De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Transcriptie

1 Casus 20A Fase A Titel Chronische buikklachten Onderwerp Hypochondrie Auteur Drs. R. Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over huisartsgeneeskunde. Literatuur DSM-IV patiëntenzorg (1996), Swets en Zeitlinger b.v. Diagnostische criteria van de DSM-IV (1995), Swets en Zeitlinger b.v. Boukes F.S. e.a. (2002), Samenvatting van de standaard Prikkelbare darm syndroom van het Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde 146 (17) Boeijen, C.A. van, e.a. (1998), Hypochondrie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 142 (33) (bijlage) Dulmen, A.M. van, e.a. (1998), Betere prognose van functionele buikklachten door aandacht voor psychische factoren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 142 (12) Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto s van een 38-jarige jongen zijn verkregen via GettyImages ( Introductie U heeft enkele maanden geleden een middelgrote huisartspraktijk van een oudere collega overgenomen. Op uw spreekuur ziet u voor het eerst de heer Molenaar. Hij vertelt al enkele jaren in wisselende mate onderbuiksklachten te hebben waarbij de plaats en intensiteit van keer tot keer verschilt. Ook zegt hij al jaren problemen met de ontlasting te hebben, deze is meestal zacht van samenstelling en wordt door hem dagelijks uitvoering geïnspecteerd, waarbij hij let op samenstelling, kleur en eventuele bloedbijmenging. De klachten boezemen de patiënt aanhoudend angst in; hij is vooral bang om kanker aan de darm te hebben. Om die reden is hij blijkens de patiëntenkaart van uw voorganger regelmatig op diens spreekuur geweest, zonder dat er ooit een duidelijke afwijking is gevonden. Vanwege deze klachten heeft hij het afgelopen jaar regelmatig werk en gezinstaken moeten verzuimen. Gisteren meende hij in zijn ontlasting een draadvormig spoortje rood bloed te hebben waargenomen waardoor zijn angst voor darmkanker is verergerd. 1

2 Anamnese Voorgeschiedenis Blanco. Algemene malaise Ik ben bang dat ik darmkanker heb, dokter. Sociale omstandigheden De heer Molenaar is een 38 jaar oude ex-voetbal professional die na zijn sportieve loopbaan op middle-management niveau op de afdeling financiën bij de gemeente werkt. Hij is reeds 10 jaar gelukkig getrouwd en heeft een dochter van 9. Ziekteverzuim Vanwege mijn klachten heb ik het afgelopen jaar regelmatig werk en gezinstaken moeten verzuimen. Leeftijd Mijnheer Molenaar is 38 jaar. Medicatie Ik gebruik geen voorgeschreven medicatie. Heel af en toe een paracetamol tegen de hoofdpijn. Duur klachten De huidige klachten bestaan ongeveer twee jaar, dokter. Beloop klachten Perioden met veel klachten worden afgewisseld door perioden met weinig klachten. Ook tijdens mijn actieve voetbal loopbaan had ik kort voor de wedstrijd dikwijls buikklachten en dwong mijzelf om naar het toilet te gaan. Soort klachten (Hoofdklacht) Ik heb niet gebraakt, dokter. Pijnklachten De pijn is krampachtig. Locatie pijn De pijn is soms linksonder, soms rechtsonder of in mijn gehele buik voelbaar. Angstig Ik ben bang dat ik darmkanker heb! Meteorisme (Windzucht, Opgeblazenheid) Van opgeblazenheid heb ik geen last, dokter. 2

3 Eetlust (Dieet) De eetlust is de laatste maanden minder. Defaecatiepatroon Patient heeft dagelijks ontlasting. Gewichtsverandering Ik ben niet afgevallen, dokter. Kleur ontlasting De kleur van de ontlasting is normaal. Bloed/slijm bij ontlasting (bloed, slijm, wormen) In het verleden meen ik enkele malen een streepje bloed in de ontlasting gezien te hebben. Aspect ontlasting Het laatste jaar is mijn ontlasting dikwijls dun, maar in de vakantie en in de weekenden normaler van samenstelling. Haemorrhoiden De aanwezigheid van haemorrhoiden is mij nooit opgevallen, dokter. Fissuren (zwelling, pijn) Nee, dokter. Mictie Patient gaat 4-6 x per dag naar de WC. De urine is helder geel met een krachtige straal. Geen klachten van pijn of nadruppelen. Familie anamnese Moeder en broer hebben wel eens dezelfde klachten, maar zijn daar nooit angstig bij. Diarree Door de week is mijn ontlasting dikwijls dunner dan normaal. Koorts Uw patiënt heeft niet de indruk dat er sprake is geweest van een temperatuurverhoging recent. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een gezond uitziende man die zeer gespannen is. Inspectie buik Geen littekens. Symmetrisch ademhalings patroon. Geen zwellingen in de liesstreek zichtbaar, ook niet bij persen. Buik is niet opgezet. Palpatie buik De buik is soepel, over het beloop van het colon descendens wordt enige drukpijn aangegeven. Percussie buik Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Auscultatie buik De darmperistaltiek is levendig. 3

