ORALE ZORG BIJ MEDISCH-RISICO PATIENTEN prof. dr. constantinus politis prof. dr. jos schoenaers

Transcriptie

1 ORALE ZORG BIJ MEDISCH-RISICO PATIENTEN prof. dr. constantinus politis prof. dr. jos schoenaers

2

3

4 voorbeelden uit de dagelijkse mka-praktijk

5 Antonissen Brian m054 16j Extractie 18/28/38/48!! ASA 3

6 Anamnese o Voorgeschiedenis o -Medisch: o - CARDIOVASCULAIRE aandoeningen o - zeer belangrijke mitraalklepinsufficientie MI 3/4 o - pathologische syncope post inspanning 3/11 o - CCMP (non-compactie postero-laterale wand) o - Holter 3/11: runs ventrikeltachycardie VT ASA 3 o - PO 5/2011: Status na mitraalklepplastie en mitraliskunstklep. Sterk gedaalde linkerventrikelfunctie, VT. o -Heelkundig: o klompvoeten o - 18/5/2011: Biologische mitraliskunstklep o - 8/6/2011: Orthotope harttransplantatie o Thuismedicatie o Prograft o Cellcept o Allergieën: niet gekend

7 Beleid De ingreep gebeurt best onder antibioticadekking welke postop verder gezet wordt gedurende 10d. Gezien de cardiale voorgeschiedenis is het aangewezen om patiënt 1 nacht postop ter observatie te houden op de verpleegeenheid harttransplantatie E435

8 Drossaert Hendrik m j Totaalextractie bovenkaak onder IV sedatie!! ASA 3

9 Anamnese o Voorgeschiedenis -Medisch: HEMOFILIE B * : partieel nierinfarct links. * 08/2001 Diagnose van een diffuus grootcellig B-NHL. * 07/10/2002 : ALLOGENE STAMCELTRANSPLANTATIE met ernstige cgvhd ( vnl: sclerodermie van de extremiteiten) * 01/2003: Aanwezigheid van congestieve duodenopathie * 04/2005: lichen planus waarvor start Neoral * 09/2009: opname IAL: acute op chronische nierinsufficientie ikv cardiorenaal syndroom * 03/09/2009: Intensieve GHB: Acute VKF met snel ventriculair antwoord en secundaire cordecompensatie. - 02/2011: depressie tgv overlijden van echtgenote - 03/2011: jicht artropathie - 01/2012: advies MKA voor letsels op tong / APO : lichen planus - 08/2012: salmonella sepsis - 02/2013: Asystolie met noodzaak tot Pacemakerimplantatie

10 o Voorgeschiedenis Anamnese -Heelkundig: * 09/2001: PAC * 05/2009: PTA stenting AIC/E rechts * 09/2009: PTA gecoverde stenting iliacaal rechts * 12/2009: cataract phaco + IOL rechts * 01/2010 cataract phaco + implantlens - 03/2012: Extractie 8 tanden.

11 Anamnese o Thuismedicatie BEFACT FORTE(DRAG NF) CORDARONE(TABL 200 MG) D-CURE(AMP PO E/1 ML) EMCONCOR(DRAG 2,5 MG MINOR) FERRICURE(CAPS) FOLAVIT(TABL 4 MG) MEDROL(TABL 4 MG) OMEPRAZOLE MYLAN(CAPS 20 MG) SIMVASTATINE APOTEX(COMP 20 MG) TRITACE(TABL 2,5 MG) ZYLORIC(TABL 300 MG) ARANESP oallergieën oniet gekend. oabusus oroken: 10 sigaretten/dag, 25 pakjaren. oalcohol: 1 eenheden/dag.

