Naam arts :.. (wilt u dit thuis en zo volledig mogelijk invullen, indien er vragen onduidelijk zijn, dan kan de arts het samen met u aanvullen)
|
|
|
- Greta van de Velden
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Standaard vragenlijst Vasculaire Poli Rode Kruis Ziekenhuis Wij verzoeken u deze lijst zo goed mogelijk in te vullen, teneinde uw bezoek aan de Vasculaire polikliniek van het RKZ zo goed mogelijk te laten verlopen. - Indien van toepassing het hokje aankruisen - Na het invullen kunt u de lijst versturen in de bijgeleverde envelop. Datum: Naam arts :.. (wilt u dit thuis en zo volledig mogelijk invullen, indien er vragen onduidelijk zijn, dan kan de arts het samen met u aanvullen) 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS De gegevens van deze vragenlijst zijn vertrouwelijk Naam en voornamen: M/V Geboortedatum: Leeftijd: jaar Beroep:.. Afkomst: West-Europees (kaukasisch) Aziatisch Negroide Zuid-Amerika (indiaans) Noord Canada (nordic) Door wie bent u verwezen: huisarts of specialist?... Reden van verwijzing: na hartinfarct, angina pectoris, herseninfarct, TIA, etalage benen (secundaire preventie), hypertensie, diabetes mellitus, familiaire hypercholesterolemie met/zonder bekende mutatie of een te hoog cholesterol of te hoge triglyceriden (omcircelen), of Hoogste gemeten cholesterol ooit?... Huidige klachten: GEBRUIK VAN MEDICIJNEN Gebruikt u medicijnen (denk ook aan de anticonceptie pil, thrombosedienst en pijnstillers) Naam medicijnen: Aantal per dag: Sterkte (mg): Sinds wanneer?
2 ALLERGIEËN:... Bijwerkingen geneesmiddelen/ intoleranties EERDER DOORGEMAAKTE ZIEKTEN OF OPERATIES Bent u ooit behandeld voor een ziekte? Zo ja, welke aandoeningen zijn er toen vastgesteld?... WELKE? WANNEER? Suikerziekte (zo ja: insuline?)... Hartziekte/hartinfarct... Beroerte Hoge bloeddruk... Etalagebenen... Longziekte Trombosebeen of longembolie... Nierziekte Maag- /darmziekte... Leverziekte Galstenen Schildklierziekte... Bent u zwanger of heeft u een actieve kinderwens... Andere, hierboven niet genoemde ziekten... Operaties Bypass operatie hart- / bloedvaten jaar Ziekenhuis: Dotter / ballon dilatatie hart- / bloedvaten jaar Ziekenhuis: Buikslagader operatie (aneurysma) jaar Ziekenhuis: Dotter / bypass operatie beenvaten jaar Ziekenhuis: Halsslagaderoperatie jaar Ziekenhuis: Dokters waar u nu onder behandeling bent afdeling ziekenhuis afdeling ziekenhuis
3 4. DIEET, GENOTSMIDDELEN EN SPORT Gebruikt u een dieet? Cholesterol- en vetbeperkt? Zoutarm? Vermageringsdieet? Werd dit voorgeschreven door een diëtiste? Zo ja, wanneer?... Rookt u?... Zo ja, sinds wanneer?... Wat rookt u?.... Hoeveel ongeveer per dag?... Hebt u gerookt? Als u gestopt bent, wanneer?... Gebruikt u alcohol? Zo ja, welke soorten?... Hoeveel glazen gemiddeld per dag?... Gebruikt u: XTC, heroïne, cannabis, cocaïne? Gebruikt u: koffie? Consumpties per dag:.. Gebruikt u: drop/zoethoutproducten? Voorbeelden: bepaalde theesoorten (zoethoutthee, sterrenmix, kruidenmix), pruimtabak, drop, salmiac, TicTac, Fishermans Friends, Anti-hoest pastilles, Wine Gums, Belgische bieren (sommige), kauwgum (sommige) Hoeveel ongeveer?.. Doet u aan lichaamsbeweging om uw conditie te verbeteren? Zo nee, ga door naar de volgende vraag. Zo ja, welke vormen van beweging beoefent u?... Wandelen...Hoeveel uur per week? Fietsen...Hoeveel uur per week? Tuinieren...Hoeveel uur per week? Georganiseerde sport/ beweging...hoeveel uur per week? Anders...Hoeveel uur per week?
