HET EFFECT VAN EEN OUDER- EN LEERKRACHT-GEMEDIEERDE INTERVENTIE OP HET SPEL VAN JONGE KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS.

Transcriptie

1 HET EFFECT VAN EEN OUDER- EN LEERKRACHT-GEMEDIEERDE INTERVENTIE OP HET SPEL VAN JONGE KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS. Aantal woorden: Floor Moerman Studentennummer: Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleidster: Dr. Sara Van der Paelt Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting klinische psychologie Academiejaar:

2

3 Voorwoord Deze masterproef zou niet tot stand gekomen zijn zonder de hulp van enkele mensen. Via deze weg wil ik hen bedanken. Ten eerste wil ik mijn promotor Prof. Dr. Herbert Roeyers bedanken om mij de kans te geven om deel te nemen aan het onderzoek en voor het geven van feedback tijdens de eindfase van dit proces. Vervolgens wil ik ook mijn begeleidster Dr. Sara Van der Paelt bedanken voor de training in het coderen van de video s, voor de ondersteuning tijdens het coderen en voor de vele constructieve feedbackmomenten. De ouders, leerkrachten en kinderen die deelnamen aan het onderzoek wil ik eveneens bedanken, zonder hen was deze studie niet mogelijk geweest. Ten slotte wil ik mijn ouders, zus, broer en vriend bedanken voor het nalezen van mijn masterproef. Ook de aanmoediging en steun tijdens stressvolle momenten waren onmisbaar. Dit niet alleen tijdens het schrijven van deze masterproef, maar ook tijdens de voorbije jaren van mijn opleiding.

4 Abstract Uit de literatuur blijkt het belang van het bevorderen van spel, imitatie, sociale betrokkenheid en taal bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Gezien de intensiteit van de interventie bijdraagt tot de kans op verbetering, lijkt een integratieve, naturalistische interventie een oplossing te bieden voor het tekort aan toegang tot intensieve interventies voor jonge kinderen met ASS. In deze studie werd het effect van een ouder-gemedieerde interventie volgens het ImPACT-programma nagegaan op het spelniveau en de spelduur van vier jonge kinderen met ASS. Bovendien werd het bijkomende effect van een leerkrachttraining onderzocht op deze uitkomsten. Dit is vernieuwend in het onderzoek naar interventies voor jonge kinderen met ASS. Door gebruik te maken van een multiple baselinedesign werd een temporele sequentie geïntroduceerd in het moment waarop de ouder(s) en leerkracht van de kinderen de training kregen. Zo kon, aan de hand van video s die geobserveerd werden door onafhankelijke beoordelaars en ouder-/leerkrachtrapportage, het effect van de trainingen nagegaan worden. Tot slot werd de implementatiegetrouwheid onderzocht. Uit dit onderzoek blijkt dat er enige evidentie is voor het gebruik van deze oudertraining om het spelniveau van jonge kinderen met ASS te verhogen. Er werd geen evidentie gevonden voor het effect op de totale spelduur van jonge kinderen met ASS. Verder lijkt er geen bijkomend effect te zijn van de leerkrachttraining volgens het ImPACTprogramma op de spelvaardigheden van jonge kinderen met ASS. De resultaten op de implementatiegetrouwheid-checklist wijzen er wel op dat de leerkrachten en ouders in staat zijn om de technieken betrouwbaar toe te passen. Sleutelwoorden: autismespectrumstoornis, oudertraining, leerkrachttraining, ImPACTprogramma, spel

5 Inhoud Inleiding... 1 Autismespectrumstoornis... 1 Definitie Etiologie Prevalentie Sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS... 3 Sociale betrokkenheid Taal Imitatie Spel Interventies bij jonge kinderen met ASS... 7 Nood aan interventies voor jonge kinderen met ASS Soorten interventies voor jonge kinderen met ASS Ontwikkelingsgerichte benadering Gedragsgerichte benadering Integratieve benadering Het betrekken van ouders en leerkrachten Argumenten Ouder-gemedieerde interventies Leerkracht-gemedieerde interventies Het ImPACT-programma Beschrijving Evidentie

6 Het bevorderen van spel Argumenten Evidentie Probleemstelling Methode Steekproef Rekrutering Deelnemers Kind Kind Kind Kind Procedure Multiple baseline design across subjects Oudertraining Leerkrachttraining Follow-up sessies Materiaal Het ImPACT-programma Beschrijving Technieken Checklist Sociale Communicatie Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition Mullen Scales of Early Learning Implementatiegetrouwheid Checklist Afhankelijke variabelen... 30

7 Codeerschema Soort spel Spelduur Checklist Sociale Communicatie Implementatiegetrouwheid Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Data-analyse Visuele analyse Statistische analyse Resultaten Spelniveau Kind Kind Kind Kind Spelduur Kind Kind Kind Kind Checklist Sociale Communicatie Implementatiegetrouwheid Ouders Leerkrachten Discussie Beantwoorden van de onderzoeksvragen... 47

8 Het spelniveau in interactie met de ouder De spelduur in interactie met de ouder Het spelniveau in interactie met de leerkracht De spelduur in interactie met de leerkracht Sterktes en beperkingen van het onderzoek Beperkingen Sterktes Implicaties Klinische implicaties Implicaties voor toekomstig onderzoek Conclusie Referenties Bijlagen Bijlage 1: De verschillende sessies van het ImPACT-project... 72

9 Inleiding Autismespectrumstoornis Definitie. In de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) wordt er gesproken over autismespectrumstoornis (ASS) (American Psychiatric Association, 2013, p ). ASS is een ontwikkelingsstoornis waarvan de symptomen reeds aanwezig zijn in de vroege kindertijd. Ze kunnen echter wel soms pas volledig manifest worden wanneer de sociale eisen de vermogens overstijgen of kunnen gemaskeerd worden door op latere leeftijd aangeleerde strategieën. Er worden twee symptoomclusters onderscheiden; de uitingen van deze symptomen variëren sterk. Ten eerste zijn er aanhoudende tekorten in de sociale communicatie en sociale interactie, bestaande uit volgende kenmerken: beperkingen in de sociaal-emotionele wederkerigheid, beperkingen in het non-verbale gedrag dat gebruikt wordt voor sociale interactie en beperkingen in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van sociale relaties (American Psychiatric Association, 2013, p ). Ten tweede vertonen personen met ASS beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten (American Psychiatric Association, 2013, p ). In deze symptoomcluster kunnen er vier verschillende kenmerken onderscheiden worden, waarvan er minstens twee aanwezig moeten zijn. Stereotiepe bewegingen en het stereotiepe gebruik van voorwerpen en spraak is een eerste te onderscheiden kenmerk. Een tweede kenmerk is het rigide vasthouden aan routines, of rituele patronen van verbaal en non-verbaal gedrag. Vervolgens is een zeer beperkte gefixeerde interesse die abnormaal is qua intensiteit of aard een vierde kenmerk. Het laatste kenmerk is een over- of ondergevoeligheid voor zintuigelijke prikkels of een ongewone belangstelling in de sensorische aspecten van de omgeving. Deze symptomen manifesteren zich in verschillende contexten en zorgen voor een klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen (American Psychiatric Association, 2013, p ). Etiologie. De review van Talkowski, Minikel, en Gusella (2014) concludeerde dat er honderden genen betrokken zijn bij het ontstaan van ASS en dat de genetische basis dus zeer heterogeen is. Toch werd er in deze review ook besloten dat de precieze genetische structuur die bijdraagt tot het ontstaan van ASS nog niet gekend is en dat er meer onderzoek nodig is. Hoewel de erfelijkheidsfactor in tweelingstudies oorspronkelijk 1

10 werd geschat op meer dan 90 procent (Freitag, 2007), concludeerde de review van Diaz- Anzaldua en Diaz-Martinez (2013) dat deze lager is dan men voordien voorspelde. In een meer recent onderzoek werd er besloten dat de erfelijkheidsfactor van ASS ongeveer 50 % bedraagt (Sandin et al., 2014). Verder zijn er nog een aantal neurobiologische bevindingen. Uit de studie van Just, Keller, Malave, Kana, en Varma (2012) werd er besloten dat er abnormaliteiten zijn in de connectiviteit tussen frontale en posterieure regio s bij personen met ASS, waardoor de informatiedoorvloeiing beperkt wordt. Deze auteurs besloten ook dat ASS geassocieerd is met zowel afwijkende structurele connectiviteitspatronen als afwijkende functionele connectiviteitspatronen. Een andere studie, die de connectiviteit met EEG onderzocht, stelde onderconnectiviteit vast tussen verder gelegen gebieden en overconnectiviteit tussen dicht gelegen gebieden in de hersenen (Peters et al., 2013). Hoewel spiegelneuronen gezien werden als een potentiële oorzaak van ASS (Williams, Whiten, Suddendorf, & Perrett, 2001), werd er in recentere studies geen abnormaal functioneren van de spiegelneuronen teruggevonden (Hamilton, 2013; Raymaekers, Wiersema, & Roeyers, 2009). De review van Diaz-Anzaldua en Diaz-Martinez (2013) kwam tot de conclusie dat ook verschillende niet-genetische factoren in de peri- en postnatale periode relevant kunnen zijn bij het ontstaan van ASS. In de review van Sealey et al. (2016) werd er geconcludeerd dat omgevingsfactoren, bovenop genetische factoren een bijdrage bieden in de etiologie van ASS. Er werd evidentie beschreven voor de bijdrage van pesticiden, zware metalen, oplosmiddelen en andere chemische stoffen. De review van Matelski en Van de Water (2016) benadrukte dat medicatie, gifstoffen, nutritionele stoffen en maternale infecties gedurende de zwangerschap een bijdrage kunnen leveren aan het ontstaan van ASS. Op basis van deze bevindingen, kan er dus besloten worden dat ASS een multifactoriële aandoening is, waarbij meerdere genetische en nietgenetische factoren een rol spelen in het ontstaan. Prevalentie. In een review van Elsabbagh et al. (2012) werd de prevalentie van ASS geschat op 62/ Ook de review van Fombonne (2005) besloot op basis van verschillende studies dat de prevalentie van ASS geschat werd op 0.6 procent. In deze review werd ook vastgesteld dat ASS meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes. De ratio die werd teruggevonden in dit onderzoek was 4:1. In het onderzoek van Dereu et al. (2010) werd de prevalentie in Vlaanderen geschat op 60.22/ Er zijn dus personen met ASS in Vlaanderen, waarvan 6900 schoolgaande kinderen. De diagnose 2

11 ASS wordt steeds meer gesteld, toch is er volgens Leonard et al. (2010) weinig bewijs dat de stijgende prevalentie te maken heeft met het meer voorkomen van ASS. Deze auteurs benadrukten dat de stijging het gevolg is van verschillende factoren. Zo dragen zowel de veranderingen in diagnostische criteria, de verlaagde leeftijd bij diagnose en een verbeterde detectie bij tot de stijging. Ook de review van Fombonne (2005) meldde dat een groot deel van de stijging verklaard kan worden door veranderingen in de diagnostische concepten en criteria, en een betere identificatie. Sociaal-communicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS Sociale betrokkenheid. Tekorten in sociale betrokkenheid staan centraal bij personen met ASS. De prospectieve studie van Barbaro en Dissanayake (2012) toonde aan dat kinderen met ASS minder oogcontact maken met anderen tussen één en twee jaar, in vergelijking met kinderen zonder ASS. Er werd ook een verminderd sociaal glimlachen waargenomen. Chawarska,, Macari, en Shic (2013) concludeerden dat kinderen van 6 maand, die op latere leeftijd de diagnose ASS kregen, minder aandacht gaven aan sociale elementen in de omgeving (bv. oogcontact van een andere persoon) in vergelijking met een controlegroep. Er kan dus opgemerkt worden dat kinderen met ASS zelf minder sociale betrokkenheid tonen, maar ook minder aandacht geven aan de sociale betrokkenheid van anderen in vergelijking met kinderen zonder ASS. Verder toonden verschillende studies aan dat jonge kinderen met ASS minder gedeelde aandacht gebruiken in vergelijking met kinderen zonder ASS (Bruinsma, Koegel, & Koegel, 2004; Chawarska, Klin, & Volkmar, 2007; Meindl & Cannella-Malone, 2011; Warreyn, Roeyers, Van Wetswinkel, & De Groote, 2007). Gedeelde aandacht of joint attention is een belangrijk kenmerk van sociale betrokkenheid. Het is de triadische coördinatie van aandacht tussen het kind, een ander persoon en een voorwerp, gebeurtenis of derde persoon (Tomasello, 1995). Gezien de sociale betrokkenheid van jonge kinderen geassocieerd is met latere taalontwikkeling en sociaal-cognitieve ontwikkeling (Adamson, Bakeman, Deckner, & Romski, 2008; Luyster, Kadlec, Carter, & Tager-Flusberg, 2008; Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006), is het belangrijk dat vroege interventies hier aandacht aan besteden. Taal. Jonge kinderen met ASS ervaren moeilijkheden met verschillende aspecten van taal. De studie van Mastrogiuseppe, Capirci, Cuva, en Venuti (2015) en Toret en Acalar (2011) toonden aan dat kinderen met ASS significant minder gebaren gebruiken dan andere typisch ontwikkelende kinderen en kinderen met het Down Syndroom. Verder werd er in de review van Eigsti et al. (2011) geconcludeerd dat de 3

