Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN

Transcriptie

1 Casus 20N Fase A Titel "Ik heb last van mijn keel" Onderwerp Keelpijn Inhoudsdeskundige Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. Literatuur Diagnostiek van alledaagse klachten 1 (hoofdstuk Keelpijn ), de Jongh, de Vries, Grundmeijer, Bohn Stafleu van Loghum Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Beeldmateriaal is o.a. afkomstig van de afdeling Computers in het Onderwijs van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Theo, een jongeman van 17, komt op het spreekuur van zijn huisarts. Hij heeft last van zijn keel en sinds een week is hij erg vermoeid. Maar hij wil erg graag volgende week met zijn vrienden (en vriendin) op vakantie naar Kreta. Ongeveer 3 weken geleden na een eindexamenfeestje is het begonnen met heftige keelpijn, moeilijk slikken, wat hees en ook koorts. Ik ben ermee door blijven lopen en het werd er niet beter op. De laatste week ben ik ook erg moe en doet mijn hals wat pijn en voelt dik aan. Mononucleosis infectiosa moet worden overwogen bij patiënten (meestal adolescenten) met keelpijn, koorts en moeheid die langer dan 7 dagen ziek zijn. Veelal is er exsudaat in de keel en zijn de lymfeklieren in de hals en elders pijnlijk gezwollen. Het meest specifiek ten aanzien van mononucleosis infectiosa is adenopathie van de achterste cervicale en/of retro-auriculaire klieren. De milt en lever kunnen vergroot zijn en er kan icterus ontstaan. Petechiën op het gehemelte zijn suggestief voor de ziekte. Therapie is goede controle op eventuele complicaties, voorlichting over het verloop van de ziekte ( postvirale moeheid) en verder rust; het is een ziekte die vanzelf overgaat. Het beleid is dus om patiënt niet te laten reizen, veel te laten rusten en geregeld te controleren en vooral terug te laten komen bij verergering van de klachten. 1

2 Verergering van de klachten Theo is doorgegaan met zijn eindexamenfeestjes, en hij heeft de reis naar Kreta niet afgezegd. Op de dag van zijn vertrek met zijn vrienden en vriendin naar Kreta, voelt hij zich niet echt lekker en heeft hij koorts. De oplettende douanebeambte op Schiphol Airport merkt dit op en verwijst hem naar de ziekenboeg van de luchthaven, waar hij wordt tegengehouden en waar men constateert dat hij ernstige complicaties heeft: bij het eerste onderzoek van de eerste-hulparts constateert deze een sterk vergrote lever en milt en zijn de lymfklieren in de hals gevaarlijk gezwollen, zodat compressie van de luchtwegen niet denkbeeldig is. Theo klaagt ook al over benauwdheid. Hij wordt opgenomen in het VU-ziekenhuis, waar hij in eerste instantie met een hoge dosering prednison behandeld wordt. Dan gaat het redelijk snel beter met hem en wordt hem alsnog dringend geadviseerd om rust te houden. Hij wordt nog enige dagen ter observatie in het ziekenhuis gehouden en mag dan naar huis, waar hij verder onder de zorg van zijn huisarts begeleid wordt. Introductie Theo, een jongeman van 17, komt op het spreekuur van zijn huisarts. Hij heeft last van zijn keel en sinds enige weken is hij erg vermoeid. Maar hij wil erg graag volgende week met zijn vrienden (en vriendin) op vakantie naar Kreta. Anamnese SCEGS Sociaal: Theo heeft eindexamen gedaan en is druk aan het feestvieren. Verschillende van zijn vrienden hadden na de eerste feestjes een verkoudheid met keelpijn opgelopen. De jongens zijn dapper en lopen ermee door. Cognitief: Tegen het advies van zijn ouders blijft Theo doorfeesten en wil met zijn nieuwe vriendin en zijn klasgenoten naar Kreta. Emoties: Theo is een vrolijke jongen die blij is met zijn behaalde succes en die dat ook wil vieren, zijn keelpijn belemmert hem daarbij niet. Gedrag: Zie hiervoor: hij geeft niet op! Somatisch: Hij voelt zich wel moe, maar schrijft dit toe aan de vele feestjes. Hij heeft wel last van zijn keel. Verwachtingen: Wil graag met zijn vrienden en vriendin naar Kreta! Hoofdklacht Zere keel, slikken doet pijn en er zit veel slijm in de keel Last van zijn keel 0-20 Lichte keelpijn: keel voelt ruw aan. (-20-0 keelpijn) Speciële anamnese: Ongeveer 3 weken geleden na een eindexamenfeestje is het begonnen met heftige keelpijn, moeilijk slikken, wat hees en ook koorts. Ik ben ermee door blijven lopen en het werd er niet beter op. De laatste week ben ik ook erg moe en doet mijn hals wat pijn en voelt dik aan. Moeheid Ik voel me moe en ziek Ik ben wel moe, maar ik ben ook druk Ik ben niet moe (-20-0 enige weken moe) Koorts Hoge koorts Koorts 0-20 Beetje koortsig, niet gemeten. (-20-0 koortsig) 2

