Budgetplan Persoonsgebonden budget AWBZ Vergoedingsregeling persoonlijke zorg

Transcriptie

1 Budgtplan Prsoonsgbondn budgt AWBZ Vrgodingsrgling prsoonlijk zorg 1. Mijn prsoonlijk ggvns Achtrnaam aanvragr: Gboortdatum: BSN: Mijn indicati Ik bn gïndicrd voor vrblijf. Mijn indicati is ZZP Ik bn wl/nit 1 gïndicrd voor bgliding grop. Ik bn nit gïndicrd voor vrblijf. Ik bn gïndicrd voor d volgnd functis: Prsoonlijk vrzorging klass Vrplging klass Bgliding individul klass Bgliding grop Kortdurnd vrblijf dagdln pr wk tmaln pr wk 3. Dit is d zorg di ik wil gaan inkopn 4. Dit is ht bruto budgt dat ik aanvraag Prsoonlijk vrzorging Vrplging Bgliding individul Bgliding grop Kortdurnd vrblijf Subtotaal ZZP-opslag (5% van ht subtotaal) Totaal (alln invulln bij n ZZP-indicati) 1 Doorhaln wat nit van topassing is.

2 5. Dit zijn d zorgvrlnrs bij wi ik zorg wil gaan inkopn Naam a b c d f Plaats 6. Dit is ht bdrag dat ik pr zorgvrlnr wil gaan bstdn Naam Uurtarif Kostn pr maand Kostn pr jaar a b c d f Totaal Als u n aanvraag indint voor ht PGB-AWBZ kunt u door naar d ondrtkning. Als u n aanvraag indint voor d Vrgodingsrgling prsoonlijk zorg mot u ook d volgnd vragn nog bantwoordn. 7. Ik hb wl/nit 1 ondrzocht of d zorg di ik wil inkopn ook wordt glvrd door zorgaanbidrs di gcontractrd zijn door ht zorgkantoor Mt wlk organisatis hft u contact opgnomn n wat was daar ht rsultaat van? 8. Om dz rdn kan of wil ik gn gbruik makn van zorgaanbidrs di gcontractrd zijn door ht zorgkantoor Mijn zorgbhoft is vooraf slcht in t plannn Ik hb zorg nodig op vrschillnd tijdn op d dag Ik hb zorg nodig op vl kort momntn op d dag Ik hb zorg nodig op ongbruiklijk tijdn (bv. tussn uur n 7.00 uur) Ik hb 24-uurszorg nodig Ik hb zorg nodig op mrdr locatis Ik hb bhoft aan structuur n vastighid van n vast zorgvrlnr Andrs, namlijk: 1 Doorhaln wat nit van topassing is.

3 9. Ondrtkning Datum: - - Plaats: Handtkning: U stuurt dit budgtplan als bijlag bij ht aanvraagformulir op naar ht zorgkantoor.