12 Toedieningsschema Stollingsfactor Product : Nonafact vóór de ingreep : 4000 E Nonafact na 24 en na 48 uur : 3000 E Nonafact Opname op eenheid E433 - Exacyl : 4 x 1 gr te starten de avond voor de ingreep en tot 8 dagen na de ingreep - Exacyl - Perio-aid mondspoeling OPM:Hemofiliepatiënten mogen geen aspirine of geen intramusculaire inspuitingen krijgen

13 Machnicka Monique V j Extractie element 46 met scandonest onder monitoring vitale parameters!! ASA 3

14 Anamnese o Voorgeschiedenis o - nieroperatie o - 2x darmlifting o - blaasoperatie o - verwijdering baarmoeder o - 1x onder AA voor tandverzorging o Thuismedicatie o Seroqeul o Efexor o Serlain o Allergieën!!! o NSAID o Anesthetica o Contraststoffen o Codeïne o Joodhoudende contrastmiddelen o butylscopolamine o Acetylsalicylzuur

15 RX

16 CAVE pre-op NIET spoelen met PERIO-AID

17 Roussis Elias m056 22j Extractie 18/28/38/48 onder AA!! ASA 3

18 Anamnese o Voorgeschiedenis o -Medisch: o * Ernstige epilepsie o * Ernstige psychomotore retardatie van ongekende etiologie met een linkerhemiparese. o * Gastrostomie voor sondevoeding met Mic Key Button. o Allergieën o Niet gekend. othuismedicatie o D cure 2x/d o Depakine 3x2ml/d (300mg/ml) o Primperan 3x/d o Riopan 3x/d o Calciumcarbonaat 1g 1x/d o Lamictal 75mg +50mg + 50mg o Losec 20mg 1x/d o Sabril 500 3x/d o Tetralysal 1x/d o Laxido 1x/d

19 Staes Francois M180 90j Extractie 37 onder bewuste sedatie!! ASA 3

20 Anamnese o Voorgeschiedenis o cardiaal lijden (1e graads AV block), o * urolithiasis o * maagulcera / gastritis o * glaucoom o * varices o * : tentatieve diagnose late onset seronegatieve reumatoide arthritis o * TIA o -Heelkundig: o cholecystectomie, o TKP R. o Thuismedicatie o Maxipime o Augmentin o Tavanic o Pantozol o Lasix o Paracetamol o clexane o Allergieën o Niet gekend.

21 Vangodtsenhoven Agnes 81 j Extractie WR 41 en 46 onder IV sedatie

22 o Voorgeschiedenis Anamnese o : coloncarcinoom o : spinocellulair mondvloercarcinoom rechts waarvoor tumorectomie met unilateraal supraomohyoidaal halsklierevidement, reconstructie dmv anterolateral thigh flap met adjuvant radiotherapie. o Thuismedicatie o L-Thyroxine 50mg o Asaflow 80 o Inegy 10 mg o Nexiam o Allergieën o Niet gekend.

23 2 richtingen ORALE CONDITIES OF INTERVENTIES ALS OORZAAK VAN PROBLEMEN MEDISCHE ONDERLIGGENDE TOESTAND MET GEVOLGEN VOOR DE MOND EN DE MONDZORG

24 DEEL I De mond als BRON van problemen bemoeilijken van anesthesie (mallampati) osas endocarditis-profylaxis locale anesthesie met gevolgen orale radiografie besmetting door behandelaar (vuile instrumenten) medicatie voorgeschreven voor mondzorg

25 De mond als BRON van problemen bemoeilijken van anesthesie (mallampati) osas endocarditis-profylaxis locale anesthesie met gevolgen orale radiografie besmetting door behandelaar (vuile instrumenten) medicatie voorgeschreven voor mondzorg

26 MALLAMPATI-SCORE : difficulty of intubation 1 2 visibility of: in class: soft palate 3 4 fauces uvula anterior and posterior tonsillar pillars I II III + base of uvula IV

27 Treacher Collins Syndroom + extreme retrognathies

28 Very narrow PAS

30 OSAS :condition characterized by repetitive partial or complete upper airway collapse during sleep. ensuing reduction in airflow leads to hypoxia subsequent arousals from sleep sleep deprivation. excessive daytime sleepiness, loud snoring witnessed stop-breathing episodes nonrestorative sleep.

