Consensus over de vervanging van verzadigd vet

Transcriptie

1 Verklaring mogelijke belangen Consensus over de vervanging van verzadigd vet NAV Voedingsforum 14 maart 2013: Verzadigde vetzuren in relatie tot hart- en vaatziekten (HVZ) Peter Zock Unilever R&D Vlaardingen TI Food & Nutrition Wageningen Werkgevers Unilever, detachering TIFN (vroeger WUR, Ministerie van SZW) Sponsoren onderzoek en adviezen Unilever, WCFS/TIFN, Zuivel NZO, NIZO, NHS, EU FP 6+7, Nestle, Douwe Egberts, NWO, Suikerstichting, DSM, FrieslandCampina, VION Lidmaatschappen wetenschappelijk verenigingen: NAV, AHA, ASN, NWO dwgm Voeding, ISSFAL Commissies, o.a.: Gezondheidsraad Werkgroep voorbereiding advies Voedingsnormen voor Vetten, 2001 Stuurgroep Alpha-Omega-trial (na 2003 toehoorder) AHA, Scientific Statement on dietary fatty acids and cardiovascular health (2001) Afkortingen en begrippen HVZ Hart- en vaatziekten LDL / HDL Lage-/ hoge-dichtheid-lipoproteine cholesterol RCT Gerandomiseerde klinische interventiestudies VV Verzadigd vetzuren (SAFA) EOV Enkelvoudig onverzadigd vet (MUFA) MOV Meervoudig onverzadigd vet (PUFA) LA Linolzuur, omega-6 ALA Alfa-linoleenzuur, plantaardig omega-3 EPA / DHA Eicosapentaeenzuur / Docosahexaeenzuur, omega-3 visvetzuren Trans Trans-vetzuren KH Koolhydraten (suikers, carb) en% percentage van de totale dagelijkse energie-inneming n-3 omega-3 n-6 omega-6 Inhoud presentatie Verwarring over vetten in de voeding Wat is Evidence-Based Nutrition? Bewijs voor werkzaamheid van vervanging VV Conclusies, consensus, aanbevelingen Cholesterol oorzakelijke risicofactor Omega-6 en/of omega-3 Evolutionaire argumenten Is verzadigd vet nu slecht of niet? Dat hangt ervan af waarmee je het vervangt Prof. Muskiet en ik zijn het eens dat: - Niet totale hoeveelheid, maar soort vet belangrijk is - Het bewijs voor vervanging VV MOV zeer sterk is - Er nog belangrijke onderzoeksvragen resteren. "For 60 years we've been recommending reduced saturated-fat consumption without a focus on what should replace it in the diet," Dr Dariush Mozaffarian (Harvard University, Boston) We lijken het niet eens te zijn over: - Belang van cholesterol als oorzakelijke risicofactor - Rol van verschillende n-6 en n-3 MOV - Belang paleolitische voeding en de evolutie 1

2 Stellingen Vertaling van wetenschap welke simpele vuistregels werken het beste in de praktijk? De (schijnbare) tegenstelling over het nut van verlaging van verzadigd vet consumptie berust op begripsverwarring en problemen bij het vertalen van wetenschap naar (te) eenvoudige, praktische adviezen over gezonde voedselkeuze De huidige voedingsaanbevelingen volgen het beschikbare bewijs en zijn goed onderbouwd Slecht Alle vetten Dierlijk vet Hard, stevig vet Trans, VV Goed Laag-vet, KH Plantaardig Zacht, vloeibaar EOV, MOV Worden als gunstig gezien MOV Meervoudig onverzadigd vet Omega-3 Verschillende vetten in de voeding EOV Enkelvoudig onverzadigd vet Omega-6 Worden als ongunstig gezien TRANS Trans- Vetzuren VV Verzadigd vet Energie-inneming van macronutriënten Bijdrage aan totale energie-inneming van verschillende macronutriënten: Totaal vet: 34 En% oftewel ~85 gram vet per dag EOV: 15% MOV: 7% EIWIT: 16% ALA Alpha-linoleenzuur EPA and DHA Eicosapaeenzuur Docosahexaeenzuur LA Linolzuur (AA) Arachidonic acid VV: 13% KH: 45% Effecten van vetten die calorieen leveren zijn altijd relatief; er bestaat geen placebo VCP 2011 Evidence-based nutrition? Hierarchy of evidence (use with caution) GEEN maat van kwaliteit perse (er zijn hele goede dierstudies, en slechte RCT s) Elke type studie draagt op een verschillende manier bij aan het totale bewijs Soms zijn alleen enkele type studies relevant en/of mogelijk (er zijn bijv. geen RCTs over roken en kanker) Grootschalige, langdurige interventies met honderden deelnemers Verschillende types bewijs in voedingsonderzoek Langdurig volgen van (zeer) grote bevolkings groepen Gecontroleerde voedingsproeven, aantal weken, met enkele tientallen deelnemers Micha, Lipids,

