Verbeterplan. Definitieve versie, ter beoordeling. Screening en assessment bij dubbele diagnose cliënten. Inhoud. Verbeterplan Mei 2008

Transcriptie

1 Verbeterplan Definitieve versie, ter beoordeling Screening en assessment bij dubbele diagnose cliënten Ysolda Roeters, Frank Baltus 4 e jaars duaal studenten HBO-V, GGZ variant Afstudeerproject HBO-V Werken aan zorgverbetering Versie mei 2008 Inhoud Inleiding... 2 De opleiding... 2 De opdracht... 2 Deel 1: Theoretisch fundament Dubbele diagnose en behandelmethodiek Dubbele Diagnose Integrated Dual Disorder Treatment Invoering IDDT... 5 Literatuur Achtergrond meetinstrumenten CAGE MATE... 8 Literatuur Achtergrond implementatie in de zorg Implementatie Beïnvloedende factoren bij implementatie Literatuur Deel 2: De praktijk, implementatie tot dusver Beschrijving beloop Analyse en knelpunten Specifieke knelpunten rondom screening en assessment Literatuur Deel 3: Kwalitatief onderzoek door middel van interviews Inhoud interviews Selectie en planning interviews Resultaten en analyse interviews Deel 4: aanbevelingen Organisatorisch aanbevelingen (logistiek, facilitair) Inhoudelijke aanbevelingen Appendix: Overzicht van bijlagen Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 1

2 Inleiding Voor u ligt het verbeterplan van het afstudeerproject Screening en assessment bij dubbele diagnose cliënten van Frank Baltus en Ysolda Roeters. Dit verbeterplan is gebaseerd op het projectplan en de daarin gesignaleerde problematiek en is de eerste fase van onze projectrealisatie. Doel van dit verbeterplan is om een probleemanalyse te verrichten en daarbij de verschillende perspectieven, met name hulpverlener- en cliëntperspectief, te belichten. Het verbeterplan zal uitmonden in een aantal aanbevelingen voor implementatie. Een of enkele van deze aanbevelingen zullen een concrete uitwerking krijgen in de tweede fase, die van het implementatie plan. In dit verbeterplan schetsen we eerst kort de context van dit afstudeerproject zoals geschetst in het projectplan. Dat is deze inleiding. Vervolgens bestaat dit document uit vier delen. Deel 1 is een theoretisch deel wat een fundament legt voor de verdere uitvoering van dit project. Hierin wordt de behandelmethodiek Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT) beschreven. Vervolgens worden de specifieke IDDT meetinstrumenten besproken die in de fase van screening en assessment van dubbele diagnose cliënten worden gebruikt, namelijk de CAGE en de MATE. Ten slotte wordt ingegaan op de theorie vorming rondom implementatie van projecten en dan natuurlijk vooral in de gezondheidszorg. Deel 2 beschrijft de praktische implementatie van IDDT zoals die tot dusver op onze werkplek heeft plaatsgevonden, en wat de knelpunten daarbij zijn. In deel 3 doen we verslag van het kwalitatief onderzoek dat we hebben gedaan door het houden van een serie interviews met hulpverleners en cliënten op onze werkplek binnen de chronische psychiatrie. En in deel 4 trekken we conclusies en komen we tot aanbevelingen. Een of enkele van deze aanbevelingen zullen gedetailleerd uitgewerkt worden in het implementatieplan, dit is de concretisering en tevens sluitstuk van deze zorginnovatie opdracht. De opleiding De schrijvers van dit verbeterplan zijn beide duaal HBO-V(erpleegkunde) studenten aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Als duaal studenten zijn zij werkzaam als verpleegkundige in opleiding op de Langdurige Transmurale Psychiatrie (LTP) polikliniek van JellinekMentrum, binnen de teams Centrum en West. Deze LTP teams zijn ook de setting voor deze afstudeeropdracht. De opdracht Als belangrijk onderdeel van het afstuderen behoort een zorginnovatie opdracht op de eigen werkplek uitgevoerd te worden. Deze afstudeeropdracht dient zich volgens de HvA te richten op een zorginnovatie in het primaire verpleegkundige proces. Simpel gezegd betekent dit: verbetering van de (primaire) zorg voor de cliënten waar je als hulpverlener mee werkt. De Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 2

3 opdrachtnemers hebben in overleg met de begeleider van de HvA en de opdrachtgever van JellinekMentrum een projectplan opgesteld waarin tot definiëring van het project is gekomen. Er is gekozen voor het onderdeel screening en assessment van de implementatie van de Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT). De IDDT is een behandelmethodiek voor cliënten met zowel psychiatrische als verslavingsproblematiek en zij wordt momenteel stapsgewijs ingevoerd binnen verschillende onderdelen van de JellinekMentrum organisatie. Op basis van de probleemanalyse, die in Deel 2 van dit verbeterplan uitgewerkt wordt, is gekozen voor de fase van screening en assessment bij de verslavingsproblematiek. De opdracht, zoals reeds geformuleerd in het projectplan, luidt als volgt: Aanbevelingen doen aan multi-disciplinaire behandelteams bij de JellinekMentrum LTP teams Centrum en West van Polikliniek Tesselschadestraat over de wijze waarop zij de toepassing van de screening en assessment fase van de IDDT methodiek kunnen integreren in het tot dusver gebruikelijke behandel plan en het daaruit voortvloeiende primaire zorgproces. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 3

