SCS intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en)

Transcriptie

1 - SCS intake - SCS intake Algemeen Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en) revalidatiekliniek Naam neurochirurg(en) Naam neurolo(o)g(en) Naam cardiolo(o)g(en) Naam chirurg(en) Naam ondersteunende medewerker(s) / / dd / mm / yyyy Intake Datum intake / / dd / mm / yyyy Algemeen Diagnoseclassificatie (1) Funct. Belem. Spast. (2) Complex Regional Pain Syndrome (3) Failed Back Surgery Syndrome (4) Perifere neuropathie (5) Centrale pijn (6) Ischemische pijn: cardiaal (7) Ischemische pijn: perifeer (8) Psychiatrische ziekten (9) Bewegingsstoornissen Datum tekenen informed consent Inclusie Toetsing exclusiecriteria / / dd / mm / yyyy markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Voorafgaande maand neuromodulatie gehad Onvoldoende coöperatie of cognitief niveau MRI-onderzoek verwachting Leeftijd<18 jaar Zwangerschap Pacemaker (uitz.: cardiale ischemie) Locale of systemische infectie Stollingsstoornissen (niet corrigeerbaar) Immuun gecompromitteerd Verslaving aan drugs/alcohol/medicijnen Afwijkingen in implantatiegebied Op voorgrond staande pijn Ruggenmergstimulator Ernstige lever-/nierfunctiestoornissen Allergie voor Baclofen Recent myocard infarct (<3 mnd) Levensverwachting <1jaar door andere ziekten versie 4 nov 2011 Page 1 of 6

2 Inclusie Inclusiecriteria CRPS Inclusiecriteria FBSS Inclusiecriteria Perifere neuropathie Inclusiecriteria Centrale pijn Inclusiecriteria Ischemische pijn: cardiaal Inclusiecriteria Ischemische pijn: perifeer Heeft aanvullend psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door psycholoog) - SCS intake - markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Specialisten uitbehandeld Chirurgisch geen opties Fysiotherapie TENS min. 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Pain Exposure Physical Therapy Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evalautie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. NSAID`s Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Stabiele angina pectoris klasse 3-4 (CCS)> 3 mnd Significant coronaria lijden, waarbij geen mogelijkheden zijn voor revascularisatie (CABG, PCI) Ondanks maximale anti-angineuze therapie blijft de patiënt reversibele ischemie houden MIBI-scan positief of andere vorm van aangetoonde ischemie Medicatielijst bij start behandeling Anti-stollings medicijnen mogen tijdelijk gestopt worden gedurende 5-7 dagen markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. NSAID`s Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie versie 4 nov 2011 Page 2 of 6

3 - SCS intake - Inclusie Pijnintensiteit VAS-schaal minimaal 5 Inclusie? Indien nee, toelichting Toelichting, indien wel inclusie maar niet voldaan criteria CRPS Continue pijn, disproportioneel t.o.v. aanleiding Subjectief: sensibel - hyperesthesie Subjectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Subjectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Subjectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Objectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Objectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Andere diagnose die symptomen beter verklaart Voldaan diagnostische Bruehl criteria voor CRPS type I Indien niet voldaan aan Bruehl criteria: geef reden inclusie versie 4 nov 2011 Page 3 of 6

4 - SCS intake - FBSS Type FBSS (1) Type I Rugpijn zonder uitstraling (2) Type II Uitstralende pijn in een been (3) Type III Uitstraling in twee benen (4) Type IV Rugpijn met uitstraling in een been (5) Type V Rugpijn met uitstraling in twee benen Oorzaak persisterende pijnklachten (1) Mechanisch (2) Neuropathisch (3) Combinatie mechanisch/ neuropathisch Is er sprake van sensibele uitval? (objectief) Is er sprake van motorische uitval? (objectief) MRI (na laatste rugoperatie) aanwezig? Hoeveel eerdere rugoperaties heeft patient gehad? Perifere neuropathie Oorzaak perifere neuropathie: traumatisch/chirurgisch? Oorzaak perifere neuropathie: diabetes mellitus? Zo ja, type diabetes (1) Type I (2) Type II Oorzaak perifere neuropathie: toxisch? Oorzaak perifere neuropathie: onbekend/genetisch? Zo ja, beschrijf diagnose Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) EMG aanwezig? Biopt genomen? Hoe lang bestaan de pijnklachten (maanden) versie 4 nov 2011 Page 4 of 6