12 semantische organisatie van kinderen met ASS significant verschilt met die van typisch ontwikkelende leeftijdsgenoten. In deze review werd er ook vastgesteld dat hoewel er veel inconsistente resultaten waren, de meeste studies aantoonden dat personen met ASS moeilijkheden vertonen met de syntax van taal. In de review van Boucher (2012) werd geconcludeerd dat vroege tekorten in taal bij personen met ASS gekarakteriseerd worden door tekorten in het begrip van taal en vreemde uitingen van taal, en soms door onaangepaste grammatica en articulatie. Luyster et al. (2008) stelden vast dat bijna alle kinderen met ASS tekorten vertonen in het pragmatisch taalgebruik. Bovendien werd in de review van Eigsti et al. (2011) geconcludeerd dat er problemen ervaren worden met prosodisch begrip en productie. Imitatie. Imitatie is het reproduceren van gedrag nadat het gedemonstreerd is door een ander (Uzgiris, 1981). Imitatie kent verschillende functies. Door imitatie te gebruiken en geïmiteerd te worden, kunnen kinderen leren over de wereld (Meltzoff, 1999). Imitatie zorgt bovendien voor een gevoel van verbondenheid en mutualiteit met de ander, en helpt het kind om de vele informatie van observaties te integreren (Uzgiris, 1981). Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen directe imitatie en uitgestelde imitatie (Meltzoff, 1988). Uitgestelde imitatie wil zeggen dat de kinderen de acties die ze bij anderen zien, opslaan in het geheugen om later te reproduceren. Verschillende studies toonden aan dat kinderen met ASS tekorten vertonen in directe- en uitgestelde imitatie in vergelijking met kinderen zonder ASS en in vergelijking met kinderen met een andere ontwikkelingsstoornis (Edwards, 2014; Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003; Rogers, Young, Cook, Giolzetti, & Ozonoff, 2008; Strid, Heimann, Gillberg, Smith, & Tjus, 2013; Williams, Whiten, & Singh, 2004). Verder vonden verschillende studies dat imitatie gerelateerd is aan de latere taal-, sociale- en cognitieve ontwikkeling (Luyster et al, 2008; Toth et al., 2006; Young et al., 2011). Het is dus belangrijk dat vroege interventies voor jonge kinderen met ASS zich richten op imitatievaardigheden. Spel. Fenson, Kagan, Kearsley, en Zelazo (1976) (zoals weergeven in Ungerer en Sigman, 1981) beschreven verschillende soorten spel die worden vastgesteld in de normale ontwikkeling. Voor het eerste levensjaar worden twee soorten spel vastgesteld, manipulatief spel en relationeel spel. Het gooien, slaan, in de mond steken, zwaaien en voelen van objecten wordt onder de noemer manipulatief, exploratief spel geplaatst. Na de leeftijd van 18 maanden komt dit soort spel nog weinig voor. Wanneer het spel bestaat 4

13 uit het niet-functioneel (vb. tegen elkaar slaan) combineren van twee of meer objecten, spreken we over relationeel, combinatie spel. Dit soort spel wordt vaak vastgesteld tot en met 12 à 13 maanden, en vermindert ook in het tweede levensjaar. Na 12 maanden wordt het relationeel spel bovendien meer complex (vb. objecten stapelen of in elkaar steken). Vervolgens wordt functioneel spel vanaf het tweede levensjaar gesteld. Functioneel spel is het speelgoed gebruiken zoals het conventioneel bedoeld is (vb. een lepel gebruiken om de pop te voeden). Wanneer het kind één jaar is, is het spel meestal geïsoleerd en naar zichzelf gericht. Hoe ouder het kind wordt, hoe meer het spel naar andere personen of fictieve figuren (vb. knuffels) gericht wordt. Vanaf 21 maanden komt het naar de ander gericht spel meer voor dan het naar het zelf gericht spel. Kinderen gaan dan ook hun acties beginnen integreren. Tussen 18 en 24 maanden verschijnt het symbolisch spel. We spreken van symbolisch spel wanneer het kind in staat is om objecten mentaal te manipuleren, volledig onafhankelijk van de handeling die het kind stelt (vb. banaan als telefoon gebruiken, doen alsof een pop een echte baby is, ). Er kunnen drie vormen van symbolisch spel onderscheiden worden (Leslie, 1987). Een eerste vorm is objectsubstitutie, dit is doen alsof een object voor iets anders staat. Een tweede is het toekennen van een eigenschap aan een voorwerp of een persoon, die er niet eigen aan is. De derde vorm is verwijzen naar een afwezig persoon of voorwerp. De review van Williams (2003) besloot dat het exploratief spel van kinderen met ASS reeds enkele afwijkende karakteristieken bevat (bv. vreemde visuele inspectie, stereotiep gebruik). Williams, Reddy, en Costall (2001) stelden vast dat ook het functioneel spel van kinderen met ASS kwalitatief verschilt van het functioneel spel van kinderen met een normale ontwikkeling. Hun spel is namelijk minder gevarieerd, uitgebreid en geïntegreerd. In vergelijking met andere kinderen tonen kinderen met ASS ook tekorten in de ontwikkeling van symbolisch spel (Baron-cohen, 1987; Hobson, Hobson, Cheung, & Calo, 2015; Jarrold, Boucher, & Smith, 1993; Jarrold, 2003; Lam & Yeung, 2012; Rutherford, Young, Hepburn, & Rogers, 2007). In verschillende onderzoeken werd echter wel benadrukt, dat het mogelijk is dat kinderen met ASS de vaardigheid om tot complexer spel te komen wel bezitten, maar deze niet spontaan stellen (Blanc, Adrien, Roux, & Barthelemy, 2005; Charman et al. 1997; Jarrold, Boucher, & Smith, 1993; Jarrold, 2003). Het onderzoek van Blanc et al. (2005) toonde aan dat het symbolisch spel van kinderen met ASS significant verschilt van het spel van normaal ontwikkelende kinderen. De onderzoekers benadrukten wel dat een gestructureerde setting waarin het kind direct werd begeleid, het ontwikkelingsniveau van het spel van kinderen met ASS 5

14 verhoogde. Deze resultaten bevestigen de hypothese dat deze vaardigheid wel aanwezig is, maar niet spontaan gesteld wordt. Dit in tegenstelling tot het onderzoek van Charman et al. (1997) dat zelfs na instructie tekorten vond in het symbolisch spel van de kinderen, wat tegenspreekt dat ze deze vaardigheid wel bezitten, maar niet spontaan uitvoeren. Deze tegenstelling zou kunnen verklaard worden doordat er ondanks een niveauverhoging van spel na extra stimulatie, een verschil blijft in symbolisch spel met controlegroepen. Dit werd ook in het onderzoek van Rutherford et al. (2006) teruggevonden. Het onderzoek toonde namelijk een significant verschil aan tussen spontaan symbolisch spel en bevorderd symbolisch spel door instructies en modeling bij kinderen met ASS. Dit verschil werd niet teruggevonden bij de controlegroepen, meer bepaald typisch ontwikkelende kinderen en kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Desondanks de extra instructies en modeling, toonden de kinderen met ASS echter minder symbolisch spel. Er kan dus besloten worden dat het spelniveau van kinderen met ASS wel verhoogd kan worden door externe stimulatie, maar dat het verschil met controlegroepen significant blijft. Bovendien lijkt het onderzoek van Wong, Kasari, Freeman, en Paparella (2007) erop te wijzen dat de mentale leeftijd van het kind, de mate van het bevorderen van het spelniveau, beïnvloedt. De samenhang en/ of causale relatie tussen spel en andere ontwikkelingsdomeinen werd reeds veel besproken in de literatuur. Verschillende studies toonden een samenhang aan tussen spel en taalvaardigheden (Hall, Rumney, Holler, & Kidd, 2013; Holmes, Ciraola, & Grushko, 2015; Stanley & Konstantareas, 2007), nonverbale cognitieve vaardigheden (Hall et al., 2013; Stanley & Konstantareas, 2007), communicatieve vaardigheden (Toth et al., 2006) en sociale vaardigheden (Hobson, Hobson, Malik, Bargiota, & Caló, 2013; Hobson et al., 2015; Manning & Wainwright, 2010; Stanley & Konstantareas, 2007) bij zowel kinderen met ASS als zonder ASS. Er moet echter opgemerkt worden dat spel geen unieke causale factor is voor de verdere ontwikkeling (Lillard et al.; 2013). Dit wil niet zeggen dat er geen invloed is van spel op andere ontwikkelingsdomeinen; Weisberg, Hirsh-Pasek, en Golinkoff (2013) bekritiseerden de review van Lillard et al. (2013). Ze stelden dat er een positief effect is van spel op leren in verschillende studies, ondanks verschillende methodieken, verschillende definiëring en een gebrek aan experimentele condities. Over het algemeen kan er besloten worden dat spel een belangrijke factor is in de vroege ontwikkeling. Het is dus belangrijk om hierop te focussen bij vroege interventies van jonge kinderen met ASS. 6

15 Interventies bij jonge kinderen met ASS Nood aan interventies voor jonge kinderen met ASS. Er kunnen verschillende redenen aangehaald worden waarom interventietechnieken bij jonge kinderen met ASS nodig zijn. Zoals eerder vermeld wordt de diagnose ASS steeds meer gesteld. Zowel de veranderingen in diagnostische criteria en een verbeterde detectie dragen bij tot de stijging (Leonard et al., 2010). Ook de verlaagde leeftijd bij diagnose speelt een rol (Leonard et al., 2010); ASS kan namelijk al gediagnosticeerd worden vanaf twee jaar (Charman & Baird, 2002; Mandell, Novak, & Zubritsky, 2005). De vroege diagnose en de stijging van diagnoses impliceren natuurlijk de nood aan interventietechnieken bij jonge kinderen met ASS. Bovendien zijn de verschillende tekorten in sociaalcommunicatieve vaardigheden bij kinderen met ASS gelinkt aan de latere sociale- en taalontwikkeling (Adamson et al., 2008; Fisher, 1992; Luyster et al., 2008; Poon, Watson, Baranek, & Poe, 2012; Toth et al., 2006; Young et al., 2011). Aangezien de vroege identificatie en behandeling van kinderen met ASS positief kan bijdragen aan de lange termijn gevolgen (Turner, Stone, Pozdol, & Coonrod, 2006), kan besloten worden dat het belangrijk is dat er onderzoek gebeurt naar interventietechnieken voor jonge kinderen met ASS. Soorten interventies voor jonge kinderen met ASS. Er kunnen twee dominante benaderingen onderscheiden worden om de kernsymptomen van kinderen met ASS aan te pakken (Ospina et al., 2008). Ten eerste de ontwikkelingsgerichte benadering en ten tweede de gedragsgerichte benadering, ook wel de applied behavior analyses genoemd (ABA). In wat volgt worden deze twee benaderingen en de combinatie ervan besproken. Ontwikkelingsgerichte benadering. Beschrijving. Er kunnen enkele vaak voorkomende principes van de ontwikkelingsgerichte benadering beschreven worden (Tarbox, Dixon, Sturmey, & Matson, 2014). Bij de ontwikkelingsgerichte benadering worden de doelen van de interventie gekozen met de normale ontwikkeling als voorbeeld. Vervolgens wordt er, door rekening te houden met de uniciteit en de noden van het kind, een individuele interventie opgesteld. Bovendien focussen ontwikkelingsgerichte interventies vaak op de kwaliteit van de ouder-kind relatie, die gekenmerkt wordt door de sensitiviteit en responsiviteit van de ouder naar het kind toe. Een ander principe is dat de ontwikkelingsgerichte benaderingen vaak constructivistische modellen hanteren (Tarbox et al. 2014). Deze modellen benadrukken het aanmoedigen van het initiatief (Corsello, 7

