Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN

Transcriptie

1 Casus 18N Fase A Titel Bloed bij de ontlasting Onderwerp Colorectaal carcinoom Inhoudsdeskundige Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Nieuwvormingen. Literatuur Harrison (ed). Principles of internal medicine. 15th edition 2001 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Oncologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Een 49-jarige man heeft sinds 2 maanden geregeld loze aandrang, last van winderigheid en vaak bloed en slijm bij de ontlasting. De ontlasting is normaal van kleur. De frequentie is heel wisselend, soms maar een keer per dag, maar soms ook wel 5 tot 10 keer per dag. Voor die tijd had de patiënt altijd heel regelmatige ontlasting. Bij het rectaal toucher constateert de huisarts een verdachte zwelling hoog in het rectum die gemakkelijk bloedt. Onderzoek bloed op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen infectie blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Aanvullend onderzoek, Sigmoïdoscopie met biopten en PA-beoordeling geven uitslag over een matig gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties. Sigmoïdresectie is dan de belangrijkste behandeling. Introductie U bent huisarts in Malden. De heer Joosten, 49 jaar oud, komt bij u op het spreekuur. Hij blijft bloed bij de ontlasting houden en heeft vaak last van loze aandrang. 1

2 Anamnese SCEGS Sociaal: Meneer Joosten durft niet meer bij mensen op bezoek te gaan, omdat hij zo vaak naar het toilet moet en omdat hij erg veel last heeft van winderigheid. Cognitief: Hij maakt zich erg veel zorgen over de ernst van zijn kwaal. Emoties: Hij kan maar moeilijk over zijn klachten praten, omdat hij zich erg schaamt. Gedrag: Voelt zich vaak onzeker, terwijl dat vroeger niet was. Somatisch Verwachtingen: Hij hoopt dat het allemaal mee zal vallen, maar ziet de toekomst toch met veel zorg tegemoet. Hoofdklacht Bloed bij de ontlasting Speciële anamnese: Bijna 2 maanden geleden zijn de klachten van de heer Joosten begonnen. Hij heeft veel last van winderigheid. Soms heeft hij een beetje bloed bij zijn ontlasting. Hij heeft er eerst niet veel aandacht aan besteed, omdat hij dacht dat hij iets verkeerd gegeten had. Het is toen een tijdje over geweest maar geleidelijk kwamen de klachten weer terug. Op internet had hij gezocht naar de oorzaak van zijn klachten en daar gelezen dat verandering van de stoelgang reden was om naar de dokter te gaan: dat zou wel eens iets ernstigs kunnen zijn. Algemeen welbevinden Meneer voelt zich niet ziek. Moeheid Patiënt heeft geen vermoeidheidsklachten. Koorts Hij heeft geen koorts gehad. Gewicht Hij is mogelijk wel wat afgevallen. Voorgeschiedenis Acht jaar geleden hypertensie, door huisarts vastgesteld en behandeld Medicatie Geen meer. Intoxicaties Tot 4 jaar terug rookte patiënt een pakje sigaretten per dag, daarna niet meer. Sinds 3 jaar drinkt patiënt geen alcohol meer, daarvoor gebruikte patiënt naar eigen zeggen teveel alcohol. Allergische reacties Geen allergische reacties bekend. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Kortademig Geen benauwdheid en geen dyspnoe d effort. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Hypertensie Niet bekend. Orthopneu Geen orthopneu. Flauwvallen Geen nycturie. Oedeem Geen oedeem. Claudicatie Geen claudicatio. Algemeen tractus digestivus Bijna 2 maanden geleden zijn de klachten van de heer Joosten begonnen. Hij heeft er eerst niet veel aandacht aan besteed, omdat hij dacht dat hij iets verkeerd gegeten had. Het is toen 2

