Het effect van leerkrachttraining aan de hand van het ImPACT-programma op sociale betrokkenheid en taal bij kinderen met een autismespectrumstoornis.

Transcriptie

1 Academiejaar Tweedesemesterexamenperiode Het effect van leerkrachttraining aan de hand van het ImPACT-programma op sociale betrokkenheid en taal bij kinderen met een autismespectrumstoornis. Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Pedagogiek en onderwijskunde Promotor: dr. P. Warreyn Begeleidster: dr. S. Van der Paelt Sharon De Couvreur

2

3 Academiejaar Tweedesemesterexamenperiode Het effect van leerkrachttraining aan de hand van het ImPACT-programma op sociale betrokkenheid en taal bij kinderen met een autismespectrumstoornis. Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Pedagogiek en onderwijskunde Promotor: dr. P. Warreyn Begeleidster: dr. S. Van der Paelt Sharon De Couvreur

4

5 Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd en/of gereproduceerd worden, mits bronvermelding. Sharon De Couvreur, Gent mei 2016

6 Dankwoord Deze masterproef vormt het sluitstuk van een leerrijke en uitdagende periode. Het schrijven van een masterproef zou niet gelukt zijn zonder de hulp van verschillende personen. Voor hen allen een speciaal woordje van dank. Voor eerst wil ik mijn begeleidster Sara Van der Paelt bedanken. Ze was van bij de start een enorme steun. Haar praktische tips, bemoedigende woorden en constructieve feedback zorgden ervoor dat ik steeds op de goede weg bleef. Daarnaast wil ik ook mijn promotor Petra Warreyn bedanken voor de kans die ze me gaf om rond dit thema te werken. De ouders, leerkrachten en kinderen die deelnamen aan dit onderzoek verdienen ook een woord van dank. Hun medewerking zorgde ervoor dat dit onderzoek tot een goed einde kwam. Als laatste nog een speciaal woordje van dank aan mijn ouders, Michiel, vrienden en familie. Zonder hun morele steun was het me niet gelukt dit proces te doorworstelen. In het bijzonder bedank ik Jana De Couvreur voor het kritisch nalezen van mijn masterproef. Sharon De Couvreur, mei 2016

7 Inhoud Lijst met tabellen en figuren... VII Abstract... VIII Inleiding... IX Autismespectrumstoornis... 1 Wat zijn autismespectrumstoornissen?... 1 Etiologie... 1 Prevalentie... 2 Autismespectrumstoornis en sociaal-communicatieve vaardigheden... 3 Taal... 3 Sociale betrokkenheid... 5 Imitatie... 7 Spel... 8 Interventies... 9 Vroegtijdige detectie en interventie... 9 Soorten interventies... 9 Oudertraining Leerkrachttraining Probleemstelling Methode Steekproef Onderzoekssetting Onderzoeksdesign Procedure Materiaal Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Data-analyse Resultaten... 33

8 Sociale betrokkenheid Communicatie naar functie Communicatie naar vorm Discussie Bespreking resultaten Implicaties voor theorie en praktijk Sterktes en beperkingen van onderzoek Aanbevelingen toekomstig onderzoek Conclusie Referentielijst Bijlagen Bijlage A Bijlage B... 78

9 Lijst met figuren en tabellen Figuur 1. Duur sociale betrokkenheid tijdens baseline, interventie, posttest en follow-up Figuur 2. Overzicht aantal keer interesse delen tijdens baseline, interventie, posttest en follow-up Figuur 3. Overzicht aantal keer verzoeken tijdens baseline, interventie, posttest en followup Figuur 4. Overzicht aantal responsen Figuur 5. Overzicht aantal gebaren in communicatie Figuur 6. Overzicht aantal gebaren voor initiatief en respons Figuur 7: Overzicht algemeen gebruik van verbale taal. Figuur 8. Overzicht algemeen gebruik zinnen Figuur 9. Overzicht initiatief en respons zinnen. Tabel 1: Schematische voorstelling van het multiple baseline design Tabel 2: Schematische voorstelling verloop vervangende leerkracht kind 4 Tabel 3: Overzicht verschillende gehanteerde categorieën van het codeerschema Tabel 4: Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, weergegeven voor middel van de Interclass correlatiecoëfficiënt (ICC)

10 Abstract Een autismespectrumstoornis wordt gekenmerkt door beperkingen in de sociaalcommunicatieve vaardigheden. Deze tekorten zijn al op jonge leeftijd vast te stellen. Vroegtijdige interventie is dan ook cruciaal om deze vaardigheden te stimuleren. Hoe intensiever deze interventies plaatsvinden, hoe beter de prognose. Het betrekken van ouders en andere personen waarmee het kind in interactie staat is cruciaal. In deze pilootstudie werd de effectiviteit van het ImPACT-programma als methodiek voor leerkrachttraining geëvalueerd. Specifiek werd het effect van het programma op sociale betrokkenheid en taal onderzocht. De steekproef bestond uit vier kinderen, hun ouders en leerkrachten. Aan de hand van een multiple baseline design werden op basis van video-opnames en leerkrachtrapportages de sociaal-communicatieve vaardigheden in kaart gebracht. De resultaten toonden een toename in het delen van interesse, het uitvoeren van verzoeken, het gebruik van gebaren en ook op het vlak van verbale taal werden positieve resultaten teruggevonden. Op het gebied van sociale betrokkenheid en het reageren op initiatieven van de leerkracht werden geen effecten waargenomen. Gezien dit een pilootstudie betreft, moeten de resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Verder onderzoek op grotere schaal, met meer follow-up en met controlegroep is aangewezen. VIII

11 Inleiding Een autismespectrumstoornis (ASS) is één van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornis bij kinderen. Reeds op jonge leeftijd vertonen kinderen met ASS beperkingen op het vlak van communicatie en sociale interactie. Doordat de diagnose al op jonge leeftijd kan worden gesteld, kunnen ook vroegtijdige interventies plaatsvinden. Hoe intensiever de interventies, hoe beter de prognose. Ouders worden daarom vaak als co-therapeuten ingeschakeld. Het is echter niet altijd mogelijk om de ouders van training te voorzien. Om kinderen met ASS zoveel mogelijk kansen te bieden kunnen ook andere personen waarmee ze in interactie treden, betrokken worden. Zo mag de rol van de leerkracht in de sociaal-communicatieve ontwikkeling van het kind niet onderschat worden. Er wordt van leerkrachten verwacht adequaat te kunnen inspelen op de noden van elk kind. Dit is echter niet altijd vanzelfsprekend. Weinig leerkrachten integreren evidence-based practices in hun klaspraktijk. Dit doordat ze zich onvoldoende voorbereid voelen. Binnen deze masterproef wordt aan de hand van het ImPACTprogramma onderzocht of het trainen van leerkrachten de sociale vaardigheden bij kinderen met autisme bevorderd. Er wordt specifiek gefocust op de sociale vaardigheden sociale betrokkenheid en imitatie. Deze masterproef vangt aan met een theoretische situering. Eerst wordt er een beeld geschetst van ASS en de sociaal-communicatieve vaardigheden. Van hieruit wordt er ingegaan op de verschillende soorten interventies die voor handen zijn om de sociaalcommunicatieve vaardigheden te stimuleren. De theoretische situering wordt gevolgd door de probleemstelling, waarin de kern van het onderzoek beschreven wordt. Verder wordt in het hoofdstuk Methode het onderzoeksdesign en het praktische verloop toegelicht. Vervolgens volgt het hoofdstuk Resultaten, waarin de analyses van de data duidelijk worden gemaakt. Deze masterproef sluit af met een discussie waarin ook ruimte is gemaakt voor implicaties, sterktes en zwakten van het onderzoek en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. IX

