Vragenlijst KEURINGSDOCUMENT MEDISCHE CHECKUP. Toelichting

Transcriptie

1 KEURINGSDOCUMENT MEDISCHE CHECKUP Vragnlijst 1 a Ho is uw gzonhi? go matig slht Bnt u stan tgn isn i uw rop, uw gzin n uw lvnsomstanighn u stlln? Ho nt u stan tgn link lihamlijk inspanning? (trappn lopn, harlopn, sport) zr go go matig slht Bnt u vollig o gltlijk arisongshikt? Zo ja, ontvangt u aarvoor n uitkring? Ht u laatst 5 jaar ziktn o ongvalln gha waaroor u ghl o gltlijk nit kon wrkn? Zo ja, wlk, wannr n holang? Bnt u wl ns om gzonhisrnn van rop vranr? Tolihting 2 Ht u één van volgn klahtn, ziktn o aanoningn (gha)? a Klahtn o aanoningn van orn, ogn, mon, nus o kl? Pluritis, astma, ronhitis, langurig hostn o anr long aanoningn? Hartkloppingn, kortamighi, vrhoog loruk? Zikt van hart- o lovatn, klmming o pijn op orst? Suikrzikt, shilkliraanoning, jiht o vrhoog holstrol? Klahtn o aanoningn van maag, armn, gallaas, lvr o alvlsklir? Klahtn o aanoningn van nirn, urinwgn, laas o gslahtsorgann? Gslahtszikt? g Suikr, iwit o anr awijkingn in urin? h Klahtn o aanoningn van lmatn o gwrihtn? Auut o hronish ruma? Spir- o znuwpijnn? i Nkklahtn, znuwontstking, shourklahtn, tnnisarm? j Rugklahtn, spit, hrnia, ishias, kromm rug? k l Ovrwrkthi, ovrvrmoihi, ovrspannnhi, prssi? Znuwzikt o hyprvntilati? Anr klahtn van psyhish aar? (Kinr)vrlamming, tovalln, lauwts, uizlingn, hoopijnn? m Blozikt, loarmo o klirzikt? n Tropish zikt? o Klahtn ovr slaap, tlust, ontlasting, urinlozing? p Ezm o anr huiaanoningn, allrgi, hooikoorts? Fistls? Tromos, spatarn, opn nn o kuitpijn? q Klahtn, nig zikt o grk, hirvoor nit gnom? 3 a Gruikt u gnsmiln? Zo ja, wlk, hovl pr ag o wk? Volgt u n it? Zo ja, waarvoor? 1 van Avéro Ahma is n hanlsnaam van Ahma Shavrzkringn N.V. gvstig in Aploorn, K.v.K. nr Ahma Shavrzkringn N.V. is ingshrvn ij Autoritit Finaniël Marktn.

2 4 a Ht u laatst ri jaar n huisarts graaplg? Zo ja, wannr n waarvoor? g Ht u wl ns n spialist graaplg? Zo ja, wannr, spialism(n) n rn? Bnt u wl ns gwst ij o hanl oor n psyholoog o psyhothraput? Zo ja, wannr, ho lang, rn? Bnt u wl ns gwst ij o hanl oor n ysiothraput o manul thraput (inl. hiroprati)? Zo ja, wlk, waarvoor? Wannr n ho lang? Bnt u wl ns gwst ij o hanl oor n homopaat, aupunturist, altrnativ gnzr, hulpvrlningsurau? Zo ja, wlk, waarvoor? Wannr n ho lang? Staat u nu nog onr ontrol o hanling? Zo ja, ij wi n waarom? t u wl ns n prioik gnskunig onrzok o hk-up gha? Zo ja, waarom, wannr? Tolihting op rsultaat? Tolihting 5 a Wrn ooit röntgnoto s/ontrastoto s, ho s, NMR-opnamn (nulair magntish rsonanti) gmaakt? En san vrriht? Zo ja, wannr, waarvan, rn, uitslag? Bnt u ooit in n ziknhuis, klinik o psyhiatrish inrihting opgnomn gwst o hanl? Zo ja, wannr, waarvoor? Ht u n oprati onrgaan? Zo ja, wannr, waarvoor? Ht u wl ns n kuur gaan mt rust, it o inspuitingn? Zo ja, waarvoor, wannr? Is uw lo wl n onrzoht, op lozikt, suikrzikt, nirzikt, vtghalt (ijv. holstrol), glzuht (hpatitis A o B)? Zo ja, wannr, waarom, waarop, rsultaat? 6 Ht u wl ns n ongval gha? Zo ja, wannr n wat zijn gvolgn? (Bij rukn: oorlopn in gwrihtn? Vollig hrstl?) 7 a Rookt u o ht u grookt? Zo ja, hovl, vana wlk ltij n tot wannr? Drinkt u aloholish rankn? Zo ja, wlk n hovl? Gruikt u rugs o ht u rugs gruikt? Zo ja, wlk soort? Wannr? Ho lang? 8 a Bnt u ooit agkur voor n trkking o lotransusiinst? Bnt u ooit voor n vrzkring agwzn o op ijzonr voorwaarn gaptr? Zo ja, wannr? Wlk vrzkring? Waarom? Graag uilijk tolihting. Bnt u agkur voor militair inst? Ht u militair inst ghl uitgin? 9 Zijn r nog omstanighn mt trkking tot uw gzonhi n wrkkraht thans o in ht vrln i ij antwooring van ovnstaan vragn nit wrn vrml, maar i voor oorling van vrzkring van lang kunnn zijn? 2 van 5

