Onderzoek naar het Effect van Toegepaste Gedragsanalyse op de Taalontwikkeling bij Jonge Kinderen met een Autismespectrumstoornis.

Transcriptie

1 FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN Academiejaar , 1 ste examenperiode Onderzoek naar het Effect van Toegepaste Gedragsanalyse op de Taalontwikkeling bij Jonge Kinderen met een Autismespectrumstoornis. Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Tinne Wils Promotor : Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleiding : Sara Van der Paelt

2 2

3 DANKWOORD Een masterproef is een werk waar je 2 jaar intensief mee bezig bent. Zonder de hulp van enkele belangrijke personen zou ik hier echter niet in geslaagd zijn. Daarom wil ik dit werk dan ook starten met het bedanken van deze personen. In de eerste plaats bedankt ik prof. Roeyers, voor het ter beschikking stellen van dit onderwerp en het geven van constructieve feedback. Hiernaast bedank ik ook mijn begeleidster, Sara Van der Paelt, voor de goede hulp bij het schrijven van deze masterproef. Zij heeft mij telkens goede feedback en suggesties ter verbetering gegeven en stond altijd klaar om vragen te beantwoorden. Ook hield zij zo goed als mogelijk rekening met mijn lessen en practica voor het opstellen van een planning. Dit maakt dat ik deze masterproef op een aangename manier kon realiseren. Ik wil ook de behandelingscentra, de therapeuten, de ouders en de kinderen die meegewerkt hebben aan dit onderzoek van harte bedanken. Zonder hen zou dit onderzoek niet mogelijk geweest zijn. Ten slotte wil ik ook mijn ouders bedanken. Zij hebben ervoor gezorgd dat ik deze studie kon starten en beëindigen, en hebben mij altijd gesteund tijdens moeilijke perioden. Bedankt! 3

4 4

5 INHOUDSTAFEL Abstract... 7 Probleemstelling.. 8 Geschiedenis van de Term Autisme.. 8 Evolutie van Oorzaken en Prevalentie 9 Diagnose van ASS Therapie bij ASS De Biomedische Benadering. 13 De Ontwikkelingsgerichte Benadering.. 14 De Psycho-educationeel Gedragsmatige Benadering 15 De Gedragsmatige Benadering.. 15 Applied Behavior Analysis 18 Wat is ABA?.. 18 De doelstellingen van ABA De technieken van ABA Kritiek op vroegere vormen van ABA.. 21 Pivotal Response Training. 23 Wat is PRT? De doelstellingen van PRT 24 De technieken van PRT. 24 De Taalontwikkeling bij Kinderen met ASS De Focus van deze Studie.. 28 Het Doel van deze Studie.. 30 Methode. 31 Beschrijving van de Steekproef. 31 Apparatuur en Materiaal 34 Procedure Resultaten.. 42 Discussie Bevindingen Sterktes en Zwaktes van dit Onderzoek 49 Implicaties voor Toekomst Onderzoek en de Klinische Praktijk

6 Referenties. 53 6

7 Abstract Autismespectrumstoornis (ASS) is een vaak voorkomende stoornis bij kinderen. Er zijn reeds tal van behandelingen voor ASS ontwikkeld en toegepast, waarvan de belangrijkste binnen het continuüm van gedragsmatige tot ontwikkelingsgerichte benaderingen vallen. Eén van de meest bekende en meest gebruikte behandelingsmethoden binnen de gedragsmatige benaderingen is Applied Behavior Analysis (ABA). Eén van de basiskenmerken van kinderen met ASS is dat ze problemen hebben met taal. In deze studie werd dan ook gefocust op de taalontwikkeling bij kinderen, binnen een gedragsmatige benadering. Samen met IQ blijkt de taalontwikkeling één van de belangrijkste factoren te zijn om de uitkomst van een behandeling voor ASS te voorspellen. De onderzoeksvraag van deze studie was te bekijken of er na zes maanden behandeling een significant effect is van ABA-therapie bovenop het effect van een standaard behandeling, op de ontwikkeling van taal bij kinderen van twee tot zes jaar met ASS. Meer bepaald werd nagegaan of het effect van ABA ook beter is dan dat van een standaard behandeling wanneer er een behandeling van slechts enkele uren per week gegeven wordt. De behandelingsmethode die in deze studie gebruikt werd, was ABA met de focus op incidental teaching. Om deze vraag te onderzoeken, werden 13 kinderen die ABA-therapie kregen vergeleken met 13 kinderen die een standaard behandeling kregen, nadat deze twee groepen zo goed als mogelijk gematcht werden. Om de evolutie in taalontwikkeling van de kinderen te bekijken, werd gebruikt gemaakt van twee taaltests, nl. de RTOS en de N-CDI. De gegevens werden geanalyseerd met een Herhaalde metingen analyse. Hieruit bleek dat beide groepen een significante vooruitgang maken wat betreft taalontwikkeling na zes maanden therapie, maar dat deze vooruitgang onafhankelijk was van het soort behandeling dat ze kregen. Uit deze studie blijkt er dus geen significant effect te zijn van ABA-therapie bovenop een standaard behandeling, wat de ontwikkeling van taal betreft. 7

8 Geschiedenis van de Term Autisme 8 Probleemstelling In 1919 gebruikte Bleuler voor het eerst de term autisme, waarmee hij de karakteristieken van individuen met schizofrenie beschreef (Kumbier, Domes, Herpertz- Dahlmann, & Herpertz, 2010; Lyons & Fitzgerald, 2007). Hij definieerde schizofrenie als het splitsen van psychische functies, en autisme als het in zichzelf gekeerd zijn, de verstoorde verhouding tegenover de werkelijkheid bij mensen met schizofrenie (Crespi, 2010; Kumbier et al., 2010). In de betekenis die autisme nu heeft, is de term voor het eerst gebruikt door Leo Kanner en Hans Asperger in Ze gebruikten de term onafhankelijk van elkaar en beide artsen beschreven er kinderen mee die problemen hadden met communicatie en sociale aanpassing, die niet in staat waren normale affectieve verhoudingen met mensen aan te gaan, die ongewoon gedrag stelden en die overstuur waren als er iets veranderde in de omgeving (Kumbier et al., 2010; Freeman, 1997; Lyons & Fitzgerald, 2007). Bovendien onderscheidden ze beiden het begrip autisme van het typisch beeld van de kinderlijke schizofrenie (Kumbier et al., 2010). Het feit dat Kanner hetzelfde woord gebruikte als wat Bleuler gebruikte voor sociale onthechting, leidde even tot de verwarring van autisme met schizofrenie (Westphal & Volkmar, 2008). Kolvin en Rutter maakten later (in 1971 en 1972) echter duidelijk dat autisme geen vorm van schizofrenie was, en dat beide stoornissen zowel andere symptomen als een andere oorzaak hadden (Westphal & Volkmar, 2008). Tegenwoordig, zoals beschreven in de DSM IV-TR valt autisme onder de noemer Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, samen met de stoornis van Asperger, de Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, de stoornis van Rett en de Pervasieve ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (met inbegrip van Atypisch autisme). Deze pervasieve ontwikkelingsstoornissen worden gekenmerkt door beperkingen in communicatie, wederkerige sociale interacties en beperkte repetitieve gedragingen of interesses (American Psychiatric Association, 2001; Bodfish, 2004; Faras, Al Ateeqi, & Tidmarsh, 2010; Geschwind, 2009). Specifiek bij autisme zijn er beperkingen in de sociale interacties, kwalitatieve beperkingen in communicatie en beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling of activiteiten (APA, 2001). Deze beperkingen zijn aanwezig vóór het derde levensjaar (APA, 2001). De beperkingen variëren bij autisme in aanwezigheid en sterkte, en de stoornis mag niet

9 eerder toe te schrijven zijn aan de stoornis van Rett of een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd (deze diagnose gaat dan boven de diagnose van autisme) (APA, 2001; Faras et al., 2010). Evolutie van Oorzaken en Prevalentie Samen met de evolutie van de betekenis die aan autisme gegeven werd, zijn ook de oorzaken waaraan autisme toegeschreven werd en de prevalentie ervan geëvolueerd. Ten tijde van Kanner en Asperger werden waarschijnlijk voornamelijk genetische factoren beschouwd als oorzaak van autisme (Ratajczak, 2011). In de periode werd autisme beschouwd als een vorm van psychose, waarbij de veroorzakende factor een slechte opvoeding was (Geschwind, 2009). In deze periode werd onder andere naar voor geschoven dat ijskast-moeders, moeders die afstandelijk en teruggetrokken zijn waardoor er een gebrekkige band is tussen ouder en kind, de oorzaak zouden zijn van autisme (Bagatell, 2010; Manning-Courtney et al., 2003; Westphal & Volkmar, 2008). De bevindingen dat verschillende zeldzame genen of biomedische condities tot autisme konden leiden, werden gezien als oorzaken voor uitzonderlijke vormen van autisme, in plaats van als tegenindicatie voor de theorie over slechte opvoeding (Geschwind, 2009). Pas in 1980 werd autisme gezien als een ontwikkelingsstoornis, met een onderliggend biomedische oorzaak. Deze visie werd gesteund door de bevindingen dat autisme een erfelijke aandoening is, die geassocieerd is met verschillende genetische syndromen (Geschwind, 2009). De exacte oorzaak van autisme is nog steeds niet bekend, maar er is wel geweten dat er tal van genetische factoren en omgevingsfactoren zijn die een rol spelen (Bristol et al., 1996; Faras et al., 2010; Freeman, 1997; Hughes, 2009; Manning-Courtney et al., 2003). In de beginperiode van Kanner en Asperger werd de prevalentie van autisme geschat op 4 à 5 per kinderen (Geschwind, 2009; Ratajczak, 2011). Met de tijd is ze echter gestegen. Deze stijging is te wijten aan verschillende oorzaken, zoals een breder publiek bewustzijn van de stoornis, de ontwikkeling van betere assessment procedures en de uitbreiding van het diagnostisch concept van autisme naar autismespectrumstoornis, met daarbij aansluitend de uitbreiding van de classificatiecriteria (Faras et al., 2010; Vismara, Colombi, & Rogers, 2009). In

10 werd de prevalentie van autisme geschat op 1 per 1000 kinderen, nu wordt het voorkomen van ASS geschat op 1 per 200 à 1 per 150 kinderen, en de meer specifieke diagnose autisme op 1 per 500 kinderen. De gerapporteerde percentages variëren wel naargelang het werelddeel, waarschijnlijk doordat er verschillende tests en criteria gebruikt worden om de diagnose te bepalen (Faras et al., 2010; Geschwind, 2009; Huges, 2009; Ratajczak, 2011). ASS kan vandaag de dag dus zeker niet meer als een zeldzame stoornis beschouwd worden. ASS komt vier keer meer voor bij jongens dan bij meisjes (Faras et al., 2010; Fombonne, 2003; Manning Courtney et al., 2003). Meisjes met ASS hebben echter wel meer kans om ook intellectuele beperkingen te hebben (Westphal & Volkmar, 2008). Diagnose van ASS 10 ASS is aanwezig vóór de leeftijd van drie jaar, de diagnose wordt echter niet altijd vóór deze leeftijd gesteld (Fombonne, 2003; Gresham, Beebe-Frankenberger, & MacMillan, 1999; Kozlowski, Matson, Horovitz, Worley, & Neal, 2011; Westphal & Volkmar, 2008). Er blijkt soms een groot tijdsinterval te bestaan tussen het moment waarop ouders zich zorgen maken over hun kind en het moment waarop er een diagnose gesteld wordt, wat soms oploopt tot een periode van vier jaar (Filipek et al., 2000; Manning-Courtney et al., 2003). Toch is het belangrijk dat een diagnose van ASS zo vroeg mogelijk gesteld wordt (Hedley, Young, Gallegos, & Salazar, 2010). Hoe vroeger ASS vastgesteld wordt, hoe groter de plasticiteit van de neurale systemen van het kind nog is, waardoor de behandeling een sterker effect zal hebben en de prognose beter is (Bristol et al., 1996; Filipek et al., 2000; Freeman, 1997; Manning-Courtney et al., 2003; Volkmar, Cook, Pomeroy, Realmuto, & Tanguay, 1999; Zachor, Itzchak, Rabinovich, & Lahat, 2007). Het is dan ook belangrijk dat kinderen vroeg gescreend worden op ASS (Manning-Courtney et al., 2003). Er zijn enkele goede screeningsinstrumenten die gebruikt kunnen worden bij jonge kinderen. De ontwikkeling van deze screeningsinstrumenten is onder andere tot stand gekomen met behulp van video-opnames van kinderen onder de twee jaar, waarin men opvallende eigenschappen van ASS kon vaststellen (zoals tekorten in sociale interactie, tekort aan sociaal glimlachen en gelaatsuitdrukkingen, mensen negeren, weinig oogcontact, gebrek aan gepaste gebaren, ) (Manning-Courtney et al., 2003). Een veelbelovend instrument

