Zelfcontrole : Een effectief interventie-programma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag

Transcriptie

1 Kind en Adolescent Praktijk (2003) 03:2 8 DOI /BF ARTIKELEN Zelfcontrole : Een effectief interventie-programma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag Manon Vincken Anneke Eijkelenboom Peter Muris Cor Meesters Samenvatting De laatste jaren wordt er wereldwijd, ook in Nederland, een toename van antisociaal gedrag bij kinderen en jeugdigen waargenomen. Het gaat dan om kinderen die taken weigeren uit te voeren, onrustig en ongeremd zijn, liegen en bedriegen, dingen vernielen en anderen agressief bejegenen. Onderzoek laat zien dat antisociaal gedrag vaak het gevolg is van tekorten in de informatieverwerking van sociale probleemsituaties. Gedragsgestoorde kinderen nemen een sociale situatie vaak niet goed waar. Zij beoordelen een probleemsituatie vaak ten onrechte als vijandig. Vanuit een gevoel van dreiging en vijandigheid reagerendezekinderensnelenagressief. Eerder verscheen in Kind en Adolescent Praktijk een interview met Teun van Manen (september 2003). Van Manen ontwikkelde een kortdurend interventieprogramma, Zelfcontrole, voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag. Dit programma grijpt gericht in op de vertekende waarnemingen en het impulsief handelen van deze kinderen. In eerder onderzoek liet het interventieprogramma positieve resultaten zien bij een meerderheid van de behandelde kinderen. In de huidige studie werd de interventie gebruikt als een preventieprogramma bij 42 kinderen uit het reguliere basisonderwijs met (milde) gedragsproblemen. Uit de resultaten bleek dat de kinderen na afloop van het programma significant minder gedragsproblemen vertoonden en dat deze positieve gedragsveranderingen na een follow-upperiode van drie maanden redelijk stabiel bleven. Keywords gedragsstoornisse interventieprogramma sociale informatieverwerking zelfcontrole Inleiding Een laag niveau van zelfcontrole kan leiden tot agressie en antisociaal gedrag. Op zichzelf is antisociaal gedrag een veel voorkomende vorm van menselijk gedrag die hoort bij de normale ontwikkeling. Wanneer kinderen echter gedurende langere tijd herhaaldelijk antisociaal gedrag vertonen en dit gaat leiden tot problemen in het sociale contact met anderen, kunnen we spreken van een psychiatrische stoornis, namelijk een oppositioneelopstandige of een antisociale gedragsstoornis (APA, 1994). Van alle kinderpsychiatrische stoornissen komen de oppositioneel-opstandige en de antisociale gedragsstoornis het meest voor (Matthys, 1995). Bovendien blijven deze stoornissen in een groot aantal gevallen lang bestaan. Ernstig antisociaal gedrag op volwassen leeftijd heeft meestal herkenbare voorlopers in de vorm van agressief gedrag tijdens de kinderleeftijd (Loeber et al., 2000). Daarom is er behoefte aan preventie en (vroegtijdige) interventies bij kinderen met gedragsproblemen. Zelfcontrole is de naam van zo n interventieprogramma. Het is een sociaalcognitief programma voor kinderen in de leeftijd van negen tot dertien jaar. In eerdere studies (Van Manen, 2001; Van Manen et al., 1999) bleek het programma gunstige effecten te hebben bij kinderen die een DSM-IV (APA, 1994) diagnose oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, antisociale gedragsstoornis of gedragsstoornis NAO hadden. In dit artikel wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de bruikbaarheid van Zelfcontrole als preventieprogramma. Er wordt bekeken of het programma bruikbaar kan zijn bij kinderen met gedragsproblemen in het reguliere basisonderwijs. We beginnen met een bespreking van de theoretische uitgangspunten van het programma.

