Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie: afstudeerrichting Klinische Psychologie

Transcriptie

1 Academiejaar Tweede Examenperiode Het effect van leerkrachttraining op de sociaalcommunicatieve vaardigheden van kinderen met een autismespectrumstoornis in interactie met hun leeftijdsgenoten. Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie: afstudeerrichting Klinische Psychologie Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleider: Dr. Sara Van der Paelt Door: Friedel Vandenabeele

2 Abstract Achtergrond: Uit de literatuur blijkt dat kinderen met autismespectrumstoornis (ASS) problemen vertonen met sociaal-communicatieve vaardigheden: sociale betrokkenheid, imitatie, spel en taal. Daarnaast blijkt het generaliseren van vaardigheden moeilijk. Een vroegtijdige behandeling zorgt voor een betere prognose met betrekking tot taalontwikkeling, sociale en cognitieve vaardigheden. Het ImPACT-project is een oudertraining waarbij gefocust wordt op de verbetering in vier domeinen: taal, sociale betrokkenheid, imitatie en spel. Methode: In deze studie werd het effect van de ouderen leerkrachttraining met het ImPACT-programma gemeten op de generalisatie van de sociaal-communicatieve vaardigheden bij kleuters met ASS en hun leeftijdsgenoten. De steekproef bestond uit vier kleuters, hun ouders en hun leerkracht. De ouder- en leerkrachttrainingen werden respectievelijk thuis en in de klas gegeven. Via leerkrachtrapportage en video-opnames werd de ernst van de sociale beperkingen en het pragmatisch taalgebruik vόόr de training in kaart gebracht. De evolutie van de vaardigheden werd op basis van een codeerschema geanalyseerd aan de hand van video-opnames. Resultaten: Bij het spel met objecten in het algemeen (functioneel, niet functioneel en toenaderen tot het object van een ander kind) en het meer specifiek functioneel spel, werd er een toename vastgesteld na de ouder- en leerkrachttraining met het ImPACT-programma. Het spel met objecten in het algemeen wordt ook behouden na de training. Het kijken of reageren op een andere persoon, de reactie en initiatiefname van het kind met ASS op sociale betrokkenheid met een leeftijdsgenoot en een object namen echter niet toe na de ouder- en leerkrachttraining. Daarnaast zien we geen extra toename van het gedrag door de leerkrachttraining. Discussie: De ouder- en leerkrachttraining met het ImPACT-programma blijkt het spel met objecten bij kleuters met ASS te generaliseren naar de interactie met leeftijdsgenoten. De training blijkt echter weinig resultaten te boeken bij de generalisatie van de sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten bij kleuters met ASS. Dit geeft aan dat dit laatste gedrag moeilijk te generaliseren valt. Deze studie is exploratief van aard en de resultaten moeten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden gezien de kleine steekproefgrootte en het gebruikte design. Verder onderzoek op grotere schaal en met een controlegroep is gewenst. Ook dient men na te gaan welke andere factoren een rol spelen bij de werkzaamheid. Er dient onderzocht te worden op welke manier de generalisatie van deze vaardigheden nog verbeterd kan worden aan de hand van een ouder- en/ of leerkrachttraining. Sleutelwoorden: autismespectrumstoornis, sociale betrokkenheid, spel, ouder- en leerkrachttraining, ImPACT-programma. I

3 Dankwoord Het schrijven van mijn masterproef was een intensieve, maar zeer leerrijke ervaring die me de mogelijkheid bood mij te verdiepen in het boeiende onderwerp van behandelingsmogelijkheden bij kinderen met ASS. Doorheen deze drukke periode kon ik rekenen op de steun en hulp van heel wat mensen. Vooreerst wil ik mijn promotor Professor Dr. Herbert Roeyers bedanken voor de opvolging en constructieve feedback die hij me gaf. Graag bedank ik hem om mij de kans te geven over dit boeiende onderwerp te mogen schrijven. Het heeft mijn kennis omtrent de behandeling van autismespectrumstoornissen bij jonge kinderen aanzienlijk verruimd en zal me zeker verder helpen in mijn huidige werksituatie. Daarnaast wens ik ook Sara Van der Paelt te bedanken voor het beantwoorden van de vele vragen, de flexibiliteit en de tijd die ze nam om mij op een professionele manier constructieve feedback te geven en me te begeleiden. Ze slaagde er telkens in om me te motiveren en het proces met volle moed verder te zetten. De ondersteuning die ze me gaf was bovendien heel leerrijk en gaf me een andere attitude bij het zoeken naar oplossingen voor problemen op het werkveld. Ik kwam tot heel wat inzichten die me zeker zullen helpen in mijn huidige werksituatie. Ten slotte wil ik graag mijn man, ouders en schoonouders bedanken. Zij hebben mij gesteund op alle vlakken doorheen mijn 4-jarige opleiding. De opvang voor ons zoontje Leon, het lezen en verbeteren van mijn masterproef, bemoedigende woorden, In het bijzonder wil ik Dries bedanken voor zijn rust, vele geduld en hulp doorheen het hele traject. Allen van harte bedank! II

4 Inhoud Abstract... I Dankwoord... II Inhoud... III Figuren... VI Tabellen... VI Inleiding... 1 Autismespectrumstoornis volgens DSM Een dyade van symptomen... 1 Prevalentie en etiologie... 2 Sociaal-Communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS... 2 Sociale betrokkenheid... 3 Imitatie Spel Taal Interactie met de omgeving... 7 Interactie met de moeder Van moeder naar leerkracht... 8 Interactie met leeftijdsgenoten... 9 Interventies Algemeen Gedragstherapeutische interventies Onwikkelingsgerichte interventies Naturalistische benaderingen Interventies en sociaal-communicatieve vaardigheden Generalisatie van geleerde vaardigheden bij kinderen met ASS Nut van oudertraining Van oudertraining naar leerkrachttraining III

5 Project ImPACT Probleemstelling en onderzoeksvragen Methode Steekproef Scholen Leerkrachten Kinderen Procedure Rekrutering Interventieprogramma Design Materiaal Social-Communication Checklist (SCC; Ingersoll & Dvortcsak, 2010) ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition; Lord et al., 2012) Mullen scales of Early Learning (MSEL; Mullen, 1997) Observatiemateriaal Software Codeerschema Resultaten Dataset en variabelen Data- analyse Voorstelling van de effecten Bespreking van grafieken en effectgroottes Algemeen object-betrokken gedrag Functioneel object-betrokken gedrag Persoonsbetrokken gedrag met leeftijdsgenoten Ondersteunde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten IV

6 Gecoördineerde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten Discussie Bespreking van de bevindingen Sterktes en beperkingen van het onderzoek Implicaties voor de praktijk Suggesties voor verder onderzoek Conclusie Referenties V

7 Figuren Figuur 1. Voorstelling van het multiple baseline design. Figuur 2. Het gebruik van algemeen object betrokken gedrag tijdens de baseline, oudertraining, leerkrachttraining, follow-up 1 en follow-up 2. Figuur 3. Het gebruik van functioneel object betrokken gedrag tijdens de baseline, oudertraining, leerkrachttraining, follow-up 1 en follow-up 2. Figuur 4. Het gebruik van persoonsbetrokken gedrag bij leeftijdsgenoten tijdens de baseline, oudertraining, leerkrachttraining, follow-up 1 en follow-up 2. Figuur 5. Het gebruik van ondersteunde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten tijdens de baseline, oudertraining, leerkrachttraining, follow-up 1 en follow-up 2. Figuur 6. Het gebruik van gecoördineerde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten tijdens de baseline, oudertraining, leerkrachttraining, follow-up 1 en follow-up 2. Tabel 1. Analyse van de variabelen Tabellen VI

8 Inleiding Autismespectrumstoornis volgens DSM-5 Autismespectrumstoornis (ASS) is een brede term met een aantal kenmerken die op verschillende manieren tot uiting kunnen komen. Reeds vroeg in de ontwikkeling kunnen deze problemen merkbaar zijn en kunnen ze zorgen voor een beperking in het sociaal, persoonlijk of professioneel functioneren. De classificatie van psychische stoornissen werd in 2013 grondig hervormd. De vorige editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association [APA], 2000) beschreef autisme als een pervasieve ontwikkelingsstoornis gekenmerkt door een triade aan symptomen: gebrekkige communicatievaardigheden, sociale tekorten en repetitieve stereotypische gedragingen. Hieronder werden eveneens het Aspergersyndroom, het syndroom van Rett, de Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven en de Desintegratiestoornis in de kindertijd, gecategoriseerd. Binnen deze beschrijving werden verschillende kenmerken benoemd en moest slechts aan enkele van die kenmerken voldaan worden. Het gevolg was dat er een heterogeniteit ontstond binnen het klinisch beeld (APA, 2000). Hieraan probeert de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5, American Psychiatric Association [APA], 2013) tegemoet te komen. De DSM-5 evolueerde naar een visie met het gebruik van een overkoepelende term, autismespectrumstoornis (ASS) met een dyade van symptomen. Deze stoornis valt binnen de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen waarbij tekorten in sociale communicatie en repetitief gedrag als kenmerken worden omschreven (DSM-5, APA, 2013). Subgroepen worden gevormd aan de hand van specifiek omschreven kenmerken zoals aan- of afwezigheid van een verstandelijke beperking, taalvertraging, combinatie van medische, genetische of omgevingsfactoren of de comorbiditeit met een andere neurobiologische ontwikkelingsstoornis. Ook worden drie niveaus van ernst binnen de diagnose autisme spectrumstoornis voorzien. De graad van ernst wordt bepaald aan de hand van de tekorten in boven omschreven kenmerken (DSM-5, APA, 2013). Een dyade van symptomen. Moeilijkheden in sociale communicatie en sociale interactie vormen een eerste pijler in het autismespectrum. Deze kenmerken zich in een gebrek aan socio-emotionele interactie, een gebrek aan non-verbale communicatiemogelijkheden en een moeilijkheid in het ontwikkelen, begrijpen en behouden van sociale relaties (APA, 2013). Daarnaast dient zich een beperkt, repetitief patroon van gedragingen, interesses of activiteiten te manifesteren. Dit uit zich in stereotype of repetitieve motorische bewegingen, taal of gebruik van objecten, in moeite 1

9 met veranderingen, een zeer beperkte en gefixeerde interesse en/of door hypo- of hypersensitiviteit voor sensorische prikkels (APA, 2013). Bovenstaande symptomen dienen zich te manifesteren in de vroege ontwikkeling, moeten een klinisch significante belemmering vormen en mogen niet beter verklaard kunnen worden door een andere neurobiologische ontwikkelingsstoornis zoals intellectuele beperking of ontwikkelingsachterstand. Ook moet men aan minstens 5 criteria voldoen om de diagnose te krijgen (APA, 2013). Prevalentie en etiologie De prevalentie van ASS werd in een review door Elsabbagh et al. (2012) geschat op 62 op , waarvan de verhouding 4 jongens op 1 meisje is. Deze cijfers zijn opmerkelijk hoger dan die in de jaren 1960 en 1970, namelijk 0,7 4,8 op Een aantal redenen hiervoor zijn: groeiende bewustwording van de stoornis bij ouders en professionelen, betere kennis, vroegere screening en opsporing, betere onderzoeksmethoden en de toename van prematuriteit (Elsabbagh et al., 2012; Matson & Kozlowski, 2011; Wing & Potter, 2002) Over de oorzaak van ASS gebeurde reeds heel wat onderzoek. In hun meta-analyse van tweelingonderzoek bij ASS tonen Tick, Bolton, Happé, Rutter en Rijsdijk (2015) een sterk genetisch effect aan. Verschillende genen blijken verantwoordelijk te zijn voor de stoornis (Weiss, 2009). Naast deze genetische factor zijn ook de omgevingsinvloeden van belang bij het ontwikkelen van ASS. De omgeving is niet de oorzaak van ASS, maar speelt wel een rol in de ontwikkeling ervan. Ze kan beschouwd worden als een beschermende of een risicofactor (Lyall, Schmidt, & Hertz-Picciotto, 2014; Newshaffer et al., 2007; Ratajczak, 2011, Tordjman et al., 2014). Daarnaast kunnen ook pre- en postnatale factoren, zoals de leeftijd van de ouders (een hogere leeftijd leek het risico op ASS iets te verhogen), medicijngebruik tijdens de zwangerschap, bloedingen tijdens de zwangerschap, zwangerschapsdiabetes, als beïnvloedende factoren beschouwd worden (Gardener, Spiegelman, & Buka, 2009). Sociaal-Communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS In haar review stelde Rogers (2009) dat de symptomen van ASS herkenbaar kunnen zijn op vlak van de motorische, sociale en emotionele ontwikkeling, de gerichte communicatie en op gedragsmatig vlak. Deze onderzoekers concludeerden dat autismespectrumstoornis de sociale ontwikkeling niet beïnvloedt in de vroegste levensmaanden. Wel kan er gesteld worden dat de symptomen zich geleidelijk aan op de verschillende bovenvermelde domeinen manifesteren om zo een gedragspatroon te installeren doorheen de eerste 2 à 3 levensjaren van het kind (Mazurek et al., 2014; 2

10 Rogers, 2009). Zo blijkt uit onderzoek dat betrouwbare diagnoses van ASS reeds tussen 2 en 3 jaar gesteld kunnen worden (Charman & Baird, 2002). Ook in de review van Zwaigenbaum, Bryson en Garon (2013) werd dit bevestigd. Moeilijkheden met sociaalcommunicatieve vaardigheden kunnen als kernprobleem bij kinderen met ASS beschouwd worden (Carter, Davis, Klin, & Volkmar, 2005; Ingersoll, 2011; Rogers, 2009; Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006; Williams, Whiten, & Singh, 2004; Zwaigenbaum et al. 2009). Ze omvatten de volgende aspecten: sociale betrokkenheid, imitatie, spel en taal (Chawarska, Klin, Paul, & Volkmar, 2007; Ingersoll, 2011) en zijn geassocieerd met de latere sociaal-communicatieve ontwikkeling (Warreyn & Roeyers, 2006). Ingersoll (2011) beschrijft deze aspecten als basis voor het ImPACT-programma (zie infra) dat technieken bij ouders aanleert om deze vaardigheden te verbeteren Sociale betrokkenheid. Sociale betrokkenheid verwijst naar het vermogen om interacties aan te houden door te reageren op anderen en sociaal gedrag te initiëren met anderen (Schreibman, 1988). Dit ontwikkelt zich in fasen waarin sociale interactie evolueert naar gedeelde intentie. Aanvankelijk zijn de conversaties dyadisch van aard, waarbij gedrag en emoties gedeeld worden (Tomasello, Carpenter, Call, Behne, & Moll, 2005). Dit is de meest basale vorm van gedeelde aandacht en houdt in dat een kind zijn eigen visuele aandacht en die van andere personen in rekening brengt, wat de basis vormt van het sociaal leren (Striano, Chen, Cleveland, & Bradshaw, 2006a; Striano, Reid, & Hoel, 2006b). Vervolgens ontstaat het vermogen tot coördineren van aandacht tussen interactieve sociale partners om een gedeelde focus te creëren tussen zichzelf, een object of een situatie en een andere persoon (Hobson, 1989; Tomasello, 1995). Dit noemt men gedeelde aandacht en wordt beschouwd als een belangrijk kenmerk van sociale betrokkenheid. Deze triadische interactie kan gezien worden als een cruciaal onderdeel in de normale ontwikkeling van een kind (Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman, 1986; Tomasello, 1995). Men kan stellen dat er doorheen de eerste levensmaanden twee types van gedeelde aandacht ontwikkelen. Ten eerste gaat het kind reageren op gedeelde aandacht. Hierbij volgt het kind de blikrichting, hoofdpositie of gebaren van anderen en deelt het op een sociale manier visuele referentiepunten zonder zelf initiatief te nemen. Ten tweede gaat het kind gedeelde aandacht initiëren en richten door spontaan een referentiepunt te gaan delen aan de hand van het gebruik van gebaren of een alternerende blik tussen een voorwerp, gebeurtenis, en andere personen (Carpenter, Nagell, & Tomasello, 1998; Mundy et al., 2007; Mundy, Sullivan, & Mastergeorge, 2009). De toename van sociale betrokkenheid leidt in het algemeen tot een verbetering van andere sociaal-communicatieve vaardigheden, zoals taal, spel en 3

11 imitatie (Bates, 1976; Beuker, Rommelse, Donders, & Buitelaar, 2013; Kasari, Freeman, & Paparella, 2006; Kasari, Paparella, Freeman, & Jahromi, 2008; Schertz & Odom, 2004; Siller & Sigman, 2002; Stavropoulos & Carver, 2013; Whalen, Schreibman, & Ingersoll, 2006). Er kan gesteld worden dat gedeelde aandacht bij kinderen met ASS reeds vroeg in de ontwikkeling gestoord is (Carpenter & Tomasello, 2000; Dawson et al., 2002; Kasari, Gulsrud, Freeman, Paparella, & Hellemann, 2012; Lord & McGee, 2001; Mundy et al., 1986; Ozonoff et al., 2010; Warreyn, Roeyers, Oelbrandt, & De Groote, 2005; Wetherby, Prizant, & Schuler, 2000). Het kan gezien worden als een autismespecifiek tekort en zou als een vroege voorspeller voor latere symptomen fungeren (Roeyers, Van Oost, & Bothuyne, 1998; Yoder, Watson, & Lambert, 2015). Kleuters met ASS nemen minder initiatief tot gedeelde aandacht (Chiang, Soong, Lin, & Rogers, 2008; Hurwitz & Watson, 2015; Mundy, Sigman, & Kasari, 1994; Watson, Crais, Baranek et al., 2013; Wong & Kasari, 2012) en zullen minder lang aan gedeelde aandacht doen (Adamson, Bakerman, Deckner, & Romski, 2009). Daarbij komt nog dat ook de visuele perspectiefneming bij deze kinderen trager verloopt. Hierdoor verloopt de triadische relatie tussen de personen en het object misschien trager en kwalitatief anders (Warreyn et al., 2005). Gedeelde aandacht legt niet alleen een basis voor de taalontwikkeling (Hurwitz & Watson, 2015; Wu & Chiang, 2014), maar ook voor andere complexe vaardigheden als spelinterpretatie en theory of mind (Meltzoff, 2005). Dit geeft aan dat het trainen van gedeelde aandacht effectief is en nuttig kan zijn voor andere ontwikkelingsaspecten zoals imitatie, taal- en spelontwikkeling. Hier komen we later nog op terug. Imitatie. Imitatie is het identiek herhalen van handelingen, bewegingen, gebaren of gelaatsuitdrukkingen van anderen. Het geeft kinderen gedeelde sociale ervaringen, een gevoel van wederzijdse verbondenheid en een manier om te communiceren met anderen (Meltzoff, 2005). Bij kinderen speelt deze vaardigheid een rol bij verschillende globale functies. Imitatie helpt het kind bij het leren van nieuwe vaardigheden, kennis en sociale ervaringen. Het geeft een gevoel van verbondenheid en is een middel tot communicatie met anderen (Nadel, 2015; Uzgiris, 1981). Imitatievaardigheden zijn bij kinderen een voorspellende factor voor de latere sociale responsiviteit (Heimann, 1998, 2002), cognitieve vaardigheden (Strid, Tjus, Smith, Meltzoff, & Heimann, 2006), het delen van emoties (Uzgiris, 1999) en coöperatie (Colombi et al., 2009). Uit verschillende meta-analyses blijkt imitatie gestoord bij kinderen met ASS (Edwards, 2014; Van Etten & Carver, 2015; Yang & Hofmann, 2015). Deze auteurs merken op dat in onderzoek verschillende uitkomsten rond imitatie worden gevonden door het gebruik 4

