Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Eerste Examenperiode

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Eerste Examenperiode Aanleren van joint attention vaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: een interventiestudie Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie Jessica Waeterschoot Promotor: Professor Herbert Roeyers Begeleiding: Doctor Petra Warreyn

2 Ondergetekende, Jessica Waeterschoot geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden. Handtekening,

3 DANKWOORD Allereerst ben ik verheugd dat mijn eerste keuze met betrekking tot het scriptieonderwerp ingewilligd is geweest. Autismespectrumstoornis spreekt me omwille van persoonlijke en professionele redenen sterk aan. Ik wou dan ook graag mijn steentje bijdragen aan de theorie en de praktijk. Ik ben dus opgetogen dat ik hiertoe de kans heb gekregen. Bij dezen zou ik professor Roeyers en doctor Warreyn willen bedanken voor hun uitstekende begeleiding doorheen heel het proces. Het was een leerrijke ervaring en een boeiende uitdaging. Verder wil ik al de mensen bedanken die me tijdens de scriptie-tijd hebben bijgestaan en geholpen. Annelies en Danielle, ik kon geen betere mede-thesisstudenten hebben gewenst. Het was een leuke samenwerking met inspirerende overlegmomenten. Kortom bedankt dat ik altijd op jullie kon rekenen. Mijn ouders verdienen het ook om hier belicht te worden. Zij hebben het mogelijk gemaakt dat ik deze studies kon aanvatten en zo een mooie professionele carrière kan uitbouwen. Zonder Stijn en Sylvia hun kritische noten had ik dit resultaat niet bekomen. Stijn wil ik ook bedanken omdat hij me stimuleert om het beste uit mezelf naar boven te halen. Tenslotte is Dimitri een onmisbare hulp geweest bij de vormgevelijke aspecten.

4 ABSTRACT De huidige studie onderzocht de effectiviteit van een naturalistische interventie gericht op de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden, nl. imitatie en joint attention. De interventie is gebaseerd op voorgaand onderzoek (Christiaens, 2003; Cooreman, 2006) en bestaat uit 24 sessies die opgebouwd zijn volgens oplopende moeilijkheidsgraad. Voor de bespreking van de resultaten van imitatie verwijs ik naar Speybroeck (2008). Het onderzoek gebeurde aan de hand van een experimenteel pre-/postdesign bij 36 kinderen van vier tot zeven jaar. De subjecten werden gerecruteerd uit Vlaamse revalidatiecentra via Sig vzw. De interventie en controlegroep werden gematcht op chronologische leeftijd, IQ, taalleeftijd en pretestscore. De controlegroep kreeg de standaardbehandeling die gegeven werd in het revalidatiecentrum. De kinderen die de interventie kregen, vertoonden een significante vooruitgang op het gebied van joint attention. Deze verbetering was significant meer dan de kinderen die de interventie niet kregen. Deze kinderen vertoonden een significante achteruitgang op declaratief initiëren. Naast de training waren er geen significante voorspellers voor de verbetering, behalve een lage pretestscore. Uit deze resultaten blijkt dat de geïncorporeerde richtlijnen omtrent vroegtijdig en gericht interveniëren op joint attention bevorderlijk zijn voor deze vaardigheid. De interventie lijkt bruikbaar te zijn bij laag tot gemiddeld intelligente kinderen. Dit valt mogelijks toe te schrijven aan de kindgecentreerde aanpak. Omwille van de centraliteit van gedeelde aandacht in de ontwikkeling is het essentieel om deze interventie verder te optimaliseren en empirisch te onderbouwen. Rekening houden met de beperkte middelen in de praktijk dient deze interventie beschikbaar gesteld te worden zodat er gevolg aan gegeven kan worden in klinische settings.

5 Inhoudtafel INLEIDING 1. Omschrijving van autismespectrumstoornis Definitie Prevalentie Etiologie Diagnose Cognitieve theorieën... 4 theory of mind... 4 executief functioneren... 4 centrale coherentie Sociaal-communicatieve vaardigheden Imitatie... 5 normale ontwikkeling... 5 autismespectrumstoornis Joint attention... 6 normale ontwikkeling... 6 autismespectrumstoornis Vroegtijdige interventie gericht op sociaal-communicatieve vaardigheden Belang van vroegtijdige interventie Algemene richtlijnen Interventies gericht op imitatie Interventies gericht op joint attention joint attention als outcomemaat direct inwerken op het kind indirect via ouders en leeftijdsgenoten... 20

6 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 2 joint attention als methode Huidig onderzoek METHODE 1. Deelnemers Apparatuur en materiaal Pre- en postmeting Interventie Onderzoeksopzet Procedure Pre- en postmeting Codering Interventie Statistische analyse RESULTATEN 1. Vooruitgang van de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep Verbetering tussen pre- en posttest Interventiegroep Controlegroep Kindfactoren DISCUSSIE 36 BIJLAGEN.42 REFERENTIES..48

7 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 3 INLEIDING 1. Omschrijving van autismespectrumstoornis 1.1 Definitie Autismespectrumstoornis (ASS) wordt niet meer als een psychiatrische maar als ontwikkelingsstoornis beschouwd (Wing & Potter, 2002). Heel het spectrum wordt gekenmerkt door een triade van tekortkomingen, namelijk op vlak van sociale interactie, communicatie en verbeelding (Wing & Gould in Fombonne, 2005). Elk element uit deze triade kan in verschillende gradaties van ernst voorkomen en er is bovendien een brede waaier aan uitingsvomen (Wing & Potter, 2002). De symptomen differentiëren zich naargelang de leeftijd (Hill & Frith, 2003). 1.2 Prevalentie De algemene prevalentie van ASS is 0.6%. Uit een samenvatting van verschillende studies blijkt een prevalentie van 0.13% voor autistische stoornis, 0.21% voor pervasieve ontwikkelingstoornis NAO, 0.026% voor Asperger stoornis en 0.02% voor desintegratieve stoornis (Fombonne, 2005). ASS komt frequenter voor bij jongens, met een man-vrouw verhouding van 4.3:1. Deze verhouding is nog meer uitgesproken als men enkel normaal begaafde personen in beschouwing neemt. Er is geen sterke evidentie voor een stijging in incidentie, maar wel voor een opwaartse trend in prevalentie. Buiten een werkelijke stijging kan deze toename echter geïnduceerd zijn door andere factoren (Wing & Potter, 2002). 1.3 Etiologie Het hele spectrum heeft een meervoudig genetische basis. De verantwoordelijke genen zijn echter nog niet geïdentificeerd aangezien het uiterst moeilijk is om deze te achterhalen (Maestrini, Paul, Monaco & Bailey, 2000). Het is wel al duidelijk geworden dat verschillende combinaties van genen tot eenzelfde klinisch beeld kunnen leiden (Frith, 2003). Over verschillende studies heen blijkt dat er geen individueel gen kan worden geïdentificeerd. Er zijn verschillende genetische loci die predisponerend zijn voor ASS. Verder onderzoek moet zich toespitsen op genen met betrekking tot de neuro-ontwikkeling (Yang & Gill, 2007).