4 Deel 1: Theoretisch fundament 1.1 Dubbele diagnose en behandelmethodiek Dubbele Diagnose Comorbiditeit van psychische stoornissen en stoornissen in het middelengebruik de zogenaamde dubbele diagnose (DD) - komt veel voor. In het bevolkingsonderzoek Nemesis had 19% van de Nederlandse bevolking in zijn leven ooit te maken gehad met middelenmisbruik of afhankelijkheid. Bij personen met schizofrenie, bipolaire stoornis of een depressie met psychotische kenmerken lag dit percentage op maarliefst 41%. (Bijl, Van Zessen, Ravelli, 1997) Tot voor kort werden behandeling voor verslaving en psychiatrische stoornissen apart uitgevoerd. De verslavingskliniek behandelde alleen de verslaving en de psychiatrische klinieken legden zich toe op alleen de psychiatrische stoornissen. Gezien de comorbiditeit is een gecombineerde behandeling noodzakelijk. Geïntegreerde hulpverlening schoot veel te kort op dit gebied, concludeerde het Trimbos Instituut eind jaren negentig (Meeuwis en Kroon, 2000) en daarom heeft zij in 2004 ook in Nederland de oorspronkelijk in de VS ontwikkelde IDDT methodiek geïntroduceerd. Een uit de literatuur bekende indeling om de ernst van de twee diagnoses inzichtelijk te maken is de kwadrantenindeling van Minkoff. IDDT is met name bedoeld voor cliënten die in het 4 e kwadrant zitten, dit betekent dat zij zowel ernstige psychiatrische als ernstige verslavingsproblematiek hebben. Door Minkoff wordt ernstige psychiatrische problematiek gedefinieerd als het hebben van een persisterende en langdurige impact op verschillende levensgebieden (Minkoff, 2001). Screening en assessment voor psychiatrische problematiek gebeurt op basis van de DSM-IV diagnostische categorisering. De DSM diagnostisering is gebaseerd op informatie betreffende 5 gebieden, in DSM assen genoemd: klinische syndromen (hiertoe behoort ook middelgebruik en middelen afhankelijkheid, persoonlijkheidsstoornissen, lichamelijke toestand, psychosociale beoordeling, globaal functioneren. Deze informatie wordt door het behandelteam verzameld middels een (hetero)anamnese, observatie, dossier studie en collegiaal overleg. Van oudsher houdt de LTP van JellinekMentrum, als onderdeel van de divisie chronische psychiatrie, zich hoofdzakelijk met de psychiatrische problematiek bezig. Problemen rondom verslaving zijn hierbij een complicerende factor die met de introductie van IDDT structureel opgenomen worden in de (geïntegreerde) behandelmethodiek Integrated Dual Disorder Treatment Sinds de ontwikkeling van IDDT als behandelmethodiek voor dubbele diagnose cliënten in de VS is er ook veel onderzoek verricht naar het resultaat van een behandeling volgens IDDT. Recente reviews en het effectonderzoek van de laatste jaren erkennen de effectiviteit van de meeste onderdelen van de geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling, met name motiverende gespreksvoering, familiebegeleiding en groepsbehandeling (Haddock e.a., 2003; Drake, 2004; Kroon, 2005; Bellack e.a., 2006). Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 4

5 IDDT is kortweg gezegd een geïntegreerd behandelmodel voor gelijktijdige behandeling van psychiatrische en verslavingsproblematiek vanuit eenzelfde lokatie en eenzelfde multidisciplinair samengesteld team. Dit team moet deskundig zijn op beide gebieden. In de kern is IDDT een gefaseerd model van motivatie voor gedragsverandering met specifieke interventies gekoppeld aan iedere motivatiefase. Dit model van motivatie is gebaseerd op de cirkel van gedragsverandering van Prochaska en Diclimente en binnen de IDDT worden deze fases als volgt benoemt: kennismakingsfase, overwegingsfase, actieve behandelfase en terugvalpreventiefase. (Drake et al, 2001) Zie bijlage 1 voor een overzicht van de IDDT fases met bijbehorende interventies. De IDDT methodiek heeft de volgende kenmerken: Evidence Based geïntegreerde behandelmethodiek voor dubbele diagnose Aanbod vanuit een multidisciplinair team (inclusief verslavingsdeskundige(n) Er is aandacht voor beide stoornissen tijdens de behandeling Afwezigheid van motivatie bij DD cliënt geen contra-indicatie voor behandeling Samen met de cliënt een behandelplan opgesteld. Gefaseerd DD behandelaanbod sluit aan bij de motivatiefase van de cliënt. Er is zowel kennis van de effecten van alcohol en drugs als de interacties hiervan met de psychiatrische stoornis bij de hulpverleners Het IDDT behandelaanbod bestaat uit een aantal interventies: Motiverende gespreksvoering is de overkoepelende interventie tijdens de behandeling, dit is de gesprekshouding die de hulpverlener in alle motivatiestadia aanneemt. Kernelementen zijn onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. Ondersteuning van cliënt bij het omgaan met verslaving: omgaan met trek, terugval voorkomen en risicosituaties vermijden Groepsbehandeling (overwegingsgroep, zelfhulpgroepen) Familiebegeleiding Farmacologische behandeling: combinatie van antipsychotica en anti-craving middelen. (Van Rooijen, 2007) Invoering IDDT Het Trimbos Instituut is in 2004 begonnen met een implementatietraject van de geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling. Dit traject is bij de ambulante teams van 4 grote GGZ instellingen in Nederland uitgevoerd (tot eind 2006) te weten: GGZ Drenthe, GGZ Delfland, GGZ Groep Europoort en GGZ Eindhoven & De Kempen. De doelstellingen van dit implementatieproject waren de volgende: - Omzetten van een Amerikaans implementatiepakket voor geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling (IDDT) naar de Nederlandse markt; - Het opstellen en invoeren van scholing in geïntegreerde behandeling van patiënten met een dubbele diagnose; - Het implementeren van deze geïntegreerde behandeling in ambulante GGZ-teams; - Het analyseren van factoren die van invloed zijn op de implementatie aan de hand van begeleidend onderzoek. Dit als voorwerk voor bredere implementatie daarna. (Van Rooijen, 2007) Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 5

6 JellinekMentrum heeft in 2007 besloten om IDDT in te voeren in de zorgketen Chronische Psychiatrie 1. Zo ook de afdeling waar dit onderzoek op is gericht, de zorgketen chronische psychiatrie, namelijk de LTP (Langdurige Transmurale Psychiatrie) teams. Een aantal stappen is reeds gezet om IDDT bij de LTP teams in te voeren. Alle hulpverleners van de LTP teams waar IDDT is ingevoerd, hebben gefaseerd (periode ) een driedaagse training in IDDT en motiverende gespreksvoering gedaan. Voorafgaande aan de invoering en de driedaagse IDDT training is er een zogenaamde IDDT nul-meting gedaan waarin op belangrijke IDDT onderdelen is vastgesteld hoe het kennis en vaardigheidsniveau met betrekking tot geïntegreerde Dubbel Diagnose behandeling van de hulpverleners van de LTP nu is. Vervolgens hebben de teams een IDDT werkplan opgesteld om tot verdere implementatie van IDDT te komen. Dit proces wordt beschreven in deel 2 van dit verbeterplan. Literatuur 2 Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS, Brown CH, Yang Y. A, Randomized Clinical Trial of a New Behavioral Treatment for Drug Abuse in People With Severe and Persistent Mental Illness, Archives General Psychiatry, 63: Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 141: Drake RE, Essock SM, Shaner A, Carey KB, Minkoff K, et al (2001). Implementing dual diagnosis services for clients with severe mental illness. Psychiatric Services, 52, Drake RE, Mueser KT, Brunette MF & McHugo GJ (2004). A review of treatments for people with severe mental illnesses and co-occurring substance use disorders, Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, O'Brien R, et al (2003), Cognitivebehavioural therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse. British Journal of Psychiatry, 183, Kroon H, Mulder CL (2005). Assertive Community Treatment. In: Schene AH, Boer F, Heeren TJ, Jaspers JPC, Sabbe B, Van Weeghel J (red.). Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Meeuwissen J, Kroon H (2000). Kenmerken van dubbele-diagnosecliënten: resultaten van een vragenlijstenstudie. Utrecht: Trimbos Instituut. Minkoff K, Zweben J, Rosenthal R, Ries R. (2003). Development of service intensity criteria and program categories for individuals with co-occurring disorders. Journal of Addictive Diseases, 22, Onder deze zorgketen valt ook de Kortdurend Klinische Psychiatrie. 2 Om de lezer per onderwerp een overzicht te geven van de gebruikte literatuur is er voor gekozen om per paragraaf een literatuur sectie op te nemen. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 6

