De invloed van vroegbehandeling op de sociaalcommunicatieve en algemene ontwikkeling van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis.

Transcriptie

1 FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN Academiejaar Eerste examenperiode De invloed van vroegbehandeling op de sociaalcommunicatieve en algemene ontwikkeling van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Griet Pennewaert Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleiding: Mieke Dereu

2 Ondergetekende, Griet Pennewaert, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden. ii

3 DANKWOORD Bij het schrijven van deze masterproef werd ik bijgestaan door heel wat mensen die hebben bijgedragen tot dit eindresultaat. Daarom graag een woord van dank. In het bijzonder wens ik Professor Dr. Herbert Roeyers te bedanken voor het aanbieden van dit interessante onderwerp en voor de verdere opvolging en ondersteuning van deze masterproef. Daarnaast gaat mijn oprechte dank uit naar Mieke Dereu die me gedurende het ganse project fantastisch begeleid heeft. Ze was steeds bereid om mijn talrijke vragen te beantwoorden en ze stond klaar met constructieve feedback. Tevens wil ik mijn studiegenoten bedanken voor hun praktische en emotionele steun. Ook mijn welgemeende dank aan mijn vrienden die me gedurende mijn volledige studieloopbaan gesteund hebben. Ze zorgden voor de nodige aanmoedigingen en ze bezorgden me tevens voldoende ontspannende momenten. Tenslotte heb ik me erg gesteund gevoeld door mijn gezin. Dankzij hun ondersteuning en hulp op velerlei vlakken werd dit project gerealiseerd. Bedankt! iii

4 ABSTRACT Er bestaat reeds heel wat evidentie dat vroegbehandeling een gunstig effect heeft op bepaalde ontwikkelingsdomeinen bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Met de huidige stand van het onderzoek is het echter moeilijk om een bepaalde behandeling superieur te stellen aan de andere. Toch heerst de consensus dat een intensieve gedragstherapeutische en multimodale interventie tot de beste resultaten leidt. Deze studie onderzocht welke interventies kinderen met ASS kregen en wat de effecten van deze interventies waren op hun algemene en sociaalcommunicatieve ontwikkeling. Deze gegevens werden vergeleken met een controlegroep. Uit de resultaten blijkt dat geen van de negen kinderen een intensieve gedragstherapeutische behandeling kregen en dat de klemtoon van behandeling vaak op de motorische en taalvaardigheden lag. De interventies waren vaak op het kind gericht, dikwijls zonder oudercomponent. Wat betreft de effecten van de interventies werd er in dit onderzoek slechts beperkte evidentie gevonden voor de werkzaamheid van behandeling voor kinderen met ASS. Er werd geen verband gevonden tussen de intensiteit van de behandeling en de algemene ontwikkeling, de imitatie- of symbolisch spelvaardigheden. De behandeling had enkel een invloed op de passieve gedeelde aandachtsvaardigheden. Voor kinderen uit de controlegroep werd er eveneens een verband gevonden voor volgende gedeelde aandacht en voor de algemene ontwikkeling. Aangezien er in huidig onderzoek een kleine steekproef gehanteerd werd, dienen de resultaten genuanceerd te worden. Toch suggereert dit onderzoek dat er in de klinische praktijk te weinig gebruik wordt gemaakt van specifieke of intensieve interventies. iv

5 INHOUDSTAFEL INLEIDING 1 Wat is autismespectrumstoornis 1 Vroege indicatoren van ASS 3 Belang van vroegtijdige detectie 7 Interventies bij autismespectrumstoornis 9 Interventies voor sociale interacties 9 Sociaal communicatieve vaardigheden 10 Imitatietraining 11 Gedeelde aandacht training 12 Symbolisch spel training 13 Interventies voor taal en communicatie 14 Picture Exchange Communication System 14 Interventies voor stereotiepe en repetitieve interesses en activiteiten 15 Muziektherapie 15 Algemene gedragsinterventies 16 Applied Behavioral Analysis 16 Discrete Trial Teaching 16 Pivotal Response Treatment 16 Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped children 17 Early Intensive Behavioural Intervention 18 Oudertraining 18 Conclusie interventies 19 Probleemstelling 20 METHODE 22 Populatie 22 Meetinstrumenten 23 Procedure 27 RESULTATEN 29 Inventarisatie van de behandelingen 29 Vergelijking van de ASS groep met de controlegroep 31 v

6 Eerste metingen 31 Longitudinale resultaten 34 ESCS 34 MSEL 40 PIPS 43 ToPP 45 ADOS-G 48 DISCUSSIE 50 Bespreking van de resultaten 50 Verschillende interventies 50 Sociaalcommunicatieve vaardigheden en algemene ontwikkeling 52 Effect van de interventies 54 Sterktes van dit onderzoek 58 Beperkingen en aanbevelingen voor verder onderzoek 59 REFERENTIELIJST 61 BIJLAGEN 71 Oudervragenlijst vi

7 INLEIDING Wat is autismespectrumstoornis Autismespectrumstoornis (ASS) is een pervasieve ontwikkelingsstoornis met kwalitatieve tekorten op vlak van sociale interacties en communicatie, die samengaat met repetitieve en stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (Landa, 2007). De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association (APA), 2000) deelt het spectrum van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen op in vijf stoornissen: de autistische stoornis, syndroom van Rett, desintegratiestoornis van de kindertijd, syndroom van Asperger en pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven waartoe ook het atypisch autisme behoort (APA, 2000). Deze subtypes zouden zich op een continuüm van ernst bevinden, waarbij de autistische stoornis ernstiger zou zijn dan Asperger met betrekking tot tekorten in sociale interacties, communicatie en repetitief gedrag (Howlin, 2003). Kinderen met een PDD-NOS diagnose vertonen kenmerken van de autistische stoornis en Asperger, maar voldoen niet aan alle criteria om die diagnose te krijgen. Kinderen met het syndroom van Rett of met de desintegratiestoornis in de kindertijd worden gekenmerkt door een initieel normaal ontwikkelingsverloop met vervolgens een ernstige regressie van hun ontwikkeling. Alle kinderen met ASS vertonen deficits in wederkerige sociale interacties, in verbale en non-verbale communicatie en in beperkte en repetitieve gedragingen en interesses. Er is echter wel een grote variabiliteit in de ernst en presentatie van de symptomatologie bij patiënten. Ook het intellectueel niveau kan erg verschillen, gaande van ernstige mentale retardatie tot hoogbegaafdheid (Filipek et al., 1999). Jongens worden vaker dan meisjes getroffen door de stoornis met een ratio van 4:1 (Steyaert & De La Marche, 2008). Kwalitatieve tekorten op het vlak van sociale interacties houden in dat er duidelijk stoornissen zijn in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen en gebaren om de sociale interacties te bepalen. Daarnaast slagen de patiënten er niet in om met leeftijdsgenoten tot relaties te komen die passen bij het ontwikkelingsniveau en is er ook een tekort om spontaan met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen. Tenslotte is er de afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid (APA, 2000). 1