5 - SCS intake - Centrale pijn Oorzaak centrale pijn (1) ischemie (2) bloeding (3) trauma (4) MS (5) anders, nl... Andere oorzaak centrale pijn Locatie pijn: aangezicht? Locatie pijn: arm? Locatie pijn: been? Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) MRI / CT conclusief? Ischemische pijn: cardiaal Heeft patient ook een pacemaker? Ischemische pijn: perifeer Subjectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Subjectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Subjectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Objectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Objectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) versie 4 nov 2011 Page 5 of 6

6 - SCS intake - Algemeen intake Betrokken bij intake: anesthesioloog? Betrokken bij intake: revalidatiearts ziekenhuis? Betrokken bij intake: revalidatiearts revalidatiecentrum? Betrokken bij intake: neurochirurg? Betrokken bij intake: neuroloog? Betrokken bij intake: cardioloog? Betrokken bij intake: chirurg? Betrokken bij intake: ondersteunende medewerker? Intakefase Uit hoeveel consulten heeft de intakefase bestaan? Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen. Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Concomiterende Medicatie Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf versie 4 nov 2011 Page 6 of 6

7 - SCS behandeling - SCS behandeling Algemeen Patientcode Proefbehandeling SCS Datum SCS proefbehandeling / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Werd de ingreep in dagbehandeling of klinisch uitgevoerd? (1) dagbehandeling (2) klinisch Gebruik materiaal: fabrikant (1) Medtronic (2) St. Jude (3) Advanced Bionics (4) Nevro Plaatsing elektrode (1) proefperiode Elektrode (1) proefbehandeling (1) proefelektrode (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig Soort elektrode (1) (1) percutaan (2) s-lamitrode (3) chirurgische lead Punctieniveau elektrode (1) (1) C2C3 (2) C3C4 (3) C4C5 (4) C5C6 (5) C6C7 (6) C7Th1 (7) Th1Th2 (8) Th2Th3 (9) Th3Th4 (10) Th4Th5 (11) Th5Th6 (12) Th6Th7 (13) Th7Th8 (14) Th8Th9 (15) Th9Th10 (16) Th10Th11 (17) Th11Th12 (18) Th12L1 (19) L1L2 (20) L2L3 (21) L3L4 (22) L4L5 (23) L5S1 (24) S1S2 (25) S2S3 (26) S3S4 (27) S4S5 versie 4 nov 2011 Page 1 of 6

8 - SCS behandeling - Plaatsing elektrode (1) proefperiode Niveau bovenste elektrodetip (1) (sluitplaat horizontaal) (1) C2 (2) C2C3 (3) C3 (4) C3C4 (5) C4 (6) C4C5 (7) C5 (8) C5C6 (9) C6 (10) C6C7 (11) C7 (12) C7Th1 (13) Th1 (14) Th1Th2 (15) Th2 (16) Th2Th3 (17) Th3 (18) Th3Th4 (19) Th4 (20) Th4Th5 (21) Th5 (22) Th5Th6 (23) Th6 (24) Th6Th7 (25) Th7 (26) Th7Th8 (27) Th8 (28) Th8Th9 (29) Th9 (30) Th9Th10 (31) Th10 (32) Th10Th11 (33) Th11 (34) Th11Th12 (35) Th12 (36) Th12L1 (37) L1 (38) L1L2 (39) L2 (40) L2L3 (41) L3 (42) L3L4 (43) L4 (44) L4L5 (45) L5 (46) L5S1 (47) S1 (48) S1S2 (49) S2 (50) S2S3 (51) S3 (52) S3S4 (53) S4 (54) S4S5 (55) S5 Niveau bovenste elektrodetip (1) t.o.v. wervel (alleen invullen als op wervelniveau) (1) onderste helft (2) bovenste helft (3) discusniveau Elektrode (1) gefixeerd aan (1) Fascie (2) Lig. supraspinosum (3) Lig. interspinosum Plaatsing elektrode (2) proefperiode Elektrode (2) proefbehandeling (1) proefelektrode (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig (8) n.v.t. geen tweede electrode Soort elektrode (2) (1) percutaan (2) s-lamitrode (3) chirurgische lead Punctieniveau elektrode (2) (1) C2C3 (2) C3C4 (3) C4C5 (4) C5C6 (5) C6C7 (6) C7Th1 (7) Th1Th2 (8) Th2Th3 (9) Th3Th4 (10) Th4Th5 (11) Th5Th6 (12) Th6Th7 (13) Th7Th8 (14) Th8Th9 (15) Th9Th10 (16) Th10Th11 (17) Th11Th12 (18) Th12L1 (19) L1L2 (20) L2L3 (21) L3L4 (22) L4L5 (23) L5S1 (24) S1S2 (25) S2S3 (26) S3S4 (27) S4S5 versie 4 nov 2011 Page 2 of 6

