Tussenevaluatie Pilot Gezond Ouder Worden in De Weide Aanleiding

Transcriptie

1 Tussenevaluatie Pilot Gezond Ouder Worden in De Weide 2014 Aanleiding Eind 2013 zijn we gestart met de Wmo-pilot in De Weide, die uiteindelijk de naam kreeg Pilot Gezond Ouder Worden In De Weide. We hebben ons bij de start voorgenomen de pilot in december 2014 te evalueren. Voor u ligt de evaluatie die moet worden beschouwd als een tussenevaluatie. Opzet pilot De doelgroep van de pilot zijn kwetsbare ouderen. Hiervoor is gekozen omdat ouderen nu en in de toekomst het grootste beslag leggen op de Wmo-gelden. Daarmee zijn ouderen de groep waar preventie in theorie de meeste winst oplevert. Centraal doel van de pilot is om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk zo zelfredzaam mogelijk te houden. Uit de literatuur en een rondgang langs deskundigen blijkt dat dit in theorie kan door de volgende doelen na te streven: 1. het tijdig signaleren van kwetsbare ouderen; 2. het behouden en uitbreiden van het sociale netwerk van ouderen. Dit vergroot het welbevinden en biedt een vangnet waarop men terug kan vallen als men hulp nodig heeft; 3. het stimuleren van een gezonde leefstijl en met name het in beweging blijven; 4. het bieden van ondersteuning op maat: optimale verhouding tussen informele zorg, Wmo en verpleging/verzorging. Optimaal wil zeggen: zo veel mogelijk gericht op zelfwerkzaamheid. Overnemen van taken leidt tot passiviteit en daardoor tot groeiende afhankelijkheid. Er is gekozen om de pilot organisch vorm te geven. Dat wil zeggen dat een flexibele projectorganisatie is ingericht, met de opdracht om bovenstaande doelen na te streven en in de praktijk al lerend de beste methodieken daarvoor te ontwikkelen. Centraal bij de inrichting van de projectorganisatie staat het samenbrengen van de noodzakelijke deskundigheden en vaardigheden om de doelen te realiseren. Bij deskundigheid gaat het om kennis van de wijk, van de doelgroep en kennis van de behoeften en de mogelijkheden op het gebied van welzijn, ondersteuning en zorg. Bij vaardigheden gaat het om gedrevenheid, vernieuwend denken en om het kunnen loslaten van de eigen professie en organisatie. Dit leidde tot de volgende organisatie: een kernteam, bestaande uit: de praktijkverpleegkundige van het Gezondheidscentrum De Weide, de wijkmaatschappelijk werker van de Stichting Welzijnswerk en de wijkverpleegkundige van Icare; een projectgroep, bestaande uit: leden van het kernteam, een huisarts van Gezondheidscentrum De Weide, een preventiemedewerker/sociaal psychiatrisch verpleegkundige van Indigo (GGZ Drenthe), de wijkopbouwwerker van de SWW/Smederijen, een Wmo-consulent, de uitvoerend projectleider van de gemeente en de beleidsadviseur van de gemeente. Een uitvoerend projectleider. De rol van het kernteam is het uitvoeren van de werkzaamheden (zie hieronder). De rol van de projectgroep is meedenken met de methodiekontwikkeling en het ondersteunen van het kernteam bij de uitvoering van de werkzaamheden. De uitvoerend projectleider stuurt het kernteam aan, roept de projectgroep bijeen, jaagt de methodiekontwikkeling aan en realiseert de praktische randvoorwaarden (afspraken met instellingen, faciliteiten, deskundigheidsbevordering e.d.). Tussenevaluatie Wmo pilot De Weide... Pagina 1 van 7

2 Evaluatie De consequentie van het organisch werken is dat gedurende de uitvoering de werkwijzen zijn aangepast. Dit geldt zowel voor het signaleren van kwetsbare ouderen als voor de wijze van activeren en ondersteunen van de kwetsbare ouderen als ook voor de registratie van de inzet en interventies van het kernteam. Dat wil zeggen dat er geen harde gegevens zijn over de effectiviteit van de ingezette methodieken. Wel kan worden beschreven op welke wijze de doelstellingen zijn nagestreefd en wat de ervaringen van de medewerkers zijn. De evaluatie kan in deze fase dan ook niet meer zijn dan een procesbeschrijving. Signalering Eind 2013 en begin 2014 is aan 75-plussers