Implementatieplan Juni Implementatieplan. Screening en assessment bij dubbele diagnose cliënten

Transcriptie

1 Implementatieplan Screening en assessment bij dubbele diagnose cliënten Frank Baltus, Ysolda Roeters 4 e jaars duaal studenten HBO-V, GGZ variant Afstudeerproject Werken aan zorgverbetering Definitieve versie: 7 juni 2008 Inhoud 1. Inleiding Projectcontext...2 Organisatorisch aanbevelingen (logistiek, facilitair)...3 Inhoudelijke aanbevelingen Theorie en praktijk van implementatie in de gezondheidszorg Theorieën Implementeren van EBP in organisaties in de gezondheidszorg Koppeling theorie en praktijk: LTP...7 Literatuur Implementatie Implementatiedoel(en) Productspecificaties Actoren en taken SWOT analyse...11 Literatuur Plan van aanpak Drie scenario s voor IDDT screening en assessment...14 Scenario Minimum...15 Scenario Maximum:...18 Scenario Intake Realisatie van de scenario s Aanbevelingen voor vervolg...20 Borging en controle mechanismen...20 Concrete doelen stellen...20 Tussentijds meten van deze concrete doelen...20 Toepassen van Routine Outcome Assessment implementatie activiteiten van het project team...21 Literatuur...22 Frank Baltus, Ysolda Roeters 1

2 1. Inleiding Dit is het implementatieplan van het zorginnovatieproject Screening en assessment bij dubbele diagnose cliënten. Het implementatieplan is een handleiding voor het implementeren van de aanbevelingen die in het verbeterplan naar voren zijn gekomen en omvat praktische stappen (scenario s) waarmee de beleidsdoelstelling behaald kan worden. Opdracht voor dit zorginnovatieproject is een bijdrage te leveren aan kwaliteitsverbetering van de primaire zorg op de eigen werkplek. Het onderwerp van het zorginnovatieproject is Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT). Redenen voor deze keuze zijn dat IDDT een evidence based practice is en zodoende goed aansluit op de huidige HBO-V opleiding, dat IDDT als nieuwe methodiek wel geïntroduceerd was maar nog weinig concrete vorm had gekregen, dat IDDT inhoudelijk gaat om de hulpvraag van cliënten met een dubbele problematiek, zowel psychiatrisch als verslaving, dat ons inziens er veel te winnen valt voor de cliënten van de LTP als er een aanbod en zelfs een geïntegreerd behandelaanbod komt dat deze beide hulpvragen probeert te beantwoorden. Dit betekent tevens dat de primaire zorgverlening direct verbeterd wordt door deze zorginnovatie. Het implementatieplan begint met een beschrijving van de projectcontext waarna er kort aandacht besteed aan de implementatietheorie (Prochaska & Diclemente) die als basis fungeert van waaruit de interventies toegepast worden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van evidence based en best practice materiaal uit de literatuur. Daarnaast zal er een beschrijving worden gegeven van de fase van verandering waarin de LTP van JellinekMentrum op dit moment staat. Vervolgens wordt er toelichting gegeven op de implementatiedoelstellingen gevolgd door een sterkte-zwakteanalyse waarin zowel op individueel(micro) niveau als op organisatorisch niveau (macro) kritisch is gekeken naar de belemmerende en stimulerende factoren die van invloed kunnen zijn op de implementatie. Het laatste hoofdstuk is het plan van aanpak waarin een gedetailleerd stappenplan beschreven wordt. 1.1 Projectcontext Het onderwerp van het zorginnovatieproject kon gekozen worden in overleg met de opdrachtgever, in ons geval Jeannette Koning, hoofd LTP Centrum. Uit overleg met haar en uit eigen belangstelling hebben we gekozen voor IDDT. De opdracht van dit zorginnovatieproject luidt: aanbevelingen doen aan multidisciplinaire behandelteams bij de JellinekMentrum LTP teams Centrum en West van Frank Baltus, Ysolda Roeters 2

3 Polikliniek Tesselschadestraat over de wijze waarop zij de toepassing van de screening en assessment fase van de IDDT methodiek kunnen integreren in het tot dusver gebruikelijke behandelplan en het daaruit voortvloeiende primaire zorgproces. Dit implementatieplan is de concretisering van de aanbevelingen uit het verbeterplan. Deze bevat een probleemanalyse vanuit verschillende perspectieven, met name die van hulpverlener en cliënt. De aanbevelingen zijn uitgewerkt in een drietal scenario s in het plan van aanpak (hoofdstuk 4). Deze aanbevelingen zijn: Organisatorisch aanbevelingen (logistiek, facilitair) Alle hulpverleners zijn bekend met inhoud en manier van afname van CAGE/MATE en zijn hiertoe competent. Alle hulpverleners hebben desgewenst papieren versies van de CAGE/MATE beschikbaar voor afname. Alle hulpverleners krijgen instructie in het ECD interface van CAGE/MATE. Hulpverleners kunnen kiezen tussen afname op papier (evt thuis bij cliënt) of samen met cliënt direct in het interface van het ECD. Als de CAGE/MATE op papier afgenomen wordt worden de resultaten daarna in het ECD ingevoerd (dit kan door de hulpverlener, door het secretariaat of door een andere partij, zie hiervoor het implementatieplan). Inmiddels zijn CAGE en MATE in het ECD opgenomen. De volgende IDDT stap, het bepalen van de motivatiefase en bijbehorende interventies dienen ook in het ECD opgenomen te worden, liefst als onderdeel van het behandelplan. Inhoudelijke aanbevelingen Vervolgstappen na afname meetinstrumenten o Beschrijven wanneer in het behandeltraject de CAGE/MATE afgenomen worden. o Beschrijven welke rol de resultaten van de CAGE/MATE spelen bij het bepalen van de motivatiefase van de cliënt en het kiezen van bijpassende interventies in het behandelplan. Aandachtsfunctionaris en supervisie o Startpunt voor elk team is de IDDT training. Vervolg stap is dat er ter ondersteuning in elk team een aandachtsfunctionaris (AF) komt. Het IDDT projectteam biedt in samenwerking met de AF volgens een vast protocol supervisie aan elk team aan. De ondersteuning door AF en supervisie zijn essentieel voor het behalen van de specifieke doelstellingen voor afname meetinstrumenten. Elk LTP team dient hier een duidelijke werkwijze voor te Frank Baltus, Ysolda Roeters 3

