Het coderen van ouder-kind interacties bij kinderen met ASS aan de hand van de schalen van Erickson: Een vergelijkende studie

Transcriptie

1 Academiejaar : Eerste examenperiode Het coderen van ouder-kind interacties bij kinderen met ASS aan de hand van de schalen van Erickson: Een vergelijkende studie Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Chloè Bontinck Promotor: Dr. Petra Warreyn

2

3 Woord Vooraf...1 Abstract...2 Inleiding...3 Ouder-Kind Interacties... 6 Ouder-kind interacties bij kinderen met autisme De Rol van de Ouders in de Behandeling van Kinderen met ASS... 8 Parent-directed/parent-managed interventies Parent-mediated interventies In Kaart Brengen van Ouder-Kind Interacties bij Kinderen met ASS Codeerschema s Overzicht uit de literatuur Inhoudelijke kenmerken van codeerschema s Methodologische kenmerken van codeerschema s Methode...21 Steekproef Materiaal Social Communication Questionnaire Vragenlijst Sociale Communicatie Autism Diagnostic Observation Schedule Snijders-Oomen Non-verbal Intelligence test 2 1/ Peabody Picture Vocabulary Test-III-NL Procedure Codeerprocedure, codeerschema en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Data-Analyse Resultaten...29 Kenmerken van de Moeder-Kind Interactie Sociaal gedrag van de moeders ten opzichte van hun kind met ASS en hun kind zonder ASS Sociaal gedrag van kinderen met ASS en kinderen zonder ASS ten opzichte van hun moeder Correlatie met Kindkenmerken Observatieschalen van Erickson Codeerschema van Meirsschaut, Warreyn, et al. (2011) Correlatie Tussen de Erickson Observatieschalen en het Codeerschema van Meirsschaut, Warreyn, et al. (2011) Bespreking en Conclusie...40 Bespreking van de Resultaten... 40

4 Kenmerken van de moeder-kind interactie Correlatie met de kindkenmerken Correlatie tussen de codeerschema s Conclusie Beperkingen van de Studie Toekomstig Onderzoek Referenties...48

5 Woord Vooraf Heel wat mensen hebben deze masterproef mogelijk gemaakt en ik wil graag van deze gelegenheid gebruik maken om hen hartelijk te bedanken. Vooreerst wil ik graag mijn promotor, Dr. Petra Warreyn, bedanken voor haar schitterende begeleiding en bijdrage tot deze masterproef. Ze was steeds beschikbaar voor advies en de feedback was telkens constructief. Verder heeft ze me goed ondersteund en getraind in het coderen van de filmfragmenten aan de hand van de observatieschalen van Erickson, met een uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid als resultaat. Daarnaast gaat een bijzonder woord van dank uit naar Mieke Meirsschaut, Dr. Petra Warreyn en Prof. Dr. Herbert Roeyers daar ik sterk heb gesteund op één van hun artikels. Hun studie vormde het aanzetpunt voor deze masterproef en ook in mijn methodologische analyse wordt herhaaldelijk naar hun studie verwezen. Tot slot wil ik ook graag Dr. Iris Servatius-Oosterling en Janne Visser bedanken die via hun nauwgezette omschrijving van de observatieschalen hebben bijgedragen tot het correct gebruik van deze schalen. Verder stonden ze steeds open voor vragen en advies. 1

6 Abstract De voorbije jaren is er in de literatuur steeds meer aandacht voor de ouder-kind interactie bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) en het belang hiervan binnen interventies. Met de huidige studie wensen we na te gaan of moeders een verschillende interactiestijl hanteren bij hun kind zonder ASS dan bij hun kind met ASS. Daarnaast hadden we de intentie om tegemoet te komen aan het tekort in de literatuur omtrent de manier waarop moeder-kind interacties in kaart gebracht worden. Overeenkomstig deze doelstelling werden de resultaten uit de huidige studie, waarbij we gebruik maakten van de observatieschalen van Erickson (rating), vergeleken met de meer detailgerichte benadering van Meirsschaut, Warreyn, & Roeyers (2011). De moeder-kind interactie werd geobserveerd tussen een moeder en twee van haar kinderen: een kind met ASS en een kind zonder ASS. De interactie werd geobserveerd gedurende een taaksituatie en een videofragment van 5 minuten werd gecodeerd aan de hand van de observatieschalen Erickson. Het sociaal gedrag van de moeders bij hun kind met en zonder ASS alsook het sociaal gedrag van de kinderen met ASS en zonder ASS werd vergeleken. Er waren 3 schalen voor het gedrag van de moeder (Supportive presence, Structure and limit setting, en Quality of instruction) en 2 schalen voor het gedrag van de kinderen (Compliance en Affection). We vonden dat moeders meer ondersteunend zijn, meer structureren, en een betere kwaliteit van instructies aan de dag leggen bij de kinderen zonder ASS. Er waren geen significante resultaten voor het sociaal gedrag van de kinderen. Omtrent de methodologische kenmerken van de codeerschema s konden we besluiten dat er grote overeenkomsten zijn tussen beide schema s en het ene niet eenduidig boven het ander verkozen kan worden. Mogelijk lenen de observatieschalen zich beter tot het in kaart brengen van relationele/gevoelsmatige aspecten terwijl de meer gedetailleerde benadering meer geschikt is voor het in kaart brengen van vaardigheden en technische aspecten van de interactie (vb. het tellen van responsen). Het is hierbij belangrijk op te merken dat de huidige studie niet zonder beperkingen was en verder onderzoek zeker aangewezen is. 2