31 OSAS: gezondheidsrisico! hypertension cardiovascular disease metabolic syndrome stroke possible premature death reduction in quality of life diminished social function increased rate of motor vehicle accidents: odds ratio 7,2 deficits in neuropsychological functioning diminished vigilance, executive functioning, and motor coordination

32 Symptoms Snoring Witnessed apneas Excessive daytime sleepiness Nocturnal choking Unrefreshed sleep Poor sleep quality Insomnia Morning headaches Impaired concentration Impaired memory Nocturia Impotence Anxiety and depression Esophageal reflux Signs Obesity Increased neck circumference Increased waist circumference Retrognathia Maxillary constriction Overjet Overbite Tonsillar hypertrophy Macroglossia Oropharyngeal narrowing (Mallampati class) Soft palate erythema and edema Nasal obstruction Hypertension

33 zuurstofsaturatie (%) AHI: apnoe-hypopnoe-index (per hour of sleep) primary measure to score severity of OSAS mild (AHI = 5 15), moderate (AHI = 15 30) severe (AHI > 30) 85% baseline <60% during REM sleep

34

35

36

37 soft tissue bony enclosure airway size normal obesitas small maxilla small mandible

38

39

40

41 Hier zoals gevraagd enkele bevindingen van voor en na mijn operatie Voor operatie Snurken. Een paar maal per uur wakker door snurken of door benauwdheid. Van de 7 uren slaap bleef er dus maar weinig echt slapen over met als gevolg dat ik bijna dagelijks even moe terug opstond als ik was gaan slapen. Resultaat was dat ik een uur na het opstaan al gemakkelijk terug kon slapen. Ik moest mij ook letterlijk door de eerste uren van de dag slepen. Na operatie Volgens mijn vrouw niet meer snurken. Als ik nu 7 uur slaap heb ik ook echt geslapen en sta ook niet meer vermoeid op. Kwaliteit van de nachtrust is er merkelijk op vooruit gegaan.

42

43 CBRX

44

45 Registratie van pre- en post-op CBRX

46 De mond als BRON van problemen bemoeilijken van anesthesie (mallampati) osas endocarditis-profylaxis: cavé : géén uniforme richtlijnen!! locale anesthesie met gevolgen orale radiografie besmetting door behandelaar (vuile instrumenten) medicatie voorgeschreven voor mondzorg

47 Heart : endocarditis-profylaxis anno % of cases of infective endocarditis are caused by oral bacteria 2013: Streptococcus mutans, met name CBP/+PA- is hoog virulent voor infectieuze endocarditis: high adhesion rates. (Arch.Oral.Biology 2013) evidence that transient bacteraemia with oral organisms occurs: during invasive dental procedures during daily activities such as chewing food and tooth brushing, tooth floss size and frequency of the bacteraemia are significantly greater in those with poor oral hygiene

48 risico vs baten? Absolute Risico is laag: 1: THK ingrepen 1: bij risicopatiënten Risico op anafylactische reactie AB Resistentie

49 ESC-richtlijnen anno 2009 Restrictiever Alleen bij hoog risicopatiënten Alleen bij hoog risico procedures Belang van tandhygiëne/steriliteit bij procedures Infecties adequaat behandelen bij hoog-risico patiënten

50 bij welke dentale procedures profylactische AB? WEL Profylactische AB alleen bij manipulatie van het tandvlees of periapicaal weefsel, of bij perforatie van de mondmucosa NIET Profylactische AB zijn niet aanbevolen bij locale anesthesie doorheen niet geïnfecteerde mucosa; radiologische opnamen van de tand; plaatsing of aanpassing van een orthodontisch apparaat/prothese/ brackets; verlies van melktanden en bloeding na trauma van lip of mondmucosa.

51 bij welke patiënten profylactische AB? alleen aangewezen bij patiënten met het hoogste risico op IE Patiënten met kunstklep of valvuloplastie met vreemd materiaal Patiënten met een doorgemaakte endocarditis Patiënten met congenitaal hardlijden (CHL) die: Cyanogeen CHL hebben zonder herstel of met residuele defecten, palliatieve shunts of conduits. CHL hebben met volledig chirurgisch of percutaan herstel met vreemd materiaal tot 6 maand na de procedure. Een persisterend defect op de plaats waar vreemd materiaal of een device geïmplanteerd werd. Patiënten met met Mitraalklepherstel of ASD sluiting (6 maanden) Profylactische AB zijn niet langer aanbevolen bij patiënten met andere vorm van kleplijden of congenitaal hartlijden

52 klep aangetast bij infectieuze endocarditis pericardpatch mitralisklep

53 welk antibioticum?