16 2005), de spontaniteit, de interesses en motivatie van het kind (Salt et al., 2001), waarbij reciproke sociale interacties gezien worden als een mogelijkheid om bij te leren. Een vaak gebruikte techniek bij de ontwikkelingsgerichte benadering is imiteren (Escalona, Field, Nadel, & Lundy, 2002). Bij deze techniek is het de bedoeling dat het kind consequent geïmiteerd wordt. Het Developmental Individual Differences, Relationship-Based (DIR) model is een voorbeeld van een ontwikkelingsgerichte interventie (Greenspan & Wieder, 1997). DIR is een naturalistische interventie, dit wil zeggen dat het de bedoeling is dat de interventie wordt toegepast in dagelijkse routines en activiteiten. De therapeut maakt gebruik van een interactieve reactiestijl, zo zal hij/zij bijvoorbeeld de taal modeleren voor het kind, het kind imiteren en duidelijke gelaatsuitdrukkingen gebruiken. Tot slot wordt er gebruik gemaakt van spel om vaardigheden te stimuleren. Evidentie. Er zijn verschillende studies die een significant effect aantoonden van de techniek imiteren (Escalona et al., 2002; Field, Field, Sanders, & Nadel, 2001; Heimann, Laberg, & Nordoen, 2006) op het sociaal gedrag van kinderen met ASS. De studie van Heimann et al. (2006) toonde ook een significante verbetering aan in de uitgestelde imitatie van kinderen met ASS, na een ontwikkelingsgerichte interventie waarbij het kind consequent geïmiteerd werd. De resultaten van de piloot RCT studie van Pajareya & Nopmaneejumruslers (2011), waarin de DIR interventie werd onderzocht, wezen in de goede richting. Deze studie toonde namelijk significante verbeteringen aan op functionele ontwikkelingsschalen (geobserveerd door een ontwikkelingspsycholoog en bevraagd bij de ouders) en een verlaging van kenmerken van ASS gemeten door de Childhood Autism Rating Scale bij kleuters met ASS na de interventie. Over het algemeen kan er opgemerkt worden dat de literatuur omtrent de ontwikkelingsgerichte benadering beperkt is. De technieken uit de ontwikkelingsgerichte benadering worden namelijk vaak gecombineerd met technieken uit de gedragsgerichte benadering, waardoor het geïsoleerde effect van de ontwikkelingsgerichte technieken bij kinderen met ASS moeilijk geëvalueerd kan worden. Bovendien concludeerden verschillende reviews op basis van diverse studies dat het moeilijk is om algemene conclusies te trekken met betrekking tot de effectiviteit van deze benadering (Roberts & Prior, 2006; Ospina et al. 2008). Dit omwille van een grote variatie aan interventies onder de noemer ontwikkelingsgerichte benadering en omwille van methodologische beperkingen (bv. tekort aan RCT s, variatie in uitkomsten ). Tot slot moet er benadrukt 8

17 worden, dat kinderen met ASS vast kunnen komen te zitten in bepaalde activiteiten, of bijvoorbeeld niet willen spelen met speelgoed in de omgeving, waardoor de interventie ook niet toegepast kan worden (Corsello, 2005). Gedragsgerichte benadering. Beschrijving. De gedragsgerichte benadering is gebaseerd op principes van de leertheorie (Lovaas, 1987). De leertheorie stelt dat alle gedrag aangeleerd is, en onder invloed staat van antecedenten en gevolgen (Hermans, Elen, & Orlemans, 2007). Door de voorgaande stimuli of gebeurtenissen te manipuleren en door de toepassing van consequente bekrachtiging kan het gedrag aangepast worden. Prompting is een veelgebruikte techniek bij de gedragsgerichte benadering (Hermans, Elen, & Orlemans, 2007; Lovaas, 1987). Prompting speelt in op de antecedenten van het gedrag, het gedrag wordt dan uitgelokt door bepaalde hints of prompts. Een andere techniek die vaak gebruikt wordt, is shaping (Hermans et al., 2007; Lovaas, 1987). Shaping wordt gebruikt om complex gedrag aan te leren door differentiële bekrachtiging van opeenvolgende approximaties. Geleidelijk aan verandert het criterium voor bekrachtiging, tot het gewenste gedrag bereikt wordt. Ook fading wordt vaak toegepast in de gedragsgerichte benadering (Hermans et al., 2007). Fading wordt gebruikt wanneer de respons wel juist is (vb. praten) maar de stimuluscontrole niet (vb. wanneer iemand anders praat). In bepaalde situaties wordt het kind bekrachtigd en in andere niet. Wanneer het kind niet bekrachtigd wordt, en de verwachte beloning uitblijft, wordt er gesproken over extinctie. Een laatste veelgebruikte techniek in de gedragsgerichte benadering is Discrete Trial Training (DTT), ontwikkeld door Lovaas (1987). Bij DTT wordt een taak opgesplitst in verschillende trials, of subtaken (Tarbox et al., 2014). Elke trial duurt ongeveer 5 à 15 seconden, en start telkens met de begeleider die de taak aan het kind toont (antecedente stimulus), gevolgd door een prompt. Meteen nadat het kind de begeleider beantwoord heeft, volgt er feedback en start de volgende trial. De trials zijn dus kort en gemakkelijk, maar worden systematisch herhaald. Early intensive behavioral intervention (EIBI) is een behandeling die de principes van ABA intensief gebruikt bij jonge kinderen (MacDonald, Parry-Cruwys, Dupere, & Ahearn, 2014). Het is een zeer intensieve interventie (20-40u/week), die vroeg in de ontwikkeling plaatsvindt. Evidentie. Lovaas (1987) besloot in zijn veelbesproken pioniersstudie dat 9 van de 19 betrokken kinderen met ASS volledig herstel vertoonden. Hoewel er veel kritiek is gekomen op de studie omwille van problemen met de externe en interne validiteit 9

18 (Gresham & MacMillan, 1998), heeft de studie een grote impact gehad op de ontwikkeling van gedragsgerichte interventies bij kinderen met ASS. ABA werd dan ook de meest gebruikte interventie methode bij kinderen met ASS (Pajareya & Nopmaneejumruslers, 2011). Over het algemeen besloten verschillende reviews en meta-analyses op basis van diverse studies dat de gedragsgerichte benadering een effectieve interventie is voor het bevorderen van vaardigheden bij kinderen met ASS (Eldevik, Hastings, Hughes, Jahr, Eikeseth, & Cross, 2009; Ospina et al., 2008; Reichow, 2012; Virués-Ortega, 2010; Warren et al., 2011). De meeste studies toonden een significant effect aan van intensieve gedragsgerichte interventies op intelligentie, adaptief functioneren (Cohen, Amerine-Dickens, & Smith, 2006; Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2007; Eldevik et al., 2009; Howard, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005) en taalvaardigheden (Howard et al., 2005; MacDonald et al., 2014; Rivard, Terroux, & Mercier, 2014; Virués- Ortega, 2010) van kinderen met ASS. Verder zijn er ook verschillende studies die een significant effect vonden van intensieve gedragsgerichte interventies op het sociaal functioneren van kinderen met ASS (Eikeseth et al., 2007; Rivard et al., 2014; Virués- Ortega, 2010). Tot slot werd er ook een significante verbetering van gedeelde aandacht (Krstovska-Guerrero & Jones, 2013; MacDonald et al., 2014; Taylor & Hoch, 2008), imitatie (Ingersoll & Schreibman, 2006; MacDonald et al., 2014) en spel (Barton & Pavilianis, 2012; Lang et al., 2014; MacDonald et al., 2014) vastgesteld bij kinderen met ASS, na het krijgen van een gedragsgerichte interventie. Er kan besloten worden dat de gedragsgerichte benadering effectief en de meest beschreven behandeling is bij het bevorderen van diverse vaardigheden van kinderen met ASS. Toch moeten de we deze stelling nuanceren. Verschillende reviews beschreven namelijk het feit dat veel gepubliceerde studies methodologische beperkingen bevatten (Reichow 2012; Warren et al., 2011). Er moet bovendien benadrukt worden dat de meeste van deze interventies erg intensief zijn (20-40u/w). Dit is niet onbelangrijk bij het nagaan van de effecten van een gedragsgerichte interventie, gezien het aantal uur behandeling positief bijdraagt tot de uitkomsten van de interventie (Granpeesheh, Dixon, Tarbox, Kaplan, & Wilke, 2009). Tot slot kunnen gestructureerde gedragsgerichte interventies ook bepaalde nadelen hebben (Schreibman & Koegel, 2005). Zo kan het voorkomen dat het kind de nieuw geleerde vaardigheden niet generaliseert in verschillende contexten en omstandigheden. Ten tweede leidt de gedragsgerichte benadering er soms toe dat kinderen uitdagend gedrag uit de weg gaan. 10

19 Vervolgens benadrukten deze auteurs dat de spontaniteit in zo n gestructureerde interventie ontbreekt en dat er een over-afhankelijkheid van prompts kan ontstaan. Integratieve benadering. Beschrijving. Zoals eerder beschreven hangen er, zowel aan de ontwikkelingsgerichte benadering als aan de gedragsgerichte benadering, nadelen vast. Door de beide benaderingen te combineren kunnen we dit probleem voor een deel uit de weg gaan. Wanneer we de twee benaderingen combineren spreken we van een gecombineerde, eclectische aanpak of een integratieve benadering. De review van Rogers en Vismara (2008) stelde dat de ontwikkelingsgerichte- en de gedragsgerichte benadering vaak gecombineerd worden in de praktijk. Er wordt soms ook gesproken over Naturalistic Developmental Behavioral Interventions (NDBIs). Deze interventies zijn vaak gebaseerd op gedragstherapeutische principes, toegepast binnen een natuurlijke context waarbij de interesses en de motivatie van het kind gevolgd worden (Schreibman et al., 2015). Eén van de meest onderzochte integratieve interventies is het Early Start Denver Model (ESDM; Dawson et al., 2010). ESDM is een intensieve interventie (25u/week) gegeven door een therapeut en de ouders. De interventie gebruikt verschillende strategieën die focussen op het verbeteren van interpersoonlijke relaties, pragmatische communicatie en positief affect. Het gebruik van spel, een voorspelbare en gestructureerde omgeving en reactieve taalstrategieën zijn voorbeelden van strategieën die gebruikt worden binnen het ESDM. Een ander voorbeeld van een integratieve benadering is de Pivotal Response Training (PRT; Koegel, Koegel, & McNerney, 2001). De basisassumptie van PRT is dat het veranderen van bepaalde vaardigheden bij het kind, meer bepaald motivatie, responsiviteit ten opzichte van meerdere cues, zelfmanagement en zelfinitiatie, het gedrag op andere domeinen zal beïnvloeden. PRT bestaat er onder meer uit om duidelijke cues te voorzien voor het kind, het kind de activiteit te laten kiezen en keuzes te laten maken binnen de activiteit en de responsen van het kind contingent te bekrachtigen. Een laatste voorbeeld van een integratieve interventie is de Joint Attention and Symbolic Play/Engagement and Regulation intervention (JASP/ER; Kasari, Freeman, & Paparella, 2006). Deze interventie maakt gebruik van verschillende gedragsgerichte technieken, toegepast op momenten waarbij het kind spontane gewenste gedragingen stelt. Bovendien worden de interesses van het kind gebruikt om spelroutines op te bouwen. Tot slot wordt de eerder besproken techniek imiteren ook gebruikt. 11