7 Van Rooijen S., Van Wamel A.,, Kroon H., (2007), Implementatie van geïntegreerde dubbele diagnose behandeling Trimbos-instituut, Utrecht juni Achtergrond meetinstrumenten Zoals in paragraaf 1.1 is beschreven komt dubbele diagnose problematiek veel voor. Voor de psychiatrische kant van de problematiek zijn er diverse manieren van diagnostiek en monitoring, deze zullen we hier niet bespreken. In deze paragraaf gaan we dieper in op meetinstrumenten voor verslavingsproblematiek. Er zijn twee typen instrumenten waarvan het gebruik in de praktijk aan elkaar gekoppeld is, een screenings instrument (screener) en een assessment instrument. Een screener wordt gebruikt om middelengebruik te traceren en te beoordelen. Als de screener een positieve uitslag heeft wordt een assessment instrument gebruikt waarmee gebruik gedetailleerd in kaart wordt gebracht en bij sommige instrumenten ook gediagnosticeerd. In de toepassing van IDDT kan gebruik gemaakt worden van verschillende gevalideerde meetinstrumenten voor de functies van screening en assessment. Zo werken de Amerikaanse grondleggers van IDDT van de Case Western Reserve University te Ohio met de UNCOPE, een korte vragenlijst met 6 items (Boyle, 2008). Binnen JellinekMentrum worden voor de functies van screening en assessment binnen IDDT de meetinstrumenten CAGE en MATE gebruikt, zie bijlage 2a en 2b voor de volledige vragenlijst van deze meetinstrumenten. De CAGE is een korte vragenlijst met een afnametijd ongeveer 5 minuten. Bij een positieve uitslag van de CAGE (dus een positieve screening op middelengebruik) is er een gedetailleerde vragenlijst voor assessment, de MATE, hiervan is de afnametijd ongeveer 15 min. Deze assessment leidt ook tot diagnostiek voor middelengebruik. In de volgende paragraaf worden beide meetinstrumenten toegelicht. Het Trimbos instituut heeft een aantal instrumenten voor screening onderzocht. Zij vonden geen duidelijke verschillen tussen de instrumenten en hun aanbeveling is om de CAGE of de S-DAST te gebruiken, omdat deze instrumenten op dezelfde wijze screenen voor alcohol of ander druggebruik (Richtlijn dubbele diagnose, dubbele hulp, 2003). Ook is er rond de eeuwwisseling een breed onderzoek geweest in de verslavingszorg, gefinancierd door ZonMW, naar de manier van werken en het gebruik van meetinstrumenten in de verslavingszorg. In dit onderzoek, getiteld Resultaten Scoren is ook een uitgebreide evaluatie van verschillende tools voor Screening en assessment opgenomen CAGE Screener instrument CAGE: CAGE staat voor Cutting down, Annoyance resulting from criticism, Guilt feeling, Eye opener Er is ook een aangepaste CAGE voor drugsgebruik: CAGE AID (Adapted to Include Drugs) Achtergrond CAGE Zowel de CAGE als de CAGE AID zijn korte vragenlijsten van vier vragen, de afnametijd is 5 a 10 minuten. De CAGE is al in de zeventiger jaren ontwikkeld en er zijn validiteitsonderzoeken onder diverse doelgroepen en in diverse culturen gedaan, meest recent Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 7

8 onder een groep schizofrene patiënten in Frankrijk waaruit bleek dat de CAGE een geschikt meetinstrument is voor deze populatie (Dervaux et al, 2006). Binnen doorbraakproject dubbele diagnose van het Trimbos Instituut en ook binnen JellinekMentrum is voor de CAGE gekozen omdat hij aan de volgende selectiecriteria voldoet: Goed onderzocht, betrouwbaar Ruim bereik, moet alle gevallen van middelenmisbruik traceren, dus liever te veel meldingen (vals positieven) dan te weinig (vals negatieven) want bij het gedetailleerde assessment komt toch pas het volledig beeld van middelengebruik naar voren. Korte afnameduur, lage belasting voor cliënt en voor hulpverlener Geschikt voor cliënten met ernstige psychiatrische problematiek (o.a. beperkingen op het gebied van concentratie en cognitie (Resultaten scoren, 2004). Om de kans op een resultaat te vergroten zijn er voor de interviewer drie testopties. Als een van deze drie opties een positief antwoord geeft moet ook de assessment gedaan worden. De 1 e optie is het afnemen van een korte vragenlijst (zie bijlage 2a). Als deze niet afgenomen kan worden of als de interviewer twijfel heeft over de eerlijkheid van een negatief antwoord kan hij de 2 e en/of 3 e optie gebruiken. De 2 e optie is een observatielijst en de 3 e optie is een checklist voor aanvullende informatie die uit het dossier of van een andere bron dan de cliënt zelf komt MATE Assessment instrument MATE: MATE: Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie MATE-grid/europASI (Europese Addiction Severity Index) De MATE is een recent (2004) in Nederland ontwikkeld instrument. Betrokken bij de ontwikkeling van de MATE waren het Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR), Bureau Bêta uit Nijmegen en de verslavingsinstelling TACTUS uit Overijssel (Schipper et al, 2007). De MATE is ontwikkeld omdat de tot dan toe meest gebruikte vragenlijst, de Amerikaanse ASI, een aantal beperkingen had. De ASI werd voor teveel verschillende doelen gebruikt, is psychometrisch zwak, is enerzijds onvolledig en anderzijds te overdadig (te amerikaans) en daardoor niet goed generaliseerbaar naar de Nederlandse situatie. Ook is het onduidelijk welke ASI-gegevens door wie waarvoor gebruikt kunnen en moeten worden. (Schippers et al, 2004). Mede door de inzet van het eerder genoemde project Resultaten Scoren is de MATE ontwikkeld. De ontwikkelaars van de MATE formuleerde hun doelstelling voor het meetinstrument als volgt: Achtergrond van de ontwikkeling van de MATE is de wenselijkheid een instrumentarium ter beschikking te hebben dat in Europa is ontwikkeld, bij de tijd is, conceptueel en empirisch voldoende onderbouwd is en dat wat betreft terminologie en metingen niet apart staat, maar goed geïntegreerd is in de algemene en geestelijke gezondheidszorg (Schippers, 2007). De MATE is ontwikkeld om drie functies te vervullen: triage, diagnostiek, monitoring en evaluatie. Triage heeft betrekking op het toewijzen van de vorm en intensiteit van zorg. Diagnostiek vindt plaats op grond van DSM classificatie. Monitoring en evaluatie betekent het bijhouden van veranderingen bij een cliënt gedurende een behandeltraject. De MATE is met name bedoeld voor triage en voor monitoring en evaluatie, vandaar de naam: Meetinstrument bij Addictie voor Triage en Evaluatie. Als extra functie en dan alleen wat Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 8