8 Kwalitatieve beperkingen in de communicatie blijken uit een achterstand of volledige afwezigheid van gesproken taal, of beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden. Er kan eveneens sprake zijn van stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig taalgebruik. Tenslotte kan er de afwezigheid zijn van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel passend bij het ontwikkelingsniveau (APA, 2000). Het laatste aspect van de stoornis zijn de zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals een sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal zijn in intensiteit of richting. Het is ook mogelijk dat de patiënt duidelijk rigide vastzit aan specifieke niet-functionele routines of rituelen en dat er stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen ontwikkelen. Tenslotte kan de patiënt een aanhoudende preoccupatie hebben met delen van voorwerpen (APA, 2000). Ongeveer 1 op 166 kinderen wordt getroffen door de stoornis (McConachie & Diggle, 2007; Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003; Rutter, 2005). Prevalentiecijfers variëren echter sterk, afhankelijk van de diagnostische criteria die men hanteert en de leeftijdsgroep die men bestudeert (Steyaert & De La Manche, 2006). De laatste decennia is er echter een sterke stijging in de prevalentiecijfers te bemerken. De kans dat ASS veel meer voorkomt dan vroeger is klein, al is het nog niet volledig uit te sluiten (Rutter, 2005). Het is waarschijnlijker dat deze stijging er komt door een grotere kennis omtrent het klinisch beeld van de stoornis, door bredere diagnostische criteria (Rutter, 2005) en door een verhoogde diagnostische capaciteit (Steyaert & De La Marche, 2008). De oorzaak van ASS is nog grotendeels ongekend. Toch is er heel wat evidentie voor een polygenetische etiologie (Ronald et al., 2006; Rutter, 2005; Dawson, 2008) die in wisselwerking staat met omgevingsinvloeden (Steyaert & De La Marche, 2008). Er zijn reeds heel wat studies gebeurd over de verdachte genen bij autisme. De exacte genen die verantwoordelijk zijn voor ASS zijn echter nog niet (volledig) blootgelegd (Rutter, 2005). Er is ook reeds heel wat onderzoek uitgevoerd naar de omgevingsinvloeden die een rol spelen in de ontwikkeling van ASS. In het verleden werden er heel wat factoren naar voor geschoven als mogelijke causale linken met ASS zoals infecties, pre- en perinatale invloeden, drug en chemische blootstelling en inentingen (Rodier & Hyman, 1998). Met de huidige stand van het onderzoek is er voor geen enkele factor evidentie dat hij zou bijdragen aan de ontwikkeling van ASS (Rutter, 2005). 2

9 Vroege indicatoren van ASS De gemiddelde leeftijd van het kind op het moment dat de ouders hun eerste bezorgdheid uiten is 19 maanden, maar de gemiddelde diagnoseleeftijd is significant later, namelijk vier jaar of ouder (De Giacomo & Fombonne, 1998). Dit kan het gevolg zijn van verschillende factoren. De symptomen presenteren zich bij ieder kind anders (Volkmar, Lord, Bailey, Schultz, & Klin, 2004) en sociale en taaldeficits worden pas geobserveerd als het kind in interactie gaat met leeftijdsgenootjes, als het kind dus al wat ouder wordt. Ook zijn de vroege diagnostische instrumenten en screeners nog relatief nieuw (Kleinman et al., 2008) en hebben hulpverleners de neiging om de ouders als overbezorgd te bestempelen (Renty & Roeyers, 2006). Op dit ogenblik gaat men er toch van uit dat gespecialiseerde hulpverleners reeds een betrouwbare en valide diagnose van ASS kunnen stellen vanaf de leeftijd van twee jaar (Stone et al., 1999; Bryson et al., 2003; Moore & Goodson, 2003; Volkmar et al., 2004). Op tweejarige leeftijd is de discriminatie tussen autisme en niet autisme betrouwbaarder dan voor de meer specifieke discriminatie tussen autisme en PDD-NOS (Stone et al., 1999). Een vroege diagnose is dus mogelijk, maar dit kan niet op basis van een laboratoriumtest. De diagnose is een klinische diagnose (Steyaert & De La Marche, 2008), gebaseerd op de diagnostische criteria uit de DSM-IV-TR (APA, 2000) of op de ICD-10 (World Health Organization (WHO), 1992). De clinicus kan voor de diagnosestelling gebruik maken van gestandaardiseerde diagnostische testen. De Autism Diagnostic Observation Schedule - Generic (ADOS-G; Lord, Rutter, DiLavore, & Risi, 1999) en de Autism Diagnostic Interview - Revised (ADI-R; Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994) kennen een goede validiteit en hun combinatie wordt als de gouden standaard binnen diagnosestelling van ASS beschouwd (Filipek et al., 1999). Deze instrumenten kennen echter ook beperkingen namelijk een lagere validiteit bij het gebruik ervan bij kinderen jonger dan twee of bij gebruik door ongetrainde clinici (Steyaert & De La Marche, 2008). Naast een categoriale diagnose van ASS, is het bij jonge kinderen van belang om een uitgebreid assessment uit te voeren om de sterke en zwakkere punten van het kind te ontdekken. Een assessment bevat minimaal het testen van de cognitieve mogelijkheden, de taalontwikkeling en de motorische ontwikkeling (Steyaert & De La Marche, 2006). Er wordt algemeen aangenomen dat bij jonge kinderen met ASS de sociale tekorten centraal staan (Stone et al., 1999; Swinkels et al., 2006; Wheterby et al., 2004). In de vroegdiagnose brengt men vooral het gebruik van non-verbaal gedrag en het gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid bij het kind in kaart. Kinderen met ASS hebben minder 3