55 hoeveel vasoconstrictor mag toegediend worden bij cardiaal risicopatiënten The dose limit of exogenous epinephrine on patients with cardiovascular disease was previously set at 200 μg. This allows for 11 cartridges of 1.8 ml lidocaine with 1:100,000 epinephrine 2 to 3 cartridges of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (36 to 54 μg of epinephrine) appears to be tolerated in most patients with hypertension or other cardiovascular disease, and the benefits of the vasoconstrictor appear to outweigh potential disadvantages or risks

56 hoeveel vasoconstrictor mag toegediend worden bij zwangeren? IDEM 2 to 3 cartridges of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (36 to 54 μg of epinephrine) appears to be tolerated in most patients with hypertension or other cardiovascular disease, and the benefits of the vasoconstrictor appear to outweigh potential disadvantages or risks

57 wanneer vermijden van: tandheelkundige behandeling: zwangerschap eerste 3 mnd doen we liefst géén ingrepen locale anesthesie: hemofilie zonder voorzorgsmaatregelen (geen spyx) acute fase na infarct anticoagulantia die niet geregeld zijn adrenaline in het locaal anestheticum: MonoAmineOxidase-inhibitoren (fenelzine en moclobemide)nardelzine,aurorix ASA III cardiaal owv ritmestoornissen ASA II cardiaal met LAD-problemen én ritmestoornissen acute fase na myocardinfarct zonder stent (eerste 6 mnd) na radiotherapie voor de lth (bij vitaal slijpen van kronen owv effect op pulpa!! ) acute fase hyperthyroïdie of bijnierschorstumor

59 digitale orale radiografie: uitermate veilig Een beroepshalve persoon is iemand die het risico loopt meer dan 1 msv effectieve dosis per twaalf glijdende maanden te ontvangen.

60 dosis in tandheelkunde: algemene beschouwingen: tandheelkunde draagt maar zéér weinig bij tot collectieve dosis in België, ondanks de ZEER TALRIJKE onderzoekingen de reden is eenvoudig: de dosis PER ONDERZOEK is extreem laag onderzoek aantal in België effectieve dosis in msv collectieve dosis in België (mansv) % van de totale dosis intraorale rx ,005 15,8871 0,084 rx opg ,01 8,0267 0,042 Tele RX 1foto ,01 0,7433 0,004 Tele RX 2foto's ,02 0,2939 0,002 Eindwerk KULeuven 2007, S. Dieltiens

61 risico versus dosis röntgenonderzoek effectieve dosis (µsv) dosis als veelvoud van RX OPG intraoraal cephalometrie panoramisch (rxopg) 24 1 dcbct (kleine FOV) dentomaxillair dcbct (grote FOV) maxillofaciaal CT scan beide kaken CT bovenkaak Gerapporteerde effectieve dosis van dcbct in vergelijking met andere vormen van dentale beeldvorming (document HGR )

63 Transmissie van multi-resistente bacteriën via de tandheelkundige praktijk Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA): bewezen breed-spectrum betalacatamase producerende (ESBL)- Enterobacteriaceae Carbapenemaseproducerende gram-negatieve bacteriën twee laatste nog niet bewezen voor de tandheelkundige praktijk UK observatie 1 j lang: 8/140 patienten gecoloniseerd met zelfde MRSA-stam als op unit lucht-water-spuit armleuning unit afdrukpistolen afdrukken gipsmodellen Journal of Oral Microbiology, 2012, vol 4. Laheij et al.

65 medicatie in de tandheelkunde paracetamol + codeïne NSAID Tramadol Clamoxyl Minocycline Dalacin C Chloorhexidine interacties!!