2 Kind en Adolescent Praktijk (2003) 03:2 8 3 De stappen van sociale informatieverwerking 1. Het waarnemen en decoderen van sociale signalen. Het kind komt in aanraking met een sociaal signaal en decodeert dit met zijn zintuigen. Om effectief te kunnen reageren moet het kind aandacht leren geven aan bepaalde onderdelen van de stimulus. Het kind neemt sociale signalen dus selectief waar en slaat de informatie op in het korte-termijngeheugen. 2. Het interpreteren van de sociale informatie Het kind maakt een mentale representatie van deze sociale signalen (bijvoorbeeld bedreigend of goed bedoeld ) en kan emoties ervaren zoals angst en boosheid. Er wordt dus een betekenis gegeven aan de informatie en ook deze wordt opgeslagen in het geheugen. 3. Het zoeken naar de juiste respons voor het sociale probleem Geleid door de mentale representatie worden uit het lange termijn geheugen verschillende responsen opgeroepen die in aanmerking komen voor de situatie. Dit kunnen motorische activiteiten, verbale responsen, hormonale reacties, autonome arousal en affectieve reacties zijn. 4. Het evalueren en selecteren van de optimale respons Het kind bekijkt of de responsen wel of niet geschikt zijn voor de situatie, en wat de interpersoonlijke, intrapersoonlijke en instrumentele gevolgen zullen zijn. 5. Het uitvoeren van de gekozen oplossing Een respons wordt in termen van gedrag en bijvoorbeeld autonome activiteit gekozen en uitgevoerd. 6. Het evalueren van de uitvoering en terugkoppelen naar stap 1 De oplossing wordt geëvalueerd en teruggekoppeld voor een nieuwe cyclus van informatieverwerking. Tabel 1. De stappen van sociale informatieverwerking (Crick & Dodge, 1994) Antisociaal gedrag en sociale informatie verwerking Gedragsstoornissen zijn multifactorieel bepaalde stoornissen waarbij biologische, psychologische en omgevingsfactoren, in dynamische interactie met elkaar, een rol spelen (Prins, 1994). De sociale cognities van agressieve kinderen spelen tegenwoordig een belangrijke rol in theorieën over de oorzaken van gedragsstoornissen (Prins, 1994). Aangenomen wordt dat het gedrag van agressieve en antisociale kinderen een gevolg is van tekorten en vervormingen in de manier waarop zij informatie uit hun sociale omgeving verwerken (Crick & Dodge, 1994). Dodge onderscheidt een zestal cognitieve stappen van informatieverwerking die nodig zijn om verschillende sociale probleemsituaties op te lossen (Crick & Dodge, 1994, zie tabel 1). Volgens het model van Dodge leidt een goede informatieverwerking bij elke stap tot competent optreden in een sociale situatie, terwijl fouten in deze stappen leiden tot afwijkend sociaal gedrag (Lochman & Dodge, 1994). Uit vele onderzoeken (bijvoorbeeld Dodge et al., 1984, 1986; Dodge & Frame, 1992) blijkt dat antisociale en agressieve kinderen meer dan normale kinderen een aandachtsbias voor agressie hebben, over gebrekkige vaardigheden beschikken om sociale signalen te interpreteren, problemen in vijandige termen definie ren en leeftijdgenoten vijandige bedoelingen toekennen. Zij gaan in sociale probleemsituaties weinig op zoek naar aanvullende feiten, vertonen tekorten in hun vermogen om te zoeken naar een nietagressieve manier van reageren en komen met weinig alternatieve oplossingen. Ook anticiperen zij weinig op negatieve consequenties van agressie en zien zij agressief gedrag als meer positief. Zij verwachten dat agressief gedrag meer gunstige resultaten zal opleveren dan prosociaal gedrag en vertrouwen erop dat zij in staat zijn tot fysiek en verbaal agressief gedrag. Al met al zijn deze kinderen geneigd snel een agressieve en weinig effectieve optie te kiezen en uit te voeren. Het interventieprogramma zelfcontrole Van Manen (2001) ontwikkelde het interventieprogramma Zelfcontrole. Het programma is bedoeld voor kinderen in de leeftijd van 9 tot jaar met een oppositioneel-opstandige of antisociale gedragsstoornis. Van Manen veronderstelt in navolging van Dodge dat antisociaal gedrag het gevolg is van tekorten in de informatieverwerking van sociale probleemsituaties. Op deze tekorten grijpt het programma dan ook in. Alle stappen van de sociale informatieverwerking komen achtereenvolgens aan bod. Het programma Zelfcontrole is erop gericht dat kinderen na af loop van het programma in sociale probleemsituaties minder gedragsproblemen vertonen, meer zelfcontrole hebben, minder impulsief zijn en betere sociaal-cognitieve vaardigheden laten zien. De kinderen leren in het programma probleemoplossingsvaardigheden, communicatieve vaardigheden en woedebeheersingstechnieken die bijdragen aan een betere controle over hun agressieve gedrag, gedachten en gevoelens. Thema s van het programma zijn bijvoorbeeld op je beurt wachten, observeren en interpreteren, gevoelens leren kennen, iemand een compliment geven, je leren verplaatsen in een ander, leren onderhandelen, leren invoegen in een groep en leren omgaan met provocaties.