12

13 Autismespectrumstoornis Wat zijn autismespectrumstoornissen? Een autismespectrumstoornis (ASS) is een ontwikkelingsstoornis die binnen de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; APA, 2013) onder de categorie neurobiologische ontwikkelingsstoornissen valt. In de DSM-5 worden de symptomen van ASS op een continuüm van mild tot zwaar geplaatst om de ernst aan te duiden (APA, 2013). Binnen de symptomen wordt een tweedeling gemaakt. Ten eerste dienen er, om te kunnen spreken van een autismespectrumstoornis, kwalitatieve tekorten in sociale interactie en communicatie in verschillende contexten aanwezig te zijn (APA, 2013; Volkmar & McPartland, 2014). Deze categorie verwijst naar beperkingen in de sociaal-emotionele wederkerigheid. Dit kan gaan van het moeilijk kunnen onderhouden van een gesprek tot het moeizaam of niet kunnen delen van gevoelens. Verder betreft het ook beperkingen in het gebruiken en begrijpen van non-verbale communicatie. Niet gemakkelijk oogcontact kunnen maken en tekorten in het gebruik van lichaamstaal zijn hier voorbeelden van. Daarnaast heeft een persoon met ASS ook moeilijkheden met het ontwikkelen en onderhouden van sociale relaties. Personen met ASS kunnen zich namelijk moeilijk aanpassen aan veranderende situaties en hebben moeite met het zich verplaatsen in de gedachten van anderen (APA, 2013). Bij het tweede criterium, beperkte en repetitieve gedragingen, interesses en activiteiten, moet er een combinatie van minstens twee kenmerken aanwezig zijn. Het kan hierbij gaan om stereotiepe of zich herhalende handelingen binnen de motoriek, spraak of bij het gebruik van bepaalde voorwerpen. Verder hechten personen met ASS heel veel belang aan routine en dezelfde patronen en kennen een gevoeligheid voor sensorische input (APA, 2013). Etiologie Vanuit verschillende studies met familie en tweelingen met ASS is er sterk bewijs voor een genetische oorzaak. Een exacte genetische oorzaak is echter moeilijk te vinden, daar er steeds meer bewijs is dat er heterogene genetische factoren aan de basis liggen van een autismespectrumstoornis (Abrahams & Geschwind, 2008; Betancur, 2011; Ronald et al., 2006). Ronald et al. (2006) toonden in hun studie aan dat de oorzaak voor 90% te 1

14 verklaren valt vanuit genetische factoren. Meer recentere studies geven lagere percentages aan. Zo toonden Sandin et al. (2014) in hun studie aan dat 50% van de oorzaak van een autismespectrumstoornis te verklaren is door genetische factoren. Eerder toonden ook Hallmayer et al. (2011) aan dat genetische factoren een belangrijk rol spelen, maar niet op zichzelf staan. Ook de omgevingsfactoren spelen immers een belangrijke rol. Omgevingsfactoren beslaan hier een breed gamma aan risicofactoren die de kans op een autismespectrumstoornis sterk verhogen. Voorbeelden van mogelijke risicofactoren zijn prenatale virale infecties, zinktekort, diabetes bij de moeder, leeftijd van de ouders enzoverder. Prevalentie Het aantal diagnoses van autismespectrumstoornissen zijn in de laatste jaren sterk gestegen. In 1980 was de prevalentie van ASS 3-5 personen op (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). Verschillende onderzoeken toonden aan dat op heden bij personen op de diagnose autisme wordt vastgesteld (Elsabbagh et al., 2012; Lai, Lombardo & Baron-Cohen, 2014; WHO, 2013). Er worden verschillende mogelijke verklaringen aangehaald voor deze sterke stijging. De meest voorkomende zijn: de wijze van onderzoeken, de mogelijkheid van een vroege diagnose, nieuwe diagnoseinstrumenten, het breder worden van de bepalende criteria en de steeds groeiende aandacht voor autisme binnen de bevolking (Gerremans, Van Geit, Baeken, & Vanderbruggen, 2012; Kim et al., 2011; Matson & Kozlowski, 2011; Saemundsen, Magnússon, Georgsdóttir, Egilsson & Rafnsson, 2013). De diagnose ASS wordt vaker bij jongens dan bij meisjes gesteld. Binnen verschillende onderzoeken wordt de verhouding man-vrouw als 4:1 weergegeven (Brugha et al., 2011; Fombonne, 2003; Kim et al., 2011). Schaafsma en Pfaff (2014) stelden dat zowel genetische factoren als omgevingsfactoren bijdragen aan het grote verschil tussen jongens en meisjes met ASS. Ze benadrukten zoals hierboven reeds vermeld dat de genetische factoren en omgevingsfactoren niet los van elkaar gezien kunnen worden. 2

