Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus. Voor EPD/ZIS-leveranciers en gebruikers

Transcriptie

1 Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus Voor EPD/ZIS-leveranciers en gebruikers Versie 1.0 Maart 2016

2 Inhoud Inhoud 2 Wijzigingshistorie 3 1 Inleiding richtlijnen Inleiding Gerelateerde documenten Wat is de diagnosethesaurus? 4 2 Ondersteuning thesaurus vanuit EPD Relaties Functionaliteiten Registratievelden 7 3 Richtlijnen zoekfunctionaliteiten Inleiding Minimale zoekfunctionaliteiten Aanvullende gewenste zoekfunctionaliteiten 10 4 Richtlijnen functionaliteit afleidingen Afleidingen Meervoudige afleidingen 12 5 Overige richtlijnen aan EPD 13 6 Testen en doorvoeren wijzigingen Test en doorvoer protocol 14 7 Exportformaat 15 8 Databeheer Centraal beheer door DHD Data-eigendom 16 9 Checklist voor leveranciers en gebruikers 17 Bijlage 1: Thesaurus begrippenlijst 18 Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 2

3 Wijzigingshistorie Versiebeheer Versie Datum Korte beschrijving aanpassing december 2015 Versie voor EPD-leveranciersoverleg januari 2016 Concept definitief voor EPD/ZISleveranciers maart 2016 Definitieve versie Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 3

4 1 Inleiding richtlijnen 1.1 Inleiding Dit document bevat de richtlijnen en voorwaarden voor het implementeren en ondersteunen van de DHD diagnosethesaurus. Het document is geschreven voor EPD/ZIS leveranciers en applicatiebeheerders van zorginstellingen, die de DHD thesauri implementeren en ondersteunen. 1.2 Gerelateerde documenten De technische beschrijving van de datamodellen, waarin de thesauri wordt uitgeleverd, is te vinden in het DHD Thesaurus Uitleverformaat 3.1 document. 1.3 Wat is de diagnosethesaurus? De diagnosethesaurus is een lijst met klinisch relevante diagnosetermen, gebaseerd op de internationale standaard SNOMED CT voor medische terminologie. Met de diagnosethesaurus kunnen medisch specialisten diagnosen gestandaardiseerd vastleggen in het EPD. De diagnosetermen leiden af naar DBC-diagnosetyperingen en ICD-10 codes. De lijst wordt ingelezen in het EPD-systeem van het ziekenhuis. De doelen van de thesaurus zijn: de kwaliteit van zorg te verbeteren, waaronder de uitwisseling van gegevens tussen zorgverleners en tussen zorgverlener en patiënt; de werklast van artsen te verminderen, en de doelmatigheid van administratieve processen te vergroten; wetenschappelijk onderzoek te versnellen; de mogelijkheden van stuurinformatie en benchmarking te vergroten; het aanleveren van de ICD-10 code aan de DIS te ondersteunen. De thesaurus bestaat op hoofdlijnen uit drie soorten tabellen (specificaties zijn beschreven in het datamodel document dat op moment van lezen geldig is): Thesaurus concepten en hun relaties; Brontabellen met stamgegevens, zoals DBC-diagnosetypering en ICD-10; Afleidingen, die een koppeling leggen tussen een thesaurus concept en een brontabel. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 4

5 In figuur 1 (datamodel 3.1 van de diagnosethesaurus) is schematisch weergegeven hoe de thesaurus afleidt naar de DBC-diagnosetypering en de ICD-10 code. Figuur 1: Thesauri schematisch weergegeven. Om de gestelde doelen te bereiken, is optimale ondersteuning via het EPD noodzakelijk. Dit document beschrijft de functionaliteiten die ondersteund dienen te worden. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 5