4 Inspectie anus Inspectie van het anaal gebied levert geen afwijkingen op. Rectaal toucher Wordt niet als pijnlijk ervaren. De prostaat is niet vergroot, abnormale weerstanden worden niet gevoeld. De ampulla is leeg. Inspectie huid De huid ziet opvallend bleek. Inspectie slijmvliezen De slijmvliezen lijken goed doorbloed. Inspectie lymfeklieren Abnormaal vergrote lymfeklieren. Palpatie lymfeklieren De lymfeklieren zijn nergen palpabel. Oriëntatie tijd en ruimte Sjoerd weet niet hoe laat het is en het is voor hem ook niet geheel duidelijk waar hij is. Commentaar: Metingen Temperatuur 39,5 C. Gewicht 77 kg. Lengte 1.81 m. Polsfrequentie 95 slagen/min. Diastolische bloeddruk 90 mm Hg. Systolische bloeddruk 140 mm Hg. Laboratorium onderzoek Urine Sediment Schoon. Geen eiwit of glucose aantoonbaar. Commentaar: Urineweg infexties kunnen buikklachten geven. Bloed Hb Commentaar: Verschillende van de mogelijke somatische afwijkingen gaan gepaard met anemie. Bloed BSE Commentaar: Een hoge BSE bij een 38-jarige geeft steun aan het idee dat er een somatische oorzaak voor de klachten bestaat en zal leiden tot verder onderzoek. 4

5 Bloed Leucocyten Commentaar: Colitis ulcerosa of Crohn'se colitis geven een ontstekingsbeeld (leucocytose). Bloed Leucocyten staafkernigen fractie Commentaar: Colitis ulcerosa of Crohn'se colitis geven een ontstekingsbeeld (leucocytose). De student wordt gevraagd of hij/zij aanvullend onderzoek zou overwegen. Argumenten voor zijn: - geruststelling (zeer angstige patient) - ter uitsluiting van een kleine kans - nooit eerder uitvoerig onderzoek plaatsgevonden Argumenten tegen zijn: - medicalisering - kosten De patient blijft echter aandringen op verdere diagnostiek door een internist om zodoende zekerheid te krijgen dat er niet sprake is van darmkanker. Aanvullend onderzoek Coloscopie Patiënt lag in linkerzijligging. Scoop was makkelijk in te brengen. Het colonslijmvlies was normaal van kleur met een normale vaattekening. Er waren geen ulcera, divertikels of poliepen zichtbaar. Enkele faecesresten zichtbaar in het lumen. Er zijn geen biopten genomen. Rectoscopie De rectoscopie vertoont geen afwijkingen. Voor de patient duurt de opluchting dat er geen bijzonderheden zijn maar kort. Hij blijft klachten houden, blijft zijn ontlasting zorgvuldig inspecteren en blijft doorgaand bevreesd dat hij darmkanker heeft. De student wordt gevraagd welke diagnose hij/zij het meest waarschijnlijk acht: - gegeneraliseerde angststoornis - hypochondrie - somatische stoornis - conversie stoornis - somatoforme stoornis Hypochondrie is het meest waarschijnlijk aangezien meerdere lichamelijke verschijnselen ontbreken (somatisatiestoornis, symptomen van een gegeneraliseerde stoornis ontbreken en er wel sprake is van angstige preoccupatie, angst voor kanker bij lichte symptomen en uitgesloten pathologie. 5