10 oogcontact en delen veel minder affect. Ze vinden knuffelen vaak niet fijn en reageren minder of niet op het noemen van hun naam (Bertoglio & Hendren, 2009). Ze hebben weinig interesse in andere kinderen en begrijpen de wederkerigheid en delen van interesses niet. Tevens hebben ze ook moeite om mee te spelen met andere kinderen (Filipek et al., 1999). Daarnaast staan ook de tekorten in de communicatie bij jonge kinderen centraal waarbij de vertraagde ontwikkeling of het uitblijven van de gesproken taal het meest opvallende kenmerk is (Loucas et al., 2008). Kinderen met ASS variëren in expressieve taalproblemen die kunnen gaan van volledig mutisme tot verbale vloeiendheid. Bij deze laatste groep zijn er echter vaak semantische problemen. Kinderen met ASS hebben moeilijkheden om hogere orde complexe vragen te begrijpen (Filipek et al., 1999). Daarnaast hebben bijna alle kinderen met ASS een verstoorde taalpragmatiek namelijk het op een juiste manier gebruiken van taal en communicatie (Loucas et al., 2008). Bij hele jonge kinderen is het uitblijven van de taal echter het meest opvallende kenmerk betreffende de communicatie. Baby s gaan niet brabbelen of gebruiken geen andere communicatieve geluiden. Kinderen met ASS zullen minder geneigd zijn om een gewild object aan te wijzen en daarbij het gezicht van de verzorger te checken zoals normaal ontwikkelende kinderen dit doen. Ze zullen daarentegen de hand van de verzorger op een mechanische manier gebruiken of zeer snel leren om het object zelf te bemachtigen (Filipek et al., 1999). Kinderen met ASS hebben het ook moeilijk met het doen-alsofspel. Ze zullen speelgoed eerder op een repetitieve mechanische manier manipuleren en kennen weinig variatie in hun spel (Filipek et al., 1999). Repetitieve gedragingen en interesses komen minder vaak voor bij jonge kinderen met ASS en kennen een grotere variabiliteit binnen deze leeftijdsgroep (Stone et al., 1999). Vasthangen aan routines of rituelen is een kenmerk die zich pas bij iets oudere kinderen begint te manifesteren. Wheterby en collega s (2004) ontdekten echter dat er twee items binnen het terrein van de repetitieve gedragingen en interesses zijn die wel discrimineren vanaf het tweede levensjaar tussen kinderen met ASS en kinderen met een ontwikkelingsvertraging. Deze discriminerende aspecten zijn repetitieve gedragingen met objecten en repetitieve bewegingen met het lichaam. Er blijft echter wel een grotere variabiliteit bestaan bij kinderen met ASS. Deze bevindingen konden ook door Watt, Wheterby, Barber en Morgan (2008) gerepliceerd worden. Deze onderzoekers konden aantonen dat kinderen met ASS significant hogere frequenties van repetitieve gedragingen en interesses vertoonden voor bepaalde voorwerpen of 4

11 hun lichaam. Daarnaast stelden ze ook vast dat deze preoccupaties ook langer duurden dan bij kinderen met een normale en vertraagde ontwikkeling. Het is ook moeilijk om de kwaliteit van de relatie met leeftijdsgenootjes te beoordelen bij kinderen met een mentale leeftijd onder de 24 maanden. Specifieke taalabnormaliteiten kunnen nog niet waargenomen worden bij kinderen die nog niet of nog maar net de gesproken taal aan het verwerven zijn. De tekorten in sociale interacties uiten zich bij jonge kinderen vooral in abnormaliteiten in gedeelde aandacht (Wetherby, Watt, Morgan, & Shumway, 2007; Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006), symbolische aspecten van het spel en imitatie (Toth et al., 2006). Gedeelde aandacht wordt gedefinieerd als prelinguïstische gedrag dat de triadische coördinatie van aandacht inhoudt tussen het kind, een andere persoon en een object of situatie (Charman, 1998). Deze drie aspecten gedeelde aandacht, imitatie en symbolisch spel zijn de drie belangrijkste sociaalcommunicatieve vaardigheden waarin jonge kinderen met ASS beperkingen vertonen (Toth et al., 2006). Deze drie vaardigheden worden gezien als de belangrijkste precursors voor een theory of mind, dit is de capaciteit om de mentale toestand van een ander te lezen (Warreyn, Roeyers, & De Groote, 2005). De ontwikkeling van deze vaardigheid is verzwakt bij kinderen met ASS. Zowel gedeelde aandacht, imitatie als symbolisch spel worden beschouwd als voorspellend voor de latere taalontwikkeling (Warreyn et al., 2005). Imitatie is de herhaling van gelaatsuitdrukkingen, bewegingen en acties van iemand anders (Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003). Imitatie is een vaardigheid die reeds bij pasgeborenen voorkomt. Zij kunnen reeds eenvoudige gelaatsuitdrukkingen imiteren zoals het uitsteken van de tong (Vivanti, Nadig, Ozonoff, & Rogers, 2008). Gedurende de eerste twee levensjaren breidt deze vaardigheid zich verder uit (Rogers et al., 2003). Doordat kinderen vanaf 6 maanden bewegingen van het model kunnen opslaan in het geheugen, zijn ze in staat tot uitgestelde imitatie. Vanaf 9 maanden kunnen kinderen ook acties met voorwerpen imiteren (Brown, Brown & Poulson, 2008). Imitatie kent verscheidene functies. Een van de eerste functies van het imiteren is dat het een gevoel van verbondenheid geeft en communicatie mogelijk maakt (Rogers et al., 2003; Brown et al., 2008). Later wordt imitatie ook belangrijk als motor om te leren over andere mensen en over de wereld en vormt het de basis voor latere relaties met leeftijdsgenoten. Preverbale kinderen leggen immers gemakkelijker contact met kinderen door middel van 5

12 imitatie. Daarnaast biedt imitatie het kind een kanaal om emoties uit te wisselen (Rogers et al., 2003). Kinderen met ASS lijken problemen te hebben met het imiteren van gelaatsuitdrukkingen, lichaamsbewegingen en acties met voorwerpen. Dit imitatietekort lijkt al vroeg in de ontwikkeling aanwezig te zijn en is een belangrijke predictor voor de latere taalverwerving (Charman et al., 2003). Enkele onderzoekers stelden vast dat niet alle kinderen met ASS even beperkt zijn op het gebied van imitatie. Een eenvoudige imitatietaak kan soms niet discrimineren tussen kinderen met en zonder ASS en ook oudere kinderen met ASS zijn in staat tot imitatie (Charman & Baron-Cohen, 1994). De meeste onderzoekers zijn echter van mening dat imitatie een centraal deficit is bij kinderen met autisme (Ingersoll, 2008; Receveur et al., 2005). Kinderen met ASS hebben het niet met alle imitatietaken even moeilijk. Vooral bij spontane, naturalistische imitatietaken worden er tekorten gedetecteerd en minder bij gestructureerde imitatietaken (Ingersoll, 2008; McDuffie et al., 2007). Joint attention of gedeelde aandacht is de triadische coördinatie van aandacht tussen het kind, een tweede persoon en een derde gebeurtenis, voorwerp of persoon. Daarbij zijn beiden zich bewust van de aandachtsfocus van de ander en ervaren dus de wederkerigheid van de aandacht (Warreyn et al., 2005). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen imperatieve en declaratieve gedeelde aandacht. Met imperatieve gedeelde aandacht wil het kind iets verkrijgen. Deze vorm van gedeelde aandacht heeft dus een instrumenteel doel terwijl het bij declaratieve gedeelde aandacht gaat om het delen van de aandacht of interesse voor het voorwerp op zich. Daarnaast kan men gedeelde aandacht ook opsplitsen in actieve vaardigheden waarbij het kind zelf initieert en in passieve vaardigheden waarbij het kind de aandachtsfocus van de ander volgt (Warreyn et al., 2005). In de normale ontwikkeling verschijnt gedeelde aandacht in de tweede helft van het eerste levensjaar. Deze ontwikkeling is belangrijk, vooral voor het preverbale kind omdat het zo in staat is om ervaringen, emoties en wensen met een ander te delen. Naast deze sociaalcommunicatieve functie, is gedeelde aandacht ook belangrijk voor de latere taalontwikkeling en voor het perspectiefnemen (Charman et al., 2003). Kinderen met ASS hebben tekorten op het vlak van gedeelde aandacht (Warreyn et al., 2005) vooral op vlak van declaratieve gedeelde aandacht (Dawson et al., 2002). Deze tekorten komen net als de imitatietekorten al vroeg in de ontwikkeling van de kinderen met ASS voor. De afwezigheid van wijzen en tonen onderscheidt kinderen met ASS al op hun eerste verjaardag van normaal ontwikkelende kinderen (Osterling et al., 2002). Ook Dawson en collega s (2004) 6