9 - SCS behandeling - Plaatsing elektrode (2) proefperiode Niveau bovenste elektrodetip (2) (sluitplaat horizontaal) (1) C2 (2) C2C3 (3) C3 (4) C3C4 (5) C4 (6) C4C5 (7) C5 (8) C5C6 (9) C6 (10) C6C7 (11) C7 (12) C7Th1 (13) Th1 (14) Th1Th2 (15) Th2 (16) Th2Th3 (17) Th3 (18) Th3Th4 (19) Th4 (20) Th4Th5 (21) Th5 (22) Th5Th6 (23) Th6 (24) Th6Th7 (25) Th7 (26) Th7Th8 (27) Th8 (28) Th8Th9 (29) Th9 (30) Th9Th10 (31) Th10 (32) Th10Th11 (33) Th11 (34) Th11Th12 (35) Th12 (36) Th12L1 (37) L1 (38) L1L2 (39) L2 (40) L2L3 (41) L3 (42) L3L4 (43) L4 (44) L4L5 (45) L5 (46) L5S1 (47) S1 (48) S1S2 (49) S2 (50) S2S3 (51) S3 (52) S3S4 (53) S4 (54) S4S5 (55) S5 Niveau bovenste elektrodetip t.o.v. wervel (alleen invullen als op wervelniveau) (1) onderste helft (2) bovenste helft (3) discusniveau Elektrode (2) gefixeerd aan (1) Fascie (2) Lig. supraspinosum Proefperiode VAS score na proefbehandeling Pijnreductie t.o.v. uitgangssituatie (%) (3) Lig. interspinosum. Reden behandeling als minder dan 50% pijnreductie Duur ingreep proefbehandeling (minuten) Duur proefbehandeling (dagen) versie 4 nov 2011 Page 3 of 6

10 - SCS behandeling - Implantatie IPG Datum definitieve implantatie IPG / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Pocket locatie (1) Abdomen (2) Subclav. (3) Gluteaal (4) Thorax (8) Elders, namelijk... Elders, namelijk... Materiaal/overig Gebruik materiaal: fabrikant (1) Medtronic (2) St. Jude (3) Advanced Bionics (4) Nevro Gebruikt materiaal: IPG soort (oplaadbaar of niet oplaadbaar) (1) oplaadbaar (2) niet oplaadbaar Gebruikt materiaal: IPG type (101) Itrel 3 (102) Synergy Versitrel (103) Synergy (104) Prime Advanced (105) Restore advanced (106) RestoreSensor (107) RestoreUltra (201) Genesis XP (202) Genesis (203) Eon (204) Eon C (205) Eon mini (301) Precision (401) System (Senza) Definitieve elektrode (1) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig Soort elektrode (1) (1) percutaan (2) s-lamitrode (3) chirurgische lead Definitieve elektrode (2) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig (8) n.v.t. geen tweede electrode Soort elektrode (2) (1) percutaan (2) s-lamitrode Duur ingreep behandeling (minuten) (3) chirurgische lead Duur opname (dagen) Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? Uitvoer behandeling: neurochirurg? Uitvoer behandeling: cardioloog? Uitvoer behandeling: chirurg? Algemeen Is er explantatie gedaan? Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient Scores Hoeveel procent van het pijngebied wordt door de stimulatie overlapt? (3) (proef)behandeling mislukt (1) <50% (2) 50-75% (3) % (4) 100% (5) >100% versie 4 nov 2011 Page 4 of 6