11 voor de vroege detectie van ASS is de Modified Checklist for Autism in toddlers (MCHAT), een vragenlijst met 23 ja/neen vragen die ouders invullen over hun kind (Manning-Courtney et al., 2003; O Hare, 2011). De diagnose van ASS is voornamelijk een klinische diagnose, omdat ze gebaseerd is op het gedrag van de kinderen (Bodfish, 2004; Geschwind, 2009). Er is geen medische marker voor ASS, waardoor de diagnose afhangt van het subjectief en objectief identificeren van kenmerken, door middel van het bevragen van de geschiedenis, observatie en het gebruik van assessmentinstrumenten (Manning-Courtney et al., 2003). Er moet een combinatie gemaakt worden van instrumenten die de ouderlijke informatie bevragen (zoals de Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R), de Parent Interview for Autism, ) en diagnostische observatie-instrumenten (zoals de Autism Diagnostic Observation Scale (ADOS), Childhood Autism Rating Scale (CARS), ) (Manning-Courtney et al., 2003). Er zijn twee instrumenten die samen gezien worden als de gouden standaard om een diagnose van ASS te stellen, namelijk de ADOS en de ADI-R (Reaven, Hepburn, & Ross, 2008). De ADOS heeft een module die gebruikt kan worden bij kinderen onder de 30 maanden, namelijk de Toddler Module (Luyster et al., 2009). De ontwikkeling van screeningsen diagnostische instrumenten voor heel jonge kinderen is een goede zaak geweest, gezien de betere prognose bij therapie op vroege leeftijd. Naast de screenings- en diagnostische instrumenten is het belangrijk aanvullende informatie te bevragen over spraak, taal en communicatie (zowel het pragmatisch gebruik van taal als receptieve en expressieve taalvaardigheden) en cognitieve evaluaties. Deze informatie kan zowel belangrijk zijn voor de diagnose als voor het plannen van een interventie (Manning- Courtney et al., 2003). Therapie bij ASS De algemene doelen bij de behandeling van kinderen met ASS zijn stimulering van de algemene ontwikkeling, vermindering van de specifieke verschijnselen (namelijk gedragsverschijnselen die rechtstreeks uit het autistische syndroom voortvloeien) en het elimineren van de non-specifieke verschijnselen (namelijk problemen die niet rechtstreeks voortvloeien uit het autisme) (Rutter, 1985). Het blijkt zo te zijn dat niet elke behandeling voor iedereen even effectief is (Bristol et al., 1996; Baker-Ericzen, Stahmer, & Burns, 2007; Freeman, 1997; Gabriels, Hill, Pierce, Rogers, & Wehner, 11

12 2001; Prizant & Rubin, 1999; Schreibman, 2000). Het effect van de interventie hangt niet enkel af van de soort interventie, maar ook van de klinische eigenschappen van het kind zelf. (Darrou et al., 2010; Volkmar et al., 1999). De meeste kinderen met ASS vertonen gelijkaardigheden in hun ontwikkeling op gebieden als sociaal-emotionele wederkerigheid, communicatie, cognities, sensorische- en motorische ontwikkeling, (Prizant & Rubin, 1999). Er is echter ook een grote heterogeniteit binnen deze populatie (Prizant & Rubin, 1999). Het is in de klinische praktijk dan ook belangrijk om de behandeling zo goed mogelijk af te stemmen op de noden van het kind, rekening houdend met de specifieke kenmerken van het kind (Darrou et al., 2010; Freeman, 1997; Volkmar et al., 1999). Zo moet bij de behandeling onder andere rekening gehouden worden met het ontwikkelingsniveau en de sterktes en zwaktes van het kind, zodat geen te hoge verwachtingen gesteld worden (Aarons & Gittens, 2000; Prizant & Rubin, 1999). Ook moet rekening gehouden worden met de prioriteiten van het gezin en moet de interventiebenadering passen bij de cultuur en de levensstijl van het gezin (Prizant & Rubin, 1999). Er zijn reeds tal van behandelingen voor ASS ontwikkeld en toegepast bij kinderen met ASS. Een deel van deze behandelingen zijn reeds wetenschappelijk onderzocht en effectief bevonden, maar voor veel van de behandelingen die toegepast worden is dit niet het geval (Bodfish, 2004). Zo is er een waaier aan alternatieve behandelingen die bekend geworden zijn via de media en waarvan de populariteit groeit, maar waarvan de effectiviteit nog niet onderzocht is, of waarvan bewezen is dat ze ineffectief zijn (Al Anbar, Dardennes, Prado-Netto, Kaye, & Contejean, 2010; Bodfish, 2004). Enkele voorbeelden van zo n alternatieve benaderingen zijn muziektherapie, bepaalde vitaminekuren, auditieve integratietherapie, sensorimotorische integratietherapie, speltherapie, (Bodfish, 2004). Deze behandelingen zijn vaak niet effectief, en werken bovendien niet in op de kernkarakteristieken van ASS, ze slagen er vaak zelfs niet in om de ernst van de autistische symptomatologie zelfs maar deels te reduceren (Bodfish, 2004). Sommige van deze alternatieve interventies zijn zeer invasief en kunnen zelfs nadelige gevolgen hebben voor het kind (Faras et al., 2010). Veel ouders laten hun kind met ASS één of meer van deze alternatieve behandelingen 12

13 volgen, ondanks het feit dat ze zelf vaak aangeven dat ze maar weinig tot geen effect lijken te hebben (Bodfish, 2004). Daarnaast zijn er ook behandelingen waarvan de effectiviteit wel op een wetenschappelijke wijze aangetoond is (Bodfish, 2004; Volkmar et al., 1999). Doordat er nog geen duidelijkheid is over de oorzaak van ASS zijn de behandelingen die effectief bevonden zijn voornamelijk symptomatische behandelingen, en geen behandelingen die inwerken op de oorzaak, waardoor ze ook niet genezend werken maar enkel de symptomen kunnen verminderen (Bodfish, 2004; Faras et al., 2010; Francis, 2005; Freeman, 1997; Westphal & Volkmar, 2008). De belangrijkste behandelingen van ASS vallen binnen het continuüm van gedragsmatige tot ontwikkelingsgerichte benaderingen (Ospina et al., 2008). Het continuüm gaat van hoog gestructureerde discrete trial training, gedragsmatige benaderingen geleid door de therapeut, tot sociaal pragmatische benaderingen waar de training de interesses van het kind volgt en ingebed is in de dagelijkse activiteiten en de natuurlijke omgeving van het kind (Ospina et al., 2008). Aan de kant van de gedragsmatige benaderingen bevinden zich therapieën zoals Applied Behavior Analysis (ABA), Communicatiegebaseerde interventies, Computer assisted instruction,. Aan de kant van de ontwikkelingsgerichte benaderingen bevinden zich therapieën zoals Social skills developmental interventions, sensori-motorische interventies,. (Ospine et al., 2008). Vooral de biomedische en de psycho-educationeel-gedragsmatige benadering hebben veel wetenschappelijke steun gekregen (Bodfish, 2004; Francis, 2005). De pscyhoeducationeel-gedragsmatige behandelingen worden het meest gebruikt. (Francis, 2005). De Biomedische Benadering De biomedische benadering is gegroeid uit de focus op biomedische oorzaken, zoals genetische en neurologische oorzaken (Bodfish, 2004). Deze benadering stelt in het algemeen dat mensen met een afwijking hersteld moeten worden (Bagatell, 2010). Meer specifiek ziet ze mensen met ASS als mensen met een afwijking of ziekte, die hen verhindert om op een normale manier deel te nemen aan de samenleving en die hen belet om een gelukkig en productief leven te leiden (Bagatell, 2010). De doelen van de biomedische behandeling zijn dan ook om ASS vroeg te detecteren, om preventie van ASS te doen, om goede behandelingen te geven en uiteindelijk om ASS te genezen 13

14 (Bagatell, 2010). Er bestaat echter geen specifiek medische behandeling voor ASS (Manning-Courtney et al., 2003). Een medische behandeling kan wel gebruikt worden als aanvulling bovenop een andere therapie of interventie, om bijkomende kenmerken die de vooruitgang van het kind in therapie kunnen tegenwerken, aan te pakken. Voorbeelden van zo n bijkomende kenmerken, zijn aandachtsproblemen, angst, slaapproblemen, labiele gemoedstoestand, (Francis, 2005; Manning-Courtney et al., 2003). De Ontwikkelingsgerichte Benadering 14 Bij de ontwikkelingsgerichte benadering baseert men zich op het feit dat er geen duidelijk geïdentificeerd etiologisch mechanisme bestaat binnen de heterogene groep van kinderen met ASS (Prizant & Rubin, 1999). Daarom moet het profiel van sterktes en zwaktes van het kind de assessment en interventie leiden, in plaats van een brede diagnostische categorie (Prizant & Rubin, 1999). Door de functionele limieten van het kind te kennen op gebied van communicatie, motorische planning en sequentie, sensorische verwerking, modulatie, wordt de nodige steun geboden om het kind te helpen meer betrokken te zijn bij zijn omgeving, de communicatie van het kind op gang te brengen en het kind te helpen affect te delen, zowel met zijn verzorgers als met peers (Prizant & Rubin, 1999). Een voorbeeld van een therapie binnen de ontwikkelingsgerichte benadering is Floortime (Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003). Deze therapie focust op het leren van vaardigheden zoals communicatie, relaties, denken, met behulp van het begrijpen van ontwikkelingsmijlpalen die vereist zijn voor emotionele en intellectuele groei. Tegelijk respecteert men de individuele verschillen en uitdagingen van het kind en heeft men oog voor het belang van het opbouwen van een relatie met de primaire verzorgers om de ontwikkeling te bevorderen (Cartwright & Beskina, 2007). Men gaat ervan uit dat volwassen verzorgers de interesses en voorkeuren van het kind moeten begrijpen om kinderen met ASS effectief te betrekken en de communicatie te verbeteren (Cartwright & Beskina, 2007). Er worden spontane interacties aangegaan, en de natuurlijk interesses en emoties van het kind worden gezien als deel van deze interacties (Cartwright & Beskina, 2007). Centraal bij floortime is dat al het leren begint bij emoties. Doordat men een activiteit vindt die een kind leuk vindt, men meedoet met die activiteit en zo een emotionele band creëert,

