Normaal- en streefwaarden, formules

Transcriptie

1 Achtergrond richtlijn chronisch nierfalen (volwassenen) Normaal- en streefwaarden, formules De belangrijkste wijzigingen t.o.v. versie 2, 01/2013 zijn: Verdere uitwerking micro- en macro-albuminurie Nieuwe indeling stadia nierschade Streefwaarde HbA1c Uitbreiding formules voor schatting klaring (CKD-EPI en Schwartz) en energiebehoefte (Harris & Benedict en FAO/WHO/UNU) Inhoud 1. Normaalwaarden bloedparameters 2. Normaalwaarden urineparameters 3. Indeling stadia nierschade 4. Streefwaarden CNI / Predialyse 5. Streefwaarden HD 6. Streefwaarden PD 7. Formules 8. Literatuur In de behandelrichtlijnen voor chronisch nierfalen en nierfunctievervangende therapie worden streefwaarden genoemd. In dit document een overzicht van normaalwaarden en streefwaarden. De in het centrum gebruikte waarden kunnen enigszins afwijken omdat elk laboratorium eigen referentiewaarden hanteert afhankelijk van de toegepaste meet- en bepalingsmethoden of het gebruik van andere reagens. In de tabellen met streefwaarden kunnen desgewenst de streefwaarden of alarmwaarden worden genoteerd zoals die in het eigen centrum zijn afgesproken. In dit document staat eveneens een overzicht van veel gebruikte formules waarmee de waarden geïnterpreteerd kunnen worden. Afdrukdatum : Pagina 1 van 16

2 1. Normaalwaarden bloedparameters Biochemische parameters bloed Normaalwaarde [19] Biochemische parameters - bloed Normaalwaarde [19] Natrium mmol/l Cholesterol (TC) mmol/l Kalium mmol/l HDL-Cholesterol : mmol/l Ureum mmol/l : mmol/l Kreatinine * : µmol/l LDL-Cholesterol 3.2 mmol/l : µmol/l TG (nuchter) : mmol/l Kreatineklaring : ml/min : mmol/l : ml/min Calcium (gecorrigeerd voor albumine) mmol/l Hemoglobine : mmol/l Fosfaat mmol/l : mmol/l Magnesium mmol/l Biochemische parameters bloed Normaalwaarde [19] Biochemische parameters - bloed Normaalwaarde [19] Bicarbonaat (CO 2 of HCO - 3 ) mmol/l MCV (gemiddeld celvolume) fl MCH (gemiddelde hoeveelheid Hb per cel fmol intact PTH [14] pmol/l MCHC (gemiddelde Hb-concentratie per cel) mmol/l Reticulocyten /L Albumine g/l IJzer : µmol/l Totaal eiwit g/l : µmol/l Ferritine : µg/l CRP 0-5 mg/l : µg/l AF < 120 U/L Gamma GT : < 45 U/L Trombocyten /L : < 35 U/L Leukocyten /L Tabel 1 normaalwaarden biochemische bloedparameters * Gebruik van voedingssupplementen met creatine kunnen van invloed zijn op het serumkreatininegehalte en daarmee de egfr beïnvloeden. Creatinemonohydraat zou geen invloed hebben, andere soorten, zoals creatinine-ethylester wel. [9] Afdrukdatum : Pagina 2 van 16

3 Calcium is in plasma voor een deel gebonden aan plasma-eiwitten, vooral aan albumine. Als totaal calcium wordt bepaald, is correctie nodig bij afwijkende albumine-waarden. Er zijn een aantal formules gangbaar. Geadviseerd wordt [19] : - Indien albumine < 40 g/l is: gecorrigeerd calcium = gemeten calciumwaarde + [0,02 x (40 gemeten albumine)] - Indien albumine > 45 g/l is: gecorrigeerd calcium = gemeten calciumwaarde [0,02 x (gemeten albumine 45)] Andere gehanteerde formules zijn: - Ca gecorrigeerd = Ca actueel gemeten + 1 (albumine/40). - Ca gecorrigeerd = Ca actueel gemeten + [(42 Ca actueel gemeten) x 0.02] Een algemene toelichting op laboratoriumonderzoek is te vinden op de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratorium-geneeskunde, zie Afdrukdatum : Pagina 3 van 16

