ITB intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en)

Transcriptie

1 - ITB intake - ITB intake Algemeen Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en) revalidatiekliniek Naam neurochirurg(en) Naam neurolo(o)g(en) Naam chirurg(en) Naam ondersteunende medewerker(s) Intake Datum intake Algemeen Diagnoseclassificatie (1) Funct Belem Spast (9) Bewegingsstoornissen Datum tekenen informed consent Inclusie Toetsing exclusiecriteria Inclusiecriteria Functioneel Belemmerende Spasticiteit Inclusiecriteria Bewegingsstoornissen Heeft aanvullend psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door psycholoog) markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Voorafgaande maand neuromodulatie gehad Onvoldoende coöperatie of cognitief niveau MRI-onderzoek verwachting Zwangerschap Pacemaker Locale of systemische infectie Stollingsstoornissen (niet corrigeerbaar) Immuun gecompromitteerd Verslaving aan drugs/alcohol/medicijnen Afwijkingen in implantatiegebied Op voorgrond staande pijn Ruggenmergstimulator Ernstige lever-/nierfunctiestoornissen Allergie voor Baclofen markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Functioneel belemmerende spasticiteit Baclofen onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Tizanidine onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Goede compliance van patiënt of wettelijk vert markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Psychologische screening (vragenlijsten) Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 1 of 5

2 - ITB intake - Inclusie Inclusie? (0) nee (1) ja Indien nee, toelichting Toelichting, indien wel inclusie maar niet voldaan criteria Diagnose spasticiteit Oorzaak spasticiteit (1) Cerebro-vasculair Accident (CVA) (2) Cerebral Palsy (3) Traumatische dwarslaesie (4) Niet traumatische dwarslaesie (5) Hersentrauma (6) Multiple Sclerose (7) Anders (geen dystonie) Andere oorzaak spasticiteit CP: Zijn er naast de spasticiteit andere bewegingsstoornissen? (0) nee (1) ja CP: Indien ja: welke (1) dystonie (2) chorea Dwarslaesie: Is er sprake van een volledige laesie? (0) nee (1) ja Dwarslaesie: Wat is het niveau van (1) C2 (2) C3 de dwarslaesie (3) C4 (4) C5 (5) C6 (6) C7 (7) Th1 (8) Th2 (9) Th3 (10) Th4 (11) Th5 (12) Th6 (13) Th7 (14) Th8 (15) Th9 (16) Th10 (17) Th11 (18) Th12 (19) L1 (20) L2 (21) L3 (22) L4 (23) L5 (24) S1 (25) S2 (26) S3 (27) S4 (28) S5 Diagnose spasticiteit Datum diagnose onderliggende oorzaak Datum diagnose spasticiteit Diagnose spasticiteit Waar is de spasticiteit gelokaliseerd markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie bovenste extremiteiten links bovenste extremiteiten rechts onderste extremiteiten links onderste extremiteiten rechts romp Soort spasme (1) spontane spasme (2) door externe omstandigheden (3) beide: spontaan en ext omstandigheden versie 4 nov 2011 Page 2 of 5