15 is het mogelijk om de wederkerige communicatie te bevorderen bij het kind (Cartwright & Beskina, 2007). De Psycho-educationeel Gedragsmatige Benadering Deze benadering legt de nadruk op het feit dat het belangrijk is dat kinderen met ASS educatie krijgen over functioneel spontane communicatie, sociale instructie, ontwikkeling van cognitieve- en spelvaardigheden en het proactief aanpakken van gedragsproblemen. De educatie moet een levenslang proces zijn waarmee zo vroeg mogelijk gestart wordt (Manning-Courtney et al., 2003). Een voorbeeld van zo n educatief programma is Treatment and Education of Autistic and related Communication handicaped CHildren (TEACCH) (Manning-Courtney et al., 2003). Bij TEACHH ligt de focus op het begrijpen van ASS, hoe kinderen met ASS denken, leren en de wereld ervaren (Francis, 2005). Het idee erachter is dat deze cognitieve verschillen de gedragsmatige problemen van kinderen met ASS verklaren (Francis, 2005). Het doel van deze therapie is het bereiken van een zo groot mogelijke autonomie in het functioneren van de kinderen (Francis, 2005). Bij TEACHH worden de vaardigheden van het kind nagegaan, om de basis te bepalen voor de opstelling van het persoonlijke programma (Francis, 2005). Vervolgens worden vaardigheden aangeleerd in verschillende, functionele, duidelijk georganiseerde en gestructureerde contexten, waarbij de nadruk ligt op visueel leren en het gebruik van natuurlijke bekrachtigers (Francis, 2005). Men maakt gebruik van structuur en voorspelbaarheid om spontane functionele communicatie en generalisatie te bevorderen (Francis, 2005). TEACHH blijkt effectief te zijn voor het verbeteren van zelfredzaamheid, sociale vaardigheden en communicatie, daling van onaangepast gedrag, de kwaliteit van leven te verbeteren, (Francis, 2005). De Gedragsmatige Benadering De gedragsmatige benadering is gegroeid uit een focus op abnormaliteiten in de gedragsmatige, de emotionele en de cognitieve ontwikkeling van kinderen (Bodfish, 2004). Ferster (1961) was de eerste die ASS geconceptualiseerd heeft binnen een gedragsmatige visie, en volgens hem is een groot deel van het gedrag van kinderen met ASS te verklaren door operante mechanismen. Hij stelt namelijk dat hun gedrag zou 15

16 bekrachtigd worden door de gevolgen van het gedrag in de sociale omgeving (Bodfish, 2004; Ferster, 1961; Lovaas, Koegel, Simmons, & Long, 1973). Om het autistisch gedrag te behandelen zou dan ook ingespeeld moeten worden op deze gevolgen in de omgeving (Ferster, 1961; Matson, Benadivez, Compton, Paclawskyj, & Baglio, 1996). Hierop volgde er een hele reeks van studies waarin operante technieken gebruikt werden om het gedrag van kinderen met ASS te beïnvloeden (Matson et al., 1996). Sindsdien zijn er alsmaar meer gedragsmatige technieken ontstaan en werden steeds meer typische kenmerken voor ASS aangepakt, waarbij zowel de technieken als de doelgedragingen alsmaar complexer werden (Matson et al., 1996). In de leertheoretische benadering wordt er een belangrijk onderscheid gemaakt, namelijk tussen factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van ASS enerzijds en factoren die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van de afwijkende gedragingen anderzijds (Bodfish, 2004; Lovaas et al., 1973). De eerste reeks factoren zijn voornamelijk genetische en neurobiologische factoren, terwijl de tweede reeks factoren voornamelijk omgevings- en psychologische factoren zijn (Bodfish, 2004). Door dit onderscheid zo te maken, konden de interventietechnieken gebaseerd op de leertheorie zowel toegepast worden voor de basistekorten bij ASS (zoals taal, cognities, ) als op de secundaire gedragsproblemen (zoals repetitieve gedragingen) (Bodfish, 2004). Aangezien uit studies blijkt dat behandelingen die gebaseerd zijn op gedragsmatige strategieën tot de beste behandelingen behoren voor ASS, wordt hier dieper op ingegaan (Bernard-Opitz, Ing, & Kong, 2004; Faras et al., 2010; Mukaddes, Kaynak, Kinali, Rabesikci, & Issever, 2004; Schreibman, 2000). Een tweede reden waarom hier verder gefocust wordt op de gedragsmatige behandelingen is dat deze effectief blijken te zijn voor de drie belangrijkste gebieden van disfunctioneren bij ASS, namelijk verbale en nonverbale communicatie, sociale tekorten en repetitieve gedragingen (Bodfish, 2004). 16 De gedragsmatige aanpak voor ASS blijkt het meest effectief te zijn wanneer ze intensief wordt toegepast (Darrou et al, 2010; Eldevik, Eikeseth, Jahr, & Smith, 2006; Schreibman, 2000). Dit toont bijvoorbeeld de studie van Lovaas (1987) aan, waarbij er een gedragsmatige behandeling gegeven werd van 40 uur per week, gedurende twee jaar of langer. De resultaten die in deze studie gevonden werden, moeten wel genuanceerd

17 worden. Wanneer gekeken wordt naar de generalisatie en naar de resultaten uit de follow up, blijkt de effectiviteit een stuk kleiner te zijn (Schreibman, 2000). Bovendien zijn de effecten die Lovaas (1987) beschreef, nooit volledig gerepliceerd. Verschillende studies konden het onderzoek van Lovaas gedeeltelijk repliceren, maar niet volledig (Cohen, Amerine-Dickens, & Smith, 2007; Howard, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005; Magiati, Charman, & Howlin, 2007; Sallows & Graupner, 2005). Ook kwamen er verschillende kritieken op de studie van Lovaas (1987). Zo beschreef de studie van Sallows en Graupner (2005) dat in de studies van Lovaas (1987) het woord hersteld gebruikt werd voor kinderen wiens IQ na de behandeling binnen de normale range viel. Er waren echter andere belangrijke gedragingen waarvoor de kinderen wel significant afwijkend scoorden in vergelijking met kinderen zonder ASS (Sallows & Graupner, 2005). In studies wordt vaak de vergelijking gemaakt tussen een gedragsmatige aanpak en eclectische behandeling of standaard behandeling. Het toepassen van een eclectische Behandeling of een standaard behandeling betekent dat men technieken uit verschillende soorten behandelingen tegelijkertijd gebruikt. Welke technieken dit juist zijn is verschillend in verschillende centra en onderzoeken. Er zijn verschillende studies die aantonen dat intensieve eclectische behandeling niet zo effectief is als een intensief gedragsmatige behandeling, waaruit we kunnen besluiten dat niet enkel de intensiteit van de behandeling een effect heeft op de uitkomst, maar ook het soort behandeling dat wordt gegeven (Darrou et al., 2010). Een voorbeeld van dergelijke studies is de studie van Eikeseth, Smith, Jahr en Eldevik (2002) waarin een intensieve gedragsmatige behandeling van gemiddeld uur per week, gedurende één jaar, vergeleken werd met een eclectische behandeling van dezelfde intensiteit. Dezelfde auteurs deden drie jaar later bovendien een follow-up studie van de eerste studie (Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2007). Ook in de studie van Howard et al (2005) werd een intensieve gedragsmatige therapie van 25 tot 40u per week gedurende 14 maanden vergeleken met een eclectische behandeling van vergelijkbare intensiteit (30u/week), en een minder intensief interventieprogramma van 15u per week. Deze lijst kan nog met tal van studies aangevuld worden, maar al deze studies leiden tot dezelfde conclusie : de intensieve gedragsmatige behandeling leidt tot betere resultaten dan een even intensieve of minder intensieve standaard behandeling. Eén van de weinige studies die het effect van een minder intensieve gedragsmatige behandeling onderzocht heeft, is 17

18 de studie van Eldevik, Eikeseth, Jahr, en Smith (2006), waar een gedragsmatige behandeling van 12u per week vergeleken werd met een standaard behandeling. Ook hieruit bleek dat de gedragsmatige groep meer vooruitgang maakte, al waren de resultaten wel minder groot dan in de vorige studies met een intensievere behandeling (Eldevik et al., 2006). Applied Behavior Analysis (ABA) Wat is ABA? ABA is de meest bekende en meest gebruikte behandelmethode in de gedragsmatige benadering, die gesteund is op de wetenschappelijke principes van gedrag (Zachor et al., 2007). Leerprincipes en de motivatie van het kind worden toegepast om sociaal significante problemen op te lossen (Granpeesheh, Tarbox, & Dixon, 2009). Het basisprincipe van ABA is dat de gevolgen van een gedrag (systematisch bekrachtigen of straffen) het gedrag kunnen versterken of afzwakken (Granpeesheh et al., 2009). Bij ABA wordt geanalyseerd waarom bepaalde gedragingen optreden, men zoekt met andere woorden naar de bronnen van bekrachtiging van deze gedragingen. Vervolgens worden aan het kind alternatieve manieren geleerd om de bekrachtiging te verkrijgen en wordt geen beloning meer gegeven bij het negatieve gedrag (Granpeesheh et al., 2009). De meest effectieve gedragsmatige behandelingen zijn op de principes van ABA of op leerprincipes gebaseerd (Francis, 2005; Ingersoll, 2011; Westphal & Volkmar, 2008). 18 Er is een gedetailleerde assessment van elk individueel kind nodig om ABA toe te passen (Francis, 2005; Manning-Courtney et al., 2003; Steege et al., 2007). Het is belangrijk het gedrag van het individu in verschillende contexten te bekijken, zodat men de unieke gedragingen, behoeften en eigenschappen van het individu kan nagaan, de omgeving kan evalueren en de complexe interactie tussen individu en omgeving kan onderzoeken (Steege et al., 2007). Zo kan men voor elk kind afzonderlijk bekijken wat het niveau van functioneren is en welke variabelen de expressie van een gedrag doen toe- of afnemen (Francis, 2005; Manning-Courtney et al., 2003). Het doel van de uitgebreide assessment is een geïndividualiseerd behandelplan en therapeutische doelen opstellen op maat van elk kind afzonderlijk (Fox, 2008; Steege et al., 2007). Ook tijdens de interventie kan men assessment doen om de vooruitgang van het individu na te gaan

19 en de vaardigheden die men aanleert steeds complexer te maken (Fox, 2008; Steege et al., 2007). Afhankelijk van de behoeften van het kind is het programma dus bij elk individu uniek (Fox, 2008). De doelstellingen van ABA. Het algemeen doel van ABA is ervoor zorgen dat elk kind zijn hoogst mogelijk potentieel en niveau van onafhankelijkheid bereikt (Fox, 2008). Meer specifiek worden de methoden van ABA gebruikt om kinderen met ASS te steunen op 5 vlakken, namelijk nieuwe vaardigheden leren (voornamelijk sociaal en emotioneel bruikbare vaardigheden), bekrachtigen en behouden van eerder verworven vaardigheden, gedrag generaliseren van de ene situatie naar de andere, het aantal condities waarin interfererende gedragingen voorkomen verminderen en interfererende gedragingen doen afnemen door ze niet langer te bekrachtigen maar vervangende gedragingen te bekrachtigen (Fox, 2008; Steege, Mace, Perry, & Longenecker, 2007). De behandeling omvat alle belangrijke domeinen van functioneren, zoals academische vaardigheden, communicatieve vaardigheden, spel, zelfzorg, Bovendien wordt er aandacht gegeven aan de ontwikkelingsmijlpalen van het kind (Fox, 2008). Voorbeelden van gedragingen die voornamelijk uitgedaagd worden zijn repetitieve gedragingen, zelfverwonding, agressie, vernielen van spullen, (Granpeesheh et al., 2009). Deze gedragingen ontstaan vaak door een tekort in communicatievaardigheden (Granpeesheh et al., 2009). Elke vaardigheid wordt opgesplitst in kleinere deelvaardigheden, die complexer gemaakt worden telkens het kind vooruitgang maakt (Fox, 2008). De technieken van ABA. In ABA worden vier principes toegepast die elk gebaseerd zijn op de leerprincipes van gedrag, namelijk bekrachtiging, extinctie, stimuluscontrole en generalisatie (Granspeesheh et al., 2009). De focus ligt op het bekrachtigen van gewenste gedragingen en het elimineren van ongewenste gedragingen, door de positieve gevolgen van deze laatste te verwijderen (bijvoorbeeld door time out, extinctie of straf) (Fox, 2008; Francis, 2005). Het positief bekrachtigen van gewenst gedrag zorgt er bovendien voor dat het kind gemotiveerd is voor de therapie (Fox, 2008). Initieel werden eten en favoriete objecten van het kind voornamelijk gebruikt als bekrachtigers, later zijn deze vervangen door sociale bekrachtigers, zoals 19

