Welke energieformule is het meest betrouwbaar om het energieverbruik in rust bij volwassen hemodialyse patiënten te schatten?

Transcriptie

1 Welke energieformule is het meest betrouwbaar om het energieverbruik in rust bij volwassen hemodialyse patiënten te schatten? Sarah Klein en Stephanie Moes Januari 2011 Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek VU medisch centrum De Boelelaan HV Amsterdam Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan SM Amsterdam

2 Welke energieformule is het meest betrouwbaar om het energieverbruik in rust bij volwassen hemodialyse patiënten te schatten? Auteurs Sarah Klein Hendrik Andriessenstraat MR Zaandijk Stephanie Moes Saturnusstraat HE Hilversum Opdrachtgever VU medisch centrum De Boelelaan 1117 Sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen 1081HV Amsterdam Praktijkbegeleidster G.I. Struijk-Wielinga De Boelelaan 1117 VU medisch centrum Sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen 1081HV Amsterdam Docentbegeleiders Ir. A. L. Zuur Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan SM Amsterdam Dr. Ir. P.J.M. Weijs Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan SM Amsterdam 2

3 Voorwoord In het kader van de bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek hebben we met veel plezier mogen werken aan de scriptie die voor u ligt. De scriptie is in opdracht van de sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen in het VU medisch centrum (VUmc) geschreven in de periode van september 2010 tot en met januari Het doel was om te bepalen welke energieformule het meest betrouwbaar is voor het schatten van het energieverbruik in rust bij volwassen hemodialyse patiënten. Hiervoor hebben we metingen met de indirecte calorimetrie verricht op de dialyse afdeling van het VUmc. Daarnaast hebben we aanvullende data verzameld in de vorm van metingen met de handknijpkracht en metingen met de bioelektrische impedantie spectroscopie (BIS). Ten slotte hebben we ook de tekst aangeleverd voor een patiëntenfolder over het nutritional assessment. Deze scriptie is tot stand gekomen mede dankzij onze docentbegeleiders Ir. A.L. Zuur en Dr. Ir. P.J.M. Weijs en onze praktijkbegeleidster G.I. Struijk-Wielinga. We hebben veel geleerd van de prettige begeleiding en de opbouwende kritiek die zij hebben gegeven en willen hen hiervoor in het bijzonder bedanken. Ook willen we internist-nefroloog Drs. M.G. Boerrigter, de dialyseverpleegkundigen en de onderzoekspersonen in het VUmc bedanken voor hun medewerking aan ons onderzoek. Verder willen we alle diëtisten in het VUmc bedanken dat we in de gelegenheid gesteld zijn om gebruik te maken van de indirecte calorimetrie. Tot slot willen we alle andere personen bedanken die ons tijdens dit hele proces hebben gesteund. Amsterdam, januari 2011 Sarah Klein en Stephanie Moes 3

4 Samenvatting Inleiding Wanneer een diëtist een patiënt goed wil kunnen behandelen is het bepalen van het energieverbruik in rust van belang om vast te stellen of de inname van de patiënt toereikend is voor de behoefte van de patiënt. Het energieverbruik in rust kan gemeten worden met de indirecte calorimetrie maar is tijdrovend en belastend voor de klinische praktijk. In plaats hiervan wordt gebruik gemaakt van energieformules waarmee het energieverbruik in rust geschat wordt. Bestaande energieformules zijn gebaseerd op gezonde personen en mogelijk niet geschikt voor hemodialyse patiënten omdat er verschillende determinanten van invloed kunnen zijn op het energieverbruik in rust. Het doel van dit onderzoek was om te onderzoeken van welke energieformule het geschatte energieverbruik in rust het meest overeenkomt met het energieverbruik in rust gemeten met de indirecte calorimetrie. Materialen en methoden Het energieverbruik in rust werd gemeten met de indirecte calorimetrie (Deltatrac II Datex- Ohmeda) en geschat met zestien verschillende energieformules gebaseerd op de variabelen geslacht, leeftijd, lengte en/of gewicht. De overeenkomst tussen het geschatte en het gemeten energieverbruik in rust werd bepaald met het percentage patiënten waarbij het energieverbruik in rust goed geschat is, de RMSE, de CCC en de Bland and Altman plot. Resultaten In dit onderzoek werd het energieverbruik in rust van vijfentwintig volwassen hemodialyse patiënten onderzocht waarvan 10 vrouwen en 15 mannen. De gemiddelde leeftijd was 55,9±16,2 jaar met een gemiddelde BMI van 27,8±7,5 kg/m 2. Gemiddeld schatten de energieformules het energieverbruik in rust bij 51% van de patiënten goed. Alle energieformules onderschatten het energieverbruik in rust, er was dus sprake van een negatieve bias. Een schatting van het energieverbruik in rust met de Harris & Benedict 1919 komt het meest overeen met het gemeten energieverbruik in rust. De Harris & Benedict 1919 heeft een RMSE van 178 kcal/dag en een CCC van 0,821. Het energieverbruik in rust werd met de Harris & Benedict 1919 voor 64% van de patiënten goed geschat. Hierop volgt de Harris & Benedict 1984 met een RMSE van 182 kcal/dag, een CCC van 0,816 en een percentage goed geschat van 60%. Er schijnt bij een hoog energieverbruik in rust gemeten met de indirecte calorimetrie vaker een onderschatting van het energieverbruik in rust voor te komen met een energieformule en omgekeerd bij een laag gemeten energieverbruik in rust vaker een overschatting. Conclusie en aanbevelingen Uit dit onderzoekt blijkt dat de Harris & Benedict 1919 de energieformule is die het meest betrouwbaar is om bij volwassen hemodialyse patiënten het energieverbruik in rust te schatten. Wanneer men vermoedt dat de patiënt een hoog energieverbruik in rust heeft, de patiënt bijvoorbeeld een jonge man is en veel comorbiditeit zoals diabetes mellitus, inflammatie en hyperparathyroidie heeft, is het aan te bevelen om er rekening mee te houden dat de energieformule het energieverbruik in rust onderschat. Er is meer onderzoek nodig naar het energieverbruik in rust bij hemodialyse patiënten en de invloed die ziektegerelateerde factoren hierop hebben om zo een toepasselijke energieformule te ontwikkelen voor hemodialyse patiënten. Tot die tijd volstaat het gebruik van de Harris & Benedict 1919 om bij hemodialyse patiënten het energieverbruik in rust te schatten. Trefwoorden Energieverbruik, rustmetabolisme, hemodialyse patiënten, energieformules, indirecte calorimetrie. 4