11 - SCS behandeling - Complicatie Complicatie (301) pock.: wonddehiscentie (302) pock.: infectie van de pocket (303) pock.: hematoom pulsgenerator (304) pock.: migratie pulsgenerator (305) pock.: pijnklachten rond pulsgenerator (306) pock.: seroom tpv generator (307) pock.: druknecrose pulsgenerator (311) elek.: elektrode dislocatie (312) elek.: elektrode defect (313) elek.: infectie electrode (314) elek.: fixatie probleem (321) conn.: defecte connector (322) conn.: pijn bij/rond de connector (323) conn.: vorming littekenweefsel connector (331) kabel: verlengkabel defect (332) kabel: infectie verlengkabel (333) kabel: pijn rond de verlengkabel (334) kabel: littekenweefsel verlengkabel (341) alg.: postspinale punctie hoofdpijn (342) alg.: epiduraal hematoom (343) alg.: epiduraal abces (344) alg.: neurologische uitval (345) alg.: allergische reacties rond ingreep (346) alg.: dura perforatie (spinal tap) (347) alg.: liquor bij electr. subcutaan (hygroom) (348) alg.: onvoldoende stimulaties in pijngebied (349) alg.: uitbreiding pijngebied (350) alg.: onkunde van patiënt met systeem (361) pulsg.: patiënt programmer malfunctie (362) pulsg.: voortijdig defect pulsgenerator (363) pulsg.: communicatie pulsg. onmogelijk (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving Datum van begin / / dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de? Zo ja, beschrijf oorzaak (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee Gevolg van de (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 5 of 6

12 - SCS behandeling - Complicatie Interventie Uitkomst (status) Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Kopieer indien nodig de pagina`s bij meerdere s versie 4 nov 2011 Page 6 of 6

13 - SCS controle - SCS controle Algemeen Patientcode Controle Datum controle / / dd / mm / yyyy Algemeen Controle moment (1) 1 week (2) 2 weken (4) 1 maand (13) 3 maanden (26) 6 maanden (39) 9 maanden (52) 1 jaar (78) 1,5 jaar (104) 2 jaar (130) 2,5 jaar (156) 3 jaar (182) 3,5 jaar (208) 4 jaar (234) 4,5 jaar (260) 5 jaar (286) 5,5 jaar (312) 6 jaar (338) 6,5 jaar (364) 7 jaar (390) 7,5 jaar (416) 8 jaar (442) 8,5 jaar (468) 9 jaar (494) 9,5 jaar (520) 10 jaar (546) 10,5 jaar (572) 11 jaar (598) 11,5 jaar (624) 12 jaar (650) 12,5 jaar (676) 13 jaar (702) 13,5 jaar (728) 14 jaar (754) 14,5 jaar (780) 15 jaar (806) 15,5 jaar (832) 16 jaar (858) 16,5 jaar (884) 17 jaar (910) 17,5 jaar (936) 18 jaar (962) 18,5 jaar (988) 19 jaar (1014) 19,5 jaar (1040) 20 jaar (8888) anders Indien extra controle, geef reden (1) bijstellen stimulatie (2) toename pijnklachten (3) aanpassen medicatie (4) (5) start fysiotherapie (88) anders Indien andere reden dan in lijst, specificeer Algemeen Is er een behandeling geweest (revisie of vervanging) na de laatste controle? Is er explantatie gedaan? Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient (3) (proef)behandeling mislukt versie 4 nov 2011 Page 1 of 5

14 - SCS controle - Controle Duur stimulatie (gemiddeld aantal uur per dag) Ontwikkeling van de pijn t.o.v. uitgangssituatie (Global Perceived Effect): te beantwoorden door patient Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Instrument: NRS Hoeveel procent van het pijngebied wordt door de stimulatie overlapt? Bent u als behandelaar tevreden over de voortgang, verwacht u nog meer verbetering van functie en/of pijnreductie?. (1) Geheel hersteld (2) Veel verbeterd (3) Weinig verbeterd (4) Niet veranderd (5) Weinig verslechterd (6) Veel verslechterd (7) Slechter dan ooit. (1) <50% (2) 50-75% (3) % (4) 100% (5) >100% (1) Optimaal (2) Afwachten; kan nog verbeteren (3) Onvoldoende effect (4) Falen SCS Algemeen controle Betrokken bij controle: anesthesioloog? Betrokken bij controle: revalidatiearts ziekenhuis? Betrokken bij controle: revalidatiearts revalidatiecentrum? Betrokken bij controle: neurochirurg? Betrokken bij controle: neuroloog? Betrokken bij controle: cardioloog? Betrokken bij controle: chirurg? Betrokken bij controle: ondersteunende medewerker? versie 4 nov 2011 Page 2 of 5