4 formuleren en uit te voeren. In ons implementatieplan doen wij een voorstel voor deze werkwijze voor de teams Centrum en West van de LTP. Basis voor het implementeren van de aanbevelingen is de transtheoretische theorie van Prochaska en Diclemente die in het volgende hoofdstuk wordt behandeld. Frank Baltus, Ysolda Roeters 4

5 2. Theorie en praktijk van implementatie in de gezondheidszorg. 2.1 Theorieën Er bestaand veel theorieën over implementatie vanuit verschillende werkvelden: onderwijskunde, organisatiekunde, gezondheidsvoorlichting en bestuurskunde. Vanuit de gezondheidszorg is er nog weinig wetenschappelijke theorievorming in de vorm van protocollen of richtlijnen over implementatie. In het nederlandse handboek over implementatie van Grol en Wensing worden een aantal theorieën benoemd zoals de theorie van het geplande gedrag (van Ajzen), het PRECEDE/PROCEED model, het transtheoretisch model (van Prochaska & Diclemente) en cognitieve modellen. (Grol 2006). Het model van Prochaska & Diclemente dat ook bekend staat als het transtheoretisch model (Prochaska & Diclemente, 1991), benoemt een aantal stadia van gedragsverandering. De IDDT methodiek is gestoeld op deze fasen van gedragsverandering. Omdat het transtheoretisch model een model op meta niveau is wordt het ook op vele plekken en manieren toegepast, micro en macro. De oorsprong van het model is micro en betreft het individu. In het geval van IDDT een verslaafde cliënt en de fases in diens proces van loskomen van die verslaving. Macro wordt het model toegepast op afdelingen of organisaties die een verandering door (willen) maken. Voor de verschillende fases van verandering worden in verschillende micro en macro contexten verschillende termen gebruikt. In dit implementatieplan gebruiken we de fasebenaming zoals deze in de IDDT behandelmethodiek beschreven worden, te weten: - Kennismakingsfase - Overwegingsfase - Behandelfase (micro term) of actiefase (macro term) - Terugval In Ohio hebben Patrick Boyle en zijn team inmiddels enkele jaren ervaring met het implementeren van IDDT. In april 2008 waren Boyle en zijn team in Amsterdam en hebben zij tijdens een meet the experts symposium hun ervaringen met Nederlandse IDDT teams gedeeld. In een uitgebreider artikel (Kruszynski & Boyle, 2006) waarin zij reflecteren op hobbels en obstakels bij de implementatie van IDDT beschrijven zij ook hoe de fases van verandering toegepast kunnen worden op een team wat een zorginnovatie implementeert. Teams in de verschillende fases kunnen als volgt worden omschreven (hierbij worden de originele benamingen van de fases van Prochaska & Diclemente gehanteerd, hierin wordt ook een tussenfase van preparatie expliciet benoemd): Frank Baltus, Ysolda Roeters 5

6 pre-contemplatie team: 'zo hebben we het altijd gedaan en zo is het goed'. contemplatie team: management van organisatie begint zich te oriënteren op invoeren van IDDT implementatie preparatie team: een groter aantal sleutelfiguren binnen de organisatie begint te overwegen of IDDT een zinvolle toevoeging is voor de doelgroep en hun problemen. actie team: stapsgewijze implementatie IDDT, dit kan gemakkelijk 2 volle jaren in beslag nemen maintenance team: IDDT fidelities (model getrouwheid) zijn zichtbaar en groot, IDDT is deel van de dagelijkse routine geworden. (Kruszynski & Boyle, 2006). 2.2 Implementeren van EBP in organisaties in de gezondheidszorg Al meer dan een decennium is een van de krachtigste trends in de gezondheidszorg om meer evidence-based te werken om zodoende tot een hoger niveau van professionaliteit te komen. En dus om de patiënt betere (effectievere) zorg te leveren. Er zitten twee fases aan evidence based werken. De eerste fase is het creëren van evidence, meestal door middel van een Randomised Controlled Trial (RCT). Hierin wordt een zorginnovatie getest tegenover een placebo of care as usual door middel van twee gerandomiseerde testgroepen. De tweede fase is het implementeren van een evidence-based practice en dat is het eigenlijke onderwerp van deze paragraaf. In een onderzoek naar hoe de resultaten van EBP research vertaald kunnen worden naar de praktijk in de GGZ of verslavingszorg schrijft Brown: Interventions nurtured in the comparative luxury of research environments may not transfer easily to the more modest circumstances of typical treatment programming. Also, feasability of service delivery is not an area of research expertise. Miller et al are correct in suggesting that, as the application of evidence-based practice progresses from request to demand, clinical input will be required to augment the contributions of research in ensuring the selection of programs that are not only evidence-based but also capable of reasonably widespread adoption. (Brown, 2006). Deze more modest circumstances kunnen allerlei vormen aannemen zoals te hoge werkdruk, te veel veranderingen tegelijkertijd, geen monitoring en feedback van tussentijdse resultaten. In de implementatie is het managen van deze omstandigheden en obstakels vitaal voor het eventuele succes van een innovatie. Dit punt (A) analyseren we in de volgende (praktijk) paragraaf. Er zijn ook algemene theorieën over de succeskans van de implementatie van EBP programma s in een organisatie. Zo geeft het Organizational Readiness for Change (ORC) model aan dat een EBP programma meer kans heeft in een organisatie waar: (1) medewerkers meer behoefte hebben aan structurele verbetering (2) medewerkers elkaar onderling sterk beïnvloeden (3) meer kansen zijn voor professionele groei (4) er een duidelijke organisatorische missie is (5) waar veel organisatorische stress wordt ervaren. (Fuller et al, 2007). Deze punten (B) analyseren we in de volgende (praktijk) paragraaf. We sluiten dit theoretisch overzicht af met enkele praktische suggesties uit de literatuur rondom implementatie van IDDT. Zo is er wederom in de Verenigde Staten, het Frank Baltus, Ysolda Roeters 6

