AANVRAAG REAAL ONDERNEMERS AOV

Transcriptie

1 AANVRAAG REAAL ONDERNEMERS AOV WAAROM DIT FORMULIER Mt dit formulir vraagt u n niuw arbidsongschikthidsvrzkring aan of wijzigt u n bstaand arbidsongschikthidsvrzkring. U vult hirop d gvraagd ggvns in. Lt op: Bij dit formulir hoort ook n gzondhidsvrklaring. Vrgt nit om dz m t sturn! Als u gn gzondhidsvrklaring hft, dan kunt u dz opvragn bij uw financil advisur. INVULLEN VAN DE VRAGEN Ht is rg blangrijk dat u all vragn juist n volldig bantwoordt. Als u voor ht bantwoordn van d vragn mr ruimt nodig hft, dan kunt u n apart bijlag tovogn. Gf wl duidlijk aan op wlk vragn d bijlag van topassing is. In n aantal gvalln kan r om aanvullnd ggvns wordn gvraagd (bijvoorbld financiël ggvns). WIJZIGINGEN Als uw situati vrandrt na ht invulln van dit formulir, maar voordat d vrzkring tot stand komt, dan mot u dz wijzigingn dirct aan ons doorgvn. Dfinitiv accptati blijkt uit n polis of dfinitiv dkkingsbvstiging. Btrft Niuw vrzkring Wijziging bstaand vrzkring Offrtnummr Polisnummr 1 GEGEVENS FINANCIEEL ADVISEUR Naam kantoor Tussnprsoonnummr Contactprsoon Tlfoon Fax 2 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER Als vrzkringnmr dzlfd prsoon is als vrzkrd, ga dan dirct door naar vraag 3. Naam bdrijf Adrs Huisnummr Postcod Woonplaats Tlfoon zaklijk 3 GEGEVENS VERZEKERDE Naam Voorlttr(s) Man Vrouw Gboortdatum Burgrsrvicnummr Nationalitit Adrs Postcod Woonplaats Tlfoon mobil Tlfoon zaklijk ia

2 4 GEWENSTE DEKKING Gwnst ingangsdatum U bnt pas vrzkrd als Raal d accptati schriftlijk hft bvstigd. Vrzkrd jaarrnt Rubrik A (rst jaarsrisico) Rubrik B (na rst jaarsrisico) Eign risicotrmijn 1 maand 3 maandn 6 maandn 12 maandn 24 maandn 1 Eindlftijd jaar (lftijd naar kuz van 55 tot n mt 67 jaar) 2 Boordling arbidsongschikthid (Rubrik B) Bropsarbidsongschikthid Passnd arbid Vanaf wlk arbidsongschikthidsprcntag mot d vrzkring uitkrn 25% 45% 55% 65% 80% Tarifsoort Standaardtarif Combitarif Indxati Glijkblijvnd 2% stijgnd 2% klimmnd Contractduur Eén jaar 3 Dri jaar (3% korting) 3% stijgnd 3% klimmnd 5 PREMIEBETALING Prmibtaling pr Jaar Halfjaar (3% toslag) Kwartaal (5% toslag) Maand (6% toslag) Via Accptgiro Automatisch incasso (vrplicht bij maandbtaling) 4 Tussnprsoonincasso IBAN (rkningnummr) (Ht opggvn IBAN mot op naam staan van d vrzkringnmr. Raal Schadvrzkringn N.V. is nit aanspraklijk voor vntul nadlig fiscal gvolgn, als dit nit ht gval is) 6 BEROEP EN BEDRIJF VERZEKERDE Wat is uw functi/brop Wbsit bdrijf Waaruit bstaan uw daglijks bropswrkzaamhdn Wannr bnt u mt uw brop/ign ondrnming gstart Wlk rchtsvorm hft uw bdrijf Enmanszaak N.V. B.V. Maatschap V.O.F. Andrs Inschrijfnummr Kamr van Koophandl Stuur n kopi van ht inschrijfbwijs m. Hft u mdwrkrs in dinst Ja, namlijk N Hovl wkn wrkt u gmiddld pr jaar Hovl uur wrkt u gmiddld pr wk wkn uur Ondrvrdld in Lidinggvn uur Vrkoop uur Administrati uur Rlatibhr uur Rizn uur Ovrig activititn uur Handnarbid uur Tolichting Op wlk dagn wordt normalitr gwrkt Maandag Dinsdag Wonsdag Dondrdag Vrijdag Zatrdag Zondag Zijn r pikpriodn in ht wrk Ja N Wrkt u op schpn n/of boorilandn Ja, hovl procnt van uw tijd % N Hovl kilomtr rist u pr jaar voor uw brop km Wrkt u bropshalv in ht buitnland Ja N In wlk landn komt u 1 Standaard ign risicotrmijn voor wrknmrs. 2 Alln moglijk bij n ingangsdatum vanaf 1 oktobr Standaard contractduur voor wrknmrs. 4 Hirvoor ht bijgvogd machtigingsformulir gbruikn.

