Laag intensieve gedragstherapie voor kinderen met ASS en VB

Transcriptie

1 Promotieonderzoek ( ) voor kinderen met ASS en VB Drs. Behavioural Science Institute, Radboud Universiteit Nijmegen Fostering development in young children with autism spectrum disorders and intellectual disabilities; a discrete trial approach - Ontwikkeling van kinderen met ASS en VB (N = 100) - Effectiviteit van laag intensieve gedragstherapie (N = 48), samenwerking met Stichting De Driestroom Prognose van kinderen met ASS en VB Slecht met betrekking tot zelfstandig wonen, werken, relaties en psychiatrisch stoornissen. Nog slechter in co-morbiditieit met VB, IQ < 50 (Bildstedt, Gillberg & Gillberg, 2005); Lagere scores op zelfredzaamheid, met name communicatie en socialisatie (Kraijer, 2000) Interventies bij ASS Uitgebreid aanbod aan therapieën: ABA, voeding/vitaminen, holding, medicatie, picture exchange communication system, sensorische integratie, logopedie, muziektherapie, TEACCH, visuele schema, dolfijntherapie, facilitated communication etc., etc., etc. Evidence-base afwezig voor de meeste therapieën Advies gezondheidsraad aan Minister: ABA de meest effectieve therapie voor aanleren van vaardigheden, verminderen van ongewenst gedrag en stimuleren van algemene ontwikkeling van kinderen met ASS Wat is applied behavior analysis? Applied behavior analysis / toegepaste gedragstherapie Toepassing van principes uit de leertheorie Aanleren van vaardigheden Afleren van ongewenst gedrag Verschillende methoden: Discrete Trial Teaching, Pivotal Response Training etc. Discrete Trial Teaching: de basis Onderzoek van Ivar Lovaas ( ) Postdoctoraal onderzoek (1958) met behulp van bekrachtiging en stimuluscontrole taal aanleren onder gecontroleerde omstandigheden om zo de verdere ontwikkeling stimuleren. Bij toeval 6 belangrijke ontdekkingen: 1. Jonge kinderen maken de grootste ontwikkeling door. 2. Behandeling is situatiespecifiek (alledaagse situatie). 3. Beperkt bewijs voor responsgeneralisatie. 4. Ouders als partners in de behandeling. 5. Training tijdens alle uren dat het kind wakker is, meer dan 2 jaar; nadruk op inclusie. 6. Honderden trainingsprogramma s met op onderzoek gebaseerde procedures om gedrag aan te leren.

2 Trainingsinhoud Individueel leerplan Basisvaardigheden: Aandacht en concentratie Communicatie Imitatie Opvolgen van instructies Overige vaardigheden: Zelfredzaamheid, o.a. eten en aankleden (Voor)schoolse activiteiten Sociale interactie Spel Alle programma s/ vaardigheden worden tijdens de training geoefend (50 tot 100 leermomenten per uur) Aanleren van vaardigheden: kleine stapjes Taakanalyse maken Voorbeeld: Jas aantrekken Aanleren in kleine stapjes Trainingstechnieken Trial Gebaseerd op conditioneren Negeren van negatief gedrag Belonen van positief gedrag Prompten van gedrag Shapen van gedrag Gebruik functionele beloners Discrete Trials Stimulus Wijs je neus aan Respons X wijst zijn neus aan Consequentie Prima, dat is je neus aanwijzen N.B. Intertrialinterval van 3 à 4 seconden Prompten van gedrag: geven van hulp Voorkomt faalangst en fouten Vergroot kans op beloning Direct na de stimulus Van veel naar weinig hulp Totale fysieke hulp Gedeeltelijke fysieke hulp Schaduw Zelfstandig Rekeninghoudend met beperkingen in het leren Generalisatie (voorwerpen, personen en ruimtes) Veelomvattend; alle vaardigheden worden getraind Prikkelarme ruimte Gestructureerd Herhaling Motivatie: training moet leuk zijn!!! Volledig model ½ Model Zelfstandig