7 voorland van EBP het zogenaamde Nationale EBP Project opgezet, een groot vergelijkend onderzoek over meerdere jaren en in 15 verschillende staten waarin gekeken is naar succesfactoren bij de implementatie van 2 EBP werkvormen, namelijk Assertive Community Treatment (ACT) en IDDT. Specifiek voor het succes van IDDT implementatie sprongen twee factoren er uit: sterk en duidelijk leiderschap en mastery of practice related skills (Moser et al, 2004). Deze punten (C) analyseren we in de volgende (praktijk) paragraaf. En tenslotte schrijft IDDT goeroe Boyle in een overzichtsartikel over het werken met IDDT dat met name in de beginfase van de implementatie het belangrijk is om training te combineren met in vivo klinische supervisie, dus het bespreken van cliënten uit de eigen caseload aan de hand van de IDDT methodiek. (Boyle, 2007). Ook dit punt (D) analyseren we in de volgende (praktijk) paragraaf. 2.3 Koppeling theorie en praktijk: LTP Zoals we in de vorige paragraaf hebben beschreven zit bij een zorginnovatie een organisatie ook in een bepaalde fase van verandering, namelijk kennismaking, overweging, actie en behoud. De kennismaking met IDDT heeft plaatsgevonden middels de basis training IDDT. Deze training functioneerde tevens als startpunt voor de overweging van individuele hulpverleners en hun afdeling om met de implementatie van IDDT te beginnen. Op afdelingsnivo begon deze implementatie met de fidelity meting en het opstellen van een werkplan (zie verbeterplan Deel 2 praktijk: implementatie tot dusver). Daarna is het implementatieproces gestagneerd. Werken met screening en assessment gebeurt nog nauwelijks. Van de 14 geïnterviewde hulpverleners hebben er 6 nog nooit met de meetinstrumenten gewerkt, 3 hulpverleners hebben er bij 1 cliënt mee gewerkt en 5 hulpverleners hebben bij gemiddeld 3 cliënten met de meetinstrumenten gewerkt. Deze cijfers betreffen de periode vanaf de IDDT basistraining ( ) tot mei Werken met de vervolgstappen van motivatiefase en interventie keuze gebeurt niet. Dit betekent dat de LTP op de grens van de overwegings- en actiefase zit. Volgens de IDDT implementatie literatuur kost de stapsgewijze implementatie ongeveer 2 jaar (Kruszynski & Boyle, 2006). De voortgang van dit proces lijkt op de LTP te stagneren. Er is dus een concreet, praktisch, gedetailleerd en door de hulpverleners gedragen actieplan nodig om de overstap naar de actiestap volledig te maken. De interventies die wij aandragen in dit plan zijn dus gericht op de overgang van overwegingsfase naar actieve verandering (actiefase). We maken nu de koppeling van de theorie genoemd in paragraaf 2.2 naar de praktijk situatie binnen de LTP teams. We onderscheidden 4 aandachtsgebieden bij de interventies: kennisoverdracht, vaardigheidstraining, faciliteren (van de nieuwe werkwijze), motiveren (tot de nieuwe werkwijze). Interventies worden in het vervolg van dit implementatieplan gerubriceerd onder een van deze aandachtsgebieden. Frank Baltus, Ysolda Roeters 7

8 A. Het omgaan met more modest cicumstances De werkdruk (productienorm) en veranderingsnelheid wordt door alle hulpverleners van de LTP als hoog ervaren. Men wil best wel met IDDT werken maar komt er domweg niet toe omdat er onvoldoende tijd en prioriteit voor is, en omdat de meetinstrumenten onhandig in het ECD geïmplementeerd zijn. Om met deze belemmeringen om te gaan moet het werken met de IDDT meetinstrumenten makkelijker worden gemaakt. In de interventies voor dit onderdeel wordt daarom de nadruk gelegd op faciliteren. Het gaat hier om het werken met de ECD versie van de meetinstrumenten en om het inbedden van de IDDT stappen in de behandelplanstructuur, dit gaat ook om vaardigheidstraining. B. Factoren van Organizational Readiness for Change (ORC) Een belangrijke motivationele factor is volgens het ORC een duidelijke organisatorische missie (Fuller et al, 2007). Die is er op de LTP. Er wordt gewerkt volgens de cliënt gerichte benadering van de sociale psychiatrie waarbij de hulpvraag van de cliënt zelf en diens systeem centraal staat. Er is een reële dubbele diagnose hulpvraag en van hieruit kunnen hulpverleners gemotiveerd worden om IDDT toe te passen. C. Succesfactoren uit Nationale EBP Project (VS) Voor IDDT kwamen er uit het Nationale EBP project twee duidelijke succesfactoren: sterk en duidelijk leiderschap en beheersing van vaardigheden. Er is een sterk en duidelijk leiderschap dankzij het IDDT projectteam. De aandachtsfunctionarissen zijn vooralsnog minder zichtbaar. Zij kunnen zich sterker gaan profileren door de collega s te assisteren bij de beheersing van vaardigheden zoals afname meetinstrumenten en verwerking ECD. Dit is kennisoverdracht. Een grotere vaardigheid beheersing en de toepassing hiervan leidt ook tot een grotere motivatie om met IDDT te werken. D. Koppeling training en supervisie aan praktijk. De IDDT implementatie is begonnen met de IDDT basistraining. Dit was met name theoretische kennisoverdracht die nog niet expliciet aan de dagelijkse praktijk gelinked was. Deze stap gaat wel gemaakt worden in de supervisie, die nog een aanvang moet gaan nemen. Vaardigheidstraining en motivatie door supervisie bijeenkomsten. Tijdens deze bijeenkomsten worden behandelplannen uit de eigen caseload volgens de IDDT methodiek behandeld onder begeleiding van een supervisor uit het IDDT projectteam. Frank Baltus, Ysolda Roeters 8