6 Therapie Geruststellen patient (Gesprek patient) Voor consult internist: U stelt de patient gerust door middel van een ondersteunend gesprek om de tijd tussen verwijzing en nader onderzoek te overbruggen. Commentaar: Angst voor ziekten en kanker is een belangrijke contactreden bij de huisarts. Na consult internist: Wat wilt u met de patient bespreken? (meedere antwoorden mogelijk) - Overtuigen dat hij niet angstig hoeft te zijn - Welke psychosociale factoren spanningen oproepen - Psychiatrische behandeling voorstellen - Regelmatig consult door de huisarts - Mijnheer moet minder klagen - Opnieuw doorverwijzen naar internist Het volgende is u tijdens het gesprek opgevallen: - De meeste klachten heeft hij op de ochtenden dat hij naar zijn werk gaat (in het weekend en vakanties veel minder). - Sinds er reorganisaties op zijn werk plaatsvinden (sinds 3 jaar) en er onzekerheid bestaat over zijn functie zijn de klachten toegenomen. - De angst dat er iets ernstigs aan de hand is belemmert hem zodanig in zijn vrije tijds activiteiten (sportvereniging, gezin) dat mensen hem steeds vragen of er iets bijzonders aan de hand is. - Hij dringt aan op regelmatige controle, liefst door een internist en om een middel tegen de angst. Consult internist U roept de hulp in van een internist om aanvullend beeldvormend onderzoek uit te voeren. U spreekt met de patient af dat hij na zijn bezoek aan de internist (en nadat u een brief van de internist heeft ontvangen over de resultaten van het onderzoek) bij u langs zal komen om de stand van zaken te bespreken. De internist zal automatisch een coloscopie, rectoscopie en aanvullend labonderzoek aanvragen. De uitslagen worden teruggerapporteerd aan de huisarts. U bent er mede op grond van het internistisch onderzoek van overtuigd dat het gaat om een darmfunctie stoornis die onder invloed van spanningen wat meer klachten kan geven en dat er vooral sprake is van een extreme angstige preoccupatie met darmkanker (hypochondrie). Consult psychiater Psychiatrische behandeling, in de zin van individuele en inzichtgevende psychotherapie heeft meestal geen effect. Een psychiatrische behandeling verloopt vaak moeizaam, omdat de meeste van deze patiënten zich alleen willen laten behandelen in een medische omgeving. De nadruk van de behandeling ligt op het verminderen van stress en het leren leven met en accepteren van een chronische aandoening, Hierbij kan groepstherapie wel zinvol zijn. Ook kan bij voldoende motivatie cognitieve gedragstherapie zinvol zijn (Kaplan en Sadock, 1996). Wanneer hypochondrie voorkomt in het kader van een andere psychiatrische stoornis, zoals bijvoorbeeld een depressie, dient de behandeling (o.a. anti-depressiva) gericht te zijn op de primaire aandoening. Consult psycholoog Verwijzing naar een psycholoog lijkt niet geïndiceerd omdat deze doorgaans onvoldoende medisch geschoold is. Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose hypochondrie. Hypochondrie wordt gekenmerkt door een overmatige bezorgdheid ziek te zijn en een preoccupatie met gezondheid. Het gaat hierbij om een niet reële interpretatie van lichamelijke symptomen en gevoelens, die leidt tot de angst of de opvatting/overtuiging een lichamelijke ziekte te hebben, ook al kan er medisch gezien geen enkele somatische oorzaak voor 6

7 gevonden worden. Deze angst of opvatting/overtuiging kan zeer invaliderend zijn en vermindert niet of nauwelijks na adequate geruststelling, negatieve laboratorium uitslagen of een goedaardig verloop. Het thema van de discussie (en in feite van het hele programmaonderdeel ) is de vraag of het nu lichamelijk is of niet! De discussie weerspiegelt de twijfel en het dilemma, die een huisarts in werkelijkheid ook zal ervaren bij een dergelijke patiënt. De begeleiding en behandeling hangt voor een belangrijk deel af van de attitude van de huisarts. Er zijn artsen die het leuk vinden om patiënten met psychologische problemen te begeleiden en er zijn artsen die een hekel hebben aan "gezeur". Hoe de verdere behandeling er uit zal zien is voorts afhankelijk van de psychosociale omstandigheden van de patiënt (bijvoorbeeld iemand in de eigen omgeving met wie een patiënt kan praten, "zelfhulpgroepen", etc.). Het is belangrijk om onnodige chirurgische ingrepen of iatrogene schade te voorkomen. Getracht kan worden om de aandacht van de patiënten te verschuiven van de lichamelijke klachten naar de andere problemen in hun leven. De benadering is steunend en structurerend. Hierbij is een langerdurende empatische relatie met één huisarts van zeer groot belang. De patiënt moet een regelmatig contact worden aangeboden (bijv. één maal per 4 à 6 weken). Bij elk bezoek kan de patiënt op indicatie onderzocht worden. Dit geeft de patiënt het gevoel serieus genomen te worden en geeft mogelijk enige geruststelling. Een ziekenhuisopname, diagnostiek of operaties dienen uiteraard zoveel mogelijk vermeden te worden en alleen op strikte indicatie plaatst te vinden. Het is eveneens van belang dat bij het management van dit type patiënt voorkomen wordt dat elke klacht als zijnde van psychische aard geïnterpreteerd wordt. Iedere patiënt met hypochondere klachten kan een somatische afwijking of ziekte krijgen, en men dient er rekening mee te houden dat er in veel gevallen een dubbele diagnose (en een somatische, en een psychiatrische) moet worden gesteld. Psychofarmaca zijn soms aangewezen. Wanneer angst, paniek, obsessies of depressieve klachten het beeld kleuren staan benzodiazepinen of anti-depressiva (SSRI's) ter overweging. Terughoudendheid is echter geboden, de resultaten zijn dikwijls teleurstellend, de kans op langdurig gebruik en daarmee verslaving of afhankelijkheid van medicatie is groot. Klinisch redeneren - Darmkanker - Hypochondrie - Gegeneraliseerde angststoornis - Somatische stoornis - Conversie stoornis - Somatoforme pijnstoornis Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. 7