9 betreft middelenafhankelijkheid wordt bij het afnemen van de MATE ook (DSM-IV) diagnostiek gepleegd. Op de LTP is deze diagnostiek ook van belang voor de zogenaamde de DBC (Diagnose Behandel Combinatie) vaststelling. Door middel van de DBC toekenning wordt de produktie van de behandelteams omgerekend in een budget voor zorg en het is dus van belang dat de juiste en volledige diagnose van een cliënt bekend is. De volledige MATE bestaat uit 10 modulen en kost ongeveer vijf kwartier om af te nemen. Voor de doelgroep van de LTP met haar diverse concentratie en cognitieve beperkingen is dit een te lange tijdsduur. Ook zijn de gegevens die bij een aantal MATE modulen worden uitgevraagd al beschikbaar bij de cliënten die in langdurige psychiatrische zorg zijn, het accent ligt nu juist op het ook in kaart brengen van de verslavingsproblematiek. Daarom is er op de LTP voor gekozen om alleen module 1 (het grid, het uitvragen van hoeveelheid en frequentie van alle vormen van middelengebruik) en module 4 (het uitvragen van de criteria van DSM-IV diagnoses middelenafhankelijkheid en middelenmisbruik) te gebruiken (zie ook bijlage 2b). In deze beperkte variant kost de afname van de MATE ongeveer 15 minuten. Literatuur Dervaux A., Baylé F.J., Laqueille X., Bourdel M.C., Leborgne M, Olié JP, Krebs M.O. (2006). Validity of the CAGE questionnaire in schizophrenic patients with alcohol abuse and dependence. Schizophrenia Research.,81(2-3): Dubbele Diagnose, Dubbele hulp: richtlijnen voor diagnostiek en behandeling (2003). Ontwikkelcentrum Kwaliteit en innovatie van zorg: Den Haag. Schippers, G.M., Broekman, T.G., Koeter, M.J.W., & Van den Brink, W. (2004). The Addiction Severity Index as a first-generation instrument: Commentary on Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index by K. Mäkelä. Addiction, 99, Schippers, G.M., Broekman, T.G. & Buchholz, A. (2007). MATE 2.0. Handleiding & protocol. Handleiding en protocol voor afname, scoring en gebruik van de MATE. Nijmegen: Bureau Beta. Unieke samenwerking in verslavingszorg: verslag van project Resultaten Scoren van GGZ Nederland, van Resultaten Scoren pdf op 17 april Boyle, P. (2008) persoonlijke mededeling per over gebruik van UNCOPE. 1.3 Achtergrond implementatie in de zorg Implementatie Doorvoeren van veranderingen ofwel implementeren is een ingrijpend bedrijfsproces en het succes is afhankelijk van velerlei factoren. Invoering van bijvoorbeeld een nieuwe werkwijze vergt aanpassingen van zowel hulpverleners als cliënten. Niet alles wat oud is is slecht. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 9

10 Voordat een vernieuwing echt geworteld is, moet er ruime aandacht besteed zijn aan de mogelijkheden en problemen. Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van elementen, mogelijkheden en problemen die bij een implementatietraject aan de orde komen en die een belangrijke rol spelen in een vernieuwingsproces. Implementatie omvat verschillende belangrijke elementen (Grol en Wensing, 2006): Procesmatige en planmatige uitvoering dit betekent een degelijke voorbereiding waarbij kennisoverdracht, verspreiding, attitudeverandering en dergelijke vooraf dienen te gaan aan de feitelijke implementatie. Planmatig betekent flexibele toepassing en aanpassingen van de veranderingen, niet een rigide plan waar niet meer van afgeweken kan worden. Vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) hier gaat het om het invoeren van methodieken die anders zijn dan het bestaande en een toegevoegde waarde hebben. In dit innovatieproject betreft het de IDDT methodologie. Structurele plaats krijgen implementatie moet een structureel onderdeel uitmaken van de dagelijkse gang van zaken, het is blijvend. Men moet altijd alert blijven op verwatering of verval in oude gewoontes, zeker nadat de actieve begeleiding gestopt is. In het beroepsmatige handelen, het functioneren van de organisatie of de structuur van de gezondheidszorg Implementatie in de zorg heeft gevolgen voor de patiënt en het primaire zorgproces. Vanuit dit oogpunt dient implementatie worden bekeken, vanuit patiënten en primaire zorg perspectief. Implementatie is: een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg (Hulscher, 2000) De bovengenoemde definitie is gekozen vanwege zijn compleetheid in het benoemen van implementatieonderdelen. De definitie is ontleend van ZONMw (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) en zij voegen de volgende toelichting er aan toe ( Implementeren betekent gebruikmaken van de nieuwste inzichten, methoden, technieken of producten die verbeteringen brengen ten opzichte van de bestaande situatie. Implementeren houdt in: veranderen. Het is in meerdere opzichten een werkwoord en vraagt om een actieve aanpak tussen alle betrokkenen. Implementeren betekent interactie. Het is geen volkomen top-down noch een volkomen bottom-up aangelegenheid. Interactie tussen ontwikkelaar en (beoogde) gebruiker staat centraal. Zowel bij het ontwikkelen van nieuwe inzichten, methoden, technieken of producten als bij het implementeren ervan. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 10