4 5. Speciële anamnese Gebruikt u pijnstillers, m.n. NSAID s (Brufen, Advil, Nurofen, Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Arthrotec, Voltaren, Aleve, Arcoxia, Indometacine, Celebrex, Celecoxib, Ascal, Carbasalaatcalcium, Aspirine, Acetylsalicylzuur, etc Nierziekten Nierstenen.. Blaasontekingen/Nierbekkenonstekingen. Hoofdpijn... Gezichtsvermogen veranderd. Gezichtvermorgen normaal. Rontgenondezoek met i.v. contrast gehad. Aanvallen met hartkloppingen. Gewichtsverlies (spontaan). Snurkt u (wat vindt eventuele partner)?.... Lange adempauzes tijdens het slapen (apnoe s)? Chronisch vermoeid?... Valt u overdag zeer gemakkelijk of spontaan in slaap?... Moeite met concentreren?...
5 6. FAMILIEGEGEVENS (Gaarne zo volledig mogelijk invullen, eventueel vermelden indien geen contact met familie) Vader leeftijd jr. Overleden, leeftijd jr. doodsoorzaak: Hart/vaatziekten Ja Nee Weet niet hartinfarct herseninfarct vernauwing beenvaten Leeftijd bij start hart- en vaatziekten jr Familie vaders zijde: Hart/vaatziekten Ja aantal familieleden met hartinfarct/hartoperatie Leeftijd(en) bij start hart en vaatziekten Moeder leeftijd jr. Overleden, leeftijd jr. doodsoorzaak: Hart/vaatziekten Ja Nee Weet niet hartinfarct herseninfarct vernauwing beenvaten leeftijd bij start hart- en vaatziekten jr Familie moeders zijde: Hart/vaatziekten Ja aantal familieleden met hartinfarct/hartoperatie Leeftijd(en) bij start hart en vaatziekten
6 Broers/zussen 1. Geboren 19 Geslacht: M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr hartinfarct herseninfarct vernauwing beenvaten 2. Geboren 19 Geslacht: M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 3. Geboren 19 Geslacht: M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr
7 4. Geboren 19 Geslacht: M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 5. Geboren 19 Geslacht: M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 6. Geboren 19 Geslacht: M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr
8 Kinderen 1. Geboren Geslacht M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 2. Geboren Geslacht M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 3. Geboren Geslacht M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 4. Geboren Geslacht M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 5. Geboren Geslacht M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr 6. Geboren Geslacht M V leeftijd jr / leeftijd overlijden jr
9 (alleen voor arts, aub na ANAMNESE in de status) 7. LICHAMELIJK ONDERZOEK Lengte m.. Gewicht kg BMI...Middelomtrek cm RR / mmhg Pols..x / min Hoofd / Hals...Xanthalasmata Arcus Lipoïdes Carotiden pulsaties re / li... Carotiden souffle re / li Cor... Pulmones Abdomen... Aorta Abdominalis Diameter Souffle Extremiteiten. Pulsaties re A. Femoralis / li A. Femoralis... Souffle s re A. Femoralis re / li A. Femoralis... Beharing re onderbeen / li onderbeen... Capillaire refill re voet / li voet... Blenching re voet / li voet... Sensibiliteit (monofilament) re voet / li voet... Fibratiezin (stemvork) re voet / li voet... Peesxanthomen re pols/hand / li pols/hand... Peesxanthomen Re achilles pees / li achilles pees Enkel-arm index rechts... Enkel-arm index links...