20 Evidentie. Het ESDM is al vaak beschreven en onderzocht in de literatuur. Verscheidene reviews besloten op basis van verschillende studies dat ESDM effectief is bij de behandeling van jonge kinderen met ASS (Ryberg, 2015; Warren et al., 2011). Er is een grote variëteit aan individuele studies terug te vinden in de literatuur. Ten eerste werd het effect van het ESDM op verschillende uitkomsten onderzocht. Diverse onderzoeken toonden bijvoorbeeld een positief effect aan van het ESDM op cognitieve vaardigheden zoals het algemene ontwikkelingsniveau of het intelligentiequotiënt (Dawson et al., 2010; Eapen, Črnčec, & Walter, 2013; Fulton, Eapen, Črnčec, Walter, & Rogers, 2014; Vivanti et al., 2014). Enkele studies toonden ook een significante verhoging van adaptieve en sociale vaardigheden (Dawson et al., 2010 ; Vivanti et al., 2014) en een vermindering van maladaptief gedrag (Fulton et al., 2014) aan bij jonge kinderen met ASS. Ten tweede worden er ook diverse implementaties van het ESDM beschreven. Sommige studies maakten gebruik van de ouders/begeleiders als mediator (Dawson et al., 2010; Vivanti et al., 2014), andere studies deden louter beroep op professionelen (Eapen et al., 2013; Fulton et al., 2014). Verder toonden verschillende studies de effectiviteit van PRT aan bij de behandeling van jonge kinderen met ASS. De uitkomstvariabelen van deze studies varieerden van het effect op taalvaardigheden (Gengoux et al., 2015; Minjarez, Williams, Mercier, & Hardan, 2011; Smith, Flanagan, Garon, & Bryson, 2015), cognitief functioneren (Gengoux et al., 2015; Smith et al., 2015), adaptief functioneren (Baker- Ericzén, Stahmer, & Burns, 2007), sociaal-communicatieve vaardigheden (Hardan et al., 2015; Mohammadzaheri, Koegel, Rezaee, & Rafiee, 2014), kenmerken van ASS (Duifhuis et al., 2016) tot repetitieve gedragingen (Ventola et al., 2016). Drie studies toonden een significant voordeel aan van PRT in vergelijking met controlegroepen zoals een controlegroep die een Treatment As Usual kreeg (Duifhuis et al., 2016), een controlegroep die enkel psycho-educatie kreeg (Hardan et al., 2015) en een controlegroep die een strikte gedragsgerichte interventie kreeg (Mohammadzaheri et al., 2015). Tot slot moet er opgemerkt worden dat de meerderheid van de studies de ouders als mediator gebruikte (Baker-Ericzén et al., 2007; Druifhuis et al., 2016; Gengoux et al., 2015; Hardan et al., 2015; Smith et al., 2015; Ventola et al., 2016). De effectiviteit van het laatste voorbeeld van de integratieve benadering, JASP/ER, werd ook reeds in enkele studies onderzocht. Deze onderzoeken toonden een positief effect aan van JASP/ER op het bevorderen van gedeelde aandacht en spel (Chang, Shire, Shih, Gelfand, & Kasari, 2016; Goods, Ishijima, Chang, & Kasari, 2013; 12

21 Kasari, Gulsrud, Paparella, Hellemann, & Berry, 2015; Shire, Gulsrud, & Kasari, 2016) bij jonge kinderen met ASS. Het effect op taal (Chang et al., 2016), op het gebruik van gebaren (Goods et al., 2013) en op ouderlijke responsiviteit (Shire et al., 2016) werd ook aangetoond. Opnieuw betrok de meerderheid van deze studies de ouder (Kasari et al., 2015; shire et al. 2016) of leerkracht (Chang et al., 2016) als mediator. Er kan dus besloten worden dat het gebruik van een integratieve benadering effectief blijkt bij de behandeling van jonge kinderen met ASS. Deze stelling werd bovendien bevestigd in recente reviews en meta-analyses (Bozkus-Genc & Yucesoy- Ozkan, 2016; Jung & Sainato, 2013; Schreibman et al. 2015). Het betrekken van ouders en leerkrachten. Argumenten. Leerkrachten en ouders spenderen veel tijd met het kind en zijn dus van groot belang. Granpeesheh et al. (2009) concludeerden dat het aantal uur behandeling positief bijdroeg tot de uitkomsten van de interventie. Door de ouders en de leerkracht te betrekken in de behandeling wordt het aantal uur van de behandeling gemaximaliseerd en de kans op verbetering dus ook. Bovendien kan het gebrek aan toegang tot intensieve interventies bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen opgelost worden door mensen in te zetten die bezorgd zijn om het kind, bijvoorbeeld de ouders en de leerkracht (Patel, Kieling, Maulik, & Divan, 2013). Lawton en Kasari (2012) meldden dat leerkrachten de ideale personen zijn om een vroege interventie bij kinderen met ASS te implementeren. Ze bezitten namelijk, zoals de ouders, unieke informatie over de vaardigheden van het kind. De review van Wallace en Rogers (2010) concludeerde op basis van diverse studies dat het betrekken van ouders een belangrijk kenmerk is voor een succesvolle, efficiënte interventie bij jonge kinderen met ASS. De ouders kunnen de vaardigheden die ze geleerd hebben, thuis toepassen waar het kind op zijn gemak is. Zo worden de vaardigheden gegeneraliseerd in verschillende situaties (Burrell & Borrego, 2012). Dit geldt natuurlijk ook voor leerkrachten, wanneer ze de geleerde technieken toepassen op school, kan dit misschien leiden tot een betere generalisatie. De praktische coping met alledaagse situaties is een nood van de ouders die vele therapeuten miskennen, door de ouders te betrekken in de interventie kan dit wel erkend worden (Berkowitz en Graziano, 1972). Vervolgens melden de leerkrachten zelf dat ze graag meer training zouden krijgen met betrekking tot de vaardigheden van kinderen met ASS (Lawton & Kasari, 2012). Uit onderzoek (Keen, Sigafoos, & Woodyatt, 2005) is gebleken dat leerkrachten de intenties van kinderen met ASS om communicatief gedrag te stellen vaak niet beantwoorden. Wong en Kasari (2012) stelden vast dat leerkrachten zelden focussen op symbolisch spel en gedeelde aandacht van de kinderen tijdens het 13

22 lesgeven. Een interventie voor de leerkrachten kan hen dus helpen om hier meer op in te gaan, waardoor er minder leerkansen gemist worden. Tot slot is reeds aangetoond dat de ouders zelf voordelen van de interventie ondervinden. Zo zorgt de samenwerking tussen de therapeut en de ouders bijvoorbeeld voor verminderde ouderlijke stress en een verhoogd zelfvertrouwen bij de moeder (Brookman-Frazee, 2006). Ook Tonge, Brereton, Kiomall, Mackinnon, King, en Rinehart (2006) concludeerden dat een oudertraining bij jonge kinderen met ASS leidt tot een significante verbetering van de mentale gezondheid van de ouders. Ouder-gemedieerde interventies. In de literatuur is er een grote variëteit van onderzoek naar ouder-gemedieerde interventies terug te vinden. Individuele studies toonden een positief effect aan van een ouder-gemedieerde interventies op de taalvaardigheden (Aldred et al., 2004; Casenhiser, Shanker, & Stieben, 2013; Fava et al., 2011; Gengoux et al., 2015; Hardan et al., 2015; Smith et al., 2015; Strauss et al., 2013) en het cognitief functioneren/ontwikkelingsniveau (Fava et al., 2011; Gengoux et al., 2015; Smith et al., 2015; Strauss et al., 2013; Vivanti et al., 2014) van jonge kinderen met ASS. Het effect van ouder-gemedieerde interventies op het verminderen van het repetitief gedrag (Ventola et al., 2014), het probleemgedrag (Strauss et al., 2012) en de ernst van de kenmerken (Duifhuis et al., 2016; Fava et al., 2011) van jonge kinderen met ASS werd ook reeds aangetoond. Verder beschreven diverse onderzoeken een significant effect van ouder-gemedieerde interventies op de sociale interactie (Aldred et al., 2004; Casenhiser et al., 2013), de communicatieve vaardigheden (Aldred et al., 2004; Gengoux et al., 2015; Vivanti et al., 2014) en het adaptief functioneren (Strauss et al., 2013; Vivanti et al., 2014) van jonge kinderen met ASS. Tot slot werd ook het effect van enkele ouder-gemedieerde interventies op het spel (Kasari et al., 2015) en de gedeelde aandacht (Kasari et al., 2015; Rocha, Schreibman, & Stahmer, 2007) van jonge kinderen met ASS aangetoond. Er moet wel benadrukt worden dat deze ouder-gemedieerde interventies verschillen van elkaar naargelang implementatie, naargelang de benadering waarop ze gebaseerd zijn en naargelang de vaardigheden waar ze zich op richten. Bij veel van deze studies werd de oudertraining bijvoorbeeld aangevuld met een intensieve behandeling van het kind door een professionele trainer (bv. psycholoog, getrainde studenten, psychotherapeut ). Toch werd het significant effect van louter een oudertraining ook gevonden in diverse onderzoeken (bv. Aldred, Green, & Adams, 2004; Baker-Ericzén et al., 2007; Gengoux et al., 2015; Hardan et al., 2015; Rocha et al., 14

23 2007; ). Bovendien werden er studies beschreven van ouder-gemedieerde interventies die gebaseerd zijn op de gedragsgerichte (bv. Fava et al., 2011; Strauss et al., 2012; Strauss, Mancini, Fava & SPC Group, 2013 ), de ontwikkelingsgerichte (bv. Casenhiser et al., 2013; ) en op de integratieve benadering (bv. Duifhuis et al., 2016; Kasari et al., 2015; Ventola et al., 2016; Vivanti et al., 2014; ). De meerderheid van de ouder-gemedieerde interventies, zonder bijkomende begeleiding door professionelen, lijkt echter gebaseerd te zijn op de integratieve benadering. Ten slotte kan er opgemerkt worden, dat er weinig ouder-gemedieerde interventies zijn die zich richten op de combinatie van verschillende vroege sociaal-communicatieve vaardigheden (spel, imitatie, gedeelde aandacht en taal), desondanks het eerder beschreven belang hiervan. Er kan dus besloten worden dat er een grote variëteit is aan ouder-gemedieerde interventies en dat veel individuele studies een effect van ouder-gemedieerde interventies op diverse uitkomsten bij kinderen met ASS aantoonden. Hoewel deze onderzoeken een positief perspectief bieden op het betrekken van ouders bij de behandeling van kinderen met ASS, moeten we toch voorzichtig zijn met de interpretatie van de resultaten van deze studies. Het onderzoek naar ouder-gemedieerde interventies bij kinderen met ASS bevat namelijk vaak methodologische beperkingen, zoals te kleine steekproeven, geen follow-up metingen, ouderrapportage om de effecten van de interventie na te gaan Deze vaststelling werd ook beschreven in de review van McConachie en Diggle (2007). Een Cochrane review van 17 studies en in totaal 919 kinderen met ASS onderzocht het effect van ouder-gemedieerde interventies op verschillende uitkomsten bij deze kinderen (Oono, Honey, & McConachie, 2013). Er werd geconcludeerd dat ouder-gemedieerde interventies niet leidden tot significante verbeteringen in primaire uitkomsten, zoals taal- en communicatievaardigheden, frequentie van initiaties van ouder-kind interacties en adaptief gedrag. Ook de resultaten van het effect op ouderlijke stress waren niet overtuigend. De review toonde wel grote effecten aan van een ouder-gemedieerde interventie op patronen van de ouder-kind interactie. Er was ook enige evidentie die suggereerde dat er verbeteringen waren in het taalbegrip van de kinderen, gerapporteerd door de ouders, en een vermindering in de ernst van de symptomen van het kind. Leerkracht-gemedieerde interventies. Onderzoek naar het betrekken van leerkrachten bij de behandeling van jonge kinderen met ASS heeft de laatste jaren veel vooruitgang geboekt. Hoewel er meer onderzoek lijkt te zijn naar ouder-gemedieerde interventies, zijn er verschillende recente studies terug te vinden die het effect van 15