die het spreekuur van de huisartsen in het Gezondheidscentrum bezochten gevraagd de zogenaamde Trazag-vragenlijst in te vullen aangevuld met een tweetal vragen over het sociale netwerk en gevoelens van eenzaamheid. Met deze korte vragenlijst werd de (mogelijke) kwetsbaarheid gemeten. De huisartsen van het Gezondheidscentrum hebben ruim 460 patiënten van 75 jaar en ouder. Van hen zijn 226 gescreend en bleken er 86 (26%) kwetsbaar volgens de geformuleerde criteria. Van deze 86 werden er 34 bezocht en voor 21 patiënten werd een zorgverbeterplan opgesteld. De aangevulde Trazag-vragenlijst blijkt geen optimaal signaleringsinstrument te zijn. Kwetsbaarheid wordt te veel afgemeten aan medische beperkingen waar veel ouderen al oplossingen voor hebben gevonden of mee hebben leren omgaan. Veel bezochte ouderen bleken daarom uiteindelijk toch niet kwetsbaar te zijn. Dat gold met name voor echtparen en ouderen met een groot netwerk. Om de doelgroep beter in beeld te krijgen zijn in de loop van 2014 ook andere selectiecriteria gehanteerd, te weten: plussers die recent uit het ziekenhuis zijn ontslagen; plussers die ongeveer een half jaar geleden hun partner hebben verloren; 3. patiënten van het gezondheidscentrum van 70 jaar of ouder waarvan de huisarts verwacht dat ze eenzaam zijn of een klein sociaal netwerk hebben of die weinig in de praktijk komen. Kortom, waarvan de huisarts het wenselijk acht dat ze nader in beeld worden gebracht; plussers die een welzijnsvoorziening (maaltijdvoorziening e.d.) aanvragen bij het Zorgloket. De ouderen die op basis van deze criteria zijn bezocht blijken vaak kwetsbaar te zijn. Ouderen die na een eerste screening een verhoogde kans hebben op kwetsbaarheid, worden thuis bezocht door een medewerker van het kernteam of spreken in het gezondheidscentrum met een medewerker van het kernteam. Voor de gesprekken wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde Slaets-vragenlijst waarin de nadruk ligt op het meten van het welbevinden van de ouderen. De ouderen vullen eerst zelf de vragenlijst in, waarna de interviewer de antwoorden met hen bespreekt. Tot medio oktober 2014 heeft het kernteam in totaal 60 ouderen met een verhoogde kans op kwetsbaarheid benaderd. 53 ouderen zijn thuis bezocht. 62% van de ouderen is gezien door de praktijkverpleegkundige, 25% door de wijkmaatschappelijk werker en 13% door de wijkverpleegkundige. De gemiddelde leeftijd van deze ouderen is 83 jaar. 55% van de ouderen is alleenstaand. 20% van de ouderen vindt relaties en contacten belangrijk, maar is ontevreden over de eigen relaties en contacten of vindt dat het beter kan. 18% van de ouderen is niet tevreden over de activiteiten die men doet of vindt dat het beter kan. Eenzelfde percentage is niet tevreden over de zelfredzaamheid. 45% van de ouderen voelt zich onvoldoende gezond van lichaam en geest. Tussenevaluatie Wmo pilot De Weide... Pagina 2 van 7

3 Ondersteuning op maat Voor adviezen en vervolgacties kunnen de leden van het kernteam gebruik maken van een sociale kaart van de wijk die voor dit doel is opgesteld. De gesprekken hebben geleid tot verschillende (vervolg)acties: vervolgtraject maatschappelijk werk; aanschaf personenalarmering; inschakelen vrijwilliger; vervoersvoorziening; verwijzing diëtist; verwijzing huisarts; informatie verstrekking over verzorgingshuis; verwijzing ouderenadviseur betreffende financiën; medicijnen-evaluatie; aanschaf baxter etc. Deze vervolgacties zijn onvoldoende geregistreerd. De gevolgen van deze acties zijn nog onduidelijk. Alle ouderen worden na ongeveer 6 maanden opnieuw bezocht en met hen wordt dezelfde vragenlijst doorgenomen. Er zijn nog te weinig opvolgings-gesprekken gevoerd om conclusies te kunnen trekken. Bij vertrek laten de medewerkers van het kernteam een kleine flyer bij de ouderen achter met de inhoud en de aanleiding van het bezoek (of het contact) en met contactgegevens. Dit heeft een aantal keren geleid tot het inschakelen van leden