3 - ITB intake - Anamnese spasticiteit De spasticiteit die de patiënt op dit moment presenteert is: (1) progressief (2) stabiel Is er sprake van motorische uitval? (0) geen (1) armen (2) benen (3) armen en benen (4) halfzijdig Totale of partiële uitval (1) totaal (2) partieel (toelichten) Toelichting partiële motorische uitval Anamnese spasticiteit Is er sprake van sensibele uitval? (0) nee (1) ja Zo ja, waar sensibele uitval? (1) C2 (2) C3 (3) C4 (4) C5 (5) C6 (6) C7 (7) Th1 (8) Th2 (9) Th3 (10) Th4 (11) Th5 (12) Th6 (13) Th7 (14) Th8 (15) Th9 (16) Th10 (17) Th11 (18) Th12 (19) L1 (20) L2 (21) L3 (22) L4 (23) L5 (24) S1 (25) S2 (26) S3 (27) S4 (28) S5 Anamnese spasticiteit Hoe verplaatst de (1) Kan 500 meter zonder hulp lopen patiënt zich? (2) Ambulant zonder hulp of rustpauze in staat 200 meter- 500 meter te lopen (3) Ambulant zonder hulp of rustpauze in staat meter te lopen (4) Heeft wandelstok, kruk of rek nodig om 100 meter te kunnen lopen, met of zonder rustpauze (5) Niet in staat meer dan 5 m te gaan, zelfs met hulp; zelfstandige beweging met en in/uit een rolstoel (6) Bed- of stoelafhankelijk, goed gebruik van de armen maar heeft hulp nodig bij transfer van/naar stoel/bed (7) Hulpbehoevende bedpatiënt Anamnese spasticiteit Blaasfunctie (1) normaal (2) atone blaas (3) neurogene blaas (4) anders, namelijk (8) niet bekend Anders, namelijk Pijn spasticiteit Heeft patiënt pijn tgv spasticiteit? (0) nee (1) ja Zo ja, welke pijn (1) nociceptieve pijn (diffuus) (2) neuropathische pijn (3) zowel nociceptief/neuropatisch (4) aard onduidelijk Locatie van de pijn (1) Situatie van de pijn (1) (1) spontaan (2) geluxeerd Duur pijn (1) (1) continu (2) intermitterend Duur pijn (1) (jaar) Locatie van de pijn (2) Situatie van de pijn (2) (1) spontaan (2) geluxeerd Duur pijn (2) (1) continu (2) intermitterend Duur pijn (2) (jaar) Locatie van de pijn (3) Situatie van de pijn (3) (1) spontaan (2) geluxeerd Duur pijn (3) (1) continu (2) intermitterend Duur pijn (3) (jaar) versie 4 nov 2011 Page 3 of 5

4 - ITB intake - Bewegingsstoornissen Objectief: sensibel (0) nee (1) ja - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: motor/trofisch (0) nee (1) ja - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Andere diagnose die symptomen beter verklaart (0) nee (1) ja Verwachting Verwachting patient (1) functionele verbetering (2) verbetering van zorg (3) beide: verbetering functie en zorg Algemeen intake Betrokken bij intake: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Betrokken bij intake: revalidatiearts ziekenhuis? (0) nee (1) ja Betrokken bij intake: revalidatiearts revalidatiecentrum? (0) nee (1) ja Betrokken bij intake: neurochirurg? (0) nee (1) ja Betrokken bij intake: neuroloog? (0) nee (1) ja Betrokken bij intake: chirurg? (0) nee (1) ja Betrokken bij intake: ondersteunende medewerker? (0) nee (1) ja Intakefase Uit hoeveel consulten heeft de intakefase bestaan? Score Ashworth schaal benen Score Ashworth schaal armen Totaalscore Ashworth schaal (armen en benen) Score spasme schaal Score clonus schaal Totaalscore spasticiteitstests Score 10 m looptest - seconde Score Timed Up and Go test - seconde of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Kinderen: spasticiteit kwaliteit Kinderen: spasticiteit meting Kinderen: verkorte GMFM Spierspanning (oordeel behandelaar) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Spierspanning (oordeel patient) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Nevendiagnose: epilepsie (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 4 of 5

5 - ITB intake - Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Dosering (mg/24 uur) Gebruik sinds Stopdatum Effect medicatie Bijwerkingen? (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 5 of 5

6 - ITB behandeling - ITB behandeling Algemeen Patientcode -- Proefbehandelingsfase ITB single shot (bolus) Proefbehandeling single shot (bolus) uitgevoerd? (0) nee (1) ja Datum ITB single shot behandeling AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Spinaal catheter of LP? (1) spinaal catheter (2) LP Type catheter (1) Braun (Perifix) (2) Codman (9) Definitieve catheter Duur inbrengen spinaal catheter / LP`s (minuten) Proefbehandelingsfase ITB single shot (bolus) Effectieve bolus (mcg) (1) 125 (2) 25 (3) 50 (4) 75 (5) 100 (6) 125 (7) 150 Geef de concentratie Baclofen van de bolus (mcg/ml) Hoeveel dagen is de patiënt tijdens deze fase opgenomen? Scores ITB single shot - baseline Score Ashworth schaal benen (baseline single shot) Score Ashworth schaal armen (baseline single shot) Totaalscore Ashworth (armen en benen - baseline single shot) Score spasme schaal (baseline single shot) Score clonus schaal (baseline single shot) Totaalscore spasticiteitstests (baseline single shot) Score 10 m looptest (baseline single shot) - seconde Score Timed Up and Go test (baseline single shot) - seconde Scores ITB single shot - baseline Kinderen: spasticiteit kwaliteit (baseline single shot) Kinderen: spasticiteit meting (baseline single shot) Kinderen: verkorte GMFM (baseline single shot) of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt versie 4 nov 2011 Page 1 of 7