9 Literatuur Boyle, P. Wieder, B. (2007). Creating and sustaining integrated dual diagnosis treatment programs: some lessons learned in Ohio. Journal of Dual Diagnosis. 3 (2), Brown, B. S. (2006). Evidence-based treatment: Why, what, where and how. Journal of Substance Abuse Treatment (30), Grol, R., Wensing, M. (2006), Implementatie, effectieve verbetering van patiëntenzorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen. Hulscher M, Wensing M, Grol R, Effectieve implementatie: theorieën en strategieën, Den Haag: ZON, 2000 DiClemente, C.C., Prochaska, J.O., Fairhurst, S., Velicer, W.F., Velasquez, M.M. & Rossi, J.S. (1991). The process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology,59: Fuller, B.E., Rieckmann, T., Nunes, E.V., Miller, M., Arfken, C., Edmunbdson, E., McCarty, D. (2007). Organizational Readiness for Change and opinions towards treatment innovations. Journal of Substance Abuse Treatment (33), Kruszynski, R. Boyle, P.. (2006). Implementation of the integrated dual disorders treatment model: stage-wise strategies for service providers. Journal of Dual Diagnosis. 2 (3), Moser, L.L., DeLuca, N.L., Bond, G.R., Rollins, A.L. (2004). Implementing evidencebased psychosocial practices: Lessons learned from statewide implementation of two practices. International Journal of Neuropsychiatric Medicine. 9 (12), Frank Baltus, Ysolda Roeters 9

10 3. Implementatie In dit hoofdstuk wordt het implementatietraject afgebakend aan de hand van: een SMART formulering van het implementatiedoel, de productspecificaties en een sterktezwakte (SWOT) analyse op micro, meso en macro niveau. 3.1 Implementatiedoel(en) Het implementatiedoel is als volgt geformuleerd: In de 2 e helft van 2008 geldt voor het afnemen van screening (CAGE) en assessment (MATE) dat deze bij 100% van de intakes en 20% van de bestaande cliënten afgenomen zijn en in het ECD verwerkt zijn. Binnen de LTP JellinekMentrum aan de Tesselschadestraat hebben alle teams zich gecommitteerd aan deze doelstelling. 3.2 Productspecificaties In het eerder opgestelde projectplan zijn productspecificaties ter afbakening van het project opgesteld. Deze zijn als volgt geformuleerd: Specificaties vanuit opdrachtgever (product) Aanbevelingen dienen praktisch toepasbaar te zijn binnen de behandelstructuur Het innovatieproject levert een bijdrage aan het behalen van de 100% en 20 % doelstelling CAGE afname. De aanbevelingen dienen realiseerbaar te zijn binnen de huidige DBC productienormen. De op te leveren producten zijn kort en bondig. Sluit het innovatie project af met een presentatie aan het LTP team en aanbevelingen tot implementatie. Specificaties vanuit opdrachtnemers Deelproducten worden binnen de gestelde termijnen van het projectplan opgeleverd. Gemaakte afspraken worden nageleefd zodat project binnen de termijn (20 juni 2008) succesvol en volledig afgerond is. Eindpresentatie van het project en het eindrapport is op 19 juni 2008 in de vorm van deskundigheidsbevordering. 3.3 Actoren en taken Dit implementatievoorstel heeft invloed op verschillende personen die elk een verschillende rol spelen in het werken met IDDT. Voordat we tot een gedetailleerd procedurevoorstel komen zetten we eerst alle betrokken actoren en bijbehorende taken op een rij. Deze vormen de input voor de SWOT-analyse. De cliënten Frank Baltus, Ysolda Roeters 10

11 Leden van het behandelteam o Psychiater o Psycholoog o SPV o Ervaringsdeskundige (Richard Klawer) o Ambulant VPK o Intaker Leden projectteam IDDT Aandachtfunctionarissen IDDT Afdelingshoofden (organisatiebelang) Het werken met de CAGE en MATE is een onderdeel van het werken met IDDT en bestaat uit een aantal gerelateerde subtaken, te weten: - trainingen CAGE en MATE als onderdeel van de IDDT training - intake - middelenvoorziening (kopieën CAGE en MATE) - afname CAGE en MATE - invoeren resultaten CAGE/MATE in ECD - bepalen motivatiefase - opstellen behandelplan inclusief fase-gerichte IDDT interventies - inhoudelijke en motiverende ondersteuning door aandachtfunctionarissen - supervisie - monitoren afname CAGE en MATE 3.4 SWOT analyse Zoals we al in paragraaf van het verbeterplan genoemd hebben is er een viertal beïnvloedende factoren die een belangrijke rol spelen bij een succesvolle implementatie. Deze 4 factoren komen naar gefilterd uit meerdere theorieën over gedragsverandering (Wensing, 2005). ZonMw geeft op hun site een overzicht van deze beïnvloedende factoren in een schema (zie bijlage 1). Dit schema hebben wij gebruikt als uitgangspunt voor de analyse. Een goed inzicht in de knelpunten en bevorderende invloeden van elk van deze gebieden (individueel, sociale en organisatorische context en juridische aspecten) is van belang voor een goede implementatiestrategie. (Grol, 2006). Om een duidelijk beeld te krijgen van de sterke kanten en valkuilen die een rol kunnen spelen tijdens het implementatieproces binnen de LTP hebben wij gekozen om een SWOT- analyse (Strengths, Weaknesses, Opportunities & Threats)te maken en deze te koppelen aan de 4 beïnvloedende factoren. Op deze manier hebben wij een helder overzicht verkregen van de situatie binnen de LTP. De SWOT analyse is een bedrijfskundig model waarmee de huidige stand van zaken en een strategie voor de toekomst wordt geschetst. Op deze manier wordt deze sterkte-zwakte analyse gebruikt om een richting te bepalen of om ideeën bij te stellen, het beoordelen van organisatieontwikkelingen en onderzoek ( Santema S, Dingena M, 2003). Frank Baltus, Ysolda Roeters 11