10 (alleen voor arts, aub na LICHAMELIJK ONDERZOEK in de status) 8. SAMENVATTING EN CONCLUSIE(S) jarige man / vrouw Primaire / Secundaire preventie (doorhalen wat niet van toepassing is) Conclusie familie anamnese: Wel / geen premature HVZ Wel / geen hypercholesterolemie (doorhalen wat niet van toepassing is) (doorhalen wat niet van toepassing is) RISICOFACTOREN: 1. Roken Ja / Nee 2. Hyperlipidemie Ja / Nee 3. Hypertensie Ja / Nee 4. Diabetes Mellitus Ja / Nee 5. Obesitas Ja / Nee 6. Postieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten (< 60 jaar) Ja / Nee 7. Lichamelijk inactief Ja / Nee Laboratorium: Totaal cholesterol Kreatinine BSE Triglyceriden Na Hb HDL-cholesterol K Ht LDL-cholesterol Ureum Leuco s ASAT MDRD Trombo s ALAT Urinezuur MCV LDH Glucose Homocysteine Alk. Fos HbA1c Apo E / E GGT TSH Apo A1/Apo B100 T. Bili FT4 Microalbuminurie CRP Urine Sediment Secundaire oorzaak? Samenvattend / conclusie(s): Werkdiagnose: Gebaseerd op:.
Vasculaire Preventie Polikliniek
Vasculaire Preventie Polikliniek Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland Ziekenhuis Afspraak: om 7.30 uur Locatie: Polikliniek Interne Geneeskunde (route 45) Inleiding U heeft een afspraak gekregen voor
Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts
Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicodienst Verwijzing door de huisarts Naam :.... Geboortedatum :.... Afspraak maken bij de cardiovasculaire risicodienst Uw huisarts heeft u doorverwezen naar
Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek
Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicopolikliniek Naam :... Geboortedatum :... Uw specialist heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek (CVR-polikliniek). Binnenkort nemen wij
Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige
Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend
Slaap Apneu Centrum. KNO/ Longgeneeskunde. Datum: Geachte heer/mevrouw,
Slaap Apneu Centrum KNO/ Longgeneeskunde Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt deze vragenlijst omdat u gebeld heeft met de polikliniek KNO. Wilt u deze vragenlijst invullen? U kunt de vragenlijst naar
De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen
De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen Naam Geboortedatum :... : - - Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte
Bevolkingsonderzoek Familiaire Hypercholesterolemie
Bevolkingsonderzoek Familiaire Hypercholesterolemie Casuïstiek Mw. K, slanke en sportieve 30 jarige vrouw wordt verwezen voor behandeling van haar verhoogde cholesterol. Haar vader kreeg op 57 jarige leeftijd
Zorgeenheid Reumatologie en Klinische Immunologie, locatie AZU. Kortwerkende antireumatische middelen: NSAID s
Zorgeenheid Reumatologie en Klinische Immunologie, locatie AZU Kortwerkende antireumatische middelen: NSAID s Aan u is een ontstekingsremmende pijnstiller, non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID),
Wanneer is mijn bloeddruk goed?