66 DEEL II onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING WONDHELING VASCULARISATIE, BOTHELING INFECTIEGEVAAR NABLOEDING INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED) INTERFERENTIE MET VOORSCHRIFT

67 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING WONDHELING VASCULARISATIE, BOTHELING INFECTIEGEVAAR NABLOEDING INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

68 BEPERKTE MONDOPENING - TRISMUS Congenital Traumatic (acute) Neoplastic (benign) Neoplastic (malignant) Neuromuscular disorders Reactive (acute) Reactive (chronic) Psychogenic Drug induced

69 BEPERKTE MONDOPENING _ TRISMUS REACTIVE (ACUTE) Septic arthritis Tetanus Osteomyelitis of the mandible and temporal bone Abscesses of the submasseteric, lateral pharyngeal, pterygomandibular, submandibular and temporal spaces Tonsillitis and peritonsillar abscess Parotid abscess Mumps Cancrum oris Encephalitis Meningitis REACTIVE (CHRONIC) TMJ ankylosis (fibrous and bony) Degenerative joint disease Rheumatoid arthritis Systemic sclerosis Submucous fibrosis Soft tissue fibrosis Polymyositis Radiation therapy Myofascial pain dysfunction (MPD) Ankylosing spondylitis Multifocal idiopathic fibrosis Myostitis ossificans traumatica

70 extracties NA radiotherapie xerostomie, trismus, vascularisatie betert NIET met de jaren nà bestraling! + correlatie tussen ORN en # jaren nà bestraling!

71 Literatuur Trismus? Mondopening van 35 mm of minder Oorzaak trimus bij onco patiënten? Tumorgroei in of nabij sluitmusculatuur mond Littekenweefsel door heelkunde retractie littekenweefsel in sluitmusculatuur mond RT fibrosering sluitmusculatuur mond belangrijkste factor Incidentie bij onco patiënten? bij grote tumoren ( T3/T4), adjuvante RT, Vrije lap Incidentie :38-45 % post RT begint ± 9 wk na RT en gaat door tot 12 mnd na RT tot zelfs 4 j na RT

72 1. grote tumoren (T3/T4) veroorzaken ab ovo beperkte mondopening 2. voor beide groepen veroorzaakt radiotherapie (RT) een verdere beperking

73 waarom is behandeling zo moeilijk? muscles for closure of the mouth can generate enormous bite force, ranging from 600 to 1300 N mean opening force generated by mouth-opening muscles is about 120 N m. temporalis m. masseter m. pteryg. medialis m. pteryg. lateralis (matig) m. digastricus (venter ant) m. mylohyoideus m. geniohyoideus

74

75 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING NABLOEDING zonder duidelijke oorzaak onderliggende oorzaak hemofilie/ von Willebrand (zeldzaam, meestal gekend) medicatie: anti-coagulantia, chemotherapie interacties van medicatie (zie later) WONDHELING INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

76 nabloeding zonder duidelijke oorzaak overvloedig gespoeld? roken? NSAID als pijnstilling? gehecht? voldoende compressie? parodontitis? ontstoken weefsels? infectie achtergelaten? meestal: VALSE KLONTER R/ LA,verwijderen klonters, curettage,hechten

78

79 dilemma 1: aanvaarden we een nabloeding?

80 dilemma 1b: aanvaarden we een hematoom? INR = 5,5 bij inname van orale warfarine bij deze 54 jarige vrouw INR = 5,5 bij inname van orale warfarine bij deze 54 jarige vrouw INR: therapeutische dosis Géén intraorale ingrepen bij INR > 3,5 maar bij voorkeur INR brengen tot <2,5

81 dilemma 2 : aanvaarden we een trombose? stenttrombose kent een hoge mortaliteit : 20%

82 Orale anticoagulantia en tandverwijdering Nooit éénzijdig advies geven om anticoagulantia te stoppen : risico s van trombose zijn ernstiger dan risico s op nabloeding bij kleine tandheelkundige ingrepen. Steeds vragen of iemand een stent heeft of het type stent gekend is en hoe lang de stent reeds in situ is. Warfarine-Coumarine : testen: PT/INR antidotum : Vit K Bij warfarine-coumarine-gebruik steeds interactie met antibiotica en andere medicatie in acht nemen : PTT-controle of INR-controle. Marevan-Marcoumar-Sintrom Aspirine wordt niet gestopt bij tandextracties, ook niet wanneer deze in combinatie wordt genomen met andere bloedverdunners.