3 4 Kind en Adolescent Praktijk (2003) 03:2 8 In het programma is weinig ruimte voor af leiding of verveling. Zelfcontrole is een groepstherapie voor vier a` zes kinderen en bestaat uit elf wekelijkse zittingen. De zittingen duren (afhankelijk van de groepsgrootte) 70 tot 90 minuten. Het programma wordt door twee therapeuten geleid. De therapeuten moedigen de kinderen aan, bekrachtigen gewenst gedrag, en stimuleren het bedenken van oplossingen voor probleemsituaties. Tijdens het programma wordt gewerkt met oefeningen die vergelijkbaar zijn met de dagelijkse situatie van het kind om de generalisatie naar de eigen omgeving zo groot mogelijk te maken. Belangrijk is dat de kinderen niet één manier van aanpak wordt geleerd, maar dat hun een manier van sociale informatieverwerking wordt geleerd met als doel het zelfstandig oplossen van sociale problemen. Er wordt tijdens de behandeling gebruik gemaakt van het groepsproces. Zo kunnen kinderen oefenen in echte sociale situaties en krijgen zij feedback van leeftijdgenoten. Elke zitting begint met een kringgesprek waarin het contact met andere kinderen centraal staat. Ook de huiswerkopdrachten worden dan besproken. Het kringgesprek dient tevens als oefening om te leren luisteren naar anderen, elkaar te laten uitspreken en iets over zichzelf te vertellen. Dan volgt er een aantal praktische oefeningen. Een aantal voorbeelden wordt gegeven in box 1. Aan het einde wordt de zitting geëvalueerd en een samenvatting gegeven van wat er aan de orde is geweest. Tenslotte worden nieuwe oefeningen voor thuis besproken. Het interventieprogramma Zelfcontrole is voor ons onderzoek enigszins aangepast. Omdat de kinderen het programma volgden tijdens de lesuren, duurden de bijeenkomsten maximaal 60 minuten. Om de motivatie van de kinderen te verhogen werd er een beloningssysteem aan het programma toegevoegd. De kinderen konden stickers verdienen wanneer ze goed meededen en mochten na het behalen van een bepaald aantal stickers een prijsje grabbelen. Sommige kinderen misten een deel van een bijeenkomst omdat hun gedrag dermate storend was dat besloten werd deze kinderen terug te sturen naar de klas. Deze kinderen kregen bij de volgende bijeenkomst wel weer een nieuwe kans om aan het programma mee te doen. 1: Vaardigheden oefenen 1. In zitting 4 wordt er geoefend met de vaardigheid interpreteren en identificeren.elk kind krijgt op een papiertje een opdracht voor het uitbeelden van een gevoel en voert de opdracht uit. Bijvoorbeeld: Ik zit slaperig bij mijn oma op bezoek, of Ik drink thee en merk dat er zout in zit in plaats van suiker. De andere kinderen moeten vervolgens één voor e e n zeggen wat voor gevoel zij hebben gezien. Tenslotte vertelt het kind welk gevoel het uitgebeeld heeft. 2. In zitting 5 is er de oefening complimenten geven. De kinderen gaan in een kring zitten en krijgen de opdracht, iets aardigs te zeggen over degene die naast hen zit. Dit is meestal een hele opgave voor de kinderen. De therapeut helpt hierbij en geeft uitleg. Het huiswerk voor de komende week is dat de kinderen deze week iets aardigs tegen iemand zeggen. 3. Zich verplaatsen in de ander is een voorbeeld van een oefening uit zitting 6. De kinderen draaien hierbij hun stoel om zodat ze allemaal met hun rug naar het midden van de kring zitten. Ze lezen van een kaartje elk een zinnetje op met een bijbehorend gevoel. Bijvoorbeeld: Pijnlijk: Ik ben gevallen, of trots: Kijk eens wat ik kan!. Als een kind een zin heeft gelezen moeten de andere kinderen om de beurt raden wat voor gevoel bij die zin hoort. Daarna vertelt het kind wat het juiste gevoel is. De kinderen moeten zich afvragen hoe het zal zijn als je het gezicht erbij ziet, en proberen dit in praktijk te brengen. Het onderzoek Vijf basisscholen in Sittard en drie basisscholen in Eindhoven deden mee met dit onderzoek. Allereerst heeft er op de scholen