24 leerkracht-gemedieerde interventies nagaan. De meeste van deze interventies zijn gebaseerd op de integratieve of de ontwikkelingsgerichte benadering en toonden een verbetering aan van de gedeelde aandacht van kinderen met ASS (Chang et al., 2016; Kaale et al., 2014; Lawton & Kasari, 2012; Wong et al., 2013). Enkele andere individuele studies toonden een verbetering aan in het spel (Chang et al., 2016; Wong et al., 2013), de sociale betrokkenheid (Kaale et al., 2014) en de taal (Chang et al., 2016; Harjusola- Webb & Robbins, 2012) van jonge kinderen met ASS. Opnieuw worden er weinig studies terug gevonden, die focussen op een combinatie van vroege sociaal-communicatieve vaardigheden. Het ImPACT-programma. Beschrijving. Het ImPACT- programma (Improving Parents As Communication Teachers), is een voorbeeld van een ouder-gemedieerde interventie (Ingersoll, Dvortcsak, Roeyers, Van der Paelt, & Warreyn, 2013). In de interventie leert de ouder hoe hij de sociaal-communicatieve vaardigheden van zijn kind kan bevorderen tijdens spel en dagelijkse routines met naturalistische interventietechnieken. Er wordt gebruik gemaakt van een gecombineerde aanpak van ontwikkelings- en gedragsgerichte methoden, die worden toegepast binnen de dagelijkse routines en activiteiten van het kind. Evidentie. Een pilootstudie van Ingersoll en Wainer (2013b) ging de effectiviteit na van het ImPACT-programma, met een pre-post design, toegepast binnen het buitengewoon onderwijs. Zowel de primaire zorggever van de 27 kinderen met ASS als de 13 leerkrachten werden betrokken in de interventie. De leerkrachten kregen gedurende twee dagen een workshop en trainden vervolgens de ouders. Beiden rapporteerden na de interventie een verbetering in de communicatieve vaardigheden van de kinderen met ASS. De leerkrachten (maar niet de ouders) meldden ook een verbetering in de sociale betrokkenheid van de kinderen. Tot slot rapporteerden de ouders een daling van ouderlijke stress. Er werd benadrukt dat deze resultaten voorzichtig moeten geïnterpreteerd worden, gezien het ontbreken van een controlegroep en het nagaan van de effecten door ouder- en leerkracht rapportage. Een andere studie van Ingersoll en Wainer (2013a) onderzocht deze interventie bij 8 kinderen met ASS (tussen de 44 en de 80 maanden oud) en hun moeders. De studie maakte gebruik van een multiple baseline design en observaties van videofragmenten gemaakt tijdens het onderzoek, om de effecten van de interventie na te gaan op het spontaan taalgebruik van kinderen met ASS en op hoe goed de ouders 16

25 de technieken gebruikten. De onderzoekers besloten dat alle ouders verbeterden in het gebruik van de interventietechnieken en zes van de acht kinderen verbeterden in hun spontaal taalgebruik. Twee van de acht kinderen, die geen verbale taal gebruikten voor het onderzoek, verbeterden niet in hun taalgebruik. De studie van Van der Paelt, Warreyn, en Roeyers (2015) onderzocht het effect van het ImPACT-programma bij vier non-verbale kinderen met ASS en hun ouder(s). Dit onderzoek maakte gebruik van een multiple baseline design en observaties van videofragmenten gemaakt tijdens het onderzoek om de effecten van de interventie na te gaan. Bijkomend werd ook ouder-rapportage gebruikt. De sociale betrokkenheid, imitatie, spel en communicatie van deze kinderen werden nagegaan. Bovendien werd er ook gekeken naar de tevredenheid van de ouders. De imitatie en het initiëren van een verzoek verbeterden bij drie van de vier kinderen, kort na de start van de interventie. De verbeteringen in spel en sociale betrokkenheid waren meer variabel. Bovendien verbeterden alle ouders in het gebruik van synchrone communicatie en rapporteerden ze een hoge tevredenheid. De auteurs beschreven dat er veel individuele variatie was in de grootte van de effecten en het behoud van de effecten bij follow-up metingen. De studie van Stadnick, Stahmer, en Brookman-Frazee (2015) onderzocht het effect van het ImPACT-programma op het gebruik van technieken door ouders en op de communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS. 30 kinderen met ASS werden verdeeld in twee groepen; een interventiegroep en een controlegroep. De ouders van de kinderen in de interventiegroep kregen een oudertraining volgens het ImPACTprogramma, de kinderen in de controlegroep kregen diverse andere begeleidingen waarbij de ouders niet betrokken werden. De resultaten van het onderzoek toonden significante verbeteringen aan van de communicatieve vaardigheden van de kinderen in de interventiegroep, gerapporteerd door de ouders. Bovendien konden de technieken goed toegepast worden door de ouders. Tot slot bleek dat verhoogde ouderlijke stress negatief gecorreleerd was met een verbetering in sociale vaardigheden, onafhankelijk van de groep. Het bevorderen van spel. Argumenten. Zoals eerder beschreven, lijkt het belangrijk dat vroege interventies voor kinderen met ASS zich richten op het bevorderen van spel. Het spel van kinderen met ASS verschilt namelijk significant van dat van normaal ontwikkelende kinderen (Hobson et al., 2015; Jarrold, 2003; Lam & Yeung, 2012; Rutherford et al., 2007; Williams, 2003; ). De invloed van spelvaardigheden op de verdere ontwikkeling van het kind (Hobson et al., 2015; Stanley & Konstantareas, 2007; ), impliceert dat het 17

26 belangrijk is dat deze vaardigheden gestimuleerd worden. Verder blijkt dat de vaardigheid om tot complexer spel te komen wel aanwezig is bij kinderen met ASS, maar niet spontaan gesteld wordt (Blanc et al., 2005; Charman et al., 1997; Jarrold et al., 1993; Jarrold, 2003; ). Dit lijkt erop te wijzen dat het bevorderen van spel bij jonge kinderen met ASS, effectief kan zijn, gezien de vaardigheid zo gestimuleerd wordt. Evidentie. Verschillende studies toonden een significant effect aan van gedragsgerichte interventies (Barton & Pavilianis, 2012; Lang et al., 2014; MacDonald et al., 2014) en integratieve interventies (Chang et al., 2016; Goods et al., 2013; Jung & Sainato, 2013; Kasari et al., 2015; Lang et al., 2009; Shire et al.,2016; Strauss et al. 2013) op het spel van jonge kinderen met ASS. De meerderheid van de interventies die spel bevorderen lijken gebaseerd te zijn op de integratieve benadering. Het lijkt dus van belang te zijn dat de gedragsgerichte benadering aangevuld wordt met meer ontwikkelingsgerichte technieken, bijvoorbeeld het volgen van de spelinteresse van het kind, om het spel bij kinderen met ASS te bevorderen (Jung & Sainato, 2013). Probleemstelling Er is veel vordering gemaakt op vlak van vroegdiagnostiek van kinderen met ASS (Charman & Baird, 2002). Door een kind met ASS vroeg te diagnosticeren en te behandelen, kan de prognose verbeterd worden (Charman & Baird, 2002; Turner et al., 2006). Niet tegenstaande deze vaststelling, is het onderzoek naar interventie bij jonge kinderen met ASS nog voor verbetering vatbaar (Oono et al., 2013; Reichow et al., 2012; Rogers & Vismara, 2008; Zachor & Curatolo, 2013). Hoewel onderzoek aantoont dat interventies gebaseerd op de gedragsgerichte benadering de meest effectieve zijn voor kinderen met ASS (Eldevik et al., 2009; Ospina et al., 2008; Reichow, 2012; Virués-Ortega, 2010; Warren et al., 2011), zijn deze interventies zeer intensief. Gezien intensieve interventies vaak niet mogelijk zijn, vormen interventies gebaseerd op de integratieve, naturalistische benadering een goed alternatief (Bozkus-Genc & Yucesoy-Ozkan, 2016; Jung & Sainato, 2013; Schreibman et al. 2015). Deze interventies, betrekken de ouders of leerkrachten namelijk vaak als mediator. Het belang van het betrekken van ouders en leerkrachten in de behandeling van kinderen met ASS is reeds in enkele studies aangetoond (bv. Bozkus-Genc & Yucesoy-Ozkan, 2016; Schreibman et al., 2015; Warren et al., 2011). Door de ouders en leerkrachten te betrekken, wordt het aantal uur dat de kinderen behandeld worden gemaximaliseerd, en daarmee ook de kans op verbetering (Granpeesheh et al., 2009). 18

27 De interventie wordt zo bovendien in verschillende contexten toegepast, waardoor de kans op generalisatie ervan verbetert (Burrell & Borrego, 2012). In deze studie wordt het gebruik van een integratieve en ouder-gemedieerde interventie, meer bepaald het ImPACT-programma, onderzocht. Het programma beoogt de verbale en non-verbale sociaal-communicatieve vaardigheden van kinderen met ASS te verbeteren (Ingersoll et al., 2013), deze vaardigheden zijn namelijk van belang voor de latere sociale- en taalontwikkeling (Adamson et al., 2008; Fisher, 1992; Luyster et al., 2008; Toth et al., 2006; Young et al., 2011). In deze studie werden zowel de ouders als de leerkrachten betrokken. Eerder onderzoek naar de toepassing van het ImPACTprogramma binnen een schoolcontext toonde al significante verbeteringen aan in de communicatieve vaardigheden en de sociale betrokkenheid van de kinderen (Ingersoll & Wainer, 2013b). Dit is echter de eerste studie, waarbij de ouders en de leerkrachten dezelfde training kregen. Het is dus de eerste keer dat het toepassen van technieken door leerkrachten in de klas werd onderzocht. Op die manier konden de bijkomende effecten van een leerkrachttraining, bovenop een oudertraining, nagegaan worden. Dit is een vernieuwend aspect in het onderzoek naar interventies voor jonge kinderen met ASS. Vervolgens werd er in deze masterproef besloten om te focussen op de effecten van de interventie op spel. Het nagaan van de effecten op spel is belangrijk gezien spel een belangrijke invloed heeft op de verdere taal, sociale en cognitieve ontwikkeling (Hobson et al., 2015; Stanley & Konstantareas, 2007; Toth et al., 2006; Warreyn & Roeyers, 2006). Dit werd ook benadrukt in de recente review van Kossyvaki en Papoudi (2016). De eerste twee onderzoeksvragen in deze masterproef focussen op de effecten van de oudertraining volgens het ImPACT-programma op het spel thuis. Blijven de kinderen langer betrokken in spel in interactie met hun ouder(s) na de start van de oudertraining? Heeft de oudertraining een effect op het spelniveau van de jonge kinderen in interactie met hun ouder(s) thuis? Eerder onderzoek naar het effect op spel is namelijk onduidelijk. Verschillende studies naar integratieve interventies toonden een effect aan op het spel van jonge kinderen met ASS (bv. Goods et al., 2013; Kasari et al., 2015). Eerder onderzoek naar de integratieve oudertraining volgens het ImPACT-programma toonde echter weinig evidentie aan voor het stellen van meer en complexer spel (Van der Paelt et al., 2015). Gezien de grote variabiliteit in de resultaten van het onderzoek van Van der Paelt et al. (2015) en de eerder aangetoonde evidentie van het effect op 19

28 spel door andere integratieve interventies, is het belangrijk dat dit opnieuw onderzocht wordt. De derde en vierde onderzoeksvraag in deze masterproef focussen op de bijkomende effecten van de leerkrachtraining volgens het ImPACT-programma op het spel van jonge kinderen met ASS in de klas. Blijven de kinderen langer betrokken in spel met hun leerkracht in de klas, pas na de leerkrachttraining en nog niet na de oudertraining? Verhoogt het spelniveau van de kinderen in interactie met hun leerkracht in de klas na de leerkrachttraining en nog niet na de oudertraining? Gezien kinderen met ASS moeite hebben met het generaliseren van vaardigheden in andere contexten (National Research Council, 2001), is het belangrijk om na te gaan wat het bijkomende effect van de leerkrachttraining is. Het betrekken van de leerkrachten zou er dus voor kunnen zorgen dat kinderen met ASS de aangeleerde vaardigheden ook zouden generaliseren naar de schoolomgeving. Bovendien toont het onderzoek naar verschillende leerkracht-gemedieerde interventies aan, dat het mogelijk is om spelvaardigheden van kinderen met ASS te bevorderen in een schoolcontext (Wong et al., 2013; Chang et al., 2016). Methode Steekproef Rekrutering. De participanten werden gerekruteerd via vier scholen voor buitengewoon onderwijs in de omgeving van de faculteit psychologische en pedagogische wetenschappen te Gent. De scholen werden via mail gecontacteerd. Vervolgens kregen ze tijdens een ontmoeting uitleg over het onderzoek en de vraag of ze wilden deelnemen. De vier scholen stemden toe en gaven vervolgens een lijst met kinderen door die voldeden aan volgende criteria. Ten eerste moest het kind de diagnose ASS hebben. Het kind moest ook jonger dan zes jaar zijn bij het begin van het onderzoek. Tot slot mocht het kind niet op internaat zitten, omdat ook de ouders bij de interventie betrokken werden. Vanuit elke school werd één kind at random geselecteerd. Vervolgens werden de ouders gecontacteerd met een brief waarin hen gevraagd werd of ze wilden deelnemen. Sommige ouders wilden niet deelnemen. De hoofdreden was dat ze te weinig tijd hadden. In die gevallen werd een nieuw kind at random geselecteerd. Uiteindelijk werden er vier kinderen geselecteerd, maar in het begin van het onderzoek vielen er reeds twee kinderen af. Eén al na twee weken, omdat het niet lukte om afspraken te maken in verband met de observaties. Het tweede kind nam niet deel 20