83 Orale anticoagulantia en tandverwijdering Locale hemostatische maatregelen worden wel aanbevolen : mond zachtjes spoelen met 10 ml tranexaminezuur 5% (Exacyl), 4x/dag gedurende 5 dagen bijttampon, spongostan of andere resorbeerbaar hemostaticum in wonde, goede hechting De patiënt pas laten vertrekken uit de praktijk nadat de bloeding volledig gestopt is Behandelend tandarts geeft zijn/haar contactgegevens mee aan patiënt Tevens de voorkeur geven aan een beperkt aantal extracties per keer (max. 3 tanden).

84 BRIDGING schema af te spreken met HA of behandelend specialist

85 ter vergelijking: situatie in Nederland ACTA richtlijn (1) (= NEDERLAND) laag bloedingsrisico extractie van 1 tot 3 kiezen mondhygiënische ingreep in principe zonder stoppen van de coumariner/ paracetamol als pijnstiller, liever geen NSAID s

86 ACTA-richtlijn (2) gebruik van één trombocytenaggregatieremmer TAR(Ascal (=carbasalaatcalcium), Aspro, Persantin, Plavix en Asasantin ) hoeven deze NIET gestaakt te worden voor een invasieve tandheelkundige ingreep*. gelijktijdig gebruik van Ascal en Plavix of Persantin moet één van beide in overleg met de voorschrijvend specialist tijdelijk gestaakt worden. Is staken van één van beide niet toegestaan dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

87 ACTA-richtlijn (3) Bij het gebruik van anticoagulantia zoals acenocoumarol (Sintrom ) of fenprocoumon (Marcoumar ) behoeven deze NIET routinematig gestopt te worden voor tandheelkundige ingrepen* MITS De INR maximaal 24 uur voor de ingreep is bepaald en niet hoger is dan 3.5 De ingreep zo atraumatisch mogelijk verricht wordt Na extractie de wond gehecht wordt De patiënt de praktijk pas verlaat als de bloeding gestelpt is De patiënt de mond zachtjes spoelt met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4 dd gedurende 5 dagen. De patiënt mondelinge en schriftelijke instructies krijgt over postoperatieve beloop en te nemen maatregelen bij een nabloeding. De patiënt zich telefonisch bij de tandarts meldt indien een nabloeding toch optreedt en niet zelf te stoppen is. De tandarts of zijn vervanger voor de patiënt bereikbaar is buiten kantooruren.

88 ACTA-richtlijn (3b): tandheelkundige ingrepen = extractie van 1-3 tanden of kiezen operatieve verstandskies verwijdering parodontale behandelingen operatieve wortelkanaalbehandelingen abcesincisie plaatsen van max. 3 implantaten

89 ACTA-richtlijn (4) Is de INR >3.5 en mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg. Zijn er grotere of meer invasieve ingrepen gepland dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

90 tandverwijdering bij pt met Nieuwe AntiCOagulantia Pradaxa = Dabigatran Xarelto = Rivaroxaban Eliquis = Apixaban ADVIES: Xarelto of Eliquis 24u voor ingreep zo CrCl >30ml/min 48u zo CrCl ml/min Pradaxa 24u voor ingreep zo CrCl >50ml/min 48u zo CrCl ml/min

91 tandverwijdering bij pt met Nieuwe Anticoagulantia Pradaxa = Dabigatran Xarelto = Rivaroxaban Eliquis = Apixaban Herstart NOAC vanaf >8u na de procedure indien volledige hemostase bereikt paracetamol als pijnstiller,liever dan NSAID

93 patiënt onder chemotherapie: evolutie bloedplaatjes

94 B-cel non-hodgkin Lymfoom: R/ Gestart met R-CHOP onder Fasturtec. Longtumor: R/Geen directe behandeling noodzakelijk. Herevaluatie na chemotherapie Aantal bloedplaatsjes (normaal per microliter) R/ 3 units bloedplaatjestransfusie Altijd alert zijn voor oorzaken van trombocytopenie