12 van een verkeerde definitie van het concept. De gestoorde imitatie zou specifiek zijn voor kinderen met ASS in vergelijking met andere ontwikkelingsstoornissen (Edwards, 2014; Roeyers et al., 1998; Rogers & Williams, 2006; Schunke et al., 2015; Williams et al, 2004). Van Etten en Carver (2015) geven in hun review aan dat een verminderde motivatie tot sociale interactie een rol speelt bij de problemen met imitatie bij kinderen met ASS. Meer bepaald zou vooral de sociale functie van imitatie verstoord zijn, waardoor kinderen met ASS minder gaan deelnemen aan sociale en emotionele interacties met anderen (Ingersoll, 2008). Het falen in imitatie bij spel beïnvloedt de ontwikkeling van gedeelde aandacht (Carpenter, Pennington, & Rogers, 2002), sociale wederkerigheid, de latere theory of mind (Meltzoff, 2005) en de taalontwikkeling (Bates, Thal, Whitesell, & Oaks, 1989; Stone & Yoder, 2001). Dit is echter niet het gevolg van het schenken van minder aandacht aan de actie (Vivanti, Nadig, Ozonoff, & Rogers, 2008), maar doordat ze problemen hebben met objectimitatie en imitatie van lichamelijke bewegingen (Dawson, Meltzoff, Osterling, & Rinaldi, 1998; Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003; Sigman & Ungerer, 1984). Spel. Spel is een complex begrip. Er is geen eenduidige definitie van spel, waardoor het begrip vaak met een aantal grondkenmerken wordt afgebakend. Krasnor en Pepler (1980) geven vier criteria van spel: volgens hen zijn kinderen intrinsiek gemotiveerd om te spelen, beleven zij plezier aan spelen, is het spel van kinderen flexibel (het kan plaatsvinden in verschillende contexten en kan verschillende vormen aannemen) en zit er een doen alsof element in. Ungerer en Sigman (1981) maakten een indeling in vier spelniveaus. Aanvankelijk ontstaat het simpel manipuleren, waarbij kinderen slechts met één stuk speelgoed spelen en het exploreren. Vervolgens ontstaat het combinatiespel, waarbij kinderen met meerdere speeltjes tegelijk spelen. Hierbinnen kunnen kinderen niet-zinvolle combinaties (bv. met een potje en een auto tegen elkaar kloppen) en zinvolle combinaties maken (bv. een lepel in een kopje zetten). Daarna ontstaat het functioneel spel. Hierbij worden voorwerpen gebruikt waarvoor ze bedoeld zijn. Het symbolisch spel is de hoogste spelvorm, waarbij kinderen kunnen doen alsof (Ungerer & Sigman, 1981). Het vereist dat het kind de vaardigheden verworven heeft om een fictieve gebeurtenis te bedenken en denkbeeldige eigenschappen toe te kennen aan zichzelf, andere personen, voorwerpen of omgevingen (Jarrold, Boucher, & Smith, 1993; Warreyn & Roeyers, 2006). Tijdens de ontwikkeling komen drie verschillende soorten symbolisch spel naar voor. Als eerste kan een kind bijvoorbeeld een object gebruiken alsof het een ander object zou zijn (bv. een blok is een auto). Daarnaast kan het kind eigenschappen toekennen aan het object die het eigenlijk niet heeft. Tenslotte 5

13 kan het kind tijdens het spel refereren naar afwezige objecten (Baron-Cohen, 1987; Ungerer & Sigman, 1981). Al vroeg in de ontwikkeling kunnen afwijkingen in het spel van kinderen met een autismespectrumstoornis opgemerkt worden. Kinderen met ASS zouden weinig spelmateriaal gebruiken zonder aanzet of instructie van buitenaf (Brown & Murray, 2001). Op de niveaus van simpel manipuleren en het combinatiespel, blijkt dat kinderen met ASS met een beperkt aantal stukken speelgoed spelen (Van Berckelaer-Onnes, 2003). Ze manipuleren speelgoed op een rigide en stereotiepe manier (Atlas, 1990; Stanley & Konstantareas, 2007). Daarnaast vertoont het functionele spel van kinderen met ASS weinig variatie en veel herhaling (Ungerer & Sigman, 1981; Williams, Reddy, & Costall, 2001). Tenslotte vertonen deze kinderen ook specifieke moeilijkheden in symbolisch spel: ze nemen minder initiatief tot creatief symbolisch spel ten opzichte van normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten (Baron-Cohen et al., 1996; Charman et al., 1998; Dawson et al., 1998; Jarrold et al., 1993; Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman, 1987; Ungerer & Sigman, 1981; Wing & Gould, 1979) en kleuters met andere ontwikkelingsstoornissen (Wong & Kasari, 2012). Stone, Ousley en Littleford (1997) stellen dat er een samenhang is tussen de imitatievaardigheid bij kinderen met ASS op 2 jaar en hun spel 1 jaar later. Taal. Taalontwikkeling kan verdeeld worden in receptieve (begrijpen) en expressieve (productie) taalvaardigheid (Luinge, Post, Wit, & Goorhuis-Brouwer, 2006). Vroege aspecten van de ontwikkeling worden gelinkt aan de ontwikkeling van taal en communicatie. Vooral de boven beschreven gedeelde aandacht, imitatie en spel blijken van cruciaal belang hiervoor (Meltzoff, 2005). Onmiddellijke imitatie blijkt heel sterk geassocieerd met taalvaardigheid tussen 3 en 4 jaar (Toth et al., 2006). Motorische imitatie en het aantal uren taaltherapie voorspellen de latere taalontwikkeling op 4 jaar. Dit suggereert een sterke correlatie tussen imitatie en taalontwikkeling (Stone & Yoder, 2001). Uit onderzoek blijkt dat ook gedeelde aandacht een goeie voorspeller is voor een optimale taalvaardigheid (Dawson et al., 2004; Kasari et al., 2012; Mundy, Sigman, & Kasari, 1990; Sigman et al., 1999; Toth et al., 2006). Tenslotte kan ook symbolisch spel beschouwd worden als een correlaat van receptieve en expressieve taalontwikkeling (Clift, Stagnitti, & Demello, 1988; Doswell, Lewis, Boucher, & Sylva, 1994; Kasari et al., 2006; Lewis, Boucher, Lupton, & Watson, 2000; Mundy et al., 1987). De tekorten in de communicatie bij jonge kinderen met ASS staan centraal, waarbij de vertraagde ontwikkeling of het uitblijven van de gesproken taal een opvallend kenmerk kan zijn (Werner & Dawson, 2005). Deze onderzoekers vonden dat tweejarige kinderen 6

14 met ASS minder complex brabbelen en minder woordjes en zinnen gebruiken dan normaal ontwikkelende kinderen. Ook gaan deze kinderen met ASS significant minder communicatie aan dan normaal ontwikkelende kinderen (Shumway & Wetherby, 2009) en hebben ze een verstoorde taalpragmatiek waardoor ze taal en communicatie minder goed gebruiken (Loucas et al., 2008; Taylor, Mayberry, Grayndler, & Whitehouse, 2014). Wanneer kinderen met ASS beter de vaardigheid van gedeelde aandacht beheersen en deze langer toepassen, verwerven ze sneller taal (Adamson et al., 2009; Charman et al., 2003; Thurm, Lord, Lee, & Newschaffer, 2007). Een longitudinale studie met een cross lagged panel bij kinderen tussen 2 en 10 jaar met ASS suggereert een causaal verband tussen vroeg wijzen (gedeelde aandacht) en de taalontwikkeling (Gulsrud, Hellemann, Freeman, & Kasari, 2014). Kinderen met ASS die meer wezen tijdens hun kleuterperiode vertoonden meer expressieve taal tijdens de follow-up periode. Daarenboven speelt de vroege taalontwikkeling een rol bij latere schoolse prestaties en sociale competenties bij kinderen met ASS (Howlin, Mawhood, & Rutter, 2000; Sigman & Ruskin, 1999; Venter, Lord, & Schopler, 1992). Interactie met de omgeving Interactie met de moeder. Als primaire verzorger wordt meestal de moeder als belangrijk persoon gezien in het leren van allerlei vaardigheden bij een kind. De sociale ontwikkeling is één van deze vaardigheden waarbij de interactie met deze primaire verzorger centraal staat. Hierdoor kan de sociale context van een kind gevormd kan worden (Dawson et al., 2004). De interactie tussen kind en ouders is belangrijk voor de ontwikkeling van kinderen met ASS. Tijdens deze interactie wordt een bi-directionele beïnvloeding van gedrag vastgesteld (Dawson, 2008; Elsabbagh & Johnson, 2007, 2010). Ouders proberen kinderen te sturen in sociaal gedrag waardoor kinderen een sociale competentie ontwikkelen. Wanneer problemen ontstaan in deze sociale vaardigheden, kan de respons van de ouders verstoord worden met een atypische sociale ontwikkeling tot gevolg (Dawson, 2008; Elsabbagh & Johnson, 2007, 2010). Wan et al. (2012) gaven aan dat er verschillende karakteristieken zijn in de interactie tussen ouders en hun kinderen. De ouders van oudere kinderen met ASS hanteren een meer directieve communicatiestijl. Dit houdt in dat ze meer betrokken zijn bij gedragingen met een hoge intensiteit en een grotere fysieke nabijheid hanteren (Doussard-Roosevelt, Joe, Bazhenova, & Porges, 2003; El-Ghoroury & Romanczyk, 1999; Lemanek, Stone, & Fishel, 1993). Het gevolg van deze stijl zou kunnen zijn dat initiatiefname tot interactie bij het kind ontmoedigd wordt (Doussard-Roosevelt et al., 2003; El-Ghoroury & Romanczyk, 1999; Lemanek et al., 1993). Er zou gesteld kunnen worden dat 7

15 risicokinderen gedeeltelijk afhankelijk zijn van het intacte dyadische sociale communicatiesysteem met ouders. Bijvoorbeeld ontwikkelden kinderen van 4 jaar met ASS, waarvan hun ouders de aandachtsfocus van het kind volgden, later een betere gedeelde aandacht en taal (Siller & Sigman, 2002). Een studie met betrekking tot moeder-kind interacties gaf aan dat kinderen met ASS meer responsief waren bij hogere fysieke toenadering van hun ouder (Doussard-Roosevelt et al., 2003). In een onderzoek van Warreyn, Roeyers en De Groote (2005) namen kinderen met ASS verrassend genoeg meer initiatief tot interactie met hun moeder dan kinderen zonder ASS. Hierbij diende opgemerkt te worden dat dit gedrag niet noodzakelijk aangepast gedrag was. De kinderen werden bij elke poging gestimuleerd tot verdere interactie. Dit kan volgens de auteurs het verschil met een controlegroep verklaren. Bij non-verbale communicatie blijken kinderen met ASS niet te verschillen in frequentie of duur van zowel de blik of een glimlach naar de moeder met normaal ontwikkelende kinderen (Dawson, Hill, Spencer, Galpert, & Watson, 1990). Dawson et al. (1990) stelden dat deze kinderen hun emoties minder via oogcontact uiten. De auteurs stelden dat het kind faalt in het combineren van emoties met oogcontact en dus niet tot het communiceren van emoties met betrekking tot anderen. Siller en Sigman (2002) suggereerden dat er een link is tussen de ontwikkeling van sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS en de sensitiviteit van hun ouder met betrekking tot de communicatie. Van hieruit kan de link gemaakt worden naar het trainen van ouders met betrekking tot technieken om de communicatie te stimuleren (cf. infra). Van moeder naar leerkracht. Vanuit de boven beschreven bevindingen maken we de link naar het belang van leerkrachten bij de sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS. Kinderen met ASS blijken in de klas langduriger onbetrokken te zijn en minder lang symbolisch spel te gebruiken in vergelijking met kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen. Daarnaast zullen ze ook minder gedeelde aandacht vertonen (Wong & Kasari, 2012). Gezien ook leerkrachten een groot deel van de tijd met kinderen omgaan, kan verwacht worden dat ze een beïnvloedende factor zijn voor de communicatieve ontwikkeling van kinderen met ASS. Leerkrachten slagen er niet in om symbolisch spel en gedeelde aandacht te herkennen. Er is blijkbaar een tekort aan beschikbare informatie voor leerkrachten rond deze vaardigheden (Wong & Kasari, 2003). Het trainen van leerkrachten in het gebruik van en stimuleren van deze twee sociaal-communicatieve vaardigheden kan belangrijk zijn bij kinderen met ASS (Wong & Kasari, 2003). Het doel binnen een klassetting is meestal om kinderen zelfstandig en onafhankelijk te laten functioneren. Hierdoor geven ze meer functionele hulp met oog op 8

16 probleemoplossend denken en leggen ze minder de nadruk op sociale begeleiding (Fleming, Wolery, Weinzierl, Venn, & Shroeder, 1991). Dit laatste is nu net wat kinderen met ASS meer nodig hebben. Het leren van belangrijke vroege sociaal-communicatieve vaardigheden als gedeelde aandacht, symbolisch spel en imitatie vragen extra aandacht. In gestructureerde situaties zullen leerkrachten echter meer beantwoorden aan de spelactiviteiten van de kinderen en zullen ze meer gedeelde aandacht initiëren (Wong & Kasari, 2012). Interactie met leeftijdsgenoten. Kinderen kunnen elkaar op verschillende manieren beïnvloeden. Net zoals ouders en leerkrachten dit doen, kunnen kinderen elkaar motiveren, als voorbeeld dienen en elkaar direct nieuwe dingen aanleren (Hanushek, Kain, Markman, & Rivkin, 2003). De nabijheid van leeftijdsgenoten vormt een voordeel in de ontplooiing van kinderen met ontwikkelingsproblemen. Dit doordat leeftijdsgenoten in interactie treden en sociaal betrokken zijn met hen tijdens het spel (Harris & Handleman, 1997; Kellegrew, 1995; Koegel, Koegel, Harrower, & Carter, 1999; McGee, Morrimer, & Daly, 2001; McWilliam, Trivette, & Dunst, 1985; Strain, 1983). Hoewel leeftijdsgenoten als model kunnen fungeren en aangepast sociaal gedrag kunnen bekrachtigen (McEvoy & Odom, 1987), wordt de interactie van jonge kinderen met hun leeftijdsgenoten echter weinig belicht in onderzoek (Henry & Rickman, 2007). Sociale competentie ten opzichte van leeftijdsgenoten wordt gedefinieerd als het vermogen om wederkerige interacties en relaties met leeftijdsgenoten aan te gaan (Stichter & Conroy, 2006). Sociale competentie komt tot uiting in interactie met leeftijdsgenoten, waarbij zowel het afstemmen van het gedrag op anderen als het bereiken van sociale doelen deel van uitmaken (Odom, McConnell, & Brown, 2008). Onderzoekers rapporteerden dat kinderen met ASS minder aangepast sociaal gedrag in relatie met leeftijdsgenoten stellen (Zhang & Wheeler, 2011) en minder vriendschapsrelaties aangaan (Carter et al., 2005). Kinderen met autisme lijden direct en indirect onder hun problemen met sociaal-communicatieve vaardigheden (Bauminger & Kasari, 2000). Het al dan niet opbouwen van een sociaal netwerk en de aan- of afwezigheid van interactie met leeftijdsgenoten kunnen hier deel van uit maken. Brown en Murray (2001) gaven aan dat kinderen met ASS minder leeftijdsgenoten zullen imiteren zonder aanzet of instructie van buitenaf. Deze onderzoekers stelden ook dat sociaal spel niet aangenaam en motiverend blijkt te zijn voor een kind met ASS. Deze kinderen kunnen daarenboven moeilijk overbrengen dat ze plezier hebben in hun spel en gaan vaak niet in op uitnodigingen tot spel van leeftijdsgenoten. Hierdoor vallen ze vaak buiten de vriendengroep (Wolfberg, 1995). Kinderen met ASS geven vaak aan 9

17 méér sociale interactie te willen met leeftijdsgenoten (Bauminger & Kasari, 2000). Deze auteurs vonden dat kinderen met ASS minder sociale steun krijgen en meer eenzaamheid vertonen dan hun leeftijdsgenoten. Hierdoor zullen ze in geïntegreerde klassen een groter risico hebben op afwijzing van leeftijdsgenoten en op sociale isolatie (Chamberlain, 2001). De interactie tussen kinderen met ASS en hun leeftijdsgenoten blijkt wisselend te zijn (McConnell, 2002; Rogers, 2000). Bovendien zullen ze zichzelf actief gaan isoleren. Ingersoll, Schreibman en Stahmer (2001) gaven in hun onderzoek aan dat kleuters met ASS die leeftijdsgenoten vermijden dit ook blijven doen naarmate ze ouder worden in vergelijking met de sociaal geëngageerde kleuters. Zoals eerder werd gesteld, hebben kinderen met ASS vaak problemen met gesproken taal (Werner & Dawson, 2005). Kinderen met een taalachterstand kunnen tijdens hun interactie met anderen dan ook leren van kinderen die over betere taalvaardigheden beschikken (Schechter & Bye, 2007). Interventies Algemeen. Er zijn heel wat interventies voor het verbeteren van sociaalcommunicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS. Goldstein (2002), Paul en Sutherland (2005), Rogers, Charman en Stone (2006) en Wetherby en Woods (2006) maakten een review van interventies om vroege communicatie bij ASS te stimuleren. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen gedragstherapeutische interventies en de ontwikkelingsgerichte interventies (Goldstein, 2002; Paul & Sutherland, 2005; Prizant & Wetherby, 1998; Rogers et al., 2006; Wetherby & Woods, 2006). Beide interventies hebben een verschillende visie op de aanpak van de sociale vaardigheden, doch zijn er veel gelijkenissen merkbaar (Prizant & Wetherby, 1998). Beide interventiemethodes kunnen vervat zitten in één programma en vormen dan een integratieve benadering (Ingersoll, 2010). Het begrijpen van het verschil tussen deze benaderingen kan de werkbare ingrediënten van elk naar voor brengen waardoor verder onderzoek kan gebeuren (Ingersoll, 2010). Ingersoll (2010) en Dawson et al. (2009) suggereerden dat het samenbrengen van de beste elementen uit deze twee benaderingen leidt tot het meeste succes. Naast deze opdeling wordt er gesteld dat er enerzijds erg gestructureerde interventies zijn. Hierbij stuurt de volwassene de interventie. Anderzijds kan een interventie naturalistisch zijn. Een naturalistische aanpak is spontaner en vertrekt van de interesses van het kind om zo kansen tot leren te creëren. Dit kan veel gemakkelijker ingepast worden in de dagdagelijkse activiteiten (Vismara & Rogers, 2010). 10