13 stelden vast dat gedeelde aandacht een sensitieve discriminator was om kinderen met autisme te onderscheiden van kinderen die een normale ontwikkeling kenden. Symbolisch spel ten slotte is de vaardigheid om imaginaire gebeurtenissen te creëren en om verschillende identiteiten te bedenken voor objecten, omgevingen en personen, inclusief zichzelf (Kasari, Freeman, & Paparella, 2006). Deze vorm van spel komt voor vanaf het tweede levensjaar en is de meest ontwikkelde vorm van spel die kinderen kunnen bereiken (Warreyn et al., 2005). Naast symbolisch spel is er ook functioneel spel waarbij het kind voorwerpen gebruikt op de manier waarop ze bedoeld zijn. Kinderen vanaf 14 maanden zijn in staat tot deze vaardigheid. Drie tot zes maanden later is het kind pas in staat tot symbolisch spel. Functioneel spel wordt dan ook vaak als voorloper beschouwd van symbolisch spel. Het doen-alsofspel is de verzamelnaam voor beide vormen van spel namelijk het functioneel en het symbolisch spel. Het spel is belangrijk in de ontwikkeling van het kind voor de emotionele, sociale, cognitieve en taalontwikkeling (Kasari et al., 2006). Door het exploreren en manipuleren van voorwerpen verhogen ze hun kennis over de wereld, leren ze flexibel en creatief denken en oefenen ze en perfectioneren ze nieuwe vaardigheden (Warreyn et al., 2005). Kinderen met ASS vertonen vooral op het vlak van symbolisch spel tekorten (Jarrold, 2003), terwijl er minder tekorten zijn op vlak van functioneel spel. Het functioneel spel is bij kinderen met ASS wel minder gevarieerd, uitgebreid en geïntegreerd dan dat van normaal ontwikkelende kinderen (Williams, Reddy, & Costall, 2001). Vroege tekortkomingen op het gebied van symbolisch spel zijn samen met een tekort van gedeelde aandacht, zeer predictief voor een latere diagnose van ASS (Baron-Cohen, Allen & Gilberg, 1992; Charman et al., 2003). Belang van vroegtijdige detectie Voor kinderen met ASS is een vroege detectie van groot belang. Hoe vroeger immers de interventie opgestart wordt, hoe beter het verdere ontwikkelingsverloop op langere termijn (Matson, Wilkens, & Gonzales, 2008; Hume, Bellini, & Pratt, 2005; Volkmar et al., 2004; Hurth, Shaw, Izeman, Whaley, & Rogers, 1999). Kinderen met ASS die reeds vroeg een behandeling kregen, hebben een betere prognose op vlak van taalontwikkeling en sociale relaties, vooral omdat de plasticiteit van de hersenen bij jonge kinderen maximaal is en het effect van behandeling bij gevolg het grootst (Landa, 2007; Dawson, 2008; Pejcochova & Makovska, 2009). Deze kinderen gaan meer adaptief functioneel gedrag vertonen en minder 7

14 maladaptieve gedragingen waardoor de kans op een succesvolle integratie in de maatschappij vergroot (Matson et al., 2008; Kleinman et al., 2008). Dertig jaar geleden waren er minder gunstige prognoses voor mensen met de diagnose ASS. Drie decennia geleden ontwikkelde slechts de helft van de mensen met ASS een gesproken taal. Momenteel ontwikkelt 75% tot 95% van de kinderen die een vroege intensieve behandeling kregen een bruikbare gesproken taal tegen de leeftijd van vijf jaar (Dawson, 2008). Sedertdien werd er een grote vooruitgang geboekt op vlak van interventies (Volker & Lopata, 2008). Er is reeds heel wat evidentie dat kinderen met autisme voordeel halen uit vroege interventieprogramma s (Dawson, 2008; Landa, 2007; Symes, Remington, Brown, & Hastings, 2006; Howard, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005). Enerzijds wordt er aandacht besteed aan het verwerven van meer functionele gedragingen en vaardigheden betreffende sociale wederkerigheid, imitatie, communicatie, genieten van de aanwezigheid van anderen en omgaan met verandering (McConachie & Diggle, 2007; Steyaert & De la Marche, 2008). Door middel van oudertraining en psycho-educatie worden de ouders en de omgeving gesensibiliseerd waardoor het kind meer functioneel gedrag stelt (McConachie & Diggle, 2007) en waardoor secundaire symptomen vermeden worden (Birkin, Anderson, Seymour, & Moore, 2008). Secundaire symptomen zijn het gevolg van de moeilijkheden die kinderen met ASS ondervinden door hun kernsymptomen. Dergelijke secundaire symptomen zijn onder meer slaap- en eetproblemen, gedragsproblemen en angststoornissen (Steyaert & De La Marche, 2008). Door de interventie wordt er geen genezing bewerkstelligd maar de programma s helpen kinderen met ASS om op een meer aangepaste manier met de omgeving om te gaan (Francis, 2005). Anderzijds zijn er volgens sommige auteurs zelfs aanwijzingen dat door een vroege interventie het abnormaal ontwikkelingstraject van jonge kinderen met ASS kan omgebogen worden naar een normale ontwikkeling, zichtbaar in hersenen en gedrag (Dawson, 2008). Deze kinderen zouden autistische karakteristieken vertonen zonder genetische predispositie en vroege interventie buigt het traject om in meer functioneel gedrag (Steyaert & De La Marche, 2008). Onderzoek geeft aan dat vroege interventies voor blijvende neurobiologische veranderingen en gedragsveranderingen kunnen zorgen omdat vroege ervaringen van groot belang zijn voor de vorming van de hersenarchitectuur en voor de hersenfunctie. Bepaalde types van schade aan het centraal zenuwstelsel zou door specifieke interacties met de sociale en fysieke omgeving kunnen geremedieerd worden (Howard et al., 2005). 8