5 Inhoudsopgave 1. Inleiding Materialen en methoden Onderzoeksopzet Onderzoekspopulatie Verzamelde gegevens Indirecte calorimetrie Energieformules Statistische analyse Resultaten Patiëntenkenmerken Energieformules Percentage goed geschat RMSE en CCC Bland and Altman analyse Discussie Conclusie en aanbevelingen Referenties...23 Bijlage A Brief hemodialyse patiënten...26 Bijlage B Folder hemodialyse patiënten...27 Bijlage C Bland and Altman plots

6 1. Inleiding Chronische nierinsufficiëntie is wereldwijd een steeds groter wordend gezondheidsprobleem. De grootste oorzaak hiervan is het toenemende aantal patiënten met diabetes mellitus wat kan leiden tot diabetische nefropathie en nierschade. 1 Het aantal Nederlanders met een nieraandoening wordt geschat op ongeveer Van deze groep is 16% afhankelijk van nierfunctievervangende therapie in de vorm van dialyse. 2 Verschillende metabole veranderingen en katabole condities gerelateerd aan chronische nierinsufficiëntie en dialyse hebben invloed op de voedingstoestand van hemodialyse patiënten. Eén van de belangrijkste oorzaken van een verslechterde voedingstoestand is inflammatie. 3 Hartfalen kan een verslechterde voedingstoestand tot gevolg hebben. 4 Verder kan uremische toxiciteit bij chronische nierpatiënten leiden tot een verminderde eetlust met als gevolg een verslechterde voedingstoestand. Ten slotte kunnen verlies van voedingsstoffen tijdens dialyse en via de urine, acidose en hormonale verstoringen een bijdrage leveren aan het verslechteren van de voedingstoestand. 3 Ziektegerelateerde ondervoeding komt bij deze patiëntengroep voor in 30 50% van de gevallen. 5 Ondervoeding heeft veel ongewenste gevolgen zoals langzamer herstel en complicaties met als gevolg een afname van de kwaliteit van leven en een verhoogd risico op overlijden. 6 Om als diëtist ondervoeding bij patiënten goed te kunnen behandelen is het in kaart brengen van het energieverbruik een belangrijke stap. Het bepalen van het energieverbruik is van belang om vast te stellen of de inname van de patiënt toereikend is om de patiënt vervolgens optimaal te kunnen voeden. Het energieverbruik in rust, ook wel het rustmetabolisme genoemd, is de hoeveelheid energie die het lichaam nodig heeft voor de ademhaling, de bloedcirculatie, de temperatuurregeling en de opname, absorptie en vertering van voedsel. 7;8 Dit kan worden gemeten met de indirecte calorimetrie. De indirecte calorimetrie wordt gezien als de gouden standaard om het rustmetabolisme te meten. 9 De indirecte calorimetrie meet met behulp van de ventilated hood methode de hoeveelheid O 2 en CO 2 in de uitgeademde lucht. Aan de hand hiervan kan het rustmetabolisme berekend worden. 10 Een meting met de indirecte calorimetrie is tijdrovend en belastend voor de klinische praktijk omdat er veel voorschriften nageleefd moeten worden om de meting zo betrouwbaar mogelijk te laten verlopen. Zo is het onder andere gewenst dat de patiënt minimaal vier uur nuchter is voor de start van de meting en weinig lichamelijke activiteiten heeft verricht. Bovendien duurt de meting ruim een half uur. 11 Omdat de indirecte calorimetrie voor het meten van het rustmetabolisme binnen de klinische praktijk slecht toepasbaar is, wordt in plaats hiervan gebruik gemaakt van zogenaamde energieformules waarmee het basaalmetabolisme geschat kan worden. Het basaalmetabolisme is de energie die het lichaam nodig heeft voor de ademhaling, de bloedcirculatie en de temperatuurregeling. 8 Wanneer hier de energie die nodig is voor opname, absorptie en vertering van voedsel bij opgeteld wordt spreken we van het bovengenoemde rustmetabolisme. 12 Energieformules geven vaak een overschatting van het basaalmetabolisme. 13 Wanneer in de literatuur uitkomsten van energieformules worden vergeleken met uitkomsten van de indirecte calorimetrie wordt er meestal vanuit gegaan dat deze het rustmetabolisme schatten. 14;15 Bestaande energieformules zijn gebaseerd op gezonde personen. Mogelijk zijn de energieformules die gebaseerd zijn op gezonde personen minder geschikt voor hemodialyse patiënten. Er zijn bij hemodialyse patiënten verschillende determinanten die invloed kunnen hebben op het rustmetabolisme. Spiermassa is voor een groot deel bepalend voor het rustmetabolisme. Door ondervoeding en inactiviteit kan de spiermassa afnemen waardoor het rustmetabolisme daalt Dit in tegenstelling tot diabetes mellitus, inflammatie en hyperparathyroïdie wat het rustmetabolisme bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie verhoogd Ascites blijkt als metabolisch inactief te kunnen worden beschouwd en het rustmetabolisme wordt ook niet beïnvloed door de restnierfunctie. 23;24. Helaas is er slechts 6

7 één onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van energieformules bij hemodialyse patiënten door Kamimura et al. Zij hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van twee energieformules bij chronische nierpatiënten, de Schofield en de Harris & Benedict Beide energieformules overschatten het rustmetabolisme ten opzichte van het rustmetabolisme gemeten met de indirecte calorimetrie. De Schofield overschat hierbij het meest. 14 Het bepalen van het rustmetabolisme is van belang voor het behandelen van ondervoeding bij hemodialyse patiënten. Wanneer een betrouwbare schatting gemaakt kan worden van het rustmetabolisme kan er een nauwkeuriger voedingsbehandelplan worden opgesteld. De indirecte calorimetrie is een tijdrovende methode om het rustmetabolisme te bepalen en daarom slecht toepasbaar in de klinische praktijk. Het gebruik van een energieformule is daarentegen een eenvoudige en snelle methode om het rustmetabolisme te bepalen. Om deze reden willen we onderzoeken van welke energieformule de uitkomst het meest overeenkomt met de uitkomst van de indirecte calorimetrie bij volwassen hemodialyse patiënten. Naast de twee energieformules die Kamimura et al. onderzocht heeft zijn er meer formules die mogelijk betrouwbaar zijn. De probleemstelling luidt dus als volgt: Welke energieformule* is, vergeleken met de indirecte calorimetrie, het meest betrouwbaar om het energieverbruik in rust bij volwassen hemodialyse patiënten te schatten? * Bernstein et al., Cole et al., FAO/WHO/UNU, Harris & Benedict, Roza & Shizgal, Henry, Mifflin et al., Muller et al., Owen et al., Schofield et al., UK Department of Health 7