7 Autismespectrumstoornissen (ASS) zijn vaak voorkomende ontwikkelingsstoornissen gekenmerkt door een kwalitatieve beperking in de sociale interactie, een kwalitatieve beperking in de communicatie, en beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (American Psychiatric Association [APA], 2000). De twee belangrijkste classificatiesystemen zijn de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en de International Classification of Diseases (ICD). De recentste versie van de DSM, de DSM-IV-TR (APA, 2000), deelt autisme in binnen de categorie van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Onder die categorie vinden we de volgende subcategorieën: de autistische stoornis (autisme), het syndroom van Rett, de desintegratiestoornis van de kindertijd, het syndroom van Asperger, en de pervasieve ontwikkelingsstoornissen niet anders omschreven (POSNAO). In de ICD-10 (World Health Organization, 1993) zien we een gelijkaardige opdeling. Onder de algemene categorie pervasieve ontwikkelingsstoornissen vallen de volgende subcategorieën: autisme van de kindertijd, atypisch autisme, het syndroom van Rett, andere desintegratiestoornissen van de kindertijd, de overactieve stoornis met mentale retardatie en stereotiepe bewegingen, het syndroom van Asperger, andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen, en de pervasieve ontwikkelingsstoornissen niet anders omschreven. Een andere benaming vinden we bij Lorna Wing (1997). Zij introduceerde het idee van een autistisch spectrum en kwam tot de nieuwe benaming autismespectrumstoornissen (ASS). De term ASS verwijst meestal naar drie stoornissen die we ook terugvinden in de DSM-IV-TR: de autistische stoornis, het syndroom van Asperger, en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (Johnson & Myers, 2007). Kenmerkend voor individuen met een autismespectrumstoornis is de zogenaamde triade: een kwalitatieve beperking in de sociale interactie, de communicatie en de verbeelding, waarbij de verbeelding typisch vervangen is door een beperkt, repetitief gedragspatroon. In de DSM-IV-TR (APA, 2000) vinden we met betrekking tot de sociale interactie bij kinderen met ASS moeilijkheden op vlak van het gebruik van non-verbale communicatie (oogcontact, gelaatsuitdrukking, gebaren, enz.), het aangaan van relaties met leeftijdsgenootjes, het delen van plezier en interesses met anderen, en de sociale en emotionele wederkerigheid. Met betrekking tot communicatie zien we een achterstand in of afwezigheid van de gesproken taal, moeilijkheden op vlak van het aangaan en onderhouden van gesprekjes met anderen, stereotiep/herhaald of vreemd taalgebruik, en de afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel. Tot slot zien we beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. Dit uit zich in een sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is, een rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen, stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen, of een aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen. De 3

8 essentie van het spectrumconcept is dat elk element van de triade sterk kan verschillen qua ernst en manifestatie (Wing & Gould, 1979, zoals geciteerd in Wing, 1997). Bijgevolg kan autisme beter gezien worden als een dimensie of continuüm dan een categorie. De DSM-V, die eerstdaags verschijnt, kiest voor één overkoepelende diagnose van autismespectrumstoornissen met daarin de volgende subcategorieën: autisme, het syndroom van Asperger, en POSNAO. Een aantal subcategorieën verdwijnen en het syndroom van Rett wordt een afzonderlijke categorie (Stankovic, Lakic, & Ilic, 2012). De aanvang van de stoornis situeert zich in de vroege kindertijd (Dawson et al., 2009) en veel kinderen worden voor het eerst gediagnosticeerd op peuter-/kleuterleeftijd (Charman & Baird, 2002; Howlin & Asgharian, 1999). Hoewel de specifieke oorzaak van autisme nog niet duidelijk is, suggereert onderzoek dat zowel medische, neurobiologische als genetische factoren betrokken zijn (Bailey, Phillips, & Rutter, 1996; Muller, 2007). Recente onderzoekscijfers schatten de gemiddelde prevalentie van de autistische stoornis op 20.6/10,000. Prevalentiestudies vonden cijfers gaande van 0.7/10,000 tot 72.6/10,000 (Fombonne, 2009). Er is een significante correlatie tussen de prevalentie en het publicatiejaar: alle studies die een prevalentie vonden hoger dan 7/10,000 zijn gepubliceerd na Dit zou erop wijzen dat de prevalentie van autisme de laatste jaar is toegenomen. Deze toename in prevalentie hangt echter niet noodzakelijk samen met een toename in incidentie. Factoren zoals ruimere diagnostische criteria, een verbeterde identificatie van de stoornis, en een verhoogd bewustzijn spelen allen een rol (Simonoff, 2012). De autistische stoornis komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De gemiddelde man/vrouw ratio is 4.2:1 (Fombonne, 2009). Deze geslachtsverschillen zijn meer uitgesproken indien het autisme niet gepaard gaat met een mentale beperking (Fombonne, 2003). De prevalentiecijfers voor het volledige spectrum liggen hoger dan deze bij het kernautisme. De meest recente globale schatting van de prevalentie van autismespectrumstoornissen is 0.62% of 62/10,000 (Elsabbagh et al., 2012). Eerder rapporteerden Simonoff et al. (2008) een prevalentie van 0.6-1% in een populatie van kinderen en adolescenten. Fombonne (2009) rapporteert voor het volledige spectrum een prevalentie van 60-70/10,000. Dit maakt autismespectrumstoornissen één van de meest frequente ontwikkelingsstoornissen in de kindertijd. De beperkingen van kinderen met een autismespectrumstoornis hebben een sterke impact op de levenskwaliteit (Kaale, Smith, & Sponheim, 2012) en hebben een grote economische kost (Knapp, Romeo, & Beecham, 2009). Van alle kinderen met autisme heeft ongeveer 50-80% een verstandelijke beperking (Baird et al., 2006; Fombonne, 1999) en heeft de meerderheid 4