4 2. Normaalwaarden urineparameters Biochemische parameters urine Normaalwaarde [19] Albumine/kreatinine ratio Albumine Tabel 2 normaalwaarden biochemische urineparameters : < 2.5 mg/mmol : < 3.5 mg/mmol [3] < 30 mg/24 uur Er is sprake van microalbuminurie [18] als: - de hoeveelheid albumine in de urine mg/24 uur bedraagt òf - de hoeveelheid albumine in een willekeurige portie urine 2,5 25 mg/mmol kreat ( ) resp mg/mmol kreat ( ) is òf - de hoeveelheid albumine in een willekeurige portie urine mg/l bedraagt Er is sprake van macroalbuminurie als: - de hoeveelheid albumine > 300 mg/24 uur bedraagt òf - de hoeveelheid albumine in een willekeurige portie urine > 25 mg/mmol kreat ( ) resp. > 35 mg/mmol kreat ( ) is òf - de hoeveelheid albumine in een willekeurige portie urine > 200 mg/l bedraagt In de (pre)dialysefase is de albumine/kreatinine ratio niet meer relevant. Afdrukdatum : Pagina 4 van 16

5 3. Indeling stadia nierschade CNS wordt gedefinieerd op basis van afwijkingen van de nieren in structuur of functie, > 3 maanden aanwezig, met gevolgen voor de gezondheid. CNS wordt ingedeeld op basis van oorzaak, GFR en albuminurie (CGA). [9] Stadium egfr egfr (ml/min/1.73 m 2 ) 1 Hoog of normale egfr 90 2 Licht verminderde egfr A Licht tot matig verminderde egfr B Matig tot ernstig verminderde egfr Ernstig verminderde egfr Nierfalen < 15 5D Nierfalen met nierfunctievervangende therapie Tabel 3 indeling stadia GFR Stadium A A1 Normaal tot licht gestegen (microalbuminurie) - < 30 mg/g of - < 3 mg/mmol A2 Matig verhoogd (macroalbuminurie) mg/g of mg/mmol A3 Ernstig verhoogd (proteïnurie) - > 300 mg/l of - >30 mg/mmol Tabel 4 indeling stadia albuminurie Albuminurie KDIGO [8] Nederlandse afkapwaarden [18] mg albumine/l in portie urine of mg ( ) / mg ( ) albumine/mmol kreat in portie urine of mg albumine in 24-uurs urine - >200 mg albumine/l in portie urine of - >25 mg ( ) / >35 mg ( ) albumine/mmol kreat in portie urine of - >300 mg albumine in 24-uurs urine - eiwituitscheiding > 500 mg/dag Afdrukdatum : Pagina 5 van 16

6 Afdrukdatum : Pagina 6 van 16

7 4. Streefwaarden CNI / predialyse Biochemische parameters - bloed Geaccepteerde waarde / streefwaarde bij behandeling CKD/Predialyse Streefwaarden / Alarmwaarden Kalium < 5.0 mmol/l [1] Calcium (gecorrigeerd voor albumine) streven naar normaalwaarde [14] ; mmol/l Fosfaat streven naar normaalwaarde [14] ; >0.7 mmol/l en 1.3 mmol/l Magnesium < 1.5 mmol/l Bicarbonaat (CO 2 of HCO - 3 ) streven naar normaalwaarde; 22 mmol/l intact PTH streven naar normaalwaarde [14] 25(OH)D3 > 80 nmol/l voor botstofwisseling; > 100 nmol/l voor pleiotrope effecten [14] Cholesterol (TC) > de minimumwaarde [12] en < 5 mmol/l [2] HDL-Cholesterol > 1 mmol/l [2] LDL-Cholesterol < 2.5 mmol/l [2] TG (nuchter) < 1.7 mmol/l [2] TC/HDL ratio < 4 [2] Albumine > 40 mmol/l [12] CRP < 10 mg/l Glucose nuchter: > 4 en < 7 mmol/l; 1-2 uur na de maaltijd: > 4 en < 9 mmol/l [3] HbA1c < 53 mmol/mol [11] * Hemoglobine bij gebruik van EPO: mmol/l en in ieder geval < 8.0 mmol/l [16] Ferritine µg/l [16] Transferrine saturatie > 20 % [16] Biochemische parameters urine Totaal eiwit Natrium zo laag mogelijk, bij voorkeur < 0.5 g/24 uur < 100 mmol/24 uur Overige parameters Bloeddruk systolisch 130 mmhg SGA 6 Tabel 5 streefwaarden bij CKD/predialyse Afdrukdatum : Pagina 7 van 16