van het kernteam bij nieuwe problemen en vragen. De leden van het kernteam ervaren dat ze door de samenwerking breder kijken naar problemen en oplossingen. Vóór de pilot liet men vragen van ouderen liggen die betrekking hadden op een andere discipline. Nu pakt men die op. In het begin van het project constateerde men vooral vragen en behoeften van ouderen op het terrein van de eigen professie en zocht men de oplossing ook vooral binnen de eigen discipline of verwante disciplines. Na verloop van tijd werd de blik verbreed naar het hele spectrum van zorg, ondersteuning en welzijn. De nadruk verschoof heel duidelijk van het inzetten van praktische hulpmiddelen naar het stimuleren van sociaal contact. Ook ervaren de leden van het kernteam dat ze door het periodieke overleg sneller tot actie komen met bredere innovatieve oplossingen. De lijntjes worden steeds korter. Naast het overleg van het kernteam is er ook iedere 2 weken een overleg waarin alle bij de huisartspraktijken betrokken disciplines participeren, hierin kan een patiënt-casus zo nodig besproken worden. Sociaal netwerk De meeste en grootste problemen van ouderen blijken sociaal van aard: eenzaamheid en een klein sociaal netwerk. Eenzaamheid voelt men vooral op zondag en tijdens het eten. Het sociale netwerk is in hoge mate bepalend voor het welbevinden. Er is gezocht naar manieren om het sociale netwerk van ouderen te stimuleren zonder betuttelend over te komen. Er is sprake van onbekendheid met (buurt)activiteiten gericht op ouderen. Het is echter niet voldoende om ouderen te verwijzen naar ouderenactiviteiten in de wijk. Veel ouderen ervaren een hoge drempel om hieraan deel te nemen. De leden van het kernteam en de wijkopbouwwerker proberen ouderen daarom op de volgende manieren te activeren. 1. De bezochte ouderen krijgen als dank voor de medewerking een uitnodiging voor een gratis maaltijd in het seniorenrestaurant in de wijk. Bijna iedereen maakt hiervan gebruik. Een veel gehoorde opmerking van de ouderen is ik kom voor mevrouw Pruys (dat is de praktijkverpleegkundige in het kernteam). Vaak leidt een eerste bezoek tot herhaalde bezoeken aan het seniorenrestaurant. 2. Ouderen worden aangesproken op hun mogelijkheden en voorkeuren. Als ouderen wordt gevraagd naar een hobby, naar waar ze goed in zijn en wat hun beroep is geweest krijgen ze glinsteringen in hun ogen. Talenten worden in kaart gebracht voor een lijst buurthulp voor elkaar die beheerd wordt door de opbouwwerker. Een aantal buurtbewoners is bezig met een website om vraag en aanbod van noaberhulp in De Weide bij elkaar te brengen. Ouderen blijken Tussenevaluatie Wmo pilot De Weide... Pagina 3 van 7

4 vaak bereid om andere ouderen te helpen. Ouderen geven aan dat ze het prettig vinden als ze iets voor een ander kunnen doen. Er zijn diverse koppelingen tot stand gebracht tussen ouderen die iets voor elkaar kunnen betekenen. Vervoer blijkt voor sommige ouderen een obstakel voor het onderhouden van sociale contacten. Andere ouderen daarentegen willen graag chauffeuren. Het samenbrengen van deze ouderen heeft niet alleen voorzien in een praktische hulpbehoefte, maar heeft ook sociale relaties tot stand gebracht. 3. Ouderen worden uitgedaagd om zelf actie te ondernemen. Zo is een oudere met belangstelling voor fotografie aangespoord om een oproep te plaatsen in de buurtkrant voor belangstellenden voor een fotografiegroepje. Dit heeft geleid tot structureel sociaal contact. 