Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek , juni 2011 Marjolein Holla

Transcriptie

1 Aanbevelingen bij het efficiënt en effectief behandelen van patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie met behulp van Diamant 2 Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek , juni 2011 Marjolein Holla

2

3 Aanbevelingen bij het efficiënt en effectief behandelen van patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie met behulp van Diamant 2 Auteur M. Holla Leksmondhof GA Amsterdam marjolein.holla@hva.nl Afstudeerproject Praktijkbegeleider Dianet Dialysecentrum Utrecht Ellen Sikkes Brennerbaan BN Utrecht e.sikkes@dianet.nl Docentbegeleider Hogeschool van Amsterdam, Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Halime Ozturk Dokter Meurerlaan SM Amsterdam h.ozturk@hva.nl Copyright 2011, Dianet Dialysecentrum Utrecht Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de eigenaar. 1

4 Voorwoord Deze afstudeerscriptie is het eindproduct van mijn bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende 20 weken heb ik hard gewerkt aan het literatuuronderzoek om aanbevelingen te kunnen doen om in Diamant de efficiëntie en effectiviteit te vergroten voor wat betreft het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie door de diëtist. Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van Dianet Dialysecentrum in Utrecht. Graag wil ik mijn docentbegeleider Halime Ozturk bedanken voor haar begeleiding, goede feedback en haar enthousiaste en motiverende gesprekken tijdens mijn afstudeerperiode. Tevens wil ik mijn praktijkbegeleider Ellen Sikkes van Dianet Dialysecentrum in Utrecht bedanken voor haar kritische blik, haar goede feedback en haar stimulerende evaluaties tijdens mijn afstudeerperiode. Ten slotte wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en motiverende woorden tijdens deze periode. Amsterdam, juni Marjolein Holla 2

5 Samenvatting Doel Dianet Dialysecentrum in Utrecht adviseren hoe voor de diëtist in het elektronisch patiëntendossier Diamant 2 de efficiëntie en effectiviteit vergroot kan worden voor wat betreft het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie. Methoden Er is een evidence-based literatuurstudie uitgevoerd naar de benodigde gegevens voor het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie. De wetenschappelijke artikelen zijn op een systematische wijze beoordeeld op evidence. De gevonden referentiewaarden in de literatuur zijn vergeleken met de op 4 april 2011 verschenen richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse van de Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN). Hiernaast is veldonderzoek uitgevoerd, waarbij zes diëtisten uit het werkveld betrokken zijn geweest. Resultaten De referentiewaarden binnen de vier belangrijkste groepen behandelonderwerpen zijn weergegeven in tabelvorm, waarbij onderstaande gegevens naar voren zijn gekomen. Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Ureum, kreatinine, cholesterol, HDL, LDL, albumine, Kt/V, npna/pcr, BMI, gewicht(sverlies), spiermassa(verlies), CRP, Hb, triglyceriden, prealbumine, leeftijd, Diabetes Mellitus (DM), Hart en vaatziekten (HVZ), Subjective Global Assessment (SGA), anorexie, cachexie, energie-inname en eiwitinname. Serum waarden natrium, vochtinname, gewichtstoename tussen 2 dialyses, bloeddruk, natrium inname, Serum waarden fosfaat, Ca x P, serum waarden calcium, serum waarde PTH, vitamine D, inname fosfaatbinders, gebruik Mimpara en fosfaat inname. Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate Kaliumhuishouding, Serum waarden kalium, soort dialysaat, serum waarden bicarbonaat en kalium potassium inname. Uit de vergelijking met de richtlijnen van de DNN (2011) is gebleken dat veel resultaten overeen komen. Er zijn echter ook enkele verschillende waarden gevonden, met name voor kreatinine, vitamine D, LDL, bloeddruk, BMI en het bepalen van de voedingstoestand. Daarnaast zijn de met het literatuuronderzoek gevonden gegevens ondergebracht in het ICF schema, welke door alle medische disciplines nationaal en internationaal gebruikt wordt ter voorbereiding van een diagnose, zoals ook de diëtistische diagnose. Binnen Diamant 2 zijn de meeste van deze gegevens wel terug te vinden, maar zijn op diverse plaatsen vastgelegd. In Diamant 2 ontbreekt de reden van verwijzing (indien deze geen medische diagnose bevat), stem en spraak, spiermassa in % en eventueel verlies en functies van het bewegingssysteem. Voor de precieze invulling van de diëtistische diagnose zijn afspraken, maar in de praktijk wordt dit vaak ingevuld aan de hand van de kennis, inzicht en ervaring van de diëtist zelf. Vanuit de literatuur komt vooral het belang van het gebruik van een standaardtaal naar voren. De genoemde redenen hiervoor zijn dat dit het elektronisch vastleggen van gegevens makkelijker maakt en het kan het multidisciplinair werken bevorderen. Discussie Voor dit literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van betrouwbare bronnen (voornamelijk niveau A1, A2 en B), welke gevonden zijn via diverse zoekmethoden, waardoor de onderwerpen niet eenzijdig belicht zijn. Er is gebruik gemaakt van een bestaand schema (ICF), welke nationaal en internationaal gebruikt wordt. Dit literatuuronderzoek bevat echter veel subonderwerpen, waardoor het niet mogelijk was alle gegevens mee te nemen, zoals over anemie en andere ziektebeelden. Verder is dit ICF schema vrij recent opgezet, waardoor het voor diëtisten niet altijd duidelijk is welke onderwerpen in welke kaders vallen. 3

6 Uit de vergelijking met de nieuwste DNN richtlijnen (2011) zijn een aantal verschillen naar voren gekomen, zoals de referentiewaarden voor kreatinine, vitamine D, BMI, bloeddruk, LDL gehalte en het bepalen van de voedingstoestand. Een mogelijke verklaring voor deze verschillen kan zijn dat een deel van de referentiewaarden gebaseerd is op behandelaarperspectief, waarbij geen directe bron aangegeven kan worden. Ook kunnen de verschillen veroorzaakt zijn door het gebruik van verschillende bronnen. Aanbevelingen Het op één plaats registreren van de benodigde gegevens in het elektronisch patiëntendossier Diamant 2, waardoor de gegevens snel terug te vinden zijn en er minder snel gegevens over het hoofd worden gezien. Een format dat hiervoor gebruikt kan worden is het ICF schema, welke landelijk door diëtisten wordt gebruikt ter voorbereiding van de diëtistische diagnose. Hierbij is het van belang dat er gebruik wordt gemaakt van één standaardtaal en er landelijke afspraken komen over de invulling van het ICF schema. Voor de uit de vergelijking naar voren gekomen verschillen is de aanbeveling de volgende referentiewaarden aan te houden. Kreatinine micromol/l, waarbij vooral het verloop van kreatinine van belang is, LDL < 3,37 mmol/l waarbij verder literatuuronderzoek uitgevoerd moet worden en voor de bloeddruk 130/80 mmhg. BMI > 20 en voor het bepalen van de voedingstoestand een combinatie van verschillende screeningsmethoden en parameters. Trefwoorden: dialyse, ICF, diëtistische diagnose, Diamant 2, elektronisch patiëntendossier, landelijke richtlijn DNN 4

