AANLEREN VAN IMITATIEVAARDIGHEDEN BIJ JONGE KINDEREN

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Eerste examenperiode AANLEREN VAN IMITATIEVAARDIGHEDEN BIJ JONGE KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS: INTERVENTIESTUDIE Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie door Danielle Speybrouck Promotor: Prof. H. Roeyers Begeleider: Dr. P. Warreyn 1

2 DANKWOORD Deze scriptie kwam tot stand dankzij de begeleiding van mijn promotor Prof. Dr. Roeyers en begeleidster Dr. Warreyn. Ik wil hen bedanken voor het professioneel loodsen door de wetenschappelijke wereld van het psychologisch vakgebied. De revalidatiecentra die deelnamen aan het onderzoek, de kindjes en hun ouders, verdienen ook een plaatsje in mijn dankwoord. Bedankt voor de goede samenwerking. Daarnaast een welgemeende dank je wel aan mijn ouders; mijn trouwste supporters. Bedankt aan mijn zus, Isabelle, voor de steun en het plezier in thesistijd. Ik dank ook Jessica, en in het bijzonder Annelies, voor de samenwerking en de gezamenlijke thesismomentjes. Ook Lot en Veerle wil ik bedanken voor de hulp en de mooie studietijd samen. Dank je wel Mattias voor het deskundig nalezen en corrigeren van mijn scriptie. Tenslotte wil ik ook Nathalie bedanken, voor het luisterend oor op elk moment. 2

3 INHOUDSTAFEL INLEIDING 1. Wat is autisme? 5 2. Cognitieve theorieën Executieve functies Centrale coherentie Theory of Mind 6 3. Vroege sociaal- communicatieve ontwikkeling Joint attention Joint attention in de normale ontwikkeling Joint attention bij kinderen met ASS Imitatie Imitatie in de normale ontwikkeling Imitatie bij kinderen met ASS Interventie bij jonge kinderen met ASS De evolutie en het belang van vroege interventie Interventies op basis van verschillende modellen Interventies gericht op het aanleren van joint attention en imitatie Vroege interventie gericht op joint attention Vroege interventie gericht op imitatie Interventie met integratie van imitatie en joint attention 25 METHODE 1. Deelnemers Instrumenten en materiaal Procedure Statistische analyse 34 RESULTATEN 1. Is de experimentele groep meer verbeterd dan de controlegroep? Is er een verschil tussen de pre- en de posttest? Experimentele groep Controlegroep Correleert de vooruitgang met de subjectkenmerken? 40 3

4 DISCUSSIE 1. Interpretatie van de resultaten Interactie- effect tussen de variabele groep en de 41 imitatievariabelen 1.2. Verschil tussen pretest en posttest bij de experimentele en 42 controlegroep 1.3. Kindfactoren die de resultaten beïnvloeden Bijkomende relevante correlaties Kritische analyse van het onderzoek en de interventie Sterktes van het onderzoek en de interventie Beperkingen en bedenkingen bij het onderzoek en de interventie Suggesties voor verder onderzoek Conclusie 48 REFERENTIES 49 4

5 INLEIDING 1. Wat is autisme? De DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV TR, APA, 2000) plaatst de autistische stoornis bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen. De DSM- IV-TR gaat uit van de autistische triade: de disfuncties bij personen met autisme kunnen worden teruggevoerd tot drie essentiële domeinen, namelijk communicatie, sociale interactie en gedrag en interessepatronen. Op vlak van communicatie blijken kinderen met autisme een achterstand te hebben in de taalontwikkeling of blijft de taalontwikkeling afwezig. Indien de spraak op gang komt, worden beperkingen opgemerkt in het vermogen een gesprek te starten of te onderhouden. Er kan sprake zijn van neologismen, echolalie of stereotiep taalgebruik. Op sociaal vlak zijn deze kinderen beperkt in non-verbaal gedrag. Ze hebben moeite met het aangaan van relaties met leeftijdsgenootjes. Er is een afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid en er is geen doen-alsof-spel. Tenslotte is er ook sprake van stereotiep gedrag, het vasthouden aan rituelen en fascinaties. De definitie in de ICD-10 (International Classification of Disorders, Tenth Edition, World Health Organisation, 1993) is in essentie dezelfde als in de DSM-IV (Lord & Risi, 1998). Er bestaan verschillende aan autisme verwante stoornissen zoals de stoornis van Rett, de stoornis van Asperger en PDD-NOS. Daarom wordt soms gesproken van autismespectrumstoornissen of ASS (Wing & Gold in Wing & Potter, 2002). Deze term duidt aan dat verschillende aan autisme verwante stoornissen op een continuüm liggen (Lord & Risi, 1998). De prevalentie van ASS bedraagt 0.6% (Fombonne, 2003). Er is een merkbare stijging in de incidentie van ASS (Wing & Potter, 2002; Volkmar & Pauls, 2003). Het is nog onduidelijk of dit te maken heeft met een effectieve stijging, een betere diagnosestelling of andere omgevingsfactoren (Volkmar & Pauls, 2003). Uit tweelingstudies blijkt dat autismespectrumstoornissen een sterke genetische basis hebben (Bailey et al., 1995; Gupta & State, 2007). 5

6 Aangezien het onderscheid autismespectrumstoornissen/autistische stoornissen binnen de context van deze scriptie minder relevant is en beide termen in de literatuur door elkaar gebruikt worden, wordt vanaf hier de ruimere term autismespectrumstoornissen of ASS gebruikt. 2. Cognitieve Theorieën 2.1. Executieve Functies Executieve functies zijn verantwoordelijk voor probleemoplossend denken, vooruit plannen om een doel te bereiken en flexibiliteit (Hill & Frith, 2003). De gedragsmatige problemen die door deze theorie verklaard worden, zijn de rigiditeit, perseveratie en routineus gedrag. Mensen met ASS presteren slechter op taken waarbij dergelijke vaardigheden nodig zijn (Kleinhans, Akshoomoff, & Delis, 2005; Luna, Doll, Hegedus, Minshew, & Sweeney, 2007). Een executieve disfunctie blijkt echter niet specifiek voor de autistische stoornissen (Dawson, Meltzoff, Osterling, & Rinaldi, 1998; Jolliffe & Baron-Cohen, 2001) en is slechts matig gerelateerd aan de graad van sociale moeilijkheden die de persoon met ASS ondervindt (Dawson, Meltzoff, Osterling, & Rinaldi, 1998) Centrale Coherentie Centrale coherentie verwijst naar de capaciteit om informatie te integreren in coherente of betekenisvolle gehelen (Martin & McDonald, 2003). Zwakke centrale coherentie zou dan betekenen dat de contextuele betekenis minder in acht wordt genomen en dat het stuk voor stuk en gedetailleerd verwerken van informatie de bovenhand heeft (Hill & Frith, 2003). Deze theorie verklaart communicatieve, sociale en repetitieve gedragingen in ASS, maar de theorie zou te weinig specifiek zijn voor de autistische stoornissen (Jolliffe & Baron-Cohen, 2001) Theory of Mind Een veelbesproken cognitieve verklaring voor ASS staat bekend als de Theory of Mind -hypothese (ToM). ToM steunt op het principe van intersubjectiviteit. Dit betekent 6