3 Gewicht Ik ben een paar kilo afgevallen, ondanks dat ik wel redelijk goed eet Ik ben wat afgevallen, maar ik heb ook geen eetlust Niet afgevallen (-20-0 afgevallen) Voorgeschiedenis (-20-0 in de winter vaker keelpijn en verkouden (griep) ) Intoxicaties In deze periode rookt Theo veel en drinkt elke avond wel alcohol. Mondholte (sensibiliteit) (-20-0 pijnlijke blaasjes op wang) Mondholte (motoriek) (-20-0 pijn en beperking bij openen mond) Neus Ik heb last van een loopneus: dun, waterig vocht Ik heb geen last van een natte neus. (-20-0 loopneus) Heesheid Ik kan bijna niet meer praten en ik moet voortdurend mijn keel schrapen "De eerste week was ik ook wat hees" 0-20 Ik ben niet hees geweest (-20-0 heesheid) Hoesten (-20-0 hoesten) Slikken Ik heb erg veel moeite om te slikken en het doet ook pijn Bij het begin van de keelpijn ook last bij slikken Ik heb geen last bij slikken. (-20-0 slikklachten ) Misselijkheid Soms, als hij teveel alcohol heeft gedronken. Pijn in de buik (-20-0 buikpijn : kleine kinderen kunnen bij keelpijn over buikpijn klagen) Sexuele geaardheid De patiënt heeft sinds de eindexamenfeestjes een vriendin Hoofdpijn Ik heb ook hoofdpijn 0-20 Ik geen hoofdpijn, maar een beetje duf in mijn hoofd ben ik wel. (-20-0 hoofdpijn) Gezichtvermogen (-20-0 pijn en beperking bij ogen en mond) Gehoor (-20-0 oorpijn) Beroep/hobby s Theo houdt van feesten. Zomers surft hij graag. Sociale omstandigheden Afgelopen maand heeft Theo alle eindexamenfeestjes afgelopen. Hij behaalde zijn eindexamen HAVO profiel Natuur en Gezondheid. Vrienden zijn ook ziek geweest. (-20-0 vrienden ook ziek geweest (crowding) ) Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Zieke indruk (-20-0 zieke indruk) Inspectie hoofd/hals (-20-0 fijn vlekkig exantheem) Typisch (-20-0 typisch (narcose-kapje) exantheem) Keel Hyperaemie keel 3