8 * In de NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 (oktober 2013) is een nuance aangebracht in de streefwaarde van het HbA1c. De diabetesduur en leeftijd zijn medebepalend. [17] Personen tot 70 jaar met alleen leefstijladvisering of metforminetherapie: Personen van 70 jaar en ouder die korter dan 10 jaar diabetes hebben: Personen van 70 jaar en ouder die langer dan 10 jaar diabetes hebben: 53 mmol/mol 58 mmol/mol 64 mmol/mol Hartfalen Voor het aantonen van hartfalen kan gebruik worden gemaakt van de bepalingen van de biomarkers NT-proBNP en Troponine I of Troponine T. NT-proBNP, een afvalstof van BNP (brain natriuretisch peptide) en Troponine T worden alléén door de nieren uitgescheiden. Dit betekent dat de gebruikelijke afkapwaarden niet van toepassing zijn bij nierfalen. De verandering geeft wel een voorspellende waarde. Er wordt daarom geadviseerd een uitgangswaarde te bepalen. NT-proBNP en Troponine worden geklaard door een high-flux kunstnier. Afdrukdatum : Pagina 8 van 16

9 5. Streefwaarden HD Biochemische parameters - bloed Geaccepteerde waarde / streefwaarde bij behandeling HD Streefwaarden / Alarmwaarden Kalium < 5.5 mmol/l [1] Calcium (gecorrigeerd voor albumine) streven naar normaalwaarde; mmol/l [14] Fosfaat streven naar normaalwaarde; < 1.50 mmol/l [14] Magnesium < 1.5 mmol/l Bicarbonaat (CO 2 of HCO - 3 ) mmol/l [12] intact PTH 2-9 x bovengrenswaarde van normaal [14] 25(OH)D3 > 80 nmol/l voor botstofwisseling; > 100 nmol/l voor pleiotrope effecten [13] Cholesterol (TC) > de minimumwaarde [12] en < 5 mmol/l [2] HDL-Cholesterol > 1 mmol/l [2] LDL-Cholesterol < 2.5 mmol/l [2] TG (nuchter) < 1.7 mmol/l [2] TC/HDL ratio < 4 [2] Albumine > 40 mmol/l [12] CRP < 10 mg/l Glucose nuchter: > 4 en < 7 mmol/l; 1-2 uur na de maaltijd: > 4 en < 9 mmol/l [3] HbA1c < 53 mmol/mol [10] Hemoglobine bij gebruik van EPO: mmol/l en in ieder geval < 8.0 mmol/l [16] Ferritine µg/l [16] Transferrine saturatie > 20 % [16] Overige parameters ekt/v ekt/v 1.2 per dialyse bij 3x/wk zonder restfunctie [15] stdkt/v 2.2 per week voor patiënten met restfunctie of dialyseschema anders dan 3x/wk frequent en langdurig: n.v.t. Ureum reductie ratio 66% npna 1 g/kg (bij BMI >27 gecorrigeerd naar gewicht bij BMI 27) [12] BMI > 23 [12] SGA 6 IDWG < 4-4½% SG (bij BMI >27 gecorrigeerd naar gewicht bij BMI 27) [4] UFR < 10 ml/kg/uur Tabel 6 streefwaarden bij HD in de literatuur vermeld, maar momenteel (nog?) niet in (inter)nationale richtlijnen opgenomen Afdrukdatum : Pagina 9 van 16