9 professionele hulp nodig gedurende de volledige levensloop (Billstedt, Gillberg, & Gillberg, 2005). Op cognitief vlak zien we beperkingen in drie grote domeinen: theory of mind, centrale coherentie en executief functioneren. Met betrekking tot de theory of mind zien we dat participanten met ASS slechter presteren op false belief taken, taken die peilen naar het inzicht van kinderen in de eigen leefwereld en de leefwereld van anderen (theory of mind), dan typisch ontwikkelende kinderen. Dit wijst op een achterstand in hun geavanceerde theory of mind vaardigheden (Bloom & German, 2000; Brent, Rios, Happé, & Charman, 2004). Centrale coherentie verwijst naar de mate waarin binnenkomende informatie als één geheel en als onderdeel van een bredere context verwerkt wordt. Dit gaat vaak ten koste van de details. Individuen met een ASS vertonen een beperkte centrale coherentie: ze ervaren moeilijkheden bij het samenvoegen van losse elementen tot één betekenisvol geheel (Happé & Frith, 2006). Executief functioneren is een overkoepelende term voor een set vaardigheden die een individu helpt zijn doel te bereiken: werkgeheugen, inhibitie, planning, cognitieve flexibiliteit, Individuen met autisme tonen duidelijk tekorten in executief functioneren. Onderzoek wijst uit dat deze cognitieve tekorten wellicht toenemen met de leeftijd en dat het geen primair deficit is dat autisme veroorzaakt (Yerys, Hepburn, Pennington, & Rogers, 2007). De grootste en meest zichtbare problemen situeren zich op het vlak van het sociaalcommunicatief functioneren. Zo ervaren kinderen met ASS vaak moeilijkheden bij het initiëren van en reageren op joint attention, het coördineren van de aandacht tussen zichzelf, een andere persoon en een object. Verder zien we ook moeilijkheden met aspecten zoals de timing van communicatie, het begrijpen van intenties van anderen (uitgedrukt via taal en gebaren), enz. (Charman, 1998; McConachie & Diggle, 2007). Daarnaast worden ook in de DSM-IV-TR (APA, 2000) significante beperkingen op vlak van sociale interactie en communicatie naar voren geschoven. Een reeks studies rond sociale interacties bij kinderen met autisme vonden onder meer dat ze minder in interactie treden met en op een grotere afstand blijven van leeftijdsgenoten, minder deelnemen aan sociale activiteiten, en minder initiatief nemen (Lord & Magill-Evans, 1995; McGee, Feldman, & Morrier, 1997; Sigman & Ruskin, 1999). De studie van Volkmar et al. (1987) over autisme in relatie tot de Vineland Adaptive Behavior Scale toont dat kinderen met autisme tekorten hebben in de volgende adaptieve vaardigheden: socialisatie, sociale ontwikkeling, en communicatie. Verdere studies benadrukken ook de chronische aard van dit sociale tekort. Deze kinderen blijven moeilijkheden ervaren met wederkerige sociale interacties doorheen hun hele leven (Baron-Cohen, 1988). Dit alles is echter niet zo zwart-wit. Hoewel veel kinderen met autisme problemen ervaren op dit gebied, gaan sommige kinderen wel in interactie treden met leeftijdsgenoten (Chamberlain, Kasari, & Rotheram-Fuller, 2007). 5

10 De sociaal-communicatieve moeilijkheden maken dat de interactie met kinderen met ASS vaak moeilijk verloopt. Deze kinderen reageren anders op hun omgeving, zijn minder responsief, vragen meer aandacht en energie dan typisch ontwikkelende kinderen, en ze kunnen vaak zeer geïsoleerd of explosief zijn (Mayes et al., 2012; Meirsschaut, Roeyers, & Warreyn, 2010; Wimpory, Hobson, & Nash, 2007). Dit heeft een grote impact op de omgeving, in het bijzonder op hun primaire zorggevers en in de eerste plaats hun ouders. Ouder-kind interacties verlopen vaak anders dan bij typisch ontwikkelende kinderen en net deze interacties zijn belangrijk bij het begrijpen van en omgaan met kinderen met ASS. Ouder-Kind Interacties Jonge kinderen besteden een zeer groot deel van hun tijd aan sociale interactie met hun zorggevers en de kwaliteit van de ouder-kind interactie heeft een belangrijke impact op de ontwikkeling van kinderen, zowel op vlak van emotionele, cognitieve als gedragsmatige uitkomsten (Haltigan et al., 2012). De literatuur toont dat een aantal aspecten van de ouder-kind interactie cruciaal zijn voor het tot stand komen van belangrijke vaardigheden in de kindertijd zoals de sociaal-emotionele ontwikkeling. Studies vonden bijvoorbeeld dat een gebrek aan consistente opvoeding en betrokkenheid aanleiding geeft tot verminderde prestaties op taken die peilen naar theory of mind (bv. Guajardo, Snyder, & Petersen, 2009). Aanvullend vonden Denham, Renwick, en Holt (1991) dat positieve kenmerken van de ouder-kind interactie zoals ondersteuning van het kind, aanbieden van structuur, positief affect van de moeder ten opzichte van het kind, en respect voor de autonomie van het kind voorspellend zijn voor de sociaalemotionele competentie van kleuters. Pettit, Bates, en Dodge (1997) vonden dat Supportive Parenting (SP), gekenmerkt door een proactieve aanpak, een rustige houding bij disciplineren, warmte, en interesse en betrokkenheid in de activiteiten van het kind met leeftijdsgenoten, voorspellend was voor de gedragsmatige, sociale, en academische aanpassing van kinderen. Dit zowel in de kleuterschool als in de lagere school. Verder is SP ook een buffer tegen psychosociale risicofactoren zoals lage SES en opgroeien in een eenoudergezin. Anderzijds is het algemeen aanvaard dat ouder-kind interacties die vijandig, hard, permissief, of te controlerend zijn, bijdragen tot psychopathologie bij kinderen (Hollenstein, Granic, Stoolmiller, & Snyder, 2004). Zo vonden Hollenstein et al. (2004) dat rigiditeit in de ouder-kind interacties (of een gebrek aan flexibiliteit) geassocieerd is met externaliserend en internaliserend gedrag bij kinderen, onafhankelijk van de inhoud van deze interacties. Bovenstaande studies illustreren het cruciale belang van ouder-kind relaties binnen de normale ontwikkeling. Net op dit vlak vertonen kinderen met ASS ernstige beperkingen. Dit heeft 6

11 belangrijke implicaties voor zowel de aard van de ouder-kind interacties als voor de behandeling van kinderen met ASS. Ouder-kind interacties bij kinderen met autisme. Gezien de hoeveelheid tijd die kinderen met ASS doorbrengen met hun ouders, is het onvermijdelijk dat de moeilijkheden van deze kinderen een grote impact hebben op de dagelijkse interactie tussen ouders en hun kind (Meirsschaut, Roeyers, & Warreyn, 2011). Het is voor ouders een uitdaging om een kind met ASS op te voeden. Dit uit zich onder meer in toegenomen stress en depressieve symptomen. Het beïnvloedt het welzijn van de volledige familie doordat er minder flexibiliteit is in het gezinsleven, er minder sociale activiteiten plaatsvinden, enz. (Meirsschaut et al., 2010). Hoe de interacties tussen ouder en kind zich afspelen, heeft ook een sterke invloed op de cognities van ouders. Het beïnvloedt o.a. de zelfeffectiviteit, de mate waarin ouders zich competent voelen in hun ouderrol. Ouders die meer stress en depressieve symptomen vertonen, hebben eveneens een lagere zelf-effectiviteit. Het is belangrijk om met deze componenten rekening te houden indien we de ouders bij de interventie willen betrekken (Meirsschaut et al., 2010). Oudere studies omschrijven de interactiestijl van ouders van kinderen met een ASS als zeer negatief. De ouders worden bestempeld als kil, niet expressief, directief en controlerend, afstandelijk, of onverschillig (Doussard-Roosevelt, Joe, Bazhenova, & Porges, 2003; Shapiro, Frosch, & Arnold, 1987; Watson, 1989). Een meer directieve aanpak leidt echter niet tot meer aangepast sociaal gedrag bij het kind. Kinderen zijn meer responsief bij een declaratieve/verklarende interactiestijl dan bij een imperatieve of dwingende interactiestijl (Meirsschaut, Roeyers, et al., 2011). Meer recente studies zien de interactiestijl van ouders van kinderen met een ASS positiever. Moeders zijn buitengewoon flexibel en passen hun interactiestijl aan naargelang de specifieke kenmerken van hun kind (Doussard-Roosevelt et al., 2003; Meirsschaut, Warreyn, et al., 2011). Deze flexibiliteit is een manier om te compenseren voor de sociale beperkingen van het kind (Meirsschaut, Roeyers, et al., 2011). Kwantitatief zien we geen verschillen tussen moeder-kind interacties bij kinderen met een ASS en kinderen zonder een ASS. De frequentie waarmee de moeder het kind benadert, is dezelfde in beide groepen. Op kwalitatief vlak zien we wel sterke verschillen (Doussard-Roosevelt et al., 2003). Meirsschaut et al. (2010) hebben geprobeerd de moeder-kind interactie bij kinderen met een ASS in kaart te brengen. Zij vonden bij die moeders meer sociale initiatieven (vooral imperatief en in mindere mate declaratief) en meer ontkennende responsen. Bovendien stimuleren ze een hoger niveau van spel in vergelijking met moeders van typisch ontwikkelende kinderen. Lemanek, Stone, en Fishel (1993) vonden dat 7