18 Gedragstherapeutische interventies. De Applied Behavior Analysis (ABA) is gestructureerd en maakt gebruik van gedragstechnieken als operante conditionering, shaping en prompting. Via shaping wordt nieuw gedrag aangeleerd door opeenvolgende bekrachtiging van gedragingen die de uiteindelijke vooropgestelde gedragsvorm benaderen (Callahan, Shukla-Mehta, Mage, & Wie, 2010; Hermans, Elen, & Orlemans, 2007). Prompts zijn hints die aangeven wat van een persoon verwacht wordt. Zodra die persoon het verwachte, gewenste gedrag stelt, wordt dit bekrachtigd. Het doel is om het gewenste gedrag te bekomen en tegelijkertijd de prompts af te bouwen (Meindl & Cannella-Malone, 2011). Bekrachtiging wordt gebruikt tot het verhogen van het doelgedrag wat operante conditionering genoemd wordt. Binnen deze benadering leidt de volwassene de interventie. Het gedrag ontwikkelt op basis van antecedenten en consequenten (Callahan et al., 2010; Goldstein, 2002; Paul & Sutherland, 2005; Rogers et al., 2006; Schreibman & Ingersoll, 2005; Wetherby & Woods, 2006). Dit houdt in dat observeerbare gebeurtenissen in de omgeving die voor of na het gedrag plaatsvinden, het gedrag beïnvloeden. Manipulatie van deze variabelen kan nieuw gedrag tot stand laten komen (Cooper, Heron, & Heward, 1987). Bij deze benadering moeten deze variabelen een precieze opeenvolging kennen en is de rol van het kind passief (Goldstein, 2002; Paul & Sutherland, 2005; Rogers et al., 2006; Wetherby & Woods, 2006). Discrete Trial Training (DTT) is een soort ABA. Hierbij gaat men complex gedrag opdelen in kleine stukjes. Deze vorm van ABA traint subvaardigheden afzonderlijk en er worden technieken gebruikt zoals prompting en shaping (Hermans, Eelen, & Orlemans, 2007). ABA werd vaak onderzocht met betrekking tot ASS (Matson, Benavidez, Compton, Paclawsky, & Baglio, 1996; Matson & Smith, 2008, Reichow & Volkmar, 2010). Verschillende effectstudies met een controlegroep toonden aan dat gestructureerde gedragstherapeutische interventies, expressieve taal, alledaagse vaardigheden en adaptief gedrag van kinderen met ASS verbeteren (Howard, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005; Remington et al., 2007). Ook in hun review toonden Weitlauf et al. (2014) dit aan. Voor hoog functionerende kinderen met ASS én ASS-kinderen met mentale retardatie blijkt ABA de meest effectieve behandelvorm bij het bevorderen en verbeteren van sociale interactie (Reichow & Volkmar, 2010). Een nadeel van deze benadering is dat ze leidt tot een passieve communicatiestijl waar weinig initiatief of transfer van het gedrag plaatsvindt (Stokes, 1977; Vismara & Rogers, 2010). Uit een meta-analyse blijkt dat kinderen met ASS na ABA blijvend meer sociale interactie zouden vertonen (Baglio, Benavidiz, Compton et al. in Applied Behavior Analysis, 2010). 11

19 Daarnaast verbeteren interventies gebaseerd op ABA-principes ook functionele communicatievaardigheden bij kinderen met ASS en problematisch gedrag zoals bijvoorbeeld agressie (Hanley, Iwata, & Thompson, 2001; Lovaas, 1987; Baglio et al. in Applied Behavior Analysis, 2010). Er werd aangetoond dat ook ouders en leeftijdsgenoten deze technieken succesvol kunnen toepassen (Jones, Carr, & Feeley, 2006; McGee, Almeida, Sulzer-Azaroff, & Feldman, 1992). De beste effecten worden bekomen wanneer de training voor de leeftijd van vijf jaar wordt gestart (Vismara & Rogers, 2010). In een meta-analyse vond men een verbetering van de taalontwikkeling, een stijging van het IQ en een hoger adaptief functioneren na ABA (Warren et al., 2011). Bij dit onderzoek waren ook 2 studies betrokken die gebruik maakten van een randomized controlled trial (RCT). Bij kinderen jonger dan 5 jaar wordt het Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI) toegepast (Lovaas, 1981). Bij deze interventie traint met de aandacht, de basisdiscriminatie, taal en communicatie, dagelijkse levensvaardigheden, sociale vaardigheden, motorische controle en spel (Zachor, Ben-Itzchak, Rabinovich, & Lahat, 2007). De basiselementen van het programma zijn: een specifieke procedure die gebaseerd is op DTT, een nauwe 1-1-relatie van volwassene tot kind in de vroege fase van de training, 20 tot 40 uur training per week thuis of op school gedurende één of vier jaar (Smith et al., 2010). Ondanks de vele lof rond deze interventie dient opgemerkt te worden dat de therapie vrij directief is en dat er weinig mogelijkheid is voor initiatief van het kind. De leeromgeving is zeer gestructureerd en de bekrachtigers zijn artificieel. Hierdoor is de generalisatie naar de gewone omgeving moeilijk (Schreibman, Kaneko, & koegel, 1991). In hun review onderzochten Reichow, Barton, Boyd en Hume (2012) het effect van deze interventie in vijf studies. Enkel de studie van Smith, Groen en Wynn (2000) gebruikte een RCT, wat als een heel betrouwbaar design beschouwd wordt. Uit de review van Reichow et al. (2012) blijken veel kinderen met ASS na 2 jaar training een beter aanpassingsvermogen te hebben, daarenboven blijkt hun zelfstandigheid te verhogen. Andere reviews tonen een verbetering van de intelligentie, sociale vaardigheden, taal, leefkwaliteit en ASS-symptomen bij kinderen met ASS (Peters- Scheffer, Didden, Korzilius, & Sturmey, 2011; Warren et al., 2011). Reichow et al. (2012) merken op dat de generalisatie van deze uitkomsten laag is gezien de kleine onderzoeksgroep en het design van de vier andere studies. Deze resultaten zijn in lijn met andere reviews over EIBI (Eldevik 2009; Makrygianni & Reed, 2010; Reichow & Wolery, 2009; Virues-Ortega 2010). 12

20 Onwikkelingsgerichte interventies. De ontwikkelingsgerichte interventies zijn gebaseerd op een integratie van Piagetaanse ontwikkelingspsychologie (Greenspan & Lourie, 1981; National Research Council, 2001) en het sociaal-pragmatische model van taalverwerving (Bruner, 1985). Hierbij dirigeert het kind de interactie en de volwassenen creëren een positieve omgeving door het kind te volgen in zijn initiatief (Goldstein, 2002; Paul & Sutherland, 2005; Rogers et al., 2006; Wetherby & Woods, 2006). De Developmental, Individualized and Relationship-oriented (DIR) is een bekende interventie binnen de ontwikkelingsgerichte interventies. Deze benadering is ontwikkelingsgericht, geïndividualiseerd en relatiegericht en werd ontworpen om socialisatie en taal te verhogen evenals om repetitieve gedragingen te verminderen. Veel aspecten zoals gebaren, emoties, vocalisatie, van communicatie worden hierbij aangemoedigd (Goldstein, 2002; Liao et al., 2014; Paul & Sutherland, 2005; Rogers et al., 2006; Wetherby & Woods, 2006) waarbij vertrokken wordt vanuit gedeelde aandacht en contingente interactie (Kasari, Freeman, & Paparella, 2001; Siller & Sigman, 2002). Ook hier worden een aantal basisassumpties naar voor geschoven. Men gaat ervan uit dat de sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS of andere ontwikkelingsstoornissen in dezelfde volgorde geleerd worden zoals bij de normale ontwikkeling. Dit reflecteert zich dan ook in de aanbreng van vaardigheden bij interventies (Gerber, 2003). De tweede veronderstelling wordt gekenmerkt door het feit dat er een verband is tussen de responsiviteit van de zorgverleners en het sociaalcommunicatieve ontwikkelingsniveau van het kind (Bornstein, Tamis-LeMonda, & Haynes, 1999; Hoff-Ginsburg & Shatz, 1982; Mahoney & Perales, 2003; Prizant, Wetherby, & Rydell, 2000; Siller & Sigman, 2002). Kinderen leren namelijk door gevoelsmatige interacties met hun ouders (Mahoney, Finger, & Powell, 1985; Mahoney, & Powell, 1988). Uit een studie die gebruik maakte van een RCT bij kleuters met ASS, kwam naar voor dat DIR de emotionele ontwikkeling verbeterde en de ASS-symptomen bij de kleuters verminderde (Pajareya & Nopmaneejumruslers, 2011). Een nadeel bij deze studie was dat de experimentele groep onderling niet evenveel training kreeg. Ook andere studies zonder controlegroep toonden aan dat de emotionele ontwikkeling, sociaal-communicatieve vaardigheden en dagelijkse vaardigheden bij kleuters met ASS verbeterden na DIR (Dionne & Martini, 2011; Liao et al. 2014). Daarenboven vertoonden de moeders in het pilootonderzoek van Liao et al. (2014) een positieve evolutie in hun interactie met hun kind. Hwang en Hughes (2000) toonden in hun onderzoek aan dat de ontwikkelingsgerichte interventie op zich minder grote effecten toont dan in andere studies met ABA. Er was slechts een beperkte vooruitgang in gedeelde aandacht en er 13

21 vond geen generalisatie plaats bij peuters met ASS. Door het imiteren van de kinderen probeerde men het kind te motiveren tot oogcontact, imitatie en initiatie tot gedeelde aandacht. Hilton en Seal (2007) deden een vergelijkend onderzoek tussen ABA en DIR bij tweelingen met ASS. Hoewel de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden, toonden beide interventies hun inbreng op verschillende vlakken. Na een DIR-interventie vertoonden de kinderen een stijging in wederkerigheid in tegenstelling tot de ABA-groep. Echter vertoonde de ABA-groep toenemende sociaalaffectieve gedragingen in tegenstelling tot de DIR-groep (Hilton & Seal, 2007). Ook Ospina et al. (2008) gaven aan dat zowel gedragstherapeutische als ontwikkelingsgerichte interventies niet alle symptomen voor alle kinderen met ASS verbeterden. De onderzoekers suggeerden dat clinici zich moeten richten op individuele noden van het kind. Naturalistische benaderingen. Bij de naturalistische gedragstherapeutische benadering worden de sociale vaardigheden in een natuurlijke omgeving geleerd (Ingersoll, Lewis, & Kroman, 2007) waarbij het doelgedrag bereikt wordt door prompting en shaping (Delprato, 2001). Er wordt ervan uitgegaan dat operant gedrag, zoals taal, spel en sociale interactie, aangeleerd is. Ook hier worden antecedenten en consequenten verondersteld (Cooper et al., 1987). Daarnaast kunnen een aantal naturalistische basisconcepten toegepast worden. Als eerste gebeurt het aanleren in de natuurlijke omgeving gedurende de interacties tussen het kind en de volwassene die op dat moment plaats vinden, bijvoorbeeld tijdens spel of dagelijkse routines. Ten tweede wordt het leermoment gestart wanneer het kind zelf interesse en initiatief toont (Delprato, 2001; Goldstein, 2002; Paul & Sutherland, 2005; Rogers et al., 2006; Wetherby & Woods, 2006). Daarnaast moet het gedrag intrinsiek bekrachtigend zijn, waarbij het bereiken van een intrinsiek doel voldoening geeft (Goldstein, 2002; Paul & Sutherland, 2005; Rogers et al., 2006; Wetherby & Woods, 2006). Onderzoek toont aan dat naturalistische instructiestrategieën vaak leiden tot meer generalisatie en behoud van vaardigheden dan een meer gestructureerde aanpak (Charlop-Christy & Carpenter, 2000; Delprato, 2001; McGee, Krantz, & McClannahan, 1995; Miranda-Linné & Melin, 1992). Ook tonen Mohammadzaheri, Koegel, Rezaee en Rafiee (2014) in een RCT aan dat de naturalistische Pivotal Response Training effectiever was voor het verbeteren van de sociaal-communicatieve vaardigheden bij lagereschoolkinderen met ASS, dan de ABA. Hoewel een sterk dyadisch gestructureerde aanpak doeltreffend is voor kinderen met ASS (NRC, 2001), vereist die methode ook een leeromgeving zonder afleidingen, het gebruik van specifiek leermateriaal dat door volwassenen geselecteerd is en vaak 14

22 het gebruik van artificiële bekrachtiging (Schreibman & Ingersoll, 2005). Naturalistische trainingen daarentegen kunnen ingepast worden in de gewone zorgroutines. Dat betekent dat ouders deze instructies de hele dag door kunnen gebruiken met hun kinderen met ASS zonder dat ze speciaal tijd moeten vrijmaken voor het inoefenen (Brookman-Frazee, Vismara, Drahota, Stahmer, & Openden, 2009; Koegel, Bimbela, & Schreibman, 1996; Schreibman & Ingersoll, 2005). Het grote voordeel van deze aanpak is dat ze te vergelijken is met de natuurlijke ouder-kindinteracties, waardoor ouders ze sneller zullen aanvaarden (Schreibman et al., 1991). Studies hebben uitgewezen dat ouders die geleerd hebben om deze technieken toe te passen, een positiever gevoel uitstralen wanneer ze met hun kind bezig zijn (Schreibman et al., 1991). Ook toont onderzoek aan dat zowel de ouders als de kinderen gelukkiger, meer geïnteresseerd en minder gestresseerd zijn tijdens de interacties in vergelijking met ouders die sterk gestructureerde gedragstechnieken hebben geleerd (Koegel et al., 1996). Daaruit blijkt dat een naturalistische aanpak gemakkelijker te implementeren is voor ouders en leidt tot een positievere gezinsinteractiestijl dan een gestructureerde aanpak (Ingersoll, Dvortcsak, Roeyers, Van der Paelt, & Warreyn, 2013). Pivotal response training (PRT; Koegel, O Dell, & Koegel, 1987) is een voorbeeld van een naturalistische gedragstherapeutische methode, gebaseerd op ABA. Het doel van PRT is om de motivatie van kinderen met ASS te verhogen en om kernvaardigheden aan te leren. De training probeert de communicatie, de taal en de spelvaardigheden te verbeteren (Koegel et al., 1999). Een sterke nadruk ligt op oudertraining (Koegel & Koegel, 2006). Deze interventie die een gedragsmatige en een naturalistische ontwikkelingsgerichte aanpak combineert, bleek effectief te zijn en geeft positieve resultaten bij een oudertraining met PRT (Hardan et al., 2015; Smith, Flanagan, Garon, & Bryson, 2015; Vismara & Rogers, 2008). De kleuters met ASS vertoonden verbetering op expressieve sociaal-communicatieve vaardigheden, receptieve taal, cognitief en adaptief gedrag. Daarnaast rapporteerden de ouders minder gedragsproblemen en ASS-symptomen bij hoogfunctionerende kinderen. In tegenstelling tot de studies van Flanagan, Perry en Freeman (2012) en Perry et al. (2011) werd in deze studie geen effect van leeftijd gevonden voor het toepassen van de interventie. Het Early Start Denver Model (ESDM) is een ander voorbeeld van een naturalistische interventie die ABA met een ontwikkelingsgerichte aanpak combineert voor kinderen vanaf twaalf maanden. Deze interventie vindt meestal plaats in de natuurlijke omgeving van het kind en de ouders worden nauw betrokken bij de interventie (Dawson et al., 2010). De behandeling beoogt de ontwikkeling van spel- en taalvaardigheden te 15

23 bevorderen, alsook het verder ontwikkelen van interpersoonlijke relaties (Dawson et al., 2010). Binnen onderzoek werden positieve ontwikkelingen van deze vaardigheden (Warren et al., 2011) en de sociaal-communicatieve vaardigheden gevonden (Coolican, Smith, & Bryson, 2010). Peuters met ASS die twee jaar ESDM kregen, maakten meer vooruitgang op vlak van cognitieve en adaptieve vaardigheden ten opzichte van de controlegroep en sommige kinderen vertoonden minder symptomen van ASS (Dawson et al., 2010). Ook bij een RCT werden na 2 jaar follow-up, lange termijneffecten gevonden na deze training bij zesjarige kinderen met ASS (Estes et al., 2015). Interventies en sociaal-communicatieve vaardigheden. In de literatuur wordt uitgebreid beschreven hoe vroege sociaal-communicatieve vaardigheden nuttig zijn in de ontwikkeling van een kind met een autismespectrumstoornis en dat vroege interventies hier van belang kunnen zijn. Na een sociale vaardigheidstraining zijn snelle en robuuste verbeteringen gevonden in het initiëren van sociaal-communicatieve interacties en responsen bij kinderen met ASS en hun leeftijdsgenoten (Banda, Hart, & Liu-Gitz, 2010). Kaale, Fagerland, Martinsen en Smith (2014) gaven echter aan dat er na een training geen verbetering kon vastgesteld worden op globale scores van het sociaal en communicatief functioneren. De auteurs gaven aan dat er eventuele hiaten in het gebruikte meetinstrument zitten. De gebruikte vragenlijst om de sociale en communicatieve vaardigheden na te gaan was vermoedelijk te breed, waardoor specifieke effecten niet aangetoond konden worden (Kaale et al., 2014). Hierbij dient opgemerkt te worden dat de effectiviteit van een sociale training kan verschillen van vaardigheid tot vaardigheid. Een training kan bijvoorbeeld effect hebben op initiatiefname, maar minder effect op oogcontact (Hwang & Hughes, 2000). Gezien de associatie van imitatie met spel, taal en gedeelde aandacht, suggereren onderzoekers dat imitatie een belangrijk onderdeel kan zijn in behandeling van kinderen met ASS. Dit om de latere sociaal-communicatieve vaardigheden te bevorderen (Carpenter et al., 2002; Ingersoll & Schreibman, 2006; Klinger & Dawson, 1992; Rogers, 1999; Rogers & Bennetto, 2000; Tryon & Keane, 1986). Onderzoek toont aan dat interventies imitatievaardigheden bij kinderen met ASS verbeteren (Chiang, Chu, & Lee, 2016; Hwang & Hughes, 2000a). Meer specifiek blijkt de naturalistische gedragsinterventie hiervoor effectief (Ingersoll & Gergans, 2007; Ingersoll & Schreibman, 2006). Reciprocal imitation training (RIT; Ingersoll & Gergans, 2007) steunt op ABA en probeert het spontaan gebruik van imitatie tijdens spelinteracties te stimuleren. Bovendien wordt het geleerde gedrag gegeneraliseerd naar nieuwe situaties 16