7 Scores ITB single shot - na 3-4 uur Score Ashworth schaal benen (3-4 uur na single shot) Score Ashworth schaal armen (3-4 uur na single shot) Totaalscore Ashworth (armen en benen uur na single shot) Score spasme schaal (3-4 uur na single shot) Score clonus schaal (3-4 uur na single shot) Totaalscore spasticiteitstests (3-4 uur na single shot) Verschil spasticiteitstest totaalscore baseline met 3-4 uur na single shot Score 10 m looptest (3-4 uur na single shot) - seconde Score Timed Up and Go test (3-4 uur na single shot) - seconde - ITB behandeling - of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Scores ITB single shot - na 3-4 uur Kinderen: spasticiteit kwaliteit (3-4 uur na single shot) Kinderen: spasticiteit meting (3-4 uur na single shot) Kinderen: verkorte GMFM (3-4 uur na single shot) Proefbehandeling ITB externe pomp Proefbehandeling met externe pomp uitgevoerd? (0) nee (1) ja Datum ITB externe pomp behandeling AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Type catheter (1) Braun (Perifix) (2) Codman (9) Definitieve catheter Duur inbrengen spinaal catheter (minuten) Proefbehandeling ITB externe pomp Type pomp (1) chrono five (2) pegasus (3) CADD-PCA Geef de concentratie Baclofen (mcg/ml) Startdosering (mcg/24 uur) Hoogste dosering (mcg/24 uur) Meest effectieve dosis (mcg/24 uur) (dosering besluitvorming) Hoeveel dagen is de patiënt tijdens deze fase opgenomen? Duur testperiode (dagen) versie 4 nov 2011 Page 2 of 7

8 - ITB behandeling - Scores ITB externe pomp - baseline Score Ashworth schaal benen (baseline ext pomp) Score Ashworth schaal armen (baseline ext pomp) Totaalscore Ashworth (armen en benen - baseline ext pomp) Score spasme schaal (baseline ext pomp) Score clonus schaal (baseline ext pomp) Totaalscore spasticiteitstests (baseline ext pomp) Score 10 m looptest (baseline ext pomp)- seconde Score Timed Up and Go test (baseline ext pomp) - seconde Scores ITB externe pomp - baseline Kinderen: spasticiteit kwaliteit (baseline ext pomp) Kinderen: spasticiteit meting (baseline ext pomp) Kinderen: verkorte GMFM (baseline ext pomp) of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Scores ITB externe pomp - 6 uur na ophoging Score Ashworth schaal benen (6 uur na ophoging ext pomp) Score Ashworth schaal armen (6 uur na ophoging ext pomp) Totaalscore Ashworth (armen en benen - 6 uur na ophoging ext pomp) Score spasme schaal (6 uur na ophoging ext pomp) Score clonus schaal (6 uur na ophoging ext pomp) Totaalscore spasticiteitstests (6 uur na ophoging ext pomp) Verschil spasticiteitstest totaalscore baseline met 6 uur na ophoging ext pomp Score 10 m looptest (6 uur na ophoging ext pomp)- seconde Score Timed Up and Go test (6 uur na ophoging ext pomp)- seconde of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Scores ITB externe pomp - 6 uur na ophoging Kinderen: spasticiteit kwaliteit (6 uur na ophoging ext p Kinderen: spasticiteit meting (6 uur na ophoging ext pomp Kinderen: verkorte GMFM (6 uur na ophoging ext pomp) versie 4 nov 2011 Page 3 of 7