12 ouders van kinderen met autisme meer structuur proberen aan te brengen en meer gedragingen vertonen zoals het trekken van aandacht, fysieke nabijheid, enz. Hiermee proberen ze de inschikkelijkheid en meegaandheid van hun kind te vergroten. Van Ijzendoorn et al. (2007) rapporteren dat ouders van kinderen met autisme even sensitief zijn als ouders met kinderen zonder autisme. Meirsschaut, Warreyn, et al. (2011) rapporteren dat moeders van kinderen met autisme minder responsief zijn. De interactiestijl van de ouders heeft ook een directe impact op het kind. Zo kunnen specifieke gedragingen van de moeder leiden tot een betere prosociale respons en sociale ontwikkeling bij kinderen met autisme (Doussard-Roosevelt et al., 2003). We zien dat de responsen van kinderen met autisme meer contingent zijn indien de moeder het kind met een hogere intensiteit benadert. Verder is de betrokkenheid van kinderen met autisme in interactie met hun moeder groter indien de moeder een aantal non-verbale strategieën gebruikt zoals fysieke nabijheid en gebruik maakt van objecten. Kinderen met autisme hebben elk een uniek patroon van beperkingen en het komt zowel het kind als de ouder-kind interactie ten goede wanneer de communicatie van de ouders sterk aangepast is aan de beperkingen en sterktes van het kind (Aldred, Green, & Adams, 2004). We kunnen concluderen dat de interactiestijl van ouders met kinderen met ASS verschilt van deze bij typisch ontwikkelende kinderen. Verder tonen eerdere studies aan dat moeders een andere interactiestijl hanteren in interactie met een onbekend kind met ASS in vergelijking met de interactiestijl die ze hanteren in interactie met hun eigen kind met ASS (Meirsschaut, Roeyers, et al., 2011). Het merendeel van de studies vergeleek echter de interactiestijl van ouders tussen verschillende gezinnen (between-familiy). Wat veel minder onderzocht werd, zijn de ouder-kind interacties binnen eenzelfde gezin (within-family) (Meirsschaut, Warreyn, et al., 2011). In de huidige studie wensen we tegemoet te komen aan deze laatste tekortkoming door de interactiestijl van moeders te onderzoeken binnen eenzelfde gezin. De eerste doelstelling van de huidige studie was dan ook om na te gaan of de interactie tussen moeders en hun kind met ASS verschilt van de interactie tussen moeders en een tweede kind zonder ASS (sibling). De Rol van de Ouders in de Behandeling van Kinderen met ASS Vanwege de centrale aanwezigheid van de ouders in de opvoeding van kinderen en het belang van de ouder-kind interactie, is het een logische stap om de ouders bij de behandeling te betrekken. Door de toenemende vraag naar vroege, intensieve ABA (Applied Behaviour Analysis) interventies en de beperkte hoeveelheid getrainde hulpverleners, worden ouders ook meer en meer in de behandeling betrokken. Op deze manier kan de hulpverlening meer families bereiken (Smith, Buch, & Gamby, 2000). Het is ook om een andere reden van essentieel belang 8

13 om oudertraining op te nemen in vroege interventie. Leeftijd speelt een belangrijke rol in de effectiviteit van behandelingen. Interventies zouden effectiever zijn naarmate de kinderen bij aanvang van de interventie jonger zijn (Fava et al., 2011). Zo vonden Fenske, Zalenski, Krantz, en McClannahan (1985) voor de ABA interventie een betere uitkomst voor kinderen jonger dan 60 maanden in vergelijking met kinderen die ouder waren dan 60 maanden. Harris en Handleman (2000) rapporteren dat kinderen die behandeld werden vóór de leeftijd van 48 maanden veel meer kans hadden om school te lopen in het normaal onderwijs. Kinderen die pas behandeld werden na 48 maanden kwamen vaker terecht in het buitengewoon onderwijs. Ten slotte vonden Bibby, Eikeseth, Martin, Mudford, en Reeves (2002) een grotere vooruitgang in IQ-score voor kinderen bij wie de interventie startte voor de leeftijd van 43 maanden in vergelijking met kinderen die pas later begonnen. Dit biedt evidentie voor de voordelen van vroege interventie voor jonge kinderen met autisme. Tijdens deze ontwikkelingsfase van het kind zijn ouders de meest proximale en krachtige omgevingsinvloed (National Research Counsil, 2001). Zonder participatie van ouders is de kans klein dat winsten in de ontwikkeling van het kind behouden worden (Whalen, Schreibman, & Ingersoll, 2006). Tot slot vonden Meirsschaut, Roeyers, et al. (2011) dat de interactiestijl van ouders een belangrijke impact heeft op kinderen met ASS. Zo reageerden kinderen met ASS meer responsief op declaratieve initiatieven van de moeder in vergelijking met imperatieve initiatieven en zijn kinderen met ASS meer responsief wanneer de moeder een afwachtende houding aanneemt dan wanneer ze directief is. Hieruit volgt dat het belangrijk is om zich bewust te zijn van deze kenmerken van de interactie en dit op te nemen in de behandeling van kinderen met ASS. Parent-directed/parent-managed interventies. Een eerste soort behandeling is deze waarbij de ouders een actieve rol opnemen en een deel van de behandeling overnemen. Bij dit type behandelingen is het de bedoeling de ouders te trainen waardoor ze zelf de rol van co-therapeut kunnen opnemen. Bibby et al. (2002) onderzochten of een intensieve parent-managed gedragsmatige interventie even effectief was als een gedragsmatige interventie in een klinische context. Bij 22% van de kinderen die de parentmanaged interventie volgden, was er een toename in één of meerdere van de volgende domeinen: cognitieve vaardigheden, adaptief gedrag en taal. Bovendien nam hun ontwikkelingsachterstand af. Desondanks zijn de effecten van deze parent-managed interventies niet zo groot als deze in de klinische setting. Ook de resultaten van Smith et al. (2000) suggereren dat vroege ABA interventies met behulp van ouders minder effectief zijn dan vroege ABA interventies die geleid worden door professionals. Dit betekent echter niet dat deze ouderprogramma s geen enkel effect hebben. Bij vele kinderen met een pervasieve 9