6 2 Ondersteuning thesaurus vanuit EPD Dit hoofdstuk beschrijft de eisen die worden gesteld aan het EPD voor optimale ondersteuning van de thesauri. In paragraaf 2.1 wordt verwezen naar de relaties in de thesauri. In paragraaf 2.2 worden de functionaliteiten beschreven. In paragraaf 2.3 zijn de benodigde registratievelden puntsgewijs weergegeven. 2.1 Relaties De relaties zoals beschreven in het huidige datamodel (of de datamodellen die op dat moment nog in gebruik zijn) dienen ondersteund te worden in het EPD. 2.2 Functionaliteiten Voor optimale ondersteuning van de thesaurus zijn de volgende functionaliteiten in het EPD noodzakelijk: - Het EPD dient het actuele datamodel (een van de actuele datamodellen) te ondersteunen. - Gebruikersvriendelijke interface voor het gestructureerd (niet in vrije tekst) vastleggen van een diagnose. - Bij het vastleggen van een diagnose wordt automatisch een afleiding naar DBCdiagnosetypering en ICD-10 gemaakt m.b.v. de koppeltabellen. De afleidingen zijn zichtbaar tijdens het vastleggen van een diagnose. - De afleidingen kunnen handmatig aangepast worden door de arts. - Er verschijnt een keuzemenu indien gekozen moet worden uit meerdere DBCdiagnosetyperingen bij een diagnose (meervoudige afleiding). - Na het selecteren van een concept wordt getoond welke DBC-diagnosetypering wordt afgeleid. - De AGB-specialismecode wordt afgeleid uit de context van de ingelogde gebruiker. Deze AGB-specialismecode wordt gebruikt voor het afleiden van de DBCdiagnosetypering. Als bijvoorbeeld een cardioloog inlogt in het EPD, dienen de DBCdiagnosetyperingen getoond te worden die gekoppeld zijn aan de AGB-code van cardiologie. - Per patiënt kunnen meerdere diagnosen geregistreerd worden. Dit kunnen zowel hoofd- als nevendiagnosen zijn. - Indien een concept als nevendiagnose wordt vastgelegd, wordt geen DBCdiagnosetypering afgeleid. De ICD-10 code wordt wel afgeleid. - De gegevens die de arts vastlegt, worden automatisch opgeslagen. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 6

7 - Een behandelaar moet een diagnose binnen zijn eigen specialisme kunnen registreren. De lijst van ThesaurusConcepten kan bepaald worden met behulp van het attribuut SpecialismeCode in de tabel AfleidingDBC. Wanneer in een afleiding met de juiste SpecialismeCode verwezen wordt naar een bepaald ConceptID, behoort het betreffende ThesaurusConcept tot dat specialisme. Let op: een ThesaurusConcept kan bij meerdere specialismen horen! - Een behandelaar dient een diagnose buiten zijn eigen specialisme te kunnen registreren. In dit geval is geen DBC-diagnosetypering voor het eigen specialisme aan de diagnose gekoppeld. - Wanneer een behandelaar een ThesaurusConcept selecteert waarvan lateraliteit op true staat, dient hem gevraagd te worden om 'links', 'rechts' of 'bilateraal' aan te geven, bijvoorbeeld door middel van een listbox. Dit geldt bijvoorbeeld voor de diagnose 'fractuur van clavicula'. - Wanneer een behandelaar een ThesaurusConcept selecteert waarvan gradatie op true staat, dient hem gevraagd te worden om 'mild', 'matig', 'ernstig', 'klein', 'middel' of 'groot' aan te geven, bijvoorbeeld door middel van een listbox. - Wanneer een behandelaar een ThesaurusConcept selecteert waarvan complicatie op true staat, dient hij aan te kunnen geven of de diagnose een complicatie betreft, bijvoorbeeld door middel van een checkbox. - Wanneer een behandelaar een ThesaurusConcept selecteert waarvan gebruikt implantaat op true staat, dient hem gevraagd te worden om het gebruikte implantaat te scannen. - Een behandelaar dient zowel een voorlopige als een definitieve diagnose te kunnen registreren. - Een dossier kan op ieder willekeurig moment bekeken worden op geregistreerde diagnose(n) en de bijbehorende afleidingen. 2.3 Registratievelden De volgende items dienen minimaal in het EPD opgeslagen te worden, als een behandelaar een diagnose registreert (verplichte velden): - Het ID Thesaurus uit tabel HT_Thesaurus (datamodel 2.1 en 2.2) of ConceptID uit tabel ThesaurusConcept (datamodel 3.0 en 3.1). Het ID wordt vastgelegd, wanneer de arts het concept heeft geselecteerd. - De Voorkeursterm uit tabel HT_Thesaurus (datamodel 2.1 en 2.2) of Voorkeursterm uit de tabel ThesaurusTerm (datamodel 3.0 en 3.1) waarmee de behandelaar het ThesaurusConcept geselecteerd heeft. - De DiagnoseTypering uit tabel KT_DBC (datamodel 2.1 en 2.2) of het DBC_ID uit tabel AfleidingDBC (datamodel 3.0 en 3.1), behorende bij het ID Thesaurus of Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 7