3 Hovl kr pr jaar rist u naar ht buitnland Wat is ht maximum aantal aanngslotn dagn in ht buitnland kr dagn Hft u n nvnbrop Ja N 7 OPLEIDING EN ERVARING VERZEKERDE Wlk (brops-)oplidingn hft u gnotn Opliding Priod waarin opliding gvolgd Diploma bhaald Ja Ja Ja N N N Wlk andr bropn hft u uitgofnd 8 INKOMEN VERZEKERDE Wat was uw bruto jaarinkomn uit arbid n/of winst uit ondrnming ovr d afglopn dri kalndrjarn in d zin van d Wt op d inkomstnblasting Jaar NB Ht is moglijk dat Raal vraagt om financiël ggvns mt btrkking tot uw inkomn, zoals bijvoorbld (kopiën van) d Vrlis- n Winstrkning alsmd d Balans n/of ondrnmrsplan of n prognos van n accountant of bankinstlling. Vrwacht u komnd dri jaar grot wijzigingn in uw inkomn Ja N Jaar Jaar 9 AANVULLENDE VRAGEN VERZEKERDE Wlk hobby s hft u Wlk sportn bofnt u Amatur Profssionl Bnt u nu bij n andr maatschappij(n) vrzkrd tgn d gvolgn van arbidsongschikthid Ja N Zo ja, bij wlk maatschappij(n) Wat is d vrvaldatum Wordt d vrzkring daar voortgzt Ja N Wat is ht totaal vrzkrd bdrag Vraagt u nu of op kort trmijn ook rgns andrs n vrzkring tgn d gvolgn van arbidsongschikthid aan Ja N Zo ja, waar Wat is ht totaal vrzkrd bdrag Ontvangt u op dit momnt n uitkring wgns zikt, ongval of arbidsongschikthid Ja N Zo ja, van wlk maatschappij(n) n/of uitkringsinstanti Vanaf wannr ontvangt u dz uitkring Hft u ooit n uitkring ontvangn wgns zikt, ongval of arbidsongschikthid Ja N Zo ja, van wlk maatschappij(n) n/of uitkringsinstanti Ovr wlk priod(s) hft u n uitkring ontvangn Amatur Amatur Amatur Profssionl Profssionl Profssionl

4 Is u wl ns n uitkring wgns zikt, ongval of arbidsongschikthid gwigrd Ja N Zo ja, van wlk maatschappij(n) n/of uitkringsinstanti Hirnaast graag aangvn wannr n d rdn van wigring Wrd aan u ooit n vrzkring van wlk aard dan ook gwigrd of opgzgd of hft u zlf n vrzkring opgzgd na n mddling van d maatschappij dat u nit aan uw mddlingsplicht had voldaan Ja N Zo ja, wat voor soort vrzkring n wat was d rdn Hft u ooit zlf n aanvraag voor n arbidsongschikthidsvrzkring ingtrokkn Ja N Wrd ooit aan u n vrzkring van wlk aard dan ook voorgstld mt bprknd bpalingn of n prmivrhoging Ja N Zo ja, wat voor soort vrzkring n wat was d rdn 10 OVERBRUGGINGSREGELING Ht kan zijn dat u dz arbidsongschikthidsvrzkring vl rdr aanvraagt, dan dat dz vrzkring mot ingaan. Bijvoorbld omdat u nog n andr arbidsongschikthidsvrzkring mot opzggn of pas latr mt uw ign bdrijf start. Voor dz situati hft Raal d ovrbruggingsrgling. En arbidsongschikthidsvrzkring bidt dkking voor arbidsongschikthid di is ontstaan na d ingangsdatum van d vrzkring. Als Raal ruim voor dz ingangsdatum aan u mdlt dat d vrzkring akkoord is, dan bstaat d kans dat u in d priod tussn d datum van ht akkoord van Raal n d ingangsdatum van d vrzkring, arbidsongschikt wordt. Di arbidsongschikthid valt dan nit ondr d dkking van d arbidsongschikthidsvrzkring. Mt d ovrbruggingsrgling kunt u zich ook vrzkrn voor arbidsongschikthid di in dz priod ontstaat. Aan d ovrbruggingsrgling zijn wl spcial voorwaardn vrbondn. Uw financil advisur kan u hirovr mr vrtlln. Daarnaast dint u xtra t btaln