7 Inhoudsopgave Voorwoord 2 Samenvatting.. 3 Inhoudsopgave Inleiding Methoden. 9 3 Resultaten Referentiewaarden binnen behandelonderwerpen Praktische toepassing binnen ICF schema Gegevens binnen Diamant Behandeling van de patiënt 32 4 Discussie Aanbevelingen 35 Bronnenlijst 37 Bijlagen. 41 Bijlage I: Onderbouwing plaats gegevens in ICF schema en plaats in Diamant Bijlage II: Overzicht meest gebruikte medicatie 51 5

8 6

9 1 Inleiding In Nederland komen steeds meer patiënten met nierinsufficiëntie 1 voor. Dit kan leiden tot terminale nierinsufficiëntie. In 2009 zijn er zo n 2000 nieuwe patiënten geregistreerd in Renine (Registratie nierfunctievervanging Nederland), dit zijn de meest recente getallen. In 2005 waren dit er ongeveer 1700 per jaar 2. Van nierinsufficiëntie wordt gesproken wanneer de nieren onvoldoende werken 2. Er zijn vijf verschillende stadia van nierinsufficiëntie die worden bepaald aan de hand van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en de Modification of Diet in Renal Disease Study Equation (MDRD), welke de nierfunctie weergeven. Hoe lager de GFR en MDRD, hoe minder nierfunctie er is 3. Wanneer patiënten in stadium 5 komen kan een nierfunctievervangende therapie noodzakelijk zijn. In Nederland groeit dit aantal de laatste jaren. In 2009 moesten 6045 patiënten dialyseren en in 2010 waren dit er 6292, een toename van 4%. Hiervan ondergaat 82% hemodialyse (HD) en 18% peritoneaal dialyse (PD). In 2010 hadden ongeveer 8400 patiënten een functionerende donornier 2. Patiënten kunnen zowel thuis als in verschillende ziekenhuizen en dialysecentra in Nederland dialyseren. Het behandelen van deze patiënten gaat op geleide van de medische en persoonlijke gegevens, waarbij laboratoriumwaarden en bloeddruk een belangrijke rol spelen. Om patiënten met nierinsufficiëntie goed te kunnen behandelen is bijvoorbeeld het ureum en fosfaat gehalte belangrijk, evenals het natrium, calcium en kalium gehalte in het bloed. Bij nierinsufficiëntie worden deze producten onvoldoende uitgescheiden, waardoor deze kunnen opstapelen in het bloed. Als gevolg hiervan kunnen lichamelijke klachten ontstaan, zoals algehele malaise en jeuk 4-5. Om deze patiënten als diëtist goed te kunnen begeleiden is het van belang om een betrouwbaar en volledig patiëntendossier te gebruiken. In veel dialysecentra in Nederland wordt gebruik gemaakt van het programma Diamant 2 (Sun Microsystems Inc. Versie 3.2, Revisie 117. Dianet Dialyse centrum Utrecht). Dit is een elektronisch patiëntendossier (EPD), speciaal voor dialysecentra. Alle medische en persoonlijke gegevens van patiënten worden hierin digitaal opgeslagen. Hier maken niet alleen artsen en verpleegkundigen gebruik van, maar ook maatschappelijk werkers en diëtisten. De Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN) heeft als doel een bijdrage te leveren aan het verder optimaliseren van de diëtistenmodule binnen het computerprogramma Diamant 2 6. Hiervoor is de werkgroep automatisering van de DNN verantwoordelijk. Binnen Dianet wordt als knelpunt ervaren dat de gegevens die zij gebruiken ter voorbereiding van bijvoorbeeld een MDO of een consult bij de patiënt op allemaal verschillende plaatsen in Diamant 2 opgeslagen staan. De laboratoriumwaarden staan bijvoorbeeld genoemd onder het kopje lab, maar de persoonlijke gegevens van de patiënten zijn weer terug te vinden bij verpleegkundige anamnese. Voor de diëtist neemt het voorbereiden van een consult met een patiënt of een multidisciplinair overleg (MDO) hierdoor veel tijd in beslag en worden gegevens snel over het hoofd gezien. Om het voorbereiden van een consult bij de patiënt of een MDO door de diëtist te vereenvoudigen is het aan te bevelen de benodigde gegevens op een efficiënte manier te groeperen en koppelen in het huidige programma Diamant 2. Het doel van de werkgroep automatisering hierin meegenomen betekent dit dat een zo volledig mogelijk overzicht van gegevens gevormd dient te worden om een volledige diëtistische diagnose (DD), een gestructureerd behandelplan en een evaluatie op te kunnen stellen. Dit echter wel binnen de huidige mogelijkheden van Diamant 2. Eveneens ontstaat hierdoor een uniforme manier van werken voor de diëtisten die werken met Diamant 2, wat de efficiëntie ten goede komt. 7

10 Deze afstudeeropdracht heeft als doel een goed onderbouwd overzicht op te stellen van de gegevens die de diëtist nodig heeft om de patiënt te kunnen behandelen. Daarnaast is het doel advies te geven over de wijze waarop deze gegevens het meest efficiënt vastgelegd kunnen worden in Diamant 2. Probleemstelling Met de bovenstaande doelen wordt de probleemstelling dan ook als volgt geformuleerd: Wat zijn de aanbevelingen ten aanzien van de vastlegging van gegevens in Diamant 2 om de efficiëntie en effectiviteit te vergroten betreffende het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie door de diëtist? De probleemstelling wordt beantwoord met behulp van onderstaande deelvragen. Deelvragen - Wat zijn de meest geschikte bronnen voor het vinden van wetenschappelijke literatuur? - Welke gegevens zijn van belang om een volledige diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie op te kunnen stellen bij patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie voor de volgende 4 groepen behandelonderwerpen? o Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) o Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid o Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate o Kaliumhuishouding, potassium - Hoe kun je effectiviteit waarborgen? En hoe is dit in te passen binnen het ICF schema dat gebruikt wordt ter voorbereiding van de diëtistische diagnose, bij de volgende onderwerpen?: o Aandoening, letsel, medische ingreep o Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen) o Activiteiten (beperkingen) o Participatie (participatieproblemen) o Externe factoren (positief/negatief) o Persoonlijke factoren (positief/negatief) - Welke van de benodigde gegevens zijn te vinden in Diamant 2 en welke van de benodigde gegevens ontbreken? Deze scriptie is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 (Methoden) wordt beschreven hoe het literatuuronderzoek is uitgevoerd. Hierna komen in hoofdstuk 3 (Resultaten) de benodigde gegevens aan bod, welke uit de literatuurstudie naar voren zijn gekomen. Deze worden per onderwerp weergegeven. Vervolgens wordt aangegeven hoe deze gegevens in de praktijk gebruikt kunnen worden en wordt aangegeven hoe deze gegevens op dit moment in Diamant 2 zijn vastgelegd. In hoofdstuk 4 (Discussie) wordt de conclusie en de discussie van dit onderzoek aangegeven. Ten slotte wordt in hoofdstuk 5 (Aanbevelingen) de diverse aanbevelingen voor Dianet benoemd. 8