14 ontwikkelingsstoornis en autisme leiden deze programma s tot korte termijn verbeteringen en voor sommigen leiden ze zelfs tot voordelen op lange termijn. Zo vonden Fava et al. (2011) een positieve vooruitgang op vlak van de ernst van het autisme, cognitieve ontwikkeling, en vroege taalvaardigheden. Daarnaast dient ook onderscheid gemaakt te worden tussen behandelingen die alleen maar beroep doen op de ouders en de behandelingen die een oudertraining opnemen als een extra component binnen de behandeling. Dit laatste zal vermoedelijk meer effectief zijn dan wanneer enkel de ouders in de behandeling betrokken worden. Parent-mediated interventies. Een tweede soort interventies zijn deze die actief inwerken op de aard van de ouder-kind interactie om zo het functioneren van het kind met ASS te verbeteren. Enkele studies hebben aangetoond dat parent-mediated interventies een positief effect hebben op kinderen met autisme. Green et al. (2010) poogden met hun interventie de sensitiviteit en responsiviteit van ouders te verhogen. Zij vonden na de interventie een verbeterde ouder-kind interactie op vlak van synchronie van de ouders en op vlak van communicatieve initiaties van het kind. Ze vonden meer bepaald een toename van de synchrone communicatie en een afname van de asynchrone communicatie van de ouders. Tegelijk nam de asynchrone communicatie toe in de controlegroep (Aldred et al., 2004). Dit heeft een positieve impact op het kind in die zin dat meer synchrone communicatie van de zorggever (en minder asynchrone communicatie) leidt tot een betere ontwikkeling van communicatieve vaardigheden bij kinderen met autisme (Siller & Sigman, 2002). Aanvullend vonden Aldred, Green, Emsley, en McConachie (2012) dat een verandering in synchroniciteit bij de ouders het effect van interventies op de ernst van het autisme partieel medieert. Verder leidde de behandeling van Drew et al. (2002), gericht op de vroege voorlopers van de sociaal-communicatieve ontwikkeling (joint attention, imitatie, nonverbaal functioneren, spel, enz.), tot betere communicatieve vaardigheden bij het kind met ASS. De interventie van Aldred et al. (2004) werkte onder meer in op joint attention, sensitiviteit en responsiviteit van de ouders, en communicatiestrategieën en resulteerde in een afname van de kernsymptomen van autisme, vooral op vlak van wederkerige interactie, en in toegenomen taalvaardigheden. Hieruit blijkt dat joint attention en andere non-verbale communicatievaardigheden belangrijke doelwitten zijn bij de behandeling van autisme (Charman, 1998; Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006). Specifiek met betrekking tot joint attention vonden verscheidene studies veelbelovende resultaten (Green et al., 2010; Kaale et al., 2012). Whalen en Schreibman (2003) demonstreerden via een joint attention training dat het mogelijk is om kinderen met autisme te leren hoe ze kunnen reageren op joint attention van anderen en zelfs hoe ze zelf joint attention 10

15 kunnen initiëren. Siller en Sigman (2002) vonden dat een betere joint attention geassocieerd is met een beter taalniveau op latere leeftijd. Kinderen die vaker reageerden op de geïnitieerde joint attention van anderen maakten de grootste vooruitgang in taalvaardigheden. Verder bleek dat de mate waarin de zorggever zelf joint attention initieert de sterkste predictor is voor een toename in joint attention bij kinderen met autisme. Recente bevindingen tonen aan dat wanneer we joint attention vaardigheden als doel nemen van de interventie, dit ook kan leiden tot positieve veranderingen in andere gedragingen van kinderen met autisme. Er zijn echter weinig studies die dit rechtstreeks onderzocht hebben (Whalen & Schreibman, 2003). Eén studie waarbij de interventie wel rechtstreeks gericht is op het trainen van joint attention, is de studie van Whalen et al. (2006). De auteurs wouden de assumptie nagaan of een interventie voor joint attention vaardigheden kan leiden tot veranderingen in andere gedragingen die geen doel waren van de interventie. De interventie leidde tot verbeterde sociale vaardigheden (sociale initiaties, positief affect, empathische respons) en taalvaardigheden. Dit ondersteunt de hypothese dat joint attention gekoppeld is aan de ontwikkeling van andere vaardigheden. Het is echter nog niet duidelijk welke mechanismen hiervoor verantwoordelijk zijn. Ook andere programma s die gericht zijn op de toename van non-verbale communicatievaardigheden en de ontwikkeling van sociale relaties bij peuters en kleuters met autisme benadrukken de rol van joint attention om dergelijke gedragingen te bevorderen (Bondy & Frost, 1995, zoals geciteerd in Charman, 1998). Deze positieve resultaten worden echter niet in alle studies teruggevonden. Zo vonden Oosterling et al. (2010) geen significante verbeteringen in taalvaardigheden, algemene ontwikkeling, engagement van het kind, vroege voorlopers van sociale communicatie, en vaardigheden van de ouders. Er is nood aan replicatie en verder onderzoek omtrent de werkzaamheid en meerwaarde van interventies die beroep doen op ouders. Tegenstrijdigheden in de resultaten kunnen onder meer verklaard worden door een aantal factoren die de interpretatie en generalisatie van de resultaten van individuele studies bemoeilijken (Ospina et al., 2008). Ten eerste is de diagnose van autismespectrumstoornis complex. De interventies die gericht zijn op ASS kunnen sterk van elkaar verschillen met betrekking tot de symptomen waarop ze zich richten. We moeten iedere interventie bekijken in het licht van de gebruikte populatie en de geëvalueerde uitkomsten. Ten tweede zijn ook de interventies op zich complex. Verschillende interventies bestaan uit verschillende componenten, ze worden toegepast in verschillende settings en door verschillende hulpverleners, enz. Ten derde moeten we ook rekening houden met de controlegroep. Indien individuen weten dat ze tot een controlegroep behoren, kan er een negatief verwachtingseffect ontstaan waarbij de individuen verwachten dat ze niet gaan verbeteren. Dit kan het verschil tussen de behandelgroep en de controlegroep artificieel verhogen. Resultaten van studies die de behandelgroep 11