8 ConceptID van het geselecteerde concept en het specialisme van de registrerende behandelaar. Dit dient het EPD automatisch af te leiden. - De ICD10_Code uit tabel KT_ICD10 (datamodel 2.1 en 2.2) of de ICD10_Code uit tabel AfleidingICD10 (datamodel 3.0 en 3.1), behorende bij het ConceptID van het geselecteerde concept. - De lateraliteit in tabel ThesaurusConcept (datamodel 3.0 en 3.1) dient door de behandelaar te worden ingevuld. - De behandelaar dient aan te geven of de geselecteerde diagnose wel/niet een complicatie is (tabel ThesaurusConcept, datamodel 3.0 en 3.1). - Indien de behandelaar aangeeft dat er een gebruikt implantaat (tabel ThesasurusConcept, datamodel 3.0 en 3.1) is, dient de behandelaar het serienummer te scannen. Deze informatie dient door het EPD gekoppeld aan de Voorkeursterm te worden opgeslagen. - De registratiedatum dient het EPD automatisch op te slaan gekoppeld aan de registratie van het concept. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 8

9 3 Richtlijnen zoekfunctionaliteiten 3.1 Inleiding De implementatie van een goede zoekfunctie binnen de bestanden is op de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de implementerende EPD leverancier. In het onderstaande wordt beschreven aan welke eisen de zoekfunctie in ieder geval moet voldoen en welke functionaliteiten aanvullend wenselijk zijn. 3.2 Minimale zoekfunctionaliteiten Het is van belang dat het gekozen zoeksysteem de werkwijze van de arts niet beperkt en met zo weinig mogelijk toetsaanslagen/muisklikken tot het gewenste doel leidt. De gebruiker moet de zoekopdracht kunnen verfijnen, bijvoorbeeld door opnieuw een zoekresultaat te filteren. Een diagnose wordt door de gebruiker opgezocht in de tabel HT_Interface met het veld InterfaceTerm. Bij voorkeur wordt gezocht met tekstfragmenten, gescheiden door spaties. De uitkomst van een zoekopdracht wordt getoond in een venster, waarna de gebruiker de gewenste term, de Voorkeursterm/ThesaurusConcept, kan selecteren. De gebruiker moet in staat zijn het specialisme bij een zoekopdracht uit te schakelen. Standaard dienen de zoekresultaten beperkt te zijn tot het specialisme van de arts. Het resultaat van een zoekopdracht dient als eerste alle resultaten te bevatten waarbij zoveel mogelijk woorden overeenkomen met de termen in de zoekopdracht. Bijvoorbeeld: Te vinden term: Gebruikte zoekopdracht: diabetische retinopathie. diab retino. Gevonden resultaten o.m.: Diabetische retinopathie [DRP] Background diabetische retinopathie Bestralings retinopathie, niet diabetes gerelateerd Hypertensie retinopathie, niet diabetes gerelateerd Preproliferatieve diabetische retinopathie Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 9