24 en is er ook een toename in de spontane taal, het doe-alsofspel en de gedeelde aandacht (Ingersoll & Schreibman, 2006). Kinderen met ASS zullen na interventies meer gedeelde aandacht initiëren en coördineren en deze ook langer aanhouden (Chiang et al., 2016; Hwang & Hughes, 2000a; Pierce & Schreibman, 1995; Whalen & Schreibman, 2003). Ook Kaale et al. (2014) met hun randomized controlled follow-up studie bij kleuters met ASS en Gulsrud et al. (2014) met hun longitudinaal randomized controlled onderzoek bij kinderen van 2 tot 10 jaar toonden dit aan. Volgens deze laatste auteurs steeg deze vaardigheid over de tijd. Echter gaven deze onderzoekers aan dat wijzen steeg tijdens de kleuterjaren om daarna terug te dalen. Dit longitudinaal opzet helpt ons het belang inzien van de timing en het ontwikkelingsaspect van interventies. Deze bevindingen suggereren een generalisatie van de geleerde vaardigheden op langere termijn waarbij de vaardigheden ook geobserveerd werden tijdens het spel met de moeder (Kaale et al., 2014). In ander onderzoek bleek het initiëren van gedeelde aandacht op langere termijn tijdens de followup fase echter minder bewezen te zijn (Schertz, Odom, Baggett, & Sideriss, 2013). De mindere motivatie tot sociale interactie zou dit kunnen verklaren. Wanneer de externe beloning wegvalt voor het gewenst gedrag, namelijk de gedeelde aandacht, vermindert dit gedrag (Stavropoulos & Carver, 2013). Interventies met meer naturalistische bekrachtigers of stimulatie tot intrinsieke motivatie tonen betere resultaten tijdens de follow-up (Ingersoll, 2011). Hierbij willen we opmerken dat Wong, Kasari, Freeman en Paparella. (2007) aangaven dat kinderen met een hogere mentale leeftijd na training grotere verbetering van gedeelde aandacht vertoonden dan kinderen met een lagere mentale leeftijd. Gezien het belang van spel in de vroege kindertijd kan het nuttig zijn om de spelontwikkeling te stimuleren bij jonge kinderen met ASS. Onderzoek toonde aan dat er na een spelinterventie meer variaties van symbolisch spel en een hoger spelniveau vastgesteld werden bij kinderen met ASS (Kasari et al., 2006; Kasari et al., 2008; Nelson, Nelson, McDonnell, Johnston, & Crompton, 2007). Daarenboven differentiëerden deze vaardigheden zich verder. De kinderen speelden een meer gevarieerd spel met hun moeder. Dit zijn veelbelovende resultaten voor vroege interventies bij kinderen met ASS op vlak van deze twee vroege vaardigheden (Kasari et al., 2006; Kasari et al., 2008; Nelson et al., 2007). Daarnaast bleek dat na een interventie met visuele strategieën het initiatief tot spel en de spelbetrokkenheid verhoogt (Nelson et al., 2007). Wong en Kasari (2012) gaven aan dat een gebrek aan betrokkenheid een extra facet is dat een belangrijke rol speelt bij sociaal-communicatieve vaardigheden. Ze stelden dat 17

25 passiviteit verminderd moet worden om vervolgens symbolisch spel en gedeelde aandacht te kunnen verbeteren. Daarnaast blijkt uit de literatuur dat een hogere mentale leeftijd een toename van symbolisch spel impliceert na training ten opzichte van kinderen met een lagere mentale leeftijd (Wong et al., 2007). Er werd veel onderzoek verricht rond het effect van interventies op taal. Een veel gebruikte taalinterventie gebaseerd op ABA, is Picture Exchange Communication System (PECS). Deze interventie beoogt het aanleren van sociaal-communicatieve vaardigheden aan de hand van kaarten met prenten en symbolen (Bondy & Frost, 2001). Ze wordt gebruikt bij non-verbale kinderen met ASS (Howlin, Gordon, Pasco, Wade, & Charman, 2007). Onderzoek toonde aan dat PECS succesvol was in het verhogen van het aantal niet-geïmiteerde gesproken sociaal-communicatieve gedragingen en van het aantal verschillende niet-geïmiteerde woorden. Deze verbeteringen generaliseerden echter niet naar andere gebieden (Yoder & Stone, 2006). Ingersoll, Dvortcsak, Whalen, en Sikora (2005) toonden aan dat een ontwikkelingsgerichte sociaal-pragmatische interventie het gebruik van spontane taal bij kinderen met ASS verhoogde. De auteurs beschreven hoe de kinderen meer spontane taal gebruikten bij zowel hun therapeut als bij hun ouders die de training niet ondergingen. Deze bevindingen suggereren een direct effect van een ontwikkelingsgerichte taaltherapie. Daarnaast kunnen interventies ook een indirect effect hebben op de taalontwikkeling van het kind met ASS. Het toepassen van interventietechnieken voor het verbeteren van sociaal-communicatieve vaardigheden (Kaiser, Hancock, & Nietfeld, 2000), imitatie (Ingersoll & Schreibman, 2006), gedeelde aandacht (Kasari, Freeman, & Paparella, 2004; Kasari et al., 2008; Kasari et al.,2012; Schertz et al., 2013) en het symbolisch spel (Kasari et al., 2012) hebben een positief effect op de taalontwikkeling van het kind met ASS. Daarenboven wordt de taal complexer na de gegeven interventies (Ingersoll & Wainer, 2013a). Een review van studies rond vroege interventies toont een verbetering van gesproken taal aan bij kinderen tot 8 jaar met ASS (Hampton & Kaiser, 2016). Bovendien werd het grootste effect in deze review gerapporteerd wanneer de interventie door zowel ouders als therapeuten werd gebruikt. Gezien de kleine effectgrootte rapporteren de onderzoekers deze resultaten met enige voorzichtigheid. Niet alle studies geven immers een indirecte verbetering van de taal na training (Kaale et al., 2014; Kasari, Gulsrud, Wong, Kwon, & Locke, 2010; Mullen, 1997; Mundy et al., 1990). Dit zou het gevolg kunnen zijn van een te weinig intensieve training rond sociaal-communicatieve vaardigheden waardoor de taal gelijk blijft. 18

26 Generalisatie van geleerde vaardigheden bij kinderen met ASS. We vinden het belangrijk om op de merken dat generalisatie van het geleerde gedrag na interventies in nieuwe situaties bij kinderen met ASS moeilijk blijkt te zijn (Rimland, 1964). Slechts weinig interventieonderzoek gaat de generalisatie van het onderzochte gedrag na. Een aantal van bovenstaande studies rapporteren positieve resultaten van de geleerde vaardigheden naar andere situaties (Ingersoll & Schreibman, 2006; Kaale et al., 2014). Onderzoek bij niet-verbale kinderen met PECS toonde echter geen generalisatie van het onderzochte gedrag naar andere gebieden (Yoder & Stone, 2006). Reviews rond het trainen van sociale vaardigheden in groep bij oudere kinderen, geven aan dat deze vaardigheden niet gebruikt worden in een andere situaties, bijvoorbeeld op school (Bellini, Peters, Benner, & Hopf, 2007; White, Keonig, & Scahill, 2007). Andere reviews besluiten dat het generaliseren van geleerde vaardigheden naar alledaagse situaties de grootste belemmering is voor het slagen van interventies (Karkhaneh et al., 2010; Vismara & Rogers, 2010; Wass & Porayska-Pomsta, 2013). Dit suggereert dat kinderen nood hebben aan interventies in de omgeving waar ze de geleerde vaardigheden moeten toepassen (Rosenber, Congdon, Schwartz, & Kamps, 2015). Ouder- en leerkrachtinterventies kunnen een belangrijke rol spelen in de toename van de generalisatie van sociaal-communicatieve vaardigheden naar andere situaties (Brookman-Frazee et al., 2010). Een aantal studies benadrukken het belang van naturalistische gedragstherapeutische interventies bij generalisatie (Ingersoll, Lewis & Kroman, 2007; Koegel, Kuriakose, Singh & Koegel, 2012). Hierbij kon generalisatie van imitatie van gebaren en interactie met leeftijdsgenoten bij kinderen met ASS in andere situaties vastgesteld worden. Zo maken we in de volgende paragrafen de overgang naar de naturalistische gedragstherapeutische Improving Parents as Communication Teachers interventie en ouder- en leerkrachttrainingen (ImPACT, Ingersoll, & Dvortcsak, 2010). Nut van oudertraining. Een oudertraining is werkzaam op twee niveaus, namelijk op het niveau van de vaardigheden van de ouders en op het niveau van de vaardigheden van het kind (Wainer & Ingersoll, 2013). Lovaas et al. (1973) waren de eersten die ouders als een belangrijke pion in de behandeling van kinderen met ASS zagen. Ze stelden dat kinderen met ASS langer de aangeleerde vaardigheden behielden wanneer hun ouders geleerd hadden hoe ze het leerproces van hun kind moesten ondersteunen. Daarnaast zou de kans op generalisatie van de geleerde vaardigheden verhoogd worden (Brookman-Frazee et al., 2010) en wordt de kwantiteit en de beschikbaarheid van de interventie aanzienlijk groter (Coolican et al., 2010). De directe 19

27 betrokkenheid van ouders bij de opvoeding van hun kind met ASS is erkend (National Autism Center, 2009; National Research Council, 2001). Ten eerste vinden vele ouders het erg dat er veel tijd verloopt tussen de diagnose van hun kind en de effectieve start van de therapie (Renty & Roeyers, 2006). Ten tweede wijst onderzoek uit dat hoe vroeger kinderen met ASS en hun omgeving een interventie ondergaan, hoe beter hun prognose is (Makrygianni & Reed, 2010). Voor beide stellingen kan de oudertraining hier een goede oplossing bieden in afwachting van meer intensieve therapie voor het kind. Het is positief voor de ontwikkeling van een kind wanneer een ouder zo snel mogelijk doeltreffende strategieën aanleert om sociale communicatie te stimuleren (Vismara, Colombi, & Rogers, 2009; Wetherby & Woods, 2006). Door het geven van oudertraining direct na de diagnose, kan snel gestart worden met een minder intensieve therapie en kunnen de wachttijden voor intensieve therapie opgevangen worden. Dit maakt het belang van interventies voor ouders duidelijk. Uit een RCT blijkt het effectief aanleren van vaardigheden met huiswerkopdrachten aan ouders voor de omgang met hun kleuters met ASS meer effectief te zijn dan enkel het adviseren van bepaalde gedragingen (Tonge, Brereton, Kiomall, Mackinnon, & Rinehart, 2014). Vroege interventies door ouders kunnen van belang zijn voor het verbeteren van vaardigheden bij kinderen met ASS. Onderzoek naar oudertraining toont aan dat zowel moeders (Mahoney & Perales, 2003) als vaders (Elder, Valcante, Yarandi, White, & Elder, 2005; Winter, 2006) interventiestrategieën kunnen hanteren bij hun kinderen met ASS. Ouders dienen zoveel mogelijk betrokken te worden tijdens de interventie. Hierdoor zijn ouders meer tevreden, meer gemotiveerd (Brookman-Frazee, 2004) en worden betere behandelresultaten bekomen (Burrell & Borrego, 2012). Ouders die geloven dat hun inspanningen zullen leiden tot een betere ontwikkeling van hun kind en ouders die het belangrijk vinden om betrokken te worden bij de interventie, zijn meer geneigd om interventiestrategieën aan te leren en toe te passen (Kaiser & Hancock, 2003). Na een training zijn ouders optimistischer over hun mogelijkheden tot het positief beïnvloeden van de ontwikkeling van hun kind waardoor ze hun gedrag ook langer volhouden (Koegel et al., 1982). Er wordt gesteld dat kinderen die al responsief zijn ten opzichte van hun ouders, bijna zeker voordeel zullen halen uit een oudertrainingsprogramma (Kaiser & Hancock, 2003). Een training zal pas effectief zijn wanneer ouders vrijwillig aan de training deelnemen en de trainer de ouders regelmatig om formele en informele feedback vraagt (Kaiser & Hancock, 2003). Uit verschillende onderzoeken wordt beargumenteerd dat oudertraining meer tijd- en kosteneffectief is dan therapeutische interventies (Brookman-Frazee et al., 2009; Steiner, Koegel, Koegel, & Ence, 2012). 20

28 Er werd in een aantal studies bij jonge kinderen met ASS op verschillende vlakken een verbetering vastgesteld tijdens de interactie met hun ouders. De domeinen waar vaardigheden verbeteren door ouderinterventies bij kinderen met ASS zijn: de pragmatische ontwikkeling (Solomon, Necheles, Ferch, & Bruckman, 2007), taal (Aldred, Green, & Adams, 2004), de sociale betrokkenheid met respons op en initiëren van gedeelde aandacht en spel (Aldred et al., 2004; Casenhiser, Shanker, & Stieben, 2013; Kasari et al., 2010; Mahoney & Perales, 2005; Rocha, Schreibman, & Stahmer, 2007; Schertz & Odom, 2007; Schertz et al., 2013; Siller, Hutman, & Sigman, 2013) en imitatie (Ingersoll & Gergans, 2007; Van der Paelt, Warreyn, & Roeyers, 2015). Daarnaast werd bij de ouders een verbetering van kennis van ASS, ouderlijke communicatiestijl en ouderkind interactie vastgesteld, alsook een vermindering van ouderlijke stress en depressie (Brookman-Frazee, 2004; Keen, Couzens, Muspratt, & Rodger, 2010; McConachie & Diggle, 2007; Patterson, Smith, & Mirenda, 2012; Tonge et al., 2006). Tevens ontstond er meer aandacht voor de interesses van hun kind, meer plezier in interacties en het uiten van meer warmte tijdens vrij spel (Wang, 2008). Ook pasten ze betere technieken toe tot het verbeteren van sociaal-communicatieve vaardigheden (Ingersoll & Wainer, 2013a; Rocha et al., 2007). Johnson (2015) gaf in haar review aan dat vroege ouderinterventies op basis van ABA, de sociale en communicatieve vaardigheden ten goede kwamen bij kinderen met ASS. McConachie en Diggle (2007) vonden in hun review dat veel studies met adequate onderzoeksdesigns de effectiviteit en generalisatie van vroege ouderinterventies rapporteerden. Doch geven deze onderzoekers aan dat elke studie tekortkomingen bevat op methodologisch vlak, zoals bijvoorbeeld het gebruik van kleine onderzoeksgroepen. Reviews toonden verbetering aan op de sociaalcommunicatieve vaardigheden en ouderlijke communicatiestijl bij jonge kinderen met ASS (McConachie & Diggle, 2007; Patterson et al., 2012). Daarnaast vermeldden Warren et al. (2011) in hun review en Oono, Honey en McConachie (2013) in een metaanalyse dat oudertrainingen de taal bevorderen. Verbeteringen op vlak van sociale communicatie en maladaptief gedrag konden echter niet altijd vastgesteld worden, evenmin een verminderde ouderlijke stress (Oono et al., 2013). Alhoewel de meeste studies wijzen op positieve effecten van oudertrainingen, worden door sommige onderzoekers toch minder positieve resultaten gerapporteerd. Een aantal studies tonen geen verbetering op vlak van taal na een sociaal-communicatieve interventie (Carter et al., 2011; Green et al., 2010). Dit kan te wijten zijn aan de diversiteit aan inhoud en frequentie binnen de oudertrainingen. Daarnaast kunnen de grootte van de steekproef of de meetmethodes een belangrijke rol spelen (Oono et al., 2013). Ook 21

29 het gebruik van een follow-up op voldoende lange termijn en het gebruik van een gerandomiseerde opzet zijn zaken die in vorige studies niet altijd werden toegepast (Oosterling et al., 2010). Verder onderzoek is nuttig om nog meer klaarheid te brengen in het effect van oudertrainingen. Daarnaast merken Oosterling et al. (2010) op dat er risico's verbonden zijn aan oudertraining. Zij gaven aan dat een grote inspanning van de ouders verwacht werd. Wanneer er vervolgens weinig of geen positieve evolutie in de ontwikkeling van het kind te merken is, kan dit voor extra stress zorgen en het zelfvertrouwen van de ouders aantasten (Oosterling et al., 2010). Vervolgens willen we nog een aantal randopmerkingen formuleren. Ten eerste dient er opgemerkt te worden dat het mogelijk is dat sommige ouders van pas gediagnosticeerde kinderen met ASS emotioneel nog niet klaar zijn om de informatie van trainingsprogramma s te verwerken en toe te passen op hun kinderen (Whitaker, 2002). Voor deze ouders is een individueel ouderprogramma best geschikt om in de periode van rouw ondersteund te worden (Ingersoll et al., 2013). Ten tweede kunnen we opmerken dat naast ouderprogramma s of individuele therapie, ook minder intensieve interventies nuttig kunnen zijn. 'Zie wat ik zie, doe wat ik doe' (Wareyn & Roeyers, 2014) is een kortdurend trainingsprogramma, bestaande uit 24 sessies, dat de spontane imitatie en gedeelde aandacht van jonge kinderen (4 tot 7 jaar) met ASS gaat stimuleren. Warreyn, Van der Paelt en Roeyers (2014) deden een kleinschalig verkennend onderzoek naar het effect van deze nietintensieve training op imitatie en gedeelde aandacht gegeven door therapeuten (logopedisten, psychologen, orthopedagogen). Deze onderzoekers vonden dat zowel imitatie als gedeelde aandacht een significante verbetering gaven na de individuele sessies bij kleuters met ASS. Gezien de kinderen sowieso therapie volgen, kan het nuttig zijn om therapeuten technieken aan te leren die ze kunnen integreren in hun therapie. Verder onderzoek hieromtrent kan nuttig zijn in functie van een kosteneffectiviteitsanalyse. Van oudertraining naar leerkrachttraining. Zoals hierboven beschreven spelen ouders een belangrijke rol in de sociaal-communicatieve ontwikkeling van een kind met ASS. Om ouders emotioneel te ontlasten van de begeleiding van hun kind met ontwikkelingsproblemen (Oosterling et al., 2010), kunnen leerkrachten een rol spelen om hen hierbij te helpen. Gezien kinderen veel tijd doorbrengen met hun leerkrachten kan de link gelegd worden naar de invloed van leerkrachten op deze ontwikkeling en de generalisatie ervan. Een combinatie van oudertraining en leerkrachttraining zou een grotere transfer kunnen geven (Dekker, Nauta, Mulder, Timmerman, & de Bildt, 2014). Er is tot op heden weinig onderzoek gebeurd naar interventies binnen de klassetting 22

30 (Brunner & Seung, 2009). Uit onderzoek blijkt dat leerkrachten moeite hebben met het herkennen van en richten tot symbolisch spel en gedeelde aandacht (Wong & Kasari, 2003, 2012). Ook zouden ze onregelmatig de communicatieve pogingen van kinderen met ASS bevestigen (Keen, Sigafoos, & Woordyatt, 2005). Wel geven leerkrachten aan technieken te willen leren om de sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen te bevorderen (Lawton & Kasari, 2012). Er zou voor leerkrachten een tekort aan beschikbare informatie rond deze vaardigheden zijn (Wong & Kasari, 2003). Vertrekkende vanuit deze bevindingen kan het nuttig zijn om leerkrachten te trainen in de omgang met kinderen met ASS. Zowel het geven van instructies tot spel en gedeelde aandacht als het beantwoorden van deze gedragingen bij het kind, worden als belangrijke gedragingen bij leerkrachten gezien (Lang et al., 2009). Na leerkrachtinterventies worden significante verbeteringen gevonden bij gedeelde aandacht en diversiteit van functioneel spel (Kasari et al., 2008, 2010). Ook worden deze vaardigheden behouden een jaar na de interventie. De resultaten tonen dat de geleerde strategieën trouw toegepast worden (Kasari et al., 2008, 2010). In een RCT werd na een interventie voor gedeelde aandacht door leerkrachten een toename van initiatief tot gedeelde aandacht bij kleuters met ASS met de leerkracht vastgesteld (Kaale, Smith, & Sponheim, 2012). Er kon echter niet meer gedeelde betrokkenheid met de leerkracht worden vastgesteld (Kaale et al., 2012). Daarenboven toonde dit onderzoek een generalisatie naar het langer aanhouden van gedeelde betrokkenheid met de moeder. In hun review gaven Camargo et al. (2016) een groot effect aan van ABA in geïntegreerde settings (zoals de klas). Deze review neemt zowel onderzoekers, leerkrachten als peers op om gedragstechnieken toe te passen bij de kinderen met ASS. De onderzoekers vonden geen verschil tussen het toepassen van de technieken door de onderzoeker of door de leerkracht. Deze resultaten wijzen erop dat leerkrachtinterventies heel effectief kunnen zijn bij de verbetering van communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS. De onderzoekers vonden echter geen leeftijdseffect, de interventies toonden zowel voor kleuters als lagereschoolkinderen (2-10 jaar) een significante verbetering op sociaal-communicatieve vaardigheden door de ABA-interventies op school. Het JASPER-programma (Joint Attention, Symbolic Play, Egangement and Regulation; Lawton & Kasari, 2012) is een geïntegreerde ontwikkelings- en gedragstherapeutische interventie waarbij leerkrachten strategieën leren om de sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS te verbeteren. Er wordt gebruik gemaakt van ontwikkelingsgerichte strategieën zoals het volgen van de speelkeuze van het kind, het 23