7 dat de karakteristieke problemen in sociale interacties zich voordoen door moeilijkheden in het begrijpen van mentale toestanden, zoals overtuigingen en intenties, en een tekort aan mentale attributies bij anderen en bij zichzelf (Brent, Rios, Happé, & Charman, 2004; Hill & Frith, 2003; Martin & McDonald, 2003). Dit is een proces dat normaal gezien automatisch verloopt, maar kinderen met ASS zouden dit niet intuïtief kunnen (Baron- Cohen, 1989). De ToM- hypothese verklaart verschillende beperkingen in de autistische stoornis, maar kan het restrictieve en repetitieve gedrag moeilijker verklaren (Baron- Cohen, 1989; Jolliffe & Baron-Cohen, 2001). Martin en McDonald (2003) beweren dat het niet mogelijk is te beslissen welk van de drie modellen het meest aangewezen is als centraal verklaringsmodel. Volgens Hill en Frith (2003) moeten de drie dominerende cognitieve verklaringen voor het autistische beeld niet beschouwd worden als rivaliserende theorieën. Er bestaat evidentie voor een breder autistisch fenotype dat elk van de drie sleuteltheorieën omvat. 3. Vroege sociaalcommunicatieve ontwikkeling 3.1. Joint Attention Joint attention omvat de triadische coördinatie van de aandacht tussen het kind, een tweede persoon en een object of gebeurtenis (Bakeman & Adamson, 1984). We kunnen joint attention opsplitsen in imperatieve en declaratieve uitwisselingen. De imperatieve vorm heeft eerder een instrumentele of vragende functie, bijvoorbeeld als het kind een voorwerp wil hebben waar hij niet bijkan, vraagt hij het aan de volwassene. De declaratieve uitwisselingen houden daarentegen in dat het kind een object of een gebeurtenis opmerkt en deelt met de ander. Deze vorm van joint attention wordt ook wel tonend genoemd. (Warreyn, Roeyers, Van Wetswinkel, & De Groote, 2007). Declaratieve joint attention wordt voorts opgesplitst in passieve of volgende en actieve of initiërende joint attention (Jones, Carr, & Feeley, 2006). Van joint attentionvaardigheden is aangetoond dat ze een voorloper zijn van de ToMvaardigheden (Charman et al., 2000). 7

8 Joint attention in de normale ontwikkeling Joint attentiongedrag verschijnt in de normale ontwikkeling rond de leeftijd van 6 tot 12 maanden (Bakeman & Adamson, 1984; Charman, 2003). Het kind leert via deze vaardigheid gebeurtenissen en emoties te delen met anderen en tegelijk een relatie met deze persoon op te bouwen (Warreyn et al., 2007) Joint attention bij kinderen met ASS Op een leeftijd van 12 tot 18 maanden kunnen bij ASS beperkingen op sociaal en communicatief vlak ontdekt worden in verschillende joint attentiongedragingen (Charman, 2000) Onder deze gedragingen worden onder andere oogcontact, reageren op naam en blik volgen verstaan (Warreyn, Roeyers, Oelbrandt, & De Groote, 2005; Warreyn et al. 2007). Personen met autisme hebben vooral last met declaratieve joint attention (Camaioni, Perucchini, Muratori, Parrini, & Cesari, 2003). Joint attention zou een belangrijk autismespecifiek deficit kunnen zijn (Charman, 2003; Roeyers, Van Oost, & Bothuyne et al., 1998) en is een belangrijke schakel voor de ontwikkeling van een Theory of Mind (Roeyers et al., 1998). Voor meer uitleg over joint attention en de rol die deze vaardigheid speelt in autisme, verwijs ik naar Waeterschoot (2008) Imitatie Imitatievaardigheden zijn een onderdeel van de sociale communicatie (Wert & Neisworth, 2003). De basis van het sociale leven is niet het individu, maar de dyade. Als het gaat over imitatie, spreken we dan ook over een dyadisch proces (Meltzoff & Moore, 1999). Vele auteurs deden pogingen om het concept imitatie te definiëren. Whiten en Ham (1992) bijvoorbeeld, omschrijven imitatie als een vorm van sociaal leren, waarbij persoon B aspecten van de acties van persoon A overneemt (Whiten & Ham in Bard & Russell, 1999). Volgens Beadle-Brown en Whiten verschijnt imitatie dan weer wanneer de persoon met een zekere accuraatheid de acties of vocalisaties van een ander kind of volwassene reproduceert, of probeert te reproduceren, nadat de acties van het model fysiek geobserveerd werden (Beadle-Brown & Whiten, 2004, p. 38). Belangrijk om te onthouden is dat we imitatie niet beschouwen als het intentieloos overnemen van het 8

9 gedrag van anderen, maar als een actief en intentioneel proces. Butterworth (1999) onderstreept ook dat imitatiegedrag nieuw moet zijn binnen een bepaalde context. Dit alles in rekening gebracht, somt Butterworth twee definiërende karakteristieken op van imitatie: imitatiegedrag is in de eerste plaats gedrag dat vrijwillig door een persoon wordt gesteld. Het gedrag werd geobserveerd bij een ander individu, dat als model voor deze specifieke handeling diende. Ten tweede bevat imitatie een overdracht van informatie. Imitatie leert zowel imitator als model dat het gedrag dat ze stellen identiek is. Op dat punt wisselen beiden informatie uit over hun gedrag en over de overeenkomst tussen zichzelf en de ander. (Butterworth, 1999). Užgiris onderscheidt drie doelen van imitatie (Užgiris, 1999). Een eerste doel van imitatie is de exploratie van gebeurtenissen. Imitatie van een rolmodel bij bijvoorbeeld het verkennen van een ruimte, faciliteert namelijk de eigen exploratie (Hay, Stimson, & Castle, 1990). Volgens het onderzoek van Hay, Stimson en Castle veralgemenen kinderen handelingen die ze aanleren via imitatie naar andere situaties met andere personen. Een tweede doel van imitatie is het delen van gevoelens met de ander. Imitatie met de interactiepartner zorgt voor een gevoel van wederzijdse verbondenheid (Užgiris, 1999). Kinderen blijken gevoelig te zijn voor de affectieve reactie van het model als ze een voorwerp ontvangen. Ze imiteren meer wanneer het model hier positief op reageert (Hay et al., 1990). Het laatste doel van imiteren is empathisch begrijpen (Užgiris, 1999). Kinderen gebruiken imitatie, zoals het nabootsen van de expressie van emoties, als een vorm van reactie op emoties van anderen. Het kind leert op die manier de gelijkenissen tussen zichzelf en de ander te zien (Meltzoff & Moore, 1999). Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat baby s die meer in affectief-imitatieve interactie treden met hun moeder, beter hun emoties kunnen uiten en die emoties ook bij anderen beter kunnen identificeren (Lacks & Užgiris in Užgiris, 1999). Naast de drie doelen, onderscheidt Užgiris ook twee redenen om te imiteren. Een eerste reden voor imitatie is de cognitieve reden. Het gaat hier niet om eenvoudig openlijk imitatiegedrag, maar om cognitief gemotiveerde imitatie, zoals Piaget uitvoerig 9

