Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN

Transcriptie

1 Casus 22N Fase A Titel Gezeur Onderwerp Ulcus gastricus Inhoudsdeskundige Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Deze casus werd gemaakt vanuit een eerdere versie ontworpen door Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN in samenwerking met S. Eggermont en Drs P. Bloemendaal LUMCN Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Stofwisseling. Literatuur Harrison, Principles of internal medicine, part 11 section 284: Peptic ulcer and related disorders (Friedman/Peterson) Silverstein, Hoofdstuk 282: Gastrointestinal endoscopy Bruining, Leerboek chirurgie index: ulcus pepticum Rubin Farber, Pathology, gastric ulcer Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Interne Geneeskunde van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop De patiënt komt op het spreekuur van de huisarts met als belangrijkste klacht zeurende pijn in bovenbuik. Hij heeft een zeurende, knagende, naar rug uitstralende pijn een uurtje na eten (melk helpt niet). Patiënt ziet bleek maar maakt verder een vitale indruk. Patiënt heeft slechte eetlust en een weerzin tegen vlees. Hij heeft gewichtsverlies. Als de arts de patiënt adequaat behandelt, krijgt eerst deze antacida om klacht te verminderen (minder misselijk, zuur binden) totdat de X-maag gemaakt is. Uitslag van de maag foto volgt na 3 dagen. De diagnose is een Ulcus. Dan stelt de arts Triple therapie in : antibiotica en stopt de casus. Op moment dat patiënt als gezeur behandeld wordt, stuurt de arts hem naar huis eventueel met antacida. Patiënt wordt dan na week binnengebracht op de EHBO; hij is van fiets gevallen. Uit de anamnese die de arts afneemt blijkt dat hij hartkloppingen heeft, pijn achter het borstbeen, de neiging tot flauwvallen en zich duizelig voelt. De pols is snel en de bloeddruk daalt. Bloed Hb en Ht nemen af en Plasma Ureum neemt toe. De arts geeft een 1

2 infuus van fysiologisch zout vanwege een geconstateerde shock. De arts moet een rectaal toucher doen wegens vermoeden van een maagbloeding. Hij constateert melaena en geeft Packed Cells infuus en vraagt een gastroscopie aan. Als de arts te lang wacht met de aanvraag van de gastroscopie treedt atriumfibrilleren op. Dit moet behandeld worden met Digitalis in het infuus. Anders overlijdt patiënt door een maagbloeding. Introductie U bent huisarts en ziet de heer Peentjes voor het eerst sinds enkele jaren weer eens op het spreekuur. U hebt de status erbij gepakt, maar hierin wordt niet veel bijzonders gemeld. De heer Peentjes klaagt over een zeurend gevoel in de maagstreek. Hij heeft hiervoor nog geen medicatie genomen omdat hij niet weet wat hij precies zou moeten innemen. Patiëntstatus van de heer Peentjes De heer Peentjes is 80 jaar oud, altijd gezond geweest. Patiënt heeft 35 jaar geleden een schildklier operatie ondergaan, hierbij is een soft nodus verwijderd. Patiënt woont sinds overlijden echtgenote alleen in een aanleunwoning bij een bejaardentehuis. Patiënt is actief in kerkbestuur en neemt deel aan en organiseert activiteiten voor ouderen. Voor zijn pensionering was hij eigenaar van een fabriek voor stalen meubels, die helaas failliet is gegaan. Een jaar geleden is de zuster van patiënt overleden, wat hem emotioneel zeer heeft aangegrepen. Anamnese SCEGS Sociaal Actieve man, zit in het kerkbestuur en organiseert activiteiten voor ouderen. Cognitief Hij heeft hiervoor nog geen medicatie genomen omdat hij niet weet wat hij precies zou moeten innemen. Emoties Een jaar geleden is de zuster van patiënt overleden, wat hem emotioneel zeer heeft aangegrepen. Verwachtingen Hij wil van die zeurende pijn afgeholpen worden. Hoofdklacht Zeurende pijn in bovenbuik. Speciële anamnese De heer Peentjes is 80 jaar oud, altijd gezond geweest. U ziet de heer Peentjes voor het eerst sinds enkele jaren weer eens op het spreekuur. De heer Peentjes klaagt over een zeurend gevoel in de maagstreek een uurtje na het eten. Hij heeft hiervoor nog geen medicatie genomen omdat hij niet weet wat hij precies zou moeten innemen. Hij probeert wel eens melk te drinken maar dat helpt niet. Hij heeft een slechte eetlust en de laatste tijd een weerzin tegen vlees eten. Hij heeft geen pijn bij slikken. Gewicht "De laatste 4 maanden ben ik afgevallen. Ik denk wel een kilo of 10". Voorgeschiedenis U kunt de status van de heer Peentjes inkijken. Medicatie "Ik slik eigenlijk nooit wat, alles gaat toch wel een keer vanzelf over." Intoxicaties Rook af en toe mee, maar niet elke dag. Gebruikt regelmatig alcohol, maar nooit teveel. Drinkt geen koffie. Allergische reacties Geen allergische reacties bekend. Met name geen last van hooikoorts of overgevoelig voor huisdieren of huisstof. Overgevoeligheid Niet overgevoelig voor medicijnen, ook niet voor antibiotica, pleisters of jodium. Hartkloppingen 80 0 Patiënt heeft geen last van hartkloppingen. 2