10 6. Streefwaarden PD Biochemische parameters - bloed Geaccepteerde waarde / streefwaarde bij behandeling PD Streefwaarden / Alarmwaarden Kalium < 5.5 mmol/l [1] Calcium (gecorrigeerd voor albumine) streven naar normaalwaarde; mmol/l [14] Fosfaat streven naar normaalwaarde; < 1.50 mmol/l [14] Magnesium < 1.5 mmol/l Bicarbonaat (CO 2 of HCO - 3 ) 25 mmol/l [12] intact PTH 2-9 x bovengrenswaarde van normaal [14] 25(OH)D3 > 80 nmol/l voor botstofwisseling; > 100 nmol/l voor pleiotrope effecten [14] Cholesterol (TC) > de minimumwaarde [12] en < 5 mmol/l [2] HDL-Cholesterol > 1 mmol/l [2] LDL-Cholesterol < 2.5 mmol/l [2] TG (nuchter) < 1.7 mmol/l [2] TC/HDL ratio < 4 [2] Albumine > 40 mmol/l [12] CRP < 10 mg/l Glucose nuchter: > 4 en < 7 mmol/l; 1-2 uur na de maaltijd: > 4 en < 9 mmol/l [3] HbA1c < 53 mmol/mol [10] Hemoglobine bij gebruik van EPO: mmol/l en in ieder geval < 8.0 mmol/l [16] Ferritine µg/l [16] Transferrine saturatie > 20 % [16] Overige parameters Totale Kt/V ureum 1.7 per week [13] npna 1 g/kg (bij BMI >27 gecorrigeerd naar gewicht bij BMI 27) [12] SGA 6 Tabel 7 streefwaarden bij PD Afdrukdatum : Pagina 10 van 16

11 7. Formules Formules Eiwitinname in g/24 uur: Bergström formule: 13 + (0.204 x ureumuitscheiding met de urine in mmol per 24 uur) + eiwituitscheiding met de urine in g per 24 uur Maroni formule: 15 + (0,18 x ureumuitscheiding met de urine in mmol per 24 uur) + eiwituitscheiding met de urine in g per 24 uur Uitgebreide formule: 6.25 x [( x ureumuitscheiding met de urine in mmol per 24 uur) + (0.031 x gewicht in kg)] + eiwituitscheiding met de urine in g per 24 uur Natriuminname in mg/24 uur: (23 x natriumuitscheiding met de urine in mmol per 24 uur) x 1,05 Nota bene: De correctiefactor is nodig omdat 95% van de natriuminname via de urine wordt uitgescheiden. [5] De natriuminname zegt iets over de mate van therapietrouw t.a.v. het natriumbeperkte dieet. Voor een zuiver beeld kan gecorrigeerd worden voor de natriuminname via medicatie, zoals natriumbicarbonaat (6 mmol (-138 mg) natrium per tablet van 500 mg), lactaatdrank 60% (123 mg per ml) en resonium A (100 mg natrium per gram). Berekende klaring in ml/min Kreatinineklaring I: [(kreatinineuitscheiding met de urine in mmol per 24 uur / serumkreatinine in µmol/l) /1440] x Kreatinineklaring II: [(kreatinineuitscheiding met de urine in mmol per 24 uur x 700) / serumkreatinine in µmol/l] Ureumklaring: [(ureumuitscheiding met de urine in mmol per 24 uur/ serumureum in mmol/l) /1440] x 1000 Gemiddelde klaring: (kreatinineklaring + ureumklaring) / 2 Daarna corrigeren per 1.73 m 2 Afdrukdatum : Pagina 11 van 16