een screening op agressief en oppositioneel gedrag plaatsgevonden. Alle kinderen uit de groepen 6, 7 en 8 die toestemming van hun ouders hadden voor deelname aan deze screening (212 jongens en 227 meisjes met een gemiddelde leeftijd van 10.8 jaar) vulden klassikaal twee gedragsvragenlijsten in, de SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) en de YSR (Youth Self Report, de jeugdversie van de Achenbach Child Behavior Checklist ofwel CBCL) (Verhulst e.a., 1996). Aan de leerkrachten van de betreffende groepen werd de instructie gegeven om het gedrag van de kinderen met gedragsproblemen te scoren op de TRF (Teachers Report Form, de leerkrachtversie van de Achenbach CBCL) en op deze manier aan te geven welke kinderen zij geschikt achtten voor deelname aan het programma Zelfcontrole. De kinderen die door hun leerkracht werden opgegeven voor het interventieprogramma bleken duidelijk te verschillen van hun klasgenoten. Volgens de gedragsvragenlijsten vertoonden zij significant meer psychopathologie dan de andere kinderen. Vierenvijftig kinderen die door hun leerkrachten als gedragsmoeilijk beschouwd werden (en daadwerkelijk hoog scoorden op de afgenomen gedragsvragenlijsten) werden vervolgens via hun ouders benaderd voor definitieve deelname aan het interventieprogramma. In een brief werd aangegeven dat uit de ingevulde vragenlijsten

4 Kind en Adolescent Praktijk (2003) 03:2 8 5 van leerkrachten en kinderen bleek dat hun kind in vergelijking met andere kinderen nogal eens moeilijk gedrag vertoonde. De ouders van 44 kinderen gaven toestemming voor deelname aan het interventieprogramma en vulden de ouderversie van de CBCL in. De ouders van de overige tien kinderen waren het over het algemeen niet eens met onze bevindingen of vonden het vanwege prive omstandigheden geen goed idee om hun kind aan de cursus te laten deelnemen. De ouders van de deelnemende kinderen werden telefonisch op de hoogte gebracht van de inhoud van het interventieprogramma. Begrip van en steun voor het interventieprogramma door de ouders werd belangrijk geacht voor de wijze waarop kinderen het programma zouden doorlopen. Kinderen met aandachtstekort en hyperactiviteit-problematiek (ADHD) werden niet uitgesloten van deelname aan het interventieprogramma omdat er anders een te kleine groep deelnemers zou overblijven. Bij alle deelnemende kinderen werd een test voor sociaal-cognitieve vaardigheden, de SCVT (de Sociaal-Cognitieve Vaardigheden Test, Van Manen e.a., 2001) afgenomen om een beeld te krijgen van hun tekorten in de sociale informatieverwerking. Twee kinderen zijn tijdens de analyses buiten beschouwing gelaten. Door weerstand ten opzichte van het programma en/of omstandigheden in de thuissituatie verliep de cursus bij hen dermate moeizaam dat zij als drop-outs moesten worden beschouwd. De gedragsproblemen en moeilijkheden op school en thuis waren te ernstig. Eenendertig kinderen van de scholen in Sittard namen als eersten deel aan het interventieprogramma. Elf kinderen van de scholen in Eindhoven werden eerst in een wachtperiode ingedeeld en namen daarna deel aan het programma. De groep die eerst een wachtperiode kreeg fungeerde zo als controlegroep ten opzichte van de groep die meteen het interventieprogramma volgde. Direct na af loop van het programma zijn bij alle 42 kinderen, hun ouders en leerkrachten opnieuw de vragenlijsten en de SCVT afgenomen (dus ook bij de kinderen uit Eindhoven die nog geen programma hadden gevolgd). De elf kinderen uit Eindhoven volgden hierna het programma. Na af loop werden nogmaals alle vragenlijsten en de SCVT afgenomen. Voor de kinderen uit Sittard betekent dit dat er een follow-up-meting plaatsvond. Resultaten Wanneer we kijken naar de scores op de gedragsvragenlijsten (SDQ, CBCL-ouders, TRF en YSR) blijkt dat er verschillen bestaan tussen de drie groepen respondenten. Leerkrachten scoren het