31 nadoen van spelacties van het kind, het aanmoedigen van oogcontact door bijvoorbeeld speelgoed op ooghoogte te houden en het spreken over zaken waarmee het kind speelt. Daarnaast worden ook gedragstherapeutische technieken zoals prompting en modeling van gedeelde aandacht toegepast. Lawton en Kasari (2012) toonden aan dat kinderen met ASS meer gedeelde aandacht, meer sociale betrokkenheid en meer symbolisch spel vertoonden na het JASPER-programma. Daarnaast gebruikten de leerkrachten meer interventiestrategieën dan de controlegroep. Ook Goods, Ishijima, Chang en Kasari (2013) bewezen de effectiviteit van dit interventieprogramma waarbij strategieën ter verbetering van gedeelde aandacht en spel werden toegepast. Kleuters vertoonden een grotere waaier aan speelgedrag, meer initiatie van en reactie op gedeelde aandacht. De behandelde kleuters met ASS hadden een grotere diversiteit in hun spel, initieerden meer non-verbale gebaren en waren minder onbetrokken. Veelbelovend hierbij is dat er transfer naar de klassituatie geconstateerd werd, waarbij de behandelde kinderen meer gebaren initieerden en minder onbetrokken gedrag vertoonden (Goods et al., 2013). Dit betekent dat naast ouders ook leerkrachten in staat zijn om de problemen met sociaalcommunicatieve vaardigheden bij kinderen, te verminderen na het volgen van een interventie. Een groot voordeel van leerkrachten is dat ze reeds kennis over de ontwikkeling en eventuele problemen van kleuters bezitten (Lawton & Kasari, 2012). Classroom Pivotal Response Teaching (CPRT; Stahmer, Suhrheinrich, Reed, Schreibman, & Bolduc, 2011) is een interventieprogramma dat steunt op de gedragsmatige principes van PRT en is aangepast voor leerkrachten in de klas. Het programma werkt in op de volgende vaardigheden: verhogen van de aandacht bij het kind, integreren van vroeger geleerde vaardigheden, directe bekrachtiging van het gedrag of de respons van het kind en het versterken van respons en beurtnemen stimuleren. CPRT bevat taken die de aandacht van het kind uitbreiden door het te leren reageren op simultane stimuli. Uit onderzoek bleek dat deze leerkrachtinterventie de actieve betrokkenheid van kinderen met ASS verhoogde en de passieve betrokkenheid deed dalen. Meer bepaald gingen de kinderen meer betrokkenheid met een object vertonen (Stahmer et al., 2011). In hun review gaven Whalon, Conroy, Martinez en Werch (2015) aan dat kinderen met ASS (tussen 3 en 12 jaar) een toename in de sociale vaardigheden met leeftijdsgenoten vertonen bij interventies op school. Bij alle studies zaten de kinderen op een school voor normaal onderwijs. De onderzoekers gingen de effectiviteit na van verschillende types interventies. Kind-specifieke interventies worden gestuurd door de volwassenen en gebruiken bekrachtiging om de vaardigheden te stimuleren. Daarnaast worden bij de 24

32 peer-gemedieerde interventies leeftijdsgenoten getraind tot het gebruik van interactiestrategieën om de sociale vaardigheden te stimuleren bij de omgang met de kinderen met ASS. De meercomponenten interventies combineren tenslotte de twee voorgaande types interventies (Whalon et al., 2015). Het is belangrijk op te merken dat een ondersteunende omgeving zoals de klas, belangrijk kan zijn om interacties tussen kinderen met ASS en hun leeftijdgenoten te optimaliseren (Wolfberg, 1999). Vaak is dit in studies een probleem omdat andere beïnvloedende factoren (bv. cognitie) te weinig in rekening kunnen worden gebracht bij de verbetering van sociale vaardigheden (Whalon et al., 2015). Daarnaast blijken weinig studies de impact van de interventies na te gaan op de interactie met leeftijdsgenoten. Omdat het uiteindelijke doel van sociale vaardigheidstrainingen is om relaties met anderen te kunnen aangaan, is verder onderzoek hiervoor nodig (Rotherman-Fuller & Kasari 2011). Ook merkten Whalon et al. (2015) in hun review op dat het nagaan van de effectitiviteit van de interventies voor leerkrachten en leeftijdgenoten onderzocht dient te worden in de natuurlijke setting van het kind. Project ImPACT. In hun review beargumenteren Warreyn et al. (2014) dat imitatie, gedeelde aandacht en spel centrale vaardigheden zijn in de vroege ontwikkeling. Deze auteurs geven aan dat interventies voor jonge kinderen met ASS deze aspecten als behandeldoelen moeten opnemen. Het ImPACT-programma houdt hier rekening mee en leert ouders strategieën om de sociale betrokkenheid, taal, imitatie en spel te stimuleren (Ingersoll & Dvortcsak, 2010). Bij het ImPACT-project maakt men gebruik van naturalistische gedragstherapeutische interventie om kinderen tot 6 jaar te stimuleren. Zoals reeds beschreven blijkt deze aanpak gemakkelijker te implementeren voor ouders en is aangenamer voor zowel het kind als de ouders dan een gestructureerde aanpak. Ouders leren hoe ze deze technieken kunnen aanwenden in hun dagelijkse routines (Ingersoll et al., 2013). In een eerste pilootstudie werd een toename in de sociaal-communicatieve vaardigheden vastgesteld aan de hand van ouder- en leerkrachtrapportering (Ingersoll & Wainer, 2011). De kinderen bleken meer verbale uitingen te vertonen tijdens vrij spel en dagelijkse routines. Er werd echter geen gebruik gemaakt van een controlegroep (Ingersoll & Wainer, 2011). Ingersoll en Wainer (2013a) gingen bij 24 kinderen met ASS na of de individuele module van de ImPACTtraining de oudervaardigheden en de taal van de kinderen met ASS verbeterden. Ze gingen bovendien na in welke mate het gebruik van de interventietechnieken bij ouders de ontwikkeling van de spontane taal van de kinderen kon voorspellen. Thuisobservaties, ouderrapportages en leerkrachtrapportages toonden een verbetering 25

33 van verschillende vaardigheden bij ouders en kinderen. Alle ouders verbeterden hun interventietechnieken na de training. Daarnaast namen zowel de spontane taal als de sociale betrokkenheid bij de kinderen met ASS toe. Het gebruik van deze communicatieve vaardigheden steeg tijdens speelmomenten én tijdens de dagelijkse routines. Niettegenstaande de training vooral de nadruk legde op de communicatie tijdens spel, gingen de ouders hun technieken generaliseren naar andere situaties (Ingersoll & Wainer, 2013a). Daarnaast rapporteerden de ouders minder stress gerelateerd aan hun kind met ASS doorheen de training (Ingersoll & Wainer, 2013a). Een belangrijke opmerking bij deze studie is dat er geen follow-up data beschikbaar zijn en er geen controlegroep gebruikt werd. Hierdoor is het onbekend of de ouders de vaardigheden bleven toepassen en of de toename in sociaal-communicatieve vaardigheden bij de kinderen bleef bestaan. De pre- en postmetingen laten het niet toe om een direct oorzakelijk verband vast te stellen. In een tweede studie gingen dezelfde onderzoekers het effect van de ImPACT-training na. Dit opzet betrof een single subject, multiple baseline design bij 8 kleuters met ASS. Hier vonden de trainingssessies plaats in een gestandaardiseerde setting, wat een nadeel is met betrekking tot de transfer van de geleerde vaardigheden. Op basis van video-observaties gaf deze studie eveneens een verhoogd gebruik aan van de interventietechnieken bij de ouders en een verhoging van de spontane taal bij 6 van de 8 kinderen met ASS (Ingersoll & Wainer, 2013b). Bij de andere 2 kinderen die bij aanvang van het onderzoek nog geen taal bezaten, zag men geen verbetering op hun verbale taal na de interventie. Onderzoek toont echter aan dat het taalniveau van kinderen tussen 2 en 4 jaar met ASS niet als een moderator beschouwd kan worden bij interventies voor gedeelde aandacht (Goods et al., 2013; Kaale et al, 2012). Deze onderzoekers suggereren dat het taalniveau geen rol zou spelen bij de effectiviteit van een interventie voor gedeelde aandacht. Het voordeel van de tweede studie van Ingersoll en Wainer (2013b) is dat hier wel follow-up data beschikbaar waren waarbij de ouders een maand na de training een behoud van hun geleerde technieken vertoonden. Daarenboven was er een significant verband tussen het correct gebruik van de technieken door de ouders en de spontane taal van het kind. Ook na de follow-up bij de kinderen werd eenzelfde of hoger gebruik van spontane taal vastgesteld (Ingersoll & Wainer, 2013b). Een ander onderzoek naar de effectiviteit van het ImPACT-Project bij kinderen met ASS ging uit van Van der Paelt et al. (2015). Zij zagen een toename op vlak van sociale communicatie en imitatie. Daarnaast was er ook een stijging van synchrone communicatie van de moeder, waarbij de moeder de 26

34 aandacht van het kind volgt (Van der Paelt et al., 2015). Deze onderzoekers vonden veel fluctuaties en weinig verbetering bij spel en sociale betrokkenheid na de interventie. Probleemstelling en onderzoeksvragen De problemen bij kinderen met ASS situeren zich vooral op sociaal-communicatief vlak (APA, 2013). Meer specifiek blijken kinderen met ASS moeilijkheden te vertonen op vlak van sociale betrokkenheid, imitatie, spel en taal (Brown & Murreay, 2001; Edwards, 2014; Kasari et al., 2012; Ozonoff et al., 2010; Roeyers, et al, 1998; Toth et al., 2006; Van Etten & Carver, 2015; Werner & Dawson, 2005; Williams et al., 2004; Yang & Hofmann, 2015; Yoder et al., 2015). Daarnaast toont onderzoek aan dat de generalisatie van geleerde vaardigheden voor kinderen met ASS moeilijk is (Bellini et al., 2007; Karkhaneh et al., 2010; Vismara & Rogers, 2010; Wass & Porayska-Pomsta, 2013; White et al., 2007; Yoder & Stone, 2006). Interventies kunnen hulp bieden bij het verbeteren van de boven vernoemde sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS (Goldstein, 2002; Paul & Sutherland, 2005; Rogers et al., 2006; Wetherby & Woods, 2006) en de generalisatie van deze vaardigheden via naturalistische gedragtherapeutische technieken (Ingersoll et al., 2007; Ingersoll & Schreibman, 2006; Kaale et al., 2014; Koegel et al., 2012). Uit eerste onderzoeken naar oudertraining bleek dat ouders een grote rol spelen in de ontwikkeling van de sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen (Ingersoll & Wainer, 2013; Kasari et al., 2010; Van der Paelt et al., 2015). Zij kunnen dus een rol spelen bij het leren van deze vaardigheden bij hun kind met ASS en de generalisatie van dit gedrag naar andere situaties (Brookman- Frazee et al., 2010). Hoewel de transfer van gedrag naar nieuwe situaties moeilijk is, beoogt de naturalistische visie de geleerde vaardigheden van deze kinderen te generaliseren (Charlop-Christy & Carpenter, 2000; Delprato, 2001; Hwang & Hughes, 2000; McConachie & Diggle, 2007; McGee et al., 1995; Miranda-Linné & Melin, 1992). De oudertraining via het ImPACT-programma is een naturalistische gedragstherapeutische interventie (Ingersoll et al., 2013) waarbij we willen onderzoeken of deze bijdraagt tot de generalisatie van de sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS in interactie met hun leeftijdsgenoten. Hoewel het onderzoek naar de werkzaamheid van het ImPACT-project beperkt is, blijkt er evidentie te zijn voor de effectiviteit ervan (Ingersoll & Wainer, 2011; Ingersoll & Wainer, 2013a; 2013b, Van de Paelt et al., 2015). De naturalistische visie van de oudertraining met het ImPACTprogramma en het doel tot generalisatie van de geleerde vaardigheden benadrukken naast het belang van de inbreng van de ouders ook het belang van de leerkrachten in de klas. Kinderen brengen een groot deel van de dag in de klas door. Hierdoor kunnen 27

35 leerkrachten dus ook een belangrijke schakel zijn in het ontwikkelen van sociaalcommunicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS en de generalisatie ervan (Goods et al., 2013; Kaale et al., 2012; Wolfberg, 1999). Op deze manier wordt het kind met ASS nog meer blootgesteld aan effectieve strategieën tot het verbeteren van zijn sociaalcommunicatieve vaardigheden en is de overgang naar de interactie met leeftijdsgenoten minder groot dan thuis of in therapie. Leerkrachten blijken zich in de klas echter zelden te richten tot symbolisch spel en gedeelde aandacht (Wong & Kasari, 2012). Gezien dit belangrijke vaardigheden zijn voor de sociaal-communicatieve ontwikkeling, kan het trainen van leerkrachten een handige oplossing zijn voor het uitvoeren van een vroegtijdige aanpak van de sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS (Makrygianni & Reed, 2010). Er is echter weinig onderzoek gebeurd naar deze vaardigheden in klassituaties met leerkrachten als model en stimulans met betrekking tot de interactie (Brunner & Seung, 2009). De effectiviteit van de interventies voor leerkrachten dient onderzocht te worden in de natuurlijke setting van het kind (Whalon et al., 2015). Met leerkrachtinterventies zou de stap naar de interactie met leeftijdsgenoten verkleind kunnen worden. Ten eerste is het uiteindelijke doel van sociaal-communicatieve vaardigheidstrainingen om relaties met leeftijdsgenoten te kunnen aangaan (Rotherman-Fuller & Kasari, 2011). Ten tweede kunnen leeftijdsgenoten als model fungeren en kunnen ze aangepast sociaal gedrag bekrachtigen tijdens de interactie van jonge kinderen met ASS en hun leeftijdsgenoten (McEvoy & Odom, 1987). Beide zaken werden echter weinig belicht in onderzoek (Henry & Rickman, 2007; Rotherman-Fuller & Kasari, 2011). Na een leerkrachttraining kan men hopen op een grotere kans tot transfer van de geleerde vaardigheden in de interactie met leeftijdsgenoten, gezien de duur van de gespendeerde tijd van de leerkracht met het kind groot is. De overgang naar het spel met leeftijdsgenoten is minder bruusk in de klas, in tegenstelling tot de beperkte tijd die het kind met een therapeut doorbrengt en de overgang van de thuissituatie met ouders naar interactie met leeftijdgenoten in de klas. Gezien ouders de weg naar de hulpverlening niet altijd vinden of de stap niet durven zetten, is een leerkrachttraining bovendien een laagdrempelige interventie die ook nog kostenbesparend is (Brookman-Frazee et al., 2009; Steiner et al., 2012). Daarnaast kan er voor ouders een gedeelde verantwoordelijkheid ontstaan met de leerkracht in het sturen van de ontwikkeling van hun kind met ASS (Oosterling et al., 2010). Dit zijn argumenten om de toepassingsmogelijkheden van het ImPACT-programma te onderzoeken als leerkrachtinterventie. Bijgevolg wordt in deze masterproef nagegaan of een oudertraining met het ImPACT-programma bij hen thuis, een toename in de sociaal- 28

36 communicatieve vaardigheden in interactie met leeftijdsgenoten in de klas teweeg brengt en of de leerkrachttraining in de klas dit effect versterkt. Kortom de generalisatie van de geleerde gedragingen bij kinderen met ASS wordt nagegaan. In ons onderzoek proberen we na te gaan welke sociaal-communicatieve vaardigheden op basis van het ImPACTprogramma met name sociale betrokkenheid en spel gegeneraliseerd worden in de spontane interactie tussen kinderen. Daarenboven gaan we na of deze vaardigheden op lange termijn behouden blijven. Bij een aantal onderzoeken blijken zich tekorten voor te doen op methodologisch vlak, waardoor toekomstig onderzoek naar interventies voor ouders en leerkrachten van kinderen met ASS geoptimaliseerd kan worden. Het onderzoeksopzet en de methode zijn cruciaal om eventuele causale verbanden te kunnen leggen tussen de interventie en de toegenomen vaardigheden (Ingersoll & Wainer, 2013a). Zo is het bijvoorbeeld belangrijk om aan de hand van follow-up onderzoek na te gaan of de toename van de sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS behouden blijft en of de ouders en leerkrachten de aangeleerde technieken blijven toepassen (Ingersoll & Wainer, 2013a, 2013b; Lawton & Kasari, 2012). Het kan nuttig zijn om voldoende tijd te laten tussen het einde van de interventie en het begin van de follow-up. Kinderen met ASS blijken namelijk na een iets langere periode na de interventie, meer vooruitgang te maken doordat ze langer blootgesteld zijn aan de integrale interventievaardigheden van hun ouders (Ingersoll & Wainer, 2013b). Daarnaast kan de setting van de interventie een invloed hebben op generalisatie van de geleerde vaardigheden (Ingersoll & Wainer, 2013b). In ons onderzoek proberen we deze tekortkomingen te vermijden. Deze probleemstelling vormt het uitgangspunt van ons huidig onderzoek. Algemeen verwachten we net na de start van de ouder- en leerkrachttraining een generalisatie van de sociaal-communicatieve vaardigheden van kleuters met ASS in interactie met hun leeftijdsgenoten. We verwachten dat net als bij de leerkrachttraining met het JASPERprogramma een toename zal zijn in het spel en de sociale betrokkenheid (Goods et al., 2013; Lawton & Kasari, 2012). Daartoe stellen we een aantal onderzoeksvragen op. De eerste onderzoeksvraag is of er na ouder- en leerkrachttraining met het ImPACTprogramma een generalisatie zal zijn van het spel met objecten (Kasari et al., 2006; Kasari et al., 2008; Nelson et al., 2007) tijdens de interactie met leeftijdsgenoten. We stellen als eerste subvraag of de oudertraining met het ImPACT-programma een generalisatie van het spel met objecten in het algemeen (functioneel, niet-functioneel en toenadering tot een object van een ander kind) in interactie met leeftijdsgenoten teweeg brengt (Aldred et al., 2004; Casenhiser et al., 2013; Kasari et al., 2010; Mahoney & 29