voor d ovrbruggingsrgling. Raal vraagt voor d ovrbruggingsrgling n bpaald prcntag van d jaarprmi, afhanklijk van d lngt van d ovrbruggingspriod. Raal boordlt of n ondr wlk voorwaardn u gbruik kunt makn van d ovrbruggingsrgling. Wilt u gbruik makn van d ovrbruggingsrgling Ja 1 N 11 ALGEMENE SLOTVRAGEN Ondrstaand vragn t bantwoordn door vrzkrd n vrzkringnmr. Vrzkrd Vrzkringnmr Bnt u, of n andr blanghbbnd bij dz vrzkring, in d laatst acht jaar, als vrdacht of tr uitvoring van n opglgd (straf )maatrgl, in aanraking gwst mt politi of justiti in vrband mt: n wdrrchtlijk vrkrgn of t vrkrijgn voordl, zoals difstal, vrduistring, bdrog, oplichting, valshid in gschrift of poging(n) daarto; n wdrrchtlijk bnadling van andrn, zoals vrniling of bschadiging, mishandling, afprsing n afdriging of nig misdrijf gricht tgn d prsoonlijk vrijhid of tgn ht lvn of poging(n) daarto; n ovrtrding van d Wt wapns n muniti, d Opiumwt of d Wt conomisch dlictn Ja N Ja N Zo ja, gf dan hirondr aan om wlk strafbaar fit ht ging, of ht tot n rchtszaak is gkomn, wat ht rsultaat daarvan was n of vntul (straf )maatrgln al tn uitvor zijn glgd. Indin ht nit tot n rchtszaak is gkomn, gf dan aan of r sprak is gwst van n schikking mt ht Opnbaar Ministri, n zo ja, tgn wlk voorwaardn d schikking tot stand kwam. U kunt dz informati dsgwnst vrtrouwlijk aan d dircti zndn. Vrzkrd Vrzkringnmr Zijn r op dit momnt conflictn, gschilln, tuchtrchtlijk of civil gdingn n/of zijn dz op kort trmijn t vrwachtn Ja N Ja N Vrzkrd Vrzkringnmr Hft u in ht kadr van dz aanvraag vrdr nog its t mldn dat voor d accptati blang kan zijn Ja N Ja N Vrzkrd Vrzkringnmr 1 U sluit uw AOV ovr naar Raal n maakt gbruik van d ovrbruggingsrgling. Stuur dan n kopi van uw laatst vrzkringsovrzicht mt clausuls n clausulbladn van uw huidig maatschappij mt dz aanvraag m.

5 12 TELE-ACCEPTATIE Om ht accptatitrajct snllr n fficiëntr t latn vrlopn hft Raal gkozn voor tl-accptati. Op basis van d antwoordn di u hft ggvn op ht aanvraagformulir n in d gzondhidsvrklaring is ht moglijk dat n mdwrkr van ht tl-tam (mdisch advisur, arbidsdskundig n/of accptant) dz formulirn in n tlfonisch vraaggsprk mt u doornmt. Wannr wilt u ht lifst gbld wordn voor n afspraak Maandagochtnd Maandagmiddag Dinsdagochtnd Wonsdagochtnd Dondrdagochtnd Vrijdagochtnd Dinsdagmiddag Wonsdagmiddag Dondrdagmiddag Vrijdagmiddag Op wlk tlfoonnummr wilt u gbld wordn 13 COMMUNICATIE In ht vrvolg van ht accptatitrajct zulln wij u één of mrdr krn vrtrouwlijk informati tosturn. Wij vrwachtn van u dan ook wr antwoord trug. Wij gbruikn hirvoor bij voorkur -mail omdat dit voor ons nvoudigr is. Waarschijnlijk gldt dit ook voor u. Onz mailbox is alln toganklijk voor bvogdn di bij uw aanvraag btrokkn zijn. Wij wijzn u r wl op dat onz -mails nit mt ncrypti of op andr wijz bviligd zijn. Wilt u in ht vrvolg van dit accptati trajct via -mail mt ons communicrn Ja N Wat is uw prsoonlijk -mailadrs dat u hirvoor wilt gbruikn VRAAG HET UW FINANCIEEL ADVISEUR Raal Schadvrzkringn N.V. advisrt u nit bij uw kuz voor n vrzkringsproduct. Voor advis kunt u trcht bij n financil advisur. U blijft