15 Autismespectrumstoornis en sociaal-communicatieve vaardigheden De meest kenmerkende tekorten bij personen met ASS vinden plaats binnen het ontwikkelingsgebied van de sociale communicatie en interactie (Rigter, 2010). Taal, sociale betrokkenheid, imitatie en spel zijn belangrijke vaardigheden voor de ontwikkeling van sociale communicatie en interactie (Bruner, 1981; Poon, Watson, Banarek & Poe, 2011). Taal Definitie en ontwikkeling. Taal is een communicatiemiddel dat ervoor zorgt dat kinderen zich kunnen uitdrukken en het versterkt het contact met de omgeving (Linebarger & Vaala, 2010; Richards & Schmidt, 2014). De taalontwikkeling start in de eerste levensjaren (Crais, Douglas, & Campbell, 2004; Stone & Yoder, 2001). Binnen taal kunnen vijf structurele componenten onderscheiden worden, namelijk fonologie, morfologie, syntaxis, semantiek en pragmatiek (Daems, Van den Branden & Verschaffel, 2011; Rigter, 2010; Snow & McGaha, 1998). Het eerste onderdeel dat zich ontwikkelt is de fonologie. Deze heeft betrekking op het onderscheid tussen klanken en de regels van klankcombinatie (Daems, Van den Branden & Verschaffel, 2011; Odden, 1996). Fonologie ontwikkelt zich van bij de geboorte en vormt dan ook de start van de verdere taalontwikkeling (Stoel-Gammon, 2011). Een tweede bestandsdeel is de morfologie, wat slaat op het vormen van betekenisvolle woorden. Het eerste woord wordt geproduceerd rond de leeftijd van negen à vijftien maanden (Schaerlaekens, 2008). Gelijklopend ontwikkelen zich de semantiek en pragmatiek. Deze betreffen het geven van betekenissen aan woorden en het inzicht in de manier waarop taal gebruikt wordt in sociale interactie. Specifiek verwijst de pragmatiek naar de kennis van regels en bedoelingen van verbale en non-verbale communicatie, zoals het aanpassen van het taalregister afhankelijk van de persoon die men aanspreekt en het maken van oogcontact (Eigsti, de Marchena, Schuh & Kelley, 2011; Schaerlaekens, 2008;). Als laatste ontwikkelt zich de syntaxis. Dit betekent dat kinderen leren hoe woorden gecombineerd kunnen worden tot betekenisvolle zinnen. De syntaxische ontwikkeling start op een leeftijd van ongeveer achttien maanden (Eigsti et al., 2011; Schaerlaekens, 2008; Schmidt, 1977; Snow & McGaha, 1998). Naast de verbale taal spelen ook gebaren, lichaamshouding en gelaatsuitdrukkingen een belangrijke rol in de communicatie. 3

16 Belang. Taal is een zeer belangrijke vaardigheid binnen de ontwikkeling van het kind. Het stelt kinderen in staat om te communiceren met anderen (Schaerlaekens, 2008). Door in interactie te treden met anderen ontwikkelen kinderen een theory of mind (TOM; Meltzoff & Williamson, 2013). De theory of mind is het vermogen om onder meer gevoelens, gedachten en overtuigingen te begrijpen (Premack & Woodruff, 1978). Astington & Jenkins (1999) toonden in hun onderzoek aan dat taal een onontbeerlijk element is in de ontwikkeling van TOM. Door boodschappen te kunnen overbrengen naar anderen en anderen te leren begrijpen, leren kinderen ook in sociale interactieprocessen te functioneren (Meihuizen de Regt et al., 2009). Taal heeft dus een heel belangrijke invloed op de cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling, maar ook omgekeerd beïnvloeden deze ontwikkelingsgebieden de taalontwikkeling (Schaerlaekens, 2008). Taal bij kinderen met ASS. Kinderen met ASS vertonen kwalitatieve beperkingen in het begrijpen van non-verbale communicatie en de gesproken taal, het starten en onderhouden van een gesprek en ze hebben vaak ook een afwijkend taalgebruik. De kinderen zullen echolalie (het letterlijk herhalen van woorden en zinnen) vertonen, neologismen (zelf uitgevonden woorden) gebruiken en een idiosyncratisch taalgebruik (stereotiep en ongepast taalgebruik) hanteren (Dekker, Nauta, Mulder, Timmerman & Bildt, 2014; Eigsti et al., 2011; Prelock & Nelson, 2012). Bovenstaande beperkingen op vlak van taal kunnen onderverdeeld worden in drie niveaus. Namelijk fonologisch-syntactische, lexisch-syntactische en de semantischepragmatische beperkingen (Conti-Ramsden, Crutchley & Botting,1997; Gomes & Pedroso, 2007). De fonologisch-syntactische beperkingen hebben betrekking op de woordenschat, het woordbegrip, de grammatica, klanken en zinsbouw (Rapin & Dunn, 2003). De meest bekende beperking binnen dit niveau is de echolalie. De lexicaal-syntactische beperkingen verwijzen naar problemen met het formuleren en begrijpen van complexe taal en de aanwezigheid van woordvindingsproblemen. Kinderen met ASS hebben het moeilijk met het vinden van de link tussen het woord zelf en het concept of idee dat dat woord wil uitdrukken (Conti-Ramsden et al., 1997). De beperkingen op semantischpragmatisch niveau of op het niveau van het taalgebruik verwijzen naar problemen bij het delen van een ervaring, bij een vraag stellen of bij het uiten van gevoelens en interesses (Peters et al., 2014). Dit aspect bevat ook de sociale regels van onze communicatie zoals het herkennen en gebruiken van non-verbale communicatie, toonhoogte, en 4

17 beurtwisseling (Conti-Ramsden et al., 1997; Gomes & Pedroso, 2007). Dit laatste niveau zorgt dus niet enkel voor beperkingen op het vlak van communicatie, maar ook op vlak van sociale interactie (Demouy, et al., 2011; Gomes & Pedroso, 2007; Ingersoll, Dvortcsak, Roeyers, Van der Paelt & Warreyn, 2013). Sociale betrokkenheid Definitie en ontwikkeling. Sociale betrokkenheid is het vermogen om andere personen te benaderen, met hen in interactie te gaan en deze interactie te onderhouden (Denver, 2004; Ingersoll et al., 2013). Deze kernvaardigheid bestaat uit verschillende aspecten, zoals het kijken naar andere personen, het tonen en aanwijzen van objecten en het reageren op communicatie van anderen (Wimpory, Hobson, Williams, Nash, 2000). Gedeelde aandacht is één van de belangrijkste kenmerken van sociale betrokkenheid. Het is een coördinatie van aandacht met een andere persoon, waarbij door middel van aanwijzen, tonen of gezamenlijk kijken men een situatie wil delen met de ander en beide personen zich er bewust van zijn dat de ander naar hetzelfde kijkt (Tomasello & Farrar, 1986). Gedeelde aandacht ontwikkelt zich al van in de eerste levensmaanden. Baby s hebben aandacht voor sociale stimuli en gaan al voorwerpen of personen volgen met hun ogen in de eerste drie maanden. Er is hierbij sprake van dyadische interactie (Trevarthen, 1979). Er is pas echt sprake van gedeelde aandacht als er triadische coördinatie is tussen twee of meerdere personen en een object (Clifford &Dissanayake, 2009; Striano &Stahl, 2005). Binnen de gedeelde aandacht kan er onderscheid gemaakt worden tussen initiërende joint attention en responderende joint attention (Mundy et al, 2007). Bij initiërende joint attention vraagt het kind zelf om gedeelde aandacht. Dit kan het kind doen door te wijzen naar en het tonen van een object (Bruinsma, Koegel & Koegel, 2004; Mundy, Sulivan & Mastergeorge, 2009). Responderende joint attention verwijst naar het vermogen van kinderen om gebaren en blikken naar een object van een ander persoon te kunnen volgen. Hierbij reageert het kind op de vraag tot joint attention van een ander (Mundy et al., 2009). 5