8 2. Materialen en methoden 2.1 Onderzoeksopzet In dit onderzoek werden uitkomsten van energieformules waarmee het rustmetabolisme geschat wordt vergeleken met de uitkomsten van de indirecte calorimetrie, de gouden standaard voor het meten van het rustmetabolisme. 2.2 Onderzoekspopulatie Hemodialyse patiënten van 18 jaar en ouder die op de dialyse afdeling van het VU medisch centrum (VUmc) dialyseren werden geïncludeerd. Uit praktische overwegingen (tijdsplanning, aanwezigheid patiënten in VUmc) is ervoor gekozen om alleen de hemodialyse patiënten en niet de peritoneale dialyse patiënten van het VUmc in dit onderzoek te includeren. We hebben zo min mogelijk patiënten geëxcludeerd zodat onze onderzoekspopulatie zoveel mogelijk lijkt op de patiëntenpopulatie in de klinische praktijk. Patiënten die lichamelijk, mentaal of psychisch niet in staat zijn deel te nemen aan het onderzoek werden geëxcludeerd. Nadat patiënten ingestemd hadden om deel te nemen aan het onderzoek werden ze geïnformeerd over het doel van de meting met de indirecte calorimetrie met behulp van een brief (bijlage A) en een folder (bijlage B). Patiënten die weinig kennis van de Nederlandse taal hebben werden met behulp van een tolk benaderd. In overleg met de patiënt en de medewerkers van de dialyse afdeling werd het onderzoek ingepland tijdens één van de vaste dialyse sessies in oktober en november Verzamelde gegevens Om een beeld te krijgen van de onderzoekspopulatie werden de onderstaande gegevens verzameld. Algemene gegevens Naam, leeftijd, geboortedatum, geslacht, ras, subjective global assessment score (SGAscore), datum eerste hemodialyse sessie, dialyse duur per week, urineproductie, gebruik van sondevoeding of totale parenterale voeding, gebruikte medicatie en aanwezige comorbiditeit werden verzameld met behulp van het elektronisch patiëntendossier van het VUmc. Indien gegevens niet aanwezig waren werden deze aan de patiënt of een dialyseverpleegkundige nagevraagd. Tot slot werd er nagevraagd of men zich had gehouden aan de voorbereidingen voor de meting (nuchterbeleid, geen zware lichamelijke activiteit, niet roken). Antropometrie Het gewicht werd op de dialyse afdeling op dezelfde dag als de meting met de indirecte calorimetrie gemeten met een Soehnle S weegschaal. Patiënten werden voor en na de dialyse gewogen. De lengte werd opgezocht in het elektronisch patiëntendossier en indien niet aanwezig gemeten met een Seca meetlat op de dialyse afdeling. De BMI werd berekend door het gewicht (kg) te delen door de lengte (m) in het kwadraat. Labwaarden C-reactieve proteïne (CRP), glucose, albumine, creatinine, ureum, cholesterol, thyroid stimulating hormone (TSH), parathyroïdhormoon (PTH), bicarbonaat, protein catabolic rate (PCR), Kt/v (maat voor effectiviteit en adequaatheid van de dialysetechniek) werden verzameld met behulp van het elektronische patiëntendossier. Laboratoriumwaarden van maximaal drie maanden oud werden gebruikt. 8

9 2.4 Indirecte calorimetrie Metingen met de indirecte calorimetrie werden verricht met de Deltatrac II (Datex-Ohmeda). Voorafgaand aan de meting werd de Deltatrac II volgens voorschriften gekalibreerd en na afloop van de meting volgens voorschriften gereinigd. Van alle patiënten werd gevraagd om vier uur voor aanvang van de meting nuchter te zijn, waarbij enkel water gedronken mocht worden. Ook werd er gevraagd in de vier uur voor de meting geen zware lichamelijke activiteiten te beoefenen en niet te roken. Uit praktische overwegingen werden patiënten tijdens het dialyseren op de dialyse afdeling van het VUmc gemeten. Patiënten werden geïnstrueerd om gedurende de meting rustig te blijven liggen en niet te bewegen, praten en/of slapen. De patiënten ademden tijdens de meting gedurende 30 minuten in een canopy waarin zuurstof circuleerde. De canopy werd over het hoofd geplaatst en met behulp van een zeil afgesloten. Zuurstof en koolstofdioxide in de uitgeademde lucht werden geanalyseerd. Het gemiddelde van de laatste 25 minuten werd gebruikt om het rustmetabolisme te berekenen met de formule van Weir. 25 Formule van Weir: Basaalmetabolisme (kcal/minuut) = 3,9 [VO 2 (L/minuut)] + 1,1 [VO 2 (L/minuut)] Rustmetabolisme (kcal/dag) = basaalmetabolisme * 1440 minuten 2.5 Energieformules Met behulp van PubMed werden artikelen gevonden over bestaande energieformules. Zoektermen die hierbij gebruikt werden, zijn energy metabolism, basal metabolism, resting metabolism, resting energy expenditure, indirect calorimetry, predict, estimate en formula. Limits die werden toegepast zijn english language, humans en all adults 19 years and older. Energieformules werden geïncludeerd wanneer ze gebaseerd zijn op geslacht, leeftijd, lengte en/of gewicht. Energieformules werden geëxcludeerd wanneer ze gebaseerd zijn op lichaamssamenstelling omdat het bepalen van de lichaamssamenstelling tijdrovend is en dus, in de klinische praktijk, slecht toepasbaar. Ook werden energieformules geëxcludeerd wanneer ze ontwikkeld zijn voor een specifieke groep (bepaalde etnische groep, ouderen). 15 Uitkomsten van energieformules werden uitgerekend met behulp SPSS versie Het gewicht na dialyse werd gebruikt om het rustmetabolisme met behulp van energieformules te schatten. Wanneer er sprake is van overvulling is het gewicht voor dialyse hoger dan het gewicht na dialyse. Er is weinig onderzoek gedaan naar het effect van overvulling op het rustmetabolisme en daarom gaan we er vanuit dat overvulling geen invloed op het rustmetabolisme heeft. Wanneer het gewicht voor dialyse met eventueel extra kilo s aan overvulling als variabele gebruikt wordt in een energieformule zou dit dus een overschatting van het rustmetabolisme geven. 2.6 Statistische analyse De overeenkomst tussen het geschatte en gemeten rustmetabolisme werd onderzocht met behulp van het percentage patiënten goed geschat, Root Mean Squared Error (RMSE), Concordance Correlation Coëfficient (CCC) en de Bland and Altman analyse. Het percentage patiënten waarvan het rustmetabolisme dat met behulp van de energieformules ten opzichte van de indirecte calorimetrie goed geschat wordt geeft de mate van overeenstemming aan tussen het gemeten en het geschatte rustmetabolisme. Onder goed geschat werd een schatting van het rustmetabolisme tussen de 10% onder de gemeten waarde en 10% boven de gemeten waarde verstaan. Wanneer de uitkomst van een energieformule boven de 110% van het gemeten rustmetabolisme uitkomt werd dit een overschatting van het rustmetabolisme genoemd. Wanneer de uitkomst van een energieformule onder de 90% van het gemeten rustmetabolisme uitkomt werd dit een onderschatting van het rustmetabolisme genoemd. 9