probleemgedrag hoger dan ouders en de kinderen zelf. Belangrijk is echter dat zowel ouders, leerkrachten en kinderen na af loop van het interventieprogramma op de gedragsvragenlijsten aangeven dat er een verbetering in het gedrag van de kinderen heeft plaatsgevonden. De gemiddelde totaalscores op de SDQ van ouders en kinderen laten een significante verbetering zien in gedragsproblematiek. Deze scores zijn significant gedaald bij de 31 kinderen die in Sittard het interventieprogramma hebben doorlopen, terwijl bij de elf kinderen in Eindhoven die nog in afwachting zijn van de behandeling de gedragsproblematiek relatief gelijk blijft. Ook voor de scores op de YSR en TRF is er een significant effect van het programma Zelfcontrole gevonden. Dit geldt zowel voor de totaalscores als voor de agressie en delinquentie subschalen. Er treedt met andere woorden een verbetering op bij de kinderen na de behandeling, terwijl bij de kinderen in de wachtperiode de scores relatief stabiel blijven. Er blijkt een matig maar significant effect op te treden van het interventieprogramma Zelfcontrole. Bij een aantal kinderen is ook sprake van een klinisch significante verbetering van het gedrag. Dit betekent dat er niet alleen een statistisch significante gedragsverbetering optreedt, maar dat er helemaal geen sprake meer is van afwijkend gedrag volgens de normcriteria van de SDQ en de drie Achenbach vragenlijsten (CBCL ouders, leerkrachten en kinderen). Na de behandeling treedt er niet alleen een verandering op in het probleemgedrag van de kinderen, er vindt ook een significante verbetering van de sociaal-cognitieve vaardigheden plaats die gemeten zijn met behulp van de SCVT (zie de website voor de grafische weergave van de resultaten: figuur 1,2 en 3). In overeenstemming met het eerdere onderzoek van Van Manen en collega s (1999) blijkt het interventieprogramma effect te hebben op externaliserende gedragsproblematiek, maar het effect is niet zo groot. De kinderen vertonen na af loop van het programma significant minder gedragsproblemen volgens diverse gedragsvragenlijsten, maar bij ongeveer de helft is die verbetering klinisch significant. De gedragsproblemen van de controlegroep blijven na een wachtperiode van drie maanden onveranderd of verergeren zelfs. Followup gegevens laten zien dat de gedragsveranderingen na de interventie redelijk stabiel blijven. Overigens moet worden opgemerkt dat de twee groepen niet helemaal met elkaar vergelijkbaar zijn. De gevonden verschillen zouden daarom mede aan andere factoren dan aan het al of niet doorlopen van het programma hebben kunnen liggen. Het programma Zelfcontrole grijpt in op gebrekkige informatieverwerking omdat verondersteld wordt dat dit de basis is van antisociaal gedrag. Wanneer na af loop van het interventieprogramma het probleemgedrag is verbeterd en de sociaal-cognitieve vaardigheden zijn toegenomen, dan valt te verwachten dat er een relatie kan

5 6 Kind en Adolescent Praktijk (2003) 03:2 8 worden aangetoond tussen deze verbetering in vaardigheden en gedrag. In het onderhavige onderzoek kon dit echter niet voldoende worden aangetoond. Alleen de afname in SDQ-scores volgens leerkrachten en de toename in totaalscore op de SCVT blijken significant met elkaar te correleren. Voor de andere verbeteringen in zowel SDQ-scores als scores op de CBCL, blijkt er geen verband te zijn met toename in sociaal-cognitieve vaardigheden. Met deze resultaten kan de hypothese dat gedragsproblemen verminderen als gevolg van verbetering in sociaal-cognitieve vaardigheden, niet worden bevestigd. Casus Bas is een jongen van 11 jaar. Hij is hyperactief en vertoont tics. Er zijn contacten met de Riagg en hij krijgt Ritalin voorgeschreven. De interactie met andere kinderen verloopt moeizaam, als gevolg van zijn impulsieve en chaotische gedrag. Zowel op school als buiten school heeft Bas vaak ruzie. Dat