11 2 Methoden Bij het zoeken naar literatuur is het hoofdonderwerp verdeeld in vier groepen behandelonderwerpen. Dit om zo gericht mogelijk te kunnen zoeken en de informatie goed te kunnen plaatsen. Het betreft de volgende vier onderwerpen: 1. Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) 2. Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid 3. Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate 4. Kaliumhuishouding, potassium Het literatuuronderzoek is als volgt uitgevoerd. Allereerst zijn de bij Dianet beschikbare informatiebronnen (interne informatiebronnen) bekeken. Dit zijn onder andere Journal of Renal Nutrition (JRN) (digitaal beschikbaar), Seminars in Dialysis (tot 2005), Kidney International en Nephrology Dialysis Transplantation. Daarnaast zijn richtlijn en producten van scholingen intern beschikbaar gesteld. De artikelen van JRN hebben een vrij hoge Impact factor (1,949), wordt nationaal en internationaal gebruikt als belangrijke informatiebron en is digitaal beschikbaar 7. Deze artikelen en de intern beschikbaar gestelde artikelen en richtlijnen zijn voornamelijk van niveau A1, A2 of B. De kwaliteit van de artikelen is beoordeeld aan de hand van de indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 8, weergegeven in tabel 2.1. Er is met name gebruik gemaakt van artikelen van niveau A1, A2 en B. Tabel 2.1 Bewijskracht artikelen volgens CBO 8 Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) C D Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek. *Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies. Voor de volledigheid van de literatuurstudie is er naast JRN voor de onderwerpen met nog onvoldoende onderbouwing gebruik gemaakt van de database Pubmed 9. 9

12 De volgende inclusiecriteria zijn hierbij gebruikt: - Gepubliceerd in de afgelopen vijf jaar; - Uitgevoerd op mensen; - Voor hemodialyse (HD) en/of peritoneaaldialyse (PD); - Waarbij referentiewaarden genoemd zijn; - Onderwerp valt binnen de geselecteerde vier onderwerpen. - Uitgevoerd in landen die regelmatig betrouwbare artikelen produceren, zoals bv. Amerika; De periode van vijf jaar is gekozen, aangezien deze scriptie de laatste inzichten moet weergeven en als basis de Elsevier richtlijnen van augustus 2005 worden gebruikt 10. Per onderwerp zijn de volgende zoektermen gebruikt. 1. Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider 2 (waarvan 1 algemeen) JRN: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Nutrition status dialysis Malnutrition dialysis PEW dialysis 17 3 PEW HD 8 0 PEW PD 2 0 urea serum dialysis (waarvan 1 voor ca/p) BUN dialysis urea 27 0 BUN mmol/l dialysis 5 0 BUN reference dialysis 9 0 Serum kreatinine target values 1 1 dialysis Serum kreatinine dialysis 86 2 (waarvan 1 voor ca/p) Kt/V week 68 0 Kt/V week efficiency 6 2 (waarvan 1 algemeen) Kt/V week reference 26 0 Kt/V efficiency dialysis 7 0 Kt/V hemodialysis week 66 0 Kt/V clearance hemodialysis 36 0 Pubmed: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Serum urea dialysis 350 Zoektermen verder gespecificeerd Serum urea reference dialysis 13 0 BUN mmol/l dialysis 8 0 Nutrition status serum urea 88 1 Blood urea nitrogen dialysis 11 reviews, 55 free full text 0 Target values serum urea 4 0 dialysis Target values BUN dialysis 0 0 Kt/V week clearance

13 hemodialysis Kt/V week adequacy hemodialysis Clearance adequacy hemodialysis Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider 1 Ook is nog 1 artikel naar voren gekomen tijdens het zoeken naar literatuur voor één van de andere onderwerpen. JRN: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Sodium intake dialysis 81 3 Sodium intake CKD 45 1 Salt intake dialysis 40 0 Serum sodium dialysis 74 0 Sodium fluid dialysis 43 1 Pubmed: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Salt dialysis sodium 167, 33 review, 45 full text 1 review IDWG dialysis sodium Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider 1 (KDIGO) Ook zijn nog 2 artikelen naar voren gekomen tijdens het zoeken naar literatuur voor één van de andere onderwerpen. JRN: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Calcium phosphate dialysis* 40 1 Pth dialysis* 21 2 Calcium dialysis* 74 0 Phosphate* 61 0 * Aangepaste zoekdatum, namelijk verschenen in de afgelopen 2 jaar, aangezien de KDIGO een review is t/m Voor formule calcium adjusted voor albumine JRN: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Albumin calcium adjusted 34 1 Pubmed: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Vitamin D levels dialysis

14 4. Kaliumhuishouding, potassium Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider 0 JRN: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Potassium dialysis 98 1 Potassium intake dialysis 83 0 Serum potassium dialysis 73 0 Prednison potassium dialysis 0 0 Prednison potassium 0 0 Pubmed: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Potassium dialysis 419 Zoektermen verder gespecificeerd Potassium intake dialysis 40 1 Hyperkalemia dialysis Prednison potassium dialysis 0 0 Van het aantal bruikbare artikelen zijn alle 42 artikelen gebruikt. Als basis voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de Elsevier Richtlijnen van augustus Daarnaast zijn de richtlijnen in de NKF Pocket guide 4th edition gelegd, omdat dit in Amerika de meest recente richtlijnen zijn 4. Deze zijn vergeleken met de inzichten uit de meest recente artikelen die gevonden zijn volgens de beschreven methode. Deze vergelijking van diverse bronnen geeft een overzicht van alle benodigde gegevens, inclusief referentiewaarden. Dit overzicht is weergegeven in hoofdstuk 3 (Resultaten). De referentiewaarden die uiteindelijk aangehouden gaan worden, zijn op meerdere wetenschappelijke bronnen gebaseerd die door de diëtist van Dianet aangehouden worden. Tevens zijn de referentiewaarden welke genoemd worden in de nieuwste richtlijn voor het dieet bij hemodialyse van de Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN), gepubliceerd op 4 april , 12, vergeleken met de referentiewaarden die uit dit literatuuronderzoek naar voren komen. Ook dit is weergegeven in hoofdstuk 3 (Resultaten). Werkwijze in praktijk Om de theorie goed te kunnen vertalen naar de praktijk en de adviezen ook praktisch en uitvoerbaar te maken, is tijdens de gehele afstudeerperiode meegelopen met de diëtist van Dianet. Ook dit meelopen gebeurde aan de hand van de vier geselecteerde onderwerpen. Toepassing in praktijk binnen ICF schema In 2008 heeft een landelijke scholing plaatsgevonden over het opstellen van de diëtistische diagnose 13, welke ook in 2009 en 2010 aangeboden is. Tijdens deze scholing zijn de nieuwste inzichten voor het opstellen van de diëtistische diagnose behandeld. Voor de uitwerking van de gegevens van dit afstudeeronderzoek is gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health 14, het ICF schema, welke tijdens de scholing in 2008 is behandeld. Dit schema komt oorspronkelijk vanuit de fysiotherapie. Doel van de ICF is om door middel van het in kaart brengen van begrippen op dat terrein een basis te leggen voor een gemeenschappelijke standaardtaal