10 heeft beschreven (Piaget in Užgiris, 1999). Uit onderzoek van Meltzoff en Moore (1999) blijkt dat kinderen expliciet de gelijkenis tussen de twee acties herkennen en niet alleen de temporele gelijkenis van de imitatiehandeling zien. De imitatie evolueert van analoog gedrag naar de zuivere reproductie van de originele handeling. Op deze manier leert het kind de situatie beter te begrijpen en problemen op een constructieve manier op te lossen (Užgiris, 1999). Een tweede reden voor imitatiegedrag is sociaalcommunicatief van aard (Trevarthen, Kokkinaki, & Fiamenghi, 1999). Door te imiteren verwerft het kind informatie over de acties en intenties van mensen tegenover de fysieke en sociale wereld. Dit laat toe dat het kind kan leren over sociale processen (Kugiumutzakis, 1999). Het proces van intersubjectiviteit komt in de literatuur heel vaak terug als het resultaat van imitatievaardigheden. Bij imitatie moet een handeling van de ander omgezet worden naar zichzelf. Kinderen begrijpen door imitatie dat andere mensen zijn zoals zijzelf. Zo leren ze zichzelf en de ander kennen (Meltzoff, 2007). Door imitatie komen kinderen namelijk meer te weten over de gedachten, overtuigingen en kennis van anderen. Het imitatieproces reflecteert dus de concepten zelf, ander en de interpersoonlijke koppeling tussen die twee en draagt bij tot de ontwikkeling van de Theory of Mind (Meltzoff & Moore, 1999). Het feit dat zowel joint attention-, imitatie- en ToMvaardigheden afzonderlijk geassocieerd zijn met de taalontwikkeling, vormt een bijkomend argument voor de hypothese dat naast joint attention, ook imitatie een voorloper is van ToM-vaardigheden (Charman et al., 2000). De link tussen ToM en imitatie wordt duidelijk gemaakt door de simulation theory. De simulation theory poneert dat kinderen de gedachten van anderen lezen door zichzelf in de ander te verplaatsen en hun eigen gedachten gebruiken om de mentale processen van anderen te simuleren (Williams, Whiten, Suddendorf, & Perrett, 2001). Stern stelt een cascade van effecten op die door imitatieprocessen bij het jonge kind tot stand komen: door te imiteren komt het kind tot een adequate emotionele ontwikkeling, hierdoor kan het gevoelens delen met anderen, waardoor dan weer intersubjectiviteit tot stand komt (Stern, 1985). 10

11 Imitatie in de normale ontwikkeling De discussie tussen nature en nurture speelt zich ook af op het niveau van de ontwikkeling van imitatievaardigheden. Volgens Heimann en Ullstadius (1999) is het imitatieproces reeds aanwezig bij een groot deel van de pasgeboren kinderen. Dit betekent dat imitatie als communicatief middel aanwezig is bij het kind, nog voor er sprake is van verbale taal. Ook baby s van enkele uren oud kunnen manuele en faciale handelingen imiteren (Trevarthen et al., 1999). Onderzoek bevestigt de predispositie tot imiteren van gelaatsuitdrukkingen, manuele acties, vocalisaties en emoties (Bard & Russell, 1999). Dit is in tegenstelling tot de theorie van Piaget, die argumenteert dat kinderen hiertoe nog niet in staat zijn op jongere leeftijd en baby s jonger dan een maand niet imiteren (Piaget in Meltzoff & Moore, 1999). Piaget beschouwt imitatie in de eerste plaats als een intrapsychisch fenomeen, dat zich later ontwikkelt tot een interpsychische vaardigheid. Nu wordt algemeen aangenomen dat imitatie van bij de geboorte een interpsychische dimensie bevat (Kugiumutzakis, 1999). Tijdens het eerste jaar leren baby s gedeelde doelen en intenties begrijpen door de handelingen van hun interactiepartner te lezen. Dit doet het kind aan de hand van zijn capaciteit tot imiteren: de intenties van het kind en een ander individu worden aan elkaar gekoppeld. Imitatie legt de doelen en intenties van anderen bloot. Bovendien gebruikt de baby deze vaardigheid ook om andere handelingen te verwerven (Trevarthen et al., 1999). Na negen maanden leert het kind uit de gedragingen van anderen hoe een bepaalde taak tot een goed einde gebracht kan worden. Ook door te observeren hoe anderen een nieuw, ongekend object of een onzekere situatie evalueren en interpreteren, leert het kind hoe het zelf emotioneel moet reageren (Heimann & Ullstadius, 1999). Het imitatiegedrag is vanaf deze leeftijd bewuster en doelgerichter in vergelijking met het gedrag van het pasgeboren kind (Heimann & Ullstadius, 1999). Handelingen die voor het kind fascinerend zijn, hebben meer kans om geïmiteerd te worden. In de tweede helft van het eerste levensjaar zijn kinderen dan ook eerder geneigd om handelingen met objecten dan gesticulaire handelingen te imiteren. (Užgiris, 1999). Naar het einde van het eerste jaar toe, zijn rituele handelingen zeer attractief om na te bootsen. Voorbeelden hiervan zijn zwaaien en handjes klappen. Deze handelingen komen 11