9 - ITB behandeling - Implantatiefase Datum van definitieve implantatie AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Type catheter (1) 8703 (2) 8703W (3) 8709 (4) 8709SC (5) 8711 (6) 8731 (7) 8731SC (8) 8780 (9) 8781 Locatie tip catheter (1) C2 (2) C3 (3) C4 (4) C5 (5) C6 (6) C7 (7) Th1 (8) Th2 (9) Th3 (10) Th4 (11) Th5 (12) Th6 (13) Th7 (14) Th8 (15) Th9 (16) Th10 (17) Th11 (18) Th12 (19) L1 (20) L2 (21) L3 (22) L4 (23) L5 (24) S1 (25) S2 (26) S3 (27) S4 (28) S5 Hoe is de pocket gelegd? (1) subcutaan (2) subfaciaal (3) submusculair Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL Concentratie Baclofen peri-operatief in pomp (mcg/ml) (3) Synchromed II Implantatiefase Ander medicament in de pomp? (0) nee (1) ja Ander medicament, namelijk Concentratie ander medicament peri-operatief in pomp (mcg/ml) Duur ingreep: snijtijd (min) Totale duur van de ingreep (minuten) Post-operatieve fase ITB Afgiftemodus (1) simple continu Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Hoeveel dagen is de patiënt tijdens deze fase opgenomen? Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja Algemeen Is er explantatie gedaan? (0) nee (1) ja Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient (3) (proef)behandeling mislukt versie 4 nov 2011 Page 4 of 7

10 - ITB behandeling - Score Ashworth schaal benen Score Ashworth schaal armen Totaalscore Ashworth schaal (armen en benen) Score spasme schaal Score clonus schaal Totaalscore spasticiteitstests Score 10 m looptest - seconde Score Timed Up and Go test - seconde Kinderen: spasticiteit kwaliteit Kinderen: spasticiteit meting Kinderen: verkorte GMFM of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Spierspanning (oordeel behandelaar) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Spierspanning (oordeel patient) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Nevendiagnose: epilepsie (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 5 of 7

11 - ITB behandeling - Complicatie Complicatie (101) alg: hypotensie (102) alg: duizeligheid (103) alg: overdosering baclofen (104) alg: onttrekkingsbeeld baclofen (105) alg: post spinale hoofdpijn (106) alg: liquor lekkage (107) alg: misselijkheid (108) alg: braken (109) alg: urine retentie (110) alg: obstipatie (111) alg: oedemen (112) alg: somnolent (113) alg: verwardheid (114) alg: psychiatrische symptomen (115) alg: sensomotorische uitvalsverschijnselen (116) alg: optreden pijn, dysestesie, allodynie (120) kath: disconnectie tijdelijke kath/pomp (121) kath: katheter occlusie (122) kath: katheter infectie (123) kath: katheter lekkage (124) kath: migratie katheter (125) kath: micro breuken katheter (126) kath: gescheurde katheter (127) kath: afgebroken katheter (128) kath: disconnectie kath/kath (129) kath: disconnectie kath/pomp (140) pomp: externe pomp dysfunctie (141) pomp: pocket infectie (142) pomp: pocket hematoom (143) pomp: pocket seroom (144) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (145) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (146) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (147) pomp: low reservoir alarm (148) pomp: batterij alarm (149) pomp: gewijzigde calibratie constante (150) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (151) pomp: discrepantie volumina (152) pomp: druknecrose (153) pomp: pijnklachten bij/rond pomp (160) ander: allergische reactie (161) ander: pompvul complicatie (162) ander: foutieve concentratie vloeistof (163) ander: foutieve programmering pomp (164) ander: doorspuiten `acces port` (165) ander: abusievelijk spuiten in pocket (166) ander: tolerantie baclofen (167) ander: fibrosering granuloma (168) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 versie 4 nov 2011 Page 6 of 7

12 - ITB behandeling - Complicatie Eventueel: korte beschrijving complicatie Datum van begin complicatie In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Indien proef-fase, welke proefbehandelingsfase? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ITB single shot (2) ITB externe pomp (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient Interventie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch Uitkomst (status) complicatie (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Complicatie Eventueel: ruimte voor toelichting Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 7 of 7