20 complimenten, glimlachen, (Francis, 2005). Men spreekt van geconditioneerde bekrachtiging wanneer het contigue aanwezig zijn van andere stimuli bij de bekrachtigers ervoor zorgt dat die stimuli de positieve eigenschappen van de bekrachtiger krijgt en uiteindelijk dezelfde stijging in gedrag veroorzaakt (Granpeesheh et al., 2009). Extinctie betekent dat de kans op een gedrag zal dalen wanneer dat gedrag niet meer bekrachtigd wordt (Granpeesheh et al., 2009). Wanneer een gedrag enkel bekrachtigd wordt in de aanwezigheid van een antecedente stimulus en niet bij afwezigheid van deze antecedente stimulus, zal het gedrag enkel in aanwezigheid van die stimulus optreden. Dit fenomeen noemt men stimulus controle (Granpeesheh et al., 2009). Ten slotte is de generalisatie van de geleerde vaardigheden, het verspreiden van het effect van het leren van de ene situatie naar de andere, een integraal aspect van ABA (Fox, 2008; Granpeesheh et al., 2009; Manning-Courtney et al., 2003). 20 Deze vier principes worden toegepast in vier leerprocedures, namelijk prompting, fading, shaping en chaining (Granpeesheh et al., 2009). Prompting is het aanbrengen van stimuli die het kind ertoe brengen een gedrag te proberen dat het spontaan niet zou proberen, zodat dit gedrag vervolgens bekrachtigd kan worden (Fox, 2008; Granpeesheh et al., 2009). Bij fading doet men de prompt systematisch verdwijnen, zodat het gewenst gedrag of de gewenste vaardigheid ook optreedt in afwezigheid van de prompt (Granpeesheh et al, 2009). Hierdoor wordt het kind steeds minder afhankelijk van de hulp van de therapeut (Fox, 2008). Men spreekt van shaping wanneer het kind beloond wordt voor successieve approximaties van een gedrag, met andere woorden gedrag dat lijkt op het doelgedrag wordt bekrachtigd (Fox, 2008; Granpeesheh et al, 2009). Ten slotte wordt gebruik gemaakt van chaining wanneer een lange sequens van gedragingen aangeleerd moet worden die het kind niet ineens kan leren. Deze sequens wordt dan opgesplitst in deelgedragingen zodat men deze kan prompten en belonen tot elke stap in de sequentie geleerd is (Granpeesheh et al., 2009). Uiteindelijk moeten de principes en de procedures nog samengebracht worden in een teaching format (Granpeesheh et al., 2009). Voorbeelden van dergelijke formats zijn Discrete trial teaching en Natural Environment Training. Discrete trial teaching (DTT) is een gestructureerd format bestaande uit volgende componenten: de therapeut biedt een instructie aan, het kind reageert waarop de therapeut een gevolg aanbiedt, en dit verschillende keren op korte tijd waardoor het kind een veelheid aan

21 leermogelijkheden heeft (Granpeesheh et al., 2009; Steege et al., 2007). De behandeling is erop gericht om vaardigheden die aangeleerd worden (zoals taal en communicatie, imitatie, aandacht voor sociale stimuli, spel, motorische controle, ) te analyseren en op te splitsen in aparte componenten. Vervolgens worden deze componenten stap voor stap aangeleerd aan het kind, door het kind voor elke stap die succesvol afgewerkt werd te belonen (Francis, 2005; Manning-Courtney et al., 2003; Zachor et al., 2007). Het format van DTT wordt gekenmerkt door één op één interacties met de therapeut, korte en duidelijke instructies, het gebruik van prompting en fading en het onmiddellijk bekrachtigen van gewenst gedrag (Fox, 2008). Een beperking van dit format is dat de geleerde vaardigheden niet gemakkelijk generaliseren naar andere, minder gestructureerde situaties (Granpeesheh et al., 2009). Bovendien reageren sommige kinderen negatief op het gestructureerde en rigide karakter van het format (Granpeesheh et al., 2009). Natural Environment Training is een minder gestructureerd format dan Discrete Trial Training doordat trials worden aangebracht door het kind en niet door de therapeut (Granpeesheh et al., 2009). De therapeut reageert vervolgens met het prompten van het gewenst gedrag (Granpeesheh et al. 2009). Zo worden de natuurlijk optredende leermogelijkheden maximaal benut en worden de vaardigheden aangeleerd in een omgeving die sterk lijkt op de typische dagelijkse omgeving van het kind (Granpeesheh et al., 2009). Het voordeel hiervan is dat de vaardigheden gemakkelijker generaliseren naar andere situaties en dat kinderen op dit format minder negatief reageren (Granpeesheh et al., 2009). Natural Environment Training is een overkoepelende term voor enkele formats, namelijk Incidental Teaching, Milieu Teaching en Pivotal Response Training (Granpeesheh et al., 2009). Incidental teaching maakt gebruik van de natuurlijk optredende motivatie van het kind voor objecten of activiteiten (Steege et al., 2007). Dit is een goede techniek om sociaalcommunicatieve vaardigheden aan te leren bij kinderen met ASS (Steege et al., 2007). Pivotal Response Training zal verder in deze tekst uitgelegd worden. Kritiek op vroegere vormen van ABA. Vroege interventies die gebaseerd waren op ABA waren erg gestructureerd en pasten vooral de techniek van Discrete Trial Training toe (Ingersoll, 2011; Steege et al, 2007). Ze legden primair de focus op de ontwikkeling van taal en cognitieve vaardigheden en het beheersen van storend gedrag 21

22 (Ingersoll, 2011). Bovendien stelden ze voor elk kind dezelfde sequentie van doelen en te leren vaardigheden (Prizant & Rubin, 1999). Er zijn enkele nadelen verbonden aan deze benadering. Zo focust ze voornamelijk op specifieke gedragingen en niet op de diagnostische entiteit van ASS (Francis, 2005). De aanhangers van de traditionele vorm van ABA beweerden dat ABA gebruikt kan worden om zowat alle moeilijkheden bij ASS aan te pakken. Deze uitspraak houdt echter geen rekening met het feit dat verschillende moeilijkheden een verschillende aanpak vragen (Prizant & Rubin, 1999). De benadering levert een substantiële verbetering op in taal en IQ en is geschikt om motorische vaardigheden en andere enkelvoudige gedragingen aan te leren (Ingersoll, 2011; Prizant & Rubin, 1999; Steege et al., 2007). Ze faalt echter in het verbeteren van sociale vaardigheden, zoals sociaal-emotionele wederkerigheid en spontaan taalgebruik, en in het aanleren van sequentiële gedragingen (Ingersoll, 2011; Prizant & Rubin, 1999; Steege et al., 2007). Een ander nadeel is dat de interventies voornamelijk geleid worden door de begeleider en er weinig rekening gehouden wordt met de interesses van het kind (Ingersoll, 2011; Steege et al., 2007). Bovendien is de interactie tussen degene die praat en degene die luistert heel verschillend van deze interactie in een natuurlijke situatie (Steege et al., 2007). De vaste en grote structuur zorgt mogelijks voor een gebrek aan spontaniteit in het gedrag van de trainer (Francis, 2005). Er wordt bovendien een absolute afhankelijkheid van prompts gecreëerd (Francis, 2005). Veel van de prompts komen echter niet voor in de natuurlijke situatie (Steege et al., 2007). Ook de directe en sterke bekrachtigers zijn vaak niet aanwezig buiten de trainingssessie (Steege et al., 2007). Er zijn dus bijkomende procedures vereist om de generalisatie te bewerkstelligen (Prizant & Rubin, 1999; Steege et al., 2007). 22 Er kan tegemoet gekomen worden aan veel van de nadelen van DTT door DTT te gebruiken in combinatie met andere ABA methoden, die sequentiële gedragingen aanleren en generalisatie promoten (Steege et al., 2007). De recentere behandelingen die gebaseerd zijn op ABA leggen de focus op de ontwikkeling van vroege non-verbale sociaal-communicatieve vaardigheden (Ingersoll, 2011). Het zijn benaderingen die gericht zijn op de ontwikkeling en gebruik maken van naturalistische technieken. Ze zijn meer kindgericht en leggen de focus op activiteiten die het kind kiest (bijvoorbeeld spel en dagelijkse routines) (Ingersoll, 2011). Zo wordt er ook meer belang gehecht aan het ontwikkelen van een geïndividualiseerd curriculum bij het bepalen van doelen

23 (Prizant & Rubin, 1999). Enkele technieken die een verdere bijdrage geleverd hebben aan ABA zijn de ontwikkeling van functionele assessment, taakanalyse en een objectieve weergave van de vooruitgang (Prizant & Rubin, 1999). Bij functionele assessment wordt meer rekening gehouden met variabelen die gedrag beïnvloeden, waardoor men meer inzicht krijgt in het begrijpen en behandelen van probleemgedrag (Prizant & Rubin, 1999). Taakanalyse helpt opvoeders om moeilijke vaardigheden op te splitsen in fundamentele deelcomponenten, wat hen helpt om vaardigheden op een sequentiële manier aan te leren (Prizant & Rubin, 1999). Ten slotte moet de vooruitgang gemeten en bekeken worden op regelmatige basis (Prizant & Rubin, 1999). Pivotal Response Training (PRT) Wat is PRT? Pivotal Response Training (PRT) is een behandelingsmethode die gebaseerd is op ABA, en gaat ervan uit dat tekortkomingen van het kind kunnen verbeterd worden door manipulaties in de omgeving (zoals bekrachtiging, gevolgen voor gedrag en extinctie) (Koegel, Koegel, Harrower, & Carter, 1999; Baker-Ericzen, Stahmer, & Burns, 2007). Het is een methode die tussen de zeer gestructureerde Discrete Trial Training (DTT) en de zeer naturalistische methoden, die afhankelijk zijn van de omgeving en de gedragingen van het kind, gesitueerd kan worden (Koegel et al., 1989; Koegel & Koegel, 2006; Stahmer, Ingersoll, & Carter, 2003). PRT heeft bijgedragen aan de evolutie van ABA, namelijk van de vroegere focus op het leren van specifieke gedragingen, naar de huidige focus op het aanpakken van onderliggende capaciteiten die een breed scala aan effecten kunnen hebben op de ontwikkeling van een kind (Prizant & Rubin, 1999). In een PRT-behandeling geeft de therapeut duidelijke instructies en stelt hij/zij duidelijke vragen (Stahmer et al., 2003). Er worden stimuli gebruikt die het kind verkiest, omdat men ontdekt heeft dat kinderen met ASS als reactie op deze stimuli minder sociaal vermijdingsgedrag stellen (Koegel, Dyer, & Bell, 1987; Koegel et al., 1999). PRT is een naturalistische interventie (de methode richt zich op spontaan optredende mogelijkheden om iets aan te leren, en op natuurlijk voorkomende gevolgen), wat gepaard gaat met meer positief affect, wat dan weer gecorreleerd is met een hogere motivatie (Baker-Ericzen et al., 2007; Koegel et al., 1999; Schreibman, 23