10 De hieronder beschreven zoekfunctionaliteiten dient ieder EPD dat gebruik maakt van de thesaurus te ondersteunen: - De thesaurus is op benodigde plekken volledig ingeladen, waardoor de behandelaar en/of administratie kan zoeken, vinden en registreren op basis van de thesaurus. - Een gebruiksvriendelijke zoekfunctie, zodat met behulp van interfacetermen eenvoudig het juiste concept gevonden kan worden. - Een arts zoekt in principe binnen zijn/haar eigen specialisme. Het is mogelijk dat een arts gebruik wil maken van alle beschikbare termen (dus ook die van de andere specialismes). Hierom moet het specialismefilter door de gebruiker kunnen worden uitgeschakeld. Voorkeurstermen die niet aan het specialisme van de betreffende gebruiker gekoppeld zijn moeten dan te vinden en te registreren zijn. - Een specialisme en individuele arts moeten kunnen zoeken in zowel de uitgebreide als een beperktere set van termen voor het betreffende specialisme (vanaf datamodel 3.1). 3.3 Aanvullende gewenste zoekfunctionaliteiten Onderstaande zoekmethoden maken het gebruik van de thesaurus eenvoudiger en worden aangeraden om in het EPD te implementeren: - Er wordt een zoekoptie voor tikkers en klikkers aangeboden. Men kan zowel het gezochte intikken op het toetsenbord als via een boomstructuur (bijv. op basis van SNOMED CT) klikken naar de gezochte term. - Zoekresultaten worden weergegeven in volgorde van relevantie. De zoekresultaten die het meest overeenkomen met de zoektekst staan bovenaan het zoekresultaat. Wanneer zoekresultaten evenveel overeenkomen, staat de kortste omschrijving bovenaan. - Bij het tonen van het zoekresultaat wordt rekening gehouden met de keuze van de specialist in voorgaande zoekopdrachten. Zoekresultaten die overeenkomen met gekozen resultaten uit eerdere zoekopdrachten, mits conform de zoektekst, krijgen een hogere weging en worden bovenaan getoond. - De behandelaar moet de mogelijkheid hebben om missers in de zoekresultaten af te waarderen. - Het zoeksysteem dient zoektermen te splitsen in tokens met behulp van punctuatie en spaties, zodat een variatie in volgorde van tokens dezelfde zoekresultaten oplevert. - Het zoeksysteem hoort bij default te zoeken met een trailing wildcard na elk token. Dat wil zeggen dat bijvoorbeeld de zoekterm 'lymfok nier' het resultaat 'lymfokèle na niertransplantatie' oplevert. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 10

11 - Het gebruik van diakritische tekens bij de zoektekst dient de zoekresultaten niet te beïnvloeden. De zoekterm 'lymfokele' moet dus het resultaat 'lymfokèle' opleveren. - Bepaalde standaard spelfouten in de zoektekst dient de resultaten niet te beïnvloeden. Het betreft tenminste de verwisselingen ph f, ae e, th t, rh r, rr r, k c en cc c. De zoekterm 'lymphocèle' moet dus het resultaat 'lymfokèle' opleveren. - Fouten in het wel of niet aan elkaar schrijven van samenstellingen dient de zoekresultaten niet te beïnvloeden. Zo moet dikke darm kanker matchen met 'dikkedarmkanker'. Voor nader advies over de implementatie van deze zoekmethoden kunt u zich wenden tot de servicedesk van DHD (info@dhd.nl). Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 11