8 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis Diagnose De diagnose van ASS kan gesteld worden vanaf de leeftijd van twee jaar, hoewel het dan minder accuraat en stabiel is. Men dient zich dan te richten op de vroeg non-verbale sociale communicatie (Charman & Baird, 2002). De vroege detectie is voordelig aangezien dit vroegtijdige interventie mogelijk maakt. Hierdoor kan men bepaalde symptomen minimaliseren of zelfs voorkomen. Bovendien kan door deze vroege opsporing de kennis van de ontwikkeling van de autistische karakteristieken uitgebreid worden. Dit kan aangewend worden om interventies verder te optimaliseren (Sigman, Dijamco, Gratier & Rozzga, 2004). 1.5 Cognitieve theorieën Wegens het beperkte bestek zal er niet ingegaan worden op de affectieve theorieën ter verklaring van de beperkingen. De cognitieve theorieën worden hier besproken aangezien joint attention, waarop deze scriptie wordt toegespitst, een voorloper is van Theory of mind (zie infra). theory of mind Theory of mind (TOM) (Premack & Woodruff in Baron-Cohen, Tager-Flushberg & Cohen, 1993) is een metarepresentationele capaciteit (Leslie, 1987), waardoor men mentale toestanden zoals intenties, perceptie, emoties, wensen en kennis van zichzelf en anderen kan interpreteren, voorspellen en verklaren (Leslie, Friedman & German, 2004). In de normale ontwikkeling manifesteert dit zich rond de leeftijd van vijf jaar (Peterson & Siegal, 2000). Bij kinderen met autisme is dit echter niet het geval en zal er steeds sprake blijven van een achterstand ten opzichte van de mentale leeftijd (Baron-Cohen, Leslie & Frith in Hill & Frith, 2003). Dit biedt een verklaring voor de sociaal-communicatieve beperkingen. executief functioneren In de tweede primordiale cognitieve theorie staat het executief disfunctioneren centraal. De executieve functies omvatten inhibitie, cognitieve flexibiliteit, werkgeheugen en plannen (Russo et al., 2007). De verstoring in deze functies komt tot uiting in perseveratief, stereotiep gedrag en problemen met het reguleren van motorische bewegingen. Ten slotte is er een gebrek aan self-monitoring en zijn er beperkingen in het controleren van de eigen gedachten en acties (Hill, 2004). Niet alle non-sociale tekorten kunnen verklaard worden aan de hand van een disfunctioneren op dit gebied (Happé & Frith, 1996).

9 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 5 centrale coherentie De laatste cognitieve theorie stelt dat personen met autisme een zwakke centrale coherentie hebben (Frith, 1989). Dit houdt in dat de verwerking van details centraal staat in tegenstelling tot de normale neiging om zich te richten op betekenis en geheel (Frith, 1989; Happé, 1999). Het moet niet worden opgevat als een kerndeficit, maar als een secundair probleem en een verwerkingsbias. Hierbij aansluitend is het belangrijk om op te merken dat de verwerking zich situeert op een continuüm gaande van lokale naar globale verwerking. De lokale verwerking bij ASS biedt een verklaring voor de beperkingen. Er vloeien echter ook superieure prestaties uit voort. Het is nog onduidelijk of dit ten koste gaat van de globale verwerking (Happé & Frith, 2006). 2. Sociaal-communicatieve vaardigheden Tot op heden is er geen theorie die elk aspect uit de triade van tekortkomingen kan verklaren. Door de heterogene uiting wordt het zelfs onmogelijk geacht om alles te kunnen vatten in één theorie. Men pleit ervoor om de beperkingen op te splitsen en de grondslag voor elk van de deficits afzonderlijk te bekijken. We gaan hier dieper in op de sociaal-communicatieve beperkingen. Vroegtijdig en gericht interveniëren is essentieel (zie infra) (Happé, Ronald & Plomin, 2006). Daarom is het belangrijk om interventies ter verbetering van de sociaal-communicatieve vaardigheden ook reeds te richten op de voorlopers van Theory of mind. Deze zijn onder meer imitatie en joint attention (Baron- Cohen, 1994). 2.1 Imitatie normale ontwikkeling Imitatie is de reproductie van onbekend gedrag in een gepaste context, zoals een gelaatsuitdrukking, een beweging of een actie (met of zonder voorwerp) (Tomasello, Kruger & Ratner, 1993). Door het vormen en coördineren van representaties van zichzelf en anderen kan een kind imiteren (Rogers & Pennington 1991). Social modelling, het imiteren van het gedrag van een volwassene (Meltzoff, 1990), is een aangeboren capaciteit die al kan opgemerkt worden na de geboorte (Meltzoff & Moore, 1989). In de beginfase zal het kind vooral gebaren en handelingen imiteren. Dit zal geleidelijk aan overgaan in procedurele imitatie, het imiteren van acties met objecten (Charman & Baron-Cohen 1994; Gopnik & Meltzoff, 1993).