18 Belang. Sociale betrokkenheid speelt een belangrijke rol binnen verschillende ontwikkelingsgebieden van kinderen. Ten eerste is er het verband tussen gedeelde aandacht en de taalontwikkeling (Charman, 2003; Delinicolas & Young, 2007; Toth et al., 2006). Na het bestuderen van moeder-kind interacties stelden Warreyn en collega s (2005) vast dat kinderen met een hoger niveau van taal ook meer gedeelde aandacht vertonen. Ook Sullivan et al. (2007) toonden in hun onderzoek aan dat het ontbreken van responderende joint attention gerelateerd is aan problemen in de latere taalontwikkeling. Ten tweede zorgt de ontwikkeling van gedeelde aandacht ervoor dat ervaringen en emoties van anderen begrepen en gedeeld kunnen worden, wat bijdraagt in het kunnen onderhouden van relaties met anderen (Warreyn & Roeyers, 2006). Zo draagt sociale betrokkenheid bij aan de ontwikkeling van de sociale cognitie (Mundy & Newell, 2007). Als laatste draagt sociale betrokkenheid bij tot de ontwikkeling van een TOM (Charman et al., 2000). Reeds in 1995 beschreef Tomasello het verband tussen sociale betrokkenheid en het begrijpen van mentale toestanden (Tomasello, 1995). Gedeelde aandacht bij kinderen met ASS. Problemen in de gedeelde aandacht zijn één van de kernsymptomen van autisme (APA, 2013). Daarnaast is het ook één van de eerste symptomen die opgemerkt worden bij kinderen met autisme (Leekam & Ramsden, 2006). Hoe vroeger gedeelde aandacht aanwezig is, hoe beter, want het geeft de aanzet tot het ontwikkelen van sociale communicatie en dus ook van taal (Toth et al., 2006). Gedeelde aandacht vertoont bij kinderen met autisme vaak ook een afwijkend patroon. Kinderen met autisme hebben voornamelijk moeilijkheden met het initiëren van gedeelde aandacht. Het reageren op gedragingen van anderen verloopt vaak gemakkelijker (Mundy, Sigman, Ungerer & Sherman, 1986). Non-verbale gedragingen zoals tonen en aanwijzen ontbreken of ontwikkelen zich vaak pas later bij kinderen met autisme (Clifford & Dissanayake, 2007). 6

19 Imitatie Definitie en ontwikkeling. De term imitatie kent heel wat uiteenlopende definities. Een vaak gebruikte definitie verwijst naar het vermogen van een persoon om een handeling of gebaar van een ander persoon na te bootsen. Deze definitie komt duidelijk naar voor in wat Prinz (zoals weergegeven in Vanvuchelen, Roeyers & De Weerdt, 2011) motorische imitatie noemde. Vocale imitatie verwijst naar het vermogen van een persoon om klanken na te bootsen (Vanvuchelen, Schuerbeeck, Roeyers & De Weerdt, 2013). Een vaak gebruikte term binnen autismespectrumstoornissen gelinkt aan de vocale imitatie is echolalie (Prelock & Nelson, 2012). Daarnaast kan zowel binnen de motorische als verbale imitatie een onderscheid gemaakt worden tussen onmiddellijke en uitgestelde imitatie. Onmiddellijke imitatie vindt plaats wanneer het kind direct nadat een persoon een handeling, gebaar of uitspraak uitvoerde deze persoon imiteert. Verschillende onderzoekers veronderstellen dat onmiddellijke imitatie een aangeboren gegeven is, aangezien baby s al snel gelaatstuitdrukkingen en/of handelingen kunnen imiteren (Meltzoff & Moore, 2002; Toth et al., 2006). Uitgestelde imitatie ontwikkelt zich ook al vroeg. Zo kan bij een zes-weken oude baby het nabootsen van gelaatsuitdrukkingen al worden vastgesteld (Meltzoff & Moore, 2002). Uitgestelde imitatie met objecten ontwikkelt zich tussen de zes à achttien maanden (Jones & Herbert, 2006). Imitatie bij kinderen met ASS. Bij kinderen met ASS is er meer sprake van een tekort in imitatie dan een totale afwezigheid ervan (Vanvuchelen, Roeyers, De Weerdt, 2011). Kinderen met ASS bezitten de mogelijkheid om te imiteren, maar ze doen het minder spontaan (Carpenter, 2006). Izuma, Matsumoto, Camerer & Adolphs (2011) toonden aan dat dit te wijten zou kunnen zijn aan het feit dat personen met ASS minder geleid worden door sociale druk. Kinderen met ASS vertonen vaak tekorten binnen de imitatie van gebaren en handelingen (Ingersoll, Lewis & Kroman, 2007). 7

20 Spel Definitie en ontwikkeling. Spel is een activiteit die fundamenteel is in de ontwikkeling van het kind. Doorheen spelactiviteiten leren kinderen in een vertrouwde en stimulerende omgeving nieuwe vaardigheden kennen en gebruiken (Boucher, 1999; Naber et al., 2008; Pellegrini & Smith, 1998; Szabó, 2014). De eerste spelactiviteiten die kinderen vertonen zijn het manipuleren van materiaal. Door aan materiaal te voelen, te ruiken, te likken en ermee te gooien, leren kinderen de materialen kennen en leren ze hoe ze in interactie kunnen treden met hun omgeving (Naber et al., 2008; Williams, 2003). Exploratief spel ontwikkelt zich vanaf een leeftijd van zes maanden (Ruff, 1984). Bij een leeftijd tussen de twaalf en vijftien maanden begint het functioneel spel zich te ontwikkelen (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992; Naber et al., 2008). Deze vorm wordt door velen gedefinieerd als het gebruiken van een object waarvoor het bedoeld is, of een conventionele vereniging van twee objecten zoals een pop voeden met een lepel of rijden met een speelgoedauto (Charman, 1997; Ungerer & Sigman, 1981). Op een leeftijd van achttien maanden ontwikkelt zich het symbolisch spel. Leslie (1987) definieerde dit als het gebruiken van objecten alsof het iets anders is of het toeschrijven van imaginaire eigenschappen aan objecten. Rond een leeftijd van twee jaar wordt het symbolisch spel steeds complexer (Toth et al., 2006). Spel bij kinderen met ASS. De spelactiviteiten van kinderen met ASS worden vaak omschreven als eenvoudig, stereotiep en repetitief (Stanley & Konstantareas, 2007). Kinderen met ASS ervaren de meeste problemen binnen het symbolisch spel (Ingersoll et al., 2013; Wolfberg, De Witt, Young & Nguyen, 2014). Ze vertonen ook vaak exploratief spel in plaats van functioneel spel. Eens er functioneel spel aanwezig is bij kinderen met ASS is het heel moeilijk om de overgang te maken naar het symbolisch spel (Williams, Reddy & Costall, 2001). Het spel van kinderen met autisme beperkt zich vaak tot het herhalen van handelingen die zintuiglijke reacties opleveren zoals likken, tikken en schudden (Vermeulen, 2006). 8