12 Formules Geschatte klaring (egfr) in ml/min/1.73 m 2 Volwassenen: [9,20] MDRD: egfr = 175 x (serumkreatinine x ) x (leeftijd in jaren) x (indien vrouw) x (indien negroïd) Cockcroft en Gault: Kreatinineklaring ={[(140 leeftijd in jaren) x gewicht in kg] / (72 x serumkreatinine)} x 0.85 (indien vrouw) Nota bene: Bij slechte nierfunctie wijkt de kreatinineklaring sterker af van de werkelijke GFR, waardoor deze formule niet betrouwbaar is bij een GFR < 30) [6] CKD-EPI: Vrouwen: Serumkreatinine 62 µmol/l: 144 x [(serumkreatinine/0.85)/0.7] x (0.993) leeftijd in jaren x (indien negroïd) Serumkreatinine > 62 µmol/l: 144 x [(serumkreatinine/0.85)/0.7] x (0.993) leeftijd in jaren x (indien negroïd) Mannen: Serumkreatinine 80 µmol/l: 141 x [(serumkreatinine/0.85)/0.9] x leeftijd in jaren x (indien negroïd) Serumkreatinine 80 µmol/l: 141 x [(serumkreatinine/0.85)/0.9] x leeftijd in jaren x (indien negroïd) Kinderen: [9,20] Schwartz 2009 kinderen: meisjes 1-17 jaar / jongens 1-14 jaar: egfr = (36.5 x lengte in cm) / serumkreatinine Schwartz-Lyon: Jongens > 13 jaar: egfr = 37 x (lengte in cm / serumkretainine) Meisjes en jongens 13 jaar: egfr = 33 x (lengte in cm / serumkretainine) Formule gebaseerd op kreatinine: 41.3 x [lengte in meters/(serumkreatinine x )] 40.7 x [lengte in meters/(serumkreatinine x )] 0.64 x [30/(serumureum x 2.801)] Afdrukdatum : Pagina 12 van 16

13 Formules Correctie voor lichaamsoppervlak in m 2 Dubois en Dubois: (gewicht in kg) x (lengte in cm) x Gehan en George: (gewicht in kg) x (lengte in cm) x Haycock (kinderen): (gewicht in kg) x (lengte in cm) x Klaring gecorrigeerd voor lichaamsoppervlak Totaal lichaamswater klaring x (berekend lichaamsoppervlak / 1.73 m 2 ) Watson en Watson : ( x leeftijd in jaren) + ( x lengte in cm) + ( x gewicht in kg) : ( x lengte in cm) + ( x gewicht in kg) Ureum Reductie Ration (URR) [(serumureum voor dialyse in mmol/l serumureum na dialyse in mmol/l) / serumureum voor dialyse in mmol/l] x 100 % Ultrafiltratie ratio (UFR) in ml/uur/kg (totale hoeveelheid ultrafiltratie in ml / dialyseduur in uren) / gewicht in kg bij BMI > 27 uitgaan van gewicht BMI = 27 IDWG in % (totale hoeveelheid ultrafiltratie in L / streefgewicht in kg) x 100 bij streefgewicht BMI > 27 uitgaan van gewicht BMI = 27 Harris & Benedict 1984 in kcal : REE = ( x gewicht in kg) + (4.799 x lengte in cm) (5.677 x leeftijd in jaren) : REE = (9.247 x gewicht in kg) + (3.098 x lengte in cm) (4.33 x leeftijd in jaren) bij BMI > 27 uitgaan eventueel uitgaan van gewicht BMI = 27 FAO/WHO/UNU 1985 in kcal jaar: (15.4 x gewicht in kg) (27 x lengte in m) jaar: (11.3 x gewicht in kg) (16 x lengte in m) >60 jaar: (8.8 x gewicht in kg) + (1128 x lengte in m) jaar: (13.3 x gewicht in kg) + (334 x lengte in m) jaar: (8.7 x gewicht in kg) (25 x lengte in m) >60 jaar: (9.2 x gewicht in kg) + (637 x lengte in m) bij BMI > 27 uitgaan eventueel uitgaan van gewicht BMI = 27 Tabel 8 formules Afdrukdatum : Pagina 13 van 16