is voor zijn ouders reden hem aan te melden voor het interventieprogramma Zelfcontrole. Tijdens de eerste bijeenkomsten kan Bas zijn impulsieve en drukke gedrag nauwelijks in de hand houden. Hij flapt alles wat in hem opkomt eruit en kan zich moeilijk concentreren op de instructies van een oefening. Bas is van mening dat dit gedrag nu eenmaal bij hem hoort en dat hij hierop geen invloed kan uitoefenen. Vanaf het begin van het programma komt Bas met veel plezier naar de bijeenkomsten. Hij laat merken de oefeningen meestal erg leuk te vinden. Gaandeweg de sessies lukt het Bas beter zijn gedrag te beheersen. Hij blijkt zijn storend gedrag toch redelijk in toom te kunnen houden wanneer hij er zijn best voor doet. Oefeningen waarbij toneelstukjes worden gespeeld en problemen moeten worden opgelost gaan hem steeds iets beter af. Bas kan zijn groepsleden vaak goed uitleggen wat het nut was van bepaalde oefeningen. Na afloop van de cursus geeft Bas aan dat het beter gaat dan voor de cursus. Zijn leerkracht en ouders zijn ook positief in hun oordeel. Het programma heeft ertoe bijgedragen dat Bas zich steeds meer bewust is geworden van zijn gedrag. Ook heeft hij gedragsalternatieven voor moeilijke situaties geleerd. Het lukte hem geleidelijk aan steeds beter om conflicten met leeftijdgenoten dusdanig aan te pakken dat ze niet op ruzie uitliepen. Wel kan zijn functioneren erg verschillen van dag tot dag. Het blijft erg belangrijk te oefenen met moeilijke situaties. 2: Algemene tips 1. Het is belangrijk dat wanneer dit interventieprogramma op scholen wordt gebruikt, de bijeenkomsten niet tijdens een gymles plaatsvinden. Deze kinderen gymmen over het algemeen erg graag en verzetten zich tegen de bijeenkomsten wanneer zij niet aan de gymles mee kunnen doen. 2. Regelmatig was er contact met ouders en leerkrachten van de kinderen. Het protocol van Van Manen gaat uit van wekelijks contact, maar wij waren bang dat dit voor zowel ouders als leerkrachten te belastend zou zijn. Op drie momenten (voor, halverwege, en na afloop van de cursus) hadden de therapeuten intensief telefonisch contact met de ouders. Wanneer ouders hieraan behoefte hadden werd er vaker contact opgenomen. Met leerkrachten was er op dezelfde momenten contact, maar vaak werd wekelijks met leerkrachten even kortgesloten hoe de bijeenkomsten verliepen. Deze contacten zijn erg belangrijk omdat er zodoende op persoonlijke omstandigheden van een kind kan worden ingespeeld. Omgang met moeilijk gedrag Het kwam voor dat een kind tijdens een bijeenkomst weigerde, serieus deel te nemen aan opdrachten, bijvoorbeeld door telkens vervelende of grove opmerkingen te maken, groepsgenoten af te leiden en/of oefeningen te saboteren. Het protocol van het interventieprogramma gebiedt de kinderen op positieve wijze te benaderen, gedrag te bekrachtigen en niet te straffen. Alleen bij zeer storend gedrag wordt door Van Manen de suggestie gegeven van een timeout in een andere ruimte van 1 a` 2 minuten. Onze ervaring is dat de meeste kinderen dit niet als een negatieve consequentie van vervelend gedrag beoordelen. Wij kozen er daarom voor om kinderen die zich vervelend gedroegen, in de ruimte te houden, maar hen niet mee te laten doen met een leuke oefening. Dit vonden kinderen aanmerkelijk vervelender en meestal was deze ingreep voldoende om kinderen weer op een goede manier aan de cursus te laten deelnemen. Wanneer kinderen niet op de interventies van de therapeuten reageerden, werden zij terug naar de klas gestuurd. Deze kinderen kregen bij de volgende bijeenkomst wel weer een nieuwe kans om aan het programma mee te doen. Benadrukt werd dat het kind weer gewoon met een schone lei naar de bijeenkomst kwam. Het gedrag was vervolgens een stuk plezieriger en soms zelfs zeer goed. Tips tijdens de bijeenkomsten 1. De kinderen bleken het prettig te vinden wanneer de therapeuten voorbeelden gaven of toneelstukjes speelden. Wij speelden dan een