10 De gemiddelde afwijking tussen het gemeten en het geschatte rustmetabolisme werd bepaald met de RMSE. Een lage RMSE, een klein verschil tussen de uitkomst van de indirecte calorimetrie en de energieformule, is dus gewenst. 26 De CCC geeft informatie over de mate waarin het geschatte en het gemeten rustmetabolisme overeenstemmen met de 45 o lijn (x=y). De CCC is een gecorrigeerde vorm van de correlatiecoëfficiënt. Wanneer het geschatte en gemeten rustmetabolisme overeenkomen is de CCC gelijk aan de correlatiecoëfficiënt en is er geen afwijking van de 45 o lijn. Een CCC die zoveel mogelijk 1 benaderd, is dus gewenst. Een Bland and Altman plot geeft de mate van overeenkomst tussen het geschatte en het gemeten rustmetabolisme weer. Ook kan de mate van onder- en overschatting worden afgelezen uit de plot. Op de x-as wordt het gemiddelde rustmetabolisme gemeten met de indirecte calorimetrie weergegeven. Op de y-as wordt het verschil tussen het gemeten en geschatte rustmetabolisme weergegeven. Wanneer waarden op de lijn y=0 liggen, houdt dit in dat de energieformule precies hetzelfde rustmetabolisme schat als de indirecte calorimetrie meet. Wanneer waarden boven de lijn y=0 liggen houdt dit in dat de energieformule een overschatting van het rustmetabolisme geeft. Wanneer waarden onder de lijn y=0 liggen geeft de energieformule een onderschatting van het rustmetabolisme. De mean geeft het gemiddelde verschil tussen de schatting en de meting aan, ook wel de bias genoemd. 27 De data analyse werd uitgevoerd met behulp van Excel 2007, behalve de Bland and Altman analyse en de CCC. Deze werden uitgevoerd in MedCalc versie

11 3. Resultaten 3.1 Patiëntenkenmerken Op het moment van het onderzoek waren er achtenveertig hemodialyse patiënten die dialyseerden in het VUmc. Er waren veertig patiënten die voldeden aan de inclusie criteria, waarvan elf patiënten niet mee wilden doen aan het onderzoek. Redenen hiervoor waren onder andere claustrofobie en/of geen energie en tijd willen investeren in het onderzoek. Bij vier patiënten werd de meting voor het einde van het half uur gestaakt. Redenen hiervoor waren onder andere benauwdheid en/of jeuk. De onderzoekspopulatie bestond dus uit vijfentwintig personen waarvan vijftien mannen en tien vrouwen. De patiëntenkenmerken zijn weergeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 55,9 jaar en varieerde van 18,3 jaar tot en met 84,4 jaar. Helaas is het niet mogelijk geweest om van alle patiënten het ras te achterhalen. Onder andere het caucasische, negroïde en aziatische ras werden in de onderzoekspopulatie vertegenwoordigd. Tabel 1: Patiëntenkenmerken Kenmerken Totaal n = 25 Algemeen Aantal mannen/vrouwen 15 (60%) / 10 (40%) Leeftijd, jaar (gem±sd) 55,9±16,2 Lengte, meter (gem±sd) 1,7±0,1 Gewicht voor dialyse, kilogram (gem±sd) 83,3±24,0 Gewicht na dialyse, kilogram (gem±sd) 81,8±23,7 BMI*, kilogram/meter 2 (gem±sd) 27,8±7,5 Aantal patiënten met overgewicht** 17 (68%) Aantal patiënten met een laag SGA*** 5 (21%) Duur dialyse, uur per week 11,5±2,50 Comorbiditeit Aantal patiënten met diabetes mellitus type 2 4 (16%) Labwaarden Aantal patiënten met een verhoogd CRP**** 9 (36%) CRP, mg/l (gem±sd) 15,2±28,3 Aantal patiënten met een verstoord PTH***** 24 (96%) PTH, Pmol/l (gem±sd) 46,7±38,3 Aantal patiënten met een verstoord TSH****** 1 (4%) TSH mu/l (gem±sd) 1,7±1,4 Medicatie Aantal patiënten dat corticosteroïden gebruikt 1 (4%) Aantal patiënten dat immunosuppressiva gebruikt 2 (8%) * BMI op basis van gewicht na dialyse ** BMI 25,0 *** Laag SGA bij een SGA <6 (ondervoed) **** Verhoogd CRP bij een CRP >8 mg/l (inflammatie) ***** Normaalwaarde PTH: <11,0 Pmol/l ****** Normaalwaarde TSH: 0,3-4,50 mu/l 11

12 3.2 Energieformules In PubMed werden zestien energieformules gevonden die voldeden aan de inclusie criteria. Deze energieformules zijn weergegeven in tabel 2. Tabel 2: Geïncludeerde energieformules Naam Afkorting Energieformule energieformule Bernstein et al.* Bernstein 28 M = * GNA * LCM * L V = 7.48 * GNA * LCM - 3 * L Cole et al. Cole 29 M = (EXP(0.4721*LN(GNA) *LN(LM) *L )) / * 1000 V = (EXP(0.4764*LN(GNA) *LN(LM) *L )) / * 1000 ColeOB 29 M = (EXP(0.4877*LN(GNA) *LN(LM) *L )) / * 1000 V = (EXP(0.4075*LN(GNA)+0.354*LN(LM) *L )) / * 1000 FAO/WHO/UNU FAOw 30 M < 30 jaar = GNA * M jaar = GNA * M 60 jaar = GNA * V < 30 jaar = GNA * V = GNA * V 60 jaar = GNA * FAOwh 30 M < 30 jaar = GNA * LM * M jaar = GNA * LM * M 60 jaar = GNA * LM * V < 30 jaar = GNA * LM * V = GNA * LM * V 60 jaar = GNA * LM * Harris & HB M = GNA * LCM * L * Benedict V = GNA * LCM * L * Roza & Shizgal HB M = GNA * LCM * L * V = GNA * LCM * L * Henry HenryW 33 M < 30 jaar = (GNA * ) / * 1000 M jaar = (GNA * ) / * 1000 M 60 jaar = (GNA * ) / * 1000 V < 30 jaar = (GNA * ) / * 1000 V = (GNA * ) / * 1000 V 60 jaar = (GNA * ) / * 1000 HenryWH 33 M < 30 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 M jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 M 60 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 V < 30 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 V = (GNA * LM * ) / * 1000 V 60 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 Mifflin et al. Mifflin 34 M = 9.99 * GNA * LCM * L + 5 V = 9.99 * GNA * LCM * L 161 Muller et al. Muller 35 M = (0.047 * GNA * L ) / * 1000 V = (0.047 * GNA * L ) / * 1000 MullerBMI 35 M BMI < 18.5 = ( * GNA * L ) / *