10 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 6 Er bestaat zowel bewijs voor het feit dat imitatie aan de basis ligt van de sociaal cognitieve ontwikkeling (Leslie, 1987) als dat het primordiaal is voor de executieve functies (Ozonoff, Pennington & Rogers, 1991). De eerste onderzoekslijn staaft de rol van imitatie in het ontstaan van TOM. Verder geeft het ook aanleiding tot de ontwikkeling van taal (Bates et al., 1998) en spel (Fiese, 1990). De doelen van imitatie zijn het exploreren en het tonen van bemeesterde vaardigheden (Uzgiris, 1999). Tijdens interpersoonlijke interacties kan het aangewend worden om gevoelens te delen alsook om empathisch begrip te tonen (Stern, 1985). autismespectrumstoornis Rogers en Pennington (1991) zijn de eersten om imitatie als primair deficit bij ASS voorop te stellen. Uit verschillende studies is een deficit gebleken met betrekking tot sensorimotorische imitatie. Zo vallen ze uit bij imitatie van lichaamsbewegingen (Jones & Prior in Rogers & Pennington, 1991), het imiteren van gebaren (Dewey, Cantell & Crawford, 2007), symbolische acties en gezichtsuitdrukkingen (Hertzig, Snow & Sherman in Rogers & Pennington, 1991). In het algemeen vonden Hertzig et al. dat de moeilijkheidsgraad stijgt als de inhoud affectief is (Rogers & Pennington, 1991). Uit een recent overzicht blijkt dat kinderen met ASS moeilijkheden hebben met het imiteren van gelaatsuitdrukkingen, lichaamsbewegingen en acties met voorwerpen (procedurele imitatie) (Williams, Whiten & Singh, 2004). Er zijn echter ook studies die geen deficit vinden. Door de variabiliteit in de resultaten over studies heen kan er geen rechtlijnige conclusie getrokken worden (Rogers, Bennetto, McEvoy & Pennington, 1996). Men oppert de mogelijkheid dat er sprake is van een ontwikkelingsvertraging die uiteindelijk zou ingehaald worden. Aangezien er echter geen consensus is met betrekking tot dit deficit moet men voorzichtig zijn om te besluiten dat de imitatievaardigheden van kinderen met ASS een normaal niveau bereiken in de latere kindertijd (Roeyers, Van Oost & Bothuyne, 1998). Een uitgebreidere bespreking van de ontwikkeling en de beperkingen op gebied van imitatie kan teruggevonden worden in Speybrouck (2008). 2.2 Joint attention normale ontwikkeling Een joint attention-episode is een moment van intersubjectief delen, waarbij twee personen gelijktijdig hun aandacht richten op een object of een gebeurtenis. Beide partijen moeten zich bovendien bewust zijn van de gemeenschappelijke focus (Tomasello, 1995). Door het besef van de sociale

11 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 7 intentionaliteit neemt men uiteindelijk deel aan sociale routines, die op hun beurt het deelnemen aan sociale interacties stimuleren. Hierdoor leert men de functie van talige uitdrukkingen en gebaren kennen waardoor de joint attention vaardigheid zich ten volle kan ontplooien (Rollins, Wambacq, Dowell, Mathews & Reese, 1998). Er bestaan twee functies, namelijk imperatief en declaratief. De eerste heeft een instrumentele functie, om wensen en noden uit te drukken en de laatste is gericht op het bekomen van gedeelde aandacht en het delen van interesse met betrekking tot een object of een gebeurtenis. Joint attention kan actief zijn, waarbij men een episode zelf initieert of passief, waarbij men de aandachtfocus volgt. De mogelijke vormen bestaan uit het veranderen van de blikrichting, wijzen en tonen (Bruinsma, Koegel & Koegel, 2004). Deze vaardigheid ontwikkelt zich ten volle doorheen drie perioden, waarin sociale interacties geleidelijk evolueren naar gedeelde intentionaliteit. Rond de leeftijd van drie maand zijn er protoconversaties die dyadisch van aard zijn. Het delen van gedrag en emoties staat hier centraal. Om dit mogelijk te maken moet men van elkaar begrijpen dat men kan ageren en moet er eveneens de nodige motivatie zijn (Tomasello, Carpenter, Call, Behne & Moll, 2005). Het kind oriënteert zich vaak naar dezelfde plaats als een volwassene, maar met een andere focus. Dit is simultaan kijken en mag niet verward worden met joint attention (Tomasello, 1995). Er is echter evidentie dat bij kinderen van drie maand oud een verandering in blikrichting voldoende is om eenzelfde verandering in de richting van het kijken te bewerkstelligen (Hood, Willen & Driver, 1998). Men krijgt niet hetzelfde effect indien men gebruik maakt van een pijl, wat een ondersteuning is voor het feit dat enkel sociale stimuli de aandacht trekken (Senju, Tojo, Diroku & Hasegawa, 2004). Er is echter wel discussie of dit blikvolgen is, aangezien de kinderen ook meekijken als de ogen in dezelfde positie blijven staan (Johnson et al., 2005). Tussen 9 en 12 maand ontstaan er triadische interacties waarin men doelen en percepties deelt. Het kind zal passief de blikrichting van anderen volgen. De overgang naar collaboratief engagement zal tussen 12 en 15 maand plaatsvinden (Tomasello et al., 2005). Dit gebeurt door de interactie van de volgende twee trajecten. Enerzijds moet men intentionele acties en percepties begrijpen. Anderzijds moet men in staat zijn om psychische toestanden met anderen te delen (Tomasello & Carpenter, 2007). Tussen 14 en 18 maand zal men evolueren van een directe vorm van joint attention naar een variëteit in vormen om actief de aandacht te trekken (Moll, Carpenter & Tomasello,

12 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis ). Men kan dit doen door een blik tussen persoon en voorwerp te wisselen, te vocaliseren of te wijzen (Tomasello, 1995). Tot 16 maand is de gedeelde aandacht voornamelijk gebaseerd op de hoofdpositie, vanaf 18 maand wordt de hoofd- en oog congruentie belangrijk (Moore & Dunham, 1995). Verder ontwikkelt zich de mogelijkheid tot sociaal refereren wat nog een stap verder gaat dan gewone joint attention. Men kan in ambigue situaties emotionele informatie verkrijgen aan de hand van het spontaan zoeken van de aandacht van een persoon (Bacon, Fein, Morris, Waterhouse & Allen, 1998). Om van joint attention te kunnen spreken, moet men inzien dat anderen intentionele actoren zijn (Tomasello, 1995). Hiermee komt men tot de link tussen joint attention en TOM, die men vanuit drie invalshoeken kan bekijken. Men gaat er enerzijds van uit dat joint attention noodzakelijk is voor de ontwikkeling van Theory of mind. Baron-Cohen (1994) stelt in zijn theorie, The Mindreading System, vier modules voorop, met name: Intentionality Detector, Eye Direction Detector, Shared Attention Mechanism en Theory of Mind Mechanism. Door de SAM-component kan men gedrag stellen om gedeelde aandacht te bekomen. Aangezien TOM vertrekt vanuit de triadische representaties van SAM, is dit een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling ervan. Volgens een tweede visie is joint attention een eerste uiting van TOM. Dit wordt beschreven in het Social Cognitive Model. Joint attention is de uitdrukking van het ontwikkelend begrip dat anderen intenties hebben. Men gaat er vanuit dat doorheen het begrip dat het eigen gedrag intentioneel is men een onderscheid leert maken tussen effect en bedoeling. Daarna kan men de informatie vanuit wederkerige interacties en observatie van anderen aanwenden om ook de intentionaliteit van anderen te begrijpen (Tomasello, 1995). Volgens de laatste benadering zijn joint attention en TOM beide uitingen van een bepaalde vaardigheid. Het Universal Cognitive Model stelt dat gedeelde aandacht de uitdrukking is van de algemene cognitieve ontwikkeling. De verschillende dimensies van gedeelde aandacht zouden vroeg in de ontwikkeling een gemeenschappelijke cognitieve basis hebben (Mundy et al., 2007). Moore en Corkum (1994) stellen dat een kind door leermechanismen elk van de joint attention gedragingen ontwikkelt zonder enig begrip omtrent de aard van de aandacht, dat pas later zou ontplooien. Volgens het Multiple Process Model wordt de ontwikkeling van joint attention beïnvloed door verschillende sociaal executieve processen (Mundy et al.,