15 - SCS controle - Complicatie Complicatie (301) pock.: wonddehiscentie (302) pock.: infectie van de pocket (303) pock.: hematoom pulsgenerator (304) pock.: migratie pulsgenerator (305) pock.: pijnklachten rond pulsgenerator (306) pock.: seroom tpv generator (307) pock.: druknecrose pulsgenerator (311) elek.: elektrode dislocatie (312) elek.: elektrode defect (313) elek.: infectie electrode (314) elek.: fixatie probleem (321) conn.: defecte connector (322) conn.: pijn bij/rond de connector (323) conn.: vorming littekenweefsel connector (331) kabel: verlengkabel defect (332) kabel: infectie verlengkabel (333) kabel: pijn rond de verlengkabel (334) kabel: littekenweefsel verlengkabel (341) alg.: postspinale punctie hoofdpijn (342) alg.: epiduraal hematoom (343) alg.: epiduraal abces (344) alg.: neurologische uitval (345) alg.: allergische reacties rond ingreep (346) alg.: dura perforatie (spinal tap) (347) alg.: liquor bij electr. subcutaan (hygroom) (348) alg.: onvoldoende stimulaties in pijngebied (349) alg.: uitbreiding pijngebied (350) alg.: onkunde van patiënt met systeem (361) pulsg.: patiënt programmer malfunctie (362) pulsg.: voortijdig defect pulsgenerator (363) pulsg.: communicatie pulsg. onmogelijk (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving Datum van begin / / dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de? Zo ja, beschrijf oorzaak (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee Gevolg van de (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 3 of 5

16 - SCS controle - Complicatie Interventie Uitkomst (status) Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden versie 4 nov 2011 Page 4 of 5

17 - SCS controle - Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Kopieer indien nodig de pagina`s bij meerdere s versie 4 nov 2011 Page 5 of 5

18 - SCS vervanging - SCS vervanging Algemeen Patientcode Vervanging/ Revisie SCS Datum van de vervanging IPG / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient zich? (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase IPG Vervanging IPG? Gebruikt materiaal IPG: fabrikant (1) Medtronic (2) St. Jude (3) Advanced Bionics (4) Nevro Gebruikt materiaal: IPG soort (oplaadbaar of niet oplaadbaar) (1) oplaadbaar (2) niet oplaadbaar Gebruikt materiaal: IPG type (101) Itrel 3 (102) Synergy Versitrel (103) Synergy (104) Prime Advanced (105) Restore advanced (106) RestoreSensor (107) RestoreUltra (201) Genesis XP (202) Genesis (203) Eon (204) Eon C (205) Eon mini (301) Precision (401) System (Senza) Overig Vervanging na hoeveel maanden? Duur ingreep (minuten) Duur (eventuele) opname (dagen) Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? Uitvoer behandeling: neurochirurg? Uitvoer behandeling: cardioloog? Uitvoer behandeling: chirurg? Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Instrument: NRS. versie 4 nov 2011 Page 1 of 4

19 - SCS vervanging - Complicatie Complicatie (301) pock.: wonddehiscentie (302) pock.: infectie van de pocket (303) pock.: hematoom pulsgenerator (304) pock.: migratie pulsgenerator (305) pock.: pijnklachten rond pulsgenerator (306) pock.: seroom tpv generator (307) pock.: druknecrose pulsgenerator (311) elek.: elektrode dislocatie (312) elek.: elektrode defect (313) elek.: infectie electrode (314) elek.: fixatie probleem (321) conn.: defecte connector (322) conn.: pijn bij/rond de connector (323) conn.: vorming littekenweefsel connector (331) kabel: verlengkabel defect (332) kabel: infectie verlengkabel (333) kabel: pijn rond de verlengkabel (334) kabel: littekenweefsel verlengkabel (341) alg.: postspinale punctie hoofdpijn (342) alg.: epiduraal hematoom (343) alg.: epiduraal abces (344) alg.: neurologische uitval (345) alg.: allergische reacties rond ingreep (346) alg.: dura perforatie (spinal tap) (347) alg.: liquor bij electr. subcutaan (hygroom) (348) alg.: onvoldoende stimulaties in pijngebied (349) alg.: uitbreiding pijngebied (350) alg.: onkunde van patiënt met systeem (361) pulsg.: patiënt programmer malfunctie (362) pulsg.: voortijdig defect pulsgenerator (363) pulsg.: communicatie pulsg. onmogelijk (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving Datum van begin / / dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de? Zo ja, beschrijf oorzaak (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee Gevolg van de (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 2 of 4