15 De praktijkbegeleider bij Dianet heeft deze scholing en het ICF-schema beschikbaar gesteld 13. Hierbij wordt uitgegaan van de volgende categorieën van gegevens van de patiënt: - Aandoening, letsel, medische ingreep; - Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen); - Activiteiten (beperkingen); - Participatie (participatieproblemen); - Externe factoren (positief/negatief); - Persoonlijke factoren (positief/negatief). Er is gekozen om het ICF schema uit deze scholing te gebruiken, omdat dit de nieuwste inzichten zijn op het gebied van de diëtistische diagnose. Toepassing ICF schema binnen Dianet Omdat het gekozen schema niet specifiek aangeeft welke gegevens er binnen welke categorie vallen, is hiervoor mondeling overleg geweest met de praktijkbegeleider. Hierbij is een eerste versie van de invulling van deze categorieën opgesteld. Dit is gedaan aan de hand van de gegevens van de scholing voor de diëtistische diagnose uit Uit dit cursusmateriaal is voor een deel al naar voren gekomen welke gegevens in welke categorie vallen. Hierna is via een feedback gevraagd op deze eerste versie van de invulling van de categorieën. De feedback is gevraagd aan in totaal elf diëtisten uit het werkveld, die ofwel actief zijn met de diëtistische diagnose binnen de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten (NVD), ofwel binnen de nefrologie werkzaam zijn. Uiteindelijk hebben zes van deze diëtisten feedback gestuurd. Deze feedback is meegenomen in het overleg met de praktijkbegeleider voor de uiteindelijke invulling van de categorieën in het schema. De onderbouwing is tot stand gekomen door de ICF codelijsten voor de diëtetiek, waarna ook de feedback van bovenstaande diëtisten is meegenomen 15. In bijlage I is een overzicht weergegeven van de onderbouwing van de keuzes welke gegevens in welke categorie vallen. 13

16 3 Resultaten 3.1 Referentiewaarden binnen behandelonderwerpen Per onderwerp zijn aan de hand van literatuuronderzoek de volgende resultaten gevonden. Een enkel resultaat overlapt de vier onderwerpen, dit resultaat wordt daarom als laatst genoemd, na de resultaten per onderwerp. In de literatuur wordt aangegeven dat therapeutische beslissingen beter genomen kunnen worden op basis van trends dan op basis van enkele labwaarden Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Tabel Overzicht benodigde gegevens Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Gegevens en Gegevens en referentiewaarden referentiewaarden aangegeven in aangegeven in overige Elsevier 10 literatuur Ureum mmol/l* Kreatinine micromol/l * Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th edition 4 21,4 28,6 mmol/l (bij: niet uremisch, goed dialyserend en adequate eiwitinname) 2-15 mg/dl (= micromol/l) ± 38,2 mmol/l = determinant lage morbiditeit 16 < 10 mg/dl (= 884 micromol/l) = risico PEW 17 Daling 1 mg/dl (88,4 micromol/l) = risico overlijden 18 Referentiewaard en die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse) Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN mmol/l 4, 10 HD: mmol/l PD: mmol/l micromol/l, wel kijkend naar 4, 10, 18 verloop. Tot 1500 micromol/l Cholesterol 3,0-5,0 mmol/l* HDL > 1,0 mmol/l* LDL < 3,5 mmol/l* Albumine g/l* < 5,2 mmol/l < 100 mg/dl (= 2,6 mmol/l) =indicator PEW > 0,75 mmol/l (man) > 0,91 mmol/l (vrouw) < 3,37 mmol/l g/l > 40 g/l = ideaal Bij donkere huidskleur significant hogere waardes dan blanke huidskleur. 19 Laag serum gehalte risico PEW (geen ref. waardes) 20 < 100 mg / dl (=2,6 mmol/l) risico PEW , 21 3,0-5,2 mmol/l 4, 10 > 0,75 mmol/l (man) 4 > 0,91 mmol/l (vrouw) 4 < 3,37 mmol/l > 40 g/l volgens BCG g/l 4 > de minimumwaard e (3,7 mmol/l) en < 5 mmol/l > 1 mmol/l < 2,5 mmol/l > 40 g/l = ideaal 4 > 40 mmol/l 14

17 < 3.8 g/dl (= < 38 g/l) volgens Bromcresol Green (BCG) =indicator PEW < 3,8 g/dl (=38 g/l) risico overlijden 23, 24 en risico PEW 17, 21, zelfs 2x zo grote kans op overlijden bij g/l en 20x zo grote kans op overlijden bij < 25 g/l. 16 Daling 0.3 g/dl (=3 g/l) = risico overlijden 15 HD patiënten bij intensieve dieet + counseling: serum levels met 0,06 g/dl (=0,6 g/l) per maand. Bij alleen dieetsupplement met 0,04 g/dl per maand. 22 Kt/V HD 1.2 bij 3x/week dialyse (=3,6 per week) PD 1.7 npna 1.2* Bij HD niet duidelijk terug te vinden PD 1,7 HD: > 1,3 bij 3x/week 23 PD < 1,7 risico overlijden Bij gebruik ideaal lichaamsgewicht voor Kt/V worden uitkomsten verzwakt. 24 > 1,0 g/kg ideaal lichaamsgewicht / dag bij 13, 19 stabiele HD patiënt npcr 1,0-1,4 g/kg/dag 25 Overlevingskans alleen verlaagd wanneer eiwit inname onder 0,9 g/kg/dag komt 25 HD 1.2 bij 3x/week dialyse (=3,6 per week) 4, 10 PD 1.7 > 1,0 g/kg huidig lichaamsgewicht/ dag bij stabiele 13, 19, 25 HD patiënt met een stabiele stikstofbalans. HD: 1,2 per dialyse PD: 1,7 per week 1 g/kg BMI < 18,5 = BMI < 23 ondervoed 29 (=indicator PEW) Total body fat of < 10% (=indicator PEM) Daling 0,1 g/kg/dag = risico overlijden 15 < 23 kg/m2 risico PEW 14, 18 > 23,0 risico overlijden en morbiditeit (niet voor < 45 jaar) risico overlijden 27 vergeleken met normal range normal range = 18, > < 30 i.v.m. transplantatie > 23 BMI < 20 geassocieerd met 15