37 Perales, 2005; Rocha et al., 2007; Schertz & Odom, 2007; Schertz et al., 2013) met daarbovenop een effect van de leerkrachttraining (Goods et al., 2013). Onze tweede subvraag is of het meer specifiek functioneel spel met objecten generaliseert in interactie met leeftijdsgenoten ten gevolge van de oudertraining met het ImPACT-programma met daarbovenop een effect van de leerkrachttraining. Een tweede onderzoeksvraag gaat na of er een verband bestaat tussen de ouder- en leerkrachttraining met het ImPACTprogramma en de generalisatie van de dyadische interacties in de sociale betrokkenheid van het kind met ASS en zijn leeftijdsgenoten. Hierbij stellen we de vraag of het kijken naar en de interactie met leeftijdsgenoten bij kleuters met ASS zal generaliseren na de oudertraining met het ImPACT-programma met daarbovenop een toename door de leerkrachttraining. Een derde en laatste onderzoeksvraag gaat na of de ouder- en leerkrachttraining met het ImPACT-programma een generalisatie in de triadische interacties in de sociale betrokkenheid van het kind met ASS en zijn leeftijdsgenoten met zich meebrengt (Ingersoll & Wainer, 2013a). Een eerste onderzoeksvraag hieronder gaat na of er generalisatie is van de reactie op sociale betrokkenheid van leeftijdsgenoten door de kinderen met ASS. Ten tweede stellen we de vraag of er generalisatie optreedt bij het initiatief tot sociale betrokkenheid van de kinderen met ASS tot hun leeftijdsgenoten. Hier wordt ook telkens het effect van de oudertraining met daar bovenop het effect van de leerkrachttraining nagegaan (Aldred et al., 2004; Casenhiser et al., 2013; Goods et al., 2013; Kasari et al., 2010; Lawton & Kasari, 2012; Mahoney & Perales, 2005; Rocha et al., 2007; Schertz & Odom, 2007; Schertz et al., 2013). Methode Steekproef Scholen. Er werden 4 scholen geselecteerd in de regio Gent. Dit waren scholen voor buitengewoon onderwijs waar kleuters met ontwikkelingsstoornissen terecht kunnen. Deze scholen hielden binnen hun aanpak rekening met de autismespectrumstoornis van de kinderen. Een eerste school werkte met kleuters en lagereschoolkinderen met ASS (type 9) en gehoorstoornissen (type 7). Altan zat in één van de kleine ASS-vriendelijke klassen. Noë zat op de tweede school die meewerkte aan het onderzoek. Ze zat op een afdeling waar kinderen met matige tot ernstige mentale beperking (type 2) terecht konden. Hierbinnen was een ASS-werking waar de kinderen hulp op maat kregen. Ramal volgde onderwijs in de derde school voor buitengewoon basis en kleuter onderwijs. Deze school was verbonden aan een Multifunctioneel Centrum (MFC) en had ook een werking voor geïntegreerd onderwijs (Gon). Hier konden kinderen met matige tot zware mentale 30

38 beperking (type 2), kinderen met gedragsproblemen (type 3) of een fysieke beperking (type 4) en kinderen met ASS (type 9) terecht. De laatste school van Eren had een kleuter- en lagere afdeling en was verbonden aan een MFC. De kleuters werden ingeschreven onder een type 2 of type 4 attest. Dit houdt in dat de kinderen respectievelijk een mentale beperking met of zonder motorische problemen hadden. Wanneer er ASS werd vastgesteld dan kreeg ieder kind een aanpak afgestemd op ASS, hetzij in de geïntegreerde werking hetzij in een specifieke ASS-klas. Eren zat in de ASSkleuterklas, waar ook een kindje zonder ASS onderwijs volgt. Alle scholen boden extra hulp zoals logopedie, psycho-pedagogische begeleiding, kinesitherapie, ergotherapie, kinderverzorging, waarbij vaardigheden als zelfredzaamheid, sociale en communicatieve vaardigheden, vrijetijdsbesteding, gestimuleerd werden. Leerkrachten. De meeste leerkrachten hadden al wat ervaring in het buitengewoon onderwijs en hadden het werken met kinderen met ontwikkelingsproblemen in de vingers. Het omgaan met kinderen met ASS was slechts voor één van de leerkrachten nieuw. De andere drie leerkrachten volgden een aantal theoretische nascholingen rond ASS, waar geen specifieke interventies werden aangeleerd. Het aantal jaar ervaring verschilde tussen de leerkrachten. De juf van de eerste school was 41 jaar en had reeds 18 jaar ervaring in het onderwijs, waarvan ze 18 jaar werkte met kinderen met ASS. Ze stond in een klas voor type 7 waar 5 kinderen met ASS tussen de 3 en 7 jaar les volgden. In de namiddag kreeg ze ondersteuning in haar klas door opvoedend personeel. Ze werkte al een jaar met het kind uit haar klas dat deelnam aan het onderzoek. Ze had een basiskennis rond ASS door het volgen van enkele studiedagen. In de tweede school had de juf (28 jaar) 6 kinderen met ASS tussen 2;5 en 7 jaar in haar klas voor type 2 onderwijs. Ze gaf 5 jaar les waarvan 4 jaar aan kinderen met ASS. Er was full time ondersteuning door een kinderverzorgster. Het kind zat reeds 2 maanden bij de juf in de klas voor de start van het onderzoek. De leerkracht had een basiskennis rond ASS. In de derde klas voor type 2 zaten 6 kinderen tussen 3 en 5 jaar waarvan 1 kind met ASS. De juf was 39 jaar, gaf 16 jaar les en had geen ervaring met ASS of volgde geen nascholingen rond het onderwerp. Ze werkte reeds 2 maanden samen met het derde kind voor de aanvang van het onderzoek. De laatste juf (39 jaar), werkte 18 jaar binnen het onderwijs en had 4 jaar ervaring met ASS. Het vierde kind zat reeds een half jaar op zijn huidige school voor de aanvang van het onderzoek. In de klas zaten nog 4 kinderen waaronder 2 kindjes met de diagnose ASS. De juf volgde een paar dagopleidingen rond ASS. 31

39 Kinderen 1. Er werden in totaal vier kinderen met ASS geselecteerd. Ze zaten in het kleuteronderwijs op verschillende scholen voor buitengewoon onderwijs in de regio Gent en hadden allemaal in meer of mindere mate problemen met de boven omschreven componenten van sociaal-communicatieve vaardigheden ten gevolge van hun ASS. Door de onderzoeker werd voor de aanvang van het onderzoek telkens de Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition (ADOS-2; Lord et al., 2012) en de Mullen Scales of Early Learning afgenomen (MSEL; Mullen, 1997). Hun diagnose werd eerder gesteld op basis van de DSM-IV-TR. De kinderen hadden allemaal een multiculturele achtergrond met als gevolg dat bij twee kinderen hun moedertaal niet het Nederlands was. Hoewel hun kennis van de Nederlandse taal soms beperkt was, werden de ouders tijdens de training gestimuleerd om Nederlands te spreken tijdens de interactie met hun kind. De juf vulde de Checklist Sociale Communicatie uit de handleiding voor hulpverleners van het ImPACT-project in (Ingersoll et al., 2013). Hiermee werd de baseline sociale-communicatieve vaardigheden van het kind vastgesteld. Altan was bij de start van het onderzoek 4 jaar en 11 maanden en de diagnose ASS werd bevestigd aan de hand van de ADOS-2 (Lord et al., 2012). Bij aanvang van het onderzoek behaalde hij op de MSEL (Mullen, 1997) een ontwikkelingsindex van 49 wat overeen kwam met percentiel 1. We zagen een betere score op de niet-talige onderdelen: bij visuele perceptie en fijne motoriek kwamen zijn vaardigheden respectievelijk overeen met 26 en 33 maanden. Op taalbegrip en taalproductie scoorde Altan duidelijk zwakker (respectievelijk 4 en 16 maanden). Hij zat bij de aanvang van het onderzoek één schooljaar bij zijn huidige juf in de klas. Altan was van Marokkaanse afkomst en had een oudere broer. Met zijn ouders sprak hij Nederlands. Beide ouders waren bereid om mee te werken aan het onderzoek. Altan situeerde zich op een beginnend communicatief niveau, waarbij de sociale betrokkenheid weinig voorkwam. Af en toe reageerde hij op pogingen die zijn aandacht op iets of iemand trekken, maar wisselde echter zelden van beurt met de leerkracht of maakt zelden oogcontact. Altan slaagde er niet in om 5 minuten actief betrokken te zijn met de leerkracht tijdens spel of spelletjes vol te houden die de leerkracht initieerde. Op vlak van expressieve taal zat Altan op het niveau van de verbale taal. Hij brabbelde vaak en probeerde meestal taal te imiteren. Soms gebruikte hij losse woorden of probeerde hij voorwerpen te benoemen en te omschrijven. Hij gebruikte de taal af en toe functioneel waardoor hij informatie 1 Om de privacy van de kinderen te respecteren, werden fictieve namen gebruikt bij de beschrijving van de deelnemers. 32

40 deelde. Echter ging hij geen taal gebruiken om gevoelens te uiten, aandacht te trekken, vragen te stellen of een verhaal te vertellen. Meestal vertoonde Altan eenvoudig opdrachtbegrip en slaagde hij er soms in om eenvoudige wie-, wat-, waar-vragen te beantwoorden. Het begrip van meervoudige opdrachten lukte echter nog niet. Het gebruik van sociale imitatie zoals het nadoen van vertrouwde spelletjes lukte meestal, het nadoen van nieuwe spelletjes en het imiteren van conventionele gebaren lukten soms. Op vlak van spel deed Altan meestal aan functioneel en combinatorisch spel. Het richten van een doe-alsofspel op een andere persoon of speelgoed ging Altan zelden toepassen. Aan de hand van deze vaardigheidsanalyse van Altan, stelde de leerkracht samen met de trainer doelen op met betrekking tot de de vier kernvaardigheden die vervat zitten in de ImPACT-training: Altan kan zich vijf minuten actief sociaal betrokken opstellen en gebruikt 1-woordzinnen in functie van een vraag of protest. Daarnaast gaat Altan aan sociale imitatie doen door nieuwe spelacties te imiteren en gaat hij eenvoudig doe-alsofspel bij zichzelf uitvoeren. Noë was een meisje van 3 jaar en 5 maanden en was enig kind. Aan de hand van de ADOS-2 (Lord et al., 2012) werden de kenmerken van ASS duidelijk bevestigd. Daarnaast scoorde ze op de MSEL (Mullen, 1997) bij aanvang van het onderzoek een ontwikkelingsindex van <49, wat overeen kwam met percentiel < 1. Op visuele perceptie en fijne motoriek scoorde ze respectievelijk 18 en 15 maanden. Voor haar taalbegrip behaalde ze een ontwikkelingsleeftijd van 9 maanden, voor de expressieve taal functioneerde ze echter op een leeftijd van 4 maanden. Ze had een moeder van Oekraïense afkomst en een Belgische vader. Haar ouders spraken Nederlands met haar. Enkel haar mama nam deel aan het onderzoek. Noë situeerde zich op een pretalig communicatieniveau waarbij ze slechts af en toe sociale betrokkenheid vertoonde. Noë reageerde op pogingen om haar aandacht te trekken, maakte soms begroetingen en zette af en toe geïnitieerd spel verder. Ook kon ze minstens vijf minuten betrokken blijven tijdens het spel van de juf. Soms maakte Noë oogcontact of reageerde ze op pogingen om haar aandacht op iets of iemand te trekken. Noë ging echter zelden activiteiten initiëren, beurt wisselen of wijzen naar voorwerpen die haar interesseerden. De expressieve taal was vooral non-verbaal, waarbij ze haar wil soms duidelijk kon maken aan de hand van keuzemogelijkheden en meestal gebruik maakte van gebaren wanneer ze iets duidelijk wilde maken. Ze hanteerde gebaren die fysiek (bv. je leiden naar een voorwerp) of niet fysiek (bv. wijzen, teken doen) betrekking hadden op de leerkracht. Soms ging ze brabbelen en meestal gebruikte ze non-verbale taal om aandacht te trekken of om duidelijk te maken wat iemand moet doen. Ook ging ze 33

41 meestal naar voorwerpen vragen of protest tonen met taal. Daarnaast ging Noë soms vertrouwde en nieuwe spelletjes imiteren. Imitatie van conventionele gebaren gebeurde echter zelden. Op vlak van spel werden de voorwerpen op een exploratorische manier gebruikt en stopte ze vaak het speelgoed in haar mond. Af en toe ging Noë voorwerpen combineren door ze in elkaar te stoppen. Er werd echter zelden functioneel, doe-alsofof fantasiespel opgemerkt door de leerkracht. Samen met de trainer stelde de leerkracht van Noë de volgende doelen op met betrekking tot de ImPACT-training: Noë gaat meer gedeelde aandacht initiëren en meer oogcontact maken. Op talig vlak gaat ze vaker brabbelen en SMOG-gebaren (Spreken Met Ondersteuning van Gebaren) hanteren. Daarnaast kan Noë spelacties imiteren en gaat ze spontaan combinatiespel toepassen. Ramal was een jongen van 2 jaar 9 maanden en vertoonde duidelijke kenmerken van ASS op de ADOS-2 (Lord et al., 2012). Op de MSEL (Mullen, 1997) behaalde hij een ontwikkelingsindex van <49, wat overeen kwam met percentiel 1. Op visuele perceptie en fijne motoriek behaalde hij ontwikkelingsleeftijden van respectievelijk 9 en 13 maanden. Op receptief vlak functioneerde hij op een leeftijd van 2 maanden, op productief vlak behaalde hij een ontwikkelingsniveau van 1 maand. Hij had Afghaanse ouders en een jongere broer. Enkel de moeder nam deel aan het onderzoek. Thuis spraken ze Pasjtoe, maar doorheen het onderzoek werd de moeder gestimuleerd om zoveel mogelijk de Nederlandse taal te gebruiken met Ramal. Ramal situeerde zich op een non-verbaal communicatief niveau en vertoonde weinig sociale betrokkenheid. Hierbij reageerde hij soms op pogingen die zijn aandacht trokken en maakte soms oogcontact. Soms slaagde Ramal er in om vijf minuten actief sociaal betrokken te zijn tijdens een spel met de leerkracht. Hij hield soms sociale spelletjes vol die geïnitieerd werden door de juf. Op vlak van expressieve taal lukte het Ramal soms om non-verbaal een keuze duidelijk maken tussen twee alternatieven. Hoewel hij niet brabbelde en geen gebruik maakte van gebaren of fysiek contact om zichzelf duidelijk te maken, protesteerde hij aan de hand van talige uitingen. Functionele taal bleef echter uit. Op receptief vlak vertoonde hij zelden eenvoudig opdrachtbegrip. Hoewel hij soms vertrouwde spelacties ging imiteren, imiteerde hij zelden een nieuwe spelactie of conventionele gebaren. Op spelniveau situeerde hij zich op exploratief niveau en hanteerde hij zelden functioneel of combinatorisch spel. Aan het einde van de ImPACTtraining hoopte de leerkracht van Ramal actieve sociale betrokkenheid te observeren. Op talig vlak wilde ze bereiken dat hij klanken ging imiteren en een duidelijk keuze nonverbaal kon duidelijk maken. Ten slotte wilde ze imitatie van vertrouwde spelactie en combinatiespel zien bij Ramal. 34

42 Eren was een jongen van 4 jaar en 3 maanden en had een oudere zus. Hij vertoonde duidelijke kenmerken van ASS op de ADOS-2 (Lord et al., 2012). Op de MSEL (Mullen, 1997) behaalde hij voor de aanvang van het onderzoek een ontwikkelingsindex van <49, wat overeen kwam met percentiel 1. Op visueel perceptief en fijn motorisch vlak behaalde hij ontwikkelingsleeftijden van respectievelijk 30 en 28 maanden. Op receptief vlak functioneerde hij op een leeftijd van 8 maanden en behaalde productief een ontwikkelingsleeftijd van 10 maanden. Zijn ouders waren van Turkse afkomst waardoor mama Turks sprak met hem. Zijn vader sprak perfect Nederlands en Turks en sprak beide talen met Eren. Beide ouders namen deel aan het onderzoek. Eren vertoonde weinig sociale betrokkenheid en bevond zich op een non-verbaal communicatief niveau. Wel reageerde hij vaak op pogingen op het trekken van zijn aandacht. Soms hield hij sociale spelletjes die door de leerkracht geïnitieerd werden vol, maar kon zelden vijf minuten actief betrokken zijn in een spel met de juf. Daarnaast initieerde hij geen activiteiten met de juf. De expressieve taal was niet-verbaal en niet functioneel. Af en toe ging hij de andere persoon fysiek betrekken wanneer hij iets duidelijk wilde maken, maar ging de leerkracht echter zelden niet fysiek betrekken (bv. wijzen) of brabbelen en taal imiteren. Wanneer hij een keuzemogelijkheid kreeg, kon Eren meestal zijn wens aanduiden. Echter verbaal een wens of frustratie uitdrukken deed hij zelden. Hoewel instructiebegrip van eenvoudige opdrachten af en toe werd geobserveerd, lukte het uitvoeren van meervoudige opdrachten niet. Het imiteren van conventionele gebaren (bv. wuiven) en het imiteren van vertrouwde en nieuwe spelacties kwamen zelden voor, waardoor sociale imitatie niet geobserveerd werd door de juf. Zijn spel was soms functioneel, maar hij ging nog niet over tot doe-alsof- of symbolisch spel. Eren manipuleerde de voorwerpen meestal op een exploratorische manier en ging speelgoed meestal combineren door het bijvoorbeeld in een doos te stoppen. Tenslotte konden bij Eren een aantal doelen met betrekking tot de ImPACT-training vooropgesteld worden door de juf en de trainer: Eren vertoont meer actieve sociale betrokkenheid en gebruikt gebaren of klanken om zijn vraag duidelijk te maken. Daarnaast gaat Eren vertrouwde spelacties imiteren en gebruikt hij functioneel spel. Procedure Rekrutering. De onderzoeker van de Universiteit Gent contacteerde de scholen via mail om de opzet van het onderzoek te beschrijven en om naar eventuele medewerking te polsen. De vier bovenvermelde scholen gaven snel hun interesse in het onderzoek door. Daarna werd met de scholen besproken welke kinderen in aanmerking kwamen. De kinderen mochten maximaal 6 jaar zijn en moesten de diagnose ASS 35