3 Onderzoeksopzet (Lovaas, 1987) Onderzoeksgroep: Diagnose ASS Jonger dan 46 maanden Ontwikkelingsleeftijd hoger dan 11 maanden bij een kalenderleeftijd van 30 maanden EG: CG1: CG2: 40 uur DTT < 10 uur DTT Geen DTT Resultaten (Lovaas, 1987) Normaal IQ/ regulier onderwijs Verstandelijke beperking/ klas met taalproblematiek Ernstig verstandelijk beperkt/ klas voor kinderen met autisme en een verstandelijke beperking EG (N = 19) 47% 40% 10% CG1 + CG 2 (N = 40) 2% 45% 53% Op een gemiddelde leeftijd van 11.5 jaar bleven de resultaten op ontwikkelingsniveau en adaptief gedrag behouden. 8/19 waren op intelligentietesten en adaptief gedrag niet te onderscheiden van leeftijdsgenoten (McEachin, Smith & Lovaas, 1993). Meta-analyse (Peters-Scheffer, Didden, Korzilius & Sturmey, 2010) 11 studies; N = 344 KL van maanden IQ van tot bij start behandeling 100% ASS (47.09% autistische stoornis, 12.79% PDDnos) Behandeling EG: 12.5 tot 38.6 uur ABA per week duur 10 tot > 24 maanden Resultaten: Effectgrootte (Cohen s d) IQ Zeer groot effect (2.00) Non-verbaal IQ Groot effect (0.98) Expressieve taal Groot effect (1.10) Receptieve taal Zeer groot effect (2.91) Zelfredzaamheid Groot effect (0.91) - communicatie Zeer groot effect (1.32) - dagelijkse vaardigheden Middelgroot effect (0.68) - socialisatie Zeer groot effect (1.49) Behandeling CG: 12.5 tot eclectische behandeling oudergestuurde ABA reguliere behandeling Conclusie meta-analyse Kinderen behandeld met ABA laten meer vooruitgang laten zien op IQ, adaptief gedrag, receptieve en expressieve taal dan kinderen met een reguliere behandeling, andere behandelingen of minder intensieve ABA. Verschillen zijn klinisch significant. Effect van Intensieve gedragstherapie/ DTT Hoe intensiever de training, hoe groter het resultaat. Hoe jonger bij de start, hoe groter het resultaat. Hoe hoger het IQ bij de start, hoe groter het resultaat. Hoe beter en intensiever de supervisie, hoe groter het resultaat

4 Echter, Beschikbaarheid van professionals Hoge kosten op korte termijn Angst voor overbelasting kind en gezin Angst voor onvoldoende spelmogelijkheden Angst voor onvoldoende interacties met leeftijdsgenoten Modificaties NLD s model Range van 5 tot 15 uur (gemiddeld 6,5 uur per week); aanvullend ASS-groep op KDC Training door trainers, groepsleiding en ouders onder supervisie van een getrainde gedragsdeskundige Alle kinderen hebben ASS en een VB De kinderen zijn tussen de 3 en 8 jaar bij de start Generalisatie naar de groep en thuis is zeer belangrijk!!! Daarnaast een oudere doelgroep met VB Modificaties, vervolg Waar mogelijk traint groepsleiding Maandelijkse bespreking met groepsleiding, trainers en ouders over de voortgang van het kind en bespreken generalisatie Maandelijkse bespreking met trainers om programma s en trainersvaardigheden te bespreken en videofeedback te geven. Nauw omschreven programma s en feedback tijdens sessies om kwaliteit te waarborgen. Accent op Discrete Trial Teaching (Peters-Scheffer, Didden, Mulders & Korzilius, 2010) 34 kinderen met ASS en VB; 3,5 6;3 jaar Kinderdagcentra in NLD Jongens:meisjes = 15:2 Ontwikkelingsleeftijd: maanden (gem. 22.5) Ratio IQ: (gem. 38) Zelfredzaamheid: maanden (gem. 18) Geen ernstige comorbiditeit (o.a. visuele problematiek en epilepsie) Pre-posttest controlegroep design Alle kinderen krijgen het groepsprogramma op het KDC incl. individuele therapie als logopedie, fysiotherapie (16 36 uur treatment as usual) Experimentele groep krijgt 5-10 uur training per week Instrumenten: BSID-II-NL (ontwikkelingsleeftijd) VABS (zelfredzaamheid) CBCL (gedrag) AVZ-r (kenmerken van autisme) Na 8 maanden behandeling: Ontwikkelingsleeftijd: ** (controle ) Ratio IQ: ** (controle ) Zelfredzaamheid: ** (controle ) - communicatie * (controle ) - dagelijkse vaardigheden: ** (controle ) - socialisatie: ** (controle ) CBCL totaal: (controle ) - Internaliserend: (controle ) - Externaliserend: (controle 4.73) AVZ-r: (controle ) * p <.01; ** p <.05