13 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis ). Het zou berusten op pre-symbolische cognitieve processen, los van de ontwikkeling van TOM. Er wordt echter niet ontkend dat deze vroege cognitieve processen een voorloper kunnen zijn. Daarnaast wordt in deze redeneerlijn joint attention gekoppeld aan de uiting van affect (Kasari, Sigman, Mundy & Yirmiya, 1990). Joint attention is een belangrijke vaardigheid aangezien het instaat voor de ontwikkeling van verschillende andere domeinen. Zo is er gedeelde aandacht nodig om een woord te leren begrijpen en gebruiken op een gepaste manier. Tot zes maand zullen er door de primaire intersubjectiviteit protoconversaties plaatsvinden waarin het kind de ander aanvult. Tussen de negende en twaalfde maand ontstaat de secundaire intersubjectiviteit. Het kind zal aan de hand van taal of een niet linguïstisch gebaar de aandacht van een volwassene op iets richten. Vanaf 18 maand zal men talige uitdrukkingen gebruiken en voor de leeftijd van twee zal men op een conventioneel linguïstische manier de aandacht kunnen trekken en verdere uitleg geven (Tomasello, 1995). Verder wordt joint attention ook geassocieerd met de ontwikkeling van spel, imitatie en sociaal gedrag. Met betrekking tot het doen-alsof spel worden er twee soorten verbanden vooropgesteld met name een sociaal en een cognitief. Baron-Cohen (1994) legt de link aan de hand van de noodzakelijke SAM component in beide. Tijdens joint attention episodes kan men de affectieve informatie van zichzelf met die van anderen vergelijken waardoor symbolisch representationele schema s ontwikkeld kunnen worden. Deze schema s zijn noodzakelijk in symbolisch spel (Mundy, Sigman & Kasari, 1993). Leslie (1987) stelt de noodzaak van Theory of mind als gemeenschappelijk punt voorop. Tenslotte kan de ervaring van gedeelde aandacht het kind in staat stellen om de psychische coördinatie tussen zichzelf en de ander te herkennen. Dit vormt de basis om verschillende oriëntaties ten aanzien van een object te kunnen innemen, wat een vereiste is bij doen-alsof spel (Hobson, 1993). Vanuit de cognitieve visie wordt vooropgesteld dat joint attention nodig is voor de ontwikkeling van sociale en niet-sociale aspecten (Harris, 1993). Het executief functioneren en het verschuiven van de aandacht (gaze shifting)worden als centrale mechanismen voorop geplaatst (Charman, 1997). Zoals reeds vermeld, bevat joint attention een affectieve en cognitieve component en zal het de ontwikkeling van beide gebieden stimuleren. Het sociale aspect houdt in dat

14 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 10 twee personen aandacht hebben voor hetzelfde object of dezelfde gebeurtenis. Zo kunnen ervaringen en emoties gedeeld worden en kan men gaandeweg een relatie opbouwen. Het cognitieve omvat het begrijpen van intentionaliteit. De ontwikkeling van deze vaardigheid bepaalt dan ook de ontwikkeling van andere sociaal-cognitieve vaardigheden gedurende deze periode. Het is bepalend voor sociaal refereren, communicatie aan de hand van gebaren, instrumenteel gedrag, leren aan de hand van imitatie en het gebruik van taal als middel om de aandacht te manipuleren (Tomasello, 1995). autismespectrumstoornis De beperking op gebied van joint attention zorgt voor één van de eerste indicatoren in het gedrag die wijzen op ASS (Mundy, 1995). Dit is gebleken uit drie bronnen, met name de retrospectieve ouderrapportage van vroege symptomen (Charman, 2000) en de retrospectieve analyse van homevideo s, die opgenomen zijn voordat de diagnose is gesteld (Charman, 2003). Tenslotte heeft men beroep gedaan op screeninginstrumenten om ASS prospectief te kunnen vaststellen. Uit een screeningstudie met de CHAT is gebleken dat twee componenten van joint attention (een gebrek aan gaze monitoring en wijzen) samen met de afwezigheid van symbolisch spel op 18 maand heel predictief zijn voor ASS. De CHAT heeft een hoge predictiviteit, maar voorzichtigheid is geboden omwille van de sensitiviteit van 38% (Baird et al., 2000). Bovendien is het deficit universeel (Mundy, Sigman & Kasari, 1994). Men vindt bij de meerderheid van de kinderen met ASS hetzelfde ontwikkelingspatroon. Eerst ontwikkelt zich de mogelijkheid om aandacht te delen, vervolgens te volgen en tenslotte te richten (Carpenter, Pennington & Rogers, 2002). Er is geen absoluut deficit in joint attention. De beperkingen zijn afhankelijk van de vorm en de functie. Het is nog onduidelijk wat de interrelaties zijn tussen de verschillende joint attention gedragingen (Warreyn, Roeyers, Van Westwinkel & De Groote, 2007). Het passief volgen zal eerder ontwikkelen dan het actieve initiëren (Moore & Dunham, 1995). Indien actieve episodes aanwezig zijn, gaan die gepaard met minder oogcontact, vocalisaties en treedt het affect minder op de voorgrond (Kasari et al., 1990). Het maken van oogcontact en gebaren zijn essentiële componenten bij joint attention. Bij kinderen met ASS worden gebaren met een sociale bedoeling minder