18 hoogste overlijdensrisico 19 BMI verlies 3,5% risico overlijden 19 5 kg/m2 lager = risico overlijden 15 Ongewenst afvallen > 10% in 6 mnd of 5% in laatste mnd. Ongewenst gewichtsverlies (5% in 3 mnd of 10% in 6 mnd) (=indicator PEW) >10% gedurende laatste 3-6 maanden 19 5%-niet oedeem in 3 maand en 10% niet oedeem in 6 maanden moet overwogen worden als indicator voor PEW 21 Ongewenst gewichtsverlies > 10% in 6 mnd of 5% in laatste maand is verhoogd risico PEW 4 5% in 6 maanden voor de start van de studie risico overlijden 24 Spiermassa Verlies spiermassa > 5% 3 mnd of > 10% 6mnd (=indicator PEW) Vermindering midarm spieromvang (vermindering > 10% in vergelijking met 50th percentiel referentie populatie) (=indicator PEW) CRP < 0,8 mg/dl = < 80 mg / l Hb g/dl = 6, mmol/l Triglyceriden < 200 mg/dl = 2,26 mmol/l Prealbumine Leeftijd 30 mg/dl < = indicator PEW Verlies in spiermassa >5% in 3 maanden of >10% in 6 maanden risico PEW 21 Vermindering mid-arm spieromvang (vermindering >10% in vergelijking met 50th percentiel referentie populatie) 21 Verlies spiermassa > 5% 3 mnd of > 10% 6mnd is verhoogd risico PEW 4 < 10 mg / l 30 < 10 mg / l 30 6, mmol/l 4 < 2,26 mmol/l 4 < 30 mg/dl risico PEW mg/dl 4, 21, 22 en risico overlijden 22 In praktijk kijkt men hier nog niet naar. > 65 jaar risico overlijden 23, 31 Bij gebruik van EPO: 6,8 7,4 mmol/l en in ieder geval < 8,0 mmol/l > 50 jaar en > 65 jaar 16

19 hebben lagere inname En en E en lager serum albumine en npcr vergeleken met < 50 jaar. 22 Diabetes Mellitus (DM) Risico overlijden 23 Hart en vaatziekten (HVZ) Risico overlijden 23 Subjective Global Assessment (SGA ) 2-5 risico overlijden 23 < 6 risico PEW 17 Gebruiken om ernstige ondervoeding bij HD patiënten te vinden. 22 Wordt op dit moment niet gebruikt binnen Dianet Utrecht. Energie-inname kcal / kg (actueel gewicht) / dag > 60 jaar = 30 kcal / kg (actueel gewicht) / dag Ondervoeding = 45 kcal / kg (actueel gewicht) / dag Ongewenst lage energie inname < 25 kcal/kg > 2 months (=indicator PEW) < 25 kcal/kg/dag voor min. 2 maanden risico PEW 21 Aanbeveling stabiele HD kcal/kg IBW / dag, aangepast voor leeftijd, geslacht en het activiteiten level kcal / kg (actueel gewicht) / dag voor stabiele HD patiënt, aangepast voor leeftijd, geslacht en het activiteitenpatroo 4, 10, 22 n. > 60 jaar = 30 kcal / kg (actueel gewicht) / dag Ondervoeding = 45 kcal / kg (actueel gewicht) 4, 10 / dag Eiwitinname 0,9 1,1 g / kg (actueel gewicht) / dag Bij overgewicht uitgaan van BMI 27. Bij ondervoeding 1,5 g / kg (actueel gewicht) / dag Ongewenst lage eiwit inname < 0.8 g/kg/d dialysis > 2 mnd (= indicator PEW) < 0,80 g eiwit /kg/dag voor min 2 maanden risico PEW 21 Min 1,1 g eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht / dag 22 0,9 1,1 g / kg (actueel gewicht) / dag Bij ondervoeding 1,5 g / kg (actueel gewicht) / dag 10 Bij overgewicht uitgaan van BMI 27. Anorexie (verminderde eetlust) = risico PEW en risico overlijden 21 * Bron: tabel Elsevier 10, oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden 17

20 Extra Naast bovenstaande referentiewaarden en risico s op ondervoeding en overlijden kunnen de volgende punten ook mogelijke oorzaak van ondervoeding (Protein energy wasting) zijn 21 : - Inadequaat dieet; - Ontsteking (cachexie); - Oxidatieve stress; - Acidose; - Nutriënt verliezen in het dialysaat; - Veranderde respons van anabolische hormonen; - Verhoogde waardes van niet uitgescheiden toxines; - Bloedverlies. Anorexie is, zoals in tabel al genoemd, een factor voor ondervoeding. 21 Hierop zijn veel factoren van invloed. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de factoren die van invloed zijn op de eetlust 25, 33 : - Dialyse dosis (hoger = betere eetlust); - Smaakverandering/afwijkingen; - Gebitsproblemen; - Depressie; - Verminderde reuk; - Gastrointestinale ongemakken; o Opgeblazen gevoel o Obstipatie o Motiliteitsproblemen o Verminderde maaglediging - Vaak voor het eten al vol gevoel; - Langzaam eten (langzaam = snellere verzadiging); - Samenstelling van maaltijd; - Maaltijdvolume; - Verzadiging (vaker bij PD dan bij HD); - Algemeen gevoel van gezondheid (hoe beter, hoe beter eetlust); - Beperkingen op dieet (hoe minder, hoe beter voedselinname); - Dosis medicatie (hoe lager, hoe beter eetlust). 2. Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid Tabel Overzicht benodigde gegevens Zout / vocht huishouding / Salt, sodium, fluid Gegevens en Gegevens en referentiewaarden referentiewaarden aangegeven in aangegeven in overige Elsevier 10 literatuur Natrium intake: mg = max. Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th edition 4 2 g Na/dag 2-3 g /zout p. dag (= , mg Na) 5-6 g zout / dag (= 1800 Referentiewaard en die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse) mg Na / dag = max. 4, 10, 22, 35, 36 Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN mg Na of 5-6 gram NaCl per 18