24 2000). PRT heeft dan ook aandacht voor de uiting van het affect van het kind als maat voor de motivatie (Prizant & Rubin, 1999). De interventie is erg gericht op het kind, aangezien ze het kind de mogelijkheid geeft om zelf te leren vaardigheden naar voor te brengen (Baker-Ericzen et al., 2007). PRT grijpt terug op een combinatie van vaardigheden die het kind reeds geleerd heeft, om deze vaardigheden te onderhouden. Deze strategie is gebaseerd op de vaststelling van Dunlap (1984) dat kinderen met ASS het beste leren wanneer er een combinatie gebruikt wordt van reeds geleerde vaardigheden en nieuwe vaardigheden. De doelstellingen van PRT. PRT is erop gericht om de motivatie van het kind om nieuwe vaardigheden te leren zoveel mogelijk te verhogen (Coolican, Smyth, & Bryson, 2010; Koegel et al., 1999; Koegel & Koegel, 2006; Stahmer, 1995; Stahmer et al., 2003). In plaats van zich te richten op gebieden waar kinderen problemen mee hebben, richt PRT zich op de cruciale vaardigheden die deel uitmaken van het hele functioneren van kinderen, die wanneer ze verbeteren ook verbetering in andere gebieden van het functioneren uitlokken, zoals verhogen van de autonomie, imitatie en joint attention (Baker-Ericzen et al., 2007; Kern-Koegel, Koegel, Harrower, & Carter, 1999; Koegel, Kern-Koegel, & Carter, 1999). De technieken van PRT. In PRT wordt er direct en contingent beloond met de door het kind gekozen stimuli als bekrachtiger (Koegel & Williams, 1980; Bryson et al., 2007). Deze techniek is gebaseerd op de bevinding van Koegel en Williams (1980) dat kinderen met ASS sneller leren door directe beloning dan door indirecte beloning. Redelijke doelgerichte pogingen om een juiste reactie te geven worden ook bekrachtigd (Bryson et al., 2007; Koegel et al., 1999; Stahmer et al., 2003). Er worden natuurlijke bekrachtigers gebruikt als beloning (Bryson et al., 2007). Natuurlijke bekrachtigers functioneren als bekrachtiger vanwege hun directe relatie met de respons (zoals het gevraagde object aanbieden, meedoen aan een activiteit waar het kind om vroeg, ), in tegenstelling tot beloningen die niet gerelateerd zijn aan de expressieve verwoording van het kind (zoals bijvoorbeeld het belonen met eten) (Bryson et al., 2007; Delprato, 2001). Bij PRT heeft het kind de mogelijkheid om te kiezen tussen activiteiten en stimuli (Bryson et al., 2007). Dit betekent bijvoorbeeld dat de therapeut de activiteiten 24

25 volgt die het kind aangeeft te willen doen, dat de therapeut het kind minstens twee alternatieven geeft, dat de therapeut het kind de mogelijkheid geeft om akkoord te gaan met een activiteit of een activiteit te weigeren, (Bryson et al., 2007). Verder worden duidelijke instructies aan het kind gegeven, wat onder andere inhoudt dat men de aandacht van het kind vast moet houden terwijl men de instructie geeft (Bryson et al., 2007). Een ander belangrijk aspect van PRT is frequente taakvariatie (Stahmer, 1995). Er worden zowel taken aangeboden waar het kind reeds vertrouwd mee is, als taken die nieuw of moeilijk zijn voor het kind (Bryson et al., 2007). Er wordt getracht om ervaringen van het kind (zoals ervaringen op school) vroeg in te brengen in de therapie, om de generalisatie van de geleerde vaardigheden te bevorderen (Prizant & Rubin, 1999). Ten slotte wordt er in PRT ook om beurten gepraat, zodat het kind een goed model heeft en een aangepaste vorm van interactie aangemoedigd wordt (Stahmer et al., 2003). Uit onderzoek blijkt dat deze vorm van interventie succesvol is voor de verbetering van de taal-, de sociale- en de spelvaardigheden, en de vermindering van gedragsmatige problemen bij kinderen met ASS (Baker-Ericzen et al., 2007). De Taalontwikkeling bij Kinderen met ASS Eén van de basiskenmerken van kinderen met ASS is dat ze problemen hebben met taalontwikkeling, wat zich uit in tekorten in taal en ongewone taal- en spraakpatronen (Bodfish, 2004; Matson et al., 1996). In de ernstigste gevallen vertonen deze kinderen helemaal geen taal, zowel expressieve als receptieve taal ontbreekt dan (Matson et al., 1996; Russo, Nicol, Trommer, Zecker, & Kraus, 2009). Kinderen met ASS die spreken, vertonen enkele bijzondere kenmerken in hun taal, zoals echolalie (het herhalen van zinnen zonder zelf nieuwe zinnen te maken), moeite met het starten en volgen van conversaties (zo doen ze bijvoorbeeld vaak uitspraken die niets te maken hebben met de huidige conversatie, antwoorden ze niet op vragen, ), het letterlijk nemen van woorden en gezegden, emotieloze of erg literaire taal, (McLaughlin, 2011; Rapin & Dunn, 2003; Russo et al., 2009; Schenk, Hellingman, van Berckelaer- Onnes, & Stegehuis, 1990). Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat het begrip van spraak slechter is bij kinderen met ASS dan bij mentaal geretardeerde kinderen (Rapin & Dunn, 2003). Ze blijken niet te verschillen op fonologie, prosodie en syntax, maar kinderen met ASS hebben meer problemen met het begrijpen en het pragmatisch 25

26 gebruik van taal (Rapin & Dunn, 2003). Bovendien blijkt dat bij ASS de ontwikkeling van fonologie en syntax vrijwel onafhankelijk is van de ontwikkeling van semantiek en pragmatiek (Rapid & Dunn, 2003). In het onderzoek van Russo et al. (2009) scoorden de kinderen met ASS significant lager op de Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), zowel op de volledige schaal als op de verbaal-mentale subschaal dan controlekinderen, hoewel hun score nog wel binnen de normale range viel. In dit onderzoek werd ook de Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF) afgenomen, en hierop scoorden kinderen met ASS significant lager op kernaspecten van de taal en op receptieve taalvaardigheden (Russo et al., 2009). Hun expressieve taalvaardigheden waren gelijk aan die van de controlekinderen (Russo et al., 2009). Ook uit andere onderzoeken blijkt dat het begrip van taal vaak meer verstoord is dan de expressie van taal (Boucher, 2003). Een verklaring hiervoor is dat veel van de expressieve taal formeel is, goed gevormde zinnen worden geleerd en letterlijk herhaald (uitgestelde echolalie), echter het uit zichzelf produceren van taal is meestal niet beter dan het begrip van taal (Boucher, 2003). Een andere mogelijke verklaring is dat het moeilijk is om de receptieve taalvaardigheden van kinderen met ASS te meten, vanwege hun gebrek aan sociale reactiviteit (Tager-Flushberg & Caronna, 2007). Ook non-verbale vormen van communicatie (zoals wijzen) kunnen beperkt zijn bij kinderen met ASS (Manning-Courtney et al., 2003). Bovendien ontwikkelen veel kinderen met ASS speciale vormen van communicatie met hun gezin. Een voorbeeld hiervan is dat ze hun ouders bij de hand nemen om hen duidelijk te maken wat ze willen (Manning-Courtney et al., 2003). 26 Er zijn reeds verschillende verklaringen naar voor geschoven voor de beperkte taalvaardigheden van kinderen met ASS. Uit de studie van Kjellmer, Hedvall, Fernell, Gillberg en Norrelgen (2012) blijkt dat de mate van taalontwikkeling samenhangt met verschillende factoren, zoals de mate van adaptief functioneren van het kind, de mate van cognitief functioneren van het kind en de ernst van de symptomen van ASS. Een andere verklaring voor de vertraagde taalontwikkeling bij kinderen met ASS heeft te maken met de problemen die deze kinderen hebben met gedeelde aandacht en hun verminderde aandacht voor sociale stimuli (Adamson, Bakeman, Deckner, & Romski, 2009; Ceponiene et al., 2003; Chiang, Soong, Lin, & Rogers, 2008). Beide variabelen

27 zijn belangrijke hulpmiddelen voor het verwerven van taal (Adamson et al., 2009; Ceponiene et al., 2003). Boucher (2003) beweert dat de directe oorzaak van de taalproblemen bij ASS biologisch is, maar dat de problemen verergerd kunnen worden door ongunstige omgevingsomstandigheden. Ze beschrijft dan ook enkele psychologische verklaringen voor de taalproblemen bij ASS. Eén hypothetische psychologische verklaring stelt dat de taalachterstand bij ASS veroorzaakt wordt door sociale en emotionele verstoringen, waardoor mensen met ASS falen in de vroege stadia van het ontwikkelen van een Theory of mind, wat noodzakelijk is om symbolen, zoals woorden, te kunnen gebruiken (Boucher, 2003). Deze hypothese kan echter moeilijk verklaren waarom mensen met het Asperger syndroom wel taal ontwikkelen, zelfs in de afwezigheid van een vroege ontwikkeling van een Theory of mind (Boucher, 2003). Bovendien zijn er kinderen met ASS die slagen voor de TOM-taken, en kinderen zonder ASS die hier niet voor slagen (Siegal & Blades, 2003). Een vroegere hypothese over de psychologische oorzaken stelt dat er fundamentele tekorten zijn in de mogelijkheid om stimuli met een temporele dimensie, zoals spraak of manueel schrift, te produceren (Boucher, 2003). Boucher (2003) heeft deze theorie geherformuleerd tot een timeparsing -deficiet. In deze theorie beschrijft ze op welk niveau mensen met verschillende vormen van ASS (Asperger-syndroom, hoog-functionerende vormen van autisme, laagfunctionerende vormen van autisme met taal, laag functionerende vormen van ASS zonder taal, ) problemen hebben met de tijdsdimensie (op niveau van conversaties, zinnen, woorden, ). Deze hypothese kan wel verklaren waarom sommige mensen met ASS problemen hebben met taal en andere niet (Boucher, 2003). Een biologische verklaring op niveau van het hersenfunctioneren werd onder andere naar voren geschoven in de studie van Russo et al. (2009). In deze studie werden verschillen gevonden tussen kinderen met ASS en controlekinderen, in het verwerken van talige stimuli in de hersenstam. Beide groepen scoorden wel gelijk op het verwerken van niet-talige stimuli (Russo et al., 2009). De subcorticale encodering van deze verschillende stimuli blijkt op een andere manier te gebeuren (Russo et al., 2009). Kinderen met ASS vertonen gelijkenissen met kinderen met andere taalstoornissen wat betreft de subcorticale transcriptie van geluid (Russo et al., 2009). Ze blijken wel meer problemen te vertonen met het verwerken van en het reageren op taal in een rumoerige omgeving, in vergelijking met kinderen met andere taalstoornissen (Alcántara, 27

28 Weisblatt, Moore, & Bolton, 2004; Russo et al., 2009). De resultaten uit de studie van Russo et al. (2009) tonen aan dat er een disfunctie is in de subcorticale auditieve zenuwbaan, en dat dit bijdraagt tot de sociaal-communicatieve problemen bij ASS. Ook geeft deze studie aan dat de gebreken in de hersenstam een effect hebben op de transcriptie van verschillende akoestische stimuli die relevant zijn voor de perceptie van spraak (Russo et al., 2009). Siegal en Blades (2003) tonen verder aan dat kinderen met ASS problemen hebben met het onderscheiden van linguïstische informatie die ze via auditief-perceptuele stimuli ontvangen, wat cruciaal is om deel te nemen aan conversaties. Uit deze studie blijkt ook dat kinderen met ASS vaak gehoorproblemen hebben, wat mee aan de basis kan liggen van de problemen met de ontwikkeling van taal (Siegal & Blades, 2003). Ceponiene et al. (2003) toonden aan dat de sensorische informatie van spraak wel opgenomen en verwerkt wordt door kinderen met ASS, maar dat het aandachtsproces in verband met deze spraak-geluiden niet voldoende werkt. Als dit reeds in de kindertijd zo is, heeft dit ernstige gevolgen voor de ontwikkeling van verbale en non-verbale communicatievaardigheden van deze kinderen (Ceponiene et al., 2003). In deze studie zal verder gefocust worden op de taalontwikkeling bij kinderen met ASS, aangezien deze factor samen met het IQ van kinderen een belangrijke voorspellende factor blijkt te zijn voor de uitkomst na een behandeling voor ASS (Darrou et al., 2010; Siegal & Blades, 2003). De afwezigheid van spraak op vijfjarige leeftijd en een IQ onder de 50 voorspellen de slechtste uitkomsten (Darrou et al., 2010; Gabriels et al., 2001). Uit onderzoek blijkt dat het niveau van taal positief samenhangt met de psychologische ontwikkeling en met de intensiteit van symptomen bij kinderen met ASS (Pry, Petersen, & Baghdadli, 2005). In staat zijn om zichzelf uit te drukken, al is het maar met enkele woorden, blijkt een kritisch moment te zijn in de ontwikkeling van een kind, en blijkt een belangrijke protectieve factor te zijn voor een goede uitkomst bij kinderen met ASS (Darrou et al., 2010). De Focus van deze Studie 28 In deze studie zal gefocust worden op de taalontwikkeling bij kinderen met ASS, en meer bepaald binnen een gedragsmatige benadering, aangezien deze, zoals hiervoor