29 omwille van familiale omstandigheden. Vervolgens werd er bij één school opnieuw een kind at random geselecteerd van de lijst. In de andere school waren er geen kinderen meer die voldeden aan de criteria, waardoor er een nieuwe school gecontacteerd werd. Uiteindelijk werd opnieuw na random selectie een kind gekozen. Vervolgens tekenden alle ouders een informed consent. Deelnemers. De ouder- en klaskenmerken van de kinderen kunnen in Tabel 1 en Tabel 2 geraadpleegd worden. In Tabel 3 worden de kind kenmerken weergeven. De kinderen vertoonden geen comorbiditeit en namen geen medicatie. Bij alle kinderen werd de diagnose ASS bevestigd door de resultaten van de ADOS-2 (Lord et al., 2013; Nederlandse bewerking: de Bildt & de Jonge, 2013, Hogrefe). Alle gezinnen namen vrijwillig deel aan het onderzoek. In wat volgt, worden verschillende gegevens van de deelnemers beschreven. Op basis van de Checklist Sociale Communicatie ingevuld door de ouder/leerkracht (cf. Materiaal) wordt het spelniveau voor de interventie thuis en in de klas beschreven. Er wordt ook een doelbepaling per kind beschreven (Ingersoll et al., 2013). Voor elk kind werden er namelijk individuele doelstellingen opgesteld in samenspraak met de ouders en de leerkracht. Ze waren gebaseerd op de vaardigheden van het kind bij aanvang van het onderzoek, de doelstellingen die de ouder(s) en leerkracht voor het kind hadden en de verwachte impact op het functioneren van het kind in het gezin. Kind 1. Voor de interventie, speelde Kind 1 thuis meestal combinatorisch- en functioneel spel. Hij speelde nooit exploratief, oorzaak-gevolg en doen-alsof spel thuis. Voor de interventie, speelde hij in de klas meestal combinatorisch, oorzaak-gevolg en functioneel spel. Hij speelde zelfden doen-alsof spel. De interventie had tot doel om hem meer functioneel en doen-alsof spel te doen spelen thuis en in de klas. Kind 2. Kind 2 speelde voor de interventie thuis meestal exploratief en oorzaakgevolg spel, zelden combinatorisch en functioneel spel en nooit doen-alsof spel. Voor de interventie, speelde Kind 2 meestal exploratief spel, soms combinatorisch en oorzaakgevolg spel en zelden functioneel en doen-alsof spel in de klas. Het doel van de interventie was om het combinatorisch spel te bevorderen, zowel thuis als in de klas. Kind 3. Kind 3 speelde meestal exploratief spel thuis, soms oorzaak-gevolg spel en zelden functioneel en doen-alsof spel. Voor de interventie speelde hij meestal 21

30 exploratief en oorzaak-gevolg spel in de klas. Hij speelde zelden combinatorisch, functioneel en doen-alsof spel in de klas. Het doel van de interventie was om het combinatorisch spel thuis en in de klas te bevorderen. Kind 4. Kind 4 speelde meestal exploratief-, combinatorisch- en oorzaak-gevolg spel thuis. Hij speelde zelden functioneel- en doen-alsof spel thuis. In de klas speelde Kind 4 meestal exploratief- en combinatorisch spel. Hij speelde soms functioneel spel in de klas en zelden doen-alsof en oorzaak-gevolg spel. Zowel thuis als in de klas was het doel om het functionele spel te bevorderen. Procedure Multiple baseline design across subjects. In deze studie werd gebruik gemaakt van een multiple baseline design (Herson & Barlow,1976). Doordat het design een temporele sequentie introduceert in het moment waarop de ouder(s)/leerkracht van de kinderen de training kregen, kon het effect nagegaan worden. De temporele sequentie varieerde per individu, daardoor konden andere factoren zoals spontane vooruitgang, factoren uit het verleden, hoogstwaarschijnlijk uitgesloten worden. Bovendien versterkte het betrekken van drie of meer individuen het design. Alle kinderen begonnen met de baseline conditie en startten vervolgens op een verschillend moment met de ouder- en leerkrachtentraining. Het startpunt van de ouderen leerkrachttraining werd at random gekozen uit enkele mogelijkheden. Bij twee kinderen werd er na 4-5 weken gestart met de oudertraining. Bij de andere twee kinderen startte de oudertraining na 9-10 weken. Vervolgens startte 3, 4, 5 of 6 weken later de leerkrachttraining. Tot slot werd de training opgevolgd door enkele follow-up sessies. Er werden twee follow-up fasen voorzien, één meteen na de interventie en één na de zomervakantie. In Tabel 4 wordt de schematische voorstelling van het design weergeven, in dit design kan men het moment waarop de observaties gemaakt zijn raadplegen. 22

31 Tabel 1 Kenmerken ouders Werk vader Voltijds Halftijds Werkloos Voltijds Tabel 2 Kenmerken leerkrachten en klassen Kind Leeftijd moeder Opleiding moeder Werk moeder Leeftijd vader Opleiding vader 1 26 jaar Hoger nietuniversitair Werkloos 33 jaar Technisch secundair 2 30 jaar Algemeen Halftijds 36 jaar Kunst secundair secundair 3 28 jaar Lager Werkloos 35 jaar Beroeps secundair 4 39 jaar Beroeps Werkloos 45 jaar Algemeen secundair secundair Kind Leeftijd leerkracht Ervaring leerkracht Type onderwijs Aantal klasgenoten Leeftijd klasgenoten 1 42 jaar 20 jaar jaar 2 28 jaar 6 jaar jaar 3 40 jaar 17 jaar jaar 4 39 jaar 18 jaar jaar Noot. onderwijs type 7 = onderwijs voor kinderen met een auditieve beperking, onderwijs type 2 = onderwijs voor kinderen met een mentale beperking, onderwijs type 4= onderwijs voor kinderen met een fysieke beperking. 23

32 Tabel 3 Kenmerken kind Kind Leeftijd Geslacht Etniciteit MSEL ontwikkelingsindex Aantal Broers/zussen 1 5 jaar jongen Marokkaans jaar 6 meisje Belgisch/ <49 0 maanden Oekraïns 3 2 jaar 10 maanden 4 4 jaar 6 maanden jongen Afghaans <49 1 jongen Turks <49 1 Noot. MSEL= Mullen Scales for Early Learning (cf. materiaal). Het kind en de ouder enerzijds, en het kind en de leerkracht anderzijds werden namelijk gedurende het volledige onderzoek wekelijks een kwartier gefilmd thuis en in de klas door studenten van de Universiteit Gent die in het kader van hun masterproef meewerkten aan het onderzoek. De video s maakten het mogelijk om de vorderingen van de ouder, leerkracht en kinderen in kaart te brengen. Tijdens de observaties werd aan de ouder en de leerkracht gevraagd om gedurende een kwartier te spelen met het kind. De ouders kregen een standaard set speelgoed, om te verzekeren dat elk kind genoeg speelgoed had. Ook het ander speelgoed van thuis mocht gebruikt worden in de interacties. De leerkrachten kregen geen standaard set, omdat de interactie op school gebeurde en er daar reeds genoeg speelgoed aanwezig was. Indien mogelijk werden de andere kinderen in de klas begeleid door een andere leerkracht wanneer de leerkracht met het kind bezig was. De video s werden gecodeerd door onafhankelijke beoordelaars, meer bepaald studenten van de Universiteit Gent, die in het kader van hun masterproef meewerkten aan het onderzoek. Tijdens de baselinefase en follow-up fase twee werd er enkel geobserveerd en vonden er geen interventie-sessies plaats. Tijdens de ouder- en leerkrachttraining fase en tijdens de follow-up fase één, ontvingen de ouders/leerkrachten sessies en werden ze ook wekelijks een kwartier gefilmd. Er waren bij alle kinderen wat ontbrekende observaties, omwille van vakantie en ziekte. 24

33 Bij Kind 1 namen beide ouders deel aan het onderzoek. In het begin nam enkel de moeder deel, door rugproblemen sprong ook de vader in. De vader kreeg de trainingen en de moeder observeerde. Daarom werden de observaties met de vader gebruikt om de resultaten van de interventie na te gaan. Omdat er tijdens de eerste drie weken van de baselinefase enkel observaties met de moeder waren, werden deze gebruikt om het spelniveau in de baselinefase na te gaan. Bij Kind 2 en 3 namen enkel de moeders deel aan het onderzoek, en werden dus ook deze observaties gebruikt om de effecten van de interventie na te gaan. Beide ouders van Kind 4 namen deel aan het onderzoek. Enkel de vader sprak Nederlands en de moeder sprak Turks. Daarom volgde de vader de oudertraining en vertaalde hij telkens de technieken voor de moeder. Om de resultaten van de interventie na te gaan, werden zowel de observaties met de moeder als de observaties met de vader gebruikt. Bij Kind 4 traden er enkele moeilijkheden op waardoor er moest afgeweken worden van het oorspronkelijke design. De leerkracht van Kind 4 werd ziek net toen de training moest beginnen. De vervangleerkracht werd vervolgens nog drie weken geobserveerd in interactie met het kind in de baselineconditie. Dan startte de training met de vervangleerkracht, na de helft van de training kwam de oorspronkelijke leerkracht echter terug. Toen werd besloten om de leerkrachttraining opnieuw te starten. Door de late start van de training was het niet mogelijk om de training af te ronden voor de zomervakantie. Daarom werd de training even onderbroken en afgerond na de zomervakantie. De volledige leerkrachttraining (van de oorspronkelijke leerkracht) duurde in totaal 3 weken voor de zomervakantie en 6 weken erna. De leerkracht van Kind 4 kreeg de inhoud van twee sessies in één sessie. In plaats van 24 sessies kreeg de leerkracht van Kind 4 dus 12 langere sessies. Er was echter geen verschil met de andere leerkrachten qua inhoud van de sessies. Doordat de interventie nog een stuk doorliep tijdens het volgende schooljaar, vonden er geen follow-sessies plaats. Er vonden ook geen follow-up observaties plaats tijdens follow-up fase één, maar wel tijdens follow-up fase twee, 2 maanden na de interventie. De data van de vervangleerkracht werden niet gebruikt, omdat de training nog niet afgerond was en omdat de technieken enkel toegepast werden tijdens de sessies en niet tijdens dagdagelijkse routines, zoals de bedoeling was. 25

34 Tabel 4 Schematische voorstelling van het multiple baseline design Deelnemer Baseline OT OT+LT LT FU1 FU2 OK1 W1-4 W5-9 W10-21 W weken LK1 W1-9 W22-25 W weken OK2 W1-5 W6-10 W11-18 W weken LK2 W1-10 W11-18 W19-25 W weken OK3 W1-9 W11-15 W16-23 W weken LK3 W1-15 W16-23 W24-30 W weken OK4 W1-10 W11-24 W weken LK4 W1-13 *Afwezigheid juf juf *Afwezigheid W29-37 W weken Noot. O= ouder, T= training, L= leerkracht, FU= follow-up fase, W= week. Oudertraining. De oudertraining bestond uit 24 sessies (zie Bijlage 1) (Ingersoll et al., 2013). De training duurde in deze studie 13 tot 16 weken, variërend omwille van factoren zoals vakantie/ziekte... Eén sessie duurde ongeveer 90 minuten. De oudertraining werd gegeven door dr. Sara Van der Paelt, een medewerkster van de onderzoeksgroep ontwikkelingsstoornissen van de Universiteit Gent, die opgeleid was 26