4 (-20-0 hyperaemie keel) Palatum Petechien palatum (-20-0 petechien palatum) Tonsil (-20-0 unilaterale tonsilzwelling) Inspectie mondholte (-20-0 blaasjes/erosies mond en keelholte) Stembanden Hees (-20-0 hees) Slijmvliezen (-20-0 bleke slijmvliezen) Exsudaat Exsudaat (-20-0 exsudaat) Inspectie trommelvliezen (-20-0 rode, bomberende trommelvliezen) Palpatie hoofd/hals Opgezette halslymfklieren (-20-0 opgezette halslymfklieren) Voorste halslymfeklieren Voorste halslymfeklieren pijnlijk palpabel (-20-0 voorste halslymfeklieren pijnlijk palpabel) Klieren Rode gezwollen slijmvliezen en tonsillen (-20-0 rode gezwollen slijmvliezen en tonsillen) Mondholte: motoriek (-20-0 moeite met het openen van de mond: trismus) Aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: M. Pfeifer Absolute en relatieve lymfocytose Paul Bunnell test: M. Pfeifer Hoge IgM-titer Epstein-Barr-Virus CRP (C reactief proteine): streptococceninfectie Score: -1 Er is geen indicatie voor Verhoogd (CRP > 35mg/l) Streptest: streptococceninfectie De streptest is negatief. Er is geen indicatie voor een keeluitstrijk indien de streptest negatief is. Comment: Streptest duurt vijf minuten, keelkweek twee dagen. Gewicht 70 kg Lengte 1.89 m Temperatuur rectaal > 38 Celsius Neemt toe tot 39.5 indien anamnestisch gegeven koorts hoge koorts is. (-20-0 koorts, rectaal gemeten) Therapie Bedrust De huisarts adviseert hem om bedrust te nemen, vanwege zijn koorts. Als die gezakt is mag hij alleen doen wat hijzelf denkt aan te kunnen. Opname ziekenhuis en hoge dosering prednison Hij wordt opgenomen in het VU-ziekenhuis, waar hij in eerste instantie met een hoge dosering prednison behandeld wordt. Dan gaat het redelijk snel beter met hem en wordt hem alsnog dringend geadviseerd om rust te houden. Hij wordt nog enige dagen ter observatie in het 4

5 ziekenhuis gehouden en mag dan naar huis, waar hij verder onder de zorg van zijn huisarts begeleid wordt. Nabespreking Een jonge adolescent komt bij zijn huisarts met klachten over keelpijn, dikke hals en vermoeidheid. Hij is druk bezig met eindexamenfeestjes aflopen en geeft aan dat ongeveer 3 weken geleden na zo'n feest de klachten zijn begonnen met heftige keelpijn, moeilijk slikken, wat hees en ook koorts. Ik ben ermee door blijven lopen en het werd er niet beter op. Mononucleosis infectiosa moet worden overwogen bij patiënten (meestal adolescenten) met keelpijn, koorts en moeheid die langer dan 7 dagen ziek zijn. Veelal is er exsudaat in de keel en zijn de lymfeklieren in de hals en elders pijnlijk gezwollen. Het meest specifiek ten aanzien van mononucleosis infectiosa is adenopathie van de achterste cervicale en/of retro-auriculaire klieren. De milt en lever kunnen vergroot zijn en er kan icterus ontstaan. Petechiën op het gehemelte zijn suggestief voor de ziekte. Bij nader onderzoek wordt gekozen voor Bloedonderzoek of Paul Bunnell test. Therapie is een goede controle op eventuele complicaties, voorlichting over het verloop van de ziekte ( postvirale moeheid) en verder rust; het is een ziekte die vanzelf overgaat. Het beleid is dus om patiënt niet te laten reizen, veel te laten rusten en geregeld te controleren en vooral terug te laten komen bij verergering van de klachten. De casus eindigt als de keuze voor behandeling bedrust is. Indien de behandelend arts Theo toestaat naar Kreta te gaan ontstaat er een acute situatie ontstaat waarvoor adequaat handelen vereist is. Therapie is dan opname in ziekenhuis en behandeling met hoge dosering prednison is. De casus eindigt dan. Wordt gekozen voor niets doen dan eindigt de casus ook maar met een negatieve score en commentaar! Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese Actueel 1. keelpijn 2. slikklachten 3. heesheid 4. enige weken moe 5. vrienden ook ziek geweest (crowding) 6. koortsig Niet actueel 7. loopneus 8. hoesten 9. pijnlijke blaasjes op wang 10. oorpijn 11. pijn en beperking bij ogen en mond 12. afgevallen 13. hoofdpijn 14. buikpijn 15. in de winter vaker keelpijn en verkouden (griep) Lichamelijk onderzoek Actueel 16. zieke indruk 17. hyperaemie keel 18. hees 19. exsudaat 20. petechien palatum 21. opgezette halslymfklieren 22. voorste halslymfeklieren pijnlijk palpabel 23. koorts, rectaal gemeten Niet actueel 24. mond en keelholte blaasjes/erosies 5