16 vergelijken met een no treatment controlegroep of een wachtlijstcontrolegroep moeten we bijgevolg met zorg interpreteren. Ten vierde verschillen studies van elkaar met betrekking tot de follow-up meting die ze uitvoeren. De periode waarover deze follow-up meting zich uitstrekt, moet aangepast zijn aan de aard van de interventie, de veranderingsmechanismes, en de uitkomsten die ze beogen. Ten slotte dienen we ook altijd rekening te houden met de methodologische kenmerken van studies en hun potentiële bias. Ondanks de tegenstrijdigheden tonen deze studies aan dat het mogelijk is om vaardigheden van ouders te beïnvloeden ten voordele van hun kind met autisme. Door de mogelijkheid om de interactiestijl van ouders te beoordelen en te beïnvloeden, is dit een logische manier om het engagement, de sociale vaardigheden, en de taalontwikkeling van kinderen met een ASS te stimuleren (Mesibov, 1984, zoals geciteerd in Ruble, McDuffie, King, & Lorenz, 2008). In welke mate, gebaseerd op welk type interventies, en van welke ouder- en kindkenmerken dit afhangt, vraagt meer onderzoek. Men dient ook rekening te houden met het feit dat dergelijke interventies ook schade kunnen aanrichten. Indien de symptomen van het kind niet verbeteren, ondanks alle inspanningen van de ouders, kan dit leiden tot stress en een afname in zelfvertrouwen bij de ouders (Oosterling et al., 2010). In Kaart Brengen van Ouder-Kind Interacties bij Kinderen met ASS Codeerschema s Ouder-kind interacties zijn zeer belangrijk gebleken bij de ontwikkeling van kinderen, in het bijzonder voor kinderen met ASS. De interactiestijl van ouders van kinderen met ASS is kwalitatief verschillend van deze van ouders van typisch ontwikkelende kinderen en bepaalde kenmerken van deze interactie kunnen de ontwikkeling van kinderen met ASS bevorderen. Om de ouder-kind interactie in de behandeling op te nemen, dient deze eerst nauwkeurig in kaart gebracht te worden. In de literatuur is er nog geen consensus over hoe dit het beste kan gebeuren. Verschillende studies gebruiken codeerschema s die zowel qua inhoud als qua methodologie sterk van elkaar verschillen. Afhankelijk van de focus van de studie worden andere kenmerken van de interactie benadrukt. In wat volgt worden de kenmerken van deze codeerschema s op een rijtje gezet. Overzicht uit de literatuur. In Tabel 1 wordt een schematisch overzicht gegeven van een aantal codeerschema s uit recente studies. 12

17 Green et al. (2010). Green et al. (2010) onderzochten in hun studie de effectiviteit van de Preschool Autism Communication Trial interventie. Dit is een parent-mediated communication-focused interventie. Het doel van de interventie is de sensitiviteit en responsiviteit van ouders te verhogen en slecht getimede reacties van de ouders te verminderen. Ze ontwikkelden een codeerschema voor de ouder-kind interactie (Parent-child interaction video coding) om na te gaan welke de mediërende variabelen zijn bij de PACT interventie. Het codeerschema scoort variabelen met betrekking tot de ouder-kind interactie, communicatie van het kind, en communicatiestijl van de ouders. Met betrekking tot de communicatiestijl van de ouders werden alle verbale en non-verbale gedragingen die een communicatieve functie hebben, geïdentificeerd en gecodeerd. Hierbij werden de volgende elementen onderscheiden: synchrone en asynchrone communicatie, semantisch contingente en niet-contingente communicatie, imitaties, expansies, en andere. Bij de communicatie van het kind werd er een onderscheid gemaakt tussen een initiatie en een respons. Initiaties werden gecodeerd als een verzoek (request), het richten van de aandacht (directs attention), of opmerking (comments). Responsen werden gecodeerd als erkenning (acknowledgement) of weigering (negation). Ten slotte werd als kenmerk van de ouder-kind interactie de joint attention gecodeerd. Tabel 1. Inhoudelijk overzicht van codeerschema s Kenmerken Synchronie Green et al. (2012) Pay (2005) Oosterling et al. (2010) Aldred et al. (2004) Van ouder op kind x x x Van kind op ouder Contingentie x x Joint attention x x x x Compliance x x x Initiatie Respons x x x x Pennington et al. (2008) Helen Pay (2005). De studie van Pay (2005), Can parents help their child with an autism spectrum disorder to interact more?, onderzocht de veranderingsmechanismen bij het interactiegedrag van kinderen van ouders die de More Than Words (MTW) interventie volgden. Meer concreet wou de studie 13