21 Interventies Vroegtijdige detectie en interventie Autismespectrumstoornis is één van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen (Pinborough-Zimmerman et al., 2012). Vanuit het gegeven dat ASS invloed heeft op verschillende ontwikkelingsgebieden en dus ook op het latere leven van het kind, is het belangrijk om zo vroeg mogelijk de diagnose te stellen. Door vroegtijdige detectie van ASS kunnen interventies sneller gestart worden (Zwaigenbaum, Bryson & Garon, 2013). Harris and Handleman (2000) toonden in hun onderzoek aan dat kinderen die een interventie aanvangen voor de leeftijd van vier jaar meer vooruitgang boeken dan kinderen die na hun vierde levensjaar starten. Daarnaast kunnen er reeds vroege interventies aan de familie aangeboden worden, wat de stress bij hen reduceert (Siperstein & Volkmar, 2004). Het kind kan van bij de start aangepast onderwijs volgen, wat het opleidingsniveau kan doen verhogen (Warren et al., 2011). In verschillende studies werd aangetoond dat vroegtijdige interventies positief zijn voor het cognitief en adaptief functioneren (Cohen, Amerine-Dickens, Smith, 2006; Dawson et. al., 2010). Landa (2008) en Ingersoll (2010) haalden aan dat vroege interventie zich voornamelijk dient te richten op de ontwikkeling van communicatie en sociale interactie. In wat volgt worden een aantal interventies behandeld die zich op dat ontwikkelingsdomein richten. Soorten interventies Gedragsgerichte interventies. Gedragsgerichte interventies zijn gebaseerd op de principes van de operante conditionering en worden gekenmerkt doordat ze plaatsvinden in sterk gestructureerde leeromgevingen, waarbij de interventie gecontroleerd wordt door een therapeut (Matson et al., 2012b; Smith, 1999). Eén van de meest verspreide en gebruikte vorm van gedragsinterventie is de applied behavior analysis (ABA) of ook wel toegepaste gedragsanalyse genoemd (Cadogan & McCrimmon, 2015; Lovaas, 1987; Matson et al., 2012a). In zijn studie toonde Lovaas (1987) zeer positieve resultaten na toepassing van ABA aan. Zo stelde hij een stijging in het gemiddelde IQ vast en verminderde de ernst van ASS bij 42% van de deelnemers. Deze studie vormde dan ook de aanzet voor verder onderzoek. Er bestaan verschillende vormen van ABA die allemaal dezelfde basis kennen. Er wordt gewerkt aan de hand van verschillende gedragstechnieken om bepaalde 9

22 gedragingen frequenter te laten voorkomen. Er wordt gebruikt gemaakt van positieve bekrachtiging, prompting (uitlokken van gedrag door het aanbieden van extra stimuli), shaping (stapsgewijs aanleren van nieuw gedrag door positieve bekrachtiging) en functionele analyses (nauwkeurige analyse van het gedrag in de context) (Granpeesheh, Tarbox & Dixon, 2009a; Hermans, Eelen, & Orlemans, 2007). ABA wordt ook gekenmerkt door de intensiviteit van de behandeling. Binnen verschillende onderzoeken naar de effectiviteit van ABA krijgen de kinderen 20 tot 40 uur therapie per week. Virués- Ortega (2010) toonde in zijn meta-analyse aan dat hoe intensiever de interventie is, hoe beter de effecten zijn. Een veel voorkomende vorm is discrete trial training (DTT). Aan de hand van één op één interacties worden vaardigheden aangeleerd. De vaardigheden worden onderverdeeld in deelvaardigheden, ook wel trials genoemd, welke elk afzonderlijk worden aangeleerd. (Smith, 2001; Stahmer, Ingersoll, & Carter, 2003; Vismara & Rogers, 2010). ABA kan ook al op een vroege leeftijd toegepast worden. Er wordt hierbij gesproken over early intensive behavioral intervention (EIBI) (Reichow, Barton, Boyd & Hume, 2014). De interventie is meestal individueel en gericht op het verbeteren van uiteenlopende vaardigheden. In hun review haalden Vismara & Rogers (2010) verschillende studies aan waaruit blijkt dat ABA één van de meeste effectieve interventies is voor het aanpakken van de kernsymptomen van ASS. Ze toonden hierbij ook aan dat dit de enige interventie is, waarnaar zoveel onderzoek is gedaan en waarbij zoveel positieve resultaten bekomen zijn. Hierdoor wordt ABA zeer vaak als behandeling gebruikt. Onder meer Howard, Sparkman, Cohen, Green & Stanislaw (2005) toonden aan dat kinderen na het ontvangen van een intensieve gedragsmatige interventie significant meer cognitieve- en taalvaardigheden vertonen. Het adaptief gedrag was ook significant hoger dan bij kinderen die een vergelijkbare intensieve behandeling ontvingen. In zijn overzicht van meta-analyses bevestigde Reichow (2012) deze resultaten. Hij vergeleek vijf meta-analyses met elkaar en stelde vast dat EIBI effectief is voor het verhogen van het IQ en het stellen van meer adaptief gedrag. Deze resultaten werden in andere metaanalyses bevestigd (Peters-Scheffer, Didden, Korzilius, & Sturmey, 2011; Warren et al., 2011). Naast de positieve effecten zijn er ook enkele kritieken ten aanzien van ABA. Een eerste kritiek die gemaakt kan worden heeft betrekking tot de intensiviteit van de programma s. Met de aanwezige wachtlijsten in Centra voor ambulante revalidatie en het beperkt aantal uren therapie dat kinderen krijgen is dit binnen de Vlaamse context 10