21 22, mg Na) dag WHO g zout/dag (= mg Na) 35 6 g zout / dag ( = 2160 mg 35, 36 Na) European Consensus Expert Working Group Report = 2000 mg 35 De fysiologische behoefte aan Na = mg/dag (3 20 mmol/dag) 35 Serum waardes Natrium = mmol/l* meq/l = mmol/l mmol/l mmol/l Vocht: 1,3 liter (waarvan 500 ml uit vaste voeding en 800 ml drinkvoeding) + diurese / dag (afhankelijk van BMI, diurese en hartfunctie) Output cc 1,3 liter (waarvan 500 ml uit vaste voeding en 800 ml drinkvoeding) + diurese / dag (afhankelijk van BMI, diurese en hartfunctie) 10 All-in: 1300 ml + diurese/dag Drinkvocht: 800 ml + diurese per dag Gewichtstoename tussen 2 dialyses (Interdialytic weight gain = IDWG) 1,5 2 kg Limit ID wt gain Max. 2-2,5 kg OF max van 4-4,5% van streefgewicht 22 IDWG is positief gecorreleerd aan het serum albumine gehalte in HD patiënten. 37 Max. 2-2,5 kg OF max van 4-4,5% van streefgewicht bij stabiele patiënten zonder hartfalen 22 Max. 4 4,5 % van het droog lichaamsgewich t bij stabiele patiënten zonder hartfalen 2 g/dag lagere intake zout = verlaging van IDWG (over 2 dagen) van 0,5 kg. 38 Bij < 6 g zout/dag, dan IDWG < 0,8 kg / dag 38 Bloeddruk IDWG moet gebaseerd worden op drooggewicht (na dialyse). 22 Streven naar 140/90 bij normale populatie en 130/80 39 Bovendruk 130 mmhg 19

22 130/80 bij hoger risico op hypertensie, zoals DM en proteïnurie) 39 * Bron: tabel Elsevier 10, oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden Extra De volgende punten zijn ook van belang voor de diëtist om de gewichtstoename en de oorzaak hiervan te kunnen beoordelen: - Elke 8 g zout heeft 1000 ml vocht nodig voor een normaal serum natrium gehalte 35, 38 ; - 75% van zoutinname komt uit kant en klaarmaaltijden en kant en klare kruidenmixen. Bij vervanging van zout moet wel gelet worden op het gebruik van kaliumzouten als vervanging 35 ; - Bij patiënten met een hogere leeftijd is de eigen zouttoevoeging, maar het gebruik van kant en klaar maaltijden met veel zout 34 ; - Bij patiënten met een hoger opleidingsniveau is de eigen zouttoevoeging, maar het gebruik van kant en klaar maaltijden met veel zout 34 ; - Meer zout = hogere IDWG 34, 40 ; - Industriële toevoegingen van zout kan ook als 35 : o Mono Sodium Glutaminaat (MSG) (conserveren, ook in Thaise, Chinese en Japanse keuken) (E621); o Natriumcaseïne; o Natriumnitraat (E251); o Natrium bicarbonaat. - Belangrijke punten van houden aan zoutrestrictie 34, 41 : o Psychologisch: Motivatie, sociale netwerken, familie en vrienden; o Eigen effectiviteit (verwachting of je het wel/niet kan). - Medicatie met zout 35 : o natriumbicarbonaat voor metabole acidose; o maagzuurremmers; o laxeermiddelen; o pijnstillers. - Meer zout = meer drinken = hogere bloeddruk = meer uitfilteren. Dit kan leiden tot hypotensie en kramp Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate Tabel Overzicht benodigde gegevens Calcium / fosfaat huishouding / Calcium / phosphate Gegevens en Gegevens en referentiewaarden referentiewaarden aangegeven in aangegeven in overige Elsevier 10 literatuur Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th edition 4 Referentiewaarde n die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse) Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN Fosfaat serum: Streven naar KDIGO beveelt aan Streven richting normal < 1,8 mmol/l < 1,8 mmol/l en 20

23 waarde < 1,8 mmol/l 1,1 1,8 mmol/l* richting normal (=0,97-1,45 mmol/l) mmol/l range 5 Normal range = 0, mmol/l Streven naar normal (= 1,0-1,5 mmol/l) 4, 5 Fosfaat inname mg 22 Op geleide van laboratoriumwaar den. Ca x P 4,4 of < 5,0 Calcium serum: 2,2 2,9 mmol / l* 2,25 2,75 mmol/l (lage kant aanhouden) Calcium inname PTH: Intact pmol/l* Biointact 9-17 pmol/l* pg/ml (=16,0 31,9 pmol/l) tussen 2-9 x normal levels, voorkom extremen Geen Ca x P meer, maar de afzonderlijke waarden beoordelen. 5 binnen normal range houden. normal range is 2,1-2,5 / 2,6 mmol/l (verschilt per lab) 5 > 2.38, > 2,53, > 2,6, > 2,63 en > 2,85 mmol/l geven in diverse studies significant overlijdens risico. 5 adjusted calcium voor laag albumine = calcium + (4.0- serum 42, 43 albumin) * 0.8 Max mg/dag (incl. uit fosfaatbinders) 22 ipth tussen 2-9x de bovenste normale grens 42 Normal range = pmol/l (= pg/ml) 5 High = > 6,9 pmol/l (= > 65 pg/ml) 5 Low = < 1,6 pmol/l (= < 15 Geen Ca x P meer, maar de afzonderlijke waarden beoordelen. 5 2,1 2,5 mmol/l (lage kant aanhouden) 5 Wel aanpassen indien laag albumine met de volgende formule: adjusted calcium voor laag albumine = calcium + (4.0- serum albumin) * 42, Op geleide van laboratoriumwaar den. tussen 2-9 x normal levels, voorkom extremen 4 Normal range = pmol/l 5 zo mogelijk streven naar normaalwaarde Op geleide van laboratoriumwa arden. Bij serum fosfaat > 1,5 mmol/l: fosfaat mg (mag adequate eiwitinname niet in de weg staan) (gecorrigeerd voor albumine) Streven naar normaalwaarde (2,10 2,55 mmol/l) < 2000 mg elementair calcium, incl. uit fosfaatbinders 2 9 x bovennormaalw aarde (normaal: 1,3 6,8 pmol/l) 21