12 De bevindingen voor de SWOT-analyse zijn gebaseerd op de afgenomen interviews die in de bijlagen van het verbeterplan te vinden zijn. De 4 beïnvloedende factoren (Grol, 2006) zijn de volgende: 1. (micro) Individuele hulpverleners: kennis, vaardigheden, attitudes, normen en waarden, zelfvertrouwen, routines en persoonlijkheid. Strengths: inzicht in het nut en de zin van de IDDT methodiek, hulpverleners onderkennen dat er dubbele diagnose problematiek en hulpvraag is. Hierdoor zijn hulpverleners gemotiveerd. Werken met de meetinstrumenten wordt ervaren als neutraal: er is een vaste volgorde, je hoeft niet zelf vragen te bedenken, er is een standaard afnameprocedure die voor iedereen gelijk is. Weaknesses: men is onvoldoende bekwaam in het werken met CAGE en MATE in het ECD De koppeling van screening en assessment naar motivatiefase en interventies is onvoldoende duidelijk. Als hulpverleners screening op hun eigen (intuïtieve) manier doen, wordt daarin informatie gemist Het inzicht dat screening en assessment de aanloop is voor de verdere IDDT fases wordt niet of nauwelijks gezien. Oppertunities: IDDT Supervisie, aandachtfunctionarissen Threats: de grote caseload en hoge productiedruk belemmeren het adopteren van een innovatie. 2. (meso) Sociale context: patiënten en hun gedrag, compliance, houding, verwachtingen en behoeften, ervaringen en prioriteiten. Hulpverleners en hun collega s, opinies van andere belangrijke personen zoals leidinggevenden, aanwezigheid vooruitstrevende collega s (innovators) Strenghts: De systematiek van de IDDT methodiek. Weaknesses: De link van theorie en beleid (IDDT training, 20/100% doelstelling) naar praktijk wordt onvoldoende vormgegeven. Oppertunities: cliënten ondervinden geen specifieke weerstand bij het afnemen van de meetinstrumenten Frank Baltus, Ysolda Roeters 12

13 Voortrekkersrol binnen de teams van de aandachtsfunctionarissen. Threats: Door de lange tijd die zit tussen de IDDT training en het integreren van IDDT in het dagelijks werk ontstaat er een negatief imago van IDDT 3. (macro) Organisatorische context: wijze van organisatie van zorg, afdelingsbeleid, logistieke gangen, taakverdeling. Strenghts: alle (para)medische disciplines zijn getraind in het afnemen van de meetinstrumenten en zijn hiervoor inzetbaar Inzet van training, supervisie, aandachtfunctionarissen Weaknesses: implementatie in het ECD, de IDDT-methodiek is niet ingebed in de behandelingsstructuur. Oppertunities: % beleidsregel Threats: het gelijktijdig invoeren van andere innovaties. 4. Economische en juridische context: regelgeving, contracten, vergoedingen. NVT Uit bovenstaande SWOT-analyse kan geconcludeerd worden dat de hulpverleners binnen de LTP teams West en Centrum de zin van de IDDT methodiek inzien. De motivatie is er dus wel. De belemmeringen zitten voornamelijk in het hanteren van de instrumenten en de uitkomsten plaatsen in een groter behandelkader: wat volgt er na de afname CAGE en MATE, welke interventies kunnen worden ingezet bij welke motivationele fase, etc. Literatuur Grol, R., Wensing, M. (2006), Implementatie, effectieve verbetering van patiëntenzorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen. Santema S, Dingena M(2003), Succesvolle marketingplannen, denken kiezen doen, F&G publishing, Heerhugowaard Wensing M, Bosch M, Foy R et al (2005), Factors in theories on behaviour change to guide implmentation and quality improvement in healthcare, Centre for Quality of Care Research, Nijmegen, geraadpleegd op 6 juni 2008, Frank Baltus, Ysolda Roeters 13

14 4. Plan van aanpak Dit implementatieplan is bedoeld om een bijdrage te leveren aan het realiseren van een effectief IDDT behandelaanbod op de LTP. En dan vooral de beginfase van het werken met IDDT, de fase van screening en assessment. Door het werken met de meetinstrumenten van IDDT in de tot nu toe gebruikelijke werkwijze in te bedden wordt bekend wie de DD cliënten zijn binnen de bestaande caseload. Van deze cliënten kan dan de motivatiefase worden vastgesteld en kunnen specifieke interventies in het behandelplan opgenomen worden. In dit plan van aanpak beschrijven we eerst de procedure om dit te doen, in paragraaf 4.1, door middel van 3 scenario s. Vervolgens beschrijven we hoe we deze procedure willen gaan implementeren in paragraaf Drie scenario s voor IDDT screening en assessment In dit procedurevoorstel beschrijven we drie scenario s. De eerste 2 scenario s betreffen de bestaande caseload, dus cliënten die al (geruime tijd) in behandeling bij de LTP zijn. scenario minimum beschrijft de situatie waarbij in elk team elke week 1 cliënt besproken wordt, scenario maximum beschrijft de situatie waarbij elke week 3 cliënten besproken worden. Het derde scenario betreft nieuwe cliënten die via een intake onder behandeling bij de LTP komen. De drie scenario s hebben allen betrekking op de volgende teams, periode en werkwijze: Wie: 3 Teams LTP West (Baarsjes, Bos en Lommer, Westerpark) 3 teams LTP Centrum (Centrum2, Centrum3, IJburg) - er zijn dus in totaal 6 IDDT teams op de LTP Tesselschadestraat Wanneer 1 juli december Wat Elk team heeft wekelijks een behandelplan bespreking. Hierin worden behandelplannen geëvalueerd van 2 tot 4 cliënten. Dit procedure voorstel is bedoeld om in deze behandelplanbespreking ook de volledige IDDT bespreking te integreren. In dit procedure voorstel beschrijven we wat er moet gebeuren in de drie fases die tezamen uiteindelijk leidden tot een behandelplan: A voorbereiding op behandelplan (Screening en assessment) B C bespreken behandelplan in kernteam 2 en met cliënt. bespreken en vastleggen behandelplan in multidisciplinair teamoverleg 1 In de overdrachtrapportage beschrijven we ook de periode Elke cliënt heeft een kernteam van behandelaars, dit bestaat uit een SPV (hoofdbehandelaar), een psychiater en soms ook een ambulant verpleegkundige. En sinds kort wordt er bij cliënten met enkelvoudige problematiek ook gewerkt met ambulant verpleegkundige als hoofdbehandelaar (maar dit geld dus niet bij DD cliënten). Frank Baltus, Ysolda Roeters 14