23 moeilijk te realiseren. Ten tweede is de originele interventiemethode zeer therapeut gestuurd, waardoor er weinig initiatief vanuit het kind kan komen. Hierbij bestaat het gevaar dat in niet gestructureerde settings de kinderen de vaardigheden die ze leerden in de therapie niet kunnen toepassen en dat ze afhankelijk worden van prompts. Als laatste kritiek wordt aangehaald dat slechts weinig onderzoek het effect van ABA op de kernsymptomen van autisme aantoont (Van der Paelt, Roeyers & Warreyn, 2013). Ontwikkelingsgerichte interventies. Ontwikkelingsgerichte of sociaal-pragmatische interventies zijn interventies die hun doelen stellen op basis van de normale ontwikkeling van het kind (Ingersoll, Dvortcsak, Whalen & Sikora, 2005; Mahoney & Perales, 2003). Ontwikkelingsgerichte benaderingen gaan namelijk uit van het feit dat kinderen met ASS hun sociale vaardigheden ontwikkelen volgens hetzelfde patroon als bij de normale ontwikkeling (Ingersoll, 2010). Het kind staat bij deze interventies zeer centraal en de therapeut zorgt dat er vertrokken wordt vanuit de interesses van het kind (Corsello, 2005; Solomon, Necheles, Ferch, & Bruckman, 2007). Verder voorziet de therapeut ook een uitdagende omgeving die initiatief bij het kind dient te veroorzaken en daarbij wordt op iedere vorm van communicatie die het kind vertoont doelgericht gereageerd (Greenspan & Wieder, 1997). De communicatieve vaardigheden worden verder gestimuleerd door vereenvoudigd taalgebruik, vocale imitaties en het sterk benadrukken van emoties (Corsello, 2005; Ingersoll et al., 2005). De ontwikkelingsgerichte interventies kennen echter een veel beperkter onderzoeksgebied dan de gedragsgerichte interventies. Enkele onderzoekers toonden de evidentie aan van ontwikkelingsgerichte interventies. In de multiple baseline studie van Ingersoll en collega s (2005) werd bij drie kinderen een ontwikkelingsgerichte, sociaalpragmatische interventietechniek gebruikt. Deze interventietechniek was tot stand gekomen door uit verschillende ontwikkelingsgerichte benaderingen de kernelementen te selecteren en samen te brengen. Na het toepassen van deze techniek kon worden aangetoond dat het spontane taalgebruik bij kinderen met ASS toegenomen was. Dit zowel in communicatie met de therapeut als met de ouders. De studie vertoont echter wel enkele tekortkomingen. Zo deden niet alle ouders mee tijdens de trainingen maar observeerden ze en bij sommige deelnemers werd geen follow-up uitgevoerd. Solomon et al. toonden in 2007 aan de hand van een piloot studie het effect aan van het PLAY Project Home Consultation (PPHC) program aan. Het PLAY programma is een oudertrainingsprogramma gericht op sociale wederkerigheid. Het is gebaseerd op het 11

24 developmental individual differences and relationship-based model (DIR) van Wieder en Greenspan (2003). In de studie werden verbeteringen aangetoond op het vlak van taal en het sociaal en communicatief functioneren. Deze studie vertoonde echter tekorten op methodologisch vlak. Er werd geen gebruik gemaakt van een controlegroep waardoor niet kan worden uitgesloten dat de resultaten te wijten zijn aan andere factoren. Dit methodologisch tekort werd door Solomon, Van Egeren, Mahoney, Huber & Zimmerman (2014) aangepakt door het uitvoeren van een randomized controlled trial. In hun studie toonden ze positieve effecten aan op het vlak van ouder-kind interactie, functionele ontwikkeling en ook de scores van de kinderen op het Autisme Diagnostisch Observatie Schema (ADOS) waren verbeterd. Een andere vorm van ontwikkelingsgerichte interventie die ook kadert binnen het model van Greenspan en Wieder is Floortime. Floortime kan gezien worden als de kern van het DIR-model. Op basis van spel tracht men de sociale, emotionele, intellectuele en taalvaardigheden te verbeteren (Wieder & Greenspan, 2003; Liao et al., 2014). Er werden al verschillende onderzoeken verricht naar het DIR/Floortime model. Er zijn in deze studies echter vaak methodologische tekorten zoals het ontbreken van een controle groep vast te stellen (Dionne & Martini, 2011; Solomon et al., 2007). In 2011 deden Pajareya en Nopmaneejuruslers een randomised controlled studie waarbij aan de hand van videofragmenten en dagboeken van ouders positieve effecten gevonden zijn op vlak van de emotionele ontwikkeling. Deze studie vertoont echter ook methodologische tekorten, doordat niet elk kind in de behandelende groep evenveel therapie heeft ontvangen. Vanuit bovenstaande opsomming is duidelijk dat verder wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk is. Pajareya en Nopmaneejuruslers (2011) gaven zelf ook aan dat er nood is aan grotere randomised controlled studies. Integratieve interventies. Steeds meer worden er interventies ontwikkeld waarbij een combinatie gebruikt wordt van zowel gedragsgerichte als ontwikkelingsgerichte interventies. Beide hebben raakvlakken met elkaar, waardoor ze samengebracht kunnen worden. Een gecombineerde aanpak brengt volgens Ingersoll (2010) meer succes met zich mee. Interventies waarbij een combinatie van beide wordt gebruikt, worden Naturalistic Developmental Behavioral Interventions (NDBI) genoemd (Schreibman et al., 2015). Deze integratieve interventies werken binnen de natuurlijke context van het kind. Topál et al. (2008) toonden in hun studie naar het zoekgedrag bij baby s aan dat het leren vlotter verloopt wanneer het plaatsvindt in emotioneel zinvolle sociale interacties. 12

25 De doelstellingen binnen de NDBIs richten zich op verschillende ontwikkelingsdomeinen en zijn zo geformuleerd dat een vaardigheid die geleerd wordt in een bepaald ontwikkelingsdomein geïntegreerd wordt in de ontwikkeling van een ander domein (Schreibman et al., 2015). De strategieën die binnen deze interventies gebruikt worden zijn zowel ontwikkelingsgericht als gedragsgericht. Dit impliceert dat strategieën zoals modeling, shaping en prompting worden gebruikt en tegelijk het kind zeer centraal staat (Schreibman, 2015). Het Early Start Denver Model (ESDM; Dawson et al., 2010) is een voorbeeld van een integratieve interventie. Deze interventie wordt door een therapeut gegeven in de natuurlijke omgeving van het kind. De doelstellingen richten zich op het verbeteren van de taal- en spelvaardigheden als ook het stimuleren van interpersoonlijke relaties (Dawson et al., 2010). Warren et al. (2011) toonden in hun review verschillende positieve effecten aan van het ESDM. Zo stelden Dawson en collega s (2010) vast dat kinderen die twee jaar intensief de interventie volgden beter scoorden op vlak van taal, cognitie en adaptief gedrag. Een ander voorbeeld van een integratieve benadering is pivotal respons training (PRT; Schreibman, Kaneko & Koegel, 1991). Deze interventie, die plaats vindt in de natuurlijke context van het kind, is gericht op het verhogen van de motivatie van het kind. Op die manier wordt er getracht de vaardigheden communicatie, taal en spel te stimuleren (Vismara, Colombi & Rogers, 2009). Ook het ImPACT- Programma, waarvan bij deze masterproef gebruikt wordt gemaakt en die later uitgebreid besproken wordt, is een integratieve interventie (Ingersoll & Wainer, 2013; Ingersoll et al., 2013). Oudertraining Eerder werd vermeld dat vroege en intensieve interventies tot positieve resultaten leiden in de ontwikkeling van sociale vaardigheden. Daar het zo goed als onmogelijk is om ieder kind te voorzien van een intensieve interventie, was er nood aan een alternatief. Lovaas, Koegel, Simmons & Long (1973) toonden als eerste het belang van oudertraining aan. Aan de hand van een follow-up studie stelden zij vast dat de kinderen die na de interventie terug naar huis gingen bij hun ouders, de aangeleerde vaardigheden langer toepasten dan kinderen die na de interventie naar een voorziening gingen (Lovaas et al., 1973). Ouders beschikken over de mogelijkheden om technieken van gedragsgerichte en ontwikkelingsgerichte programma s aan te leren en effectief te implementeren in het dagelijks leven (Laski, Charlop & Schreibman, 1998; McClannahan, Krantz & McGee, 1982; Vismara et al., 2009). De ouders laten functioneren als co-therapeuten brengt heel 13