12 vaak voor na een interval van enkele dagen, of instrumenteel, zoals zwaaien bij het afscheid nemen (Trevarthen, 1990). Tijdens het tweede levensjaar imiteert het kind als uiting van zijn wensen en als antwoord op de wensen van anderen. Kinderen imiteren als een vorm van sociaalcommunicatieve strategie om te interageren met volwassenen (Trevarthen et al., 1999; Kugiumutzakis, 1999) en vanaf de peuterleeftijd ook met leeftijdsgenootjes (Eckerman & Didow, 1996). Het kind imiteert nu gesticulaire en vocale uitingen van onvolledige intentionele handelingen en is in staat om deze handelingen af te werken. (Trevarthen et al., 1999). Oudere kinderen imiteren op een meer strategisch en doordachte, maar speelse manier. Dit gedrag test de responsiviteit van de interactiepartner door variaties aan te brengen op de oorspronkelijke gedragingen (Užgiris, 1999). Op vierjarige leeftijd verandert de functie van imitatie van communicatief middel naar een middel tot het aanleren van dingen (Beadle-Brown & Whiten, 2004) Imitatie bij kinderen met ASS De beperkingen in imitatie bij kinderen met ASS worden al vroeg in de ontwikkeling duidelijk (Charman et al., 1998). De theorie van de beperking in imitatievaardigheden bij kinderen met ASS wordt onder meer naar voren geschoven als alternatieve theorie voor de ToM-hypothese (Hill & Frith, 2003). Deze theorie zou verschillende beperkingen van de ToM-hypothese kunnen invullen. Imitatie zou een voorspeller zijn van ToM en zou daarnaast fundamenteel zijn voor de ontwikkeling van de bredere sociale beperkingen die bij ASS werden teruggevonden. Rogers en Pennington (1991) stellen dat kinderen met ASS een beperkte vorming of coördinatie hebben van specifieke zelf-ander representaties. Vooreerst zou dit zichtbaar worden onder de vorm van beperkte imitatievaardigheden, gevolgd door een cascade van beperkingen in het delen van emoties, joint attention, doen-alsof en ToM. Verschillende studies tonen aan dat personen met ASS imitatiedeficieten vertonen (Heimann & Ullstadius, 1999), vergeleken met een groep personen, gematcht volgens mentale leeftijd (Smith & Bryson, 1994; Mars, Mauk, & Dowrick, 1998; Roeyers et al., 1998). Deze gebreken zijn typisch voor de autistische stoornissen en worden niet teruggevonden bij kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen. Kinderen met ASS 12

13 kunnen op die manier onderscheiden worden van andere kinderen (Zwaigenbaum et al., 2005). Charman et al. (1997) stelt dat die differentiatie kan worden gemaakt vanaf de leeftijd van twintig maanden. In het onderzoek van Charman bleken kinderen met ASS veel minder te imiteren dan de kinderen met een ontwikkelingsachterstand uit de controlegroep. Leeftijd is bovendien een belangrijk element bij imitatie: jongere kinderen, zowel met als zonder ASS, hebben meer moeite met imitatiegedrag (Beadle- Brown & Whiten, 2004). Beadle-Brown (2004) stelt dat het niet zozeer gaat om een absoluut imitatiedeficit, maar om de accuraatheid van imitatie die merkelijk zwakker is bij kinderen met ASS. Niet alle onderzoekers gaan echter akkoord met deze redenering. Uit het onderzoek van Charman en Baron-Cohen (1994) concluderen de onderzoekers dat schoolkinderen met ASS wel over basale imitatievaardigheden beschikken, terwijl kinderen van 20 maanden oud deze vaardigheden nog niet hebben (Charman et al. 1997). Hier spreekt men in principe dus van een absoluut deficit op jonge leeftijd, waarbij op latere leeftijd wel enige notie van imitatievaardigheden kan opgemerkt worden. Terwijl bij kinderen zonder ASS de imitatie- en joint attentionvaardigheden zich gelijktijdig ontwikkelen, verschijnt bij ASS imitatie vóór de ontwikkeling van joint attentionvaardigheden (Roeyers et al., 1998). De beperkingen zijn zichtbaar tot in de volwassenheid (Rogers, Bennetto, McEvoy, & Pennington, 1996). Adrien et al. (2001) vermelden dat beperkingen in imitatie bij kinderen met ASS gezien kunnen worden voor de leeftijd van 1 jaar. 16 tot 18 maand is echter een cruciale leeftijd voor het ontdekken van een imitatiedeficit, omwille van de opvallende verhoging van interactie- en imitatiegedrag in die periode bij kinderen met een normale ontwikkeling. Dit bevestigt de nood aan vroege detectie en benadrukt de waarde van vroege screening van imitatiestoornissen (Receveur et al., 2005). De ernst van de imitatiebeperkingen zou gecorreleerd zijn met de ernst van de autistische stoornis (Charman et al., 1998). Het gaat hier niet zozeer om een eenvoudig imitatiedeficiet dat betrekking heeft op om het even welk gedrag, maar eerder om een complexe beperking die gelimiteerd is tot specifieke soorten acties (Ingersoll, Schreibman, & Tran, 2003). Zo worden bijvoorbeeld in verschillende empirische onderzoeken geen beperkingen terugvonden in imitatie van doelgerichte acties (Charman & Baron-Cohen, 1994) en van een enkelvoudig stappenspeelplan (Libby, Powell, Messer, & Jordan, 1997). 13

14 Williams, Whiten en Singh (2004) merken echter op dat het typische gedrag van kinderen met ASS, namelijk de stereotiepe gedragingen, echolalie en zo meer, ook beschouwd kunnen worden als imitatie. Daarom maakt Williams een onderscheid tussen excessieve imitatie, die losgekoppeld wordt van de context, en spontane imitatie, die vocale, motorische en affectieve expressie integreert en extrapoleert naar imitatie in een nieuw, gepast doel, met inbegrip van de intentie van anderen. Kinderen met een aan autisme verwante stoornis zouden vooral met deze laatste vorm moeite hebben. De beperkingen worden teruggevonden op object- (Williams et al., 2004), motorische (Stone, Ousley, & Littleford, 1997), gesticulaire (Smith & Bryson, 1998), vocale (Kokkinaki & Kugiumutzakis, 2000) en pantomimische (Rogers et al., 1996) imitatietaken. Volgens Heimann en Ullstadius (1999) zijn de beperkingen het grootst in motorische, faciale en symbolische imitatie. Kinderen met ASS hebben ook veel moeite met asymmetrische (Beadle-Brown, 2004) en symbolische acties (Beadle-Brown, 2004; Williams et al., 2004). Lichamelijke en faciale imitatie zouden de taalontwikkeling voorspellen, objectimitatie daarentegen draagt bij tot de spelontwikkeling, zowel bij kinderen met ASS als bij kinderen die de normale ontwikkeling doorlopen (Stone et al., 1997). Deze bevinding suggereert dat imitatie geen unitair fenomeen is in ASS (Rogers et al., 2003). Functionele imitatie met objecten is gekoppeld aan instrumenteel leren. Deze vorm van imitatie heeft te maken heeft met cognitieve aspecten en zou minder aangetast zijn bij ASS. Imitatie van gelaatsuitdrukkingen moet daarentegen veeleer gelinkt worden aan interpersoonlijk sociaal engagement, zoals communicatie, imitatie van geluiden en imitatie van emotionele expressies. Beperkingen bij deze vormen van imitatie zouden de deficieten in ASS wel voldoende kunnen verklaren (Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003). Verklaringen voor de imitatiebeperkingen worden gezocht in onderliggende cognitieve vaardigheden en processen zoals het werkgeheugen (Rogers et al., 1996) en de zelf-ander-representatie (Rogers & Pennington, 1991), alhoewel deze laatste ook naar 14