13 - ITB controle - ITB controle Algemeen Patientcode Controle Datum controle Algemeen Controle moment (1) 1 week (2) 2 weken (4) 1 maand (13) 3 maanden (26) 6 maanden (39) 9 maanden (52) 1 jaar (78) 1,5 jaar (104) 2 jaar (130) 2,5 jaar (156) 3 jaar (182) 3,5 jaar (208) 4 jaar (234) 4,5 jaar (260) 5 jaar (286) 5,5 jaar (312) 6 jaar (338) 6,5 jaar (364) 7 jaar (390) 7,5 jaar (416) 8 jaar (442) 8,5 jaar (468) 9 jaar (494) 9,5 jaar (520) 10 jaar (546) 10,5 jaar (572) 11 jaar (598) 11,5 jaar (624) 12 jaar (650) 12,5 jaar (676) 13 jaar (702) 13,5 jaar (728) 14 jaar (754) 14,5 jaar (780) 15 jaar (806) 15,5 jaar (832) 16 jaar (858) 16,5 jaar (884) 17 jaar (910) 17,5 jaar (936) 18 jaar (962) 18,5 jaar (988) 19 jaar (1014) 19,5 jaar (1040) 20 jaar (8888) anders Indien extra controle, geef reden (1) bijstellen stimulatie (2) toename pijnklachten (3) aanpassen medicatie (4) complicatie (5) start fysiotherapie (88) anders Indien andere reden dan in lijst, specificeer Algemeen Is er een behandeling geweest (revisie of vervanging) na de laatste controle? (0) nee (1) ja Is er explantatie gedaan? (0) nee (1) ja Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient (3) (proef)behandeling mislukt versie 4 nov 2011 Page 1 of 5

14 - ITB controle - ITB Controle Aanpassing afgiftemodus nodig? (0) nee (1) ja Aanpassing dosering nodig? (0) nee (1) ja Afgiftemodus (1) simple continu (2) simple continu PTM (3) complex continu/flex dos (4) periodieke bolus Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Compl Cont/Flex: Aantal blokken Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Periodieke bolus: Dosis bolussen /24 uur (mcg/24 uur) Pomp opnieuw gevuld? (0) nee (1) ja Score Ashworth schaal benen Score Ashworth schaal armen Totaalscore Ashworth schaal (armen en benen) Score spasme schaal Score clonus schaal Totaalscore spasticiteitstests Score 10 m looptest - seconde Score Timed Up and Go test - seconde Kinderen: spasticiteit kwaliteit Kinderen: spasticiteit meting Kinderen: verkorte GMFM of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Spierspanning (oordeel behandelaar) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Spierspanning (oordeel patient) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Nevendiagnose: epilepsie (0) nee (1) ja Algemeen controle Betrokken bij controle: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Betrokken bij controle: revalidatiearts ziekenhuis? (0) nee (1) ja Betrokken bij controle: revalidatiearts revalidatiecentrum? (0) nee (1) ja Betrokken bij controle: neurochirurg? (0) nee (1) ja Betrokken bij controle: neuroloog? (0) nee (1) ja Betrokken bij controle: chirurg? (0) nee (1) ja Betrokken bij controle: ondersteunende medewerker? (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 2 of 5

15 - ITB controle - Complicatie Complicatie (101) alg: hypotensie (102) alg: duizeligheid (103) alg: overdosering baclofen (104) alg: onttrekkingsbeeld baclofen (105) alg: post spinale hoofdpijn (106) alg: liquor lekkage (107) alg: misselijkheid (108) alg: braken (109) alg: urine retentie (110) alg: obstipatie (111) alg: oedemen (112) alg: somnolent (113) alg: verwardheid (114) alg: psychiatrische symptomen (115) alg: sensomotorische uitvalsverschijnselen (116) alg: optreden pijn, dysestesie, allodynie (120) kath: disconnectie tijdelijke kath/pomp (121) kath: katheter occlusie (122) kath: katheter infectie (123) kath: katheter lekkage (124) kath: migratie katheter (125) kath: micro breuken katheter (126) kath: gescheurde katheter (127) kath: afgebroken katheter (128) kath: disconnectie kath/kath (129) kath: disconnectie kath/pomp (140) pomp: externe pomp dysfunctie (141) pomp: pocket infectie (142) pomp: pocket hematoom (143) pomp: pocket seroom (144) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (145) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (146) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (147) pomp: low reservoir alarm (148) pomp: batterij alarm (149) pomp: gewijzigde calibratie constante (150) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (151) pomp: discrepantie volumina (152) pomp: druknecrose (153) pomp: pijnklachten bij/rond pomp (160) ander: allergische reactie (161) ander: pompvul complicatie (162) ander: foutieve concentratie vloeistof (163) ander: foutieve programmering pomp (164) ander: doorspuiten `acces port` (165) ander: abusievelijk spuiten in pocket (166) ander: tolerantie baclofen (167) ander: fibrosering granuloma (168) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Complicatie Eventueel: korte beschrijving complicatie Datum van begin complicatie In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Indien proef-fase, welke proefbehandelingsfase? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ITB single shot (2) ITB externe pomp (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 3 of 5