15 Deze laatste, optimistische visie dient zeker genuanceerd te worden omdat ASS een levenslange stoornis is die niet te genezen valt (Rogers & Vismara, 2008). Vroege interventies hebben tot doel om de ondermijnende impact van de stoornis te verminderen door een betere aanpassing aan de omgeving (Francis, 2005). Bij jongere kinderen wordt er op dit vlak sneller succes geboekt (Hume et al., 2005). Ondanks de consensus die er in de literatuur bestaat over het belang van een vroege interventie voor jonge kinderen met ASS, blijven er vragen bestaan over welke soort therapie het meest werkzaam is, met welke frequentie, setting en dergelijke (Hume et al., 2005). De complexiteit van ASS vereist een multimodale aanpak met enerzijds een ondersteuning van de ouders en anderzijds een kindgerichte component (Scheiris et al., 2008). De interventies moeten geïndividualiseerd zijn en gebaseerd op de sterktes en zwaktes van het kind en zijn familie. Er zijn indicaties dat interventies die intensief zijn, van lange duur en onmiddellijk op het kind gericht zijn in plaats van uitsluitend op de verzorger, verantwoordelijk zijn voor een betere ontwikkeling van het kind met ASS (Ramey & Ramey, 1999). Interventies bij autismespectrumstoornis Autismespectrumstoornis is een zeer heterogene stoornis zonder eenduidige etiologie. Hierdoor zijn er in het verleden al heel veel verschillende interventies ontwikkeld die op bepaalde tekorten van de stoornis willen inwerken, namelijk op de sociale interacties, op de communicatie of op de stereotiepe gedragingen en interesses. Daarnaast werden er ook gedragsinterventies ontwikkeld waarbij men de kernsymptomen wenste aan te pakken en/of gedragsinterventies die eerder gericht waren op de problematische gedragingen die kinderen met ASS stellen. In de klinische praktijk krijgen kinderen vaak verschillende behandelvormen tegelijkertijd. Interventies voor sociale interacties Zoals eerder aangegeven is een van de kernproblemen bij ASS de beperkingen op vlak van sociale reciprociteit (Matson, Matson, & Rivet, 2007). Deze sociale tekortkomingen zijn erg uiteenlopend en hebben betrekking op de taal, linguïstische afspraken en interpersoonlijke interacties (White, Keonig, & Scahill, 2007). Deze kinderen begrijpen het gedragsrepertoire niet dat noodzakelijk is voor de interactie met anderen (Rao, Beidel, & Murray, 2008). Uiteraard 9

16 heeft dit gevolgen met betrekking tot de interpersoonlijke relaties. Kinderen met ASS hebben het moeilijk om vriendjes te maken, samen te werken met anderen en met zelfcontrole (Macintosh & Dissanayake, 2006) en ze voelen zich later vaak sociaal geïsoleerd (White et al., 2007). Dit heeft negatieve gevolgen voor zowel de schoolloopbaan als voor de sociale ontwikkeling (Rao et al., 2008). Deze symptomen persisteren in de volwassenheid en betekenen een ernstige ondermijning van het normale functioneren (Matson et al., 2007). Het lijden die kinderen ondervinden door dit deficit wordt alleen maar groter met het ouder worden (Howlin, Mawhood, & Rutter, 2000). Dit komt omdat de sociale omgeving steeds complexer wordt en het kind zich bewust wordt van zijn sociale handicap (White et al., 2007). Adolescenten met ASS geven vaak aan dat ze graag meer vrienden zouden hebben en ze rapporteren eenzaamheid, maar ironisch genoeg worden net deze jongeren het meest uitgesloten door leeftijdsgenoten (Bauminger & Kasari, 2000). Sociaalcommunicatieve vaardigheden. In deze optiek is het aanleren van sociaalcommunicatieve vaardigheden onontbeerlijk in interventieprogramma s bij kinderen met ASS. Het aantal studies over sociale vaardigheden bij kinderen met autisme is de laatste 25 jaar exponentieel gestegen (Matson et al., 2007), wat bewijst dat de interesse groeit om te onderzoeken of dergelijke interventies nuttig zijn voor kinderen met ASS. Uit de literatuur blijkt dat het belangrijk is om vroeg van start te gaan met sociale vaardigheidstrainingen, best wanneer het kind de leeftijd van twee à drie jaar heeft (Krantz, 2000). Sociale vaardigheden bestaan uit zowel verbaal als uit non-verbaal gedrag noodzakelijk voor een efficiënte interpersoonlijke interactie (Rao et al., 2008). Kinderen met ASS hebben moeite met het sociale verkeer en begrijpen de sociale regels niet. Het doel van een sociale vaardigheidstraining is om positieve ervaringen op te doen in het contact met leeftijdsgenoten, het non-verbaal gedrag leren afstemmen op de ander en het toepassen van basale sociale vaardigheden. Voorbeelden van dergelijke vaardigheden zijn lachen, oogcontact maken, vragen stellen en antwoorden op vragen, complimentjes geven (Weiss & Harris, 2001), het gebruik van een juiste intonatie en gezichtsexpressie (Matson et al., 2007) en dit met behulp van gedrags- en sociale leertechnieken (White et al., 2007). Sociale vaardigheden worden vaak in een groepsprogramma aangeleerd omdat het de kinderen de kans geeft om de nieuw aangeleerde vaardigheden onmiddellijk in een natuurlijke omgeving te oefenen (White et al., 2007). Daarnaast hebben groepsinterventies ook het voordeel dat men vele kinderen op hetzelfde moment bereikt waardoor de kosten gedrukt worden (Kroeger, Schultz, & Newsom, 2007). Krasny, Williams, Provencal en Ozonoff (2003) onderzochten de essentiële componenten van een effectieve sociale vaardigheidsinterventie in 10