3 85 80 "Vannacht heb ik een paar keer het gevoel gehad dat mijn hart op hol sloeg. Daarnet op de fiets had ik het weer." Kortademig Tijdens zware inspanning Pijn op de borst 40 0 Patiënt heeft geen pijn op de borst Patiënt geeft pijn aan achter het borstbeen Patiënt geeft hevige pijn aan achter het borstbeen. Nycturie 's-nachts altijd wel één keer eruit om te plassen. Orthopneu Niet aanwezig Flauwvallen 80 0 Patient heeft niet de neiging om flauw te vallen en is niet duizelig Patiënt voelt zich duizelig en heeft het gevoel flauw te gaan vallen. Spataderen Geen last van spataderen. Geen thrombose in het verleden gehad Oedeem De patiënt meldt 's-avonds geen last van dikke enkels te hebben Claudicatie Geen kramp bij het lopen van flinke afstanden in de benen. Geen last van koude voeten. Hoesten Af en toe wel eens Piepen Niet met piepen of dyspneu bekend Longziekten Patient is niet met longziekten bekend. Voor zover er nagegaan kan worden zijn er geen longfoto's gemaakt. Opgeven van sputum Niet aanwezig Pijn bij ademhaling Niet aanwezig. Stemgeluid Niet schor niet hees. Eetlust De eetlust is slecht. Patiënt heeft de laatste tijd een weerzin tegen vlees ontwikkeld. Slikken Geen pijn bij het slikken. Eten blijft niet steken. Eten komt niet terug. Maagklachten 20 0 "Nee, ik heb geen maagklachten." "Ik heb een zeurend gevoel in de maag, een uurtje na het eten." "Ik heb steeds pijn in mijn buik, maar ik weet niet of dat mijn maag is." "Ik heb geen last van mijn maag, maar wel verschrikkelijke pijn achter mijn borstbeen." Intoleranties "Ik heb altijd alles kunnen eten, maar de laatste tijd staat vlees me tegen" "Ik ben nergens allergisch voor en ik kan alles eten wat ik lekker vindt". Pijn in de buik 20 0 "Ik heb geen pijn in mijn buik. Ook niet tijdens of na het eten" "Ik heb niet echt pijn, maar het zeurt een beetje in mijn buik." "Ik heb nu flink pijn ja, het doet zeer." "Ik heb nog steeds een zeurend, vervelend gevoel in mijn buik." "Ik heb verschrikkelijke pijn achter mijn borstbeen en voel me echt beroerd. Ik heb het gevoel dat ik flauwval en voel me zweterig." 3