16 - ITB controle - Complicatie Interventie Uitkomst (status) complicatie Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden versie 4 nov 2011 Page 4 of 5

17 - ITB controle - Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Dosering (mg/24 uur) Gebruik sinds Stopdatum Effect medicatie Bijwerkingen? (0) nee (1) ja Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 5 of 5

18 - ITB vervanging - ITB vervanging Algemeen Patientcode Vervanging /revisie ITB Datum vervanging pomp AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient zich? (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase Vervanging /revisie ITB Vervanging/revisie pomp? (0) nee (1) vervanging pomp (2) verplaatsing pomp Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL Duur ingreep (minuten) Hoeveel dagen is de patiënt opgenomen voor vervanging/revisie? (3) Synchromed II Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja ITB Controle Aanpassing afgiftemodus nodig? (0) nee (1) ja Aanpassing dosering nodig? (0) nee (1) ja Afgiftemodus (1) simple continu (2) simple continu PTM (3) complex continu/flex dos (4) periodieke bolus Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Compl Cont/Flex: Aantal blokken Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Periodieke bolus: Dosis bolussen /24 uur (mcg/24 uur) Pomp opnieuw gevuld? (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 1 of 5

19 - ITB vervanging - Score Ashworth schaal benen Score Ashworth schaal armen Totaalscore Ashworth schaal (armen en benen) Score spasme schaal Score clonus schaal Totaalscore spasticiteitstests Score 10 m looptest - seconde Score Timed Up and Go test - seconde Kinderen: spasticiteit kwaliteit Kinderen: spasticiteit meting Kinderen: verkorte GMFM of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Spierspanning (oordeel behandelaar) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Spierspanning (oordeel patient) (1) goed (2) te hoog (3) te slap versie 4 nov 2011 Page 2 of 5

20 - ITB vervanging - Complicatie Complicatie (101) alg: hypotensie (102) alg: duizeligheid (103) alg: overdosering baclofen (104) alg: onttrekkingsbeeld baclofen (105) alg: post spinale hoofdpijn (106) alg: liquor lekkage (107) alg: misselijkheid (108) alg: braken (109) alg: urine retentie (110) alg: obstipatie (111) alg: oedemen (112) alg: somnolent (113) alg: verwardheid (114) alg: psychiatrische symptomen (115) alg: sensomotorische uitvalsverschijnselen (116) alg: optreden pijn, dysestesie, allodynie (120) kath: disconnectie tijdelijke kath/pomp (121) kath: katheter occlusie (122) kath: katheter infectie (123) kath: katheter lekkage (124) kath: migratie katheter (125) kath: micro breuken katheter (126) kath: gescheurde katheter (127) kath: afgebroken katheter (128) kath: disconnectie kath/kath (129) kath: disconnectie kath/pomp (140) pomp: externe pomp dysfunctie (141) pomp: pocket infectie (142) pomp: pocket hematoom (143) pomp: pocket seroom (144) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (145) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (146) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (147) pomp: low reservoir alarm (148) pomp: batterij alarm (149) pomp: gewijzigde calibratie constante (150) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (151) pomp: discrepantie volumina (152) pomp: druknecrose (153) pomp: pijnklachten bij/rond pomp (160) ander: allergische reactie (161) ander: pompvul complicatie (162) ander: foutieve concentratie vloeistof (163) ander: foutieve programmering pomp (164) ander: doorspuiten `acces port` (165) ander: abusievelijk spuiten in pocket (166) ander: tolerantie baclofen (167) ander: fibrosering granuloma (168) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 versie 4 nov 2011 Page 3 of 5

21 - ITB vervanging - Complicatie Eventueel: korte beschrijving complicatie Datum van begin complicatie In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Indien proef-fase, welke proefbehandelingsfase? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ITB single shot (2) ITB externe pomp (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient Interventie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch Uitkomst (status) complicatie (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Eventueel: ruimte voor toelichting versie 4 nov 2011 Page 4 of 5

22 Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Concomiterende Medicatie Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf - ITB vervanging - Dosering (mg/24 uur) Gebruik sinds Stopdatum Effect medicatie Bijwerkingen? (0) nee (1) ja Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 5 of 5