17 groepsverband. Bij dergelijke interventie is het van belang dat complexe sociale taken opgedeeld worden in simpele en concrete taken, dat men structuur en voorspelbaarheid aanbiedt en dat men mogelijkheden biedt om de vaardigheden te generaliseren. Kroeger en collega s (2007) onderzochten de effectiviteit van een groepsprogramma voor sociale vaardigheden. Kinderen tussen de vier en zes jaar oud, werden ingedeeld in een directe instructie groep waarbij gebruik gemaakt werd van video-modeling om spel en sociale vaardigheden aan te leren of in een spel-activiteiten groep waarbij er gebruik werd gemaakt van ongestructureerd spel. De sessies van beide groepen zagen er dus hetzelfde uit, behalve dat de eerste groep video-modeling instructie kreeg met prompting om de vaardigheden te generaliseren gedurende het speelmoment. Uit de postmeting bleek dat beide groepen verbeterd waren met betrekking tot het gebruik van pro-sociaal gedrag. De directe instructie groep was echter meer verbeterd wat sociale vaardigheden betreft. Hieruit blijkt dat een groepsprogramma effectief is voor jonge kinderen met ASS en dat deze kinderen iets meer voordeel halen uit directe instructies. Met dit programma werd er zowel gebruik gemaakt van instructies door volwassenen als van leeftijdsgenoten. Deze dualiteit kan hebben bijgedragen tot de effectiviteit van deze interventie. Deze verbetering van de sociale vaardigheden kan zich echter beperken tot die vaardigheden die expliciet en direct aangeleerd werden. Nogal wat auteurs rapporteren dat deze nieuw aangeleerde vaardigheden moeilijk generaliseren naar het dagelijks leven thuis en op school. De verbetering die bereikt werd in het onderzoek van Kroeger en collega s (2007) kan dus het gevolg zijn van aanpassing aan de omgeving en familiariteitseffecten. Generalisatie en flexibel gebruik van de vaardigheden in natuurlijke omgeving blijven een uitdaging (White et al., 2007). Imitatietraining. Een andere interventie die eveneens focust op de sociale interactie is imitatietraining. Kinderen met ASS vertonen kwalitatieve en kwantitatieve tekorten in de imitatie van gebaren en lichaamsbewegingen (Ingersoll, Lewis, & Kroman, 2007; Heimann, Laberg, & Nordoen, 2006). Rogers en collega s (2003) zijn van mening dat deze imitatie te maken heeft met de ontwikkeling van de sociale interactie. Het aanleren van imitatie van gebaren zou de taal en de verdere sociale ontwikkeling van de kinderen verbeteren en is dus belangrijk in vroege interventieprogramma s (Rogers et al., 2003; Brown et al., 2008). Deficits in de imitatie van gebaren zouden bijdragen aan de moeilijkheden die deze kinderen ondervinden om gebaren spontaan te gebruiken gedurende sociale interacties. Interventies die inwerken op deze imitatievaardigheden, kunnen een substantieel effect hebben op de ontwikkeling van spontaan gebruik van gebaren en op de ontwikkeling van de taal (Ingersoll et 11

18 al., 2007). Kinderen met ASS leren imiteren, bevordert de ontwikkeling van pro-sociaal gedrag (Heimann et al., 2006). Heimann en collega s (2006) gingen na of de verwachte positieve effecten van een imitatietraining op het sociaal gedrag van de kinderen, zich generaliseert buiten de experimentele conditie. Bij het aanleren van imitatie wordt gebruik gemaakt van verschillende technieken waaronder contingente imitatie en prompting. Bij contingente imitatie is het de therapeut die de spraak en gebaren van het kind imiteert; bij prompting geeft de therapeut een aanwijzing die het kind helpt om te imiteren (Ingersoll & Schreibman, 2006). De onderzoekers konden aantonen dat kinderen die geïmiteerd werden door de onderzoeker, meer interesse hadden in een onbekende persoon, meer aanrakingen vertoonden en meer om een gewenst speeltje gingen verzoeken of hulp vragen om het te verkrijgen. Bij de kinderen die enkel contingente interactie kregen, deed dit zich niet voor. Dit geeft evidentie dat reciproke imitatie effectief is om de sociale interesse te vergroten (Heimann et al., 2006). Eerder onderzoek kon ook al aantonen dat geïmiteerd worden het sociaal gedrag van de kinderen vergroot (Field, Field, Sanders, & Nadel, 2001; Escalona, Field, Nadel, & Lundy, 2002). De kinderen die geïmiteerd werden, vertoonden meer proximaal en distaal sociaal gedrag. Het distaal sociaal gedrag dat waargenomen werd, was dat de kinderen meer naar de vreemde keken, lachten, spraken en wederkerig spel vertoonden met de onbekende. De kinderen gingen ook dichter bij de onbekende zitten en hem aanraken, dus ook het proximaal sociaal gedrag was toegenomen (Field et al., 2001). Herhaalde imitatiesessies kunnen dus een meerwaarde betekenen voor kinderen met ASS. Vooral kinderen met een lage ontwikkelingsleeftijd en beperkte gesproken taal zouden de meest winst uit dergelijke interventie kunnen halen (Heimann et al., 2006). Gedeelde aandacht training. Gezien de centrale rol van gedeelde aandacht in de ontwikkeling van kinderen en de tekorten die we op dat vlak bij kinderen met ASS vinden, wordt gedeelde aandacht vaak gezien als een belangrijk doelwit voor interventie. Gedeelde aandacht wordt immers als de spil beschouwd voor de latere taal-, spel- en sociale ontwikkeling van kinderen (Whalen & Schreibman, 2003). Whalen en Schreibman (2003) konden aantonen dat gedeelde aandacht aangeleerd kon worden aan kinderen met ASS en dat het geleerde gedrag gegeneraliseerd wordt over verschillende situaties. In de normale ontwikkeling leert het kind eerst de passieve vorm van gedeelde aandacht waarbij het kind de aandachtsfocus van de ander volgt en vervolgens gaat het kind over naar de actieve vorm waarbij het zelf de gedeelde aandacht initieert. In de interventie is het ook belangrijk om deze ontwikkeling te volgen. Men moet er zeker van zijn dat het kind eerst de 12