zlf vrantwoordlijk voor d door u gmaakt kuz(s). Ht is daarom van blang dat u rglmatig mt uw financil advisur ovrlgt of uw vrzkring nog past bij uw (financiël) situati. VOORLOPIGE DEKKING Raal vrlnt vanaf ht momnt van ontvangst van ht aanvraagformulir gratis n voorlopig dkking aan d kandidaat-vrzkrd als dz: n in Ndrland woonachtig is; n volkomn gzond n zondr gbrkn is; n nit oudr is dan 50 jaar; n nit ldrs particulir vrzkrd is tgn arbidsongschikthid; n nit rdr voor n arbidsongschikthids-, lvns-, of ongvallnvrzkring is afgwzn of nit op normal voorwaardn is gaccptrd. D voorlopig dkking wordt vrlnd voor ht risico van arbidsongschikthid als gvolg van n ongval. Ondr n ongval wordt vrstaan n plotsling van buitn komnd onvrijwillig op ht lichaam van kandidaat-vrzkrd inwrknd gwld, dat rchtstrks n zondr mdwrking van andr oorzakn gnskundig vast t stlln lichamlijk ltsl tn gvolg hft. Hirto bhoort vnns vrstikking n vrdrinking. Van d voorlopig dkking zijn uitgslotn all ziktn n nit lichamlijk arbidsongschikthid (bijvoorbld psych, whiplash, fibromyalgi n ME), alsmd d gvolgn van n chirurgisch ingrijpn dat nit wordt togpast als gvolg van n vrzkrd ongval. D dkking gaat in op d gwnst ingangsdatum mits ht aanvraagformulir na ondrtkning binnn dri kr 24 uur daarna door Raal is ontvangn. D maximal duur van d dkking is ngntig dagn. D maximal uitkringsduur is 730 dagn, n n andr ondr aftrk van d gkozn ign risicotrmijn. D dkking wordt vrlnd voor d aangvraagd vrzkrd jaarrnt(s) tot n maximal uitkring van ,00. D voorlopig dkking komt t vrvalln: 1 op ht momnt dat d vrzkringsovrnkomst tot stand is gkomn; 2 maximaal tin dagn na vrznding door Raal van n voorstl tot accptati; 3 op ht momnt dat Raal d bovngnomd vrzkringsaanvraag afwijst of uitstlt; Nit vrzkrd zijn stoornissn waarvoor gn mdisch oorzaklijk factor is aangtoond of aannmlijk is gmaakt. Dz wordn bschouwd als nit mdisch vast t stlln. D voorlopig dkking wordt vrlnd mt topassing/inachtnming van d algmn voorwaardn di op d aangvraagd vrzkring van topassing zijn. RISICODRAGER Raal Schadvrzkringn N.V. is d risicodragr van dz vrzkring n statutair gvstigd t Zotrmr aan d Borhaavlaan 3. Raal Schadvrzkringn N.V. is ingschrvn in ht handlsrgistr van d Kamr van Koophandl ondr nummr n in ht rgistr van d AFM ondr vrgunningnummr TOEPASSELIJK RECHT Op d vrzkring is Ndrlands rcht van topassing. WAT DOEN WIJ MET UW PERSOONLIJKE GEGEVENS? Als u klant bij ons wordt, rchtstrks of via n advisur, vragn wij om uw prsoonsggvns. Dz ggvns kunnn w gbruikn om: n Ovrnkomstn mt u t sluitn n om di t kunnn uitvorn. n Statistisch ondrzok t don. n T zorgn dat d financiël sctor vilig n intgr blijft. n Fraud t voorkomn n t bstrijdn. n T voldon aan d wt. n D rlati mt u t ondrhoudn n uit t bridn. Raal hoort bij d grop van ondrnmingn van VIVAT Vrzkringn 1. VIVAT Vrzkringn is binnn dz grop vrantwoordlijk voor d vrwrking van uw prsoonsggvns door haarzlf n haar gropsondrnmingn. Uw schad- n vrzkringsggvns wissln wij uit mt d Stichting Cntraal Informati Systm (CIS). Wilt u mr wtn ovr ho w omgaan mt privacy? Kijk dan op raal.nl voor ons privacy- n cookirglmnt. Vrdr