voorkomen of bestrijden van contracturen. Zo zal men een intrinsic

7 plus spalk (figuur 10) aanmeten, als er sprake is van handletsel met fors oedeem in hand en vingers. De stand van de vingers staan dan zoals paragraaf 3.2 beschreven staat. Fig. 10 Intrinsic plus spalk LITERATUUR 1. Morree JJ. de. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Functie beschadiging en herstel. Hoofdstuk 2. 4 e herziene druk Bohn, Stafleu Van Loghum Palmada, M., Shah, S., O Hare, K. Hand oedema: Pathophysiology and treatment.british Journal of Rehabilitation. 1998: Nov. Vol 5, No 11 : Shin, A. Y., Amadio, P. C., Green s Operative Hand Surgery 6de editie. Hoofdstuk Sorensen, M. K. The Edematous Hand, Physical Therapy. 1989: Dec Volume 69, No. 12 :