11 1.3.2 Beïnvloedende factoren bij implementatie Er zijn diverse factoren die bevorderend danwel belemmerend kunnen werken tijdens een implementatieproces. Een analyse en inzicht van de volgende groepen factoren is erg belangrijk voor een succesvolle implementatie: - Individuele hulpverleners: kennis, vaardigheden, attitudes, normen en waarden, zelfvertrouwen, routines en persoonlijkheid. - Sociale context: patiënten en hun gedrag, compliance, houding, verwachtingen en behoeften, ervaringen en prioriteiten. Hulpverleners en hun collega s, opinies van andere belangrijke personen zoals leidinggevenden, aanwezigheid vooruitstrevende collega s (innovators) - Organisatorische context: wijze van organisatie van zorg, afdelingsbeleid, logistieke gangen, taakverdeling. - Economische en juridische context: regelgeving, contracten, vergoedingen. (Grol et al 2006) Wanneer behoefte tot zorginnovatie is vastgesteld wordt er een implementatieplan ontwikkeld. Dit bestaat uit de volgende fases: 1. Voorstel voor verandering ontwikkelen. 2. Feitelijke zorg op de kaart zetten 3. Doelgroep- en settinganalyse 4. Strategieontwikkeling 5. Ontwikkelen, testen en uitvoeren van implementatie-activiteiten 6. Evaluatie en eventueel bijstelling (Grol et al, 2006) Met name de laatste fase, evaluatie, is van belang voor dit innovatieproject en de opdracht: toepassing van het gebruik van screening (CAGE) en assessment (MATE). De uitkomst van een evaluatie kan diverse uitkomsten hebben: - een verandering of aanpassing van de doelen - probleemanalyse van de implementatie - een hernieuwde analyse van belemmerende en bevorderende factoren - nieuwe strategieën om de veranderingen door te kunnen zetten - het implementatieplan moet worden bijgesteld. (Grol et al, 2006) Bovenstaande punten worden nader uitgewerkt in het implementatieplan. Literatuur Kerkmeer M, Blanken P, de Klerk C, (2003), Dubbele Diagnose, Dubbele hulp, Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling, Parnassia Addiction Research Center, Den Haag Grol, R., Wensing, M. (2006), Implementatie, effectieve verbetering van patiëntenzorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen Hulscher M, Wensing M, Grol R, Effectieve implementatie: theorieën en strategieën, Den Haag: ZON, 2000 Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 11

12 Schrijvers A, Oudendijk N, Vries P de, Hageman M (2002), Moderne patiëntenzorg in Nederland, Elsevier, Maarssen bekeken op 19 april 2008 om Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 12

13 Deel 2: De praktijk, implementatie tot dusver 2.1 Beschrijving beloop Binnen JellinekMentrum is op gegeven moment onvrede ontstaan over het zorgaanbod van cliënten met zowel chronische psychiatrische problematiek als een verslavingsprobleem. Cliënten vielen tussen wal en schip. De huidig projectleider IDDT, Martje van Giffen, is samen met de onderzoekafdeling van Mentrum begonnen met een onderzoek naar de dubbele diagnose problematiek. Dit onderzoek overtuigde de directie van Mentrum van de noodzaak van een behandelmethodiek die beide problemen integraal aanpakte. Tijdens het onderzoek stuitte van Giffen op de IDDT methodiek, op dat moment de enige geïntegreerde behandelmethodiek. Op basis van de IDDT toolkit ontwikkelde van Giffen in samenwerking met het scholingsbureau van JellinekMentrum een reader (van Giffen, 2007) en een training. De implementatie van IDDT is vanaf het begin ondersteund en gefaciliteerd door de directie van Mentrum (de Ruiter, 2008). In deze zorginnovatie opdracht richt we ons op de invoering van IDDT bij een onderdeel van de zorgketen Chronische Psychiatrie 3, namelijk de LTP (Langdurige Transmurale Psychiatrie) teams. JellinekMentrum kent drie LTP teams, Centrum, West en Noord. In deze opdracht beperken we ons tot de LTP teams Centrum en West, zijnde respectievelijke teams van beide opdrachtnemers. Een aantal stappen is reeds gezet om IDDT bij deze LTP teams in te voeren. Deze implementatie heeft in een viertal stappen plaatsgevonden. De eerste stap was de 0-meting waarin op belangrijke IDDT onderdelen is vastgesteld hoe het kennis en vaardigheidsniveau met betrekking tot geïntegreerde Dubbel Diagnose behandeling van de hulpverleners van de LTP nu is. De tweede stap was de training, waarin dit kennisniveau werd bijgewerkt en waarin werd geoefend met IDDT specifieke interventies. Alle hulpverleners van de LTP teams waar IDDT is ingevoerd, hebben gefaseerd (periode ) een driedaagse training in IDDT en motiverende gespreksvoering gedaan. Als resultaat hiervan werd in de derde stap per afdeling een IDDT werkplan opgesteld waarmee voortschrijdende implementatie bereikt wordt. De vierde stap is dat na 1 jaar de zogenaamde 1-meting werd gedaan. In principe wordt deze meeting elk jaar herhaald (2-meting, 3-meting) totdat een team een gemiddelde score van 4 heeft behaald. Deze metingen ( fidelities, modelgetrouwheid) werden uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers. Samen namen zij interviews af waarna zij ieder voor zich de resultaten scoorden. Interviews werden afgenomen met minimaal 1 persoon per discipline (psychiater, SPV-er, verpleegkundige), het afdelingshoofd en twee DD cliënten per behandelteam. De interviews bestonden uit semi-gestructureerde vragenlijsten met zowel 3 Onder deze zorgketen vallen de LTP poliklinieken (focus van dit afstudeeronderzoek), de klinieken voor langdurige zorg en ook de Kortdurend Klinische Psychiatrie. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 13