12 4 Richtlijnen functionaliteit afleidingen 4.1 Afleidingen - Bij het registreren van een term uit de thesaurus zijn de afleidingen voor de betreffende term zichtbaar. - Voor de behandelaar is zichtbaar of een afleiding al dan niet geautoriseerd is. - Binnen het EPD-systeem wordt een afleiding naar een DBC diagnosetypering vastgelegd, indien de diagnose definitief is vastgesteld. - Afleidingen worden zoveel mogelijk real-time afgeleid. - Bij het vastleggen van de diagnose Voorkeursterm dienen automatisch de DBCdiagnosetypering en de ICD-10 code afgeleid te worden. Indien meerdere ICD10-codes geldig zijn bij de diagnose Voorkeursterm dienen al deze ICD10-codes te worden getoond. Hierbij dient de behandelaar geen keuze te maken (de ICD-10 afleiding bestaat dan uit het setje van codes). Indien meerdere DBC-diagnosetyperingen geldig zijn, dient de behandelaar wel een keuze te maken tussen de DBC-diagnosetyperingen (zie 4.2 Meervoudige afleidingen). - De geautomatiseerde afleiding(en) van de thesaurus dienen (per keer) handmatig aangepast te kunnen worden door de behandelaar dan wel zorgadministratie. Een handmatig aangepaste afleiding dient terug te vinden te zijn, bijvoorbeeld doordat deze een marker krijgt. Op deze wijze kan door het ziekenhuis beoordeeld worden of een handmatige aanpassing aanleiding geeft tot het indienen van een wijzigingsverzoek bij DHD. 4.2 Meervoudige afleidingen - Vanuit een Voorkeursterm zijn in sommige gevallen meervoudige afleidingen naar DBCdiagnosetyperingen mogelijk. De behandelaar dient een keuze te kunnen maken tussen deze DBC-diagnosetyperingen. - Het dient duidelijk zichtbaar te zijn voor de behandelaar dat het om een meervoudige afleiding gaat. Er kan bijvoorbeeld een keuzemenu verschijnen of een melding gegenereerd worden. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 12

13 5 Overige richtlijnen aan EPD - Het verpleegkundig deel van het EPD-systeem moet, indien het ziekenhuis dit wenst, gebruik kunnen maken van de diagnosethesaurus. - Het EPD-systeem beschikt, indien het ziekenhuis dit wenst, over de mogelijkheid om diagnoses te groeperen in veel voorkomende hoofd- en nevendiagnosen. - Het EPD-systeem moet over een mogelijkheid beschikken om, indien het ziekenhuis dit wenst, een subset (ofwel view) van diagnosen te genereren uit de thesaurus, die relevant is voor een specialisme of afdeling. Het genereren gebeurt aan de hand van een filterfunctie; de gehele thesaurus dient ingelezen te zijn in het ziekenhuis! Bijvoorbeeld een view voor de Intensive Care of Spoedeisende Hulp. - De thesaurus is bedoeld voor eenmalig vastleggen voor meervoudig gebruik. Indien het ziekenhuis dit wenst wordt waar mogelijk vastgelegde informatie in het EPD hergebruikt op andere plaatsen in het EPD waar de betreffende informatie ook ingevoerd/zichtbaar dient te zijn. - Relevante geregistreerde gegevens, die in losse systemen binnen het ziekenhuis vastgelegd worden, dienen ingelezen/opgestuurd te kunnen worden naar het overkoepelende EPD/ZIS. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 13

14 6 Testen en doorvoeren wijzigingen 6.1 Test en doorvoer protocol Nieuw - Voor een juiste en volledige implementatie van het systeem kan een EPD-leverancier aangeven te willen testen met de DHD-bestanden. - Eventuele fouten kunnen vooraf opgelost worden en indien nodig met DHD besproken worden, voordat de implementatie in productie plaatsvindt. - Alle bovengenoemde eisen aan de functionaliteit dienen gecontroleerd te worden, zodat de gebruikers in het EPD de thesaurus kunnen gebruiken zoals deze bedoeld is. Wijziging - DHD geeft wijzigingen in het datamodel en exportformaat van de thesaurus zes maanden van tevoren aan bij EPD-leveranciers. - Bij wijzigingen in het datamodel dient de EPD-leverancier te controleren of het datamodel is ingebouwd zoals de structuuropbouw van de DHD voorschrijft en of alle noodzakelijke functionaliteiten werken. - De EPD-leverancier dient de klanten op de hoogte te stellen van structurele wijzigingen en tevens bij de klanten te testen of aan alle eisen voldaan wordt en of de thesaurus zonder structurele foutmeldingen werkt bij de klant. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 14