15 voren geschoven wordt als resultaat van imitatiedeficits. Een andere verklaringspiste is de rol van perceptuele en motorische representaties in imitatie (Ingersoll et al., 2003). In andere hypothesen wordt de nadruk gelegd op verschillende deelcomponenten van motorische imitatie: visuele aandacht, geheugen voor een reeks representaties, representatie van het lichaamsschema, het formuleren van een motorisch plan, dit plan in het werkgeheugen vasthouden en gebruiken om de handeling te sturen, corrigeren van de uitgevoerde actie... (Rogers, 1999a). Rogers vermeldt een globalere hypothese die teruggevoerd kan worden naar de arousalhypothese, geformuleerd door Dawson. Nieuwe situaties en inconsistenties zorgen snel voor een overarousal bij kinderen met een autistische stoornis, waardoor ze zich sociaal terugtrekken. Hierdoor vermindert hun aandacht voor interactiepartners en dus ook voor het imiteren van hun interactiepartners. (Dawson in Rogers 1999a). In bepaalde onderzoeken wordt deze sociale rol van imitatie als verklaring naar voor geschoven (Nadel, Guérini, Pezé, & Rivet, 1999). Een imitatiedeficit zou het resultaat zijn van een grotere, onderliggende sociale beperking. Het tekort aan begrip van andermans intenties zou bijvoorbeeld bijdragen tot deze specifieke beperking. Autistische personen zijn wel in staat tot imitatie, maar zijn weinig sociaal gemotiveerd tot imitatie door het pover sociaal begrip; ze zijn minder geneigd om zich te engageren in intersubjectief contact via imitatie (Ingersoll et al., 2003). Dit wordt ook weerspiegeld in een studie van Ingersoll et al. (2003), waaruit blijkt dat kinderen met een autismespectrumstoornis meer gemotiveerd zijn tot imitatie met speelgoed met een sensorisch effect, dan door sociale feedback, in vergelijking met kinderen met een mentale achterstand (zie ook Roeyers et al., 1998). Een mogelijke verklaring is dat het sensorische effect de aandacht trekt naar de gemodelleerde actie. Het bijkomende sensorische element creëert een doel, wat de imitatie voor kinderen met ASS gemakkelijker en beter interpreteerbaar maakt (Hobson & Lee, 1999). Lagere ratings van joint attentiongedrag tijdens de imitatie zelf zou een indicatie zijn voor het tekort aan interesse om de imitatiebelevenis te delen met een volwassene, aldus Ingersoll. Kinderen met ASS vertonen een verstoring in het delen van affectieve toestanden met anderen via imitatie, alsook via joint attention (Mundy, 1995). 15

16 Andere auteurs, zoals Smith en Bryson (1994), suggereren een model dat zich baseert op informatieverwerking, maar in essentie op hetzelfde neerkomt als de arousaltheorie van Dawson en de sociale beperking. Er wordt telkens gesproken van een aandachtstekort of een tekort aan motivatie om zich te richten op sociale situaties en sociale interactiepartners. Ook deze variabelen blijken echter het imitatiedeficit onvoldoende te verklaren. Een recente neuronale hypothese is deze van de beperkingen in de spiegelneuronen (Williams et al., 2001). Deze neuronen zouden gelokaliseerd zijn in het gebied van Broca en in de rechter pariëtale cortex. Ze worden geactiveerd bij het uitvoeren van een bepaalde beweging, maar ook wanneer iemand anders diezelfde beweging uitvoert. Ze zorgen ervoor dat we op een bepaalde manier betekenissen kunnen delen met anderen en dat we de gelijkenissen tussen onszelf en anderen opmerken (Rogers et al., 2003). Zowel de ToM- vaardigheid als de imitatievaardigheden zouden bij ASS beperkt zijn door een dysfunctie in de spiegelneuronen (Williams et al., 2001). Verder onderzoek is nodig om deze hypothese te toetsen. 4. Interventie bij jonge kinderen met ASS 4.1. De evolutie en het belang van vroege diagnose en interventie De diagnose levert belangrijke informatie op over het verloop van de ontwikkeling en de respons op de behandeling. Het zorgt ook voor een meer accurate en efficiënte communicatie tussen professionals. Zowel vroege diagnose als vroege interventie zijn belangrijk voor de prognose van ASS. Vroeger werd autisme gezien als een zuiver psychopathologisch probleem. De oplossing werd dan gezocht bij het corrigeren van de opvoeding (Bettelheim, 1967). Rond 1960 keerde het tij, toen de link werd gelegd met epilepsie. Men begon autisme beter te begrijpen en effectieve behandelingsmethodes te ontwerpen. Studies in de richting van neurologische beperkingen als verklarende factoren voor autistische symptomen en de bijhorende psychocognitieve problemen, wonnen terrein. Wat de behandeling betreft, was Eric Schoplers aanpak revolutionair: hij poneerde dat kinderen 16

17 met autisme leren door een gestructureerde opvoeding en het gebruik van gedragsprincipes (Schopler & Olley in Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003). Sinds de jaren 80 is de leeftijd van diagnosestelling flink gedaald, door de verspreiding van informatie over de stoornis en een bredere kennis van de waaier aan symptomen (Lord & Risi, 2001). Experts zijn in staat om autismespectrumstoornissen betrouwbaar te diagnosticeren vanaf de leeftijd van twee of drie jaar (Lord & Risi, 2001). Het blijkt echter dat kinderen vaak niet vroeger dan de leeftijd van vier jaar gediagnosticeerd worden. In Vlaanderen is de gemiddelde leeftijd waarop ASS gediagnosticeerd wordt boven de 5 jaar (Renty & Roeyers, 2004). Dit komt doordat ouders niet direct hulp zoeken en gemiddeld voorbij drie verschillende professionals passeren, alvorens een diagnose gesteld wordt (Howlin & Moore, 1997). Bovendien is er een tekort aan goeie screeninginstrumenten en is de kennis over het vroege ontwikkelingstraject van ASS nog beperkt (Zwaigenbaum, Bryson, McDermott, Rombough, & Szatmari in Bryson et al., 2003). Het verschil tussen kinderen die een normaal ontwikkelingstraject volgen en kinderen met ASS kan echter al vastgesteld worden op een leeftijd van acht tot tien maanden. Deze baby s reageren veel minder wanneer hun naam genoemd wordt. Zich niet richten naar de persoon die de naam uitspreekt, is een deficit dat zeer uitgesproken is in de autistische stoornis. Kinderen met ASS blijken ook minder te kijken naar de interactiepartner wanneer ze lachen (Werner, Dawson, Osterling, & Dinno, 2000). Er werd ook onderzoek gedaan naar maturatie-effecten bij kinderen en adolescenten met ASS. Er blijkt onder ander een spontane positieve evolutie in sociale en communicatieve vaardigheden, in adaptief gedrag en emotionele responsiviteit wanneer personen met ASS de adolescentie bereiken. Deze vooruitgang is vooral merkbaar bij adolescenten die cognitief sterker zijn. Het is belangrijk dat de interventie dus onder meer focust op het verbeteren van cognitieve en taalvaardigheden op jonge leeftijd, met het oog op een spontane positieve evolutie in de adolescentie (McGovern & Sigman, 2005). Uit het onderzoek van McGovern en Sigman blijkt dat kinderen die meer sociale interactie zoeken, het later op sociaal vlak ook beter doen. Sociaal engagement voorspelt op zijn beurt adaptief gedrag. In het onderzoek werd echter gebruik gemaakt van 17

