CVRM polikliniek YSL. Duodagen Marcel Heiszwolf, huisarts. Henny Nouwen, vasculair verpleegkundige

Transcriptie

1 CVRM polikliniek YSL Duodagen 2016 Marcel Heiszwolf, huisarts Henny Nouwen, vasculair verpleegkundige Emile de Bruijne, internist-vasculair geneeskundige

2 Disclosure sheet Vereniging Medische Staf (Disclosureslide voor sprekers op nascholingsbijeenkomsten GAIA [i] ) Disclosure belangen spreker: E.L.E. de Bruijne, internist-vasculair geneeskundige Presentatie: CVRM polikliniek Geen potentiële belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties 1 Bedrijfsnamen: Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of anderen (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk. Geen Geen Geen Geen [i] Voettekst 2

3 Leerdoelen CVRM Wat is CVRMin 2 e lijn en wat is nutvan CVRM in 2 e lijn? Wie verwijzennaar 2 de lijn? Wat aan onderzoek verricht? Evidenceover 30 minuten metingen en / of 24 uurs metingen? Welke voorkeusmedicatie wordt gestart bij specifieke kenmerken? Wanneerkan patiënt weer terug naar 1 e lijn? Kan het niet allemaal naar eerste lijn i.p.v. in dure 2 e lijn? Welke diagnostieken therapiedoor huisarts zelf? Voettekst 3

4 Wat is Vasculaire Geneeskunde? Aandachtsgebied Vasculaire Geneeskunde sinds dec 2001 Al vele jaren beoefend door huisartsen en binnen bestaande afd YSL Omvat o.a. hypertensie, dislipidemie, DM, (premature)atherosclerose, arteriële en veneuze trombose en vasculitiden Vasculaire Geneeskunde binnen Interne Geneeskunde: etiologie, preventie, diagnostiek en behandeling van aandoeningen van HVZ Vasculaire Geneeskunde: raakvlak van Interne Geneeskunde met o.a. Cardiologie, Neurologie, Vaatchirurgie, Radiologie, Dermatologie, Klinisch chemicus, Vaatlaboratorium, Gynaecologie en Oogheelkunde

5 Wie verwijzen naar Vasc Preventie poli? Analyseren en behandelen van oorzaken van premature atherosclerose bij ptn < 65 jr(secundaire preventie). Primaire preventie HVZ bij hoogrisico ptn zoals bv. familiaire hypercholesterolemie of sterk positieve familie anamnese voor HVZ op jonge leeftijd. Patiënten met therapie resistentie hypertensie, moeilijke dislipidemie, verdenking vasculitis/ systeemziekte, familiaire trombose of moeilijke diabetesmellituskunnen verwezen worden. Uiteraard kan er altijd overlegd worden over wel of niet verwijzen van een patiënt Voettekst 5

6 Verwijsmogelijkheden Gewenst onderzoek- en behandelingstraject: 1. Cardiovasculaire risicoscreening met risicoschatting en behandeladviezen, waarna terugverwijzing naar primaire verwijzer (éénmalig consult). 2. Net als 1 + initiëren behandeling. 3. Net als 2 + behandeling en streven naar behandeldoelen(6 maanden), waarna terugverwijzing naar primaire verwijzer (4 à 6 consulten à 4-6 weken). 4. Diagnostiek en behandeling vasculaire aandoening en terugverwijzing nadien (algemene vraag, bv behandeling hypertensie, ontregelde diabetes mellitus, dislipidemie, premature atherosclerose, veneuze thromboembolie, hemorrhagische diathese, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, zwangerschap en veneuze tromboembolie / trombofilie onderzoek, verdenking vasculitis / systeemziekte, antifosfolipidensyndroom, cholesterolembolie) (1 tot meerdere consulten). 5. Net als 4, maar dan alleen verwijzing naar internist en niet naar vasculaire carrousel.