14 treatment items als organisatorische items (General Organisation Items, GOI). Naast de interviews werd een dossier check gedaan (kanttekening van de opdrachtnemers: deze dossiers werden door de behandelteams aangeleverd, er was dus sprake van een selecte steekproef). De score op de fidelity scale werd binnen 24 uur na de meting door beide onderzoekers onafhankelijk van elkaar gedaan, scores werden gemiddeld en verschillen werden bediscussieerd. De uiteindelijke score werd gepresenteerd aan de teams en hun feedback werd indien relevant meegewogen. 2.2 Analyse en knelpunten Naar aanleiding van de 1-metingen bleek dat er vier specifieke knelpunten zijn bij de IDDT implementatie: 1. Het methodisch vaststellen van en werken met de IDDT fasen gebeurt onvoldoende 2. Supervisie voor het werken met IDDT. 3. Groepsaanbod voor DD cliënten. 4. Screening en assessment middelengebruik d.m.v. de meetinstrumenten CAGE en MATE-grid/europASI wordt onvoldoende toegepast. Ad 1. Het methodisch werken met de IDDT fasen (kennismaking, overweging, behandel, terugvalpreventie) gebeurt onvoldoende In de evaluaties is gebleken dat het behandelteam niet altijd expliciet maakt in welke fase een cliënt zit, en welke interventies dus geschikt zijn. Het is uit eerdere IDDT projecten in de VS en door het Trimbos Instituut bekend dat implementatie 3 tot 4 jaar in beslag neemt (Trimbos Instituut IDDT implementatie kit). De LTP teams zijn hier nog niet aan toe, zij zitten nu in de verdiepingsfase, wat inhoud dat zij nu pas bezig zijn met de overgang naar het methodisch, fase gericht werken in de behandeling. Om dit te faciliteren wordt inmiddels gewerkt aan een geïntegreerd behandelplanformat in het Elektronisch Cliënten Dossier. Hiermee wordt het voor een behandelteam eenvoudiger om beide aspecten (psychiatrie en verslaving) op te nemen in het behandelplan en de huidige en te bereiken IDDT fasen vast te stellen. Ad 2. Supervisie voor het werken met IDDT. Een belangrijk element van succesvolle implementatie van de IDDT methodiek is supervisie van de behandelaren die er mee werken. Supervisie kan gezien worden als de vertaalslag van theorie naar praktijk om hiermee de mindset van de hulpverleners te veranderen en IDDT vaardigheden in te slijpen. In de eerste implementatiefase was er nog geen supervisie beschikbaar. De projectleider IDDT en haar collega gaan hier in 2008 mee beginnen. Ad. 3 Groepsaanbod voor DD cliënten. Onderdeel van de IDDT implementatie is een aanbod van DD specifieke groepen waaronder zelfhulpgroepen, een overwegingsgroep (voor cliënten die in de meest prille veranderingsfase zitten) en een herstelgroep. Dit aanbod krijgt nu stapsgewijs binnen JellinekMentrum gestalte. Ad 4. Screening en assessment middelengebruik d.m.v. de meetinstrumenten CAGE (AID) en MATE-grid/europASI worden onvoldoende toegepast. Om IDDT doelmatig te kunnen toepassen moet eerst bekend zijn welke cliënten van de totale caseload van een team daadwerkelijk een dubbele diagnose hebben. Dit kan door de IDDT meetinstrumenten voor screening en assessment af te nemen. In de praktijk worden deze meetinstrumenten niet of nauwelijks gebruikt (zie hiervoor de uitwerking van de interviews Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 14

15 met de hulpverleners). Dit probleem speelt niet alleen binnen de LTP teams. Het Trimbos Instituut startte in 2005 een groot IDDT implementatie onderzoek in het kader van het ZonMW programma Geestkracht, waarin 4 grote GGZ instellingen (GGZ Drenthe, GGZ Delfland, GGZ Groep Europoort en GGZ Eindhoven & de Kempen) participeerden. Ook in dit onderzoek liep men aan tegen een te geringe uitvoering van de screening en assessment. Dit gegeven speelt nu ook weer een rol in het door het Trimbos aangestuurde Dubbel Diagnose Doorbraakproject. Dit leidt tot twee problemen: (1) onderdiagnostiek, niet alle dubbele diagnose cliënten worden ook als zodanig onderkend (2) gebrekkige monitoring, als de meetinstrumenten niet periodiek afgenomen worden is de effectiviteit van de interventies ook niet te meten. 2.3 Specifieke knelpunten rondom screening en assessment Om uit de genoemde 4 knelpunten er 1 of meer te kiezen om aan te pakken hebben we twee criteria gehanteerd. Uitvoerbaarheid voor de opdrachtnemers en urgentie voor de opdrachtgever. Zodoende kwamen we uit bij screening en assessment, dit is iets wat in het primaire proces gebeurt door onszelf en door onze directe collega s. De aanpak hiervan, bestaande uit een analyse van het bestaande proces en een voorstel voor een verbeterd en effectiever proces, valt binnen de scope van wat uitvoerbaar is binnen de tijd en de expertise van de opdrachtnemers. En de urgentie voor de organisatie is duidelijk geformuleerd in de bedrijfsdoelstelling voor 2008: bij 100 % van de intakes en 20 % van de bestaande caseload wordt screening en zonodig assessment uitgevoerd. De knelpunten bij de implementatie van IDDT zijn op 11 maart 2008 tijdens een zogenaamde Meet the IDDT Experts sessie uitgebreid besproken met een breed spectrum aan betrokkenen. Aanwezig waren projectleiders van het Dubbel Diagnose Doorbraak project (Trimbos) bij verschillende GGZ instellingen, de DD aandachtfunctionarissen van JellinekMentrum, psychiaters, en Patrick Boyle, directeur van het Coördinating Centre of Excellence van de Case Western Reserve University in Ohio (VS). Tijdens deze sessie werden de in paragraaf 2.2 genoemde knelpunten besproken en werd er gebrainstormd over mogelijke oplossingen. Uit de plenaire notulen van deze Meet the IDDT Experts sessie komt de volgende lijst van aanbevelingen voor het werken met screening en assessment. Schuingedrukt staat bij elk van deze aanbevelingen ons commentaar waarin we deze aanbeveling vertalen naar de situatie op de LTP (commentaar is mede gebaseerd op interviews van Deel 3) : Train alle teamleden in screenings- en assessmentinstrumenten, afname en scoren van deze instrumenten Is gebeurd. Echter, na de training is er geen of onvoldoende follow up geweest waardoor instrumenten geen plek in dagelijkse praktijk hebben gevonden. Onderhoud kennis en ervaring screenings- en assessmentinstrumenten door na training nog eens met een beamer in het team te oefenen. Is niet gebeurd. Zou wel zeer zinvol zijn, als hulpverleners in de praktijk zien hoe het moet in het ECD. Inbouwen van screenings- en assessmentinstrumenten in het ECD of andere automatiseringsprocessen die implementatie ondersteunen. Is gebeurd. Echter, de gekozen interface is complex en niet onmiddleijk duidelijk, dit werkt dremple verhogend. Houdt weerstand tegen werken met screenings- en assessmentinstrumenten bespreekbaar op motivationele wijze. Is gebeurd. Qua motivatie lijkt er geen noemenswaardige weerstand te zijn. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 15