18 nagaan of een toename in positieve interactiestrategieën bij de ouders geassocieerd was met een verandering in het interactiegedrag van kinderen.. Er werden video-opnames van 5 minuten gemaakt van de ouder-kind interactie op 2 meetmomenten: voor aanvang van de MTW interventie en na afloop van de MTW interventie. Deze video-opnames zijn afkomstig van de studie van McConachie, Randle, Hammal, en LeCouteur (2005). Enkel de middelste 2,5 minuten werden gecodeerd om te vermijden dat momenten waar het kind afgeleid of onrustig was ook gecodeerd werden. Er werden twee codeerschema s gebruikt om de ouder-kind interacties in kaart te brengen: het interactie codeerschema en het joint attention codeerschema. Het interactie codeerschema codeert de structuur en functie van de communicatie binnen de ouder-kind interactie. Alle verbale en non-verbale gedragingen met een communicatieve functie werden geïdentificeerd en gecodeerd. Het codeerschema is gebaseerd op een eerder ontwikkeld codeerschema voor kinderen met een fysieke handicap (McConachie & Pennington, 1997). Met betrekking tot de structuur van de communicatie kunnen de volgende elementen onderscheiden worden: initiatie, respons-initiaties, respons, en follow-up. De respons werd verder opgesplitst naargelang de functie: compliant respons, noncompliant respons, geen respons, of een andere respons. Ten slotte werden ook een aantal kindvariabelen onderscheiden: betrokkenheid van het kind binnen de interactie, de mate van controle van het kind in het leiden van de interactie, synchronie van de respons van het kind op initiaties van de ouders, en de afwezigheid van een respons van het kind op initiaties van de ouders. Daarnaast is er ook een joint attention codeerschema. Deze meting van joint attention is gebaseerd op de studie van Aldred et al. (2004). Oosterling et al. (2010). Oosterling et al. (2010) maakten in hun studie gebruik van de Focus parent training. Deze interventie is gebaseerd op een eerdere interventie van Drew et al. (2002). De doelstellingen van de interventie op kindniveau zijn de volgende: het engagement van het kind verhogen (de compliance en de bereidheid om deel te nemen aan gemeenschappelijke activiteiten), vroege voorlopers van sociale communicatie uitlokken (gedeeld plezier, joint attention, imitatie en functioneel spel), en de taalontwikkeling stimuleren. Op het niveau van de ouders wou men de ouderlijke vaardigheden stimuleren om zo de ontwikkeling van het kind te bevorderen. Men onderzocht het effect van de interventie op de taalontwikkeling enerzijds en op de algemene verbetering ten opzichte van de baseline anderzijds. Hierbij werden de volgende mediërende variabelen onderzocht: engagement van het kind, vroege voorlopers van sociale communicatie, en vaardigheden van de ouders. 14

19 Zowel het engagement van het kind als de ouderlijke vaardigheden werden gecodeerd aan de hand van een selectie uit de 7-puntsschalen van Erickson (Erickson, Sroufe, & Egeland, 1985). De schalen voor het gedrag van het kind zijn: Non-negativity, Non-avoidance, Compliance, en Affection. De schalen voor het gedrag van moeder of vader zijn: Supportive presence, Respect for the child s autonomy, Structure and limit setting, Quality of instruction, en Non-hostility. Aldred et al. (2004). De interventie die door Aldred et al. (2004) onderzocht werd, is een sociaal-communicatieve interventie die poogt de kwaliteit van de ouderlijke aanpassing aan en communicatie met hun kind met autisme te verbeteren. De focus van de interventie lag initieel op joint attention. Vervolgens werd er gefocust op de sensitiviteit en responsiviteit van de ouders, aangepaste communicatiestrategieën, consolidatie, en elaboration. Om een beeld te krijgen van de ouderkind interactie, werd een videofragment van 30 minuten vrij spel gecodeerd. Er werden vijf variabelen gecodeerd: communicatieve handelingen, asynchrone ouderlijke communicatie, synchrone ouderlijke communicatie, semantische contingentie en joint attention. Pennington, James, McNally, Pay, en McConachie (2008). Pennington et al. (2008) ontwikkelden een codeerschema voor kinderen met autisme. Ook zij maakten gebruik van videofragmenten om de ouder-kind interactie te coderen. Er werd een video-opname gemaakt van de ouder-kind interactie van 7 à 10 minuten. 5 minuten van de geobserveerde interactie werden gecodeerd. Er werd gebruik gemaakt van een uitgebreid codeerschema zodat ook de synchronie van de communicatie onderzocht kon worden. De synchronie werd bepaald door te kijken welke responsen compliant zijn met de initiatie die eraan voorafgaat. De volgende kenmerken van de interactie werden gecodeerd: initiaties, compliant responsen, andere responsen, geen responsen, noncompliant responsen, en follow-up. Inhoudelijke kenmerken van codeerschema s. Bovenstaande studies illustreren een bijkomende methodologische moeilijkheid wanneer we ons focussen op parent-mediated interventies en ouder-kind interacties bij kinderen met ASS. Studies die dergelijke interventies wensen te evalueren, gebruiken een grote verscheidenheid aan kenmerken om de ouder-kind interactie alsook ouder- en kindkenmerken te beschrijven. De inhoud van dergelijke codeerschema s is sterk uiteenlopend. Green et al. (2010) kijken bijvoorbeeld vooral naar synchronie, contingentie, imitatie, expansie, initiatie, respons, en joint attention. Pay (2005) daarentegen kijkt vooral naar initiatie, respons, compliance, follow-up, controle, synchronie, responsiviteit, en joint attention. Hiernaast bestaan er nog talrijke codeerschema s die inhoudelijk van elkaar verschillen (bv. Aldred et al., 2004; Drew et al., 15

20 2002; Green et al., 2010; Kaale et al., 2012; McConachie et al., 2005; Oosterling et al., 2010; Pay, 2005). Hoewel er heel wat gemeenschappelijke kenmerken zijn, zijn er ook veel verschillen. Dit maakt het moeilijk om dergelijke studies onderling met elkaar te vergelijken. Hieronder staan een aantal frequent terugkerende kenmerken van de ouder-kind interactie beschreven met daarbij het belang voor de ontwikkeling van kinderen met ASS. Kenmerken van de ouders. Synchroon Asynchroon. Synchrone communicatie is die communicatie die de aandachtsfocus van het kind behoudt en volgt. Hiertegenover staat asynchrone communicatie die de aandachtsfocus van het kind onderbreekt (Siller & Sigman, 2002). Uit de literatuur blijkt dat een ouder-kind interactie gekenmerkt door synchronie en joint attention leidt tot een betere taalontwikkeling en sociale betrokkenheid bij kinderen met autisme (McDuffie & Yoder, 2010; Wimpory et al., 2007). Siller en Sigman (2002) vonden betere communicatievaardigheden bij kinderen van ouders die de aandachtsfocus van hun kind ondersteunen (bijvoorbeeld door te praten over dingen waar het kind reeds mee bezig is) in vergelijking met kinderen van ouders die dit niet doen. Aanvankelijk stimuleren ze hiermee het sociaal begrip van het kind en de ontwikkeling van joint attention. Later in de ontwikkeling stimuleren ze de verwerving van taal. Dit biedt evidentie voor de sterke relatie tussen de mate van synchronisatie van de zorggever en de communicatievaardigheden van het kind. Verder is het zo dat ouders die de aandachtsfocus van het kind helpen behouden, het kind aanzetten tot meer spel. Ouders die de aandacht van het kind afleiden, doen het spelen afnemen (Brigham, Yoder, Jarzynka, & Tapp, 2010). Dit kan onder meer te maken hebben met de moeilijkheden die kinderen met autisme ervaren bij het verschuiven van de aandacht (Sanders, Johnson, Garavan, Gill, & Gallagher, 2008). De resultaten omtrent synchronie bij ouders van kinderen met ASS zijn niet eenduidig. Shapiro et al. (1987) rapporteerden dat moeders van kinderen met autisme minder in staat zijn om synchrone dialogen te voeren met hun kinderen en meer directief zijn. Siller en Sigman (2002) daarentegen vonden dat zorggevers van autistische kinderen hun gedrag evenveel afstemden op de aandachtsfocus en activiteiten van hun kinderen dan zorggevers van kinderen met een ontwikkelingsachterstand en zorggevers van normaal ontwikkelende kinderen. 16