29 vermeld, het meest effectief gebleken is. Onderzoeken over een gedragsmatige behandeling voor de taaltekorten bij kinderen met ASS hebben vooral gekeken naar methoden voor het verbeteren van expressieve taal (Matson et al., 1996). Uit verschillende studies is gebleken dat tot 90% van de kinderen met ASS verbale communicatie als primair communicatiemiddel kan leren gebruiken wanneer gedragsmatige interventies die ontworpen zijn om taal te leren voor de leeftijd van vijf jaar toegepast worden (Bodfish, 2004; Kern-Koegel, 2000; McEachin, Smith, & Lovaas, 1993). In de jaren hebben onderzoekers effectieve methoden ontwikkeld om kinderen met ASS verschillende vaardigheden aan te leren, zoals verbale imitatie, expressieve labeling, het beantwoorden van vragen en verzoeken doen (Matson, 1996). Hierbij werd echter ook ontdekt dat kinderen vaak problemen hebben met het generaliseren van wat ze geleerd hebben naar onbekende personen en settings (Lovaas, Schreibman, & Koegel, 1979). Daarom hebben recentere studies methoden ontwikkeld om deze generalisatie van expressieve taal bij kinderen met ASS te verbeteren, namelijk technieken die meer gebruik maakten van de natuurlijke interacties, die gebruik maakten van items die het kind verkiest, die meer gericht waren op de motivatie van het kind, allemaal technieken dus die ook in Pivotal Response Training gebruikt worden (Carr & Kologinsky, 1983; Charlop, Schreibman, & Thibodeau, 1985; Koegel, 2000; Koegel et al., 1987; Matson et al., 1996; Schepis et al., 1982; Warren et al., 1984). De onderzoekers rapporteerden allen een stijging in het gebruik van woorden (Matson et al., 1996). Bovendien wees onderzoek ook uit dat Pivotal Response Training een beter resultaat geeft dan Discrete Trial Training voor taalontwikkeling, mede doordat de generalisatie bij Pivotal Response Training veel groter is (Delprato, 2001; Kern-Koegel, Koegel, Shoshan, & McNerney, 1999). De ouders voelden zich ten slotte beter bij interventies die zich richten op natuurlijke interacties dan bij Discrete Trial Training (Delprato, 2001). Veel van de gedane studies rond behandelingen voor ASS focussen op het effect van een behandeling op het globale functioneren van kinderen. Er blijkt nood te zijn aan studies die het effect van een behandeling op een specifieke uitkomstmaat bekijken, en meer concreet een uitkomstmaat die sterker gerelateerd is aan de drie gebieden van afwijkend functioneren bij ASS (namelijk verbale en nonverbale communicatie, 29

30 sociale tekorten en repetitieve gedragingen ) (Spreckley & Boyd, 2009). In deze studie zal op dit tekort ingegaan worden doordat er specifiek gefocust wordt op de evolutie van de taalontwikkeling bij de kinderen met ASS nadat ze een behandeling gekregen hebben. Vervolgens blijkt er ook nood te zijn aan onderzoek met gematchte groepen, aangezien bepaalde kindkenmerken een mediator of moderator kunnen zijn op het effect van een bepaalde therapie (Bernard-Opitz, Ing, & Kong, 2004; Ingersoll, 2010; Rogers & Vismara, 2008). Aan deze nood zal deze studie zo goed mogelijk tegemoet proberen te komen, door te werken met zo goed mogelijk gematchte groepen. Random toewijzing van de kinderen aan een soort behandeling was echter niet mogelijk, aangezien de kinderen reeds in behandeling waren voor de studie gestart werd. Verder zijn er reeds tal van studies die het effect van ABA op cognitieve maten, taal en adaptief gedrag onderzocht en vergeleken hebben met het effect van een standaard behandeling (Cohen et al., 2006; Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002; Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2007; Howard et al., 2005; Lovaas, 1987; Zachor et al., 2007; Zachor & Itzchak, 2010). Bijna al deze studies waren echter studies waarbij de behandeling zeer intensief was en bijna onmogelijk om in het dagelijks leven van gezinnen met een kind met ASS toe te passen. Het zal dus belangrijk zijn dat er studies komen die het effect van een veel minder intensieve behandeling op ASS nagaan. Deze studie zal rekening houden met deze belangrijke vereiste, doordat ze zal nagaan of er ook een significant effect is van ABA bovenop een standaard behandeling wanneer er een veel minder intensieve behandeling toegepast wordt. Ten slotte is er in Vlaanderen nog maar weinig onderzoek gebeurd naar het effect van ABA versus een standaard behandeling, wat nog een extra voordeel zal zijn van de huidige studie. Het Doel van deze Studie Dit doel is namelijk het onderzoeken van de volgende onderzoeksvragen: Is er een significant verschil tussen de kinderen die ABA-therapie kregen en de kinderen die een standaard behandeling kregen, wat betreft hun evolutie op taalbegrip en taalproductie? en Gaan de kinderen uit de ABA-groep en de kinderen uit de standaard behandelingsgroep significant vooruit na zes maanden therapie, wat betreft taalbegrip en taalproductie?. Meer specifiek wordt er nagegaan of het effect van ABA ook beter is dan dat van een standaard behandeling wanneer slechts enkele uren per week therapie 30

31 gegeven wordt, in plaats van de zeer intensieve behandelingen uit vorige studies. Deze studie onderzoekt het effect van behandelingen in behandelingscentra in Vlaanderen. De behandelingsmethode die in deze studie bekeken wordt, is gebaseerd op ABA, er worden namelijk vaardigheden aangeleerd door middel van beloning. Bij de methode die hier gebruikt wordt ligt de focus echter niet op discrete trial, maar wel op incidental teaching. Methode Beschrijving van de Steekproef De deelnemers van deze studie bestonden uit 37 kinderen (28 jongens en 9 meisjes) met een gemiddelde leeftijd van 4 jaar en een bereik van 2 tot 6 jaar. Bij de meeste kinderen werd de diagnose ASS gesteld, 4 van de kinderen hadden enkel een werkdiagnose. De deelnemers werden gerekruteerd via 10 behandelingscentra verspreid over Vlaanderen. De ouders van de kinderen gaven schriftelijke toestemming en werkten vrijwillig mee aan het onderzoek. Er werkten 5 behandelingscentra mee waar ABA gegeven werd en 5 waar kinderen een standaard behandeling kregen. Alle kinderen die meededen aan het onderzoek kregen multidisciplinaire therapie. De kinderen uit de ABA-groep kregen maar een deel van de therapietijd ABA, het andere deel van de therapietijd was gelijkaardig aan de therapie in de standaard behandelingsgroep. In totaal kregen 13 kinderen ABA-therapie en 24 kinderen een standaard behandeling. Voor de data-analyse werden de kinderen uit de ABA-groep gematcht met hetzelfde aantal kinderen uit de standaard behandelingsgroep, zodat de vergelijking zo optimaal mogelijk kon gebeuren. Bij het matchen van de kinderen werd rekening gehouden met hun totale score voor taal (leeftijdsequivalente score voor taalbegrip + leeftijdsequivalente score voor taalproductie) op de RTOS tijdens de pretest, en hun leeftijd. De gemiddelde leeftijdsequivalente score voor taalbegrip van de kinderen uit de ABA-groep was 28 met een standaardafwijking van 9 en hun gemiddelde leeftijdsequivalente score voor taalproductie was 29 met een standaardafwijking van 11. Bij de kinderen uit de standaard behandelingsgroep was de gemiddelde leeftijdsequivalente score voor taalbegrip 30 met een standaardafwijking van 10 en de gemiddelde leeftijdsequivalente score voor taalproductie 30 met een standaardafwijking 31

32 van 10. De gemiddelde leeftijdsequivalente score voor taalbegrip is niet significant verschillend in de twee groepen volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(24) = -.426, p =.484. Ook de gemiddelde leeftijdsequivalente score voor taalproductie is niet significant verschillend in de twee groepen volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(24) = -.112, p =.958. We kunnen de twee groepen dus met elkaar vergelijken, de gemiddelde scores op taalbegrip en taalproductie zijn niet significant verschillend bij de pretest. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in de ABA-groep was 49 maanden, met een standaardafwijking van 17 en een range van 25 tot 69 maanden. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in de standaard behandelingsgroep was 44 maanden, met een standaardafwijking van 14 en een range van 28 tot 70 maanden. De gemiddelde leeftijd is niet significant verschillend in de twee groepen volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(24) =.868, p =.181. Het gemiddeld IQ van de kinderen in de ABA-groep was 65 met een standaardafwijking van 15 en een range van 50 tot 90. Het gemiddeld IQ van de kinderen in de standaard behandelingsgroep was 70 met een standaardafwijking van 18 en een range van 50 tot 108. Het gemiddeld IQ is niet significant verschillend in de twee groepen volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(23) = -.728, p =.457. Aangezien voor het bepalen van het gemiddelde IQ van de kinderen gebruik werd gemaakt van reeds beschikbare gegevens, zijn de IQ-waarden afkomstig van verschillende intelligentietests. De verschillende tests die gebruikt zijn, zijn de Pscyhoeducational Profile (PEP), Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III (WPPSI-III), Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence Revised (WPPSI-R), Bayley scales of infant development (Bayley), Snijders-Oomen Niet Verbale intelligentietest (SON-R) en McCarthy Ontwikkelingsschalen (MOS). De kinderen in de ABA-groep kregen gemiddeld 166 minuten per week behandeling met een standaardafwijking van 38 en een range van 120 tot 215 minuten. De kinderen in de standaard behandelingsgroep kregen gemiddeld 253 minuten per week behandeling met een standaardafwijking van 108 en een range van 120 tot 450 minuten. De kinderen in de ABA-groep kregen gemiddeld dus minder minuten per week behandeling dan de kinderen in de standaard behandelingsgroep, en dit verschil is 32