19 aandachtsfocus van de ander kan volgen vooraleer een initiatie gedeelde aandacht training te geven (Whalen & Schreibmann, 2003). Kasari en collega s (2006) gingen in een gerandomiseerde studie het effect na van een gedeelde aandacht training en een symbolisch spel interventie. Ze leerden kinderen met ASS om gedeelde aandacht te initiëren door te wijzen en te tonen en ze werden ook aangemoedigd om de aandacht te delen tussen personen en objecten door middel van het gebruik van oogcontact. Uit de resultaten blijkt dat de beide interventiegroepen significante verbeteringen vertoonden op verschillende gedragingen. De kinderen die de gedeelde aandacht interventie kregen, initieerden meer gedeelde aandacht en kinderen uit de symbolisch spelinterventie vertoonden meer symbolisch spel in interactie met hun moeder. De onderzoekers stelden vast dat deze vaardigheden generaliseerden van de onderzoeker naar de verzorgers van het kind. Gulsrud, Kasari, Freeman en Paparella (2007) verkregen in hun onderzoek eveneens evidentie voor de effectiviteit van gedeelde aandacht interventies. De onderzoekers konden aantonen dat kinderen uit de gedeelde aandacht groep meer tijd spendeerden aan gedeelde aandacht en dat deze vaardigheid zich ook generaliseerde bij gebruik van een nieuwe stimulus. Symbolisch spel training. Gezien het belang van spel in de vroege kindertijd en de mogelijke associaties met latere taal-, cognitieve en sociale ontwikkeling, kan het nuttig zijn om de spelontwikkeling te stimuleren bij jonge kinderen met ASS. In de studie van Kasari en collega s (2006) vertoonden de kinderen die de symbolisch spel interventie kregen, een grotere diversiteit in het spel en meer gesofisticeerde spelvormen in vergelijking met de controlegroep. Er was duidelijke evidentie voor de effectiviteit. Daarnaast was er ook evidentie dat deze vaardigheden generaliseerden. De kinderen speelden een meer gevarieerd spel met hun moeders en er was ook sprake van een meer gesofisticeerd niveau van spel. Nielsen en Christie (2008) gingen het effect na van modeling op het symbolisch spel van kinderen. Kinderen keken naar een volwassene die symbolisch spel liet zien met poppen. Na deze fase vertoonden de kinderen meer spontaan doen-alsofspel dan ervoor. Ze kopieerden het spel van de volwassenen én ze vertoonden ook meer eigen creaties van symbolisch spel. Deze studie toont aan hoe een demonstratie van symbolisch spel als katalysator kan functioneren voor het spontaan gebruik van symbolisch spel bij kinderen. In hun literatuuronderzoek stelden Luckett, Bundy en Roberts (2007) vast dat het symbolisch spel van de kinderen na een interventie er inderdaad op vooruitgegaan was. Volgens de onderzoekers waren de meest effectieve behandelingen deze waarbij men verder bouwde op 13

20 de bestaande mogelijkheden van het kind of op het motiverend karakter van de activiteiten zelf en niet door beroep te doen op externe beloningen. We kunnen er dus vanuit gaan dat symbolisch spel kan aangeleerd worden bij kinderen met ASS door hun interne motivatie voor het doen-alsofspel aan te wakkeren. Waarschijnlijk is dit niet bij alle kinderen met ASS mogelijk. Interventies voor taal en communicatie Picture Exchange Communication System. Het Picture Exchange Communication System (PECS) wil communicatieve vaardigheden aanleren door gebruik te maken van prenten en symbolen op kaarten. Het systeem heeft als doel om aan de functionele noden van het kind te voldoen en om gesproken taal te bevorderen (Bondy & Frost, 2001). Het is een interventie die gebruikt wordt bij non-verbale kinderen met ASS (Howlin, Gordon, Pasco, Wade, & Charman, 2007). Er wordt met gedragstherapeutische technieken gewerkt, vooral met beloningen. Het protocol bestaat uit zes fasen. In een eerste fase leert het kind een gewild item aanduiden door de uitwisseling van een prent. In latere fasen is het de bedoeling dat het kind spontaan antwoord geeft op vragen door gebruik te maken van de kaarten (Bondy & Frost, 2001). Enkele recente gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep zijn de effectiviteit van de methode nagegaan. Yoder en Stone (2006) vergeleken twee communicatiesystemen met elkaar namelijk het Picture Exchange Communication System (PECS) en Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching (RPMT). Uit dit onderzoek bleek dat PECS meer succesvol was in het verhogen van het aantal niet-geïmiteerde gesproken communicatieve gedragingen en in het aantal verschillende niet-geïmiteerde woorden. Deze verbeteringen generaliseerden echter niet naar andere gebieden. Ook eerdere onderzoekers toonden aan dat het PECS systeem zorgt voor een verhoging van het aantal woorden en de complexiteit van de grammatica (Ganz & Simpson, 2004; Kravits, Kamps, Kemmerer, & Potucek, 2002). Ondanks eerdere bevindingen waarbij de kinderen na een PECS interventie meer gebruik maakten van gesproken taal, konden deze onderzoeksbevindingen niet volledig gerepliceerd worden door een onderzoek van Howlin en collega s (2007). De kinderen vertoonden ook na de interventie nog significante tekorten en abnormaliteiten met betrekking tot de communicatie. De score op de ADOS-G (Lord et al. 1999) mocht dan al in sommige condities gedaald zijn, deze was nog steeds boven de cut-off (Howlin et al., 2007). 14

21 Interventies voor stereotiepe en repetitieve interesses en activiteiten Muziektherapie. Muziektherapie is een andere vorm van (ondersteunende) behandeling die als doel heeft de sociale en emotionele ontwikkeling van het kind te bevorderen. De kinderen leren andere en acceptabele gedragingen in plaats van het stereotiepe, repetitieve gedrag. Deze therapie zou de interpersoonlijke communicatie en wederkerigheid in interacties verbeteren, en relationele vaardigheden helpen ontwikkelen (Wigram & Gold, 2006). Muzikale interactie wordt soms beschreven als een type van non-verbaal gedrag of preverbale taal die de kinderen toelaat om op een meer emotionele, relationele manier te communiceren. Een aantal onderzoekers gingen in een gevalstudie het effect van muziektherapie na op de gedragingen van de kinderen (Starr & Zenker, 1998; Griggs-Drane & Wheeler, 1997; Orr, Myles, & Carlson, 1998). Ze stelden allemaal vast dat het onaangepaste gedrag van de kinderen zoals hoofdbonken en schreeuwen, verminderde. Toch kennen deze studies ernstige methodologische tekorten waardoor de conclusies genuanceerd moeten worden. Er werd bijvoorbeeld geen gebruik gemaakt van goede statistische technieken, het betroffen gevalstudies, er werden maar over een beperkt tijdsinterval metingen verricht enz. In een overzichtsstudie gingen Wigram en Gold (2006) de effectiviteit na van muziektherapie. Ze stelden vast dat waar muziektherapie deel uitmaakt van een multidisciplinaire aanpak, het vooral effect heeft op het verhogen van de interpersoonlijke communicatie, wederkerigheid en het ontwikkelen van relationele vaardigheden. In een metaanalyse vond Whipple (2004) eveneens significante effecten van muziektherapie voor kinderen met ASS. In een quasi-experimenteel design gingen Gold, Wigram en Voracek (2007) eveneens de effectiviteit na en ze vonden kleinere effect-sizes dan in eerdere onderzoeken. Het effect van muziektherapie op de symptomen was onder meer afhankelijk van de aanwezigheid en ernst van comorbide problemen. Ze concludeerden dat muziektherapie voor sommige groepen patiënten kan helpen, maar niet voor allemaal. Kim, Wigram en Gold (2008) gingen in een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep na wat het effect was van geïmproviseerde muziektherapie op gedeelde aandacht. De onderzoekers stelden vast dat de muziekconditie er meer op vooruitging dan de spelconditie waarin de kinderen met speelgoedjes konden spelen. Dergelijke therapie zou dus ook bijdragen tot meer wederkerigheid in de sociale interacties. Het blijkt dat muziektherapie bij heel wat kinderen met ASS voor een verbetering van de communicatieve vaardigheden kan zorgen en dat het gedragsproblemen kan reduceren maar meer onderzoek is nodig naar lange termijn effecten en naar de toepassing in een klinische context (Gold, Wigram, & Elefant, 2006). 15