43 gekregen hebben. Ze mochten niet op internaat verblijven en ten minste 1 van de ouders moest Nederlands of Engels spreken. Dit hoefde niet noodzakelijk de moedertaal te zijn. Er werd per school een lijst van potentiële kinderen opgesteld en hiervan werd het kind at random geselecteerd. De ouders van deze kinderen werden per brief op de hoogte gebracht van het onderzoek met de vraag of ze hieraan wilden deelnemen. Ze moesten binnen de week reageren. Wanneer de ouders niet bereid waren om deel te nemen, werd een volgend kind at random getrokken. Ook deze ouders werden gecontacteerd. Deze procedure werd verder gezet tot er 4 kinderen voor de steekproef geselecteerd konden worden. Altan werd als derde geselecteerd, de ouders van de eerste twee geselecteerden gaven onvoldoende tijd op als reden om niet deel te nemen. In de tweede school wilden de ouders van het eerste geselecteerde kind mee werken aan het onderzoek. Na een drietal weken haakten ze af omdat ze niet in de mogelijkheid waren om thuis video-opnames van de interactie met hun kind te maken. Deze oorspronkelijke tweede school had geen tweede kind dat in aanmerking kwam met betrekking tot bovenstaande kenmerken. Hierdoor werd een nieuwe school gezocht waarvan na de doorlopen procedure het tweede gecontacteerde gezin van Noë wou deelnemen. Het gezin van Ramal was als eerste direct bereid om mee te werken in de derde school. Aanvankelijk werd in de laatste school gestart met een geselecteerd kind waarvan de ouders na 6 weken tijdens de baselineperiode afhaakten ten gevolge van een moeilijke thuissituatie en familiale problemen. Twee weken nadien startten we met Eren als eerst volgend geselecteerde kind in het onderzoek. Alle ouders ondertekenden de informed consent. De leerkrachten en ouders kregen een eerste informerend gesprek met uitleg over het ImPACT-programma en het onderzoek. Ook de procedure en verwachtingen werden besproken. Dit gebeurde respectievelijk op school en thuis. De ouders en leerkrachten kregen de ImPACT-training als hieronder beschreven. Interventieprogramma. Het ImPACT-programma is een naturalistisch interventieprogramma (zie supra). Het is een combinatie van ontwikkelingsgericht en gedragstherapeutisch handelen. Hierbij is belangrijk dat kinderen sociale communicatie leren via gevoelsgeladen interacties met responsieve zorgverleners. (Ingersoll et al., 2013). Het programma kan toegepast worden in groep of individueel. In dit onderzoek gebruikten we de individuele module en werd gebruik gemaakt van de in het Nederlands vertaalde versie van het ImPACT-programma (Ingersoll et al., 2013). De leerkracht en de trainer kwamen twee maal per week samen op school. Om praktische redenen en om de klaswerking niet te verstoren duurde één sessie tussen de 30 en 60 minuten. De sessies met de ouders duurden 90 tot 120 minuten en vonden twee maal per week plaats 36

44 bij de ouders thuis. Na 24 sessies werden maandelijkse follow-upobservaties gedaan om de interventietechnieken te herhalen en vragen te beantwoorden. Zowel thuis als op school werd een gelijke structuur van de sessies gevolgd. Tijdens de eerste twee sessies beschreef de trainer het programma, werden de sociaal-communicatieve vaardigheden van het kind getaxeerd en werden individuele doelstellingen voor het kind uitgewerkt. Daarna kwam elke interventietechniek aan bod gedurende één of twee sessies. Elke techniek werd aangeleerd met een gelijklopende procedure. Er werd begonnen met de beschrijving en bespreking van de techniek, vervolgens demonstreerde de trainer de techniek met het kind, daarna oefenden de ouder en de leerkracht de techniek in en kregen ze feedback van de trainer. Elke sessie werd afgesloten met huiswerk waardoor de ouders en de leerkracht de aangeleerde techniek zelf leerden toepassen thuis of in de klassituaties. Dit stimuleerde zelfstandigheid waardoor de kans op transfer vergroot werd. Bij het begin van de volgende sessie werd kort het huiswerk besproken (Ingersoll et al., 2013). Deze procedure werd af en toe ingekort gezien de geringe tijd van de leerkrachten. De nadruk lag vooral aan het voortonen van de techniek door de onderzoeker en het oefenen van de techniek door de leerkracht. Er werden twee soorten technieken aangeleerd. Enerzijds waren er de interactieve instructietechnieken die de responsiviteit van de ouder en de leerkracht evenals de sociale wederkerigheid van het kind uitbreidden. Anderzijds waren er de directe instructietechnieken die de specifieke vaardigheden op vlak van taal, sociale imitatie en spel aanleerden. Deze bouwden verder op de interactieve technieken waarbij ze uitgingen van de interesse van het kind om een reactie uit te lokken op de vraag van de ouder of de leerkracht om te reageren. Deze directe technieken daagden het kind uit en maakten gebruik van prompting en bekrachtiging. Ouders en leerkrachten mochten deze slechts een derde van de interactietijd gebruiken, anders konden ze tot frustratie leiden bij het kind (Ingersoll et al., 2013). De ouders en de leerkracht moesten het kind eerst observeren om zijn aandacht te kunnen volgen. Dit was belangrijk om vanuit de interesse van het kind te kunnen starten. Daarna leerden de leerkracht en ouder te gaan imiteren. Na de imitatie wachtten ze af tot het kind betrokkenheid toonde en zelf communicatie aanging. Deze twee technieken werden samen gebruikt met levendigheid, waarbij de ouders en de leerkracht aan de hand van enthousiasme, overdreven gebaren en gezichtsuitdrukkingen de kans op reactie van het kind vergrootten. Daarna werd eenvoudige taal aangeboden op het niveau van het kind. Het was de bedoeling dat de ouders en de leerkracht de taaluitingen van het kind gingen stimuleren door zelf een complexere reactie te geven. Deze eerste vier 37

45 interactietechnieken vormden de basis en konden altijd gebruikt worden. Daarna leerden de leerkracht en de ouders speelse obstructie gebruiken en moesten ze de reeds aangebrachte technieken ook blijven gebruiken. Hier onderbrak de leerkracht of de ouder het spel van het kind om reactie van het kind te ontlokken. Evenwichtige beurtname bouwde verder op de eerste drie technieken waarbij de leerkracht of de ouder beurt nam tijdens het spel en afwachtte tot het kind de beurt terug vroeg. Daarnaast moesten ze andere dingen gaan doen met het speelgoed van het kind, zodat dit leerde om moeilijkere vormen van spel te gebruiken. Dus konden ze bijvoorbeeld de blokken gebruiken om een toren te maken in plaats van het kloppen met de blok van het kind te imiteren. Bij verleiden tot communicatie probeerden de leerkracht en de ouders het kind te stimuleren tot het initiëren van communicatie door het speelgoed weg te houden. Vanaf dit moment volgden de directe instructietechnieken. De eerste techniek hierbij was leer het kind expressieve taal en gebeurde via prompting. Zo konden de leerkracht en de ouders bijvoorbeeld het kind leren wijzen door de hand van het kind te nemen en te wijzen om vervolgens enkel de elleboog te duwen. Vervolgens werd leer je kind receptieve taal aangeleerd. Hierbij moesten de leerkracht en de ouders duidelijke instructies geven, het kind helpen reageren en bekrachtigen. Bij leer je kind sociale imitatie moesten een aantal stappen doorlopen worden. De leerkracht en de ouders moesten het kind imiteren en dit beschrijven om vervolgens een nieuwe vaardigheid te tonen die het kind moest gebruiken. Terwijl de leerkracht of de ouders voortoonde, vertelden ze wat ze deden. Vooraleer te gaan prompen moesten de leerkracht of de ouders na de modeling afwachten om te zien of het kind de vaardigheid ging imiteren. Bij imitatie van het kind moest er bekrachtigd worden. Tenslotte werd aan de hand van prompting de techniek leer je kind spelen aangeleerd. De leerkracht of de ouders konden gebruik maken van fysieke prompting, spelmodel, verbale instructie, sturende vragen en commentaar en het toepassen van wachttijd. Als laatste leerden de leerkracht en de ouders om de geleerde technieken te integreren. Ze moesten leren om de verschillende soorten technieken evenwichtig te gaan gebruiken zodat er geen frustratie optrad bij het kind (Ingersoll et al., 2013). Design. Er werd gebruikt gemaakt van een multiple baseline design (Hersen & Barlow, 1976). Hier startten de kinderen uit de steekproef op een verschillend moment met de ouder- en leerkrachttraining. Indien op hetzelfde moment met de interventie gestart zou worden, zouden geen causale verbanden gelegd kunnen worden tussen de ouder- en leerkrachttraining en de resultaten. Er zou onmogelijk kunnen uitgemaakt worden of de verbetering in sociaal-communicatieve vaardigheden het gevolg is van 38

46 maturatie, andere stimulatie en factoren of door de ouder- of leerkrachttraining. Voor de start van de trainingen werd een baselinemeting gedaan van de sociaal-communicatieve vaardigheden van het kind met ASS. Er werd vooraf bepaald welk kind toegewezen werd aan welke conditie. Deze condities verschilden in duur van de baselineperiode. De baselineperiode voor Altan en Noë bedroeg 5 weken. Die van Ramal en Eren bedroeg 10 weken. Daarna werd per kind de oudertraining gestart. De volgorde van deze start werd at random bepaald. De start van de leerkrachttraining werd random bepaald uit drie mogelijkheden: 3, 4 of 5 weken na de start oudertraining. Wegens ziekte van een leerkracht zijn hier verschuivingen in gebeurd. De leerkrachten van Altan, Noë en Ramal startten respectievelijk 4, 5 en 5 weken na de start van de oudertraining met de training. De leerkrachttraining bij Ramal duurde 2 weken langer wegens ziekte van het kind. Altan, Noë en Ramal kregen direct na de interventies een follow-up-periode (Follow-up 1). Bij Noë en Eren startte de baselinemeting van het onderzoek pas 8 weken later waardoor deze follow-up-periode bij Noë korter was en er ook minder follow-upobservaties werden uitgevoerd. Bij Eren viel door ontbrekende opnames deze eerste follow-upperiode weg. Ook bij Ramal was de eerste follow-up fase korter gezien hij op reis vertrok. Bij Altan, Noë en Ramal werden de laatste 3 wekelijkse observaties in het volgende schooljaar als tweede follow-up moment gebruikt (Follow-up 2). Hier zat een periode van 3 maanden tussen. Omdat de leerkracht bij Eren ziek viel en vervangen werd, verliep het traject bij hem enigszins anders. De leerkrachttraining kon pas later starten waardoor de eerste follow-up fase wegviel en de tweede follow-up fase slechts een maand na de interventie plaatsvond. De baselineperiode van de leerkrachttraining werd eerst 3 weken verlengd. Vervolgens werden de 8 weken leerkrachttraining aan de vervangjuf eveneens als baselineperiode meegerekend. Dit gebeurde omdat de vervangjuf slechts de helft van de sessies kreeg, de aangeleerde technieken naast de trainingssessies niet gebruikte en ze de kinderen onvoldoende kende. Na 4 weken zonder interventie, kon de leerkrachttraining gestart worden. Er zaten dus 18 weken tussen de start van de ouderen de start van de leerkrachttraining. Het verloop van de trainingssessies werd door vakantie onderbroken: er werden eerst 3 sessies gegeven, vervolgens zaten 3 maanden tussen voor de rest van de sessies gegeven werden. De leerkracht kreeg tijdens haar training 2 sessies per week. Gezien 2 sessies per samenkomst werden aangebracht, duurde een sessie 1.5 uur. De leerkracht kreeg de inhoud van de volledige training gespreid over 12 sessies. Er werden wekelijkse op eenzelfde moment opnames gemaakt zowel thuis als op school. De kinderen met ASS werden gefilmd tijdens interactie met de ouders, leerkracht en 39

47 leeftijdsgenoten. Tijdens de interactie met de leeftijdsgenoten mocht de leerkracht niet tussen komen. Het was de bedoeling dat de normale spelsituatie van de klas gevolgd werd en er was telkens speelgoed ter beschikking van de kinderen. Bij Altan was het vrij spelmoment gestructureerd in een hoek van de klas samen met 1 leeftijdsgenoot. De andere 3 kinderen konden daarentegen vrij rondlopen in de klas tijdens dit vrij spelmoment. Elke opname duurde 15 minuten. Door speeltijden of het begin van andere activiteiten waren sommige opnames korter. Om de sociaal-communicatieve vaardigheden van de kinderen na te gaan, werden telkens de middelste 8 minuten van elke opname geëxtraheerd. Indien de opname korter was dan 12 minuten, werden de laatste 8 minuten gebruikt voor de analyse. Soms kon door vakantie, ziekte van het kind of de leerkracht of een andere activiteit de observatie niet doorgaan. Bij Altan waren 3 ontbrekende observaties: 2 tijdens de ouder- en leerkrachttraining en 1 tijdens de eerste follow-up fase. Tijdens de baselineperiode van Noë werd 1 opname niet gemaakt. Vervolgens ontbrak een opname tijdens de ouder- en leerkrachttraining en één tijdens de leerkrachttraining. Bij Ramal waren er 2 ontbrekende opnames tijdens de baselineperiode, 4 tijdens de oudertraining en 4 tijdens de ouder- en leerkrachttraining en 3 tijdens de leerkrachttraining. De opnames van Eren bevatten 1 ontbrekende observatie in de baseline, 3 tijdens de oudertraining, 4 ontbrekende observaties tijdens een pauze 1 tijdens de leerkrachttraining en 2 tijdens de eerste follow-up fase, waardoor deze volledig weg viel ten gevolge van de verschuivingen van de leerkrachttraining door ziekte van de leerkracht Altan M M M Noë M M M Ramal M M M M M M M M M M M M M Eren M M M M M M M M M M M baseline Ouder-training Ouder-en leerkrachttraining Leerkrachttraining Follow-up 1 pauze Follow-up 2 Figuur 1. Voorstelling van het multiple baseline design voor de ouder- en leerkrachttraining Noot. M= ontbrekende observaties tijdens vrij spelmoment met leeftijdsgenoten Materiaal Social-Communication Checklist (SCC; Ingersoll & Dvortcsak, 2010). Deze lijst werd telkens vόόr en na de training ingevuld door de ouders en de leerkrachten. In deze masterproef werd enkel de pre-meting besproken om een baseline van de kinderen 40

48 vast te leggen. De SCC is een vaardigheidschecklist die speciaal ontwikkeld werd om doestellingen te kunnen zetten in het programma. Ze bevat items die overeenkomen met de vier doelvaardigheden uit het ImPACT-programma: sociale betrokkenheid, taal, imitatie en spel. De stellingen moeten beoordeeld worden met zelden, soms of meestal. De betrouwbaarheid voor sociale betrokkenheid, taal, spel en imitatie is respectievelijk.90,.96,.87 en.87. ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition; Lord et al., 2012). Dit is een semigestructureerde spelobservatie voor kinderen met een vermoeden van ASS. De observaties gaan sociale interactie, communicatie, spel en imaginair gebruik van materiaal na. Op basis van het expressieve taalniveau en de chronologische leeftijd wordt de af te nemen module gekozen. Binnen dit onderzoek werd bij de aanvang van het onderzoek telkens module 1 afgenomen. Deze wordt gebruikt bij kinderen die nog maar weinig gebruik maken van spraak in zinnen. Een classificatie wordt toegekend aan de hand van vastgestelde cutoff-waarden voor ASS (Gotham, Pickles, & Lord, 2009). Deze ernstscores werden in onderzoek bevestigd en valide verklaard voor de Nederlandse populatie voor module 1. De betrouwbaarheid (Cronbach s α) varieerde tussen.63 en.91 (Lord et al., 2012). Mullen scales of Early Learning (MSEL; Mullen, 1997). Deze test werd bij aanvang en bij afsluiten van het onderzoek afgenomen bij de kinderen met ASS. De Mullen Scales of Early Learning is een ontwikkelingstest die het cognitief functioneren bij kinderen tussen 0 en 68 maanden nagaat. Op basis van dit instrument kan een algemene ontwikkelingsindex berekend worden wat een aanwijzing geeft voor het IQ op latere leeftijd. De gemiddelde score voor de ontwikkelingsindex bedraagt 100 met een standaarddeviatie van 15. Daarnaast zijn er ook vijf subschalen namelijk grove motoriek, visuele receptie, fijne motoriek, receptieve taal en expressieve taal. De test-hertestbetrouwbaarheid van deze test varieert voor kinderen van 1 tot en met 24 maanden tussen.85 en.96 voor grove motoriek, visuele receptie en expressieve taal. Voor fijne motoriek en receptieve taal zijn de correlaties lager dan.85. Voor de oudere kinderen, van 25 tot en met 56 maanden, werden betrouwbaarheden bevonden van meer dan.70. Deze test heeft daarnaast ook een goede validiteit bij kinderen met ASS (Bishop, Guthrie, Coffing, & Lord, 2011). Observatiemateriaal. Doorheen de volledige studie wordt door de onderzoeker en studenten videomateriaal verzameld van de interacties thuis en op school. Enerzijds wordt een opname gemaakt waarbij het kind vrij speelt. Het spel en de interactie komt vanuit het kind zelf of vanuit zijn leeftijdsgenoten. Anderzijds wordt een opname gemaakt 41

49 waarbij de leerkracht ingaat op het spel van het kind. Hier neemt niet alleen het kind maar ook de leerkracht initiatief tot interactie en spel. Voor ons onderzoek wordt gebruik gemaakt van de opnames van kinderen met ASS in interactie met leeftijdsgenoten binnen de klassen, waarbij de leerkracht geen interactie met het kind aangaat. Dit videomateriaal wordt gecodeerd en geanalyseerd. Software. Er wordt een specifieke software, The Observer XT 11 (Noldus Information Technology, 2011), gebruikt om de doelgedragingen te coderen. Dit gebeurt aan de hand van een codeerschema. Codeerschema. Het codeerschema werd opgesteld op basis van het codeerschema in het onderzoek van Adamson, Bakeman en Deckner (2004). Hierbij wordt het gedrag van de kinderen onderverdeeld in verschillende soorten betrokken gedrag en verschillende soorten aandacht tot personen en objecten. Zij haalden hun codeerschema uit onderzoek van Bakeman en Adamson (1984) en Prezbindowski, Adamson en Lederberg (1998). Ook Wong en Kasari (2012) baseren zich in hun onderzoek op dit codeerschema. Bij onbetrokken gedrag gaat het kind zich ongeïnteresseerd opstellen ten opzichte van andere personen, objecten of activiteiten. Dit uit zich bijvoorbeeld in doelloos rondwandelen, door het raam kijken, voor zich uit staren, doelloze handelingen stellen zoals hoofdbonken of met de vingers prutsen. Ook wanneer het kind een voorwerp vast heeft zonder er aandacht aan te schenken, tegen een voorwerp aanleunt of ernaar toe loopt zonder er verder iets mee te doen, gedraagt het kind zich onbetrokken. Ook het uiten van frustratie wordt als onbetrokken gecodeerd. Tegenover onbetrokken gedrag kan betrokken gedrag geplaatst worden. Dit wordt gedefinieerd als gedrag dat zich manifesteert door actieve interesse voor personen, objecten of activiteiten bij het kind. Bij persoonsbetrokken gedrag kan het kind kijken zonder actieve interactie aan te gaan of gaat het interactie met een andere persoon aan. Bij dit laatste kan het initiatief van de juf, de leeftijdsgenoot of van het kind komen en wordt het gedrag altijd gesteld zonder aandacht te richten naar een voorwerp. Tijdens het coderen werd vastgelegd of de interactie met een volwassen persoon of met een leeftijdsgenoot gebeurde. Bij het kijken naar een andere persoon toont het kind interesse in de ander door middel van het kijken op zich of het zoeken van oogcontact met de ander. Tijdens het coderen moet het duidelijk zijn dat het kind de aandacht schenkt aan de persoon door het veranderen van blik in de richting van de persoon. Daarnaast coderen we dit gedrag als het kind in de camera kijkt. Ook wanneer het kind reageert op een stem van een andere persoon en zijn blik in de richting van het geluid verplaatst, 42