7 Centrale rol van de Vasculair Verpleegkundige Eerste contact tijdens 1 e bezoek Vasc Prev poli voor bezoek internist (coördinatie) Screenen patiënten op vasculaire risicofactoren Goede uitlegatherosclerose, cardiovasculaire risicofactoren, het hoe en waarom van medicatie en behandeldoelen: eigen verantwoordelijkheid en therapietrouw zal toenemen (voorlichting) Behandelen van risicofactoren vlgs evidence-based (inter)nationale richtlijnen, doel de streefwaardente halen(behandelen, streefwaarden via protocollen)

8 Centrale rol van de Vasculair Verpleegkundige Groot deel RF kunnen worden behandeld met leefstijlinterventies. Vasculair verpleegkundige kan patiënt goed motiverenen zo kans op succes van behandeling vergroten (begeleiden) Vasculair verpleegkundige ook contact persoon tussen diverse specialismenzoals cardiologie, vaatchirurgie, neurologie en interne geneeskunde Verwachting(en) v/d patiëntt.a.v. Vasc Prev poli. Hoe ervaart patiënt ziekte en behandeling, kwaliteit van leven voor, tijdens en na therapie. Haalbaarheid v/d voorgestelde interventies Het ontwikkelen en implementeren van multidisciplinaire behandelen zorgprotocollen Voettekst 8

9 Organisatie Vasculaire Preventie poli Ysl 1. Ontvangst I. Nuchter laboratorium + urine Op poli interne om 7:30 h II. Ontbijt in IJsselland ZH (45 minuten) III. ECG 2. RR-meting mbv datascope (60 minuten) 3. Vaatdiagnostiek Enkel/arm index in rust Duplex carotiden / femoraal arteriën en aorta abdominalis (45 minuten) 4. Vasculair Verpleegkundige Vragenlijst, deel L.O. (30 minuten) 5. Internist Anamnese / L.O. / Dx / Rx / Brief (30 minuten) 1. Vervolgafspraak of 2. Terugverwijzing naar huisarts of specialist

10 Casus Mw. B, 29 jr, verwezen door dr. Heizswolf ( ) RvC: gaarne uw analyse i.v.m. hypertensie op jonge leeftijd. VG 2011 M. von Willebrand 2014 VNUS behandeling 2016 Hypertensie Huidige medicatie Levon/Ethinyl T 0,15/0,03 mg (slikt sinds 16e jaar) Lisinopril 1 dd 10 mg (sinds ), kreat : 83 umol/l. Vit B 12 tabl 1 dd 1000 mcg Vit D 1 dd 10 mcg Paracetamol zn Voettekst 10

11 Wie, wanneer verwijzen naar 2 de lijn? CVRM richtlijn / LTA Hypertensieve crisis / Maligne hypertensie kenmerken: direct Vermoeden Secundaire Hypertensie Hoog risico HVZ en > 6 mnd Therapie Resistente Hypertensie (TRH) < 65 jr 65 jr en SBP > 160 mmhg Cave therapietrouw! 11

12 Herkenning Secundaire Hypertensie Denk er aan bij: 1. Therapie Resistente Hypertensie (TRH) 2. Bekende hypertensie met plotse toename/gesuperponeerd 3. Jong (< 40 jaar) of kind 4. Anamnese / Symptomen 5. Lab: Hypokaliëmie, Kreat, Hemolyse 6. Maligne hypertensie kenmerken 7. Cave therapietrouw! / Witte jas HT

13 Casus Risicofactoren HVZ 1. Roken: nee 2. Hypertensie: ja 3. Hypercholesterolemie: nee 4. DM: nee 5. Overgewicht: ja 6. Hart-en vaatziekten bij 1e graads familie < 65 jaar: ja 7. Verhoogd kreatinine: volgt Anamnese Hoofdpijn en vermoeidheid, last van soort aanval: wazig beeld en druk in hoofd. Hierna heftige hoofdpijn voorafgegeaan met aanval van warmte waarna koude. Speciële anamnese bij Hypertensie Drop/Zoethoutproducten: soms drop, zout: matig, NSAID's: nee, UWI's/pyelonefritis: nee, Nierstenen: nee, Nierziekte: nee, Hoofdpijn: soms, Visus: normaal, Snurken: soms, Apnoe's: nee, Concentratie overdag: goed behalve bij hoofdpijn, Spontaan in slaap vallen: nee, Hypertensie in familie: ja, vaders kant, Palpitaties: -, Gewichtsverlies: nee, Aanvallen wit wegtrekken: nee Voettekst 13