26 wat voordelen met zich mee op verschillende gebieden (Rocha, Schreibman & Stahmer, 2007; Solomon et al., 2007). Eerst en vooral zorgt oudertraining voor minder kosten en kan de interventie nog intensiever gebeuren (Koegel, Bimbela & Schreibman; 1996; Coolican, Smith, & Bryson, 2010). De interventie kan gegeneraliseerd worden en in natuurlijkere contexten plaatsvinden (Brookman-Frazee, Taylor, & Garland, 2010; Koegel et al., 1996). Daarnaast ervaren de ouders ook minder stress, omdat ze meer vertrouwen krijgen in hun opvoedingsvaardigheden (Keen, Couzens, Muspratt, & Rodger, 2010; Tonge et al., 2006). In hun multiple baseline studie toonden Koegel, Symon & Koegel (2002) aan dat na een week intensieve PRT de kinderen met ASS meer expressieve taal vertoonden en dat de motivatie van de ouders toenam. Ouders voelden zich namelijk gelukkiger en ervaarden minder stress. Na follow-up bleek dat diezelfde resultaten na één jaar nog steeds aanwezig waren (Koegel et al., 2002). Naast het onderzoek van Koegel et al. (2002) werden ook in andere studies positieve effecten op vlak van verbalisaties en taal gevonden bij kinderen met ASS (Laski et al.,1988; Bibby, Eikeseth, Martin, Mudford & Reeves, 2002; Aldred, Green & Adams, 2004). Gillet en LeBlanck (2007) toonden in hun onderzoek aan dat oudertraining significante verbeteringen aanbrengt binnen de sociaalcommunicatieve vaardigheden spel en taal. Kasari, Gulsrud, Wong, Kwon & Locke (2010) en Mahoney & Perales (2003) gaven in hun onderzoeken aan dat via oudertraining de sociale betrokkenheid van kinderen met ASS bevorderd kan worden. Ingersoll & Gergans (2007) toonden in hun studie positieve effecten van oudertraining aan met betrekking tot imitatie. Naast de voordelen voor de kinderen met ASS brengt oudertraining ook voor de ouders zelf verschillende voordelen met zich mee. Zo ervaren ouders minder stress (Keen et al., 2010; Tonge et al., 2006) en wordt de ouder-kind relatie verbeterd (Koegel, Symon & Koegel, 2002; Mahoney & Perales, 2003). Ondanks de vele positieve resultaten ten aanzien van oudertraining zijn in verschillende studies nog vaak methodologische tekorten aanwezig zijn zoals een te kleine steekproef, te weinig follow-up en het te weinig gebruiken van gestandaardiseerde tests (Oosterling et al., 2010). Het is echter ook belangrijk deze resultaten kritisch te bekijken. Door het geven van oudertraining wordt een groot deel van de verantwoordelijkheid bij de ouders gelegd. Dit kan eerst en vooral voor extra stress zorgen bij de ouders. Daarnaast kan oudertraining ook het zelfvertrouwen van de ouders aantasten, wanneer er een gebrek is aan verbetering in de ontwikkeling van hun kind (Oosterling et al., 2010). 14

27 ImPACT- programma. Het ImPACT-programma (Improving Parents as Communication Teachers) is een oudertrainingsprogramma dat zich richt op het stimuleren van de sociaal-communicatieve vaardigheden. Aan de hand van gedrags- en ontwikkelingsgerichte technieken worden de sociaal-communicatieve vaardigheden sociale betrokkenheid, spel, imitatie en taal gestimuleerd (Ingersoll & Wainer, 2013). Ingersoll en Dvortcsak (2006) toonden in hun vooronderzoek naar het ImPACTprogramma aan dat door het trainen van de ouders hun inzicht in het gebruik van de interventietechnieken verhoogd wordt en de sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS verbeteren. De resultaten in dit onderzoek zijn verkregen op basis van pre-post testen bij de ouders. Daarnaast werden ook vragenlijsten afgenomen van de ouders en leerkrachten (Ingersoll & Dvortcsak, 2006). Na aanpassing van het programma op basis van deze surveys voerden Ingersoll & Wainer (2011) een piloot-studie uit. Opnieuw werd er op basis van ouder- en leerkrachtfeedback aangetoond dat ouders de technieken van het programma effectief gebruiken en het aanzienlijke verbeteringen in de sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS met zich meebrengt. Na het volgen van het programma vertonen de kinderen namelijk meer expressief taalgebruik en meer sociale betrokkenheid. Daarnaast ervaarden de ouders ook minder stress na het volgen van het programma (Ingersoll & Wainer, 2011). Beide onderzoeken vertoonden methodologische tekorten zoals het ontbreken van een controlegroep en het formuleren van de resultaten op basis van feedback van ouders en leerkrachten. Hierdoor kan de validiteit van de resultaten in vraag worden gesteld. Om tegemoet te komen aan deze tekorten is door Ingersoll en Wainer in 2013 een multiple baseline studie uitgevoerd waarin bovenstaande resultaten worden bevestigd. In hun studie naar de effecten van het programma toonden ze aan dat het gebruik van de interventietechnieken door de ouders steeds verbeterd en ook het spontane taalgebruik van de kinderen met ASS nam toe. Daarnaast is er ook een significant verband gevonden tussen het correct toepassen van de technieken door de ouder en het spontane taalgebruik van hun kind (Ingersoll & Wainer, 2013). De resultaten die hier vermeld worden hebben enkel betrekking tot de kernvaardigheid taal, terwijl het programma gericht is op vier kernvaardigheden, namelijk taal, sociale betrokkenheid, imitatie en spel. Daarnaast vertoonden twee van de acht kinderen, welke geen verbale communicatie gebruiken bij intake, geen verbeteringen in het spontane taalgebruik. In hun studie naar de effecten van het ImPACT-programma toonden Van der Paelt, Warreyn & Roeyers (ongepubliceerd manuscript, 2016) verbeteringen op het vlak van sociaal-communicatieve vaardigheden aan. Aan de hand 15