5 Conclusie: Bij alle kinderen neemt de ontwikkelingsleeftijd op adaptief gedrag toe, maar de vooruitgang van kinderen met LIGT is significant groter. De ontwikkelingsleeftijd van kinderen met LIGT stijgt significant meer dan die van kinderen zonder LIGT. Er zijn geen significante verschillen op gedrag en kenmerken van ASS. Minder intensief, nog steeds effectief? Een replicatiestudie Grotere steekproef (N = 48) Langere periode Meer meetinstrumenten Procedurele betrouwbaarheid Gegevens worden nog verzameld; voorlopige resultaten na 12 maanden interventie! Minder intensief, nog steeds effectief? Een replicatiestudie Wederom pre-posttest controlegroep design 48 kinderen met ASS en VB; 3,1 7;10 jaar Kinderdagcentra en ZMLK scholen in NLD Jongens:meisjes = 43:5 Ontwikkelingsleeftijd: maanden Ratio IQ: Zelfredzaamheid: maanden Minder intensief, nog steeds effectief? Een replicatiestudie Resultaten na 1 jaar op ontwikkelingsleeftijd (MSEL): Ontwikkelingsleeftijd (controle ) IQ (controle ) Non-verbaal IQ (controle ) Visuele receptie (controle ) Fijne motoriek (controle ) Receptieve taal (controle ) Expressieve taal (controle ) Geen ernstige comorbiditeit (o.a. visuele problematiek en epilepsie) Minder intensief; nog steeds effectief? Adaptief gedrag: (controle: ) Communicatie (controle: ) Dagelijkse vaardigheden (controle: ) Socialisatie (controle: ) Relaties (controle: ) Spel en vrije tijd (controle: ) Symptomen ASS: (controle: ) Expressieve woordenschat: (controle: ) Receptieve woordenschat: (controle: ) Gedragsflexibiliteit (controle: ) Gedragsproblemen: (controle: ) Ouderstress (controle: ) Minder intensief; nog steeds effectief? Kinderen met LIGT laten na 12 maanden meer vooruitgang zien op IQ scores (ontwikkelingsniveau), zelfredzaamheid, expressieve - en receptieve taal dan kinderen die geen LIGT krijgen. ASS symptomen nemen in de LIGT meer af dan in de controlegroep. In beide groepen nemen gedragsproblemen over de tijd af. Ouders in de controlegroep laten een grotere afname in opvoedingsbelasting zien dan ouders van kinderen met LIGT.

6 Ouders merken het verschil We kunnen weer samen ergens naar toe Hij doet mij zomaar na Ik kan nu iets uitleggen of iets voordoen Soms speelt hij zo een half uur en kan ik een boek lezen of even iets in huis doen - Toegenomen receptieve- en expressieve communicatie; - Grotere gerichtheid op andere mensen; - Spontane imitatie; - Betere spelvaardigheden; - Betere werkhouding; - Handvatten om met (ongewenst) gedrag om te gaan. Conclusie Hoewel de resultaten bij een intensief ABA programma (30 à 40 uur per week) groter zijn, resulteert laag intensieve gedragstherapie eveneens tot een toename in IQ scores, zelfredzaamheid en taal en in een afname in kenmerken van ASS. Vervolg onderzoek Bedankt voor uw aandacht! Een goede trainer? Invloed van attitude en persoonlijkheid van de trainer. Wat verklaart de versnelling van de ontwikkeling? - Toegenomen imitatievaardigheden - Toegenomen joint attention - Daadwerkelijk aangeleerde vaardigheden Welke kinderen profiteren van ABA/DTT? Waarom? - IQ - Joint attention - Kalenderleeftijd - Mate van ASS Lange termijn onderzoek.