14 Casus Fam. Anamnese L.O. Vader:58 jr, op 46 jr leeftijd gedotterd in been en 51 jr leeftijd AMI (roker). Moeder: 59 jr veneuze vaatklachten vanaf 25 e jr. Bloeddruk: 144 / 94 mmhg (30 min datscoop), P 80 x/min, L 167 cm, G 88 kg, BMI: 31,6; RR li net iets hoger. Ogen: geen arcus lipoides, geen xanthalasmata. Cor: S1S2, geen souffle. Pulm, Abd, Nierloges, WVK, Extr.: g.a. 24 uurs ambulante RR door de huisarts ( ) Minder goed geslapen, manchet zat niet zo 'lekker', was voor start med! Gemiddeld: 184/111 mmhg (nl < 130/80 mmhg) Overdag: 188/115 mmhg (nl < 135/85 mmhg) Nacht: 160/89 mmhg (nl < 120/70 mmhg) Dipper: Voettekst 14

15 Casus Voettekst 15

16 Indicaties/waarde 24 h RR meter? 24-Uurs ambulante bloeddrukmeting Indicaties ambulante metingen: Alternatief voor thuismetingen (bv beperkt ziekte-inzicht, obsessief meetgedrag en angst) Therapieresistentie (om pseudoresistentie uit te sluiten of aan te tonen) Verdenking gemaskeerdeerde hypertensie / verschil thuis en spreekuur Verdenking op hypotensieve episoden, speciaal bij ouderen en patiënten met DM Beoordeling Dipping status / verdenking nachtelijke hypertensie Beoordelen RR variabiliteit Klinische interpretatie vooral baseren op gemiddelde 24-uurs waarden Voettekst 16

17 30 min datascoop (AOBP) vergelijkbaar met 24 h RR (ABPM)? Automated Oscillometric Blood Pressure devices frequently in office settings Take multiple consecutive readings in office with patient sitting and resting alone This technique, Automated Office Blood Pressure (AOBP), better predicts results of ABPMthan traditional office blood pressure measurement and may reduce white coat effect. Blood pressurereadings typically lowerwith automated oscillometric blood pressure devicesthan with auscultatory method; as such, a lower threshold is recommended for diagnosing hypertension (< 135/85 mmhg). UpToDate Voettekst 17

18 30 min datascoop (AOBP) vergelijkbaar met 24 h RR (ABPM)? Randomized trial of 555 hypertensive pts, office readings obtained from AOBP that take multiple consecutive readings compared with conventional manual office measurements using daytime ABPM as gold standard. Before randomization, mean BP similar in both groups (150/81 vs 150/82 mmhg). After enrollment and randomization, BP was significantly lower using automated device (136/78 vs 141/80 mmhg), although mean daytime ABPM was not different between groups (133/74 versus 135/76 mmhg). In addition, AOBP readings were significantly closer than conventional manual readings to daytime ABPM Thus, using ABPM as the gold standard, office BP measurement with an automated deviceis superior to the conventional auscultatory method (significantly reduced the white coat response ). Myers Voettekst MG et al, BMJ. 2011;342:d

19 Casus Lab:Kreat 93*,MDRD > 60, Na/K nl, T. Chol 4.7, LDL-chol 3.1, gluc 5.1, Aldosteron 143, Renine 25, ARR 5.6, nuchter cortisol 702*, CRP 4, TSH 2.8 Urine portie: albumine/kreat 0.2 mg/mmol 24 uurs urine: vrij cortisol en (nor)metanefrines: normaal ECG: SR,90 x/min, nl as, nl geleidingstijden, LVH -, Ischemie Voettekst 19

20 Casus Bloeddruk ( ): middels datascoop 30 min rechtsgemiddeld 132/83 mmhg en 30 min linksgemiddeld 144/94 mmhg. Is 2 wkn bezig met medicatie! Duplex armen: normaal Echo-nieren: geen afwijkingen 1 mg dexamethason suppressie test: nuchter cortisol 117* nmol/l(de pil) Conclusie: Primaire preventie HVZ i.v.m. hypertensie met RF (SCORE < 1%): 1.Hypertensie, 2.Overgewicht, 3.HVZ bij 1 e gr fam < 65 jr en 4.Mild Kreat Voettekst 20