15 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 11 frequent gebruikt. Wijzen naar een object, iets tonen of een voorwerp brengen komt minder vaak voor (Mundy et al., 1994). Zowel de imperatieve als de declaratieve functie is verstoord, hoewel het laatste deficit meer uitgesproken is. Kinderen met ASS gebruiken protoimperatieve gebaren om objecten te bekomen en om deel te nemen aan sociale routines. Dit vergt namelijk alleen het begrip dat de ander handelt vanuit de causaliteit die wordt waargenomen. Het mentale oogpunt hoeft men niet te begrijpen. Het komt wel minder frequent voor dan bij kinderen zonder ASS (Tomasello, Carpenter & Liszkowski, 2007). Verder gaan ze niet zo vaak beroep doen op een volwassene om hulp te krijgen (Sigman, Mundy, Sherman & Ungerer, 1986). Declaratief initiërend gedrag is kwalitatief en kwantitatief verschillend (Warreyn et al., 2007). Kinderen met ASS hebben ook problemen met declaratief volgende joint attention (gaze following) in een naturalistische en seminaturalistische omgeving. Ze kunnen zich echter wel goed oriënteren naar cues in een labo. Doorheen de ontwikkeling van gaze following zijn er een aantal beperkingen. Er is minder interesse in gezichten en het delen van een blik komt minder frequent voor. De vertraagde ontwikkeling is geassocieerd met de chronologische en mentale leeftijd. Het deficit kan niet toegeschreven worden aan problemen met het onderscheiden van de blikrichting. Er worden drie mogelijke verklaringen op de voorgrond geschoven. Ten eerste zou door een cognitieve beperking de blik of hoofdbeweging niet geïnterpreteerd worden als een manier om interesse duidelijk te maken (Nation & Penny, 2008). Er zou een algemeen deficit zijn in het afleiden van de betekenis van complexe cues, ongeacht of deze sociaal zijn of niet (Ames & Jarrold, 2007). Kinderen met ASS gaan minder sociale interacties aan op basis waarvan ze de vaardigheid kunnen ontwikkelen door bekrachtiging. Ten slotte kan het toegeschreven worden aan problemen met het oriënteren van aandacht (Nation & Penny, 2008). Sociaal refereren, het zoeken van een gezicht om informatie of bevestiging te krijgen gebeurt niet frequent. Dit kan toegeschreven worden aan het niet kunnen integreren van positief affect en de aandacht die men schenkt aan iemand (Sigman & Kasari, 1995). In een ambigue situatie verschuiven ze minder vaak hun aandacht en werpen ze geen additionele blikken gericht op sociale contactname (Charman, 1997). Ze maken minder

16 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 12 afwisselend oogcontact met een persoon en een bewegend speelgoed of een andere interessante gebeurtenis (Mundy et al., 1994). Met betrekking tot de oorsprong van het deficit in joint attention, zijn er drie onderzoekslijnen. Het Social Orienting model van Mundy (1995) stelt dat er door een verstoring in de hersenen geen prioriteit gegeven wordt aan sociale stimuli. Hierdoor zou sociale informatie niet aangewend worden om joint attention vaardigheden uit te breiden en in te oefenen (Dawson, 2004). Er is sprake van een gebrek aan interesse of het ontbreken van de mogelijkheid om sociaal contact te initiëren (Sigman & Kasari, 1995). Het is echter wel belangrijk om op te merken dat de mate van betrokkenheid in interacties functie is van de inspanningen van de ouders (Sigman et al., 1986). De vaardigheid verbetert tevens met een stijgende intellectuele capaciteit en leeftijd (Mundy et al., 1994). Het is bovendien gerelateerd aan het aantal en de ernst van de symptomen (Charman, 2003). Een tweede verklaring is een deficit in het Shared Attention Mechanism. Kinderen met ASS gebruiken oogcontact om dyadische representaties op te bouwen, maar kunnen niet tot triadische representaties komen (Baron-Cohen, 1995). Recent zijn er aanwijzingen voor cognitieve beperkingen ter hoogte van de perceptuele verwerking (Happé, 1999) of op het niveau van de verwerking en het begrijpen van emoties (Baron-Cohen et al., 2000). Er is discussie of de ontwikkeling van gedeelde aandacht vertraagd is of er sprake is van een kwalitatieve, blijvende beperking. Er zijn argumenten voor beide stellingen waardoor er wordt voorgesteld de visies te integreren. Eén manier om dit te doen, is om er vanuit te gaan dat een achterstand in één ontwikkelingsdomein aanleiding geeft tot problemen op een ander gebied. Dit heeft dan weer een invloed op de ontwikkeling van andere vaardigheden. Men kan dus nooit tot hetzelfde ontwikkelingsniveau komen. Van de verworven vaardigheden weet men dan trouwens niet zeker of deze dezelfde functie vervullen als in de normale ontwikkeling (Tager-Flushberg, 1993). Vanuit een andere invalshoek stelt men dat de ontwikkeling van de afzonderlijke vaardigheden vertraagd is. De algemeen sociaal-communicatieve ontwikkeling beschouwt men als kwalitatief verschillend maar de ontwikkeling van de deelgebieden is vertraagd (VanMeter, Fein, Morris, Waterhouse & Allen, 1997). Volgens Tomasello (1995) zal TOM zich niet ten volle kunnen ontwikkelen door beperkingen in de joint attention vaardigheid. Men zal niet begrijpen dat anderen hun

17 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 13 eigen intenties hebben. Het spaak lopen van de ontwikkeling van deze vaardigheid zal dan ook implicaties hebben voor de mogelijkheid om het perspectief van een ander persoon in te nemen. De mentale toestand van aandacht schenken aan iets wordt bij kinderen met ASS niet ten volle begrepen. Andere problemen met mental states blijven ook niet uit (Baron-Cohen et al., 1993). Hieruit vloeien de typische sociale beperkingen van ASS voort. Zo is er door een gebrek aan ondersteuning op cognitief niveau geen gedeeld affect mogelijk. Dus, aangezien een sociaal-emotioneel executief disfunctioneren aan de basis ligt van de beperkingen in joint attention zijn er problemen in het toeschrijven van cognitieve middelen om problemen op sociaal vlak adequaat te kunnen oplossen (Mundy, 1995). Bij personen met ASS zal vooral declaratieve joint attention ontbreken. Dit resulteert in problemen met expressieve en receptieve taal en heeft een weerslag op de latere taalontwikkeling (Watt, Wetherby & Shumway, 2006). Hierdoor wordt de taal niet in al haar functies gehanteerd (Hale & Tager-Flushberg, 2005) en zijn er pragmatische beperkingen die gepaard gaan met een algemene taalachterstand (Tager-Flushberg, 1993). Doordat er minder gedeelde aandacht is hebben ze minder kans om te zien hoe symbolen gebruikt worden om de aandacht van personen op objecten te richten. Dit heeft implicaties op vlak van cultureel leren. Kinderen met ASS zullen minder kennis hebben over de gangbare conventionele codes (Adamson & McArthur, 1995). Op basis van de vermelde associaties met verschillende gebieden van de ontwikkeling kan men afleiden dat joint attention en imitatie belangrijke vaardigheden zijn. Bij kinderen met ASS zijn dit kerndeficits en hebben de beperkingen vergaande gevolgen. Het zal essentieel zijn om interventies rechtstreeks op deze beperkingen te richten zodat de achterstand geminimaliseerd kan worden. 3. Vroegtijdige interventie gericht op sociaal-communicatieve vaardigheden 3.1 Belang van vroegtijdige interventie Hoe vroeger men ingrijpt, hoe meer vooruitgang men kan boeken (Harris & Handleman, 2000). Kinderen met autisme hebben een betere outcome als voor de