24 pg/ml) 5 target range pg/ml (16,5 33,0 pmol/l) geeft beste 44, 45 overlevingskans Vitamine D normale populatie = < 65 pg/ml (< 17,5 pmol/l) 44 Aanbeveling van actieve vit D en/of calcimimetica (bv. mimpara) bij PTH < 150 pg/ml (< 16,5 pmol/l) 44 Deficiëntie = < 30 ng/ml = 46, nmol/l Low level = < 20 ng/ml = 50 nmol/l nmol/l is geassocieerd met optimale bot turnover (één studie genoemd in dit artikel) 48 Deficiëntie = < 30 ng/ml = 75 nmol/l 46, 47 Low level = < 20 ng/ml = 50 nmol/l 47 Let op moment inname actieve vitamine D. (Indien ingenomen bij maaltijd wordt Ca en P beter opgenomen) > 80 nmol/l voor botstofwisseling > 100 nmol/l voor pleiotrope effecten Ergocalciferol (D2) en cholecalciferol (D3) supplementering bij HD patiënten laten een verbetering in het vitamine D level zien, met weinig of geen effect op het serum calcium en fosfaat gehalte. 48 Er zijn geen richtlijnen voor de behandeling met vitamine D bij patiënten met CKD stage 5, maar het lijkt erop dat er een directe actie te zien is van vitamine D. 48 Vitamine D suppletie met ergocalciferol (D2) of cholecalciferol (D3) is aan te bevelen om een adequate vitamine D status te verkrijgen en te onderhouding bij CKD

25 Gebruik actief vitamine D (intraveneus) geassocieerd met grotere hoeveelheid spiermassa en spierkracht bij HD. 49 * Bron: tabel Elsevier 10, oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden Extra Fosfaatbinders en vitamine D: In de Elsevier richtlijn 10 wordt aangegeven dat er aandacht moet zijn voor fosfaatbinders. In de literatuur wordt tevens benoemd dat bij hypercalciëmie, arteriële calcificatie en/of bij adynamische botziekten of wanneer de serum PTH gehaltes persistent laag zijn, het gebruik van calciumbevattende fosfaatbinders en/of de dosis van calcitriol (actieve vorm vitamine D) of vitamine D beperkt moeten worden 5. Verder wordt aangegeven dat het gebruik van aluminiumbevattende fosfaatbinders vermeden moet worden om aluminium intoxificatie te voorkomen 5. PTH: Bij verhoogde of stijgende gehaltes van PTH kan gebruik worden gemaakt van calcitriol, vitamine D analogen of calcimimetics (Mimpara) of een combinatie hiervan om PTH te verlagen 5. Bij de volgende punten kan het gebruik van calcitriol of een andere vitamine D sterol verlaagd of gestopt worden 5. - Bij hypercalciëmie 5 ; - Bij hyperfosfatemie 5 ; - Wanneer serum intact PTH gehaltes beneden 2x de bovenste grens van de normaalwaarden komt 5. Bij hypocalciëmie is het verlagen of stoppen van calcimimetics aanbevolen, wat wel afhankelijk is van de dosis medicijnen, klinische signalen en symptomen 5. Andere factoren geassocieerd met lage serum PTH gehaltes 45 : - calcium bevattende fosfaatbinders; - calciumrijke diëten; - hogere calcium concentraties in dialysaat; - metabool syndroom; - diabetes; - oxidatieve stress; - PD; - hogere leeftijd; - Aziatisch ras. 23

26 4. Kaliumhuishouding, potassium Tabel Overzicht benodigde gegevens Kaliumhuishouding / potassium Gegevens en Gegevens en referentiewaarden referentiewaarden aangegeven in aangegeven in overige Elsevier 10 literatuur Kalium: Normaal = 3,5 5,0 mmol/l Dialyse = 3,5 6,0 mmol/l Afwijkend = > 5,5 mmol/l Soort dialysaat (lager K, bv K-1, K-2 etc.) Intake kalium bij > 5,5 mmol/l = mg K (51-61 mmol K) Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th edition 4 3,5 6,0 mmol/l 3,5 6,0 mmol/l Serum bicarbonaat 22 mmol/l Normaal =3,5 6,0 50, 51 mmol/l Dialyse =3,5 6,0 mmol/l 50, 51 Afwijkend = > 6,5 mmol/l 50, 51 Indien kalium > 6 mmol/l, dan intake naar mg/dag. 22 Referentiewaarde n die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse) Normaal = 3,5 5,0 mmol/l Dialyse = 3,5 6,0 mmol/l Afwijkend = > 5,5 4, 10, 50, 51 mmol/l 10, 51 Soort dialysaat 51 Soort dialysaat K 1 = 1,0 mmol/l K2 = 2,0 mmol/l K 3 = 3,0 mmol/l Bij K > 5,5 mmol/l 2-3 g ( mg) of naar 8-17 mg/kg mmol/l = risico overlijden en morbiditeiten en serum albumine en eiwit katabolisme. 22 bij > 5,5 mmol/l = mg K (51-61 mmol K) 10, 51 Of aanpassing dialysaat. 4, mmol/l < 29 mmol/l na dialyse i.v.m. risico op verkalkingen. 30 Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN < 5,5 mmol/l Op geleide van laboratoriumwa arden. Bij serum kalium > 5,5 mmol/l: mg HD: mmol/l Gebruik natriumbicarbonaat voor metabole acidose heeft geen invloed op IDWG, plasma Na en bloeddruk. Verlaagt eiwit katabolisme bij HD patiënten met ontstekingen of ontstekingen in mindere mate. Verhoogt serum Alb alleen bij patiënten zonder ontstekingen. 52 * Bron: tabel Elsevier 10, oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie. 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden 24