18 ouderrapporteringen. De vraag is dan of deze kinderen effectieve gedragsveranderingen ondergaan hebben of dat het de ouders zijn die zich aangepast hebben aan het gedrag van hun kind en het dus als minder ernstig beschouwen in vergelijking met vroeger (McGovern & Sigman, 2005). Volgens Piven, Harper, Palmer en Arndt (1996) is er, naast een verbetering van sociaal en communicatief gedrag, inderdaad een vermindering in maladaptief gedrag, met name in rituelen en repititief gedrag. De onderzoekers voerden een retrospectieve studie uit. Uit de studie van Starr, Szatmari, Bryson en Zwaigenbaum (2003) daarentegen, bleek er een achteruitgang te zijn op sociaal vlak. Kinderen met ASS deden het na twee jaar significant slechter bij het groeten van anderen, hadden een kleinere range aan gezichtsuitdrukkingen en meer onaangepaste gelaatsuitdrukkingen. De groep gediagnosticeerd met Asperger bleek bovendien ook verbaal minder expressief te zijn, minder plezier te delen met anderen en minder sociaal adequaat te reageren. Op communicatief vlak vonden Starr et al. wel een positieve evolutie. Naast spontane verbeteringen, leren kinderen met ASS ook hun vaardigheden verbeteren aan de hand van trainingen en behandelingen. Ondanks de verschillen in oriëntatie van de verschillende interventies, zijn de vooruitzichten voor kinderen met ASS significant beter als ze een vroege diagnose en interventie ondergaan. Tot de late jaren 80 werd vooral gewerkt met korte interventies die inwerken op specifieke gedragingen. Vanaf eind jaren 80 doken nieuwe nieuwe behandelingen van autisme op, namelijk comprehensieve vroege interventieprogramma s. Deze interventies gaan uit van een intensief, geïndividualiseerd en gericht opvoedingsprogramma, dat invloed heeft op een brede waaier van vaardigheden (Bryson et al., 2003). Een voorbeeld van zo n programma met een ontwikkelingsgerichte focus, is het Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (TEACCH)-programma (Schopler, Reichler, Bashford, Lansing, & Marcus, 1990 in Bryson et al., 2003). Concluderend kan worden gezegd dat verschillende behandelingen die op vroege leeftijd aanvangen, zowel op korte als op lange termijn positieve effecten hebben 18

19 (Bryson et al., 2003; Matson, 2007), vooral op gebied van taal en intellectueel functioneren. Het doel van een behandeling is meestal een reductie van problematisch gedrag dat interfereert met leren, en de bevordering van de communicatie, cognities en zelfredzaamheid (Volkmar & Pauls, 2003). Vooral interventies die zich op specifieke vaardigheden toespitsen, blijken effectief te zijn. Het aanbieden van een therapie van meer dan 20 uur per week, die vertrekt vanuit een geïndividualiseerde, gestructureerde en gerichte aanpak, verhoogt significant de ontwikkelingsuitkomsten van de kinderen. Indien gewerkt wordt volgens deze principes, wordt ook een verhoogde coöperatie met volwassenen opgemerkt, wat uiteindelijk het basismechanisme vormt voor leren (Bryson et al., 2003) Interventies op basis van verschillende modellen We kunnen de verschillende behandelingsmethodes grosso modo opdelen in twee grote groepen. De eerste groep zijn de focale behandelingsprogramma s (Rogers, 1998) die zich richten tot specifieke symptomen of educatieve noden van kinderen met autisme. Een behandeling moet aangepast zijn aan de noden en het functioneren van elk individu. Bij vroege interventies moet de focus gelegd worden op de spraakontwikkeling, speciaal onderwijs en samenwerking met de ouders (Campbell, Schopler, Cueva, & Hallin, 1996). Een mogelijkheid is dat de interventie zich richt op een van de elementen van de drie cognitieve sleuteltheorieën, zoals executieve functies. Hier kan bijvoorbeeld flexibiliteit aangeleerd worden door verschillende schema s in het hoofd te houden bij verschillende situaties of door een verscheidenheid aan gedragingen aan te leren bij het gebruik van een bepaald voorwerp, door afleidingen te beperken, door te focussen op de belangrijkste leerpunten en de kinderen hun aandacht te leren verschuiven (Rogers, 1999a). Hadwin, Baron-Cohen, Howlin en Hill (1997) probeerden een therapie uit waarin Theory of Mindtaken werden ingeoefend. Deze training had een significant effect op het emotie- en beliefbegrip, maar had evenwel geen effect op communicatieve vaardigheden. Vermoedelijk werden de Theory of Mind-taken niet veralgemeend naar echte interactiesituaties. 19