22 Algemene gedragsinterventies Kinderen met ASS vertonen vaak probleemgedrag. Dit gedrag kan een barrière vormen voor een effectieve educatie en sociale ontwikkeling. Gedragsinterventies worden vaak gebruikt en hebben als doel om sociaal en adaptief gedrag van kinderen met ASS te bevorderen. Daarnaast worden de gedragsinterventies ook vaak aangewend om de kernsymptomen van autisme aan te pakken (Howard et al., 2005). Bij dergelijke gedragsinterventies worden de leerprincipes toegepast. Applied Behavioral Analysis. Applied Behavioral Analysis (ABA) is gebaseerd op wetenschappelijke principes van de gedragstherapie en heeft tot doel de kernsymptomen van autisme te verbeteren (Lovaas, 1987). Een van de belangrijkste technieken van ABA is Discrete Trial Teaching (DTT). DTT is een toepassing van ABA en heeft als doel het afleren van probleemgedrag en het aanleren van alternatief gewenst gedrag, het aanleren van vaardigheden die nodig zijn om bepaalde handelingen te stellen, het stimuleren van communicatieve vaardigheden en het vergroten van de zelfstandigheid en de zelfredzaamheid. Vaardigheden die men wenst aan te leren worden opgedeeld in kleinere trials en per deelvaardigheid bekrachtigd (Harris & Delmolino, 2002). Kinderen met ASS hebben vaak tekorten in spontane communicatie. Jones, Felley en Takacs (2007) leerden twee- en driejarigen met ASS spontane verbale responsen aan die generaliseerden naar andere settings. Ze maakten onder andere gebruik van DTT. Deze vorm van interventie bleek effectief te zijn. De kinderen leerden om spontaan te reageren en dit generaliseerde zich buiten de experimentele setting. Zachor, Ben-Itzchak, Rabinovich en Lahat (2007) vergeleken twee vroege interventieprogramma s. Kinderen werden ingedeeld in een eclectische interventieconditie of in een ABA conditie. De eclectische behandeling bestond onder andere uit TEACCH (zie verder) en bij de ABA conditie was DTT een belangrijk onderdeel. Uit de resultaten bleek dat beide condities verbeterden op vlak van wederkerige sociale interacties na een interventie van 1 jaar. De ABA conditie ging er echter meer op vooruit. Een groot nadeel van deze intensieve behandeling is dat er vaak 30 tot 40 uren per week in een één-één setting gewerkt wordt (Jones et al., 2007). Een andere interventie die gebaseerd is op ABA is Pivotal Response Treatment (PRT). Bij PRT werkt men in op de motivatie van het kind en richt men zich op de centrale sociaalcommunicatieve vaardigheden waardoor het kind andere vaardigheden automatisch 16

23 ontwikkelt (Vismara & Lyons, 2007). De motivatie om interacties aan te gaan en de communicatieve vaardigheden worden vergroot. De ouders worden ook betrokken om de PRTtechnieken toe te passen in de dagelijkse leefomgeving van het kind. In een studie van Baker- Ericzen, Stahmer en Burns (2007) kregen ouders van kinderen met autisme PRT, waarbij de focus lag op het verhogen van spel- en taalvaardigheden van hun kind. Dit deden ze door een primaire component van PRT toe te passen namelijk de leermotivatie van het kind verhogen. De ouders kregen een kortdurend programma van een uur per week, twaalf weken lang. Uit de resultaten bleek dat alle kinderen verbeterden op vier domeinen van adaptief functioneren namelijk vaardigheden van het dagelijks leven, communicatie, socialisatie en motorische vaardigheden. De jongste kinderen, drie jaar en jonger, haalden het meeste profijt uit de interventie in vergelijking met zesjarigen. Een beperking van deze studie is dat de metingen over het functioneren van de kinderen uitsluitend op basis van ouderrapportage gebeurde. Dit stelt de objectiviteit van de resultaten in vraag. Er werd ook niet nagegaan of de ouders de aangeleerde technieken wel beheersten en toepasten thuis bij hun kind. Ook Vismara, Colombi en Rogers (2009) vonden evidentie dat een kortdurend ouder-kind programma van een uur per week, twaalf weken lang, werkzaam kan zijn. De kinderen verbeterden op vlak van sociaalcommunicatief gedrag. De auteurs meenden dat door technieken zoals PRT de motivatie van het kind zodanig kan verhoogd worden dat maladaptief en storend gedrag sterk verminderden en het kind meer in interactie treedt met de personen uit zijn omgeving. Een andere behandeling die vaak gebruikt wordt bij de behandeling van kinderen met ASS en die eveneens gebaseerd is op de gedragstherapie is Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped children (TEACCH). Deze interventie is meer gericht op de secundaire problemen die kinderen met autisme ervaren zoals gedragsproblemen. Bij deze interventie staan twee principes centraal. Enerzijds wordt de omgeving gestructureerd zodat vaardigheden vlotter aangeleerd worden en anderzijds wordt onafhankelijkheid en zelfstandigheid op alle niveaus van het functioneren gepromoot (Panerai, Ferrante, Zingale, 2002). Het is een intensieve behandeling waarbij de ouders sterk betrokken worden (Schoppler, 1994). Het hoofddoel van de behandeling is om maximale autonomie te verkrijgen in het functioneren van het kind met ASS (Francis, 2005). Volgens Tsang, Shek, Lam, Tang en Cheung (2007) gingen kinderen die een TEACCH interventie kregen erop vooruit op vlak van imitatie, perceptie, fijne en grove motoriek, ooghand coördinatie en cognitieve ontwikkeling. Er werd geen vooruitgang geboekt op vlak van 17