Wanneer is mijn bloeddruk goed? Dag van de eerste lijn, 4 okt 2017 Janneke Koehoorn, huisarts DOK h Disclosure Belangenverstrengeling: geen. 1 Stellingen Hypertensie is een ziekte. Onjuist Om het risico
Veneuze trombose: 1 Heeft u ooit een periode van trombose doorgemaakt? Nee/Ja (bv. In uw been, arm, buik oog)
VERSIE 2: 02-06-2010 VRAGENLIJST INF-BEAST Naam includeerder: Pt wil meedoen: Ja/nee Taalbarrière: Ja/nee Nuchter: Ja/ Nee Naam patiënt Geboortedatum UMCG nummer Datum: Studienummer: Veneuze trombose:
(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed
VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
Combinatie afspraak Hypertensie polikliniek
Combinatie afspraak Hypertensie polikliniek Inleiding U heeft een afspraak gekregen van uw huisarts of specialist voor de "Hypertensie polikliniek". U wordt verwacht op: dag., om 07.45 uur. Meldt u zich
Naam: Geb.datum: (dd-mm-20jj) vrouw lagere school niet afgemaakt lagere school middelbare school niet afgemaakt middelbare school
Vragenlijst genetisch onderzoek Ziekte van Ledderhose Naam: Voorletters: Geb.datum: Ruimte voor ponsplaatje of zelf invullen IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT Geslacht: Algemeen Wat is de datum van vandaag?
Bepalingenclusters CVRM
Bepalingenclusters CVRM Onderstaande clusters zijn afkomstig uit de HIS-tabel Bepalingenclusters en zijn in verschillende HIS en ingebouwd. De clusters zijn opgebouwd uit bepalingen uit de HIS-tabel diagnostische
3 Persoonlijke gegevens
3 Persoonlijke gegevens Naam Telefoonnummer Voorgeschiedenis en SCORE-risico (%)* Diagnose(n) centrale zorgverlener Mevrouw Jansen Tensieweg 120 3415 BP Bovendruk 011-22110022 Zwangerschapshypertensie.
CVRM: richtlijnen en werkwijze in 2 de lijn. Sybiel Bakker-Aling VS vasculaire geneeskunde Gelre ziekenhuis Apeldoorn
CVRM: richtlijnen en werkwijze in 2 de lijn Sybiel Bakker-Aling VS vasculaire geneeskunde Gelre ziekenhuis Apeldoorn Onderwerpen Waarom CVRM in de 2 de lijn? Wat willen we bereiken Expertise poli Doelgroep
Uw bezoek aan de vasculaire polikliniek.
Uw bezoek aan de vasculaire polikliniek www.nwz.nl Inhoud Wat is atherosclerose? 3 Afspraak met verpleegkundig specialist 3 Bloedonderzoek en vragenlijst 4 Uw eerste bezoek aan vasculaire polikliniek 4
Combinatie afspraak vasculaire preventie poli
Combinatie afspraak vasculaire preventie poli Inleiding U heeft een afspraak gekregen van uw huisarts of specialist voor de "vasculaire preventie polikliniek". Uw afspraak is op... om 07.45 uur. Meldt
Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen?
Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen? Zoals in de inleiding reeds aangehaald, gaan anti-reumatische medicijnen nog steeds gepaard met een
Uw bezoek aan de vasculaire polikliniek
Uw bezoek aan de vasculaire polikliniek mca.nl Inhoudsopgave Wat is atherosclerose? 3 Afspraak met verpleegkundig specialist 3 Bloedonderzoek en vragenlijst 3 Uw eerste bezoek aan vasculaire polikliniek
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie
Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie 1 Uw huisarts/specialist heeft u doorverwezen naar de "preventie vaatpoli". In deze brochure kunt u lezen wat de preventieve vaatpoli is en wie u daar behandelt
Vaatpolikliniek. Gang van zaken
Vaatpolikliniek Gang van zaken Orbis Medisch Centrum beschikt over een Vaatpolikliniek. De Vaatpolikliniek wil patiënten met een aandoening aan de bloedvaten optimale zorg bieden. Uw huisarts heeft u doorverwezen
Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat
RADIOLOGIE Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat U krijgt binnenkort een onderzoek bij de afdeling radiologie waar een jodiumhoudende contrastmiddel wordt gebruikt. Dit contrastmiddel wordt in een
Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie. Boermarkeweg 60 7824 AA Emmen Postbus 30002 7800 RA Emmen Tel. 0591 69 19 11
Preventie vaatpoli (PVP) Algemene informatie Boermarkeweg 60 7824 AA Emmen Postbus 30002 7800 RA Emmen Tel. 0591 69 19 11 MA 1306 03-12-v1 H 12 1 Uw huisarts/specialist heeft u doorverwezen naar de "preventie
Gezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Vaatrisicopoli. Vertrouwd en dichtbij. Als u een verhoogd risico loopt om een hart- of vaatziekte te krijgen. Wilhelmina Ziekenhuis Assen
Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Vaatrisicopoli Als u een verhoogd risico loopt om een hart- of vaatziekte te krijgen 1 Vaatrisicopoli Bent u in het verleden
Intakeformulier Nieuwe Patiënt
Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke
2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:
Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Centrum voor Vroege Hart en Vaatziekten (CVHV)
Centrum voor Vroege Hart en Vaatziekten (CVHV) Het Centrum voor Vroege Hart- en Vaatziekten (CVHV) is een multidisciplinaire spreekuur voor patiënten die al op jonge leeftijd (onder de 50 jaar) te maken
VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:
VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK Voorletter(s): Roepnaam: Burgerlijke staat: Geboorteland: Beroep: Meisjes achternaam: Geboortedatum: Gebruikt u de naam van uw partner: Nationaliteit:
Oproep van uw huisarts voor het opstellen van een Cardiovasculair Risicoprofiel Risicofactoren hart- en vaatziekten in beeld
Oproep van uw huisarts voor het opstellen van een Cardiovasculair Risicoprofiel Risicofactoren hart- en vaatziekten in beeld Hart- en vaatziekten zijn in Nederland de belangrijkste bedreiging van de gezondheid.
VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
24 september 2015. Van harte welkom!
24 september 2015 Van harte welkom! Programma 20.00: Welkom Wendy de Valk, verpleegkundig specialist cardiologie 20.10: Het vrouwenhart. Is er verschil tussen mannen en vrouwen? Mw. A. Lubbert-Verberkmoes,
HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014
HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.
Geachte heer/ mevrouw,
Geachte heer/ mevrouw, U heeft zich aangemeld als patiënt bij huisartsenpraktijk Praktijkhuis te BaarleHertog. Van harte Welkom! Hierbij uw inschrijf en registratieformulier. Deze vragenlijst heeft als
Individueel zorgplan vitale vaten
Individueel zorgplan vitale vaten Wat kunt u zelf doen? Een gezonde leefstijl is het belangrijkste bij de aanpak van risicofactoren. Misschien is uw leefstijl wel goed. Zorgverleners kunnen u adviseren
H.327266.1014. Medicijnen na een beroerte of TIA
H.327266.1014 Medicijnen na een beroerte of TIA Medicijnen na een beroerte of TIA Onlangs hebt u een beroerte (CVA) of een TIA (een korte voorbijgaande beroerte) gehad. Om de kans op herhaling van een
Algemene (NAW)-gegevens
Algemene (NAW)gegevens Wat is je naam? Wat is je geboortedatum? Wat is je adres/woonplaats? Telefoonnummer? Email? BSN nummer? Zorgverzekering en polisnummer? Huisarts? Burgerlijke staat? In welk land
ATTENTIE voor u gaat invullen: DIT FORMULIER EERST DOWNLOADEN EN OPSLAAN OP UW EIGEN COMPUTER!
ATTENTIE voor u gaat invullen: DIT FORMULIER EERST DOWNLOADEN EN OPSLAAN OP UW EIGEN COMPUTER! MEDISCH INSCHRIJFFORMULIER GEZONDHEIDSHUIS - HUISARTS (dit gedeelte gaat alleen naar uw huisarts) Naam: Geboortedatum:
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?
Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert
Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te
Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
V O LW A S S E N E N
LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke
TIA en dan. Transient ischemisch attack
TIA en dan Transient ischemisch attack Een TIA (transient ischemisch attack) is een plotseling optredende neurologische uitval (voorbijgaande beroerte). Dit komt door een tijdelijke afsluiting van een
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst
Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen
Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht
Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Consensus Screening op risicofactoren hart/vaatziekten
Consensus Screening op risicofactoren hart/vaatziekten Samenvatting Bij het preventief sportmedisch onderzoek (basisplus en groot Sportmedisch Onderzoek) bepalen we tenminste Cholesterol en HDL-cholesterol
Pre-diabetes. Vasculair Preventie Centrum
Pre-diabetes Vasculair Preventie Centrum Wat is pre-diabetes? Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het glucosegehalte in uw bloed (bloedsuiker) is, vooral s ochtends voordat u gegeten
Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)
Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
DIABETES EN VASCULAIR SPREEKUUR VOOR REUMAPATIËNTEN
DIABETES EN VASCULAIR SPREEKUUR VOOR REUMAPATIËNTEN 1198 Inleiding Deze folder is bedoeld voor reumapatiënten die zijn doorverwezen naar het Diabetes- & Vasculaircentrum van het Sint Franciscus Gasthuis.
Mijn kind is te dik Oorzaak, gevolg en behandeling. Rintveld, Altrecht
Mijn kind is te dik Oorzaak, gevolg en behandeling Rintveld, Altrecht Medisch contact nr 49 In een nieuwe multidisciplinaire richtlijn is afgesproken dat obesitas een chronische ziekte is. Dit heeft niet
R. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.
R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd
Medicijnen na een beroerte
Neurologie Medicijnen na een beroerte (CVA of TIA) BEHANDELING Medicijnen na een beroerte Onlangs hebt u een beroerte (CVA) of een TIA (een korte voorbijgaande beroerte) gehad. Om de kans op herhaling
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor
LEIDRAAD Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor HOVON stamceltransplantatie werkgroep Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing
Vragenlijst obesitaspatiënten
Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd
Voorlopige minimale dataset Diabetes
Voorlopige minimale dataset Diabetes Bestand 1: Identificatie client/patient nummer Begindatum_zorgtraject Einddatum_zorgtraject Reden_einddatum_zorgtraject Einde kalenderjaar Verwijzing naar 2e lijn Overlijden
Vragenlijst fertiliteit Man
28-5-2019 Vragenlijst fertiliteit Man Persoonsgegevens Naam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer
Medicijnen na een beroerte
NEUROLOGIE Medicijnen na een beroerte (CVA of TIA) BEHANDELING Medicijnen na een beroerte Onlangs hebt u een beroerte (CVA) of een TIA (een korte voorbijgaande beroerte) gehad. Om de kans op herhaling
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Gezondheidsvragenlijst
Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.
Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels
Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding
Patiënteninformatie over jodiumhoudende contrastmiddelen
Patiënteninformatie over jodiumhoudende contrastmiddelen Welke contrastmiddelen Deze informatie gaat over jodiumhoudende contrastmiddelen die bij radiologische onderzoeken in bloedvaten worden ingespoten,
INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT
INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT Datum: Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Beroep: Burgerlijke staat: Adresgegevens Straatnaam: Huisnummer: Telefoonnr:
Kent u de cijfers van uw hart?