33 significant volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(22) = , p =.001. In de ABA-groep kregen de kinderen gemiddeld 161 minuten per week individuele therapie met een standaardafwijking van 34 en een range van 120 tot 215 minuten. Deze kinderen kregen gemiddeld 10 minuten per week groepstherapie met een standaardafwijking van 16 en een range van 0 tot 35 minuten. In de standaard behandelingsgroep kregen de kinderen gemiddeld 124 minuten per week individuele therapie met een standaardafwijking van 74 en een range van 0 tot 300 minuten. Deze kinderen kregen gemiddeld 119 minuten per week groepstherapie met een standaardafwijking van 126 en een range van 0 tot 360 minuten. Het gemiddeld aantal uren individuele therapie is niet significant verschillend tussen de twee groepen volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(22) = 1.523, p =.147. Het gemiddeld aantal uren groepstherapie is echter wel significant verschillend tussen de twee groepen volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(22) = , p =.002. De kinderen in de ABA-groep kregen gemiddeld reeds 7 maanden therapie voor de start van het onderzoek, met een standaardafwijking van 9 en een range van 0 tot 25 maanden. Deze kinderen kregen gemiddeld reeds 2 maanden ABA-therapie voor de start van het onderzoek, met een standaardafwijking van 2 en een range van 1 tot 6. De kinderen in de standaard behandelingsgroep kregen gemiddeld reeds 8 maanden therapie voor de start van het onderzoek, met een standaardafwijking van 5 en een range van 3 tot 15 maanden. Het gemiddeld aantal uren therapie dat de kinderen reeds kregen voor de start van de behandeling is niet significant verschillend tussen de twee groepen volgens een t-toets voor onafhankelijke steekproeven, t(18) = -.316, p =.114. De exacte statistieken van de kinderen uit de twee groepen zijn te vinden in Tabel 1. 33

34 Tabel 1: Vergelijking van de kenmerken van de kinderen uit de ABA-groep en de kinderen uit de standaard behandelingsgroep. Variabelen ABA Standaard Behandeling Taalbegrip RTOS: Leeftijdsequivalente score pretest a (8.88 b ) (10.39) c d Taalproductie RTOS: Leeftijdsequivalente score pretest Leeftijd in maanden IQ Aantal minuten behandeling per week Aantal minuten individuele therapie per week Aantal minuten groepstherapie per week Duur therapie voor de start van het onderzoek (10.84) (16.81) (14.53) (38.02) (33.60) (16.35) (8.79) (10.24) (13.57) (18.03) (107.79) (74.34) (125.80) (5.31) Duur ABA-therapie voor de start van het onderzoek 1.74 (1.54) Nota: a = gemiddelde, b = standaarddeviatie, c = minimum, d = maximum. Apparatuur en Materiaal 34 Huidig onderzoek maakt deel uit van een groter onderzoek naar het verschillend effect van ABA versus een standaard behandeling op kenmerken bij kinderen met ASS. Aangezien dit onderzoek enkel focust op het verschil in taalontwikkeling bij deze kinderen is hier enkel de RTOS relevant, en daarnaast de N-CDI bij kinderen die een taalniveau van onder de twee jaar hadden en waarvan de N-CDI beschikbaar was. Bij de ABA-groep was de N-CDI beschikbaar voor 2 kinderen, bij de standaard behandelingsgroep was deze beschikbaar voor 7 personen.

35 De Reynell Taalontwikkelingsschalen (RTOS) zijn gebaseerd op de Engelstalige Reynell Developmental Language Scales (RDLS) (Schaerlaekens, Zink, & Ommeslaeghe, 2001). De Nederlandse versie is ontwikkeld in het centrum voor taalverwervingsonderzoek van de K.U.Leuven (Schaerlaekens et al., 2001). Schaerlaekens, Zink en Van Ommeslaeghe zorgden voor de aanpassing aan de Nederlandse taal, de inhoudelijke wijzigingen en de uitbreiding op basis van gegevens uit het Nederlandstalige kindertaalonderzoek (Schaerlaekens, Zink, & Ommeslaeghe, 2001, p.8). De RTOS zijn genormeerd op basis van een representatieve steekproef van een 1300-tal kinderen, geografisch verspreid over Nederlandstalig België (Schaerlaekens, Zink, & Ommeslaeghe, 2001, p11). Deze normering gebeurde door Zink en Van Ommeslaeghe. Met de RTOS wordt het ontwikkelingsniveau van de belangrijkste taalaspecten van jonge Nederlandstalige kinderen ingeschat. Bovendien kan het ontwikkelingsniveau vergeleken worden met dat van leeftijdsgenoten (Schaerlaeckens et al., 2001). Zowel de receptieve als de productieve taal worden gemeten, respectievelijk met de taalbegripsschaal en met de taalproductieschaal. Bovendien kan men ook een totaalscore berekenen en het globale taalniveau bepalen (Schaerlaekens et al., 2001). De taalaspecten die gemeten worden zijn lexicon, fonologie, morfologie, syntaxis, semantiek en pragmatiek. Daarnaast worden ook de grammaticale mogelijkheden van het kind nagegaan, door het analyseren van de spontane taal van het kind (Schaerlaekens et al., 2001). De RTOS vormen een betrouwbaar en valide instrument en het is een kindvriendelijke methode die gebruikt kan worden bij kinderen van twee tot vijf jaar (Schaerlaekens et al., 2001). De taalbegripsschaal, waarmee men het taalreceptieniveau van kinderen met een taalontwikkelingsniveau tussen twee en vijf jaar kan bepalen, is opgesplitst in 10 secties (74 items), die in grote mate het normale taalontwikkelingsverloop volgen. Voor de afname van deze schaal wordt gebruik gemaakt van een speelgoedkoffer met 10 verschillende speelgoedsets. Bij elke set moet het kind een aantal opdrachtjes uitvoeren, die bestaan uit het aanwijzen, verplaatsen en manipuleren van voorwerpen (Schaerlaekens, Zink, & Ommeslaeghe, 2001, p17). De taalproductieschaal meet het taalproductieniveau van kinderen met een taalontwikkelingsniveau tussen twee en vijf jaar en is opgesplitst in drie subtests, namelijk Subtest 1: Woordenschat, Subtest 2: Taalinhoud en Subtest 3: Beoordeling 35

36 van de spontane taal (Schaerlaekens et al., 2001). Subtest 1 bevat drie secties met elk een aantal items. In Sectie 1: Voorwerpen worden zes zelfstandige naamwoorden uitgelokt; in Sectie 2: Prenten worden vijf zelfstandige naamwoorden, één werkwoord en twee bijvoeglijke naamwoorden uitgelokt; in Sectie 3: Woorden worden zeven verbale concepten gedefinieerd, zowel meer concrete als veeleer abstracte. Binnen de secties zijn de items gerangschikt volgens het principe van oplopende moeilijkheidsgraad (Schaerlaekens, Zink, & Ommeslaeghe, 2001, p18). Subtest 2 meet het meer creatieve taalgebruik van het kind, en beoordeelt de spontane uitingen bij drie situatieprenten aan de hand van drie scores, namelijk een basisscore, een score samenhangende ideeën en een score toegevoegde uitingen (Schaerlaekens, Zink, & Ommeslaeghe, 2001). Subtest 3 bevat drie niveaus waarop alle verstaanbare uitingen van het kind worden beoordeeld, namelijk het lexicale niveau (zes items), het morfologische niveau (zeven items) en het syntactische niveau (vijf items) (Schaerlaekens et al., 2001). 36 Bij kinderen waarvan verwacht werd dat ze een taalniveau van minder dan 24 maanden zouden hebben, werd aan de ouders ook de N-CDI meegegeven, om een vergelijking te kunnen maken van de taalontwikkeling van het kind voor en na de behandeling. Het doel van de N-CDI (Nederlandse versie van de Communicative Development Inventoris van MacArthur) is om op korte tijd een eerste indruk te krijgen van de taalmogelijkheden van een kind, doordat de ouders deze vragenlijst invullen. Er werd een verkorte vorm van de N-CDI gebruikt. De samenstelling en normering van de verkorte vormen van de N-CDI gebeurde door Dorine De Maeseneer, Marijke Vrolijks en Katrien Wauters (Zink & Lejaegere, 2003). De versie die in dit onderzoek gebruikt wordt, de N-CDI 2A, meet enkel woordenschatbegrip en woordenschatproductie. Ouders krijgen hierbij een reeks woorden, waarbij ze aangeven of hun kind deze woorden reeds begrijpt of reeds zelf gebruikt. De woorden voor de korte lijst werden geselecteerd uit de volledige lijsten (Zink & Lejaegere, 2003). De N-CDI 2A is een lijst van 112 woorden voor kinderen tussen 16 en 30 maanden oud (Zink & Lejaegere, 2003). De waarden van Cronbach s coëfficiënt alfa liggen zeer hoog, voor woordenschatbegrip boven.98 en voor woordenschatproductie boven.97, de interne consistentie is dus zeker voldoende voor begrip en productie (Zink & Lejaegere, 2003).

37 De woordenschatbegripsschaal van de korte lijst hangt significant samen met de woordenschatbegripsschaal van de lange lijst en hetzelfde geldt voor de woordenschatproductieschaal. De korte lijsten hebben dus toch een duidelijke waarde, evenals de lange lijsten (Zink & Lejaegere, 2003). De ruwe scores van de N-CDI vertonen een duidelijke samenhang met de leeftijd, de gemiddelden nemen toe met stijgende leeftijd (Zink & Lejaegere, 2003). De begripsvaliditeit werd nagegaan door de Pearson correlatiecoëfficiënt tussen woordenschatbegrip en woordenschatproductie, en kwam uit op de waarde r=.84, significant op het.001-niveau (Zink & Lejaegere, 2003). De N-CDI heeft dus een goede betrouwbaarheid en validiteit. Procedure De recrutering van de proefpersonen verliep in enkele stappen. Voor de recrutering van de kinderen uit de standaard behandelingsgroep, werden er naar verschillende behandelingscentra in Vlaanderen vragenlijsten gestuurd, waarop de centra die hiervoor bereid waren hun gebruikte therapieën bij jonge kinderen met ASS beschreven. Er werd hen hierbij ook gevraagd of ze interesse hadden voor deelname aan het onderzoek. Indien zij hier positief op reageerden, werden ze opgebeld en werd hen nog extra uitleg gegeven over hoe het onderzoek juist zou verlopen en wat de bedoeling ervan was. Dan konden ze nogmaals bevestigen of ze al dan niet wilden meewerken aan het onderzoek. Voor de recrutering van de kinderen uit de ABA-groep werden therapeuten die net een workshop over ABA gevolgd hadden eerst per brief en daarna telefonisch gecontacteerd met de vraag of ze interesse hadden om deel te nemen aan het onderzoek. Indien de behandelingscentra toegezegd hadden dat ze wilden meewerken aan het onderzoek, werd aan de ouders van de kinderen een toestemmingsformulier meegegeven. De ouders die bereid waren om mee te werken aan het onderzoek verklaarden hierin dat ze voldoende op de hoogte gebracht waren over de achtergronden, opzet en uitvoering van het onderzoek. Eveneens verklaarden ze op de hoogte te zijn van het feit dat ze het onderzoek op elk ogenblik konden beëindigen. De ouders gaven hierbij ook de toelating om de gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek, op voorwaarde dat bij de verwerking van de gegevens de 37

38 confidentialiteit nauwgezet gerespecteerd werd. De gegevens werden strikt vertrouwelijk behandeld, en werden enkel gebruikt voor dit onderzoek. Er werden verschillende tests afgenomen, zowel voor als na een behandeling van zes maanden. Voor elk kind waren hiervoor telkens twee onderzoeksmomenten voorzien. Dit onderzoek kadert binnen een groter onderzoek, waardoor het te veel tijd en energie van de kinderen zou kosten om alle tests op één moment af te nemen. Ook werden er aan de ouders en aan de leerkracht vragenlijsten meegegeven zodat niet enkel de evolutie in een testsituatie bekeken kon worden, maar ook de verandering in het gedrag thuis en op school. Voor dit onderzoek zijn voornamelijk de resultaten van de RTOS belangrijk. Bij kinderen met een taalniveau onder de twee jaar kijken we daarnaast ook naar de resultaten van de N-CDI waarvoor deze beschikbaar zijn, aangezien de RTOS hier onvoldoende differentieert. Er zal dan gekeken worden naar het verschil in evolutie op deze schaal, dus naar het verschil in evolutie op taalontwikkeling, tussen de kinderen in de ABA-groep en de kinderen in de standaard behandelingsgroep. Elk kind krijgt een multidisciplinaire behandeling gedurende enkele uren per week. De therapeuten die de behandelingsmethode van ABA-therapie toepassen, hebben een workshop van vier dagen gekregen om deze methode aan te leren. Bovendien werden tijdens de therapieperiode van zes maanden ook nog vier extra opleidingsdagen voor hen voorzien. Het is echter wel mogelijk dat dit niet voldoende is, en dat de resultaten van dit onderzoek deels vertekend zijn doordat de therapeuten weinig ervaring hadden met het toepassen van deze technieken. Elke therapeut die participeerde aan het onderzoek, vulde per kind een infofiche in over de behandeling. Hierop werd vermeld welke soorten therapie het kind kreeg (zoals logopedie, ergotherapie, psychotherapie, kinesitherapie, ) en met welke intensiteit. Bovendien werd per therapievorm gevraagd naar de voornaamste doelstellingen en de gebruikte methodieken om deze doelen te bereiken. Figuur 1 en 2 tonen een vergelijking van de voornaamste doelstellingen tussen de ABA-groep en de standaard behandelingsgroep. 38