18 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 14 leeftijd van vijf jaar wordt ingegrepen (Fenske, Zalenski, Krantz & McClannahan in Hume, Belline & Patt, 2005). Ze boeken sneller vooruitgang in vergelijking met jonge kinderen met andere ernstige neuro-ontwikkelingsstoornissen. Er kan dus gesproken worden van een unieke plasticiteit op vroege leeftijd, die maakt dat er een kritische periode is waarin interventie niet mag ontbreken (Rogers, 1996). In tegenstelling tot de ondermaatse aandacht voor vroeg interventiëren in het verleden wordt er nu veel onderzoek gedaan naar de doeltreffendheid ervan. Dit werd gestimuleerd door de hogere prevalentie en het adequaat kunnen opsporen van de symptomen (Rogers, 1999). Door vroeg in te grijpen kan men de sequens in de ontwikkeling van ASS in een positieve richting sturen (Sigman et al., 2004). Door de reoriëntatie is er nood aan interdisciplinaire inspanningen om diensten te leveren aan de families met kinderen met autisme, die door hogere verwachtingen omtrent de outcome, een meer intense aanpak willen. Bovendien moeten er gepaste diensten voorzien worden voordat een kind een diagnostisch label krijgt (Hurth, Shaw, Izman, Whaley & Rogers, 1999). Er zijn veel vroegtijdige interventieprogramma s beschikbaar, alsook interventies die geïmplementeerd worden in een setting met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten (Brandekamp & Coople, 1997). Ondanks het bestaan van empirisch ondersteunde programma s is de toepassing in de praktijk maar schaars (Hume et al., 2005). Vroeger werden interventieprogramma s gekleurd door een comprehensieve aanpak vanuit het idee dat al de verstoorde gebieden aan bod moesten komen. Er is echter bewijs dat het uitlichten van een bepaald aspect zoals joint attention wel degelijk leidt tot verbetering in andere gebieden. Het is dus één van de vaardigheden waarop men zich expliciet dient te richten (Rogers, 1999). 3.2 Algemene richtlijnen Om de efficiëntie van een interventie te optimaliseren zijn er een aantal vereisten waaraan voldaan moet worden. Men start best met een intensief programma. De initieel vooropgestelde 40 uur per week door Lovaas (1987) werd ondertussen gereduceerd tot uur per week (Dawson & Osterling, 1997). Het is wel gebleken dat korte programma s minder effect hebben waardoor er dus nood is aan interventies gespreid over de tijd. Geïndividualiseerd werken aan de hand van een goed doordacht plan op een specifiek ontwikkelingsdomein zal het meest bevorderlijk zijn (Bryson, Sally,

19 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 15 Rogers & Fombonne, 2003). Het programma richten op het individu houdt in dat men bij het bepalen van het doel, de interventiestrategieën en de evaluatiecriteria rekening moet houden met de sterkten en zwakten van het kind. Ook de familie wordt hierbij betrokken, hun interesses, bezorgdheden, prioriteiten en hulpbronnen worden in acht genomen (Hurth et al., 1999). Aangezien er individuele verschillen zijn in de vaardigheid om aandacht te delen, zouden markers voor deze verschillen aanwijzingen kunnen geven omtrent de reden waarom bepaalde interventies niet bij iedereen even effectief zijn (Lovaas, 1987). Betrokkenheid van de ouders is een essentiële component in vroege interventieprogramma s. Trainingen geven en educatiemomenten kunnen voorzien worden. Het bieden van bijstand in de dagdagelijkse activiteiten en het aanleren van strategieën om bepaalde doelen thuis te bereiken, zijn een hele hulp. Natuurlijk moet er ook aandacht besteed worden aan het algemeen functioneren in de familie (Hurth et al., 1999). Ongeacht de theoretische oriëntatie is structurering en hoge directiviteit van belang. Andere essentiële elementen zijn het gebruik van specifieke methoden om de vaardigheden aan te leren en een aangepast curriculum (Rogers, 1999). Dit laatste dient zich te richten op de centrale deficieten door de volgende kernelementen te incorporeren: aandacht geven aan aspecten uit de omgeving, imiteren van anderen, taalbegrip, gebruik van taal, spelen en sociale interacties initiëren (Hurth et al., 1999). 3.3 Interventies gericht op imitatie Kinderen met ASS zouden taal door imitatie in plaats van door joint attention leren. Door de linken met andere gebieden van de ontwikkeling vormt dit daarenboven een belangrijk aanknopingspunt voor een interventie (Ingersoll & Schreibman, 2006). Bovendien is het inwerken op imitatie een essentieel element om vooruitgang te bekomen. Het imiteren verbetert ongeacht het theoretisch kader dat gehanteerd wordt (Dawson & Osterling, 1997). Gezien het belang van leren door observatie en modelling is het begrijpelijk dat dit een belangrijk doel is van vroege interventies (Rogers, 1999). Initieel werd vooral gedragsmatig gewerkt aan de hand van de Discrete Trial Training. In achtereenvolgende trials wordt de doelvaardigheid aangeleerd door stap voor stap de kinderen de subvaardigheden eigen te laten maken. Het aanleren wordt gestimuleerd door prompting, prompt fading en contingente bekrachtiging. Deze techniek werd succesvol toegepast op non-verbale acties en woorden. Er zijn echter een