13 M BMI = ( * GNA * LCM * L ) / * 1000 M BMI = ( * GNA * L ) / * 1000 M BMI 30 = (0.05 * GNA * L ) / * 1000 V BMI < 18.5 = ( * GNA * L ) / * 1000 V BMI = ( * GNA * LCM * L ) / * 1000 V BMI = ( * GNA * L ) / * 1000 V BMI 30 = (0.05 * GNA * L ) / * 1000 Owen et al. Owen 36;37 M = GNA * V = GNA * Schofield et al. SchoW 38 M < 30 jaar = (GNA * ) / * 1000 M jaar = (GNA * ) / * 1000 M 60 jaar = (GNA * ) / * 1000 V < 30 jaar = (GNA * ) / * 1000 V = (GNA * ) / * 1000 V 60 jaar = (GNA * ) / * 1000 SchoWH 38 M < 30 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 M jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 M 60 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 V < 30 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 V = (GNA * LM * ) / * 1000 V 60 jaar = (GNA * LM * ) / * 1000 UK Department of Health UK ;39 M < 30 jaar = (GNA * ) / * 1000 M jaar = (GNA * ) / * 1000 M jaar = (GNA * ) / * 1000 M 75 jaar = (GNA * ) / * 1000 V < 30 jaar = (GNA * ) / * 1000 V jaar = (GNA * ) / * 1000 V jaar = (GNA * ) / * 1000 V 75 jaar = (GNA * ) / * 1000 * Bernstein et al = ontwikkeld op basis van een populatie met overgewicht, EXP = kwadratering, LN= logaritme, M = mannen, V = vrouwen, GNA = gewicht na dialyse in kilogram, LM = lengte in meter, L = leeftijd in jaar, LCM = lengte in centimeter 13

14 3.2.1 Percentage goed geschat Het percentage patiënten dat goed, over- en onderschat wordt is weergegeven in tabel 3 op bladzijde 21 en in figuur 1. Gemiddeld schatten de energieformules het rustmetabolisme bij 51% van de patiënten goed. De energieformule Cole schatte het hoogste percentage patiënten goed, namelijk 68%. Hierop volgden HB1919 en ColeOB met 64%. De Bernstein is een uitschieter en schat het rustmetabolisme goed voor maar 12% van de patiënten. Figuur 1: Percentage patiënten waarbij het rustmetabolisme onder-, goed en overschat wordt. Toelichting figuur 1: * Onderschat = schatting van het rustmetabolisme onder 90% van het gemeten rustmetabolisme. ** Goed geschat = schatting van het rustmetabolisme tussen 10% onder het gemeten rustmetabolisme en 10% boven het gemeten rustmetabolisme. *** Overschat = schatting van het rustmetabolisme boven 110% van het gemeten rustmetabolisme RMSE en CCC De RMSE en de CCC zijn weergegeven in tabel 3 en figuur 2 en 3. De HB1919 en HB1984 hadden een lage RMSE en een hoge CCC. De HB1919 had een RMSE van 178 kcal/dag en een CCC van 0,821. Gevolgd door HB1984 met een RMSE van 182 kcal/dag en een CCC van 0,816. Cole en ColeOB hadden een hoge RMSE en lage CCC. Cole had een RMSE van 200 kcal/dag en een CCC van 0,676. ColeOB had een RMSE van 208 kcal/dag en een CCC van 0,669. Ook wat betreft de RMSE en de CCC is de Bernstein een uitschieter, de RMSE is 351 kcal/d en de CCC 0,

15 Figuur 2: Gemiddeld verschil tussen geschatte en gemeten rustmetabolisme. Figuur 3: Mate waarin geschatte en gemeten rustmetabolisme overeenstemmen met de 45 o lijn (x=y). 15

16 3.2.3 Bland and Altman analyse Van vijf energieformules is een Bland and Altman plot weergegeven, HB1919 in figuur 4, HB1984 in figuur 5, Cole in figuur 6, ColeOB in figuur 7 en Bernstein in figuur 8. Bland and Altman plots van de overige energieformules zijn in bijlage C weergegeven. In tabel 3 zijn de bias en de maximale schattingsfout weergegeven. HB1919 had een bias van -31±236 en een maximale schattingsfout van 520 kcal/dag. HB1984 had een bias van -12±238 en een maximale schattingsfout van 497 kcal/dag. Cole had een bias van -85±274 en een maximale schattingsfout van 777 kcal/dag. ColeOB had een bias van -114±270 en een maximale schattingsfout van 788 kcal/dag. Bernstein had een bias van -337±239 een onderschatting van 88% met daarbij een maximale schattingsfout van 776 kcal/d. Wanneer we naar de Bland and Altman plots kijken schijnt er bij een hoog gemeten energieverbruik in rust met de indirecte calorimetrie vaker een onderschatting van het rustmetabolisme voor te komen met een energieformule en omgekeerd bij een laag gemeten energieverbruik in rust vaker een overschatting. Figuur 4: Bland and Altman plot HB

17 Figuur 5: Bland and Altman plot HB1984 Figuur 6: Bland and Altman plot Cole 17

18 Figuur 7: Bland and Altman plot ColeOB Figuur 8: Bland and Altman plot Bernstein 18

19 Tabel 3: Samenvatting resultaten Energieformule Gemiddeld rustmetabolisme (kcal/dag) Bias ± SD (kcal/dag) Maximale negatieve schattingsfout (kcal/dag) Maximale positieve schattingsfout (kcal/dag) Goed geschat (%) Onderschat (%) Overschat (%) Sarah Klein, Stephanie Moes RMSE (kcal/dag) Indirecte calorimetrie Bernstein ± ,549 Cole ± ,676 ColeOB ± ,669 FAOw ± ,778 FAOwh ± ,761 HB ± ,821 HB ± ,816 HenryW ± ,795 HenryWH ± ,783 Mifflin ± ,741 Muller ± ,762 MullerBMI ± ,728 Owen ± ,723 Schow ± ,772 Schowh ± ,782 UK ± ,784 CCC 19