27 Extra Mogelijke oorzaken voor een verhoogd serum kalium zijn: - Hoge intake 51, 53 ; - Slechte filtratie / inadequate dialyse 4, 51 ; - Invloed van medicatie 4, 51 ; o Kaliumsparende diuretica, zoals spironolacton; o ACE remmers (alleen fosinopril verlagend effect kalium); o Angiotensine-receptor blokkers; o Heparine; o Nonsteroidale antiontsteking medicijnen. - Acidose: elke 0,1 verlaging van ph verhoogt het kaliumgehalte met 0,6 tot 1,0 mmol/l 4 ; - Hoog serum glucose: dit zorgt voor een verschuiving van kalium tussen cel en serum 4 ; - Insuline deficiëntie 4 ; - Kaliumgehalte dialysaat te hoog 4, 53. Mogelijkheden lager kalium: - Hoge frequentie en duur van HD 53 ; - Restfunctie nier 53 ; - Gastrointestinale problemen (diarree) 53. Dialyseduur Bij HD is de dialyseduur is ook van belang. In de literatuur wordt het volgende aangegeven: - Verhoging van aantal/duur van dialyses verhoogt voedselinname 25, Betere eetlust en voedingstoestand bij nocturnal long home hemodialysis (NHHD) (6 x 8 uur per week). Zowel intake van eiwit als mineralen (kalium, calcium en fosfaat) verbeterden significant binnen 3 maanden na start van de behandeling (i.p.v. 3x 4-5 uur/week conventional HD (CHD)) Dialyseduur van 8 uur verwijdert significant meer fosfaat dan bij 4 of 6 uur Dialyseduur van long conventional hemodialysis (LHD) (3x/week 6 uur +/- 1 uur 15 min) laat adequate fosfaat balans zien en een lagere incidentie van hyperparathyroïdisme dan bij CHD (3x/week 4 uur +/- 30 min), ondanks verlaging van de fosfaat binders x/week LHD (6 uur) en long nocturnal daily hemodialysis (LNDHD) (8 uur) laat een adequate controle van bot mineraal metabolisme zien en een verlaging van de noodzaak van fosfaat binders Verhoging van dialyse tijd of frequentie verbetert de eetlust en bij LHD verzorgt het een stabiele voedingstoestand. Het is onduidelijk waarom er geen consistente verbetering in voedingsparameters te zien Behandeling van 7 uur per sessie (3x/week) heeft betere overlevingskansen dan patiënten die < 7 uur dialyseren (3x/week) Overlijdensrisico is 19% hoger bij patiënten die min dialyseren en 34% hoger wanneer < 211 min in vergelijking met > 240 min per week, verdeeld over 3 sessies 55. Ondanks dat een langere dialyseduur betere resultaten laat zien, zijn er in de literatuur in Amerika ook barrières genoemd voor het invoeren van deze langere dialyseduur e : (Grootste) Nog geen randomized controlled trial die de voordelen laat zien boven CHD; - 2 e : De wil en compliance van de patiënten. 44% van de patiënten zouden de mogelijkheid om van CHD naar SDHD te gaan afwijzen; - 3 e : Verstoort de organisatie van dialyse units en/of verstoort de personeelsbezetting en economische lasten van de units; - 4 e : Economisch voordeel van alternatieve strategieën zijn nog niet duidelijk geanalyseerd door de wetenschappelijke gemeenschap of de gezondheidszorg autoriteiten. 25

28 3.2 Praktische toepassing binnen ICF schema Om de benodigde gegevens toe te passen in de werksituatie is gekozen voor een ICF schema ter voorbereiding van de diëtistische diagnose 15. Dit is een internationaal gebruikt schema, welke in aangepaste vorm voor de Nederlandse situatie binnen Dietetiek is aangeboden bij de scholing diëtistische diagnose in Hieronder wordt een overzicht gegeven van de invulling van het schema ICF 13, 15. Dit schema dient ter voorbereiding van een consult met of een MDO over een patiënt. Aan de hand van deze gegevens wordt een diëtistische diagnose opgesteld, waarna besloten wordt om deze patiënt wel of niet te behandelen en wat de behandeldoelen zijn. In dit ICF schema wordt onderscheid gemaakt in de onderstaande onderdelen. Voor alle onderdelen geldt dat deze op dit moment van invloed zijn Aandoening, letsel, medische ingreep: De medische gegevens, door de arts of medische discipline gesteld, die van invloed zijn op het huidige functioneren van de patiënt. De volgende onderdelen geven het functioneren van de patiënt aan (Het gezondheidsprobleem) Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen): Hierbij gaat het over de mens als organisme, de onderdelen van het lichaam, zoals lichaamsdelen (armen, benen etc.), orgaanstelsels (ademhalings- of spijsverteringsstelsel en het afweersysteem), organen (lever, nieren) en onderdelen van organen (longkwab, hartklep). Zowel de functies als anatomische eigenschappen Activiteiten (beperkingen): Is onderdeel van iemands handelen, de daadwerkelijke actie die de patiënt uitvoert inclusief de beperkingen hierbij Participatie (participatieproblemen): Mate van deelname aan sociaal-maatschappelijk leven 15. Heeft de patiënt wisselwerking met zijn of haar omgeving 53? De volgende onderdelen zijn factoren die invloed hebben op het functioneren van de patiënt Externe factoren (positief/negatief): Invloeden op functioneren van de patiënt van buitenaf. Fysieke en sociale omgeving Persoonlijke factoren (positief/negatief): Invloeden op het functioneren van de patiënt vanuit de patiënt zelf 56. Aandoening, letsel, medische ingreep Onderwerp: Actuele medische diagnose Reden van verwijzing Medische voorgeschiedenis Toelichting: Ziekte door de arts vastgesteld. Vanuit medische disciplines. Bevat diagnose. Nu van invloed, actueel. Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen) (Kopjes komen overeen met kopjes ICF Diëtetiek 15 ) Onderwerp: Reden van verwijzing Toelichting: Vanuit medische disciplines. Het is een stoornis in functie of wijziging in anatomische eigenschap(pen). Fi 1. Mentale functies Onderwerp: Mentaal Toelichting: Geheugen, eetlust, motivatie, bewustzijnstoornissen, slaapstoornis, mate van aandacht, depressie, angst, 26

29 Fi 2. Sensorische functies en pijn Onderwerp: Sensorisch aversies, lichaamsbeeld etc. Toelichting: Gehoor, zicht, reuk, smaak, inclusief stoornissen hiervan en pijn Fi 3. Stem en spraak Onderwerp: Stem en spraak Toelichting: Stem, articulatie, vloeiend en ritme van spreken etc. Fi 4. Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologische systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel Onderwerp: Functies van hart en bloedvatenstelsel Hematologisch systeem Afweersysteem Toelichting: Bloeddruk, hartfuncties etc. Serum Ureum, kreatinine, cholesterol, HDL, LDL, Albumine, npna/pcr, Prealbumine, CRP, PTH, vit. D, Ca, P, Na, Bic, Gluc, Hb, HbA1c, Kt/V Werking immuunrespons incl. overgevoeligheid en allergie (NIET voeding gerelateerd), inspanningstolerantie etc. Fi 5. Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel Onderwerp: Toelichting: Opname van voedsel Kauwen (prothese ja / nee?), slikken, speekselvorming, braken, aspiratie etc. Vertering Motiliteitsproblemen, maaglediging (o.a. vol gevoel), absorptie, allergische en niet-allergische voedselovergevoeligheid. Defecatie Consistentie, hoeveelheid, frequentie etc. Handhaving lichaamsgewicht Lichaamsgewicht (+ verloop en verlies in 1, 3 en 6 mnd), voedingstoestand Screening op risico Uitkomst van bv SGA / SNAQ // SNAQ rc / MUST: ondervoeding (ondervoeding: onwaarschijnlijk, niet uitgesloten of zeer wel mogelijk) Beoordeling voedingstoestand ondervoed / niet ondervoed door diëtist IDWG Interdialytic weight gain, gewichtstoename tussen 2 dialyses in kg of % BMI Spiermassa in % + evt. verlies Gewaarwordingen verband houdend met spijsverteringsstelsel Misselijkheid, zuurbranden, buikkramp, aandrang. Algemene metabole functies Energiebehoefte, behoefte aan specifieke voedingsstoffen, 27