20 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 16 aantal beperkingen van de gedragsmatige aanpak zoals de generalisatie over andere settings dan die waar de behandeling wordt gegeven. Bovendien zal door het steeds gepaard gaan van imitatie met een verbale stimulus, het kind enkel dan imiteren. Het blijven gebruiken van de geleerde vaardigheid is daarenboven afhankelijk van verdere bekrachtiging. Tenslotte werd het niet opgenomen in een context van andere sociaalcommunicatieve vaardigheden (Ingersoll & Schreibman, 2006). Als reactie hierop zijn er naturalistische gedragsmethoden ontwikkeld, waaronder incidenteel leren, milieu leren en Pivotal Response Training. De laatste techniek leidde tot een verbetering op andere sociaal-communicatieve vaardigheden, maar is nog maar één keer toegepast op imitatie (Ingersoll & Schreibman, 2006). Een meer gedetailleerde bespreking van de bestaande interventies kan teruggevonden worden in Speybrouck (2008). 3.4 Interventies gericht op joint attention joint attention als outcomemaat Joint attention blijkt moeilijk om aan te leren. Men kan vaak komen tot een instrumenteel gebruik van taal (protesteren, weigeren, vragen), maar zonder enige gedeelde aandacht. Motivatie om aandacht te besteden aan sociale aspecten en om interacties aan te gaan, vormt een essentiële component om gedeelde aandacht te bekomen. Dit ontbreekt echter bij kinderen met ASS. Desondanks blijft het belangrijk om in te grijpen, maar er zijn maar weinig programma s die zich specifiek op joint attention hebben gericht (Kasari, Freeman & Paparella, 2006). Bij het aanleren van gedeelde aandacht moet de volgende richtlijn voor ogen gehouden worden. Aangezien reageren op joint attention zich ontwikkelt vóór het initiëren, moet dezelfde volgorde bij het trainen gerespecteerd worden (Moore & Dunham, 1995; Whalen & Schreibman, 2003). Bij het onderzoeken van de effectiviteit van interventies is het belangrijk om gedrag te meten dat gerelateerd is aan het doel van de interventie (Kasari, 2002). Joint attention wordt dus in vele effectiviteitstudies opgenomen als outcomemaat. De interventies worden opgedeeld in twee groepen, een die op een directe manier joint attention probeert te verbeteren en een tweede groep die dit op een indirecte manier probeert te doen. Bij de directe technieken werkt men rechtstreeks op het kind in, terwijl men bij de indirecte via ouders of peers inwerkt op het kind.

21 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 17 direct inwerken op het kind Er bestaan verschillende benaderingen van waaruit men joint attention kan trainen. Er zijn gedragsmatige, naturalistische (waaronder milieu teaching, Pivotal Response Training en incidenteel leren) en ontwikkelingsgerichte interventies of een combinatie van de genoemde. Gedragsinterventies blijken adequaat om verschillende gebieden van de ontwikkeling te bevorderen. Er zijn niet veel studies voorhanden die naar de invloed van deze techniek op joint attention hebben gekeken. Een gedragsmodificatietechniek zoals Discrete Trial Training (DTT) werd succesvol toegepast bij kinderen met ASS. Joint attention aanleren via deze techniek houdt in dat eens men een deel van de vaardigheid heeft aangeleerd men overgaat naar het volgende deel. Het gedrag waarmee het kind reageert, wordt bijgestuurd in functie van het gewenste eindresultaat. Dit deed men aan de hand van de volgende methoden: aanmoedigen, model-leren, bekrachtigen en het geleidelijk afbouwen van de aanmoediging (Pierce & Schreibman, 1995). Contingente sociale stimulatie werd door Lewy en Dawson (1992) gebruikt om het alternerend kijken, wijzen en tonen te bevorderen. Dit bleek een adequate manier te zijn. De resultaten bewezen bovendien dat problemen met interacties in een sociale context aan de basis liggen van de deficits (Kasari et al., 2006). Vervolgens wordt er dieper ingegaan op de naturalistische methoden. Milieuinterventie technieken werden gebruikt om onder andere joint attention, meer specifiek de imperatieve functie, te bevorderen. Er werd gebruik gemaakt van de normale speelroutines waarin men de interesse van het kind opwekt en van modelling van het gedrag van de therapeut (Warren, Yoder, Gazdag, Kim & Jones, 1993). Het programma Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching leidde in vergelijking met Picture Exchange Communication System tot meer requesting en initiëren van joint attention. Dit was waarschijnlijk te danken aan de mogelijkheid tot modelling van de volwassene. Sociale interacties kregen daarenboven een grotere bekrachtigende waarde doordat er meer succeservaringen waren naar aanleiding van communicatie (Yoder & Stone, 2006). Bij Pivotal Response Training (PRT) staat de motivatie centraal. De generaliseerbaarheid kan verhoogd worden door de bekrachtigers direct te relateren aan de taak. Het kind leert reageren en op zoek te gaan naar dagdagelijkse

22 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 18 leeropportuniteiten. Het kind trainen in de natuurlijke omgeving bleek gewenste resultaten te hebben (Pierce & Schreibman, 1995). Bij incidenteel leren pikt men ongemerkt informatie op in een ongestructureerde situatie. Een training met elementen van incidenteel leren en DTT zorgde voor verbetering in het initiëren van joint attention. Er was echter nog geen sterke evidentie voor de generaliseerbaarheid over andere personen, materialen en activiteiten (Whalen & Schreibman, 2003). Klinger en Dawson (1992) gebruikten sociaal interactieve strategieën om joint attention te trainen. Dit omvat componenten zoals contingente imitatie (het gedrag van het kind wordt door de begeleider onmiddellijk geïmiteerd binnen het gezichtsveld van het kind), natuurlijke bekrachtiging (een voorwerp of handeling wordt beschikbaar gesteld als het kind interesse toont), bekrachtiging aan de hand van een goedkeurende blik, structureren van de omgeving zodat het uitnodigt tot sociale interactie en time delay (even wachten voor men het kind aanmoedigt). Dit kan geïncorporeerd worden in de dagelijkse schoolse activiteiten en in de klas. Deze methode is nog maar beperkt gericht geweest op joint attention (Hwang & Huges, 2000). Omwille van het belang van deze sociaal-communicatieve vaardigheid zou hier in de toekomst zeker verandering in moeten komen, in het bijzonder bij jonge en preverbale kinderen met ASS. Als we de componenten van de strategie van naderbij bekijken, blijkt dat time delay waarschijnlijk alleen effectief is indien er al functionele taalvaardigheden aanwezig zijn (Klinger & Dawson, 1992). Contingente imitatie bleek effectief te zijn om joint attention te verbeteren. Er is verder onderzoek nodig omtrent de efficiëntie van combinaties van technieken en individuele technieken. Bovendien zijn er bijna geen gegevens omtrent de generaliseerbaarheid over personen, settings, stimuli en tijd (vooral bij jonge, preverbale kinderen). Gezien de vooropgestelde richtlijn dat er met langere interventies moet gewerkt worden, is de lengte van het programma ook een aspect dat verbeterd kan worden (Hwang & Huges, 2000). Whalen en Schreibman (2003) hebben elementen van DTT en PRT geïncorporeerd aan de hand van een naturalistische gedragsmodificatietechniek. Jones, Carr en Feeley (2006) hebben dit gedaan door gebruik te maken van de gevolgen, die normaliter uit de aangeleerde vaardigheid voortvloeien, en door moeilijkere taken tussen te voegen. Naturalistisch werken houdt in dat men gebruik maakt van de normale patronen uit de