21 Casus: DD Hypertensie A. Primair B. Secundair -Renovasculair(NAS, FMD; NB kreat sinds lisinopril licht verhoogd) -Endocrien(Hyper-of hypothyreoidie, Primair hyperaldosteronisme, Cushing, Feochromocytoom, Acromegalie) -Renaal(nierinsuff, glomerulonefritis, cystenieren) -Auto-immuun(Vasculitis, TTP, HUS, SLE, Sclerodermie, Takayashu, Arteriitis temporalis) -Monogenetisch/aangeboren(Liddle, Coarctatio aortae) -Medicamenteus(o.a. NSAID s, de pil, cocaïne, ciclosporine) -Iatrogeen(drop, etc) -OSAS -Zwangerschap (eclampsie, HELLP)

22 Casus, beloop na 1 e bezoek PM CTA-nierarteriën / PM de pil op proef stop. Pte belt 29.02: laag normale RR en klachten duizeligheid en moeheid waardoor winkelen na 10 min niet meer gaat. RR thuis (OMRON meter) 108/88 mmhg. Advies: i.v.m. forse RR daling (was 188/111 mmhg) naar 108/88 en veel klachten lisinopril verlagen van 1 dd 10 naar 1 dd 5 mg en zal zelf ook RR thuis meten en komt over 4 weken weer op het spreekuur Kreat 80! Controle vasc verpl 24.03: RR 122/74 mhg: stop lisinopril Controle vasc verpl 01.04: RR 134/83mHg (zonder medicatie) Opnieuw 24 uurs ambulante RR ( ) zonder med: Gemiddeld: 136/84 mmhg (nl < 130/80 mmhg) Overdag: 141/87 mmhg (nl < 135/85 mmhg) Nacht: 115/74 mmhg (nl < 120/70 mmhg) Dipper: Voettekst 22

23 Casus Voettekst 23

24 Diagnose hypertensie Thuismeting HT: RR > 135/85 24 uurs meting HT: RR > 130/80

25 Effect leefstijladviezen op bloeddruk Interventie Hoeveelheid Systolisch Gewichtsverlies BMI Beweging > 30 min/dag 4-9 Zoutbeperking 6 g/dag 2-8 DASH dieet meer groente en fruit, minder zout en vet 8-14 Alcohol inname 1-2 glazen/dag 2-4

26 Welke voorkeusmedicatie bij specifieke kenmerken? A ACE-Remmer / ARB / (Directe renine remmer) (NB Kreat en K co) (B Bètablokker) C D Calcium blokker Diureticum: Thiazide Extra optie: Aldosteron antagonist

27 ACCOMPLISH: combinatie ACE-remmer en calcium-blokker N Engl J Med. 2008;359: Bij HT en cardiovasculair risico geeft combinatie ACE-remmer en calcium-blokker meer bescherming dan ACE-remmer met HCT

28 Welke voorkeusmedicatie bij specifieke kenmerken? Voettekst 28

29 Medicamenteuze Rx hypertensie Journal of Hypertension 2013, 31: Voettekst 29

30 Take Home Message 1. Wat is CVRM in 2 e lijn en wat is nut van CVRM in 2 e lijn? 2. Wie verwijzen naar 2 e lijn?hypertensieve crisis, vermoeden secundaire Hypertensie, hoog risico HVZ en Therapie resistentie hypertensie; zie verder verwijsbrief Vasc Preventie poli 3. Welke Dx: anamnese, L.O., lab, urine (24h), ECG, RR (24h), Echo-nieren 4. Voorkeurs medicatie: A, (B), C, D, spironolacton 5. Streefwaarde bereikt < 140/90 mmhg: terug naar 1 e lijn

31 Bronnen CVRM richtlijn ( LTA CVRM ( Risicomanagement_2015_web.pdf) Richtlijn hypertensieve crisis 2010, NIV ( Harrison s 18 th Edition ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension (Journal of Hypertension 2013, 31: ) Voettekst 31

32 Nog vragen? Vaatwerk maatwerk! De patiënt centraal! Voettekst 32

33 SCORE Voettekst 33