4 Locatie pijn 20 0 "Ik heb geen pijn meer." "Het zeurende gevoel komt uit de buurt van mijn maag." "Het zit achter mijn borstbeen." De patiënt geeft pijn aan achter het borstbeen. Omstandigheden pijn 20 0 "Ik heb geen pijn." Het zeurende gevoel treedt meestal een uur na het eten op.<br>"ik drink weleens een beker warme melk tegen de pijn, maar dat helpt niet." "De pijn begint nu al bijna direct na het eten en het blijft ook langer doorgaan." "De pijn is er eigenlijk de hele tijd." "De pijn is constant en wordt steeds heftiger." Soort pijn 20 0 "Ik heb geen pijn." "Het gevoel in mijn buik is een beetje zeurend, knagend." "Het zeurende gevoel is overgegaan in een pijnlijk gevoel." "De pijn is stekend." "De pijn is stekend en heel heftig. Het geeft een beklemmend gevoel." Uitstraling pijn 20 0 "Ik heb geen uitstralende pijn." "Het zeurende gevoel trekt ook een beetje naar mijn rug." "De pijn trekt een beetje naar mijn rug." "Ik voel de pijn steeds achter mijn borstbeen." Defaecatie x Per dag heeft patient ontlasting, verder heeft patient geen bijzonderheden opgemerkt zoals bloed of slijm De laatste ontlasting had volgens patiënt een rare zwarte kleur. Galblaasproblemen De ontlasting is nooit wit of grijs-wit geweest. De urine is altijd normaal van kleur. Mictie Patient gaat normaal ongeveer 5 keer per dag naar de WC. Het plassen geeft geen problemen, normale heldere straal, voelt niet branderig. Geen last van nadruppelen. Incontinentie mictie Er is geen sprake van incontinentie. Ziekten aan urinewegen Er wordt geen liesbreuk gemeld. De patient heeft in het verleden geen ziekten aan de urinewegen gehad. Urine De kleur van de urine is normaal geel en helder. De urine ruikt niet. Coitus Patiënt heeft geen relatie en is dus momenteel sexueel niet actief meer. Sexuele geaardheid Patiënt is hetero en heeft momenteel geen relatie meer. Hoofdpijn Patiënt klaagt niet over hoofdpijn. Duizeligheid Patiënt heeft geen last van duizelingen. Gevoel in armen en benen Patiënt klaagt niet over 'slapende' handen of voeten. Kracht armen en benen Armen en benen zijn normaal beweeglijk en de kracht is volgens de patiënt normaal. Gewrichten van armen en benen Lopen gaat nog goed, soms wel wat last van opstartpijn.patiënt kan de armen goed gebruiken. Geen last van bewegingsbeperkingen of pijn in de spieren. 4

5 Sociale omstandigheden Sinds het overlijden van zijn echtgenote woont de heer Peentjes alleen in een aanleunwoning bij een bejaardentehuis. Ziektes in de familie Er komen zover de patiënt weet geen erfelijke ziektes in de familie voor. Huidaandoeningen Patiënt zegt niet overgevoelig te zijn. Geen allergische huidreacties. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk 20 0 De patiënt maakt een gezonde indruk Patiënt ziet een beetje bleek, maakt verder een vitale indruk Patiënt ziet zeer bleek en zweterig. Maakt een zieke indruk Patiënt maakt een zieke indruk. Ziet erg bleek en zweterig en reageert suf op aanspreken. ACIDOT A+,C-,I-,D-,O-,T- Inspectie hoofd/hals Geen abnormale zwellingen voelbaar. Huid heeft een voor de patiënt normale kleur. Inspectie sclerae Helder witte sclerae met normale vaattekening Inspectie mondholte Patiënt draagt een kunstgebit. Tonsillen normaal. Geen droge slijmvliezen. Klein kloofje aan de onderlip. Inspectie trommelvliezen Trommelvliezen zijn niet rood, er is geen sprake van een middenoor ontsteking. Oogstand Normale oogstand, geen strabismus. Oogbewegingen Ogen bewegen normaal. Geen pathologische nystagmus geconstateerd. Pupillen Pupillen reageren symmetrisch op licht. Ook bij convergeren pupil vernauwing. Oogleden Oogleden zijn niet gezwollen. Symmetrisch. Palpatie hoofd/hals Geen abnormale zwellingen, hoofd/hals goed beweeglijk. Klieren Geen abnormale zwellingen palpabel. Inspectie thorax Thorax symmetrisch. Symmetrische ademhalingsbewegingen. Geen ictus zichtbaar. Auscultatie thorax 80 0 Normale eerste en tweede harttoon, geen hartgeruisen. Ritme regelmatig. Normaal vesiculair ademgeruis. Links gelijk aan rechts. Misschien iets verlengd expirium Het lukt u niet om harttonen te horen. De patiënt ademt moeizaam. Percussie thorax Hargrootte normaal binnen MCL. Sonore percussie over beide longvelden, goed bewegelijke longgrenzen, normale leverdemping. Palpatie thorax Ademexcursie normaal. Links gelijk aan rechts. Inspectie abdomen Slank, geen littekens.normale beweging met de ademhaling Geen zwellingen in de liesstreek zichtbaar, ook niet bij persen. Auscultatie abdomen Spaarzame normaal klinkende peristaltiek. Geen vaatgeruis Percussie abdomen Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Niet pijnlijk. 5