20 - SCS vervanging - Complicatie Interventie Uitkomst (status) Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden versie 4 nov 2011 Page 3 of 4

21 - SCS vervanging - Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Kopieer indien nodig de pagina`s bij meerdere s versie 4 nov 2011 Page 4 of 4

22 - SCS revisie - SCS revisie Algemeen Patientcode Vervanging/ Revisie SCS Datum van de revisie SCS / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient zich? (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase IPG Vervanging IPG? Gebruikt materiaal IPG: fabrikant (1) Medtronic (2) St. Jude (3) Advanced Bionics (4) Nevro Gebruikt materiaal: IPG soort (oplaadbaar of niet oplaadbaar) (1) oplaadbaar (2) niet oplaadbaar Gebruikt materiaal: IPG type (101) Itrel 3 (102) Synergy Versitrel (103) Synergy (104) Prime Advanced (105) Restore advanced (106) RestoreSensor (107) RestoreUltra (201) Genesis XP (202) Genesis (203) Eon (204) Eon C (205) Eon mini (301) Precision (401) System (Senza) Revisie pocket? (1) dieper gelegd (2) verplaatst Nieuwe pocket locatie (1) Abdomen (2) Subclav. (3) Gluteaal (4) Thorax (8) Elders, namelijk... Elders, namelijk... Elektrodes Revisie elektrode? (1) gerepositioneerd (2) vervangen Elektrode revisie (1e elektrode) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig Soort elektrode (1) (1) percutaan (2) s-lamitrode (3) chirurgische lead Revisie/bijplaatsing 2e elektrode? (1) gerepositioneerd (2) vervangen (3) nieuw geplaatst (bijgeplaatst) Elektrode revisie (2e elektrode) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig (8) n.v.t. geen tweede electrode Soort elektrode (2) (1) percutaan (2) s-lamitrode (3) chirurgische lead versie 4 nov 2011 Page 1 of 5

23 - SCS revisie - Overig Revisie fixatie? Revisie connectoren? Revisie verlengkabels? Duur ingreep (minuten) Duur (eventuele) opname (dagen) Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? Uitvoer behandeling: neurochirurg? Uitvoer behandeling: cardioloog? Uitvoer behandeling: chirurg? Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Instrument: NRS. versie 4 nov 2011 Page 2 of 5

24 - SCS revisie - Complicatie Complicatie (301) pock.: wonddehiscentie (302) pock.: infectie van de pocket (303) pock.: hematoom pulsgenerator (304) pock.: migratie pulsgenerator (305) pock.: pijnklachten rond pulsgenerator (306) pock.: seroom tpv generator (307) pock.: druknecrose pulsgenerator (311) elek.: elektrode dislocatie (312) elek.: elektrode defect (313) elek.: infectie electrode (314) elek.: fixatie probleem (321) conn.: defecte connector (322) conn.: pijn bij/rond de connector (323) conn.: vorming littekenweefsel connector (331) kabel: verlengkabel defect (332) kabel: infectie verlengkabel (333) kabel: pijn rond de verlengkabel (334) kabel: littekenweefsel verlengkabel (341) alg.: postspinale punctie hoofdpijn (342) alg.: epiduraal hematoom (343) alg.: epiduraal abces (344) alg.: neurologische uitval (345) alg.: allergische reacties rond ingreep (346) alg.: dura perforatie (spinal tap) (347) alg.: liquor bij electr. subcutaan (hygroom) (348) alg.: onvoldoende stimulaties in pijngebied (349) alg.: uitbreiding pijngebied (350) alg.: onkunde van patiënt met systeem (361) pulsg.: patiënt programmer malfunctie (362) pulsg.: voortijdig defect pulsgenerator (363) pulsg.: communicatie pulsg. onmogelijk (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving Datum van begin / / dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de? Zo ja, beschrijf oorzaak (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee Gevolg van de (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 3 of 5

25 - SCS revisie - Complicatie Interventie Uitkomst (status) Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden versie 4 nov 2011 Page 4 of 5

26 - SCS revisie - Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Kopieer indien nodig de pagina`s bij meerdere s versie 4 nov 2011 Page 5 of 5