Hoofd, hart en handen klinisch redeneren. Aletta M van der Veen, MSc, MANP Verpleegkundig Specialist

Transcriptie

1 Hoofd, hart en handen klinisch redeneren Aletta M van der Veen, MSc, MANP Verpleegkundig Specialist

2 Klinisch redeneren omvat het proces van het koppelen van de eigen observaties en interpretaties aan de medische kennis om zodoende te beredeneren welke volgende stappen genomen moeten worden voor het verpleegkundig handelen. ( pg. 022)

3 DOEL Komen tot een verantwoorde diagnose

4 6 stappen klinisch redeneren 1. Oriëntatie op situatie/klinisch beeld 2. Klinische probleemstellingen 3. Aanvullend klinisch onderzoek 4. Klinisch beleid 5. Klinisch beloop 6. Nabeschouwing

5 Hulpmiddelen VALTIS AMVIL

6 Anamnese = herinnering (grieks) klachten beschreven zoals ze door de patiënt worden herinnerd en verteld Heteroanamnese -> klachten en verschijnselen van de patiënt beschreven zoals ze door anderen herinnerd en beschreven worden Bijvoorbeeld moeder met ziek kind Foto: AVC, Annuska Houtappels

7 Drie onderdelen - Verkenning van de hulpvraag en de hoofdklacht(en) Het verhaal van de patiënt staat centraal -Gerichte vragen worden gesteld om een hypothese te kunnen bevestigen of verwerpen - Uitleg en informatie over de bevindingen en de mogelijke diagnose(n) (differentiaal diagnose oftewel dd)

8 Bij goede anamnese 80-90% kans op goede diagnose

9 Speciële anamnese Het uitvragen van de klacht volgens VALTIS V A L T I S => voorgeschiedenis => aard => lokalisatie => tijd => intensiteit => samenhang

10 Voorgeschiedenis A-L-T-I-S Welke aandoening, operaties heeft de patiënt de afgelopen jaren doorgemaakt?

11 V-Aard-L-T-I-S Aard van de klacht -Wat voor soort vermoeidheid -Wat voor soort pijn -Bijvoorbeeld is het stekend, zeurend, drukkend, bonkend??

12 V-A-Lokalisatie-T-I-S -Waar zit het precies? Kan patiënt het aanwijzen of omschrijven? -Op andere plekken ook klachten? -Is er sprake van uitstraling, zo ja waarheen dan?

13 V-A-L-Tijd-I-S - Hoe lang bestaat de klacht? (Uren? Dagen? Maanden?) -Wanneer is het begonnen? Geleidelijk ontstaan? Acuut begonnen? - Is er sprake van aanvallen? Of is het meer continu?

14 V-A-L-T-Intensiteit-S - Hoe hevig is de klacht? - Heeft de klacht invloed op het dagelijks leven (privé, werk, slapen en dergelijke)? - Opvatting en beleving van patiënt

15 Samenhang Begeleidende verschijnselen - Koorts - Misselijk - Jeuk - Pijn Wat verergert of verminderd de klachten? Is er verband tussen de klacht(en) en werk, thuis, medicijngebruik, voedsel of reizen (een vakantie in het buitenland)? Heeft de patiënt de klacht al eens eerder gehad? Kom de klacht voor in de familie

16 Systematisch te werk gaan Grondige kennis van ziektebeeld met hun verschijnselen en pathofysiologische achtergronden noodzakelijk

17 Algemene anamnese Hangt van situatie af Bevat gegevens over functioneren van de verschillende orgaansystemen (Zg tractusanamnese) en andere zaken (zoals psychosociale omstandigheden)

18 Onderdelen van algemene anamnese ( pg. 022) Vg/ Voorgeschiedenis: vroegere ziekten, operaties of andere behandelingen. I/ Intoxicaties: koffie (hoeveelheid per dag); roken (hoeveel per dag of week en hoe lang al, pakjaren);alcohol (hoeveel per dag of week en hoe lang al); drugs (soort en hoeveelheid). R/ Medicijnen: ook zelfzorgmedicijnen (bijvoorbeeld vitaminepreparaten); dosis in mg en aantal per dag. Verblijf buitenland: verblijf buitenland laatste halfjaar. All/ Allergieën: allergieën aanwezig, zoals voor huisdieren, huisstof, hooikoorts, jodium, pleisters, penicilline of andere medicijnen; aanwezigheid van huisdieren.