21 Semantische contingentie. Semantische contingentie verwijst naar alle verbale communicatie die qua betekenis aansluit bij de (verbale of non-verbale) communicatie van het kind (Aldred et al., 2004). De woordenschat van kinderen ontwikkelt sneller indien volwassenen een communicatiestijl hanteren die aansluit bij de uitingen van het kind en wanneer ze telkens een kleine toevoeging doen aan het reeds bestaande taalrepertoire (Conti-Ramsden, 1990). Aangeboden structuur. Deze schaal verwijst naar de mate waarin ouders de situatie structureren (bijvoorbeeld door het stellen van grenzen, aanbieden van instructies, bieden van hulp, enz.). Een aantal studies bieden evidentie voor de idee dat een hogere mate van structuur leidt tot een betere prestatie bij kinderen met autisme. Zo vond Moes (1998) dat het aanbieden van keuzemogelijkheden de prestatie bij lagere schoolkinderen bevordert. Het leidt tot een afname in probleemgedrag en een toename in zowel frequentie als kwaliteit/accuraatheid van het aantal responsen. Daarnaast bleek het opdelen van een taak in tussenstappen te leiden tot minder probleemgedrag bij een groep volwassenen met mentale retardatie (Weld & Evans, 1990 zoals geciteerd in Munk & Repp, 1994). Probleemgedrag van kinderen wordt vaak uitgelokt door de omgeving. Door op deze omgeving in te werken, kunnen we ook inwerken op het gedrag van kinderen (Munk & Repp, 1994). Kenmerken van het kind. Joint attention. Joint attention is het coördineren van de aandacht tussen zichzelf, een andere persoon en een object. We onderscheiden imperatieve en declaratieve uitwisselingen. Imperatief omvat alle gedragingen met een instrumentele functie. Declaratief betekent dat het kind het eigen bewustzijn of de eigen ervaring van een object of gebeurtenis wilt delen. Dit laatste heeft een puur sociale functie (Charman, 1998). Declaratieve joint attention kunnen we verder opsplitsen in twee afzonderlijke maar gerelateerde vaardigheden: antwoorden op joint attention en joint attention initiëren (Bono, Daley, & Sigman, 2004). Joint attention ontwikkelt zich bij normaal ontwikkelende kinderen vanaf een leeftijd van 9-12 maanden (Carpenter, Nagell, & Tomasello, 1998). Één van de vroegste sociale beperkingen bij kinderen met autisme is hun gebrek aan joint attention (Whalen et al., 2006). Kinderen met autisme tonen vooral beperkingen in declaratieve gebaren en minder in de imperatieve gebaren (Charman, 1998). Ze initiëren minder joint 17

22 attention gedragingen zoals kijken, wijzen, en tonen, Verder reageren ze ook minder op pogingen van volwassenen om joint attention te initiëren (Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman, 1986). Joint attention is een belangrijke voorwaarde voor de ontwikkeling van taalvaardigheden (Bono et al., 2004). Studies tonen dat een betere joint attention leidt tot betere taalvaardigheden en een betere communicatie (Bono et al., 2004; Charman, 1998; Toth et al., 2006). Joint attention werd ook gekoppeld aan de ontwikkeling van spel. De affectieve informatie in joint attention staat het kind toe de symbolische representatie te ontwikkelen die nodig is om symbolisch en doen-alsof spel te ontwikkelen (Whalen et al., 2006). Joint attention vormt dus niet enkel een basis voor de ontwikkeling van taal, maar ook bij andere complexe vaardigheden zoals doen-alsof spel en theory of mind (Carpenter et al., 1998). (Non)compliance. Noncompliance verwijst naar het niet opvolgen van een instructie binnen een bepaalde tijdsperiode. Dit is één van de meest frequente gedragsproblemen in de vroege kindertijd, in het bijzonder bij kinderen met ASS (Fischetti et al., 2012). Noncompliance bereikt bij typisch ontwikkelende kinderen een piek tussen 2 en 4 jaar. Bij kinderen met ASS worden deze moeilijkheden extra versterkt door de sociaal-communicatieve beperkingen en doordat ze niet altijd begrijpen wat van hen gevraagd wordt (Bourgondien, 1993). Noncompliance kan vanuit verschillende invalshoeken bekeken worden. Zo kan er sprake zijn van een niet-kunnen, van een gebrek aan motivatie (apathie/onverschilligheid), of van negativiteit/weerstand (niet-willen) (Cowan, Hoddinott, & Wright, 1965). Het is belangrijk om rekening te houden met de processen die aan het werk zijn. Positief affect (ten opzichte van de ouders). Naast moeilijkheden op vlak van triadische gedragingen (bijvoorbeeld joint attention) tonen kinderen met ASS ook moeilijkheden op vlak van dyadische gedragingen, in het bijzonder op het vlak van intersubjectiviteit. Bij jonge kinderen met autisme is de capaciteit om ervaringen of emotionele belevingen met anderen te delen significant verstoord (Mundy & Hogan, 1994). Kinderen met autisme zijn veel minder gericht op sociale stimuli uit de omgeving en gaan zich ook met betrekking tot de eigen ervaringen minder snel richten tot de omgeving (Dawson et al., 2004). Eén voorbeeld hiervan is de mate waarin ze positieve gevoelens delen met de ouders. Studies tonen aan dat vroege dyadische gedragingen samenhangen met latere sociale vaardigheden. Zo vonden Clifford en Dissanayake (2009) dat zowel de kwaliteit van het affect als de hoeveelheid sociaal glimlachen op 2jarige leeftijd sterk gerelateerd is aan de latere sociale 18