15 Scenario Minimum Betreft: bestaande cliënten (bij elke behandelplanbespreking 1 IDDT bespreking) A. Taken in voorbereiding op behandelplanbespreking (samen met cliënt). 1. Afname CAGE bij cliënt. 2. Indien CAGE positief, afname MATE bij deze cliënt. 3. Bespreken motivatiefase met cliënt. Belangrijke aspecten bij elke taak: 1. Afname CAGE bij cliënt. Bij elke cliënt moet de CAGE afgenomen worden. Voor veel cliënten zal de uitslag van de CAGE negatief zijn, dit betekent dat er geen enkel vermoeden van DD problematiek is en dat er verder geen IDDT gerelateerde activiteiten noodzakelijk zijn bij deze persoon. De rest van dit protocol vervalt dus. 2. Indien CAGE positief, afname MATE bij deze cliënt. Om op een zinvolle wijze de vervolgstappen van IDDT in te gaan is het essentieel dat de MATE afgenomen is. Er kan niet op basis van vermoedens van (hoeveelheid van) gebruik verder geredeneerd worden, het gebruik moet gedetailleerd uitgevraagd zijn door middel van de MATE. 3. Bespreken motivatiefase met cliënt. In dit stadium is deze bespreking oriënterend, niet elke cliënt zal daar in dit stadium al voor open staan. Belangrijk is om dankzij het gebruik van de meetinstrumenten en van overige input (observaties, dossierkennis, voorgeschiedenis, diagnostiek) zich als hulpverlener een eerste beeld te vormen van de motivatiefase van de cliënt. Wie: een lid van het behandelteam (bv SPV, AV, AGNIO, psycholoog) Wanneer: in de maand voorafgaand aan de BHP bespreking ECD invoer: de afnemer voert de resultaten van de meetinstrumenten in het ECD in. Er zijn hierbij 2 mogelijkheden: Je kunt direct tijdens afname de antwoorden in het ECD invoeren, dit betekent dat je samen met de cliënt bij een PC op de LTP zit. Je kunt tijdens afname (tijdens huisbezoek of op de LTP) de antwoorden op de papieren versie van de meetinstrumenten schrijven en deze naderhand zelf in het ECD invoeren. Dit is dus dubbel werk, maar veel hulpverleners geven aan het prettiger te vinden om de papieren versie te gebruiken vanwege de non-verbale communicatie die veel informatie geeft. Frank Baltus, Ysolda Roeters 15

16 Voorwaarden van tevoren moet bekend zijn welke cliënten een BHP bespreking hebben (team Centrum doet dit reeds, team West niet.) zodat de hulpverlener de tijd heeft om de meetinstrumenten af te nemen. Hierbij moet gelet worden op een evenredige verdeling over de behandelaars (SPV-ers) ivm werkdruk. elk lid van behandelteam heeft een papieren versie van CAGE en MATE (bv voor thuisafname), deze is beschikbaar via het lokale Intranet (Homepage -> markt 1 -> IDDT -> Screening en Assessment) dankzij IDDT training en supervisie en ondersteuning door AF is: o elk lid van behandelteam vaardig met afnemen CAGE/MATE o elk lid van behandelteam vaardig met ECD versie van CAGE/MATE. B. Taken tijdens bespreken (concept) behandelplan in kernteam en met cliënt. 1. Discussie over en bepaling van motivatiefase cliënt 2. Discussie over passende IDDT interventies Belangrijke aspecten bij elke taak: 1. Discussie over en bepaling van motivatiefase cliënt Belangrijk hierbij is om te kijken naar zowel de motivatiefase psychiatrie als de motivatiefase verslaving, en hoe die elkaar beïnvloeden. Dit wordt zowel in het kernteam als met de cliënt zelf besproken. 2. Discussie over passende IDDT interventies Hiervoor is het van belang dat in ieder geval de AF op de hoogte is van het actuele IDDT interventieaanbod en ook de route daar naar toe (locatie, tijdstippen, contactpersoon) kent. Deze informatie krijgt de AF van de IDDT projectgroep en deze projectgroep draagt zorg voor de actualisering hiervan, onder andere via de IDDT Intranet pagina. De AF kan deze informatie weer doorspelen naar het kernteam. De te kiezen interventies worden zowel in het kernteam als met de cliënt zelf besproken. Wie: kernteam Wanneer: in de periode voorafgaand aan de behandelplanbespreking ECD invoer: concept behandelplan in ECD door kernteam Voorwaarden Elke IDDT team plant in het lopende kalenderjaar met het IDDT project team 4 supervisie sessies volgens het nieuwe supervisie protocol. Dit betekent 4 supervisie sessies die elkaar redelijk kort opvolgen in een periode van maximaal 2 maanden. In de 4 maanden daarna dient elk IDDT Frank Baltus, Ysolda Roeters 16

17 team DD cliënten te bespreken, in een follow up supervisie wordt de voortgang hiervan besproken Behandelteam is vaardig (dankzij supervisie en AF) in bepaling motivatiefase en interventie C. Taken tijdens bespreken definitief behandelplan in multidisciplinair team 1. Bespreken en vastlegging van motivatiefase en IDDT interventie in (ECD) behandelplan Belangrijke aspecten bij deze taak: Inhoudelijk heeft een kernteam een (concept) behandelplan voorbereid en opgesteld. In de multidisciplinaire teamvergadering legt zij hierover verantwoording af en wordt de expertise van het voltallige team gebruikt om waar nodig het definitieve plan bij te stellen. Op dit moment (juni 2008) is de vastlegging van IDDT motivatiefase en bijbehorende interventies nog niet gefaciliteerd in het ECD. Deze aanvraag loopt wel maar dit zijn langdurige trajecten (een jaar of langer). Voor de lopende stellen wij voor dit als volgt vast te leggen. Onder het kopje hoofdprobleem(en) (geestelijke gezondheid inclusief verslaving) wordt nu allen het verslavingsprobleem benoemt, wij stellen voor hier aan toe te voegen de gekozen motivatiefase aan toe te voegen (bijvoorbeeld: alcoholmisbruik: overwegingsfase). De gekozen interventie(s) kunnen dan bij de meest passende subdoelen toegevoegd worden (bijvoorbeeld lichamelijke gezondheid, zelfverzorging, financiën). Wie: Multidisciplinaire behandelteam Wanneer: tijdens de wekelijkse BHP bespreking (elk team heeft hiervoor een vast tijdstip in de week) ECD invoer: vastlegging in het ECD gebeurt live tijdens de BHP bespreking Totalen IDDT screening en assesment: Als dit scenario minimum gedurende de tweede helft van 2008 strikt wordt ingevoerd bij de gehele LTP Tesselschadestraat (Centrum en WEST) dan leidt dit tot het volgende resultaat: Wekelijks screening (CAGE) en indien nodig assessment (MATE) bij 1 cliënt per team. Dus 6 cliënten per week over de gehele LTP. 26 (weken) x 6 = 156. (Er zijn dan dus 156 CAGE s afgenomen en MATE s. Volgens de cijfers van Nemesis (Bijl, van Zessen, Ravelli, 1997) heeft ongeveer 35 % van de LTP populatie DD problematiek, de verwachting is dan dat er ongeveer 55 MATE s zijn afgenomen). Totale cliënt populatie LTP = 400 Frank Baltus, Ysolda Roeters 17