15 7 Exportformaat Momenteel levert DHD de diagnosethesaurus uit in exportformaat 2.2 en 3.0. Vanaf juli 2016 zal de diagnosethesaurus ook uitgeleverd worden in exportformaat 3.1, en worden exportformaten 2.2 en 3.0 uitgefaseerd. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 15

16 8 Databeheer 8.1 Centraal beheer door DHD Het beheer van de thesaurus wordt uitgevoerd door DHD. Hiervoor is een team van beheerders aangesteld. Voorts is er een wijzigingsoverleg dat DHD adviseert over het beheer van de thesaurus. DHD draagt ervoor zorg dat de thesaurus en alle relaties worden beoordeeld door belanghebbende partijen. Bestanden voor de thesaurus worden periodiek beschikbaar gesteld door DHD, op de DHD-website. Voor vragen over het beheer kunt u terecht bij info@dhd.nl. 8.2 Data-eigendom De data die opgeslagen wordt in het EPD, is eigendom van het betreffende ziekenhuis. De data in de bronbestanden van de thesaurus zijn ten alle tijden eigendom van DHD. Onrechtmatig gebruik van de bronbestanden is strafbaar. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 16

17 9 Checklist voor leveranciers en gebruikers Het doel van de thesaurus is duidelijk. De opbouw van de thesaurus is duidelijk (technische beschrijving). De bronbestanden van de thesaurus zijn juist gekoppeld aan de automatische afleidingen. De (minimale) voorgeschreven zoekfunctionaliteiten zijn ingebouwd. De (minimale) voorgeschreven afleidingen zijn ingebouwd. De overige (minimale) functionaliteiten zijn ingebouwd. Er wordt voldaan aan de overige richtlijnen. Het test- en doorvoerprotocol voor wijzigingen is bekend en wordt aangehouden. Het export format voldoet aan de eisen. Het beheer van de data in de thesaurus door DHD is duidelijk. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 17

18 Bijlage 1: Thesaurus begrippenlijst Aandoening 1 : pathologische verandering van een deel van het lichaam. Acroniem: letterwoord; een afkorting die wordt uitgesproken als een woord. Administratieve gebeurtenis 2 : een aangelegenheid geïnitieerd vanuit een ander systeem of ander deel van het EPD-systeem die vastgelegd wordt ten behoeve van het declaratieproces in een ziekenhuis. Voorbeelden van administratieve gebeurtenissen zijn intercollegiaal consult en traject. Administratieve uitzonderingen: een verzameling van administratieve gebeurtenissen, zorgvragen, diagnosen met symptomen of andere medische termen die geen diagnose zijn, die behandelaars wensen te gebruiken als onderdeel van diagnosethesaurus. Afleiding: een koppeling van de voorkeursterm naar een ICD-10 codering of van de voorkeursterm naar een DBC-diagnosetypering in een van de twee koppeltabellen. Ambiguïteit: dubbelzinnigheid; één term kan op meerdere begrippen van toepassing zijn. Attribuut: een aanvullend gegeven bij een diagnose. Voorbeelden van attributen zijn lateraliteit, gebruikt implantaat, status na, screening op, analyse van, onderzoek naar, diagnostiek bij, evaluatie, beoordeling, verdenking, in anamnese, zorg voor, etc. Attributen die niet zijn opgenomen in de diagnosethesaurus dienen door de behandelaar afzonderlijk te worden vastgelegd in het EPD-systeem. Behandelaar: De behandelaar stelt de diagnose(n), voert onderzoeken en verrichtingen uit. De behandelaar laat ook andere specialismen onderzoeken en verrichtingen uitvoeren. De behandelaar legt verrichtingen vast. Andere specialismen die verrichtingen uitvoeren, in opdracht van de behandelaar, leggen ook verrichtingen vast. Een behandelaar is een specialist in het ziekenhuis, maar ook een paramedicus, een verpleegkundige of laboranten of een Spoed Eisende Hulp (SEH-) medewerker, die handelt in opdracht van een specialist. 1 Voor de definitie van aandoening, diagnose en zorgvraag wordt in dit document gebruik gemaakt van de definitie uit Pinkhof, Geneeskundig Woordenboek. 2 Binnen een ziekenhuis wordt een administratieve gebeurtenis vaak aangeduid als administratieve verrichting. In dit document is ervoor gekozen om in deze context niet te spreken over een verrichting gezien dit tot onnodige verwarring kan leiden. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 18