20 Wanneer de focus ligt op de algemene cognitieve beperkingen, kunnen autistische kinderen leren door hen duidelijke instructies te geven, door vele verschillende mogelijkheden te creëren waar de kinderen hun nieuwe vaardigheden kunnen inoefenen, door concrete taken, antecedenten en consequenties te stellen en door instructies te geven met oog op generalisatie (Rogers, 1999b). Andere behandelingen leggen meer de nadruk op de sociale interacties binnen het gezin, en specifiek tussen het kind met een vermoedelijke ASS-diagnose en de ouders. De ouders fungeren hier als co-therapeut of volgen zelf een oudertrainingsprogramma. Dit soort interventies tonen een significante verhoging van de woordenschat (McConachie, Randle, Hammal, & Le Couteur, 2005). Aanmoediging op vlak van speelschema s heeft ook een invloed op de taalontwikkeling en het begrip van de sociale wereld (Rogers, 1999b). Vervolgens kan ook gedragsmatig ingegrepen worden. Hierbij moet een gedetailleerde analyse gemaakt worden van de functionele relatie tussen kind en omgeving. Van hieruit kan een individueel therapieplan opgesteld worden om adaptieve gedragingen aan te moedigen via beloning en maladaptieve gedragingen te ontmoedigen via time-out, extinctie en straf (Campbell et al., 1996). Een laatste aanpak is de biologisch-farmacologische interventie. Medicatie kan zich richten op specifieke symptomen, zoals agressiviteit, stereotiepe gedragingen, zelfdestructief gedrag, automutilatie en hyperactiviteit. Dit kan de deelname aan een psychosociale behandeling of een educatief programma faciliteren (Campbell et al., 1996), maar medicijnen genezen in geen geval de stoornis (Volkmar & Pauls, 2003; Bryson et al., 2003). Er mag niet vanuit gegaan worden dat werken op één aspect voldoende is om andere ontwikkelingsdomeinen positief te beïnvloeden. Rogers (1999b) pleit voor een multidisciplinaire aanpak vanuit de veronderstelling dat de stoornissen uit het autismespectrum invloed hebben op een waaier aan ontwikkelingsdomeinen. Een tweede groep behandelingsprogramma s zijn de comprehensieve programma s (Rogers, 1998). Deze interventies pogen de beperkingen op verschillende vlakken van 20

21 autistische kinderen en hun omgeving te verminderen en het algemeen functioneren te verbeteren. Een dergelijke multidisciplinaire aanpak wordt onder meer bij educatieve benaderingen gehanteerd (Campbell et al., 1996). Een veelbesproken, comprehensief interventieprogramma is het TEACCH-programma. Dit interventieprogramma benadrukt de sterktes van kinderen met ASS in visueelspaciale vaardigheden, objectmanipulatie en het plezier in sterk gestructureerde, onafhankelijke en routineuze activiteiten (Schopler et al., 1990, in Bryson et al., 2003) en probeert in te werken op de executieve functies en het sensorisch en motorisch functioneren (Rogers, 1999b). Na 16 weken behandeling zouden kinderen significante verbeteringen vertonen op verschillende ontwikkelingsgebieden, waaronder een significante verbetering in imitatievaardigheden (Schopler et al., 1990 in Bryson et al, 2003). Een ander vroeg interventiemodel is het model van Denver, dat de nadruk legt op de ontwikkeling van speelvaardigheden, positief affect, interpersoonlijke relaties en taalontwikkeling (Rogers, 1999b). Ook hier zien we effecten op verschillende domeinen (Bryson et al., 2003). Rogers (1998) benadrukt dat een vroege, intensieve interventie kan leiden tot significante verbeteringen voor kinderen met ASS. De beste resultaten worden bekomen bij interventieprogramma s die structuur en directiviteit van volwassenen en ouders vooropstellen. Een verhoogd aantal educatieve lesuren, specifieke lesmethodes en specifiek uitgekozen leerstof vormen de ideale combinatie voor een goede uitkomst (Rogers, 1999b). Ondanks de verschillen in aanpak van de psychosociale interventieprogramma s, zijn de effecten doorgaans gelijklopend: ontwikkelingsvaardigheden, IQ en taalfunctioneren evolueren in positieve zin Interventies gericht op het aanleren van joint attention en imitatie Interventies die de nadruk leggen op de ontwikkeling van non-verbale sociaalcommunicatieve vaardigheden, blijken een gunstige invloed te hebben op taal en sociale ontwikkeling (Lord, 2000; Koegel, 2000). Joint attention en imitatie zijn op lange termijn geassocieerd met taalvaardigheden (Eckerman & Didow, 1996; Charman, 2003). 21

22 Vroege interventie gericht op joint attention Interventiestudies die zich richten op het aanleren van joint attentiongedrag vermelden verhoogde initiatie in sociale interacties, meer positief affect en emotionele responsen, verbetering van speelvaardigheden, meer imitatie en vorderingen in het spontaan spreken. Deze resultaten suggereren dat joint attention een sleutelelement is in ASS. Inwerken op dit element heeft invloed op verschillende domeinen van de autistische stoornissen (Wahlen, Schreibman, & Ingersoll, 2006; Jones et al., 2006). Voor meer uitleg hieromtrent verwijs ik naar Waeterschoot (2008) Vroege interventie gericht op imitatie Imitatie is een belangrijke vaardigheid in de ontwikkeling van het kind en vroege interventies zouden leiden tot significante verbeteringen in de sociale communicatie (Rogers, 1999a). Imitatie is zowel een belangrijk middel als doel voor vroege interventie bij ASS (Rogers, 1999b) en is een cruciaal onderdeel van de behandelingen met de empirisch meest relevante resultaten (Dawson & Osterling in Rogers, 1999b). Er zijn weinig empirische studies te vinden die de effecten toetsen van behandelingen die zich specifiek toespitsen op imitatievaardigheden. De behandelingen die in de literatuur voorkomen, maken gebruik van gedragstheoretische principes. Ingersoll en Schreibman (2006) spreken van discrete trial training, wat teruggaat op het basisidee van Schopler met betrekking tot interventies: een gestructureerde en gecontroleerde leeromgeving is noodzakelijk voor kinderen met ASS. Verschillende interventies hebben deze aanpak gebruikt voor het aanleren van imitatievaardigheden. Uit empirische toetsing van die interventies is gebleken dat imitatievaardigheden verbeterden. Zowel verbaal imitatiegedrag (Lovaas, Berberich, Perloff, & Schaeffer in Ingersoll & Schreibman, 2006) als non-verbaal gedrag (Lovaas, Freitas, Nelson, & Whalen in Ingersoll & Schreibman, 2006) bleken te stijgen. Helaas werden er veel tekortkomingen in deze studies gevonden, waardoor ook generalisaties van het aangeleerde gedrag naar andere situaties en acties pover was. Ingersoll en Schreibman (2006) probeerden in hun interventiestudie de tekortkomingen in te vullen: gedragstechnieken die het leren 22