4. Er worden nieuwe netwerkactiviteiten ontwikkeld die (meer) aansluiten bij de behoefte van de ouderen. Een voorbeeld hiervan is de zondag-koffie-ochtend in de Vecht met aansluitend een etentje. Uit de gesprekken die zijn gevoerd met ouderen bleek dat ouderen vooral de zondag als een lange en eenzame dag ervaren. Dit signaal was voor het opbouwwerk aanleiding om zondag-koffie-ochtend te introduceren. In de zomer van 2014 is de activiteit gestart en gemiddeld komen er 20 ouderen per keer. Gezonde leefstijl/lichaamsbeweging Er is de afgelopen periode niet specifiek aandacht geschonken aan de doelstelling om de lichamelijke activiteit van ouderen te stimuleren. Dat is een omissie. In gesprekken met de GGD en met fysiotherapeuten blijkt dat lichaamsbeweging ook belangrijk is om vallen te voorkomen en dat vallen een belangrijke oorzaak is van verlies van zelfredzaamheid. Er is contact gelegd met de combinatiefunctionarissen en de fysiotherapeut verbonden aan het Gezondheidscentrum om te zoeken naar manieren om kwetsbare ouderen te verleiden om meer te bewegen. Registratie In het medisch dossier van de patiënten wordt de kwetsbaarheidscore vastgelegd en het eindoordeel: niet kwetsbaar, matig kwetsbaar of erg kwetsbaar. Bovendien wordt de mate van zelfredzaamheid/afhankelijkheid in het dossier genoteerd. De gegevens zijn daardoor tijdens consulten bij de huisarts, praktijkondersteuner en assistente beschikbaar. De persoonlijke gegevens blijven in het gezondheidscentrum en worden niet met de gemeente gedeeld. Anoniem worden de gegevens ook vastgelegd in Excel-bestanden die door Onderzoek & Statistiek van de gemeente zijn ontwikkeld. Die bestanden dienen voor evaluatiedoeleinden. De geregistreerde gegevens zijn te beperkt en te gefragmenteerd om een goed beeld te krijgen van de resultaten van de pilot. Er zijn gesprekken gaande met de GGD en met het UMCG om te komen tot een beter registratie- en evaluatiesysteem. Om zicht te krijgen op de effectiviteit van de bezoeken worden ouderen na een periode voor een tweede keer bezocht. In oktober waren nog maar 2 ouderen voor een 2e keer bezocht. Efficiëntie Het afleggen van huisbezoeken is een arbeidsintensieve methode. Dit is een dure methode als de bezoeken worden afgelegd door professionals en als er geen concrete hulpvraag aan ten grondslag ligt. Wat de bezoeken op de lange termijn opleveren is onbekend. Om de efficiency te verhogen worden sinds kort vrijwilligers toegevoegd aan het project. Zij zullen ouderen bezoeken die door het Zorgloket zijn geselecteerd en die telefonisch hebben ingestemd met een huisbezoek. Het voordeel van vrijwilligers is ook dat zij vaker bij ouderen op bezoek kunnen gaan en daardoor een vertrouwensband kunnen opbouwen. Tussenevaluatie Wmo pilot De Weide... Pagina 4 van 7

5 Er is contact gelegd met het Diaconaal Platform om zowel voor het signaleren van kwetsbare ouderen als voor het inzetten vrijwilligers gebruik te kunnen maken van elkaars netwerken en mogelijkheden. Conclusie De leden van het kernteam en van het projectteam zijn overtuigd van de meerwaarde van de aanpak. De aanpak leidt tot een bredere kijk van wijkprofessionals op de behoefte van ouderen en de mogelijkheden die er zijn om in de behoefte te voorzien. Ook geeft de aanpak een impuls aan het sociale netwerk van ouderen. Sociale contacten worden bevorderd. Wat het lange termijn effect hiervan is voor het welbevinden en de zorgconsumptie is (nog) onduidelijk. We zijn nog te kort bezig om de doeltreffendheid op lange termijn van de aanpak vast te stellen, laat staan de doelmatigheid. Het eerste projectjaar stond vooral in het teken van het vinden van goede samenwerkingsvormen, teambuilding en het zoeken van geschikte methoden voor signalering en het bevorderen van sociale netwerken. Nu de contouren van de aanpak duidelijker worden, wordt pas helder welke gegevens nodig zijn om iets meer te kunnen zeggen over de effectiviteit van de aanpak. Het is daarom gewenst de pilot voort te zetten. Daarbij moet worden gekeken naar de mogelijkheden om de aanpak efficiënter uit te voeren, bijvoorbeeld door de inzet van vrijwilligers. Ook moet de registratie van de geboden hulp worden verbeterd en het resultaat daarvan worden gemonitord. Inzet in 2015 De ervaringen in 2014 leren dat de volgende inzet gewenst is in Ambtelijk opdrachtgever (4 uur per week). Taken: afstemming met bestuur, beleid en directie; budgetbeheer; bewaking van de uitvoering van de opdracht; voorzitten van