16 Alle behandelaren moeten in staat zijn screening en assessment middelengebruik te doen, omdat middelengebruik meteen op de kaart komt en bespreekbaar wordt. Hier is iedereen het mee eens. Afname screening- en assessmentinstrumenten middelengebruik is vaak een eerste stap in het bewustwordingsproces van de cliënt en daarom meer dan assessment alleen. Dit besef is onvoldoende helder, als dit duidelijker beseft wordt is motivatie voor afname meetinstrumenten waarschijnlijk ook groter. Afname screening- en assessmentinstrumenten middelengebruik verplicht stellen door middel van duidelijk beleid. Dit lijkt ons een noodzakelijke voorwaarde. Huidig beleid is te vrijblijvend en leidt tot een te geringe afname van de meetinstrumenten Supervisie/reflectie op invoering screening- en assessmentinstrumenten middelengebruik. Is gepland maar gebeurt nog niet. Supervisie zou zich op het hele IDDT traject moeten richten en dus zeker ook op afname meetinstrumenten Practische ondersteuning door deskundigen bij toepassing meetinstrumenten (uitleg, duidelijke gebruiksinstructies, oefenmogelijkheden) Dit is nu een bottleneck. Invulling hiervan leidt waarschijnlijk tot grote toename in gebruik meetinstrumenten. Maak duidelijk wat de voordelen van middelen assessment zijn (informatie over ernst van het gebruik, middelengebruik op de kaart zetten en bespreekbaar maken, middelengebruik monitoren) Middelenassessment en uitkomsten daarvan een plaats geven in het behandelplan Dit lijkt ons essentieel. Gebeurt nu nog niet. Literatuur Giffen, van, M. (2007) IDDT reader. Amsterdam: Scholingsbureau JellinekMentrum. Ruiter, de, M. (2008). Uitgelicht, Martje van Griffen, Podium (Personeelsblad Stichting JellinekMentrum). 2, p7. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 16

17 Deel 3: Kwalitatief onderzoek door middel van interviews 3.1 Inhoud interviews In de verbeterfase van het project interviewden we hulpverleners en cliënten van de LTP. We hebben hiervoor een vragenlijst gemaakt en een afnameprotocol, zie voor de tekst hier van bijlage 3. We hebben deze interviews gedaan om de huidige stand van zaken rondom screening en assessment en de beleving daarbij van hulpverleners en cliënten te inventariseren. Zodoende willen we een goed beeld krijgen van de huidige knelpunten en hoe deze knelpunten door de betrokkenen ervaren worden. De resultaten van alle interviews zijn door ons geanonimiseerd en verwerkt. De volledige interview respons is terug te vinden in bijlage Selectie en planning interviews In principe kunnen alle (para)medisch disciplines betrokken zijn bij het afnemen van de meetinstrumenten. Daarom hebben we ervoor gekozen om personen van al deze disciplines te interviewen, uit zowel het team LTP West als LTP Centrum, 16 personen in totaal. Om dit haalbaar te maken en om het tijdsbeslag op de hulpverleners niet te groot te maken hadden de interviews een tijdsduur van ongeveer een kwartier. De interviews waren als volgt gepland: o psychiater o SPV o arts assistent (AGNIO) o psycholoog o ambulant verpleegkundige (1 per team, 2 in totaal) (2 per team, 4 in totaal) (2 per team, 4 in totaal) (1 per team, 2 in totaal) (2 per team, 4 in totaal) In Team West is de positie van psycholoog vacant dus we hebben slechts 1 psycholoog geïnterviewd. En in team Centrum zijn er geen AGNIO s dus daarom zijn er ook twee psychiaters in opleiding geïnterviewd. Bij de selectie van hulpverleners hebben we zoveel mogelijk geprobeerd om ook een representatieve afspiegeling in werkervaring te hebben bij de geïnterviewden. Wat betreft de cliënten hadden we ons in het projectplan voorgenomen om 4 cliënten per team te interviewen, 8 in totaal, waarvan minstens de helft (liefst meer) reeds bekend is met CAGE/MATE en dan bij voorkeur door een afname hiervan die hooguit een maand geleden had plaatsgevonden. Want dan is er een concrete ervaring om te bespreken, en dat leek ons zinvoller dan een speculatief gesprek met een cliënt over hoe die het zou vinden als. In de praktijk bleek het lastig om geschikte cliënten te vinden. We hebben zowel in vergaderingen als in individuele contacten met hulpverleners gevraagd om geschikte DD cliënten die we konden interviewen maar er kwam zeer weinig aanbod. Hoofdprobleem was dat CAGE/MATE op de LTP nog maar nauwelijks afgenomen worden (zie paragraaf resultaten). Daarop besloten we tot een aanpassing in de cliënt interviews. We gingen toestemming vragen aan cliënt en hulpverlener om bij die cliënt zowel CAGE/MATE als onze eigen Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 17

18 vragenlijst af te mogen nemen. Dit had als bijkomend voordeel dat wij praktisch vaardig werden in de meetinstrumenten en zelf een rol kunnen spelen in het stimuleren van het gebruik van de meetinstrumenten binnen het team van hulpverleners. Het afnemen van de CAGE/MATE bij cliënten verliep voorspoedig. De cliënten bleken opvallend weinig moeite te hebben met het op een neutrale manier uit- en doorvragen van hun middelengebruik. De grondhouding van IDDT, namelijk motiverende gespreksvoering, bleek hierbij wel erg belangrijk. Ten eerste om de cliënt te motiveren om mee te werken. En dan om vanuit de onvoorwaardelijke acceptatie, bijna als een soort detective, het huidige gebruik in kaart te brengen. 3.3 Resultaten en analyse interviews De interviews zijn met pen en papier genotuleerd en gecheckt met de geïnterviewden. Naderhand zijn de interviews uitgetypt. De volledige antwoorden per interview staan vermeld in bijlagen 4a, 4b en 4c. Uit de resultaten van de interviews zijn een aantal conclusies te trekken: Training IDDT IDDT heeft een intensieve start gemaakt op de LTP d.m.v. een meerdaagse cursus. Deze start enthousiasmeerde mensen en sloot ook goed aan op ervaring en verwachtingen. Daarna is er onvoldoende praktische follow-up geweest en is de implementatie van IDDT ondergesneeuwd geraakt door andere veranderingen en hoge produktiviteitsdruk. Er is geen echte start gemaakt in de dagelijkse praktijk met werken met IDDT. Gebruik meetinstrumenten Alle geïnterviewde hulpverleners zijn tijdens de training voorgelicht over het gebruik van de CAGE/MATE. Maar niet alle geïnterviewde hulpverleners hebben hier tijdens de training ook praktisch mee geoefend. Hierdoor zijn een aantal hulpverleners niet in praktisch detail bekend met de CAGE/MATE. Echter, gebruik van de CAGE is dusdanig eenvoudig dat iedere hulpverlener zich het gebruik van deze vragenlijst zelf eigen kan maken. En voor het gebruik van de MATE staat er op het intranet een uitvoerig afnameprotocol. Na bestudering van dit afnameprotocol kan ook elke hulpverlener met dit instrument uit de voeten. Er zijn dus geen gebruiktechnische obstakels om de meetinstrumenten te gebruiken. Beschikbaarheid meetinstrumenten De praktische beschikbaarheid van CAGE en/of MATE was een probleem. Tijdens (sommige van) de trainingen zijn er papieren kopieën uitgereikt maar niet elke hulpverlener heeft deze. Inmiddels zijn de meetinstrumenten via het Electronisch Cliënten Dossier (ECD) beschikbaar gemaakt waardoor zij vanaf elke werkplek gebruikt kunnen worden. Maar dat blijkt weer een probleem op zich. Lange inlogtijden (met name bij de trage computers in de spreekkamers), een complexe implementatie van met name de MATE in het ECD waardoor veel hulpverleners er niet toe komen om hen te gebruiken. Enkele hulpverleners suggereerden dat papieren kopieën van de meetinstrumenten in de spreekkamers het gebruik zou vergemakkelijken. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 18