95 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING NABLOEDING WONDHELING INFECTIEGEVAAR VASCULARISATIE, BOTHELING INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

96 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg WONDHELING risico op infectie roken alcohol diabetes immuunsuppressie

98 ROKEN vertraagde wondheling wond-dehiscentie alveolitis sicca parodontitis peri-implantitis lap-necrose mondkanker decreased proliferation of red blood cells, fibroblasts, and macrophages cutaneous vasoconstriction decreased and retarded rate of epithelialization increased platelet adhesiveness and damage to endothelial layers of the vessels, resulting in microvascular occlusion and tissue ischemia

99 t=0 t= +2 jaar

100 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg WONDHELING risico op infectie roken alcohol abusus diabetes immuunsuppressie

101 alcohol abuse poor oral hygiëne malnutrition delitrium 2-3-fold in the rate of postoperative medical complications 3-4-fold in the rate of postoperative surgical site infections average length of hospitalization following surgical procedures.

102 periorbitale infectie

103 evolutie naar subduraal empyeem

105 DIABETES: IMPAIRED WOUND HEALING Normal wound healing Haemostasis Inflammation Infection Proliferation Maturation Impairment in diabetes Increased risk of infection Poor vascular supply Slow recruitment of neutrophils Persistent inflammation Hyperglycaemia encourages bacterial growth. Slow + ineffective neutrophil and macrophage activity Reduced tensile strength of collagen Reduced collagen deposition Reduced fibroblast activity Reduced tensile strength of collagen weakened area of scar tissue

106

107 submandibular space infection (n=81; levensbedreigend n=12) Pathogenese complicaties behandeling dentogeen 5 luchtwegobstructie 11 drainage 4 onbekend 4 mediastinitis 1 drainage + tracheo 4 sialoadenitis 1 drainage + intubatie 3 parotitis 1 pharyngitis 1 International Journal of Infectious Diseases (2009) 13, diabetes mellitus? with complications without complications yes 5 7 no 5 63

109 24 j, Z. v. Crohn, langdurige R/ immunosuppresiva: prednisone > 20 mg/d, azathioprine, methotrexaat, Infliximab, Adalimumab

110 32 jaar, neutropene hoge koorts onder chemotherapie wegens testiscarcinoom behandeld met een orchiectomie en chemotherapie: BEP-cocktail:Bleomycine dag 2, 9 en 16, Etoposide dag 1 tem 5 en Cisplatinum dag 1 tem 5, om de drie weken. Witte bloedcellen bij opname: 400 (ipv ). T : 38,1. cavé : narcose: O 2 concentratie mag niet > 30% zijn owv longtoxiciteit van bleomycine (hydroxylradicalen) Risico s: - infectie zeker bij WBC < indien plaatjes risico op nabloeding. BP waren ipv alleszins sterk vertraagde heling wegens uitblijven van reëpithelialisatie, daarom best geen locale anesthesie met adrenaline.

111 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING NABLOEDING WONDHELING INFECTIEGEVAAR REGENERATIE,VASCULARISATIE, BOTHELING radiotherapie INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

112 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING NABLOEDING WONDHELING INFECTIEGEVAAR REGENERATIE MUCOSA, BOTHELING INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

113 mucositis na radiotherapie

114 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING NABLOEDING WONDHELING INFECTIEGEVAAR VASCULARISATIE, BOTHELING radiotherapie antiresorptieve medicatie INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

115 late toxiciteit: osteoradionecrose bestraling heeft groter effect op onderkaak dan op bovenkaak. Proefschrift Henk Verdonck, 2008 frekwentie varieert van 9,1% in oudere literatuur naar 1,7% en zelfs lager in recente literatuur: betere radiotherapietechnieken

116 onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING NABLOEDING WONDHELING INFECTIEGEVAAR VASCULARISATIE, BOTHELING radiotherapie antiresorptieve medicatie INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