18 156 / 400 = 39 % (dit is ruim boven de 20 % doelstelling voor heel 2008) Scenario Maximum: Betreft: bestaande cliënten (bij elke behandelplan bespreking 3 IDDT besprekingen) Dit is inhoudelijk hetzelfde als scenario minimum, alleen wordt er nu bij elke behandelplan iedereen volgens IDDT besproken. Gemiddeld gaat dit om drie cliënten per team per week. Voor de totalen levert dat het volgende plaatje op Wekelijks screening (CAGE) en indien nodig assessment (MATE) bij 3 cliënten per team. Dus 3 x 6 = 18 cliënten per week over de gehele LTP. 26 x 18 = 468. (Er zijn dan dus 468 CAGE s afgenomen en MATE s. Volgens de cijfers van Nemesis (Bijl, van Zessen, Ravelli, 1997) heeft ongeveer 40 % van de LTP populatie DD problematiek, de verwachting is dan dat er ongeveer 190 MATE s zijn afgenomen). Totale cliënt populatie LTP = / 400 = 117 % 3 Scenario Intake Betreft: nieuwe cliënten Dit is inhoudelijk hetzelfde als scenario minimum, alleen gaat het hier om nieuwe cliënten die nog geen eigen behandelteam hebben (overigens kan het hier ook gaan om cliënten die enige tijd elders behandeld zijn of wiens DBC afgesloten is geweest omdat er minimaal drie maanden geen contact met het behandelteam was) Speciale aandachtspunten bij intake: De intaker neemt de CAGE en MATE af. Dit is een SPV of een AGNIO. De CAGE en MATE worden tijdens het 2 e gesprek van de intake afgenomen, als aanvulling bij de speciële anamnese waarin ook andere meetinstrumenten worden afgenomen (zie intake procedure LTP, bijlage 5, verbeterplan) De IDDT meetinstrumenten worden toegevoegd aan de speciële anamnese in de standaard intake procedure LTP, door de psychiater die deze procedure beheert. 3 In dit scenario wordt de doelstelling voor 2008 ruimschoots behaald Frank Baltus, Ysolda Roeters 18

19 4.2 Realisatie van de scenario s Bovenliggende drie scenario s zijn op woensdag 4 juni besproken met de opdrachtgever. De opdrachtgever was positief verrast door het gegeven dat zelfs met scenario minimum de beleiddoelstelling voor 2008 wordt behaald. Echter, het aan de teams doorgeven van zowel scenario minimum als maximum kan al snel verwarrend zijn en leiden tot een keuze voor de weg van de minste weerstand (minimum). Vanwege de helderheid van de boodschap is daarom gekozen voor scenario maximum. Hierbij hebben we nog wel de volgende aanvulling gemaakt: volgens de literatuur is ongeveer een derde van de LTP cliënten populatie een DD cliënt (Bijl, van Zessen, Ravelli, 1997). Dit betekent dat als je wekelijks van 3 cliënten het behandelplan bespreekt er gemiddeld 2 zijn met een negatieve CAGE en dan ben je dus ook meteen klaar met de IDDT aspecten van de behandeling, die zijn er dan niet. Dan blijft de 3 e cliënt over bij wie wel sprake van DD is, de MATE afgenomen is en de motivatiefase en interventies besproken moeten worden. Voor scenario intake geld dat het sowieso uitgevoerd moet worden, omdat de beleidsdoelstelling daar 100 % afname meetinstrumenten is. Om de scenario s te realiseren hebben we in bovenstaand procedurevoorstel een aantal voorwaarden genoemd. Nu volgt een overzicht van wie wanneer welke stap moet zetten om dit te realiseren: Tabel 1 Takenoverzicht Teams Taak Wie periode IDDT basistraining, IDDT project team (Martje van inclusief training meetinstrumenten 4 Giffen en Sandra Harkema) IDDT werkplan IDDT teams LTP Centrum en 2007 West Presentatie implementatie Zorginnovatie team (Frank 4 juni 2008 plan aan opdrachtgever Praktische toegankelijkheid meetinstrumenten (vaardig met ECD, papieren versie) Baltus en Ysolda Roeters) IDDT project team, Zorginnovatie team, AF Deskundigheidsbevordering Zorginnovatie team (Frank 19 juni 2008 IDDT Baltus en Ysolda Roeters) Update intake protocol Zorginnovatie team (Frank 2008 Baltus en Ysolda Roeters) IDDT supervisie IDDT project team (Martje van Giffen en Sandra Harkema) Juni-juli-augustus 2008 Bijscholing AF in IDDT interventieaanbod IDDT project team (Martje van Giffen en Sandra Harkema) 2008 IDDT in ECD behandelplan ECD beheer Medio Schuingedrukte taken zijn reeds gerealiseerd. Frank Baltus, Ysolda Roeters 19