3 een tijdje over geweest maar geleidelijk kwamen de klachten weer terug. Op internet had hij gezocht naar de oorzaak van zijn klachten en daar gelezen dat verandering van de stoelgang reden was om naar de dokter te gaan: dat zou wel eens iets ernstigs kunnen zijn. Eetlust Hij heeft een goede eetlust en verdraagt alles. Dieet Geen dieet Slikken Hij heeft geen last van slikklachten. Maagklachten Geen maagklachten Misselijkheid Niet misselijk Opboeren Hij heeft geen last van opboeren. Braken Hij heeft geen last van braken. Pijn in de buik Patiënt heeft geen buikpijn. Flatulentie Heel vaak verspreid over de dag en ook s nachts wordt hij wakker omdat hij scheten moet laten, die hij bijna niet kan ophouden. Defaecatie De ontlasting is normaal van kleur. De frequentie is heel wisselend, soms maar een keer per dag, maar soms ook wel 5 tot 10 keer per dag, en dan komt er niets of alleen lucht en wat slijm en soms ook een beetje bloed. Mictie Een minder sterke straal. Wat nadruppelen. Geen pijn bij de mictie. Urine Heldere urine, normaal van kleur. Hoofdpijn Geen hoofdpijn. Duizeligheid Geen evenwichtsstoornissen. Gezichtvermogen Goede visus (leesbril). Gehoor Goed gehoor. Slaapstoornissen Hij slaapt redelijk goed. Gevoel in armen en benen Geen sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Geen krachtsverlies. Sociale omstandigheden Patiënt is vrijgezel en woont in een serviceflat in Beek Ubbergen. Ziektes in de familie Vader had de ziekte van Parkinson Huidaandoeningen Geen huiduitslag. Jeuk Vaak jeuk. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk U ziet een niet zieke man met een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. ACIDOT A: -, C: -, D: -, O: -, T: goed 3

4 Inspectie hoofd/hals Baarddragend. Inspectie mondholte Meneer heeft een volledige prothese boven en een gedeeltelijke prothese onder. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden. Pupillen Pupillen isocoor, symmetrische pupilreactie. Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig. CVD R -4 cm Inspectie thorax Symmetrische borstkas, beweegt normaal bij de ademhaling. Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra cortonen of souffles Percussie thorax Hart percussie: grens links binnen MCL, rechts mediaan op sternum Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5 e intercostaalruimte en achter thv thoracaal XI, longgrenzen ± 4 cm verschuifbaar, geen abnormale demping auscultatie: beiderzijds sonore percussie, geen bijgeluiden Palpatie thorax Hart palpatie: ictus binnen medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend Inspectie abdomen Enkele ronde zwellingen zichtbaar, iets adipeus abdomen, beweegt normaal mee met de ademhaling. Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen Percussie abdomen Wisselende tympanie, Traube helder, leverdemping niet vergroot, geen abnormale dempingen. Palpatie abdomen In de huid ronde, elastische, goed afgrensbare, los van de onderlaag liggende zwellingen, vastzittend aan de huid, met een diameter van 1 tot 3 cm, verder een soepele buik, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden, geen drukpijn. Inspectie anus Inspectie: geen afwijkingen Rectaal toucher Toucher: diffuus vergrote prostaat, sulcus niet palpabel, pijnlijk vervelende sensatie: heeft het gevoel dat hij aandrang krijgt. Goede sfincterspanning. Hoog in rectum een zwelling voelbaar, ampul leeg, slijm en bloed aan de handschoen. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Prostaat onderzoek Zie rectaal toucher Inspectie rug Rechte rug. Palpatie rug Geen asdrukpijn of kloppijn. Alle reflexen symmetrisch, normaal. Inspectie Extremiteiten Geen gewrichtsafwijkingen of trofische stoornissen, geen oedeem, geen sensibele stoornissen. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen motorische stoornissen. Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, tib.post. +/+, dors. pedis +/+ 4