20 4. Discussie In dit onderzoek is gekeken naar de overeenkomsten van het rustmetabolisme geschat met zestien verschillende energieformules en het rustmetabolisme gemeten met de indirecte calorimetrie. Dit onderzoek laat zien dat het rustmetabolisme van 51% van de patiënten goed geschat wordt met behulp van energieformules. Alle energieformules onderschatten het rustmetabolisme, er is dus sprake van een negatieve bias. Uit dit onderzoek blijkt dat bij volwassen hemodialyse patiënten het rustmetabolisme geschat met de HB1919 het meest overeenkomt met het gemeten rustmetabolisme. HB1919 heeft een RMSE van 178 kcal/dag en een CCC van 0,821. Het rustmetabolisme wordt met HB1919 voor 64% van de patiënten goed geschat. Hierop volgt HB1984 met een RMSE van 182 kcal/dag, een CCC van 0,816 en een percentage goed geschat van 60%. Opvallend is dat Cole het rustmetabolisme voor 68% van de patiënten goed schat maar daarbij een ongunstige RMSE en CCC heeft, respectievelijk 200 kcal/dag en 0,676. Ten slotte is het opvallend dat het rustmetabolisme geschat met de Bernstein het minst overeenkomt met het gemeten rustmetabolisme. Dit is opvallend omdat deze energieformule ontwikkeld is op basis van een populatie met overgewicht en in onze onderzoekspopulatie 68% van de patiënten overgewicht heeft. Dit onderzoek laat zien dat het rustmetabolisme van 51% van de patiënten goed geschat wordt met behulp van energieformules. Boullata et al., Weijs et al. en Kamimura et al. lieten, overeenkomstig met ons onderzoek, zien dat energieformules het rustmetabolisme met gemiddeld een opzienbarend laag percentage goed schatten. Boullata et al. lieten bij 46% van de opgenomen patiënten (waarvoor een nutritional assesment werd aangevraagd) een goede schatting zien. 40 Weijs et al. lieten bij 50% van de opgenomen patiënten (met onder andere inflammatoire darmziekten en coeliakie) en bij 40% van poliklinische patiënten (met onder andere anorexia/chronische ondergewicht, inflammatoire darmziekten en neurologische aandoeningen) een goede schatting zien. 15 Uit het onderzoek van Kamimura et al. blijkt dat het rustmetabolisme van 42% van de patiënten (281 patiënten met chronische nierinsufficiëntie waarvan 124 niet dialyseerden, 99 hemodialyse ondergingen en 58 peritoneale dialyse ondergingen) goed geschat wordt. 14 Alle energieformules onderschatten het rustmetabolisme ten opzichte van het gemeten rustmetabolisme. In het onderzoek van Kamimura et al. kwam echter naar voren dat zowel de HB1919 als de SchoW beide het rustmetabolisme bij hemodialyse patiënten overschatten. 14 Deze overschatting was wel kleiner wanneer er comorbiditeit aanwezig was. Aanwezigheid van comorbiditeit zoals diabetes mellitus, inflammatie en hyperparathyroïdie verhoogd namelijk het rustmetabolisme ;41;42 De indirecte calorimetrie houdt bij de berekening van het rustmetabolisme rekening met de aanwezige comorbiditeit, terwijl de energieformules hier geen rekening mee houden waardoor de energieformules dus een lagere schatting van het rustmetabolisme geven. Dit zou een mogelijke verklaring voor onze gevonden onderschatting kunnen zijn. Van de vijfentwintig hemodialyse patiënten had 16% diabetes mellitus. Bij 96% van de patiënten was sprake van een verstoord PTH en bij 36% van een verhoogd CRP. In het onderzoek van Kamimura et al. had 9% diabetes mellitus. Bij 20% van de patiënten was er sprake van een ernstig verstoord PTH en bij 25% van een verhoogd CRP. In onze onderzoekspopulatie was ten opzichte van de onderzoekspopulatie van Kamimura et al. dus meer comorbiditeit aanwezig. Een andere mogelijke verklaring voor het feit dat ons onderzoek een onderschatting laat zien is dat 21% van de patiënten niet aan het nuchterbeleid voldeed en 9% van de patiënten kort voor aanvang van de meting gerookt had. Hierdoor meet de indirecte calorimetrie een hoger rustmetabolisme en schatten de energieformules dus onder de referentie methode. 11 Nog een andere verklaring kan zijn dat de metingen met de indirecte calorimetrie tijdens dialyse zijn verricht. Het rustmetabolisme is significant hoger tijdens de dialyse, met name tijdens de eerste twee uur van de dialyse sessie in vergelijking met de tijdsperiode na dialyse en de dagen waarop niet gedialyseerd 20