23 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 19 dagdagelijkse activiteiten (Hwang & Huges, 2000). Deze interventie bestond uit twee fasen waarin men eerst leerde reageren op joint attention aan de hand van zes niveaus die men moet doorlopen (responstraining). Daarna ging men over naar het initiëren van gedeelde aandacht (initiatietraining), waarbij de training gericht was op gecoördineerde blikverandering en declaratief wijzen (Whalen & Schreibman, 2003). Sommige elementen van DTT bleken niet ecologisch valide te zijn. Als reactie werd er gepleit voor incidenteel leren om de motivatie te verhogen, met joint attention als een maat voor deze motivatie. Indien men erin slaagde dit te verbeteren, had dit een bevorderend effect op het succes van vroegtijdig ingrijpen (Koegel & Koegel, 1995). Deze methode leidde tot een verbetering in het reageren op joint attention en dit generaliseerde naar ongestructureerde situaties. De verbetering situeerde zich op twee gebieden. Namelijk het verhogen van het sociaal bewustzijn en het beter kunnen verschuiven van de aandacht. Met betrekking tot initiëren, generaliseerden de verbeteringen bij alle participanten over andere settings en andere personen (de ouders). Het betrekken van de ouders is noodzakelijk. Indien ze niet getraind worden om de aangeleerde gedragingen te bekrachtigen, is de verbetering van minder alledaagse gedragingen in de follow-up niet meer aanwezig. Het is echter mogelijk dat initiëren intrinsiek gemotiveerd is en dit door extrinsieke bekrachtiging teniet wordt gedaan. De gedeelde aandacht gaat gepaard met een stijging in positief affect, wat een kenmerk is van de declaratieve vorm (Whalen & Schreibman, 2003). In de tweede studie was er ook een vooruitgang in de ontwikkeling van reageren en initiëren (Jones et al., 2006). Volgende joint attention zou gerelateerd kunnen zijn aan het gehoorzamen aan volwassenen (Dube et al., 2004) en/of het gevolg kunnen zijn van het object dat gepaard gaat met de gedeelde aandacht (Corkum & Moore, 1998). Uit dit onderzoek kan afgeleiden worden dat rekening houden met de voorkeur van het kind en het opbouwen van een persoonlijke band bijdraagt tot de effectiviteit. Dit programma gaf wel aandacht aan een uitbreiding van de interventie met een ouderluik. De collaterale effecten met betrekking tot expressieve taal en sociaal-communicatieve vaardigheden werden hier ondersteund (Jones et al., 2006). Er is ook gewerkt met een combinatie van de gedrags- en ontwikkelingsbenadering. De kinderen werden random toegekend aan een interventie gericht op joint attention, symbolisch spel of een controlegroep. Naast het toetsen van de effectiviteit werden een

24 Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 20 aantal methodologische aspecten in acht genomen. Er werd gewerkt met pre- en postmetingen, de treatment integrity werd nagegaan, de generaliseerbaarheid werd onderzocht en de intensiteit werd gecontroleerd (iedereen kreeg zes uur therapie per dag). Gedurende vijf à zes weken werd er dagelijks met het kind een half uur geoefend. De sessies bestonden uit DTT en een semi-gestructureerde spelcontext, waarin gestimuleerd werd aan de hand van prompts en bekrachtigers. Er werd ook gebruik gemaakt van afgeleiden van de milieubenadering (Kasari et al., 2006). Het imiteren van acties van het kind en het ontwikkelen van spelroutines aan de hand van de gepercipieerde interesses van het kind, bleken belangrijke elementen te zijn. Het voordeel van deze manier van werken ligt enerzijds in de maximalisering van het voorkomen van het gewenste gedrag door herhaling en oefening. Anderzijds werd de generalisatie bevorderd door het semi-gestructureerde spelgedeelte. Dit alles resulteerde in meer joint attention episodes en meer communicatief gedrag, dat gegeneraliseerd werd naar de interactie met de moeder. Zowel de interventie gericht op joint attention als op symbolisch spel leidde tot meer initiëren en reageren. De gelijkenissen tussen de behandelingen kunnen toegeschreven worden aan het feit dat het kind bij beide centraal staat. Bovendien bleek het belang van specificiteit (Kasari et al., 2006). Gulsrud, Kasari, Freeman en Paparella (2007) hebben gevolg gegeven aan de problemen omtrent generalisatie, die inherent zijn aan de stoornissen uit het autismespectrum. Er werd gebruik gemaakt van de hierboven beschreven interventies en een controlegroep (Kasari et al., 2006). Als additionele factor werd er gebruik gemaakt van prompts om triadische coördinatie uit te lokken. Op drie momenten (begin, midden en einde van de behandelingsfase) werd het vaardigheidsniveau van joint attention vaardigheden bepaald door reacties via nieuwe prompts uit te lokken. De training resulteerde in meer en langere perioden van gedeelde aandacht in de joint attentiongroep. De kinderen hadden geleerd om een variëteit aan gedragingen flexibel te gebruiken. Verder was er opnieuw ondersteuning voor het feit dat het leren en generaliseren bevorderd werd door een kindgecentreerde aanpak (Gulsrud et al., 2007). indirect via ouders en leeftijdsgenoten Het training van de ouders is belangrijk aangezien ze hierdoor een beter begrip omtrent ASS ontwikkelen. Er worden technieken aangeleerd die bijdragen tot het verbeteren van de sociale communicatie. Bovendien is de ouder-kindrelatie essentieel voor het ontwikkelen van gedeelde aandacht (Drew et