3 Tolihting 10 a Ht u Ais? Zijn in uw lo HIV-antiston aangtoon (nt u sropositi)? Ht u in ht uitnlan n lotransusi onrgaan? Zo ja, wannr n in wlk lann? Gruikt() u aglopn vij jaar intravnus rugs? Zo ja, ht u hirij altij stril matriaal (naaln n spuitn) gruikt? Wort u o nt u aglopn vij jaar hanl wgns n sxul ovrraagar aanoning? 11 Vragn aan vrouwn a Lijt u o ht u gln aan mnstruatistoornissn? Aan gynaologish aanoningn? Bnt u momntl zwangr? Zo ja, ho is ht vrloop van zwangrshap n wat is vrmolijk vallingsatum? Ho vrlipn vntul vorig zwangrshappn/ vallingn? 12 Erlijk ziktn a Zijn r in naast amili, inl. grootours, ooms n tants, prsonn i lijn o ln aan zikt van Huntington o myoton ystroi? Zo ja, graag n tolihting. Is ij u ooit onrzok vrriht naar rlijk ziktn? Zo ja, wat was ht rsultaat? Algmn onrzok 13 Gwiht (zonr klrn) kg Laatst jaar tognomn? kg Laatst jaar agnomn? kg Lngt (zonr shonn) m 14 Wlk algmn inruk krijgt u van z kaniaat? Borstomvang ij max. inspirati Borstomvang ij max. xpirati Buikomvang ovr navl Grootst hupomvang m m m m 15 Ho is psyhish gstlhi? (prssi, manish, gspannn, nrvus nz.) 16 Zijn r awijkingn aan hui, lymklirn, shilklir, mamma? 17 Awijking van rug n wrvlkolom? (kyos, loros, solios? spirtonus? unti? klop- o shokpijn? lasègu?) 18 Zijn r misvormingn, awijkingn o untistoornissn aan romp, lmatn o gwrihtn? (atroi, littkns, awzighi van lihaamsln, gwrihtsawijkingn nz.) 19 Zijn r awijkingn van ht znuwstlsl? (ps-, uik- n votzoolrlxn? Zijn z symmtrish? Path. rlxn? Trmorn? Ho is vnwihtszin? 20 Zijn r awijkingn aan ogn (pupilratis, nystagmus, arus nz.) o orn (otorrho)? 21 Ho is ht gzihtsvrmogn? Rhts Links Zonr orrti Mt orrti Wlk orrti? Ho is ht ghoor? Fluistrstm in mtrs 22 Awijkingn aan mon, nus, kl, stm o spraak? Ho is tostan van ht git? 3 van 5

4 Tolihting Hart n lovatn 23 a Ho is pols? (kwalititn? rqunti?) Ho is loruk? Als tnsi t hoog is, wilt u i an op n voor kaniaat rustig momnt, ijv. s morgns, nog ns opnmn? 1 paling 2 paling Na rust Volgn ohtn Na rust Systolish Diastolish Waar is hartstoot t voln? Is z zihtaar o hn? Uitriing? Vint u awijkingn ij prussi (vrgroting) o ausultati (omshrijving van gruisn) van ht hart? Awijkingn van uik-, n- o votartriën? Vranringn aan vna (varis)? Zo ja, aar, plaats n tostan van hui. g Is r om aan nn o op anr plaatsn? Borstkas n longn 24 a Ho is vorm n wglijkhi van orstkas? (symmtrish? ruim wglijk?) Ho is prussi n wglijkhi van longgrnzn? Ho is ausultati? Vrlng xpirium? Vint u tknn van mphysm? (als r n hostprikkl is, hshi, vrsnl amhaling nz. an graag shrijving) Buik- n gslahtsorgann 25 a Vint u awijkingn aan uikwan o uikinhou? (lvr o milt volaar) Op iniati: Vint u awijkingn aan gslahtsorgann? Zijn r awijkingn aan o om anus? Bloonrzok 26 Bpaling van BSE, gluos n holstrol. Akkoorvrklaring Ja, ik ga akkoor mt ht onrzok van mijn lo, at staat uit n onrzok op zinking. Hantkning <naam lnmr> Datum Urinonrzok 27 Eiwit: Suikr: Wilt u ook ht urin-simnt onrzokn, als urin iwit vat, trol is, loruk vrhoog is o anamns aarto aanliing gt? Simnt 4 van 5

5 Avis 5 van 5