19 Vervolg anamnese 1 Algemene symptomen: vermoeidheid, lusteloosheid; anorexie, gewichtsverlies of - toename;dorst en polyurie;jeuk;koorts, al dan niet met koude rillingen;slaappatroon. Tractus circulatorius: dyspneu (bij inspanning of in rust), orthopneu (op hoeveel kussens slaapt u?);pijn op de borst (alleen bij inspanning of ook in rust?);hartkloppingen, enkeloedeem, nycturie;bekend met hypertensie en/of hypercholesterolemie;claudicatio klachten, veneuze trombose. Tractus respiratorius: verkoudheid, heesheid;pijn bij ademhaling;hoesten, sputumproductie (kleur, bloedbijmenging);kortademigheid (alleen bij inspanning of ook in rust);bekend met astma, COPD;voorgeschiedenis pneumonie, tbc. Tractus digestivus: slikproblemen, passageproblemen (dysfagie);misselijkheid, braken, boeren (ructus), zuurbranden (pyrosis);maagpijn, buikpijn;icterus;defecatiepatroon veranderingen in frequentie, consistentie,kleur, bloed of slijmbijmenging);voedingspatroon.

20 Vervolg anamnese 2 Tractus urogenitalis: urine (frequentie, nycturie, abnormale geur of kleur,hematurie);prostatismeklachten (slappe straal, persen, nadruppelen);incontinent (urge, stress, functioneel, etc);abnormale afscheiding;eventueel seksueel overdraagbare aandoeningen; menstruatie (menarche, menopauze, cyclus, problemen);zwangerschappen en bevallingen (verloop en eventuele complicaties); eventueel probleem op het gebied van seksualiteit. Hormonaal stelsel: dorst, polyurie;gejaagdheid, warmte-intolerantie, tremoren;gewichtstoename, koude-intolerantie. Bloed: snel last van blauwe plekken, nabloedingen (abnormalebloedingsneiging/hemorragische diathese);extra gevoelig voor infecties (te lang en te frequent).

21 Vervolg anamnese 3 Tractus locomotorius: kunnen alle ledematen voldoende bewogen worden; spiervermoeidheid, spierpijn;pijn in botten en/of gewrichten;startpijn, ochtendstijfheid. Huid: huidafwijkingen aanwezig of zijn er veranderingen van reeds bestaande huidafwijkingen;huidirritaties (jeuk, uitslag, roodheid). Neurologie: problemen met zien, horen, ruiken, smaak; sensibiliteit (doofheid, tintelingen, paresthesiee n);motoriek (krachtsvermindering, parese);duizeligheid, Eventueel aanwezigheid van psychiatrische symptomen, depressiviteit, angst, hypochondrie

22 Vervolg anamnese 4 Psychosociale omstandigheden: beroep, werkomstandigheden, tevredenheid omtrent werk; gezin (samenstelling, onderlinge contacten, gezondheid); vrijetijdsbesteding (hobby s, sport); copingstijl. Familie-anamnese: leeftijd vader, moeder, eventuele doodsoorzaak en reden van overlijden; gezondheid van zusters en broers; ziekten in de familie (diabetes mellitus, epilepsie, hart- en vaatziekten, maligniteiten, erfelijke ziekten).

23 Klinisch redeneren Analyse en interpretatie mbv AMVIL methode - Allergie - Medicatie (indicatie en bijwerkingen) - Voorgeschiedenis (relatie met incident) - Incident - Laatste maal Parameters Functioneel / dysfunctioneel Urgentie (spoedingrijpen? Ja? Nee?) Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek & interventie)

24 Klinisch redeneren (in acute situaties) A => Allergie M => Medicatie V => Voorgeschiedenis I => Incident L => Laatste Maaltijd

25 Allergie????

26 Medicatie -Welke medicijnen gebruikt de patiënt -Denk óók aan zelfmedicatie/huismiddeltjes -Wat is de indicatie voor deze medicatie -Wat zijn de bijwerkingen/interacties

27 Voorgeschiedenis Wat is van belang in de voorgeschiedenis en welke relatie heeft de voorgeschiedenis met het incident?

28 Incident Wat is dan het incident

29 Laatste maaltijd Wanneer? Wat?Hoeveel?

30 Vervolg op AMVIL Vitale functies/basis parameters Functioneel / dysfunctioneel Urgentie Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek&interventie)

31 Vitale functies/basis parameters Ademhaling, ademgeluid, arbeid en patroon Saturatie Bloeddruk Pulsaties, hartfrequentie Perifere kleur, cap refill, halsvenen EMV neurologische evaluatie Diurese, huid turgor Temperatuur

32 Vitale functies Functioneel? of Disfunctioneel?

33 Gebruik van zintuigen Zien ->observeren van de patiënt Horen -> ademhaling Ruiken -> uitademinglucht, enz Voelen -> pols, huid

34 Aanvullend onderzoek Laboratorium/Kweken Röntgenologisch onderzoek ECG CT-scan Enz

35 En dan. Wat zijn de verpleegkundige interventies? Wat doe je eerst? Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek&interventie) Wat doe je als de deze patiënt op jouw afdeling ligt en jij verantwoordelijk bent? Welke maatregelen neem je? Welke complicaties kan je verwachten? Waar let je op? Wat kan je zelf doen?

36 VRAGEN???