6 Palpatie abdomen Bovenbuik niet drukpijnlijk. Lever en milt niet palpabel. Soepele buik, geen abnormale zwellingen. Geen loslaatpijn. Geen lymflieren palpabel. Geen zwellingen in de liesstreek palpeerbaar. Rectaal toucher Rectaal toucher is een beetje pijnlijk en wordt door de patiënt als onprettig ervaren Niet pijnlijk Matige sfinceterspanning. Ampul gevuld met goed gevormde faeces. Geen abnormale zwellingen palpabel. Geen bloed of slijm aan de handschoen Bij rectaal toucher vindt u zwarte ontlasting aan de handschoen. Verder zijn er geen afwijkingen te vinden. Inspectie uitwendige genitalia Testis beiderzijds aanwezig, normale grootte en consistentie, geen zwelling of verkleuring Prostaat onderzoek Prostaat licht vergroot en symmetrisch, glad oppervlak, normale consistentie. Inspectie rug Geen afwijking aan de wervelkolom. Symmetrische ademhalingsbewegingen. Onderzoek hersenzenuwen Geen afwijkingen geconstateerd Orientatie tijd/plaats/persoon Orientatie van de patiënt in tijd en ruimte is normaal. Patiënt weet waar hij is, welke dag het is en hoe laat het ongeveer is, zonder op zijn horloge te kijken. Reflexen armen en benen Reflexen aan armen en benen ongestoord. Links gelijk aan rechts. Sensibiliteit perifeer Sensibiliteit aan handen en benen ongestoord, links gelijk aan rechts. Inspectie vaten benen Geen tekenen van varices. Palpatie vaten benen Pulsaties palpabel in ee aa. femorales, aa. poplitea, aa. tib. post., aa. dorsalis pedis. Voeten goed warm. Goede capillaire refill Inspectie huid Een atheroomcyste op de rug, maar die zit er al jaren. Normale hydratie toestand. Palpatie huid Uw patiënt heeft een goede huidturgor. Aanvullend onderzoek ECG 80 0 Het ECG vertoont geen afwijkingen aan het hart Het ECG toont atriumfibrilleren Het ECG laat vele extra systolen zien, neigt naar ventrikelfibrilleren. Kritieke toestand. Gastroscopie met biopten 20 0 Na applicatie van een lokaal anaetheticum in de keel kon de fiberscoop niet gemakkelijk worden ingebracht vanwege een te sterke braakreflex van de patiënt, deze moest zelfs licht gesedeerd worden waarna alles wel vlot verliep. Het oesophagusslijmvlies zag Na applicatie van een lokaal anaetheticum in de keel kon de fiberscoop gemakkelijk worden ingebracht. Het oesophagusslijmvlies zag er normaal uit, geen aanwijzingen voor bloedingen, oesophagitis of een hernia diafragmatica. Maagslijmvlies normaal uiterlij Na applicatie van een lokaal anaetheticum in de keel kon de fiberscoop gemakkelijk worden ingebracht. Het oesophagusslijmvlies zag er normaal uit, geen aanwijzingen voor bloedingen, oesophagitis of een hernia diafragmatica. Maagslijmvlies normaal uiterlij X-Maag Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Aan de kleine curvatuur juist voor het anthrum van de maag is een groot ulcus zichtbaar De radioloog weigert het onderzoek uit te voeren omdat hij denkt dat er sprake is van een bloedend ulcus. De radioloog adviseert u een gastroscopie uit te voeren. Diastolische bloeddruk mm Hg Neemt af na 7 dagen indien geen afdoende behandeling is gegeven 6