39 Figuur 1: Vergelijking van de vooropgestelde doelen van de therapie tussen de ABA-groep en de standaard behandelingsgroep. Figuur 2: Vergelijking van de vooropgestelde doelen van de therapie tussen de ABA-groep en de standaard behandelingsgroep. 39

40 De voornaamste doelstellingen bij de kinderen uit de ABA-groep, waren: het bevorderen van de sociaal communicatieve vaardigheden (82% van de kinderen uit de ABA-groep), het bevorderen van de sociaal communicatieve vaardigheden (82% van de kinderen), het stimuleren van de taalontwikkeling (64% van de kinderen) en het bevorderen van de grove motoriek (64% van de kinderen). De voornaamste doelstellingen bij de kinderen uit de standaard behandelingsgroep, waren: het stimuleren van de taalontwikkeling (100% van de kinderen uit de standaard behandelingsgroep), het bevorderen van de sociaal communicatieve vaardigheden (100% van de kinderen), het bevorderen van de grove motoriek (100% van de kinderen), het bevorderen van de fijne motoriek (100% van de kinderen), het bevorderen van het spel (73% van de kinderen) en het stimuleren van de algemene ontwikkeling (55% van de kinderen). We zien dus zowel overlappende als verschillende doelstellingen naar voor komen in de verschillende groepen. De taalstimulatie was bij beide groepen een belangrijke doelstelling, wat van belang zal zijn bij de interpretatie van de resultaten. Figuur 3 toont een vergelijking van de belangrijkste methodieken van de ABA-groep met de standaard behandelingsgroep. Hierbij moeten de resultaten echter wel genuanceerd worden, aangezien niet elke therapeut de gebruikte methodieken vermeld heeft op de infofiche van de kinderen. Figuur 3: Vergelijking van de gebruikte methodieken tijdens de therapie, tussen de ABA-groep en de standaard behandelingsgroep. 40

41 Wanneer we de methodieken bekijken die vermeld werden, zien we dat in de ABA-groep de belangrijkste methodiek het toepassen van de ABA-principes was (100% van de kinderen in de ABA-groep). Bij deze kinderen werden echter ook andere methodieken toegepast, waardoor de kinderen niet de volledige tijd van hun therapie ABA-therapie kregen. Andere belangrijke methodieken waren: TEACCH (28% van de kinderen), Sherborne (28% van de kinderen) en Pnina Klein (28% van de kinderen). In de standaard behandelingsgroep zijn de belangrijkste methodieken het werken met ouders (46% van de kinderen in de standaard behandelingsgroep), de visuele ondersteuning (46% van de kinderen), het toepassen van de Sherborne principes (46% van de kinderen) en speltherapie (36% van de kinderen). Zoals eerder reeds vermeld, ligt de focus bij TEACCH op het begrijpen van ASS, op hoe kinderen met ASS denken, leren en de wereld ervaren (Francis, 2005). Het doel hiervan is het bereiken van een zo groot mogelijke autonomie in het functioneren van de kinderen (Francis, 2005). Het bewegingsprogramma van Sherborne is een programma dat creatieve beweging en fysiek contact gebruikt om de ontwikkeling van kinderen te stimuleren (Sanders-Sizoo, 2008). De basisdoelstellingen van dit programma zijn bewustwording van het eigen lichaam en bewustwording van de anderen (Parmentier, 2011). Hiernaast wordt er gewerkt aan het verbeteren van de motorische vaardigheden, het ontwikkelen van een positief zelfwaardegevoel, het bevorderen van sociale interacties, (Sanders- Sizoo, 2008). In de Hanen oudercursus wordt aan de ouders steun, educatie en praktische vaardigheden aangeleerd om de communicatie bij kinderen met ASS te bevorderen (Carter et al., 2011). De 3 principes van deze cursus (volgen, aanpassen, toevoegen) worden getraind in verschillende situaties (zoals tijdens zingen, lezen, spelen, ), waarbij rekening gehouden wordt met de belangstelling van het kind, het spreektempo, het verwoorden van handelingen, (Te Kaat-Van den Os, 2007; Van Cranenbroek et al., 2009). Bovendien wordt er gewerkt op het generaliseren van de aangeleerde vaardigheden naar de thuissituatie (Van Cranenbroek et al., 2009). Bij SMOG (Spreken met Ondersteuning van Gebaren) wordt de vaardigheid aangeleerd om spraak te coördineren met een beperkte set van gebaren (Loncke, Nijs, & 41

42 Smet, 1998, p. 11). SMOG wordt gebruikt in individuele omgang en begeleiding van mensen, maar ook in groepssituaties (Loncke, Nijs, & Smet, 1998, p. 11). De therapie van Bobath is gebaseerd op neurowetenschappelijke bevindingen en staat in voor de behandeling van individuen die problemen hebben met functioneren, beweging en lichaamscontrole (Graham, Eustace, Brock, Swain, & Irwin-Carruthers, 2009). De therapie is oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met een beschadiging in het centraal zenuwstelsel (Graham et al., 2009). Ze kan echter echter ook gebruikt worden bij kinderen met ASS, aangezien problemen met fysieke coördinatie hier vaak tot de symptomen behoort (Graham et al., 2009; Kurtz, 2008). Er wordt een geïndividualiseerd proces ontwikkeld, waarbij typische bewegingspatronen worden uitgelokt, en waarbij de nadruk voornamelijk ligt op twee onderling afhankelijke aspecten, namelijk de integratie van lichaamscontrole en het uitvoeren van taken en de controle over selectieve bewegingen voor het maken van een gecoördineerde reeks van bewegingen (Graham et al., 2009; Leven & Panturin, 2011). Resultaten Het doel van deze studie was te onderzoeken of er na zes maanden behandeling een significant effect van ABA-therapie is bovenop het effect van een standaard behandeling, op de ontwikkeling van taal bij kinderen van twee tot zes jaar met ASS. We gaan meer specifiek na of het effect van ABA ook beter is dan dat van de standaard behandeling wanneer er slechts enkele uren per week therapie gegeven wordt. De eerste onderzoeksvraag gaat na of er een significant verschil is in vooruitgang tussen beide groepen. De tweede onderzoeksvraag gaat na of de kinderen gemiddeld gezien een significante vooruitgang maken wat betreft de ontwikkeling van taal na zes maanden therapie. Om deze vragen te onderzoeken, werd er bij alle kinderen vóór en na de behandeling van zes maanden een taaltest afgenomen. Bij alle kinderen werd de RTOS afgenomen. Bij de kinderen waarvan verwacht werd dat ze op de RTOS een bodemscore zouden halen, werd ook de N-CDI afgenomen. De gegevens werden geanalyseerd volgens Herhaalde metingen analyse, met Taalbegrip en Taalproductie als afhankelijke variabelen. Eerst werd de data-analyse uitgevoerd op basis van de leeftijdsequivalente scores. Hierbij werd voor de kinderen 42

43 die een leeftijdsequivalente score van 24 maanden haalden op de RTOS, de N-CDI gebruikt waar deze beschikbaar was. Vervolgens werd de data-analyse ook uitgevoerd op basis van de ruwe scores op de RTOS. De reden waarom we ook de ruwe scores bekijken, is dat er kinderen waren die bodemscores haalden op de leeftijdsequivalente scores. Er is dan geen vooruitgang te zien op de leeftijdsequivalente scores, maar wel op de ruwe scores. Onderzoeksvraag 1: Is er een significant verschil tussen de kinderen die ABAtherapie kregen en de kinderen die een standaard behandeling kregen, wat betreft hun evolutie op taalbegrip en taalproductie? Uit de analyse op basis van de leeftijdsequivalente scores blijkt dat de vooruitgang die de kinderen tijdens de behandeling maakten op taalontwikkeling niet afhankelijk is van de soort behandeling die ze kregen (F (2,23) =.055, p =.946). Uit de analyse op basis van de ruwe scores op de RTOS blijkt eveneens dat de vooruitgang die de kinderen gedurende de behandeling maakten op taalontwikkeling niet afhankelijk is van de soort behandeling die ze kregen (F (2,23) =.599, p =.558). Onderzoeksvraag 2: Gaan de kinderen uit de ABA-groep en de kinderen uit de standaard behandelingsgroep significant vooruit na zes maanden therapie, wat betreft taalbegrip en taalproductie? Uit de analyse op basis van de leeftijdsequivalente scores blijkt dat de kinderen na zes maanden therapie een significante vooruitgang gemaakt hebben op taalbegrip en taalproductie (F (2,23) = 8.793, p =.001) (Zie Figuur 4 en 5). 43

44 Figuur 4: Evolutie van taalbegrip op basis van de leeftijdsequivalente scores Vergelijking tussen de ABA-groep en de standaard behandelingsgroep. Figuur 5: Evolutie van taalproductie op basis van de leeftijdsequivalente scores Vergelijking tussen de ABA-groep en de standaard behandelingsgroep. 44

45 Uit de analyse op basis van de ruwe scores blijkt eveneens dat de kinderen na zes maanden therapie een significante vooruitgang gemaakt hebben wat betreft taalbegrip en taalproductie (F (2,23) = , p <.05) (Zie Figuur 6 en 7). Figuur 6: Evolutie van taalbegrip op basis van de ruwe scores Vergelijking tussen de ABAgroep en de standaard behandelingsgroep. 45

46 Figuur 7: Evolutie van taalproductie op basis van de ruwe scores Vergelijking tussen de ABAgroep en de standaard behandelingsgroep. 46 De gemiddelde score op taalbegrip bij de pretest was 19, wat overeenkomt met een leeftijdsequivalente score van 28 maanden. Bij de posttest was de gemiddelde score op taalbegrip 28, wat overeenkomt met een leeftijdsequivalente score van 31. De kinderen hebben wat taalbegrip betreft dus een gemiddelde leeftijdsequivalente vooruitgang gemaakt van 3 maanden. De gemiddelde score op taalproductie bij de pretest was 17, wat overeenkomt met een leeftijdsequivalente score van 28. Bij de posttest was de gemiddelde score op taalproductie 24, wat overeenkomt met een leeftijdsequivalente score 30. De kinderen hebben wat taalproductie betreft dus een gemiddelde leeftijdsequivalente vooruitgang gemaakt van 2 maanden (Zie Tabel 3 voor de exacte statistieken). De kinderen maken dus wel degelijk vooruitgang op taalontwikkeling tijdens de therapie, echter deze vooruitgang is gemiddeld minder dan 6 maanden na een behandeling van 6 maanden. Er zijn echter wel grote individuele verschillen tussen de kinderen. Bij taalbegrip gaat de range van evolutie van een leeftijdsequivalente vooruitgang van 0 maanden tot een leeftijdsequivalente vooruitgang van 12 maanden. Bij taalproductie gaat de range van evolutie van een leeftijdsequivalente achteruitgang van 18 maanden tot een leeftijdsequivalente