de projectgroep; leggen en onderhouden van de verbindingen tussen de ambtelijke organisatie en de samenwerkingspartners zoals het Gezondheidscentrum, de SWW en Icare. Projectmedewerker/-ondersteuner (2 uur per week). Deze faciliteert de leden van de projectgroep. Taken: planning van vergaderingen; organiseren van bijeenkomsten; regelen van drukwerk; ordenen van informatie; bewaken van het registratiesysteem; notuleren. Coördinerend kerngroeplid (2 uur per week). Dit is de primus inter pares van de kerngroep. Taken: voorzitten van de kerngroep; bewaken van de uitvoering van de afspraken door de kerngroep die in de projectgroep zijn gemaakt. Deze rol past het beste bij de wijkmaatschappelijk werker. Kerngroepleden: praktijkverpleegkundige (8 uur per week); wijkverpeegkundige (6 uur per week); wijkmaatschappelijk werker (6 uur per week); WMO-consulent (4 uur per week) Taken van de kerngroepleden: ouderen met verhoogde kans op kwetsbaarheid signaleren; vaststellen van de mate van kwetsbaarheid van gesignaleerde ouderen; interventies plegen om de kwetsbaarheid te verminderen; de voortgang van de interventies bewaken; methodiekontwikkeling; registratie. Wijkopbouwwerker (4 uur per week). Taken: aansturen van vrijwilligers; samenbrengen van vraag en aanbod van vrijwillige ondersteuning; ontwikkeling van vraaggericht welzijnsaanbod; verbinding leggen en houden met de Smederijen. Tussenevaluatie Wmo pilot De Weide... Pagina 5 van 7

6 Preventiemedewerker/sociaal psychiatrisch verpleegkundige van Indigo/GGZ Drenthe (6 uur per maand). Taken: organiseren en aanbieden van deskundigheidsbevordering van kerngroepleden en vrijwilligers; begeleiden van vrijwilligers; bijdragen aan methodiekontwikkeling; bijdragen aan rapportage. Huisarts van het Gezondheidscentrum (2 uur per maand). Taken: bijdragen aan de methodiekontwikkeling; verbinding leggen en onderhouden met de huisartsen in het Gezondheidscentrum. Kosten en dekking De begroting van de pilot in 2014 zag er als volgt uit: inhuur uitvoerend projectleider 12 u pw ,-- Inzet praktijkverpleegkundige 8 uur pw ,-- Inzet maatschappelijk werker en opbouwwerker samen 9 uur pw ,-- Inzet wijkverpleegkundige... p.m. Deskundigheidsbevordering ,-- Activiteiten (huur, faciliteiten e.d.) ,-- PR ,-- Totaal ,-- Deze kosten komen ten laste van de focusgelden; de eenmalige decentralisatieuitkering ( ,--) voor innovatieve werkwijzen in het sociale domein. De wijkverpleegkundige is ingezet op kosten van Icare. In 2015 bedragen de kosten naar schatting: Ambtelijk opdrachtgever 4 uur per week... regulier SBC Projectmedewerker/-ondersteuner 2 uur pw... p.m. Praktijkverpleegkundige 8 uur per week ,-- Wijkmaatschappelijk werker incl. coördinatie 8 uur per week ,-- Wijkverpleegkundige 6 uur per week... p.m. Wmo-consulent 4 uur per week... p.m. Wijkopbouwwerker 4 uur per week ,-- Preventiemedewerker/sociaal psychiatrisch verpleegkundige 6 uur per maand ,-- Deskundigheidsbevordering ,-- Activiteiten (huur, faciliteiten e.d.) ,-- Registratie/monitoring... p.m. PR ,-- Totaal ,-- Thans is onbekend in hoeverre de projectondersteuner en de Wmo-consulent kunnen worden onttrokken aan de reguliere formatie. De wijkverpleegkundige kan worden ingezet in het kader van het contract van Achmea met Icare voor het wijkgericht werken (niet toewijsbare zorg S1). De kosten voor registratie/monitoring zijn sterk afhankelijk van het te kiezen systeem. De systeemkeuze is afhankelijk van de richting waarop de pilot zich doorontwikkelt. Ook moeten de kosten van een registratiesysteem in verhouding staan tot de duur van de pilot en de totale uitvoeringskosten. Tussenevaluatie Wmo pilot De Weide... Pagina 6 van 7

7 De inzet van de preventiemedewerker/sociaal psychiatrisch verpleegkundige kan worden gefinancierd uit ons budget collectieve preventie ggz. De overige kosten moeten ten laste worden gebracht van het Wmo-budget in het kader van de transformatie. Tussenevaluatie Wmo pilot De Weide... Pagina 7 van 7