21 wordt. 43 Bij de indirecte calorimetrie wordt deze verhoging van het rustmetabolisme gemeten, terwijl in de energieformules hier geen rekening mee wordt gehouden, waardoor de energieformules eerder onderschatten. In het onderzoek van Kamimura et al. zijn de metingen met de indirecte calorimetrie echter verricht op dagen wanneer de patiënten niet gedialyseerd werden, en daar werd juist een overschatting van de energieformules gevonden. 14 Omdat het rustmetabolisme tijdens de dialyse sessie hoger is zou een meting met de indirecte calorimetrie op dagen wanneer de patiënten niet gedialyseerd worden een beter beeld geven van het gemiddelde rustmetabolisme. 43 Verder zijn patiënten die lichamelijk, mentaal of psychisch niet in staat zijn deel te nemen aan het onderzoek geëxcludeerd. In overleg met de nefroloog zijn op basis hiervan acht patiënten geëxcludeerd. Het zou kunnen zijn dat er bij deze patiënten sprake was van meer comorbiditeit in verhouding tot de onderzoekspopulatie waardoor de onderzoekspopulatie relatief gezonder is. De gevonden onderschatting zou groter geweest kunnen zijn wanneer we deze acht patiënten niet geëxcludeerd zouden hebben omdat de indirecte calorimetrie de ziektefactor meerekent en de energieformules hier geen rekening mee houden ;41;42 Ten slotte schatten energieformules officieel het basaalmetabolisme, terwijl de indirecte calorimetrie het rustmetabolisme meet. Het rustmetabolisme is het basaalmetabolisme plus de specifiek dynamische werking welke 10% bedraagt. 12 Omdat het verschil tussen basaal- en rustmetabolisme 10% bedraagt is ook te verwachten dat de energieformules het rustmetabolisme met minimaal 10% onderschatten. Uit ons onderzoek komt de HB1919 als beste naar voren voor het schatten van het rustmetabolisme bij volwassen hemodialyse patiënten. In de onderzoeken van Kamimura et al., Weijs et al. en Boullata et al, waarbij naast hemodialyse patiënten ook andere patiënten zijn onderzocht, komen ook verschillende varianten van de Harris & Benedict energieformule als beste naar voren voor het schatten van het rustmetabolisme. Uit het onderzoek van Kamimura et al. blijkt dat bij patiënten met chronische nierinsufficiënte, waaronder hemodialyse patiënten, het rustmetabolisme geschat met de HB1919 het meest overeenkomt met het gemeten rustmetabolisme in vergelijking met de SchoW. 14 Weijs et al. hebben achttien energieformules onderzocht en concludeert dat de FAOwh en HB1984 het rustmetabolisme bij zowel opgenomen als poliklinische patiënten het best schat. 15 Boullata et al. hebben bij opgenomen patiënten dertien energieformules onderzocht en concludeerden dat de HB (HB1919 vermenigvuldigd met 1.1) het rustmetabolisme het best schat. 40 In ons onderzoek komt de schatting van het rustmetabolisme met de HB1919 het meest overeen met het gemeten rustmetabolisme. Nadeel van dit onderzoek is dat de steekproef, vijfentwintig patiënten, vrij klein is waardoor de betrouwbaarheid van dit onderzoek minder groot is en geen deelanalyses uitgevoerd konden worden. Een deelanalyse van de invloed van CRP op het rustmetabolisme zou bijvoorbeeld interessant geweest kunnen zijn omdat uit literatuur blijkt dat inflammatie het rustmetabolisme verhoogd. 21;22 Het is positief te noemen dat er in onze onderzoekspopulatie meerdere rassen vertegenwoordigd zijn omdat het ras van invloed is op het rustmetabolisme. De onderzoekspopulatie is wat betreft het ras gevarieerd, zo zijn onder andere het caucasisch, negroïde en aziatisch ras vertegenwoordigd. 42 Op deze manier is een aanbeveling te geven die geschikt is voor verschillende rassen en is er geen beperking tot één ras. Verder is het aantal onderzochte energieformules in dit onderzoek groot in vergelijking met andere onderzoeken naar deze patiëntengroep. Dit is een sterk punt omdat er hierdoor meer inzicht is verkregen in de betrouwbaarheid van verschillende energieformules. Ten slotte is dit, naast het onderzoek van Kamimura et al., het tweede onderzoek naar dit onderwerp waardoor er een belangrijke stap is gemaakt in het vinden van een geschikte energieformule voor het schatten van het rustmetabolisme bij hemodialyse patiënten. In dit onderzoek is waardevolle informatie verzamelend waarmee een basis is gelegd voor vervolgonderzoeken. 21

22 5. Conclusie en aanbevelingen Energieformules zijn naast de indirecte calorimetrie een goede methode om het rustmetabolisme te bepalen en worden in de klinische praktijk vaak gebruikt omdat een meting met de indirecte calorimetrie tijdrovend en belastend is. Uit dit onderzoekt blijkt dat de HB1919 de meest betrouwbare energieformule is om bij volwassen hemodialyse patiënten het rustmetabolisme te schatten. Ook blijkt dat de geïncludeerde energieformules het rustmetabolisme onderschatten in vergelijking met het rustmetabolisme gemeten met de indirecte calorimetrie. Verder lijkt het zo te zijn dat energieformules bij een hoog rustmetabolisme vaker onderschatten en dat energieformules bij een laag rustmetabolisme vaker overschatten. Wanneer men dus vermoedt dat de patiënt een hoog rustmetabolisme heeft, de patiënt bijvoorbeeld een jonge man is en veel comorbiditeit zoals diabetes mellitus, inflammatie en hyperparathyroïdie heeft, is het aan te bevelen om er rekening mee te houden dat de energieformule het rustmetabolisme onderschat. Naar eigen inzicht kan de diëtist in de klinische praktijk hier een toeslag voor berekenen. Het rustmetabolisme van de meeste hemodialyse patiënten kan geschat worden met de HB1919. In uitzonderlijke gevallen, wanneer de patiënt zeer ernstig ziek is en de dieetbehandeling niet het gewenste resultaat heeft (bijvoorbeeld onbegrepen gewichtsverlies), is het aan te raden het rustmetabolisme van de desbetreffende patiënt te meten met de indirecte calorimetrie. Er is meer onderzoek nodig naar het rustmetabolisme bij hemodialyse patiënten en de invloed die ziektegerelateerde factoren hierop hebben om zo een toepasselijke energieformule te ontwikkelen voor hemodialyse patiënten. Tot die tijd volstaat het gebruik van de HB1919 om bij volwassen hemodialyse patiënten het rustmetabolisme te schatten. 22

23 6. Referenties 1. Schoolwerth AC, Engelgau MM, Hostetter TH et al. Chronic kidney disease: a public health problem that needs a public health action plan. Prev Chronic Dis 2006; 3: A ( ) 3. Dukkipati R, Kopple JD. Causes and prevention of protein-energy wasting in chronic kidney failure. Semin Nephrol 2009; 29: Bergstrom J, Lindholm B. Malnutrition, cardiac disease, and mortality: an integrated point of view. Am J Kidney Dis 1998; 32: Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease: How are we going forward? Kidney International (In press) 6. ( ) 7. Thomas B, Bishop J. Manual of Dietetic Pratice. Blackwell Publishing, Oxford: 2007; van der Meer J, Stehouwer C.D.A. Interne geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum, Houten: 2005; Ainslie P, Reilly T, Westerterp K. Estimating human energy expenditure: a review of techniques with particular reference to doubly labelled water. Sports Med 2003; 33: ( ) 11. Compher C, Frankenfield D, Keim N, Roth-Yousey L. Best practice methods to apply to measurement of resting metabolic rate in adults: a systematic review. J Am Diet Assoc 2006; 106: Lassche K, Hammink J. Energieaanbevelingen Informatorium voor voeding en diëtetiek. Voedingsleer IIa Daly JM, Heymsfield SB, Head CA et al. Human energy requirements: overestimation by widely used prediction equation. Am J Clin Nutr 1985; 42: Kamimura MA, Avesani CM, Bazanelli AP, Baria F, Draibe SA, Cuppari L. Are prediction equations reliable for estimating resting energy expenditure in chronic kidney disease patients? Nephrol Dial Transplant Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE et al. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2008; 27: Skouroliakou M, Stathopoulou M, Koulouri A, Giannopoulou I, Stamatiades D, Stathakis C. Determinants of resting energy expenditure in hemodialysis patients, and comparison with healthy subjects. J Ren Nutr 2009; 19: Johansen KL. Physical functioning and exercise capacity in patients on dialysis. Adv Ren Replace Ther 1999; 6:

24 18. Toubro S, Sorensen TI, Ronn B, Christensen NJ, Astrup A. Twenty-four-hour energy expenditure: the role of body composition, thyroid status, sympathetic activity, and family membership. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: Webb P. Energy expenditure and fat-free mass in men and women. Am J Clin Nutr 1981; 34: Avesani CM, Cuppari L, Silva AC et al. Resting energy expenditure in pre-dialysis diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: Kamimura MA, Draibe SA, Avesani CM, Canziani ME, Colugnati FA, Cuppari L. Resting energy expenditure and its determinants in hemodialysis patients. Eur J Clin Nutr 2007; 61: Utaka S, Avesani CM, Draibe SA, Kamimura MA, Andreoni S, Cuppari L. Inflammation is associated with increased energy expenditure in patients with chronic kidney disease. Am J Clin Nutr 2005; 82: Zarling EJ, Grande A, Hano J. Does intra-abdominal fluid increase the resting energy expenditure? Nutrition 1997; 13: Avesani CM, Draibe SA, Kamimura MA, Colugnati FA, Cuppari L. Resting energy expenditure of chronic kidney disease patients: influence of renal function and subclinical inflammation. Am J Kidney Dis 2004; 44: WEIR JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J Physiol 1949; 109: Sheiner LB, Beal SL. Some suggestions for measuring predictive performance. J Pharmacokinet Biopharm 1981; 9: Bland J.M, Altman D.G. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. The Lancet Bernstein RS, Thornton JC, Yang MU et al. Prediction of the resting metabolic rate in obese patients. Am J Clin Nutr 1983; 37: Cole TJ, Henry CJ. The Oxford Brookes basal metabolic rate database--a reanalysis. Public Health Nutr 2005; 8: FAO/WHO/UNU. Energy and protein requirements. WHO technical report series Geneva, Switzerland Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Washington, DC: Carnegie Institute of Washington, Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr 1984; 40: Henry CJ. Basal metabolic rate studies in humans: measurement and development of new equations. Public Health Nutr 2005; 8: Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, Scott BJ, Daugherty SA, Koh YO. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr 1990; 51:

25 35. Muller MJ, Bosy-Westphal A, Klaus S et al. World Health Organization equations have shortcomings for predicting resting energy expenditure in persons from a modern, affluent population: generation of a new reference standard from a retrospective analysis of a German database of resting energy expenditure. Am J Clin Nutr 2004; 80: Owen OE, Kavle E, Owen RS et al. A reappraisal of caloric requirements in healthy women. Am J Clin Nutr 1986; 44: Owen OE, Holup JL, D'Alessio DA et al. A reappraisal of the caloric requirements of men. Am J Clin Nutr 1987; 46: Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39 Suppl 1: Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. London: HMSO; Boullata J, Williams J, Cottrell F, Hudson L, Compher C. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. J Am Diet Assoc 2007; 107: Cuppari L, de Carvalho AB, Avesani CM, Kamimura MA, Dos Santos Lobao RR, Draibe SA. Increased resting energy expenditure in hemodialysis patients with severe hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Martin K, Wallace P, Rust PF, Garvey WT. Estimation of resting energy expenditure considering effects of race and diabetes status. Diabetes Care 2004; 27: Ikizler TA, Wingard RL, Sun M, Harvell J, Parker RA, Hakim RM. Increased energy expenditure in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7:

26 Bijlage A Brief hemodialyse patiënten VU medisch centrum Dienst Diëtetiek en Voedingswetenschappen De Boelelaan HV Amsterdam Amsterdam 22 september 2010 Betreft: Energie meting Geachte... Enige tijd geleden heeft Trudeke Struijk u benaderd om uw deelname aan een mogelijk onderdeel van uw behandeling te bevestigen. Hierbij wordt uw energieverbruik gemeten. Informatie over de meting kunt u vinden in de bijgevoegde folder. De meting zal eenmalig plaatsvinden en ongeveer 45 minuten duren. Sarah Klein en Stephanie Moes, twee diëtisten in opleiding, gaan namens Trudeke Struijk (diëtist nefrologie) deze meting bij u uitvoeren. Op. tijdens uw vaste dialyse afspraak wordt u rond.. uur gemeten. Dit houdt in dat u vanaf.. uur nuchter moet zijn. Als u nog vragen heeft kunt u contact opnemen met de diëtist. Met vriendelijke groet, Trudeke Struijk-Wielinga Sarah Klein Stephanie Moes 26

27 Bijlage B Folder hemodialyse patiënten Deze folder geeft u informatie over het meten van uw energieverbruik, uw lichaamssamenstelling en uw spierkracht. Energieverbruik meten met indirecte calorimetrie Hoe wordt het energieverbuik gemeten? Het menselijk lichaam heeft energie nodig voor allerlei levensprocessen zoals het lichaam op de juiste temperatuur houden, de vertering van voedsel, het genezen van wondjes en ademhalen. Dit wordt ook wel het energieverbruik in rust genoemd. De indirecte calorimetrie is een methode om dit te meten. De indirecte calorimetrie meet de hoeveelheid zuurstof en koolstofdioxide in uw uitgeademde lucht. Aan de hand van deze gegevens kan het dagelijkse energieverbruik in rust worden berekend. Wat is het doel van de meting? Ons lichaam is te vergelijken met een auto. Een auto heeft een motor nodig om te kunnen rijden. De uitslag van de indirecte calorimetrie vertelt ons hoe hard de motor van ons lichaam draait. Wanneer de diëtist en arts de uitslag van de indirecte calorimetrie weten kan een adequaat en persoonlijke voedingsbehandelplan voor u worden opgesteld. Hoe verloopt de meting? De meting met de indirecte calorimetrie duurt ongeveer een half uur en wordt uitgevoerd door een diëtist. De meting wordt verricht terwijl u in bed ligt. Met behulp van een transparante kap die over het hoofd en hals wordt geplaatst wordt uw uitgeademde lucht opgevangen en via continue circulatie ververst. Tijdens de meting is het de bedoeling dat u rustig blijft liggen en door blijft ademen. Verder is het van belang dat u wakker blijft en niet praat. Wanneer u zich niet goed voelt kunt u dit aangeven en kan gestopt worden met de meting. Voorbereiding meting Als voorbereiding op de meting moet u vanaf.. uur: - nuchter zijn. (niet eten en drinken behalve water) - niet roken. - geen zware lichamelijke activiteiten verrichten zoals sporten, fietsen, huishoudelijk werk enz. 27