28 van deze multiple baseline studie zijn voornamelijk op vlak van imitatie en verzoekend gedrag verbeteringen waar te nemen. Van der Paelt et al. (ongepubliceerd manuscript, 2016) stelden ook vast dat kinderen meer explorerend spelgedrag vertonen. Deze resultaten stelden zich echter niet allemaal bij iedere deelnemer, maar het domein waarop verbetering was vast te stellen, varieerde per deelnemer. De resultaten zijn ook van toepassing op kinderen die nog geen verbale taal hanteren. Binnen deze studie rapporteerden de ouders een hoge mate van tevredenheid inzake het ImPACT-programma (Van der Paelt et al., 2016, ongepubliceerd manuscript). Het onderzoek naar de effectiviteit van het programma is nog beperkt, maar blijft aangroeien. Zo vonden Stadnick, Stahmer en Brookman-Frazee (2015) in hun piloot onderzoek verbeteringen vast op vlak van de sociaal-communicatieve vaardigheden. Daarnaast vonden zij ook dat stress bij ouders is nefast voor veranderingen in sociaal communicatief functioneren bij de kinderen (Stadnick et al., 2015). Leerkrachttraining Binnen verschillende studies werd de effectiviteit van oudertraining aangetoond. Er is echter weinig evidentie naar de implementatie van interventies in scholen (Lambert-Lee et al, 2015). Hess et al. (2008) toonden in hun onderzoek aan dat slechts 10 procent van de interventies die door leerkrachten gebruikt worden, wetenschappelijk onderbouwd zijn. Ruble en McGrew (2013) gaven aan dat er een kloof is tussen de wetenschappelijke kennis en de implementatie ervan. Leerkrachten zelf geven ook aan dat ze onvoldoende voorbereid zijn om de evidence-based practices toe te passen (Jennet, Harris & Mesibov, 2003). Interventies voor het stimuleren van sociaal-communicatieve vaardigheden op school hebben als voordeel dat ze geïntegreerd zijn binnen de schooluren en het kind dus geen extra uren intensieve therapie moet volgen (Grindle et al., 2012). Eén van de voorwaarden voor het welslagen van interventies op school is het trainen van de leerkrachten (Mesibov & Shea, 2010). Er zijn echter slechts een beperkt aantal studies beschikbaar die de evidentie van leerkrachtraining aantonen. Probst en Leppert (2008) deden onderzoek naar een trainingsprogramma voor leerkrachten gebaseerd op het interventieprogramma Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (TEACCH; Schopler & Reichler, 1971). Binnen TEACCH wordt er gewerkt vanuit het principe gestructureerd lesgeven. De interventie wordt gekenmerkt doordat de omgeving sterk gestructureerd 16

29 wordt. Daarnaast wordt ook de nadruk gelegd op het gebruik van visualisaties (Mesibov & Shea, 2010). Aan de hand van vragenlijsten voor leerkrachten is via een pre- en posttest aangetoond dat de typische gedragingen die kinderen met ASS stellen significant gedaald zijn en ook de stress die leerkrachten vertonen een significante daling kent na de invoering van de interventie (Probst & Leppert, 2008). De interne validiteit binnen dit onderzoek wordt echter beperkt door het ontbreken van een controle groep en doordat de resultaten enkel verkregen zijn vanuit feedback van de leerkrachten. De externe validiteit wordt beperkt doordat enkel gemotiveerde en door de onderzoekers gekozen leerkrachten deelnamen aan het onderzoek (Probst & Leppert, 2008). Op het vlak van sociale betrokkenheid is ook evidentie van leerkrachttraining gevonden. Zowel Kaale, Smith & Sponheim (2012) als Lawton en Kasari (2012) toonden op basis van randomized controlled onderzoek aan dat na het aanbieden van een één-opéén programma aan kinderen met ASS door de leerkracht de sociale betrokkenheid verhoogt. Ruble, McGrew, Toland, Dalrymple en Jung (2013) deden onderzoek naar de toepassing van het trainingsprogramma COMPAS (Collaborative Model for Promoting Competence and Success). Het programma traint leerkrachten om de socialecommunicatieve vaardigheden en het onafhankelijk handelen bij kinderen met ASS te stimuleren. De effectiviteit van het programma was reeds aangetoond door Ruble, Dalrymple & McGrew (2010). In de studie van Ruble et al. (2013) werd nagegaan of er verschillen in effecten zijn wanneer de training via het internet verloopt of face-to-face. Het onderzoek toonde aan dat er geen significante verschillen zijn en heeft dus de effectiviteit van de web-gestuurde training aangetoond. Dit biedt mogelijkheden in het eenvoudiger maken van programma s voor leerkrachttraining (Ruble et al., 2013). Verder deden Stahmer et al. (2015) met het STAR-programma (Strategies for Teaching Based on Autism Research) onderzoek naar het trainen van leerkrachten in het gebruik van evidence-based practices. In het programma werden leerkrachten gecoacht in het gebruik van drie interventiestrategieën, namelijk in DTT, PRT en functionele routine training (FR) (Smith, 2001; Stahmer et al., 2003; Stahmer et al., 2015). FR is de minst gestructureerde interventiemethode die binnen het STAR-programma gebruikt wordt. Functionele routine training vindt plaats binnen alledaagse activiteiten zoals het binnenkomen in de klas, naar het toilet gaan, het middagmaal nemen en het naar huis gaan. Elke routine-activiteit wordt onderverdeeld in kleine stappen, ook wel taakanalyse genoemd. Deze stappen worden nadien aan de hand van gedragstechnieken en het benadrukken van de verschillende stappen ingeoefend en later terug samengebracht. 17

30 Hierdoor wordt de volledige activiteit geleerd (Stahmer et al., 2015). Na de training met het STAR-programma is er een significante toename van het gebruik van de technieken binnen het klasgebeuren, welke op hun beurt een positieve invloed hebben op de sociaalcommunicatieve vaardigheden van de leerlingen met ASS (Stahmer et al., 2015). Binnen ieder bovenvermeld onderzoek zijn methodologische tekorten aan te halen zoals het niet aanwezig zijn van een controlegroep of de implementatie en evaluatie die uitgevoerd werd door dezelfde persoon. De leerkrachten wisten dat ze geobserveerd werden, wat een invloed kan hebben gehad op de hoeveelheid gebruik van de interventie (Stahmer et al., 2015; Probst & Leppert, 2008; Ruble et al., 2010). Bovenstaande studies zijn ook vaak gericht op een één-op-één interactie tussen kind en leerkracht. Naast het gebruik van één-op-één interventies toonden Chang, Shire, Shih, Gelfand en Kasari (2016) aan dat sociaal-communicatieve interventies ook in klasverband gebruikt kunnen worden. Aan de hand van een randomized controlled onderzoek werd in verschillende kleuterklassen het JASPER programma (Joint Attention Symbolic Play Engagement and Regulation) geïmplementeerd. Uit het onderzoek bleek dat leerkrachten het JASPER programma heel goed kunnen implementeren in de klaspraktijk. Daarnaast vertonen ook de kinderen evoluties op vlak van sociale betrokkenheid, imitatie en taal (Chang et al., 2016). Met dit onderzoek worden eerdere resultaten met betrekking tot het toepassen van het JASPER programma in kleuterklassen bevestigd (Goods, Ishijima, Chang & Kasari, 2013) 18