19 Concept: begrip; entiteit waarmee een object aangeduid kan worden; een gegeven. In de thesauri een set van een voorkeursterm, de interfacetermen en de afleidingen. Diagnose: [1] de naamgeving van een bij de patiënt geconstateerde aandoening [2] een herkenning, onderscheiding en vaststelling van een aandoening. Diagnosethesaurus: een verzameling Nederlandse termen van diagnosen inclusief afleidingen naar andere codestelsels zoals DBC-diagnosetyperingen en ICD-10. EPD-systeem: in de context van dit document wordt met het EPD-systeem bedoeld het digitale systeem waarin het medisch dossier van de patiënt wordt vastgelegd. Eponiemen: woorden waarin een eigennaam is verwerkt, bijvoorbeeld de ziekte van Hodgkin of de achillespees. Geoniemen: termen die aardrijkskundige namen bevatten, zoals Ebola-virus. Interfaceterm: zoekterm om het zoeken naar de gewenste voorkeursterm te vereenvoudigen. Zoektermen bestaan onder andere uit synoniemen, eponiemen en afkortingen. Lateraliteit: de lokalisatie van de diagnose links of rechts of beiderzijds Lekenterm: de in de thesauri vastgestelde unieke aanduiding van de diagnose in patiëntentaal. Specialisme: domein, die een view van de diagnosethesaurus per specialisme beslaat. Synoniem: Een ander woord in dezelfde taal met min of meer dezelfde betekenis. Term: Woord of uitdrukking met een bepaalde betekenis. Binnen de thesauri bestaan er voorkeurstermen en zoektermen. Thesaurus ID: het unieke nummer van het concept in de thesaurus. Use case: beschrijving van de vastlegging van de diagnose vanuit het gebruikersperspectief met als doel de vereisten voor de thesaurus boven tafel te krijgen. Voorkeurslijst: de lijst met diagnosen die de behandelaar getoond krijgt op basis van voorkeuren die in het EPD-systeem zijn ingesteld, zoals specialisme of taal. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 19

20 Voorkeursterm: de referentieterm, diagnoseterm die wordt vastgelegd en afleidt naar een ICD-10 codering en een DBC-diagnosetypering. De meest gebruikelijke manier om de betekenis van een concept te beschrijven. Elk concept heeft één voorkeursterm. De thesaurus is opgebouwd uit voorkeurstermen. Zoektekst: de tekst die de behandelaar invoert in het EPD-systeem om een voorkeursterm te zoeken. Zoekterm: elk begrip kan synoniemen, eponiemen, afkortingen enz. hebben. Deze worden voor de thesauri samengevat als zoektermen. Zoektermen dienen uitsluitend om het zoeken naar het begrip te vereenvoudigen. Zoektermen bieden een mogelijkheid aan de gebruiker van een thesaurus om een voorkeursterm te vinden. Zorgvraag: door de patiënt expliciet uitgesproken zorgbehoefte. Richtlijnen implementatie diagnosethesaurus 20