23 - ITB revisie - ITB revisie Algemeen Patientcode Vervanging /revisie ITB Datum van de revisie ITB AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient zich? (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase Vervanging /revisie ITB Vervanging/revisie pomp? (0) nee (1) vervanging pomp (2) verplaatsing pomp Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL (3) Synchromed II Revisie pocket? (0) nee (1) littekenweefsel weggenomen Indien `anders`, beschrijf (2) nieuwe pocket gemaakt (88) anders Revisie catheter? (0) nee (1) disconnectie opgeheven (2) vervanging catheter Type catheter (1) 8703 (2) 8703W (3) 8709 (4) 8709SC (5) 8711 (6) 8731 (7) 8731SC (8) 8780 (9) 8781 Cathether: anders, nl Vervanging /revisie ITB Duur ingreep (minuten) Hoeveel dagen is de patiënt opgenomen voor vervanging/revisie? Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 1 of 5

24 - ITB revisie - ITB Controle Aanpassing afgiftemodus nodig? (0) nee (1) ja Aanpassing dosering nodig? (0) nee (1) ja Afgiftemodus (1) simple continu (2) simple continu PTM (3) complex continu/flex dos (4) periodieke bolus Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Compl Cont/Flex: Aantal blokken Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Periodieke bolus: Dosis bolussen /24 uur (mcg/24 uur) ITB Controle Pomp opnieuw gevuld? (0) nee (1) ja Score Ashworth schaal benen Score Ashworth schaal armen Totaalscore Ashworth schaal (armen en benen) Score spasme schaal Score clonus schaal Totaalscore spasticiteitstests Score 10 m looptest - seconde Score Timed Up and Go test - seconde Kinderen: spasticiteit kwaliteit Kinderen: spasticiteit meting Kinderen: verkorte GMFM of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Spierspanning (oordeel behandelaar) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Spierspanning (oordeel patient) (1) goed (2) te hoog (3) te slap versie 4 nov 2011 Page 2 of 5

25 - ITB revisie - Complicatie Complicatie (101) alg: hypotensie (102) alg: duizeligheid (103) alg: overdosering baclofen (104) alg: onttrekkingsbeeld baclofen (105) alg: post spinale hoofdpijn (106) alg: liquor lekkage (107) alg: misselijkheid (108) alg: braken (109) alg: urine retentie (110) alg: obstipatie (111) alg: oedemen (112) alg: somnolent (113) alg: verwardheid (114) alg: psychiatrische symptomen (115) alg: sensomotorische uitvalsverschijnselen (116) alg: optreden pijn, dysestesie, allodynie (120) kath: disconnectie tijdelijke kath/pomp (121) kath: katheter occlusie (122) kath: katheter infectie (123) kath: katheter lekkage (124) kath: migratie katheter (125) kath: micro breuken katheter (126) kath: gescheurde katheter (127) kath: afgebroken katheter (128) kath: disconnectie kath/kath (129) kath: disconnectie kath/pomp (140) pomp: externe pomp dysfunctie (141) pomp: pocket infectie (142) pomp: pocket hematoom (143) pomp: pocket seroom (144) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (145) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (146) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (147) pomp: low reservoir alarm (148) pomp: batterij alarm (149) pomp: gewijzigde calibratie constante (150) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (151) pomp: discrepantie volumina (152) pomp: druknecrose (153) pomp: pijnklachten bij/rond pomp (160) ander: allergische reactie (161) ander: pompvul complicatie (162) ander: foutieve concentratie vloeistof (163) ander: foutieve programmering pomp (164) ander: doorspuiten `acces port` (165) ander: abusievelijk spuiten in pocket (166) ander: tolerantie baclofen (167) ander: fibrosering granuloma (168) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 versie 4 nov 2011 Page 3 of 5

26 - ITB revisie - Complicatie Eventueel: korte beschrijving complicatie Datum van begin complicatie In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Indien proef-fase, welke proefbehandelingsfase? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ITB single shot (2) ITB externe pomp (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient Interventie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch Uitkomst (status) complicatie (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Eventueel: ruimte voor toelichting versie 4 nov 2011 Page 4 of 5

27 Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Concomiterende Medicatie Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf - ITB revisie - Dosering (mg/24 uur) Gebruik sinds Stopdatum Effect medicatie Bijwerkingen? (0) nee (1) ja Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 5 of 5