7 Geslacht man Gewicht kg Lengte 1,72 m Systolische bloeddruk mm Hg Neemt af na 7 dagen indien geen afdoende behandeling is gegeven Temperatuur oksel Celsius Temperatuur rectaal Celsius Pols frequentie 68, slagen per minuut Neemt toe na 7 dagen indien geen afdoende behandeling is gegeven Bloed BSE 9-20 mm Bloed HB 8-10 mmol/l Neemt af na 7 dagen indien geen afdoende behandeling is gegeven Bloed HT 0,45 fractie Neemt af na 7 dagen indien geen afdoende behandeling is gegeven Bloed Leucocyten e9/l Bloed MCV fl Plasma Ureum 2-7 mmol/l Neemt toe na 7 dagen indien geen afdoende behandeling is gegeven Therapie Antacida U schrijft de patiënt voor 1 maand zuurremmers voor. U geeft een recept mee voor: 30 tabl a 800 mg tagamet (S 1 dd 1 tablet) 1 flesje a 500 ml ulcogant (S 4 dd 1 eetlepel) Commentaar: Zuurremmers kunnen de klachten verlichten die veroorzaakt worden door overmatige maagzuurproductie. Bij een ver gevorderde maagzweer zal de medicatie niet veel effect meer hebben.<br>tagamet is een middel dat de zuurproductie remt, terwijl Ulcogant het nog in de maag aanwezige zuur bindt. De combinatie van deze middelen is erop gericht het zuurgehalte in de lege maag zo laag mogelijk te houden. Dit is een therapie die in de jaren 80 veel werd toegepast.<br> Door veranderde inzichten in de oorzaak van een maagzweer (veroorzaakt door de bacterie Helicobacter pylori) is deze behandeling wat op de achtergrond gekomen en wordt nu een antibiotica therapie gecombineerd met een zuurremmer voorgeschreven. Antibiotica (Tripel therapie) U schrijft een combinatie van 3 verschillende antibiotica voor, ter genezing van de maagzweer:<ul> <li>bismutsalicylaat <li>tetracycline <li>metronidazol</ul> Comment: Door veranderde inzichten in de oorzaak van een maagzweer (veroorzaakt door de bacterie Helicobacter pylori) wordt een maagzweer tegenwoordig behandeld met antibiotica therapie, gecombineerd met een zuurremmer. 7