23 faciliteren, moeten in de interventie geïmplementeerd zijn. Dit houdt technieken in zoals multiple trails, prompting, shaping en contingente bekrachtiging. Deze ingrediënten, gecombineerd met technieken die het sociaalcommunicatieve gedrag stimuleren, zoals contingente imitatie, het kind volgen in plaats van te leiden en de taal van het kind spreken, zouden de perfecte mix vormen om tot een geslaagd interventieprogramma te komen. Deze naturalistische, gedragsmatige aanpak zou leiden tot meer generalisatie doordat de relatie gedrag-bekrachtiger duidelijk is voor het kind en de leersituaties natuurlijk overkomen. Het leidt ook tot verhoogde spontaneïteit door meer natuurlijke interacties tussen kind en volwassene en door het kind de leiding te geven, omdat het leren op die manier in het spel geïntegreerd is. Bij de toepassing van deze richtlijnen kwamen de onderzoekers tot de volgende resultaten: kinderen met ASS die een training volgden in imitatievaardigheden, vertoonden na de training significant meer spontane objectimitatie. Voorts werden er ook verbeteringen gevonden in taal, symbolisch spel en joint attention (Ingersoll & Schreibman, 2006). Een strategie die hierbij aansluit, gebaseerd op leertheoretische principes, maakt gebruik van modelling. Jonge kinderen met ASS leren op die manier sociaalcommunicatieve vaardigheden aan. Bij Video Self-Modelling (VSM) treedt het kind op als zijn eigen rolmodel of imitator, door het bekijken van het eigen gedrag op video (Wert & Neisworth, 2003). Maar ook volwassenen kunnen als rolmodel optreden. Wanneer kinderen interageren met volwassenen die een meer matuur speelschema hanteren, leren ze ook via modelling op een meer mature manier spelen en heeft dit effect op de ontwikkeling van sensomotorisch en symbolisch spel (Rogers, 1999b). De spontane object- en gesticulaire imitatie verhoogt ook als ouders hun kind met ASS trainen in deze vaardigheden. Ouders rapporteerden dat de interventie leidde tot positieve veranderingen in sociaal engagement en speel- en communicatievaardigheden. De vraag is hier evenwel of dezelfde resultaten verwacht kunnen worden indien deze behandeling wordt uitgevoerd door therapeuten in plaats van door de ouders (Ingersoll & Gergans, 2007). De methode Do-As-I-Do (DAID), ontworpen door Custance, Whiten en Bard (in Rogers, 1999a) is een interventieprogramma met als doel het verbeteren van imitatievaardigheden 23

24 bij kinderen met ASS. Kinderen werden hier met succes door therapeuten getraind in imitatiegedrag. Andere interventies maken gebruik van imitatie als middel, waarbij het kind dan geïmiteerd wordt door een volwassene. Ook met deze methode worden positieve resultaten bereikt. Tronick, Als, Adamson, Wise, & Brazelton (1978) ontwikkelden het Still Face Paradigma (in Escalona, Field, Nadel, & Lundy, 2002). Dit paradigma werd verder ontwikkeld en aangepast door Escalona et al. (2002). De kinderen werden ofwel onderworpen aan de imitatieconditie ofwel aan de conditie met contingente responsiviteit, waarbij de aanwezige volwassene respectievelijk het kind imiteerde of contingent reageerde op het kind. Deze fase werd gevolgd door een fase waarin de volwassene geen reacties vertoonde. Zowel het distaal als het proximaal sociaal gedrag van het kind met ASS steeg, terwijl solitair gedrag, zoals alleen spelen, daalde in de imitatieconditie. Ook het imitatiegedrag van het kind verbeterde (Field, Field, Sanders, & Nadel, 2001). Het imitatiegedrag van de volwassene zorgt er bovendien voor dat het kind minder motorische activiteit vertoont, in vergelijking met de responsiviteitsconditie. Imitatie zou het kind meer bewust maken van de volwassene, waardoor de aandacht verschoven werd van de motorische activiteit naar de volwassene wanneer deze geen reacties meer vertoonde. Deze resultaten belichten ook de speciale status van het imitatieproces. Niet de directe responsiviteit is van belang, maar responsiviteit onder de vorm van gelijkaardig gedrag (Escalona et al., 2002). Het onderzoek van Salt et al. (2001) gebruikte ook imitatie als therapeutisch middel, waarbij de therapeut het kind imiteerde. Uit deze studie bleek dat vocale imitaties, imitatie van lichamelijke bewegingen en de reactie van het kind op de imitatie zorgt voor een verhoogd engagement. Het imitatieproces vond bij deze auteurs plaats in een lege, stille ruimte om elke vorm van afleiding te voorkomen, zodat het kind niet overspoeld werd door prikkels en zich volledig kon focussen op de imitatie en de interactie met de therapeut (Salt et al., 2001). Toetsing van dit behandelingsprogramma vertoont significante verbeteringen in imitatievaardigheden. Dit suggereert een globaal positieve ontwikkelingsuitkomst voor kinderen met ASS, aangezien imitatie hiermee gelinkt is, aldus de auteurs (Salt et al., 2002). 24

25 Beadle-Brown en Whiten (2004) stellen dat imitatie als therapeutisch middel, zowel onder de vorm van het aanmoedigen van imitatie bij het kind, als onder de vorm van het imiteren van het kind door de therapeut, mogelijkheden opent voor het kind om te interageren Interventie met integratie van imitatie en joint attention Uit de studie van Rogers et al. (2003) blijkt dat imitatievaardigheden sterker gecorreleerd zijn met joint attention bij kinderen met ASS, dan bij kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen. Nochtans bevatte de joint attentiontaak geen imitatieve aspecten. Dit spreekt voor de hypothese dat beide processen een cruciaal deel van de primaire symptomen van vroegkinderlijk autisme omvatten. De vakgroep experimenteel-klinische- en gezondheidspsychologie van de Universiteit Gent ontwierp een interventiestudie voor kinderen met een autistische stoornis in imitatie- en joint attentionvaardigheden. De integratie van deze twee cruciale elementen in een interventieprogramma is veelbelovend. Ingersoll et al. (2003) wees er al op dat imitatietrainingsprogramma s ook moeten focussen op ander sociaal gedrag, waaronder joint attention. Bovendien zijn joint attention en imitatie positief geassocieerd met de ontwikkeling van taal en sociale communicatievaardigheden op latere leeftijd (Charman, 2003), twee elementen die de deficits in het autistische beeld typeren. Het interventieprogramma van Salt et al. (2001, 2002) maakte eveneens gebruik van de combinatie van imitatie en joint attention en leverde positieve resultaten op. De training werd ontwikkeld in 2001 door Moens (2001) en Niessen (2001). Honoré (2002) integreerde de verschillende sessies en breidde de training verder uit. In 2003 pasten De Pauw (2003) en Christiaens (2003) de behandeling toe met de nadruk op procesevaluatie. In 2004 werd dit nog eens overgedaan door Pieters (2004) en Devos (2004). Cooreman ontwikkelde in 2006 een aantal nieuwe sessies. Eind 2006 werden de oude en nieuwe trainingssessies geïntegreerd om de interventie te optimaliseren. Door deze aanpassingen hopen we een effect van de training terug te vinden in imitatie en joint attention bij kinderen met ASS. De effectiviteit van deze geïntegreerde vroege 25