19 Koppeling aan behandelplan Binnen de IDDT methodiek is het afnemen van de meetinstrumenten een startpunt. Betekenis wordt hier aan gegeven door het bepalen van de motivatiefase van de cliënt en het hieraan koppelen van geschikte interventies. Dit zou deel uit moeten maken van het behandelplan. Het opstellen en actualiseren van het behandelplan vraagt dan automatisch om het afnemen van de meetinstrumenten. Deze IDDT workflow is nog niet gerealiseerd op de LTP en daarom lijkt het afnemen van de meetinstrumenten nog een beetje te zweven, het is nog niet duidelijk gekoppeld aan de vervolgfasen van behandelplan en behandeling. Intake procedure De intake procedure is vrij globaal vastgelegd (zie bijlage 5, intakeprocedure LTP). Het gebruik van nieuwe meetinstrumenten (IDDT, metabool screening,.) hebben hier nog geen definitieve plek in gevonden. SMART Doelstelling Er is een duidelijke doelstelling geformuleerd (afname CAGE en/of MATE in 2008 bij 100% van de nieuwe cliënten en 20 % van de bestaande cliënten). De LTP teams zijn met deze doelstelling akkoord gegaan. Maar het wel of niet afnemen van CAGE en/of MATE had geen verplichtend karakter waardoor het makkelijk te laten viel. Ook is de koppeling van afname meetinstrument aan de vervolgstappen binnen de IDDT methodiek (bepalen van veranderingsfase, keuze van interventie) nog niet duidelijk gezet, terwijl dit juist een motivatie voor afname kan zijn. Er zijn zogenaamde aandachtsfunctionarissen (AF) binnen elk team (zie bijlage 6 voor functieprofiel) en er is vanuit het projectteam IDDT aangeboden om elk team supervisie te geven. Deze vormen van stimulans en ondersteuning bij de implementatie van IDDT kunnen effectiever ingezet worden om de doelstellingen te behalen. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 19

20 Deel 4: aanbevelingen Dit verbeterplan resulteert in een aantal aanbevelingen. Deze aanbevelingen komen voort uit de probleem analyse en de resultaten van de interviews. Zij zijn input voor het implementatieplan waarin we deze aanbevelingen uitwerken in een gedetailleerd plan van aanpak voor de implementatie van deze aanbeveling. De aanbevelingen zijn enerzijds inhoudelijk en anderzijds organisatorisch. De inhoudelijke aanbevelingen gaan over het werken met de meetinstrumenten en meer in het algemeen het werken volgens de IDDT methodiek. Om dit mogelijk te maken zijn er allereerst een aantal organisatorisch aanbevelingen. Organisatorisch aanbevelingen (logistiek, facilitair) Alle hulpverleners zijn bekend met inhoud en manier van afname van CAGE/MATE en zijn hiertoe competent. Alle hulpverleners hebben desgewenst papieren versies van de CAGE/MATE beschikbaar voor afname. Alle hulpverleners krijgen instructie in het ECD interface van CAGE/MATE. Hulpverleners kunnen kiezen tussen afname op papier (evt thuis bij cliënt) of samen met cliënt direct in het interface van het ECD. Als de CAGE/MATE op papier afgenomen wordt worden de resultaten daarna in het ECD ingevoerd (dit kan door de hulpverlener, door het secretariaat of door een andere partij, zie hiervoor het implementatieplan). Inmiddels zijn CAGE en MATE in het ECD opgenomen. De volgende IDDT stap, het bepalen van de motivatiefase en bijbehorende interventies dienen ook in het ECD opgenomen te worden, liefst als onderdeel van het behandelplan. Inhoudelijke aanbevelingen Vervolgstappen na afname meetinstrumenten o Beschrijven wanneer in het behandeltraject de CAGE/MATE afgenomen worden. o Beschrijven welke rol de resultaten van de CAGE/MATE spelen bij het bepalen van de motivatiefase van de cliënt en het kiezen van bijpassende interventies in het behandelplan. Aandachtsfunctionaris en supervisie o Startpunt voor elk team is de IDDT training. Vervolg stap is dat er ter ondersteuning in elk team een aandachtsfunctionaris (AF) komt. Het IDDT projectteam biedt in samenwerking met de AF volgens een vast protocol supervisie aan elk team aan. De ondersteuning door AF en supervisie zijn essentieel voor het behalen van de specifieke doelstellingen voor afname meetinstrumenten. Elk LTP team dient hier een duidelijke werkwijze voor te formuleren en uit te voeren. In ons implementatieplan doen wij een voorstel voor deze werkwijze voor de teams Centrum en West van de LTP. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 20

21 Bij intakes (100 % afname meetinstrumenten) : o voorafgaand aan de behandelplanbespreking moet iemand (in het implementatieplan specificeren we wie dit kan zijn) uit het behandelteam de CAGE/MATE bij de te bespreken cliënt hebben afgenomen. o Indien de MATE afgenomen is volgt er ook een indeling in de meest passende IDDT fase en wordt aan deze fase een behandeldoel / interventie gekoppeld Bij bestaande cliënten (20 % afname meetinstrumenten) : o voorafgaand aan de behandelplanbespreking moet iemand uit het behandelteam de CAGE/MATE bij de te bespreken cliënt hebben afgenomen. o Indien de MATE afgenomen is volgt er ook een indeling in de meest passende IDDT fase en wordt aan deze fase een behandeldoel / interventie gekoppeld Appendix: Overzicht van bijlagen Om dit verbeterplan compact en printbaar te houden zijn alle bijlagen verzameld in een apart word document. De inhoudsopgave hiervan is als volgt: Bijlage 1 Bijlage 2a Bijlage 2b Bijlage 3 Bijlage 4a Bijlage 4b Bijlage 4c Bijlage 5 Bijlage 6 Overzicht van de IDDT fases met bijbehorende interventies Screener CAGE Assessment MATE Interview stramien en afnameprotocol, voor hulpverleners en voor cliënten interview response Team West interview response Team Centrum interview response Clienten intake procedure LTP profiel aandachtsfunctionaris IDDTError! Bookmark not defined. Ysolda Roeters, Frank Baltus blz. 21