4 Tolichting Algmn tolichting U wilt bij ht zorgkantoor n budgt aanvragn waarm u zlf uw zorg kunt inkopn. Als ondrdl van di aanvraag mot u n volldig ingvuld budgtplan msturn. Mt ht budgtplan laat u ht zorgkantoor zin dat u al hbt nagdacht ovr d manir waarop u ht budgt wilt gaan bstdn. Maar blangrijkr nog: daardoor dwingt u ook uzlf om na t dnkn ovr d bstding van ht budgt dat u aanvraagt. Ht budgtplan is dus ook n hulpmiddl voor uzlf. U stuurt ht budgtplan op naar uw zorgkantoor. Wannr ht zorgkantoor vragn hft ovr uw budgtplan dan nmt ht zorgkantoor contact mt u op. Voor all duidlijkhid, dit documnt is n plan. Gaandwg kan ht andrs gaan lopn, omdat uw omstandighdn vrandrn of omdat u bsluit andr zorgvrlnrs t contractrn. U hoft dan gn gwijzigd budgtplan op t sturn naar ht zorgkantoor. Tolichting budgtplan 1. Mijn prsoonlijk ggvns U stuurt ht budgtplan samn mt ht aanvraagformulir naar ht zorgkantoor. Door ht invulln van d prsoonlijk ggvns is altijd duidlijk bij wlk aanvraagformulir ht budgtplan hoort. Als u t winig ruimt hbt voor uw antwoordn dan kunt u n bijlag msturn. Om zokrakn t voorkomn mot u op di bijlag wl dzlfd prsoonlijk ggvns vrmldn. 2. Mijn indicati In dz rubrik nmt u d ggvns ovr uit uw indicatibsluit. 3. Dit is ht budgt dat ik aanvraag In dz rubrik brknt u ht door u aangvraagd budgt. U nmt d jaarbdragn ovr uit d tarivntabl. 4. Dit is d zorg di ik wil gaan inkopn Hir bschrijft u zo concrt moglijk wlk zorg u wilt gaan inkopn. U kunt ook ht zorgmomntnovrzicht invulln n opsturn. U vindt ht zorgmomntnovrzicht op (zokn op budgtplan ). Als u bgliding gaat inkopn zal uw bglidr waarschijnlijk n bglidingsplan mt u opstlln. Dat bglidingsplan kunt u ook msturn. Op d wbsit van uw zorgkantoor staat n vrgodingnlijst. Op dz lijst staat waar u uw budgt wl of nit aan kunt uitgvn. 5. Dit zijn d zorgvrlnrs bij wi ik zorg wil gaan inkopn In dz rubrik gft u d namn op van d prsonn n organisatis di u dnkt t gaan contractrn. 6. Dit is ht bdrag dat ik pr zorgvrlnr wil gaan bstdn In dz rubrik gft u pr zorgvrlnr aan hovl gld u aan di zorgvrlnr dnkt t gaan bstdn. U mag zlf wtn of u d bdragn pr maand invult of bdragn pr jaar. Bij ht uurtarif vult u ht basistarif in dat u wilt gaan btaln, zondr rkning t houdn mt avond-, nacht- of wkndtoslagn. 7. Ik hb wl/nit ondrzocht of d zorg di ik wil inkopn ook wordt glvrd door zorgaanbidrs di gcontractrd zijn door ht zorgkantoor U hoft dz rubrik alln in t vulln als u n budgt aanvraagt op grond van d Vrgodingsrgling prsoonlijk zorg (VPZ). Bij di rgling mot u rst nagaan of d zorg di nodig hbt ook glvrd kan wordn door n door ht zorgkantoor gcontractrd zorgaanbidr ( zorg in natura ). In dz rubrik vrmldt u mt wlk organisatis u contact hbt opgnomn. U kunt ook contact opnmn mt d afdling zorgtowijzing van uw zorgkantoor.

5 Als u dit ondrzok nit uitvort zal ht zorgkantoor uw aanvraag afwijzn. 8. Om dz rdn kan of wil ik gn gbruik makn van zorgaanbidrs di gcontractrd zijn door ht zorgkantoor U hoft dz rubrik alln in t vulln als u n budgt aanvraagt op grond van d Vrgodingsrgling prsoonlijk zorg (VPZ). 9. Ondrtkning Ht budgtplan wordt ondrtknd door d prsoon di ook ht aanvraagformulir ondrtknt. Mr informati U vindt mr informati op d wbsit van uw zorgkantoor. U kunt ook contact opnmn mt ht zorgkantoor. Andr hulpmiddln vindt u op d wbsit van Pr Saldo ( Als u zokt op budgtplan dan vindt u, ondr andr, d volgnd informati: En zorgmomntnovrzicht waarm u in bld kunt brngn wlk zorg n hovl zorg u nodig hbt. En tabl waarm u kunt brknn wlk budgt bij n ZZP hoort. D vrgodingnlijst. U kunt ook van maandag tot n mt dondrdag, tussn 10 n 17 uur, trcht bij d Pr Saldo advislijn, (20 cnt pr minuut). Ldn kunnn blln via d spcial Pr Saldo-ldnlijn, di gn xtra kostn mt zich mbrngt.