Kent u de cijfers van uw hart? CHOLESTEROL? GEWICHT/ BUIKOMTREK? UW? BLOEDDRUK? SUIKERGEHALTE? V.U.: Dr Freddy Van de Casseye - Elyzeese-Veldenstraat 63-1050 Brussel Belgische Cardiologische Liga www.cardiologischeliga.be
CEL 2010 0049. Indicatorenset DM
CEL 2010 0049 Indicatorenset DM Deze indicatorenset Diabetes Melitus is vervaardigd in opdracht van ZN en wordt ingebracht bij Zichtbare Zorg als de door zorgverzekeraars gewenste indicatorenset. Zorgverzekeraars
BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA HOGE BLOEDDRUK. psamtik@fotolia DUIDELIJKE ANTWOORDEN
BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA HOGE BLOEDDRUK psamtik@fotolia DUIDELIJKE ANTWOORDEN Globaal Cardiovasculair Risico Sommige gedragingen in ons dagelijks leven vergroten de kans dat we vroeg of laat problemen
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische
Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten
Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten WWW.ZORROO.NL 1 Voorwoord Zorroo staat voor Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken. Wij zijn een organisatie die samen met uw huisarts en andere
Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Vragenlijst fertiliteit Vrouw
Vragenlijst fertiliteit Vrouw Persoonsgegevens Naam Meisjesnaam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer
SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE
SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE Huisartsen controleren niet systematisch patiënten met een hart- en/of vaatziekte (HVZ). Om hierin verbetering aan te brengen moet de huisarts
Lipiden, Diabetes en Cardiovasculair Risicomanagement. 17 januari 2013, Utrecht Dr. Janneke Wittekoek, Cardioloog Stichting Actief Preventie Plan
Lipiden, Diabetes en Cardiovasculair Risicomanagement 17 januari 2013, Utrecht Dr. Janneke Wittekoek, Cardioloog Stichting Actief Preventie Plan Vet in Historisch Perspectief simpele vetopstapelingsziekte
VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE
1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?
INVULFORMULIER. Cola spreekuur. B) Voorgeschiedenis en klachten. A) Over uzelf. Rotterdam COLA NR. O niet
Cola spreekuur Rotterdam INVULFORMULIER A) Over uzelf versie 5 december 2004 Naam + voorletters: Geboortedatum: Geboorteland: Ras: Kaukasisch / Negroide / Mediterraan / Aziatisch / anders B) Voorgeschiedenis
Een gezonder leven met een lager cholesterol. Voorlichtingsmateriaal ten behoeve van patiënten met een verhoogd cholesterol
Een gezonder leven met een lager cholesterol Voorlichtingsmateriaal ten behoeve van patiënten met een verhoogd cholesterol Een gezonder leven met een lager cholesterol Voorlichtingsmateriaal ten behoeve
Vragenlijst obesitaspatiënten
Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd
Vragenlijst fertiliteit Man
16-8-2019 Vragenlijst fertiliteit Man Persoonsgegevens Naam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer
Tandartspraktijk A. van der Tuin
Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie
CVRM in N.Kennemerland
CVRM in N.Kennemerland Goof Zonneveld Jacco Rempe Huisartsenzorg Noord-Kennemerland Zorgprogramma CVRM Preventie Preventie van HVZ traditioneel altijd aandacht voor hypertensie, onvoldoende aandacht voor
Etalagebenen. Poli vaatchirurgie CWZ voor onderzoek en/of behandeling vanwege problemen door vernauwing van de beenslagaders
Etalagebenen Poli vaatchirurgie CWZ voor onderzoek en/of behandeling vanwege problemen door vernauwing van de beenslagaders Uw behandelend arts heeft u voor een onderzoek of behandeling naar de poli vaatchirurgie
Vragenlijst Man. Persoonsgegevens. Naam. Voorletters. Geboortedatum BSN. Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Mobiel nummer.
Vragenlijst Man Persoonsgegevens Naam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer Naam partner Geboortedatum
A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.
Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen
Individueel Zorgplan Cardiometabool
Individueel Zorgplan Cardiometabool Vasculair Centrum Naam: Geboortedatum: Patiëntnummer: Vasculair centrum Rijnstate Het Rijnstate Vasculair Centrum is een kennis- en behandelcentrum voor patiënten met
Hoofdpijn Vragenlijst
Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk
Hartklachten en hoe nu verder Vasculaire preventie.
Hartklachten en hoe nu verder Vasculaire preventie www.nwz.nl Inhoud Wat is vasculaire preventie? 3 Uw eigen inzet 3 Specialistisch verpleegkundige 3 Risicofactoren 3 Uw afspraak met de verpleegkundige
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...
Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw