7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)

Transcriptie

1 Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum Consulent Streefgewicht / normaal gewicht kg kg kg kg Huidig gewicht kg kg kg kg orspronkelijke lengte m m m m Huidige lengte m m m m BMI Bloeddruk / mmhg / mmhg / mmhg / mmhg Bloedsuiker Mmol/l Mmol/l Mmol/l Mmol/l Cholesterol Mmol/l Mmol/l Mmol/l Mmol/l Timed get up and go sec sec sec sec. TUG, gangpatroon Niet standaard: Pols /min /min /min /min. Visus Bijzondere testen: Datum Datum Datum Datum Dit klantdossier maakt deel uit van de Werkmethodiek Consultatiebureau voor uderen, ontwikkeld door het Landelijk Platform Consultatiebureau voor uderen van Vilans. I

2 Consultatiebureau voor ouderen (deel III) 8 Uw voornemens van toen (Punt 8, alleen bij tweede of volgende bezoek. Indien 1e bezoek aan het consultatiebureau, ga door naar punt 9.) We willen graag met u terugkijken naar uw vorige bezoek aan het consultatiebureau voor ouderen en naar de afgelopen periode Waar hebben we het vorige keer over gehad? Wat ging toen goed en wat wilde u behouden? Wat wilde u veranderen? Welke adviezen heeft u daarvoor ontvangen? Hoe is u dat vergaan? Indien van toepassing: U bent vorige keer verwezen. Bent u naar de betreffende persoon geweest? Ja Nee Indien ja, wat is er uit gekomen? Indien nee, wat was daarvan de reden? 9 Psychisch welbevinden 9.1 Stel de klant de 4 volgende vragen Bij 1 of meer antwoorden aan de recherkant, GDS-15 laten invullen door de klant. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? Nee Ja Bent u het grootste deel van de tijd gelukkig? Ja Nee Voelt u zich moedeloos of bedroefd? Nee Ja Hebt u het idee dat uw situatie hopeloos is? Nee Ja Dit klantdossier maakt deel uit van de Werkmethodiek Consultatiebureau voor uderen, ontwikkeld door het Landelijk Platform Consultatiebureau voor uderen van Vilans. I

3 Wilt u aangeven of een van de volgende uitspraken op u van toepassing zijn in de afgelopen vier weken. Denkt u niet te lang na en geef uw eerste indruk. Ik voel me de laatste tijd gespannen. Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd Ik krijg de laatste tijd het angstige gevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren. Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd Ik maak mij de laatste tijd ongerust. Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd Ik kan de laatste tijd rustig zitten en me ontspannen. Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd Ik krijg de laatste tijd een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag. Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd Ik voel mij de laatste tijd rusteloos. Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd Ik krijg de laatste tijd plotseling gevoelens van angst en paniek. Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd Bent u bovenmatig bang voor een van de volgende zaken: insecten of bepaalde dieren, een ziekte, hoogtes, grote ruimte, naar buiten gaan, in ruimte met veel anderen te zijn, voor wat anderen over u gaan denken. Nee Ja Beperkt angst u in uw dagelijks functioneren? Nee Ja 10 bservaties bservatie gehoor bservatie cognitieve stoornis bservatie (ouderen)mishandeling Andere observaties 11 Evaluatie / samenvatting 11.1 Evaluatie met de klant Zijn er nog punten die u graag wilt bespreken? Wat denkt u dat u het beste zou kunnen veranderen om uw gezondheid goed te Niets Meer bewegen/sporten houden of te verbeteren? Gezonder eten (minder vet/meer fruit/meer groente/ minder snoepen) I

4 Afvallen Meer eten Niet meer roken/minder roken Minder alcohol drinken Beter omgaan met stress en spanning Verbeteren van werkomstandigheden Verbeteren van veiligheid in huis Meer contacten aangaan Meer steun, groter netwerk Anders, nl Verstrekte informatie / advies Folders/brochures Mondelinge informatie over Verstrekte advies op het gebied van: Voeding Beweging, mobiliteit Roken Alcoholgebruik Anders, nl Inhoud van het advies 11.3 Gemaakte afspraken Meneer/mevrouw doet het volgende ter verbetering/handhaven van zijn /haar gezondheid: Meneer / mevrouw heeft daarbij het volgende nodig: Nieuwe afspraak voor: 11.4 Verwijzing Meneer / mevrouw wordt geadviseerd contact op te nemen met: Huisarts Welzijnswerk Naam, adres Nieuw gezondheidsonderzoek na jaar Verdiepingstest, nl Anders, nl In verband met I

5 Naam, adres In verband met Diëtist (Gespecialiseerde) verpleegkundige Wijkverpleegkundige Mantelzorgconsulent pticien Audicien Maatschappelijk werk Apotheek Anders, nl Akkoord overdracht gegevens Meneer / mevrouw is akkoord met de overdracht van gegevens aan de huisarts. Datum Handtekening 11.6 Registratie Duur van het consult minuten Hoe heeft meneer / mevrouw van het Cb gehoord? Verwezen door Advies, tip van familie, vrienden, buren etc. Vervolg op eerdere afspraak bij het Cb. Gelezen in krant, folder, website. Mogen we u op een later tijdstip vragen wat u van het consultatiebureau hebt gevonden? Ja Nee I