5 Aanvullend onderzoek Sigmoïdoscopie met biopten Stenoserend proces 10 tot 15 cm van de anus, wel te passeren met de scoop. Grootte van het proces 5 cm, beslaat tweederde van de circumferentie. Klinisch imponeerde dit als een maligniteit. PA-biopten: matig gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties Vertering functie Faeces inspectie: veel slijm met bloedbijmenging; kleur normaal Kweek op Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia negatief Wormeieren en cysten: negatief X Colon inloop contrast Behoudens geringe stenose van het rectosigmoïd geen andere afwijkingen. Diastolische bloeddruk 78 mm Hg, liggend Geslacht Man Gewicht 82,5 kg Lengte 178 cm Systolische bloeddruk 140 mm Hg, liggend Temperatuur rectaal 37.3 C Pols frequentie 80, regulair aequaal Laboratorium Bloed BSE 3 mm/uur Bloed HB 7,2 mmo/l Bloed HT 0,42 mmol/l Bloed Leucocyten 7,4x10 9 /l Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.03 fractie Bloed Leucocyten Neutrofielen fractie 0.68 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.23 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.05 fractie Bloed Thrombocyten 204x10 9 /l Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.05 fractie Plasma ALAT 18 U/l Plasma Alkalische fosfatase 90 U/l Plasma ASAT 66 U/l Plasma Creatinine 86 µmol/l Plasma Kalium 3,9 mmo/l 5

6 Plasma LDH 223 U/l Plasma Natrium 143 mmol/l Therapie 1. Sigmoïdresectie Opname voor sigmoïdresectie 2. Urologisch onderzoek Overweeg nader urologisch onderzoek in verband met prostaat Nabespreking Een veranderde defaecatie, de loze aandrang en de heftige flatulentie wijzen op een proces in de dikke darm. Bij rectaal toucher wordt een zwelling in het rectum gevoeld en sigmoidoscopie laat een tumor zien. In eerste instantie wordt er bloedonderzoek gedaan op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen ontsteking blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Bij deze behandeling stopt de casus. Vanwege de iets bemoeilijkte mictie en de bevindingen aan de prostaat moet overwogen worden om nader urologisch onderzoek te laten verrichten. De ronde zwellingen in buikhuid blijken bij navraag al vele jaren aanwezig te zijn en zijn dus zeer waarschijnlijk lipomen, die geen behandeling behoeven. Patiënt is bekend met een, nu goed ingestelde, hypertensie waarvoor hij geen medicijnen meer hoeft te gebruiken. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. bloed bij ontlasting 2. heftige flatulentie 3. ontlastingsfrequentie zeer wisselend 4. slijm bij de ontlasting 5. loze aandrang 6. minder sterke straal bij mictie 7. nadruppelen 8. tot 4 jaar geleden pakje sigaretten per dag 9. vroeger teveel alcohol 10. hypertensie, 8 jaar geleden 11. vader parkinson Lichamelijk onderzoek 12. zwelling in rectum 13. bloed aan handschoen 14. ronde zwellingen in huid abdomen 15. diffuus vergrote prostaat 16. sulcus prostaat niet palpabel Probleemlijst Actuele problemen 1. bloed bij de ontlasting (1, 13) 2. veranderd defaecatiepatroon (2, 3, 4, 5) 3. zwelling in rectum (12) 4. bemoeilijkte mictie (6, 7,15, 16) 5. ronde zwellingen in huid abdomen (14) Niet actuele problemen 6. in verleden teveel alcohol en pakje sigaretten per dag (8, 9) 7. hypertensie, VZ (10) 8. vader Parkinson (11) 6

7 Probleemboom <Tekening invoegen vanuit DPS (eerst bouwen in casus!)> Diagnoses 1. adenocarcinoom van het rectosigmoid 2. multipele lipomen abdomen 3. bemoeilijkt mictie mogelijk op basis van Benigne Prostaat Hypertrofie 4. goed ingestelde hypertensie Technische opbouw casus Een veranderde defaecatie, de loze aandrang en de heftige flatulentie wijzen op een proces in de dikke darm. Bij rectaal toucher wordt een zwelling in het rectum gevoeld. In eerste instantie wordt er bloedonderzoek gedaan op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen ontsteking blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Bij deze behandeling stopt de casus. 7