20 integreren 4.3 Aanbevelingen voor vervolg Onze aanbeveling is om de scenario s Maximum en Intake uit het implementatieplan in de 2 e helft van 2008 op de LTP uit te voeren. Borging en controle mechanismen Om bovenstaande aanbeveling ook effectief te laten zijn moeten er methoden van borging en controle gebruikt worden. Hiervoor stellen we het volgende voor: Concrete doelen stellen Binnen JellinekMentrum zijn er nu een tiental IDDT teams, dit aantal neemt maandelijks toe. Op bedrijfsniveau is een doelstelling geformuleerd, namelijk dat in 2008 bij alle nieuwe intakes IDDT screening en waar nodig assessment uitgevoerd wordt (100 %). En dat bij 20 % van de bestaande caseload screening en waar nodig assessment uitgevoerd wordt. Dit organisatie doel moet per team vertaald worden in een teamdoel. Voor de teams LTP West en Centrum betekent dit 20 % van een totale caseload van 400 cliënten, dat zijn 80 cliënten. Er dient in 2008 dus IDDT screening en waar nodig assessment uitgevoerd te worden bij ten minste 80 LTP cliënten. Tussentijds meten van deze concrete doelen In ons implementatie plan beschrijven we de scenario s maximum en intake die tot realisatie van bovenstaande concrete doelen moeten leiden.dit lukt het best als deze doelen niet alleen op de einddatum ( ) maar ook op tussenliggende punten gecheckt worden. Onze aanbeveling hier is dat elke aandachtsfunctionaris van elk IDDT team elke 2 maanden aan het afdelingshoofd en aan het IDDT projectteam meldt bij hoeveel cliënten IDDT screening en assessment is uitgevoerd. Bij deze tweemaandelijkse rapportage kan de aandachtsfunctionaris ook aangeven wat de eventuele knelpunten waren. Deze knelpunten kunnen dan tussentijds besproken worden met het IDDT projectteam en met het afdelingshoofd. Zodoende kan er tussentijds bijgestuurd worden bij deze knelpunten en is de kans reëler dat de organisatiedoelen voor 2008 ook behaald worden. Toepassen van Routine Outcome Assessment Verschillende hulpverleners hebben hun zorg geuit over enerzijds toenemende productiedruk (tijdschrijven door middel van DBC s) en anderzijds een versnippering door allerlei op zich zinvolle innovatieprojecten zoals bijvoorbeeld IDDT of het project screening Metabool Syndroom. Frank Baltus, Ysolda Roeters 20

21 Deze versnippering lijkt ons een reëel gevaar. Anderzijds werd ons door de afdelingspsychiater gemeld dat verschillende GGZ instellingen in Noord Nederland werken met Routine Outcome Assessment. Dit is een projectmatige manier van werken met EBP in de GGZ. Jaarlijks wordt bij elke cliënt een hele batterij meetinstrumenten afgenomen en zo ontstaat een enorme baseline van gegevens. Deze kunnen zowel individueel gebruikt worden om het behandelplan van de cliënt vorm te geven en tegelijkertijd vormen zij een schat aan onderzoeksmateriaal. Voor de hulpverleners van de LTP zou de werkwijze een systematisering van allerlei zorginnovaties betekenen en het qua implementatie en integratie veel overzichtelijke maken om IDDT en andere vormen van screening, assessment te verrichten. Keuze daarbij is dan of deze geclusterde meetinstrumenten door de vaste behandelaar of door een extern of apart aan te stellen expert afgenomen dienen te worden. Dit is een keuze voor het zorgmanagement. 4.4 implementatie activiteiten van het project team Het project team (Ysolda Roeters en Frank Baltus) heeft een scala van activiteiten gepland (fase projectplan) en uitgevoerd (fase verbeterplan en implementatieplan) om dit zorg innovatie project te realiseren. Met dit implementatie plan zijn onze IDDT gerelateerde werkzaamheden nog niet afgerond. Wij zullen in de maanden juli en augustus betrokken blijven bij de voortschrijdende praktische implementatie van IDDT op de LTP. Dit doen we door bij te dragen aan de supervisie bijeenkomsten, door een aantal presentaties te houden over onze project resultaten, en door samen te werken met de AF bij deze implementatie. Hieronder volgt een opsomming van deze activiteiten: Tabel 2 Activiteiten overzicht project team Frank en Ysolda Activiteit Implementatiedoel Betrokkenen periode Deelname 3 daagse IDDT Kennisoverdracht en Docent IDDT jan 2008 basis training vaardigheidstraining project team Deelname booster Motiverende gesprekstraining Kennisoverdracht en vaardigheidstraining Docent IDDT project team Jan 2008 Meet the experts IDDT workshop Opstellen projectplan, verbeterplan Implementatieplan Kennisoverdracht Motiveren, kennisoverdracht IDDT experts uit Amerika, diverse GGZ-instellingen in NL en het Trimbos Instituut HvA docent Opdrachtgever LTP April 2008 Dec 2007 Jun 2008 Frank Baltus, Ysolda Roeters 21

22 overdrachtsrapport Interviewen hulpverleners en cliënten LTP Afname meetinstrumenten bij cliënten interne deskundigheidsbevordering: - DD-casus tijdens eerste sessie supervisie inbrengen - training AF van team West in afname ECD versie van meetinstrumenten Motiveren Hulpverleners en cliënten LTP Vaardigheidstraining Cliënten LTP Motiveren, kennisoverdracht, vaardigheidstraining Motiveren, kennisoverdracht, vaardigheidstraining Team LTP Team LTP Feb-maart 2008 Maart-mei juni 2008 Mei bijscholing AF s van alle IDDT teams (10) binnen JellinekMentrum in werken met ECD versie van meetinstrumenten Deskundigheidsbevordering LTP 5 Presentatie onderzoeksresultaten aan afdelingshoofden en psychiateroverleg JellinekMentrum Kennisoverdracht en vaardigheidstraining Motiveren en kennisoverdracht Kennisoverdracht AF s 17 juni 2008 LTP teams 19 juni 2008 Hoofden psychiaters 25 juni Literatuur Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A (1997), Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 141: Dit is een 2-wekelijkse sessie van een uur voor alle hulpverleners van LTP Centrum en West. Deze wordt afwisselend door externe en interne deskundigen verzorgd. Frank Baltus, Ysolda Roeters 22