8 Helicobacter pylori is een bacterie die in het maagslijmvlies zit, bedekt door een laagje mucus. Om deze bacterie te doden moet u een antibioticum gebruiken dat door de mucuslaag heenkomt, dit is het bismuth-preparaat. Dit combineert u met een tetracyclinepreparaat en een penicilline-preparaat om een zo hoog mogelijke bloedspiegel te krijgen, waardoor de bacterie van twee kanten wordt bestreden: via het maagslijmvliesoppervlak en via het bloed. Fysiologisch zoutinfuus Bij patiënt wordt een infuus ingebracht. U geeft de verpleging opdracht een liter NaCl 0,9% in te laten lopen. (lees ook het commentaar) Infuus Packed Cells Bij de patiënt wordt een infuus ingebracht. U geeft de verpleging opdracht met spoed 4 zakken van 250 ml Packed Cells in te laten lopen (lees ook het commentaar). Digitalis We geven de patiënt een recept voor: Aprindine caps. 50 mg 1 dd gedurende 14 dagen (digitalis). Naast de digitalis schrijft u ook een diureticum voor om het teveel aan vocht in het lichaam af te voeren: Lasix tabl 20 mg 3 dd 1 gedurende 14 dagen. Na ontslag uit het ziekenhuis moet de patiënt na 1 week voor controle naar de huisarts. Digitalis in infuus Een digitalis preparaat wordt in het infuus ingebracht om, onder geleide van het ECG, het atriumfibrilleren te reguleren. Nabespreking De heer Peentjes presenteerde zich bij de huisarts met langer bestaande klachten die een maagzweer doen vermoeden. Om deze diagnose te bevestigen moet een maagfoto aangevraagd worden. Om de klachten van de patiënt te verlichten kan een zuurremmer worden voorgeschreven. Wanneer u tijdig antibiotica voorschrijft is de casus afgelopen en heeft u een bloeding van de maagzweer kunnen voorkomen. Zonder behandeling met antibiotica zal de maagzweer van de heer Peentjes na een week gaan bloeden. Hierdoor ontstaat een acute situatie door het bloedverlies: te lage bloeddruk, te lage Hb en Ht en atriumfibrilleren. Opname op de interne afdeling is geïndiceerd. Behandeling bestaat hier uit: - Antibiotica (tripel therapie) - Opvoeren van het zuurstofbindend vermogen van het bloed (Packed Cells toedienen) - Bloedvolume op peil brengen (Fysiologisch zoutinfuus) - Overhechten van de bloedende maagzweer (Laserbehandeling via endoscopie van de maag) - Opheffen van het atriumfibrilleren door digitalisering. Dit alles onder controle van bloeddruk, ECG, Hb, Ht, electrolyten (Na+ en K+). Hierbij kan ook een dieetinstructie worden gegeven. Na 10 dagen kan de heer Peentjes ontslagen worden met als medicatie alleen nog: zuurremmers (om eventueel te hoge maagzuurproductie te reguleren) en een ijzerpreparaat (voor de bloedopbouw). De controle van deze medicatie kan door de huisarts verder worden uitgevoerd: afbouw van de zuurremmers na 1 maand, afbouw van het ijzerpreparaat, na 3 maanden onder controle van Hb en Ht. Klinisch redeneren Activerende gegevens Dit zijn de activerende gegevens, bij goede behandeling patiënt. Anamnese 1. laatste 4 maanden afgevallen: een kilo of pijn in de bovenbuik 3. eetlust slecht 4. weerzin tegen vlees 5. altijd alles kunnen eten, maar laatste tijd staat vlees tegen 6. zeurende gevoel maag 8

9 7. zeurend gevoel in maag, uur na eten 8. zeurende gevoel uur na eten, warme melk helpt niet 9. gevoel buik zeurend, knagend 10. zeurende pijn uitstralend naar rug Lichamelijk onderzoek 11. bleke, vitale patient 12. A+C-I-D-O-T- 13. iets verlengd expirium 14. atheroomcyste op de rug Probleemlijst Actuele problemen a. gewichtsverlies (1, 3) b. afkeer tegen vleeseten (4) c. zeurende pijn maag (2,6,7,8,9,10) Niet actuele problemen d. bleek (11, 12) e. verlengd expirium (13) f. atheroomcyste rug(14) Probleemboom Diagnoses o Ulcus gastricus (a,b,c) o Gastritis (c) o (reflux) oesophagitis (c) o Angina Pectoris (c) o Maagcarcinoom (a,b,c,d) 9

10 Tests o X-maag: Bevestigt Ulcus gastricus en sluit een Maagcarcinoom uit o Gastroscopie: Sluit Gastritis, (reflux) oesophagitis en een Maagcarcinoom uit o ECG: Sluit Angina Pectoris uit Diagnose Ulcus gastricus Technische opbouw casus De casus start met een patiënt die ziek is gemaakt voor een nog goed te behandelen Ulcus gastricus. Van deze situatie wordt gevraagd een probleemboom te maken middels een comment in de statustekst na 15 minuten. Gechecked wordt of er, behalve de eerste behandeling met antacida, een maagfoto wordt aangevraagd. Patiënt wordt dynamisch als arts dit niet doet binnen 7 dagen. Er worden dan ook warnings aangeboden. En al naar gelang het handelen zal de situatie van de patiënt verbeteren of nog verder verslechteren. De casus stopt als patiënt volgens de goede diagnose behandeld en beter gemaakt is of als patiënt overlijdt ten gevolge van nalatige behandeling. 10