6 Kind en Adolescent Praktijk (2003) 03:2 8 7 moeilijke sociale situatie na en kozen voor een duidelijk foute oplossing. Kinderen riepen meestal al dat het niet goed was wat we deden. Wij lieten hen daarop uitleggen waarom onze oplossing fout was. Zo vermeden we dat wij als therapeuten een belerende rol aannamen waarbij we de kinderen voorschreven wat goed was en wat niet. 2. Wanneer wij merkten dat kinderen een oefening niet zo leuk of moeilijk vonden, beloofden we de kinderen dat zij - wanneer zij toch serieus met die opdracht aan de gang gingen - een leuk spelletjes uit de cursus mochten kiezen om op het einde te doen. Dit werkte erg goed. 3. Aan het einde dienen bijeenkomsten te worden samengevat. Wij pakten dit als volgt aan: We vroegen ons hardop af wat nu eigenlijk het nut was van de oefeningen die aan bod kwamen. Op deze manier stimuleerden we de kinderen hierover na te denken en zich meer bewust te worden van het hoe en waarom van de cursus. De kinderen vertelden wat zij dachten dat je van de opdrachten kon leren en vulden elkaar aan. De therapeuten gaven extra uitleg. Deze methode vonden wij erg nuttig. Discussie en aanbevelingen Onderzoek geeft aan dat het plaatsen van verschillende kinderen met gedragsstoornissen in een groep therapeutische verandering kan verhinderen (Kazdin, 1997). Uit onze resultaten komt echter naar voren dat een groepsbehandeling ook voor deze doelgroep effectief kan zijn. Dit is mogelijk een gevolg van modeling-effecten en van het feit dat een groep mogelijkheden biedt om sociale vaardigheden in realistische situaties te oefenen. Er zal verder onderzoek moeten plaatsvinden naar de relatie tussen de afname van het probleemgedrag en de verbeteringen in de sociale informatieverwerking als gevolg van de interventie. Dit is noodzakelijk omdat op deze manier de onderliggende werkingsmechanismen van het interventieprogramma kunnen worden blootgelegd. Een zeer belangrijk aspect van een therapie is de kwaliteit van het functioneren van de therapeut. In het beschreven onderzoek is het interventieprogramma uitgevoerd door twee doctoraalstudenten die relatief weinig ervaring hadden met het behandelen van deze doelgroep. Ondanks de geringe ervaring van deze therapeuten werden er redelijke resultaten geboekt. Het programma werd aangeboden op voor de kinderen bekend terrein, namelijk de eigen basisschool. Kinderen met gedragsproblemen accepteren mensen van buitenaf (in dit geval de voor hen vreemde therapeuten) vaak moeilijk, vooral in een omgeving die hun vertrouwd is. Toch werden er positieve resultaten bereikt. Dit biedt perspectief voor het gebruik van het programma als vroegtijdig interventiemiddel op basisscholen. Leerkrachten of interne begeleiders op basisscholen hebben vaak al een relatie met de kinderen opgebouwd en worden door hen meer geaccepteerd. Vanuit deze relatie zouden zij met een aanvullende training zeer geschikt kunnen zijn als therapeuten bij dit programma, zolang de gedragsproblematiek zich in een vroeg stadium bevindt. Wanneer de problematiek meer ernstige vormen heeft aangenomen is het gewenst dat het programma in een ambulante setting door ervaren deskundigen wordt aangeboden. Volgens verschillende auteurs (bijvoorbeeld Kazdin, 1997) zijn naast kindfactoren ook bepaalde ouderen gezinskenmerken gerelateerd aan gedragsproblematiek. Het programma Zelfcontrole is gericht op de kindfactoren die een rol spelen bij gedragsproblematiek en houdt dus weinig rekening met de rol van de omgeving. Er wordt in de klinische praktijk reeds gebruik gemaakt van combinaties van verschillende behandelmethoden en interventies, maar gecombineerde behandelmethoden zijn nog niet goed onderzocht (Kazdin, 1997). Het toevoegen van een interventie gericht op de ouders of de gezinssituatie zou de positieve effecten van het programma