6 25. rode gezwollen slijmvliezen en tonsillen 26. bleke slijmvliezen 27. rode, bomberende trommelvliezen 28. fijn vlekkig exantheem 29. unilaterale tonsilzwelling of peritonsillair weefsel 30. typisch (narcose-kapje) exantheem 31. moeite met het openen van de mond: trismus Probleemlijst Actuele problemen a. keelontsteking (1,2,3,4,5,6,16,17,18,19,21,23) b. virale infectie (1,2,3,4,5,6,16,17,18,21,22,23) c. acute keelpijn (1,2,3,5,6,16,17,18,19,23) d. laryngitis (1,2,3,5,6,16,17,18) e. faryngitis (1,3,5,6,16,17,18,19) Niet actuele problemen f. neusverkoudheid g. oorontsteking h. bacteriele infectie i. chronische keelpijn j. niet-infectieus probleem k. tracheïtis l. tonsilitis m. otitis media n. conjunctivitis o. sinusitis (maxillaris, frontalis) Probleemboom 6

7 Diagnoses Actuele diagnoses 1. Mononucleosis infectiosa = M. Pfeifer (a,b,c,e) [+bloedonderzoek, +Paul Bunnell] 2. Niet actuele problemen (b,e) Niet actuele diagnoses 3. Streptococcen infectie [-CRP,-streptest] 4. Peritonsilair abces 5. Bovenste luchtweginfectie (a,b,c,d,e) 6. Herpes Simplex 7. Carcinoom 8. Trauma Technische opbouw casus In deze casus kan de patient via de huisarts worden onderzocht en behandeld. Deze casus is bedoeld voor diagnostiek via Klinisch Redeneren. Alle activerende gegevens die vermeld zijn in het hoofdstuk Keelpijn uit het boek: Diagnostiek van alledaagse klachten 1, de Jongh, de Vries, Grundmeijer, Bohn Stafleu van Loghum 2002, komen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek te staan. Hiervan zijn er slechts enkele relevant voor deze casus. Alle gegevens die niet relevant zijn voor de huidige casus zijn in een bereik gezet dat niet actief wordt in deze casus (-20 tot 0 bereik van parameter _Mate van Keelpijn, de actieve gegevens staan in het bereik 20 tot 40). Als er een nieuwe casus over keelpijn gemaakt wordt met een andere diagnose hoeven alleen de bijbehorende activerende gegevens beschikbaar gemaakt te worden voor die casus. Er zullen dan enkele activerende en/of modificerende gegevens moeten worden toegevoegd, om de casus goed te laten verlopen. Ook moeten er aanvullende onderzoeken en tests worden ingevuld. Na een half uur wordt er help aangeboden voor nader onderzoek. Indien er wordt gekozen voor Bloedonderzoek of Paul Bunnell test of wordt er gevraagd of de behandelend arts Theo toestaat naar Kreta te gaan. Indien dit met nee wordt beantwoord, wordt gevraagd een therapie te benoemen. De casus eindigt als de keuze voor behandeling bedrust is. Indien dit met ja wordt beantwoord veranderen een aantal gegevens (parameter _Mate van Keelpijn, de actieve gegevens staan in het bereik 40 tot 60), zo dat er een acute situatie ontstaat waarvoor adequaat handelen vereist is. Er wordt gevraagd een therapie te benoemen. De casus eindigt als de keuze voor behandeling opname in ziekenhuis en prednison is. Wordt gekozen voor niets doen dan eindigt de casus ook maar met een negatieve score en commentaar! LEGENDA Inactieve gegevens (= activerende gegevens voor de klacht keelpijn die voor deze diagnose niet relevent zijn) staan in rood aangegeven 7