35 als betrouwbare trainer van het ImPACT-programma. De moeder van Kind 3 sprak heel gebrekkig Nederlands, waardoor de training daar in het Engels gegeven werd. In deze studie werd gebruik gemaakt van de individuele module van het ImPACTprogramma. De structuur van de sessies was telkens dezelfde. Ten eerste werd het huiswerk van de vorige sessie besproken. Vervolgens werd de rationale achter de nieuwe techniek en het verband met eerder aangeleerde technieken uitgelegd. Verder werden de belangrijkste kenmerken van de techniek toegelicht. De trainer toonde voor hoe de techniek toegepast werd met het kind. Dan was het de bedoeling dat de ouder de techniek oefende, terwijl de trainer feedback gaf. Tot slot werd er huiswerk gegeven en besproken. Aan de ouders werd gevraagd om de aangeleerde technieken zoveel mogelijk te proberen implementeren tijdens de dagelijkse interacties met hun kind (Ingersoll et al., 2013). Leerkrachttraining. De inhoud en structuur van de leerkrachttraining was hetzelfde als die van de oudertraining. De duur van de sessies varieerde; één sessie bij Kind 1 en 2 duurde gemiddeld één uur, bij Kind 3 gemiddeld 30 minuten en bij Kind 4 gemiddeld 2 uur. Tijdens de sessie ging de meeste tijd naar het coachen van de leerkracht en de andere fasen werden wat ingekort. Ook de leerkrachttraining werd gegeven door dr. Sara Van der Paelt. Aan de leerkrachten werd ook gevraagd om de aangeleerde technieken zoveel mogelijk te proberen implementeren tijdens de dagelijkse interacties met het kind Follow-up sessies. Tot slot ontvingen de participanten maandelijks follow-up sessies meteen na de interventie (= follow-up fase één). Er werd gezorgd dat de ouder/leerkracht de interventie bleef toepassen. Vervolgens werden ook de doelen besproken en bijgewerkt. Tot slot leerde de ouder/leerkracht om met de technieken nieuwe doelen te bereiken (Ingersoll et al., 2013). Kind 2 ontving minder follow-up sessies omdat het onderzoek bij haar later startte. Kind 3 ontving minder follow-up sessies omwille van een langdurig vertrek naar het buitenland. Zoals eerder vermeld ontving de leerkracht van Kind 4 geen follow-up sessies tijdens follow-up fase één, de ouders wel. Tijdens follow-up fase twee, na de zomervakantie, waren er geen interventiesessies meer, en werd er enkel wekelijks geobserveerd. Bij Kind 3 zat er tussen followup fase één en twee uitzonderlijk 5 maanden, omwille van het vertrek naar het buitenland. Omwille van de eerder vernoemde omstandigheden, vond de follow-up fase twee van Kind 4, 2 maanden na de leerkrachttraining plaats. 27

36 Materiaal Het ImPACT-programma. Beschrijving. Het ImPACT-programma, zoals beschreven door Ingersoll et al. (2013), werd oorspronkelijk gebruikt als een ouder-gemedieerde interventie voor jonge kinderen met ASS. In deze studie werd het programma zowel op ouders als op de leerkrachten toegepast. In de interventie leren de ouder en de leerkracht hoe zij de sociaal-communicatieve vaardigheden van het kind kunnen bevorderen tijdens spel en dagelijkse routines met naturalistische interventietechnieken. De vroege sociaalcommunicatieve vaardigheden die gestimuleerd worden zijn sociale betrokkenheid, gedeelde aandacht, sociale imitatie en spelvaardigheden. Er wordt gebruik gemaakt van een gecombineerde aanpak van ontwikkelings- en gedragsgerichte methoden, die worden toegepast binnen de dagelijkse routines en activiteiten van het kind. Het programma beoogt het aanleren van vroege sociaal-communicatieve vaardigheden. Technieken. In het eerste deel van het programma worden interactieve instructietechnieken aangeleerd, die ontstaan zijn uit ontwikkelingsonderzoek. De interactieve technieken zijn bedoeld om de responsiviteit van de ouder/leerkracht op het gedrag van het kind uit te breiden, evenals de sociale wederkerigheid van het kind. Ten eerste ontstaan er door het kind te volgen leermogelijkheden bij de activiteiten die gekozen zijn door het kind. De ouder/leerkracht leert reageren op de veranderende interesses van het kind, leert werken met enkele motiverende materialen, en leert het kind assisteren in zijn/haar spel. Ten tweede leert de ouder/leerkracht de vocalisaties, handelingen met voorwerpen en gebaren van het kind te imiteren. Ten derde leert de ouder/leerkracht zijn/haar gebaren, gezichtsuitdrukkingen en stemkwaliteit te overdrijven. Vervolgens leert de ouder/leerkracht taal te modeleren en uit te breiden; de ouders/leerkrachten leren om verschillende indirecte technieken te gebruiken (zoals bijvoorbeeld het beschrijven van voorwerpen) met als doel de taal te stimuleren. Door speelse obstructie leert de ouder/leerkracht, door op een speelse manier de activiteit van het kind te onderbreken, om de aandacht van het kind te trekken tijdens een interactie. Vervolgens leert de ouder/leerkracht om de wederkerigheid bij het kind te stimuleren. De ouder/leerkracht leert ook beurt te wisselen met het kind, waardoor er situaties gecreëerd worden waarbij het kind de communicatie kan initiëren. Tot slot leert de ouder/leerkracht om het kind te motiveren om communicatie te initiëren (Ingersoll et al., 2013). In het tweede deel van de interventie worden directe instructietechnieken aangeleerd. Dit zijn naturalistische gedragsgerichte technieken, meer bepaald 28

37 prompting, shaping en bekrachtiging in een natuurlijke context. De directe technieken bouwen verder op de interactieve technieken. In dit deel van de interventie leert de ouder/leerkracht meerdere soorten aanwijzingen en bekrachtiging te gebruiken om het kind nieuwe expressieve taalvormen aan te leren. Ten tweede leert de ouder/leerkracht duidelijke en directe verbale instructies te gebruiken, evenals verschillende prompts en bekrachtiging, om de receptieve taal van het kind te stimuleren. Vervolgens leert de ouder/leerkracht technieken aan om het kind aan te moedigen om het spel met speelgoed en gebaren op een wederkerige manier te gebruiken. Zo worden de ouders/leerkrachten geholpen om het kind sociale imitatie aan te leren. Tot slot leert de ouder/leerkracht om het kind te leren spelen door verschillende prompts toe te passen (Ingersoll et al., 2013). In het derde deel leert de ouder/leerkracht om de verschillende technieken te integreren. De ouder/leerkracht leert wanneer hij/zij meer nadruk moet leggen op de interactieve technieken of op de directe technieken. Bovendien leert de ouder/leerkracht heen en weer bewegen tussen de twee soorten tijdens een interactie (Ingersoll et al., 2013). Checklist Sociale Communicatie. Met de Checklist Sociale Communicatie werd er voor en na de interventie nagegaan hoe de ouders en de leerkracht de sociale betrokkenheid, taal, sociale imitatie en spelvaardigheden van het kind thuis en in de klas inschatten. Er konden per item vier mogelijkheden aangeduid worden: meestal (75% van de tijd), soms maar niet consequent, zelden/nooit (Ingersoll et al., 2013). Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition. Voor de interventie werd de ADOS-2 (Lord et al., 2013; Nederlandse bewerking: de Bildt & de Jonge, 2013, Hogrefe) afgenomen. De ADOS-2 is een semi-gestructureerd, gestandaardiseerd instrument dat de communicatie, de sociale interactie, het spel en het imaginair gebruik van materiaal in kaart brengt bij personen met (het vermoeden van) ASS. De ADOS-2 bestaat uit vijf modules, die geschikt zijn voor kinderen en volwassenen van verschillende ontwikkelings- en taalniveaus. De verschillende modules hebben als doel om interessante standaard contexten te creëren waarin relevante gedragingen geobserveerd kunnen worden. In deze studie wordt gebruik gemaakt van module 1, die bedoeld is voor kinderen vanaf 31 maanden die niet consistent gebruik maken van spraak in zinnetjes. De ADOS heeft een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, test-hertest betrouwbaarheid en interne consistentie 29

38 (de Bildt et al., 2004; Lord 2000). De diagnostische validiteit is ook goed, het instrument kan goed onderscheid maken tussen kinderen met ASS en zonder ASS. Mullen Scales of Early Learning. De MSEL (Mullen, 1995) werd ook voor de interventie afgenomen. Dit is een instrument die het cognitief en motorisch ontwikkelingsniveau van het kind in kaart brengt. De MSEL bestaat uit vijf schalen; grove motoriek, visuele perceptie, fijne motoriek, taalbegrip en taalproductie en is geschikt voor kinderen tussen de 0 en 68 maanden. Voor elke schaal kan men een T-score, percentielscore en leeftijdsequivalent bekomen. De interne consistentie varieert tussen 0.75 en 0.83 voor de verschillende schalen. De test-hertest betrouwbaarheid van de verschillende schalen ligt tussen 0.76 en Tot slot bevindt de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zich tussen 0.91 en Implementatiegetrouwheid Checklist. De Implementatiegetrouwdheid Checklist (Ingersoll & Dvortscak, 2010) gaat de implementatiegetrouwheid of treatment fidelity na, voor en na de training. Op basis van een vijfpuntentschaal kunnen zes dimensies beoordeeld worden. De vijfpuntenschaal bestaat uit de volwassene implementeert niet tijdens de sessie (1), de volwassene implementeert occasioneel maar mist belangrijke kansen (2), de volwassene implementeert de helft van de tijd maar mist belangrijke kansen (3), de volwassene implementeert meer dan de helft van de tijd maar mist een paar kansen(4) en de volwassene implementeert doorheen de sessie (5). De zes dimensies zijn; de volwassene maakt spel interactief (1), de volwassene past de communicatie aan (2), de volwassene zorgt voor mogelijkheden tot initiatief bij het kind (3), de volwassene helpt om de taal meer complex te maken (4), de volwassene helpt om de imitatie en het spel van het kind complexer te maken (5) en de volwassene past de interactie aan zodat het kind betrokken blijft en blijft leren (6). Afhankelijke variabelen Codeerschema. Door middel van het programma The Observer XT versie 11 (Noldus Information Technology, 2009) werd het spel van de kinderen in de verschillende video s gecodeerd. Dit werd gedaan door twee studenten, in het kader van hun masterproef, die blind waren voor het moment waarop de video s gemaakt werden. Er werd gecodeerd van 4-12 minuten, om het kind de kans te geven om eerst tot spel te komen. In de eerste vier minuten moest het materiaal namelijk vaak nog uitgehaald worden en moest het kind nog wennen aan het materiaal/de camera/... Eén student 30

39 codeerde spel in alle video s, en een andere student codeerde spel in 20 procent van die video s, zodat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kon nagegaan worden. Door de uitval van een studente die meewerkte aan het onderzoek in het kader van haar masterproef, waren nog niet alle video s gecodeerd voor de afwerking van deze masterproef. De resultaten zijn dan ook gebaseerd op de video s die wel al gecodeerd waren door de andere studenten, waardoor er nog ontbrekende observaties zijn. Er waren wel voldoende observaties om tot betrouwbare resultaten te komen. Soort spel. Verschillende categorieën van spel werden continu gecodeerd in de verschillende video s van 4-12 minuten. Een spelcategorie moest minstens twee seconden duren voor het gecodeerd kon worden. Een eerste categorie is exporatief spel. Deze spelvorm werd gecodeerd, wanneer de kinderen het materiaal bekeken of aan het materiaal voelden of roken, om de eigenschappen te ontdekken. Combinatorisch spel werd gecodeerd wanneer de kinderen een voorwerp in een ander voorwerp staken, een voorwerp in een doos staken, materiaal op een rij zetten, stapelden en/of op een bepaalde manier ordenden. Onder oorzaak-gevolg spel viel het spelen met mechanisch speelgoed of pop-up speelgoed; de kinderen deden dan een handeling om een effect te bekomen. Functioneel spel werd gecodeerd wanneer de kinderen het speelgoed gebruikten waarvoor het bedoeld was. Tot slot werd de categorie doen-alsof spel gecodeerd, waarbij er een fantasie-element moest aanwezig zijn, bijvoorbeeld het levend maken van speelgoed, doen-alsof één iets voor iets anders stond, het toeschrijven van een kenmerk aan een voorwerp, die niet eigen was aan dat voorwerp Tot slot werd de categorie geen spel gecodeerd wanneer de kinderen enkel keken naar de ouder/leerkracht, rondliepen, aten, boos werden Spelduur. De totale spelduur werd berekend door de som van de duur van alle soorten spel te nemen. Checklist Sociale Communicatie. Met de Checklist Sociale Communicatie (Ingersoll et al., 2013) werd er voor en na de interventie nagegaan hoe de ouders en de leerkracht de spelvaardigheden van het kind thuis en in de klas inschatten. Er konden per soort spel vier mogelijkheden aangeduid worden: meestal, soms maar niet consequent, zelden/nooit. 31