14 Formules Oplaaddosis vitamine D3 bij deficiëntie. Algoritme van Van Groningen et al. [6] Tabel 8 formules Totale oplaaddosis is: 40 x (75 gemeten serumspiegel 25(OH)D 3) x lichaamsgewicht (in kg) De 75 in de formule is de serumwaarde 25(OH)D 3 waarnaar wordt gestreefd en kan desgewenst aangepast worden. Te bereiken middels dosis van IE, 1x per week tot de totale dosis is bereikt. Daarna overgaan op suppletie met onderhoudsdosering. Afdrukdatum : Pagina 14 van 16

15 Literatuur 1. Behandelaarsperspectief (opinie en ervaring leden Werkgroep richtlijnen van Diëtisten Nierziekten Nederland). 2. Centraal Begeleidings Orgaan (CBO). (2011). Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011). Geraadpleegd op 21 januari 2013, van 3. Diabetes Vereniging Nederland (DVN). (2010). Diabetes zorgwijzer. Geraadpleegd op 28 maart 2011, van 4. Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN). (2013). Position Paper hemodialyse Interdialytic Weight Gain (IDWG). 5. Geleijnse, J.M. (2011). Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten. In I. Vaartjes, I. van Dis, F.L.J. Visseren & M.L. Bots (Red.). Hart- en vaatziekten in Nederland Cijfers over leefstijl en risicofactoren, ziekte en sterfte. (pp ). Den Haag: Hartstichting. 6. Groningen, L. van, Opdenoordt, S., Sorge, A. van, Telting, D, Giesen, A & Boer, H. de. (2010). Cholecalciferol loading dose guideline for vitamine D-deficient adults. European Journal of Endocrinology, 162(4), doi: /EJE Hans Mak Instituut (2011). Multidisciplinaire richtlijn predialyse. Geraadpleegd op 28 maart 2011, van 8. Jansen, M.J.W., Velde, R.Y. van der, Swaanenburg, J.C.J.M & Bergh, J.P.W. van den. (2011). Laboratoriumdiagnostiek bij hypo- en hypercalciëmie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2011;155:A Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO (2012). Clinical Practice Guideline for the evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, Suppl. 2013, 3, doi: /kisup Meijden, W.A.G. van der & Gregoor, P.J.H. (2013). Verminderde nierfunctie: denk aan exogene factoren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 157, A Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). (2010). Zorgstandaard diabetes, p. 41. Geraadpleegd op 21 februari 2011, van Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), Kwaliteitscommissie. (2008). Richtlijnen Voeding bij hemodialyse, Voeding bij peritoneale dialyse en Voeding bij predialyse, inclusief Vitaminesuppletie en Carnitinesuppletie Geraadpleegd op 21 februari 2011, van Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), Kwaliteitscommissie. (2009). Peritoneale Dialyse richtlijnen. Geraadpleegd op 21 februari 2011, van Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), Kwaliteitscommissie. (2010). Richtlijn Mineraal- en botstoornis. Geraadpleegd op 7 februari 2011, van Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), Kwaliteitscommissie. (2010). Dialysestrategie en dialyse-efficiëntie. Geraadpleegd op 21 februari 2011, van Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), Kwaliteitscommissie. (2010). Richtlijn Anemie bij chronische nierinsufficiëntie voor volwassen patiënten. Geraadpleegd op 21 februari 2011, van Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). (2013). Diabetes mellitus type 2. Samenvattingskaart. Geraadpleegd op , van Afdrukdatum : Pagina 15 van 16

16 18. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Internisten Vereenigng (NIV) en Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN). (2009). Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade. Geraadpleegd op 25 oktober 2013, van Raymakers, J.A, Kreutzer, H.J.H. & Schneeberger, P.M. (2008). Interpretatie van medisch laboratoriumonderzoek (1 e druk, 3 e oplage). Houten, Bohn Stafleu van Loghum. 20. Selistre, L. et al. (2012). GFR Estimation in adolescents en young adults. Journal of the American Society of Nephrology, 23(6), doi: /ASN Steddon, S., Ashman, N., Chesser, A. & Cunningham, J. (2006). Oxford handbook of nephrology and hypertension. Oxford: Oxford University Press. Afdrukdatum : Pagina 16 van 16