50 wordt dit gedrag als persoonsbetrokken blik gecodeerd. Ten tweede kan het kind ook verder gaan in zijn communicatie en interactie aangaan met de persoon in kwestie. Dit kan zich uiten in lachen naar de juf of leeftijdsgenoot, de hand van de juf of leeftijdsgenoot even vastnemen of één van hen benaderen, klappen en imiteren van gedrag zonder voorwerp (bv. fladderen). Wanneer de juf of een leeftijdsgenoot het doelkind bijvoorbeeld gaat roepen, kietelen of een tikspelletje speelt waarop het kind vervolgens reageert, wordt dit gedrag als persoon-betrokken met interactie beschouwd. Wanneer het kind echter niet reageert op het initiatief van de juf of een ander kind, wordt het gedrag van het kind als onbetrokken gecodeerd. Daarnaast kan het kind object-betrokken gedrag stellen. Hierbij gaat het kind interesse tonen in een object en gaat het hiermee iets doen, hetzij functioneel hetzij nietfunctioneel. Het kind gaat in geen geval interactie aan met de leerkracht of een ander kind. Onder niet-functioneel object-betrokken gedrag kunnen we onder andere de volgende gedragingen catalogeren: het bestuderen van, het schoppen tegen, het verplaatsen van of het schudden met het speelobject, Bij het functioneel bezig zijn met een voorwerp gaat het kind het voorwerp gebruiken waarvoor het dient (bv. rijden met een auto, op de knoppen van de radio duwen). Hierbij willen we opmerken dat het combinatiespel met zinvolle combinaties (bv. een blok in de doos leggen) zoals hierboven omschreven, bij deze coderingen ook onder het functioneel spel geregistreerd werd. Wanneer het kind zich doelgericht naar een voorwerp verplaatst en er vervolgens functioneel mee gaat spelen, wordt het voorgaand gedrag (ernaar toe lopen) reeds als functioneel gecodeerd. Object-gerichte toenadering kan als volgend gedrag in het codeerschema aangehaald worden. Dit is een toevoeging aan het oorspronkelijk codeerschema. Hierbij gaat het kind eenzijdig initiatief nemen tot hetzelfde voorwerp als een klasgenoot zonder in interactie te treden met de klasgenoot. Hierbij kan het kind bijvoorbeeld het speelobject afnemen van een klasgenoot of interesse tonen in het speelgoed van de andere zonder interactie aan te gaan. Bij ondersteunde sociale betrokkenheid zijn het kind en de andere persoon beide geïnteresseerd in hetzelfde object. Het initiatief tot gedeelde aandacht wordt echter niet door het kind zelf, maar door de andere persoon genomen. Hierbij laat het doelkind deze toenaderingen telkens gebeuren of reageert het kort op het initiatief door even aandacht te schenken aan of even mee te doen met het spel. Hierbij kan het bijvoorbeeld dat de klasgenoot met hetzelfde speelgoed dichterbij komt spelen en kijkt naar, imiteert of iets zegt over het spel van het doelkind. Daarnaast kan het dat de juf of een ander kind 43

51 communiceert over een object waar het doelkind aandacht aan schenkt. Het is echter niet noodzakelijk dat het doelkind opkijkt na het initiatief van het andere kind of de juf. Het imiteren van handelingen met een voorwerp door de juf of een ander kind en het glimlachen van het doelkind als reactie op een ander spelend met een voorwerp, worden eveneens als ondersteunde sociale betrokkenheid gecodeerd. Ook het irriteren van het doelkind door een handeling van een ander kind met een voorwerp wordt hieronder gecategoriseerd. Daarnaast kan het kind zich na het initiatief van de klasgenoot of de juf omdraaien of zich verplaatsen met het voorwerp. Dit wordt niet gezien als ondersteunde sociale betrokkenheid. Er dient opgemerkt te worden dat wanneer het kind na het initiatief van een klasgenoot of de juf vervolgens zelf initiatief neemt tot interactie, dit gedrag als gecoördineerde sociale betrokkenheid dient gescoord te worden. Dit kan bijvoorbeeld wanneer het doelkind een auto krijgt van een klasgenoot en deze vervolgens in de lucht stopt om hem te tonen. Tenslotte wordt in het codeerschema een onderdeel gecoördineerde sociale betrokkenheid toegevoegd. Hierbij gaat het kind duidelijk aandacht initiëren en coördineren bij de andere persoon en het object om zo tot gedeelde aandacht te komen. Het gedrag wordt pas gecodeerd na de initiatiefname van het doelkind en wanneer het kind met een voorwerp bezig is. Bij dit gedrag wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds gecoördineerde sociale betrokkenheid met een volwassene of een kind en anderzijds of het al dan niet functioneel spel betreft bij het doelkind. Wanneer het kind zijn plezier deelt met een omstaander door bijvoorbeeld na het spel te lachen naar de persoon of een persoon actief meeneemt naar een voorwerp door bijvoorbeeld de hand vast te nemen, wordt dit gedrag als gecoördineerd gecodeerd. Eveneens het initiatief van het doelkind tot een snel wisselende blik om een gebeurtenis te delen, wordt als gecoördineerd aanzien. Daarnaast worden het maken van oogcontact gevolgd door taalgebruik of het uiten van taal in de buurt van een ander kind op eigen initiatief als gecoördineerd gescoord. Ook wanneer het doelkind een ander kind of de juf imiteert, zien we een gecoördineerde interactie tussen de twee. Er dient te worden opgemerkt dat wanneer er twee gedragingen tegelijkertijd voorkomen, het hoogste gedrag wordt gecodeerd. Dit kan bijvoorbeeld wanneer het kind niet functioneel met een object betrokken is door op het voorwerp te bijten en tegelijkertijd reageert op een persoon aan de hand van kijken. Daarnaast wordt elke nieuw gedrag gecodeerd en wordt de 3-seconden-regel toegepast wanneer gedrag alternerend terugkeert. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer het kind 1 seconde tussendoor onbetrokken lijkt om daarnaast terug over te gaan tot persoon-betrokken gedrag. In dit 44

52 geval wordt het onbetrokken gedrag niet gecodeerd wanneer dit zich minder dan 3 seconden manifesteert. Resultaten Dataset en variabelen Om de hypothesen te beantwoorden werden de gecodeerde variabelen geanalyseerd. Het beantwoorden van de hypothesen gebeurde door het samenvoegen van een aantal gecodeerde parameters. Onderstaande tabel geeft een overzicht van deze analyse. De hypothesen betreffen het spel betrokken tot objecten en de sociale betrokkenheid. Enkel de interactie met leeftijdsgenoten werd in de analyse van de variabelen opgenomen. Tabel 1. Analyse van de variabelen hypothese Algemeen object-betrokken gedrag in interactie met leeftijdsgenoten Functioneel object-betrokken gedrag tijdens interactie met leeftijdsgenoten Persoonsbetrokken gedrag bij sociale betrokkenheid tot leeftijdsgenoten Ondersteunde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten Gecoördineerde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten Parameters uit het codeerschema Niet-functioneel object-betrokken gedrag Functioneel object-betrokken gedrag Objectgerichte benadering tot leeftijdsgenoten Functioneel object-betrokken gedrag Persoonsbetrokken kijken naar kinderen Persoonsbetrokken interactie met kinderen Niet-functioneel ondersteunde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten Functioneel ondersteunde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten Niet-functioneel gecoördineerde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten Functioneel gecoördineerde sociale betrokkenheid met leeftijdsgenoten Data- analyse Voorstelling van de effecten. Eerst worden de resultaten visueel voorgesteld. Onderzoekers gebruiken meestal deze methode om single-case studies te interpreteren (Kratochwill et al., 2013). Volgens deze auteurs is er geen consensus over de procedure 45

53 om single case designs te analyseren. In ons onderzoek worden de resultaten gevisualiseerd aan de hand van een scatter plot waarbij de onderzoeksmomenten zichtbaar zijn. Deze grafieken geven een visuele voorstelling van het effect van de ImPACT-training op de afhankelijke variabele, waarbij de trend wordt besproken. De volgende momenten worden aangeduid op de grafieken: baselineperiode (BL), oudertraining (OT), leerkrachttraining (LT), de eerste follow-up fase direct na de training (FU1) en de tweede follow-up fase op langere termijn (FU2). Daarna worden de effectgroottes berekend om het verschil in gesteld gedrag na te gaan tussen de followup- of interventiefases van de ouder- of leerkrachttraining en de baseline. Daarvoor wordt een variatie gebruikt op Cohen s d (1988), namelijk d1 zoals vooropgesteld door Busk en Serlin (1992). Er wordt voor deze effectmaat geopteerd, gezien Beeson en Robey (2006) in hun artikel meldden dat deze maat voor het berekenen van de effectgrootte te verkiezen is boven andere alternatieven bij het evalueren van behandeling in multiple baseline studies. In ons onderzoek willen we de baseline vergelijken met de start net na de ouder- en leerkrachttraining en de twee follow-up fases. Voor de berekening dient men het gemiddelde van de baselineperiode af te trekken van het gemiddelde van de interventiefase tijdens de ouder- of leerkrachttraining of de follow-up fases. Vervolgens dient het resultaat gedeeld te worden door de standaardafwijking van de baselineperiode. In dit onderzoek berekenen we de effectgroottes wanneer visueel een stijging te zien is op de grafiek tussen de onderzoeksfase en de baseline. De volgende effectgroottes kunnen berekend worden: de effectgrootte tussen de baseline en de oudertraining (d 1OT) en de baseline en de leerkrachttraining (d 1LT). Vervolgens kan de effectgrootte tussen de baseline en de eerste follow-upperiode (d 1FU1). en de baseline en de tweede follow-upperiode (d 2FU2) berekend worden. Dit laatste doen we om te zien of een langere tijd tussen de interventie en de follow-up een impact heeft op het sociaal-communicatief gedrag van het kind met ASS en zijn leeftijdsgenoten. Echter, wanneer alle data uit de baselineperiode net dezelfde waarde hebben, kan d1 niet berekend worden, aangezien de variantie in de baselineperiode dan 0 is. Busk en Serlin (1992) stellen daarom voor om in dergelijke situatie gebruik te maken van de formule van d2. Hierbij wordt het gemiddelde van de follow-up fase verminderd met het gemiddelde van de baselinemetingen en wordt dit alles gedeeld door de gepoolde standaarddeviatie. Cohen (1988, 1992) interpreteert de effectgrootte als volgt: er is een verwaarloosbaar of geen effect indien d1 tussen 0.00 en 0.19 ligt, een klein effect als d1 tussen 0.20 en 0.49 ligt, een middelgroot effect wanneer d1 tussen 0.50 en 0.79 ligt en een groot effect indien d1 groter of gelijk is aan

54 Bespreking van grafieken en effectgroottes. We dienen op te merken dat de grafieken vaak veel fluctuaties vertonen, wat de interpretatie van de grafieken kan bemoeilijken. De FU1-fase van Eren, de ontbrekende observaties bij de OT van Ramal, de pauze tussen het einde van de OT en het begin van de LT bij Eren en de pauze tussen FU1 en FU2, zoals hierboven beschreven, tonen in de onderstaande figuren een onderbreking in de trendlines. Bij de analyse wordt de eerste follow-up fase bij Eren niet besproken gezien de ontbrekende observaties. Daarnaast kan de oudertraining bij Ramal niet geïnterpreteerd worden gezien hier telkens maar 1 observatie werd uitgevoerd. Algemeen object-betrokken gedrag. Figuur 2 toont net na het begin van de OT een stijging van het algemeen object-betrokken gedrag bij Altan, Noë en Eren ten opzichte van de BL. De effectgroottes zijn respectievelijk: d 1OT = 0.71, d 1OT =0.16 en d 1OT = Figuur 2 vertoont bij Altan fluctuaties tijdens de BL, waarna het gedrag stabiliseert rond de trendline van de OT. Bij Noë en Eren zien we fluctuaties in beide fases. Ook bij Ramal zien we fluctuaties bij de BL. Na het begin van de LT wordt bij Altan en Noë een toename van het algemeen objectbetrokken gedrag ten opzichte van de BL geobserveerd. Hier zien we bij Altan een d 1LT van 0.99, bij Noë een d 1LT van Net na de pauze vertoont ook de trendline van Eren een stijging bij de LT (d 1LT = 0.026) binnen de onderzoeksfase. De observatiepunten lopen ongeveer gelijk met het gemiddelde waarbij de beginpunten dalen ten opzichte van de OT om daarna terug te gaan stijgen. Deze curve blijft gelijk met de BL. Op figuur 2 wordt bij Altan een stabiele leerkrachtcurve en een stijging ten opzichte van de OT geobserveerd. Ook bij Noë zien we minder grote fluctuaties ten opzichte van de BL en de OT, maar zien we geen extra stijging van de LT ten opzichte van de OT. Enerzijds laat Ramal tijdens de LT een meer stabiel patroon van het gedrag zien, anderzijds is er geen toename ten opzichte van de BL. De FU1 geeft een blijvend behoud van het gedrag op korte termijn net na de training ten opzichte van de BL bij Altan (d 1FU1 = 0.72) en Noë (d 1FU1 =0.35). Bij beide kinderen stijgt de curve ten opzichte van de BL en stabiliseren de punten rond de gemiddelde trendline. De FU1 van Altan daalt ten opzichte van de LT en blijft gelijk in vergelijking met de OT. Bij Noë zien we een daling van de curve ten opzichte van de LT en de OT. Ramal toont echter een behoud van het gedrag op korte termijn ten opzichte van de BL en de LT. Bij de FU2 toont Figuur 2 een blijvend behoud van het gedrag op lange termijn bij Noë, Ramal en Eren. De curves liggen hoger ten opzichte van de BL. Met effectgroottes van respectievelijk d 1FU2 = 0.35, d 1FU2 =0.82, d 1FU2 =0.71. Vooral bij Noë en Ramal zijn grote 47

55 fluctuaties in de resultaten, bij Eren situeert het gedrag zich meer stabiel rond het gemiddelde. Altan vertoont naast fluctuaties op de curve van FU2, een dalende trendline ten opzichte van alle andere fases. Bij respectievelijk 3 van de 3 en 3 van de 4 kinderen zien we een stijging van het algemeen object-betrokken gedrag na de OT en de LT ten opzichte van de BL. Daarnaast is er bij 1 van de 3 kinderen een extra stijging na de start van de LT ten opzichte van de OT merkbaar. Ook zien we bij 1 kind een effect van enkel de LT. Er is een behoud van het gedrag bij 2 van de 3 kinderen op korte termijn (FU1) en bij 3 van de 4 kinderen op lange termijn (FU2) ten opzichte van de BL. 48

56 Figuur 2. Het gebruik van algemeen object-betrokken gedrag tijdens de baseline (BL), oudertraining (OT), leerkrachttraining (LT), follow-up 1 (FU1) en follow-up 2 (FU2). 49

57 Functioneel object-betrokken gedrag. Op figuur 3 zien we na de OT een stijging van het functioneel object-betrokken gedrag bij Noë en Eren. Hier zijn de effectgroottes respectievelijk d 1OT = 0.93 en d 1OT = Bij Altan stijgt de curve van de OT ten opzichte van de BL. We zien een stijgende BL-curve, waardoor we geen effect aan de training kunnen toeschrijven. Bij Noë staan de BL en de OT op 0 met uitzondering van een kleine uitschieter. Eren vertoont bij de BL één uitschieter, de andere observaties staan nagenoeg op 0. Tijdens de OT evolueert dit naar een fluctuerend patroon met meerdere uitschieters. Bij de LT zien we bij Noë (d 1LT = 0.68) en Eren (d 1LT = -0.07) een verhoging ten opzichte van de BL. De curve van Altan stijgt nog na de OT en neemt een onstabiel patroon aan. Ook hier besluiten we geen effect door de stijgende BL. Bij Noë blijft de curve nagenoeg gelijk ten opzichte van de OT en vertoont ze weinig uitschieters. Bij Eren zien we een daling van een stabiele curve ten opzichte van de OT. Op figuur 3 zien we een lichte daling op de stabiele leerkrachtcurve van Ramal ten opzichte van de BL met een aantal uitschieters. Tijdens de FU1 zien we bij Noë (d 1FU1 = 0.19) een blijvende stijging in de curve kort na de training ten opzichte van de BL. De curve van Altan vertoont grote fluctuaties, daalt ten opzichte van de LT en blijft ongeveer gelijk ten opzichte van de OT. Door de stijgende BL, kunnen we dit behoud niet linken aan de training. De curve van Noë blijft stabiel rond het gemiddelde en daalt ten opzichte van de OT en LT. Ramal vertoont bij de FU1 echter een daling ten opzichte van de BL en de LT. Het gedrag wordt in deze fase niet gesteld. Tijdens de FU2 zien we een blijvend behoud van het gedrag op lange termijn van de curves bij Eren (d 1FU2 = ) en Noë (d 1FU2 = 1.80) ten opzichte van de BL. De curves van Altan en Eren blijven stabiel rond het gemiddelde. Bij Altan blijft deze curve gelijk ten opzichte van alle andere fases. Door de stijging van de BL kunnen we dit behoud niet linken aan de training. Bij Eren blijft de curve gelijk ten opzichte van de LT en daalt ze ten opzichte van de OT. Noë s curve vertoont een uitschieter en loopt ongeveer gelijk met de andere curves. Ramal vertoont een daling van de curve bij de FU2 ten opzichte van de BL. Deze curve loopt gelijk met die van de LT en blijft stabiel rond het gemiddelde. Bij het functioneel object-betrokken gedrag kan tijdens de OT en LT bij respectievelijk 2 van de 3 en 2 van de 4 kinderen een stijging ten opzichte van de BL vastgesteld worden. Bij 1 van de 3 kinderen kan een extra stijging na de start van de LT ten opzichte van de OT geobserveerd worden. De FU1 en FU2 vertonen een behoud van het gedrag op korte en lange termijn ten opzichte van de BL bij respectievelijk 1 van de 3 en 2 van de 4 kinderen. 50

58 Figuur 3. Het gebruik van functioneel object-betrokken gedrag tijdens de baseline (BL), oudertraining (OT), leerkrachttraining (LT), follow-up 1 (FU1) en follow-up 2 (FU2). 51

59 Persoonsbetrokken gedrag met leeftijdsgenoten. Op figuur 4 zien we bij geen van de onderzochte kinderen een stijging van de curve bij de OT. Alle curves blijven stabiel rond het gemiddelde net zoals de baselinecurves. Bij Altan echter is één uitschieter te zien op de baselinecurve. Bij Ramal en Noë zien we een stijgende baselinecurve waardoor geen effect door de training kan vastgesteld worden. Bij de LT lopen alle curves bij elk kind gelijk met de BL en de OT. De geobserveerde data blijven stabiel rond het gemiddelde. Bij Eren is na de pauze een stijging van de curve binnen de onderzoeksfase te zien. De effectgrootte is d 1LT = De curves van de FU1 vertonen bij geen enkel kind een stijging van het gedrag op korte termijn ten opzichte van de BL, OT of LT. Bij Ramal zien we een daling van deze curve ten opzichte van de LT. Tenslotte zien we ook bij de FU2 bij geen enkel kind een stijging van het gedrag op lange termijn ten opzichte van de BL, OT, LT of FU1. Alle curves situeren zich stabiel rond het gemiddelde. Bij geen enkel kind wordt een stijging van het persoonsbetrokken gedrag met leeftijdsgenoten na de OT, LT, de FU1 en FU2 geobserveerd. Daarnaast wordt geen extra stijging na de start van de LT ten opzichte van de OT geconstateerd. Bij 1 kind wordt een stijging van enkel de LT vastgesteld binnen de onderzoeksfase. 52

60 Figuur 4. Het gebruik van persoonsbetrokken gedrag met leeftijdsgenoten tijdens de baseline (BL), oudertraining (OT), leerkrachttraining (LT), follow-up 1 (FU1) en follow-up 2 (FU2). 53