40 Implementatiegetrouwheid. De video-opnames werden beoordeeld met de implementatiegetrouwheid-checklist (Ingersoll & Dvortscak, 2010) door dr. Sara Van der Paelt. De laatste video-opname van de baselinefase en de laatste video van de interventiefase werden bij zowel de leerkracht als de ouder beoordeeld. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Zoals eerder vermeld, werden 20 procent van de video s dubbel gecodeerd zodat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kon bepaald worden aan de hand van aan de hand van de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC). De ICC s worden weergegeven in Tabel 5. De interpretatie gebeurde volgens de richtlijnen van Cicchetti (1994); een ICC onder 0.40 wordt beschouwd als zwak, tussen 0.40 en 0.59 als redelijk, een ICC tussen 0,60 en 0,74 wordt beschouwd als goed en een ICC hoger dan 0,75 als uitstekend. Tabel 5 De intraclass correlatiecoëfficiënten van de verschillende afhankelijke variabelen gecodeerd in de video s met bijhorende interpretaties Afhankelijke variabele ICC Interpretatie Exploratief spel 0.96 Uitstekend Combinatorisch spel 0.82 Uitstekend Oorzaak-gevolg spel 0.83 Uitstekend Sociaal spel 0.82 Uitstekend Functioneel spel 0.94 Uitstekend Doen-alsof spel 0.57 Redelijk Totale spelduur 0.86 Uitstekend 32

41 Data-analyse Visuele analyse. De review van Smith (2012) besloot dat de meest gebruikte methode bij de analyse van single-case experimentele designs visuele analyse is. Om het effect van het ImPACT-programma op spel na te gaan, werd dan ook gebruik gemaakt van grafieken en trendlijnen. Statistische analyse. Bovendien werd ook de effectgrootte berekend per ouderkind paar en leerkracht-kind paar aan de hand van een variatie van Cohen s d (Beeson & Robey, 2006). De effectgrootte (d1) werd berekend door het verschil tussen het gemiddelde van de baselinefase en het gemiddelde van de interventiefase/follow-up fasen, te delen door de standaarddeviatie van de baselinefase. Wanneer een bepaald soort spel nooit voorkwam tijdens de baselinefase, was de standaarddeviatie nul. Daarom werd in die gevallen de effectgrootte (d2) berekend door het verschil tussen het gemiddelde van de baselinefase en het gemiddelde van de interventiefase/follow-up fasen, te delen door de gepoolde standaarddeviatie. Op basis van de vuistregels van Cohen (1988), konden de effectgroottes geïnterpreteerd worden. Van 0.20 tot en met 0.49 werd er van een klein effect gesproken, van 0.50 t.e.m 0.79 van een mediumgroot effect en vanaf 0.80 van een groot effect. Resultaten Spelniveau In Figuur 1 en 2 worden de effecten van de interventie op het spelniveau van de kinderen weergeven, respectievelijk tijdens de observaties met de ouders en tijdens de observaties met de leerkracht. Er moet opgemerkt worden dat de grafieken enkel de effecten op het spelniveau weergeven, waarop de interventie gericht was volgens de individuele doelbepaling. Het soort spel dat weergeven wordt, verschilt dus tussen de kinderen. 33

42 34

43 35

44 Kind 1. Bij Kind 1 werd het effect van de interventie op het functioneel en het doen-alsof spel thuis en in de klas nagegaan, gezien dit het individuele doel was. Er was een toename van het functioneel spel thuis kort na de start van de oudertraining. Er was sprake van een groot effect (d1= 3.29). Hoewel de trendlijn tijdens de follow-up fase één niet boven de trendline van de baselinefase kwam, werd er tijdens de follow-up fase twee opnieuw een toename van het functioneel spel thuis geobserveerd. Wanneer er naar de effectgrootte tijdens de twee follow-up fases samen gekeken werd, was er opnieuw een groot effect (d1= 1.41). De duur van het doen-alsof spel van Kind 1 thuis verhoogde ook na de start van de oudertraining. Hoewel de toename niet behouden werd tijdens de follow-up fase twee, werd er tijdens de follow-up fase één een toename in vergelijking met de baselinefase geobserveerd, de toename was wel kleiner dan in de interventiefase. Er was sprake van een groot effect tijdens de interventiefase (d1= 3.314) en tijdens de follow-up fases (d1= 0.97) thuis. Kort na de start van de oudertraining kon er al een toename van het functioneel spel in de klas geobserveerd worden. Het functioneel spel in de klas steeg nog meer na de start van de leerkrachttraining. Er was sprake van een mediumgroot effect (d1= 0.76). Tijdens de follow-up fases kon er echter geen duidelijke trend waargenomen worden door de variatie in de duur van het functionele spel van Kind 1 in de klas. Het effect was verwaarloosbaar (d=0.09). De duur van het doen-alsof spel van Kind 1 in de klas bleef hetzelfde kort na de start van de ouder-of leerkrachttraining, er werd een klein negatief effect (d= -0.21) gevonden. Kort na de start van de follow-up fases was er wel een toename van het doen-alsof spel van Kind 1 in de klas. De toename werd niet behouden gedurende de volledige fase. Er was groot effect (d1= 0.83). Er was ook een toename van het exploratief spel van Kind 1 thuis tijdens de follow-up fases, maar niet na de start van de oudertraining. Er werd een verwaarloosbaar effect (d1 = -0.06) gevonden tijdens de interventiefase en een mediumgroot effect (d1 = 0.56) tijdens de follow-up fases. Verder was er kort na de start van de oudertraining een toename van het sociaal spel van Kind 1 thuis. Er was een klein effect (d1= 0.32). De toename bleef behouden tijdens de follow-up fase één, maar niet tijdens de follow-up fase twee. Tijdens de twee follow-up fases samen werd een klein effect (d1= 0.22) gevonden. Tot slot was er ook een toename van het combinatorisch spel van Kind 1 in de klas kort na de start van de leerkrachttraining, en nog niet na de start van de oudertraining. Er werd een mediumgroot effect gevonden (d1= 0.53). Het effect werd 36

45 echter niet behouden tijdens de follow-up fases (d1= -0.12). Bij de andere soorten spel kon er geen trend waargenomen worden. Kind 2. Bij Kind 2 werd het effect van de interventie op het combinatorisch spel thuis en in de klas nagegaan, gezien dit het individuele doel was. Er was een toename van het combinatorisch spel thuis kort na de start van de oudertraining. Er werd een groot effect (d2= 1.83) gevonden. Tijdens de follow-up fase één kwam de trendlijn echter niet boven de trendlijn van de baselinefase, tijdens de follow-up fase twee wel. Het effect tijdens de twee follow-up fases samen was groot (d2 = 1.03). De duur van het combinatorisch spel in de klas verhoogde ook pas kort na de start van de leerkrachttraining en nog niet na de start van de oudertraining. Er werd echter een verwaarloosbaar effect gevonden (d1 = 0.17). Tijdens de follow-up fases kon er geen trend waargenomen worden wegens een grote variatie in de duur van het combinatorisch spel van Kind 2. Er werd geen trend waargenomen in de andere soorten spel, thuis en in de klas, tijdens de interventiefase of tijdens de follow-up fases. Kind 3. Op basis van de individuele doelbepaling werd bij Kind 3 het effect van de interventie op het combinatorisch spel thuis en in de klas nagegaan. Het combinatorisch spel thuis en in de klas kwamen tijdens het volledige onderzoek echter weinig voor. Er kon dus geen verhoging van de duur van het combinatorisch spel thuis en in de klas waargenomen worden na de start van ouder- en leerkrachttraining en tijdens de follow-up fases. Er werd een mediumgroot negatief effect gevonden tijdens de interventie fase (d1= -0.51) en tijdens de follow-up fases (d1= -0,67). Het combinatorisch spel tijdens de observaties met de leerkracht kwam slechts één keer voor, daarom was het niet zinvol om de effectgroottes van de leerkrachttraining te interpreteren. Er werd geen trend waargenomen in de andere soorten spel, thuis en in de klas, tijdens de interventiefase of tijdens de follow-up fases. Kind 4. Bij Kind 4 werd het effect van de interventie op het functioneel spel met de moeder en de vader thuis en met de leerkracht in de klas nagegaan, gezien dit het individuele doel was. Er werd geen trend waargenomen in het functioneel spel van Kind 4 thuis met de moeder kort na de start van de oudertraining. Er was wel een toename van het functioneel spel thuis met de moeder op het einde van de interventiefase en tijdens de follow-up fase één. Bij de follow-up fase twee kwam de trendlijn echter niet 37

46 hoger dan de trendlijn van de baselinefase. Wanneer er naar de effectgroottes gekeken werd, werd er wel een groot effect gevonden tijdens de interventiefase (d1= 1.98) en tijdens de twee follow-up fases samen (d1 = 1.05) met de moeder. Tijdens de interventiefase en de follow-up fases met de vader, kwamen de trendlijnen niet boven de trendlijn van de baselinefase. Er werd een klein negatief effect (d1= -0.24) gevonden tijdens de interventiefase met de vader en een verwaarloosbaar effect (d1= 0.08) tijdens de follow-up fases met de vader. De trendlijn van het functioneel spel van Kind 4 in de klas tijdens de interventie, kwam niet boven de trendlijn van de baselinefase. Er werd een klein negatief effect (d1 = -0.34) gevonden tijdens de interventiefase. Omdat er slechts twee observaties van Kind 4 in de klas waren tijdens de follow-up fases, konden deze gegevens niet geanalyseerd worden. Er was ook een toename van het combinatorisch spel van Kind 4 thuis met de moeder kort na de start van de follow-up fase één, maar niet na de start van de oudertraining. Er was een verwaarloosbaar effect (d1= -0.07) tijdens de interventiefase met de moeder en een groot effect (d1= 1.02) tijdens de follow-up fases met de moeder. Bij de andere soorten spel, thuis en in de klas, werd er geen trend waargenomen. Spelduur In Figuur 3 en 4 worden de effecten van de interventie op de totale spelduur weergegeven, respectievelijk thuis en in de klas. Kind 1. De trendlijnen van de interventiefase en de follow-up fases bij Kind 1 thuis kwamen onder de trendlijn van de baselinefase. Naar het einde van de follow-up fase één werd er een daling waargenomen. Er werd een verwaarloosbaar effect gevonden (d1 = -0.10) tijdens de interventiefase en een klein negatief effect tijdens de follow-up fases (d1= -0.25). Kort na de start van de leerkrachttraining was er een daling van de totale spelduur in klas, de trendlijn steeg vervolgens terug, maar kwam nooit boven de trendlijn van de baselinefase. Ook tijdens de follow-up fases kwamen de trendlijnen niet boven de trendlijn van de baselinefase. Er werd een klein negatief effect (d1= -0.29) gevonden tijdens de interventiefase en een verwaarloosbaar effect (d1= 0.16) tijdens de follow-up fases. 38

47 Kind 2. Bij Kind 2 werd er een toename van de totale spelduur thuis kort na de start van de oudertraining waargenomen. Er werd echter een verwaarloosbaar effect gevonden (d1= 0.13). Tijdens de follow-up fases bleven de trendlijnen van de totale spelduur thuis consistent onder de trendlijn van de totale spelduur thuis tijdens de baselinefase. Er werd een mediumgroot negatief effect (d1= -0.56) gevonden. De trendlijn van de totale spelduur in de klas tijdens de interventiefase kwam boven de trendlijn van de totale spelduur in de klas tijdens de baselinefase. De toename begon wel al voor de start van de leerkrachttraining. Er werd een klein effect teruggevonden (d1 = 0.30). Bij de start van de twee follow-up fases was er telkens een toename, de toename werd echter niet behouden tijdens de volledige fase. Er was een verwaarloosbaar effect (d1= -0.09). Kind 3. De totale spelduur van Kind 3 bleef hetzelfde kort na de start van de oudertraining, maar toonde daarna een dalende trend. Bij het begin van de follow-up fase één was er opnieuw een toename, maar vervolgens daalde de trendlijn terug tot onder de trendlijn van de baselinefase. Er werd een groot negatief effect gevonden tijdens de interventiefase (d1= -1.40) en tijdens de follow-up fases (d1= -1.19). Er werd een afname van de totale spelduur van Kind 3 in de klas geobserveerd tijdens de interventiefase en de follow-up fases. In de klas was er een mediumgroot negatief effect (d1= -0.54) tijdens de interventiefase. Doordat de follow-up fases in de klas slechts uit twee observaties bestonden, was het niet mogelijk om deze data te analyseren. 39

48 40

49 41