117 2004: toen noemden we dit nog osteomyelitis

118 slecht helende wonde na recente extractie 1992: mammacarcinoom 1992: resectie + okselevidement 2004: skeletmetastasen 2004: radiotherapie en op start epirubicine + Zometa 2004: + Nolvadex 2004: pathologische heupfractuur 2004: totale heupprothese sindsdien: stabiel dank zij Nolvadex + Zometa

119 slecht helende wonde na recente extractie biopsie: botnecrose + Actinomyces géén botmetastase R/ conservatieve houding: debrideren, R/ pijnstilling, antibiotica

120

121 Inleiding: Prolia 60mg/ml denosumab 2x/j Indicatie: osteoporose Xgeva 120mg/1,7ml denosumab Maandelijks Indicatie: oncologische setting Cave hypocalcemie!

122 Indicaties: Tumoren met hypercalcemie en botmetastasen: Borst/prostaat/long/nier Beenmergtumoren: Multipel Myeloom (M. Kahler) Botpathologie: Ziekte van Paget, Fibreuze dysplasie Osteoporose 122

123 Oplossing: Osteoclast-remmers blokkage botafbraak -Bisfosfonaten -Denosumab anti-angiogenetisch effect

124

125 Osteoclast-remmers Denosumab: monoclonaal antilichaam (RANK Ligand inhibitor) krachtiger dan BP speelt in op meer pathways Physiology and Pharmacology of Nonbisphosphonate Drugs Implicated in Osteonecrosis of the Jaw Matthias Troeltzsch; J Can Dent Assoc 2012;78:c85

126 Definitie ONJ: inname van bisfosfonaten +(denosumab) (heden of verleden) > 8 weken blootliggend bot geen voorgeschiedenis van radiotherapie Incidentie: IV: 0,8 12% (recente studies 2013: tot 18%!) p.o.: 0,01 0,1% Waarom enkel thv kaken? Botturnover in alveolair bot is 10x hoger als in tibia en rondom n.alv.inf. 5x hoger Hogere botturnover : hogere uptake bisfosfonaten Continue remodelling thv parodontale ligament

127 ONJ: uitlokkende factoren Oorzaken % Extractie tgv caries 16.5 Extractie tgv periodontitis 17.1 Extractie tgv endodontisch falen 2.6 Terminale parodontitis 26.3 Parodontale chirurgie 9.2 Implantaten 2.6 Apicale chirurgie 0.7 Spontaan + prothese 25

128 ONJ: risicofactoren Lokale factoren: dentoalveolaire chirurgie extractie plaatsen van een implantaat periapicale chirurgie parodontale chirurgie anatomie mandibula: linguale tori mylohyoide aanhechting maxilla: - palatale tori

129 ONJ: risicofactoren Medicatie gerelateerde risicofactoren: Type bisfosfonaat Toedieningswijze: iv/po Duurtijd van de behandeling

130 Primary indication Nitrogen containing Dose Route Relative Potency Etidronate (Didronel) Tiludronate (Skelid) Alendronate (Fosamax) Risedronate (Actonel) Ibandronate (Boniva) Pamidronate (Aredia) Zoledronate (Zometa) Zoledronate (Reclast) Paget s disease No mg/d for 6 mo Oral 1 Paget s disease No 400mg/d for 3 mo Oral 50 Osteoporosis Yes 10mg/d 70mg/we Osteoporosis Yes 5mg/d 35mg/we Osteoporosis Yes 2.5mg/d 150mg/mo 3mg every 3 mo Oral 1,000 Oral 1,000 Oral IV 1,000 Bone metastases Yes 90mg/3 we IV 1,000-5,000 Bone metastases Yes 4mg/3 we IV 10,000+ Osteoporosis Yes 5mg/yr IV 10,000+

131 Bis-phossy jaws:high and low risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw ABU-ID M.H,WARNKE P.H.,GOTTSCHALK J,SPRINGER I.,WILTFANG J., e.a Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2008) 36, gevallen van OJN million defined daily doses pamidronaat (aredia IV, fosamax p.o) en zoledronaat (zometa IV), geïntroduceerd , zijn verantwoordelijk in Duitsland, voor 93% van de bifosfonaat-gerelateerde kaak osteonecroses.

Nog meer weergeven