houdn w ons aan d Gdragscod Vrwrking Prsoonsggvns Financiël Instllingn. Dz gdragscod vindt u op vrzkraars.nl. KLACHTEN EN GESCHILLEN INTERNE KLACHTENPROCEDURE Klachtn di btrkking hbbn op d totstandkoming n uitvoring van dz vrzkring kunnn wordn gricht aan: n Raal; Tr attnti van d afdling Klachtnsrvic; Antwoordnummr 125; 1800 VB Alkmaar; Fax ; klachtn@raal.nl. KLACHTEN- EN GESCHILLENPROCEDURE KIFID Wannr na ht doorlopn van d intrn klachtnprocdur ht oordl van d dircti van d vrzkraar voor n blanghbbnd nit bvrdignd is n blanghbbnd n consumnt is in d zin van d rglmntn van ht KiFiD, kan blanghbbnd zich binnn dri maandn na d datum waarop d dircti van d vrzkraar dit standpunt hft ingnomn, wndn tot: n Klachtninstituut Financiël Dinstvrlning ( KiFiD ); Postbus 93257; 2509 AG Dn Haag; Tlfoonnummr FKLACHT ( ); Voor mr informati ovr d klachtn- n gschillnprocdur n d daaraan vrbondn kostn wordt vrwzn naar (d wbsit van) ht KiFiD. BEVOEGDE RECHTER Als blanghbbnd gn gbruik wil makn van d hirvoor gnomd klachtnbhandlingsmoglijkhdn of wannr d klachtnbhandling of d uitkomst daarvan voor blanghbbnd nit bvrdignd is, kan blanghbbnd ht gschil inhoudlijk voorlggn aan d bvogd rchtr, tnzij r sprak is gwst van n bindnd advis. 1 VIVAT Vrzkringn is n handlsnaam van REAAL N.V.

6 VERZEKERINGSVOORWAARDEN Ondrgtknd(n) vrklaart (vrklarn) rvan op d hoogt t zijn dat op d vrzkring algmn voorwaardn van topassing zijn. Dz liggn tr inzag op ht kantoor van d vrzkraar n wordn op vrzok vóór ht sluitn van d vrzkring togzondn. In lk gval wordn d voorwaardn bij ht afgvn van d polis togzondn. D vrzkring kan door d vrzkringnmr binnn vrtin dagn na ontvangst van d polis schriftlijk wordn opgzgd. Als r al prmi is btaald, dan zulln wij dz aan u trugbtaln. SLOTVERKLARING D ondrgtkndn vrklarn dat d door of namns hn vrstrkt antwoordn n ggvns bij d aanvraag van dz vrzkring volldig n ovrnkomstig d waarhid zijn. Zij zijn rm bknd dat wannr na ht sluitn van d vrzkring blijkt dat één of mr vragn onjuist of onvolldig zijn bantwoord of dat nit all gvraagd ggvns zijn mgdld, d vrzkraar d gvolgn kan inropn di ht Burgrlijk Wtbok, in ht bijzondr d artikln n van Bok 7 hiraan vrbindt, zoals ht opzggn van d vrzkring, ht wigrn van d uitkring of ht bprkn van d hoogt van d uitkring. ONDERTEKENING Plaats Datum Handtkning vrzkringnmr Plaats Datum Handtkning oudr/voogd als d vrzkringnmr/ vrzkrd mindrjarig is) Dit aanvraagformulir kunt u opsturn naar Raal, Postbus 500, 1800 AM Alkmaar. Ht indinn van d aanvraag (ingscand) pr -mail vrdint d voorkur. Ht -mailadrs is aov@raal.nl. Faxn is ook moglijk via faxnummr (020) Wat mot u naast dit aanvraagformulir nog mr (digitaal) msturn: n d gzondhidsvrklaring; n uittrksl Kamr van Koophandl (nit van topassing op wrknmrs); n bij startnd ondrnmrs n ondrnmrsplan of n prognos van n accountant of bankinstlling; n sluit u uw huidig arbidsongschikthidsvrzkring ovr naar Raal? Stuur dan bij dz aanvraag n kopi m van uw huidig arbidsongschikthidsvrzkring bij d andr vrzkraar. Dit houdt in: n kopi van ht laatst polisblad (inclusif clausuls n clausulbladn) n d laatst gldnd polisvoorwaardn.