Zelfcontrole op de gedragsproblematiek kunnen vergroten. Daarom verdient het aanbeveling om naast een interventie gericht op het kind bijvoorbeeld een oudertraining aan te bieden. Hiervoor bestaan goede handleidingen (bijvoorbeeld Barkley, 1998). De effectiviteit van oudertrainingen is reeds uitgebreid onderzocht. Gebleken is dat het een van de beste behandelingen voor deze doelgroep is (Forehand & Long, 1988; Long et al., 1994; Sanders & Dadds, 1993). De effecten van het interventieprogramma Zelfcontrole in combinatie met een oudertraining dienen zeker verder onderzocht te worden. De SDQ-vragenlijsten zijn gratis te downloaden van Literatuur APA (American Psychiatric Association) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition). Washington DC: American Psychiatric Association. Barkley, R.A. (1998). Opstandige kinderen. Een compleet oudertrainingsprogramma. Lisse: Swets & Zeitlinger. Crick, N.R. & Dodge, K.A. (1994). A review and reformulation of social information-processing mechanisms in children s social adjustment. Psychological Bulletin, 115, Dodge, K.A. & Frame, C.L. (1982). Social cognitive biases and deficits in aggressive boys. Child Development, 53,

7 8 Kind en Adolescent Praktijk (2003) 03:2 8 Dodge, K.A., Murphy, R.R. & Buchsbaum, K. (1984). The assessment of attention-cue detection skills in children: Implications for developmental psychopathology. Child Development, 55, Dodge, K.A., Petit, G.S., McClaskey, C.L. & Brown, M. (1986). Social competence in children. Monographs of the Society for Research in Child Development, 51, Forehand, R. & Long, N. (1988). Outpatient treatment of the acting out child: Procedures, long-term follow-up data, and clinical problems. Advances in Behaviour Research and Therapy, 10, Goodman, R. (2001). Psychometric properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, Kazdin, A.E. (1997). Practitioner review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, Lochman, J.E. & Dodge, K.A. (1994). Social cognitive processes of severely violent, moderately aggressive, and nonaggressive boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, Loeber, R., Burke, J.D., Lahey, B.B., Winters, A. & Zera,M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, Long, P., Forehand, R., Wierson, M. & Morgan, A. (1994). Does parent training with young noncompliant children have longterm effects? Behaviour Research and Therapy, 32, Manen, T.G. van, (2001). Zelfcontrole.Een sociaalcognitief interventieprogramma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Manen, T.G.van, Prins, P.J.M. & Emmelkamp, P.M.G. (1999). Een sociaal-cognitief interventieprogramma voor gedragsgestoorde kinderen, een vooronderzoek. Gedragstherapie, 32, Manen, T.G. van, Prins, P.J.M. & Emmelkamp, P.M.G. (2001). Assessing social cognitive skills in aggressive children from a developmental perspective: The social cognitive skills test. Clinical Psychology and Psychotherapy, 8, Matthys, W. (1995). Gedragsstoornissen. In J.A.R. Sanders- Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (Red.), Kinderen jeugdpsychiatrie I: Psychopathologie en behandeling (pp ). Assen: Van Gorcum. Muris, P., Meesters, C., Eijkelenboom, A. & Vincken, M. (2003). The self-report version of the Strengths and Difficulties Questionnaire: Its psychometric properties in 8to -year-old nonclinical children. British Journal of Clinical Psychology, in press. Prins, P.J.M. (1994). Gedragsstoornissen bij kinderen: Conceptualisering en behandeling. Gedragstherapie, 27, Sanders, M.R. & Dadds, M.R. (1993). Behavioral family intervention. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Verhulst, F.C., Ende, J. van der & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Afdeling kinderen jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/ Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Erasmus Universiteit Rotterdam.