3 Change in CHD risk (%) mmol/l change per 1% energy Higher Risk Lower Risk Unit change per 1% energy Evidence-based nutrition: Stelling(en) Het bewijs voor relaties tussen voeding en chronische ziekten is nooit volledig sluitend...maar voor de vervanging van VV door MOV en de kans op HVZ wordt dit zeer dicht benaderd..... en is het bewijs overtuigend genoeg voor voedingsaanbevelingen naar het publiek. Bewijs voor de werkzaamheid van vervanging verzadigd vet - Gecontroleerde voedingsproeven naar effect op cholesterol - Epidemiologie: prospectieve cohort-studies - RCTs: gerandomiseerde interventie naar HVZ eindpunten - Andere soorten bewijs Effect van VV en andere vetzuren op bloedlipiden Meta-analysis van 60 RCT s in 1672 deelnemers; effecten t.o.v. koolhydraten LDL HDL 0.04 Effect van vervanging VV door andere vet of KH (laag-vet) op TC: HDL-C ratio Total to HDL cholesterol ratio SAFA MUFA PUFA TRANS MUFA PUFA CARB TRANS Mensink, Zock, Kester, Katan. Am J Clin Nutr 2003;77: Mensink, Zock, Kester, Katan. Am J Clin Nutr 2003;77: Vervanging van VV door andere vetten en KH (één cohort studie) VV vervanging in prospectieve cohort studies: samenvatting % -46% -13% +83% MUFA PUFA CARB TRANS per 5 en% per 5 en% per 5 en% per 2 en% Hu et al, NEJM 1997;337:1491 RR 0.87 (0.77, 0.97) * Pooled analyse van 11 cohort studies met > 340,000 deelnemers 13% lager CHZ risico met elke 5%E VV vervanging door MOV * * Jakobsen et al. Am J Clin Nutr

4 Vervanging VV in RCTs Voorbeeld LA Veterans trial VV vervanging in RCTs: meta-analyse I Ramsden (2013), inclusief Sydney Diet Heart study 846 mannen, 8 jaar interventie Primaire preventie Gerandomiseerd, dubbel-blind Alle maaltijden verstrekt; aparte eetzalen Soja, saffloer & cotton seed oil versus dierlijke vetten n-6 trials n-6 + n-3 trials MN Coronary (men) MN Coronary (women) SDHS Rose Corn Oil Study Overall n-6 Oslo Diet Heart Study St Thomas Atherosclerosis Los Angeles Veterans MRC Soy Overall n-3 + n-6 Ca. 15 en% linolzuur n-3: 5% n-3: 20% n-6: 95% n-6: 80% Totale incidentie HVZ: -31% CVD endpoints 15.6% 22.7% (geen effect of total mortality) Dayton et al. Circulation 1969;40:suppl II; Sacks F, Am J Med 2002 OVERALL PUFA s VV vervanging n6 n6 in RCTs: meta-analyse % II label ev n con Rx RR (95% CI) Weight Overzicht van belangrijkste soorten bewijs Vervanging 5en% VV door MOV verlaagt kans HVZ met 10% LA Veterans MRC soy (0.53, 1.03) 0.86 (0.61, 1.22) PUFA Oslo Diet-Heart (0.57, 0.99) Finnish - Men (0.34, 0.88) 8.19 Finnish - Women (0.41, 1.00) 8.69 Minnesota CS (0.84, 1.37) CARB DART (0.73, 1.14) STARS (0.09, 1.96) 0.94 Overall 0.81 (0.70, 0.95) NOTE: Weights are from random effects analysis MUFA Meta-analysis van 6 RCTs; 13,614 deelnemers & 1,042 CHD incidenten Elke 5 En% vervanging van VV door MOV verlaagd CHZ risico met 10% Mozaffarian et al, PLoS Med 2010 Lower CHD Risk Higher CHD Risk Mozaffarian et al, PLoS Med 2010 Andere soorten bewijs Meta-analyse Siri-Tarino (2010) 7-landen studie (sinds midden vorige eeuw) Dierstudies? Biochemisch, moleculair, genetisch Studies naar gehele voedingspatronen Community interventions (bijv Finland) Trends in MOV en HVZ Evolutionaire argumenten Samenvatting: werkzaamheid van VV vervanging door ander vet of KH Overtuigend bewijs dat vervanging van VV MOV (dat vooral n-6 is plus een beetje n-3) HVZ vermindert Vervangen van VV EOV is gunstig voor het cholesterol maar er is geen direct bewijs voor verlaging HVZ Het vervangen van VV door hoog-glycaemische, simpele KH (suiker) heeft geen voordeel en mogelijk zelfs nadeel De werkzaamheid voor vervanging VV door KH (laag-vet) hangt waarschijnlijk af van het type koolhydraten 4

5 Is verzadigd vet nu slecht of niet? Recente aanbevelingen slecht TFA VV EOV MOV Beneficial effects on cardiovascular health goed Type vet Totaal vet Totaal MOV Richtlijnen En% (behoud van energie-balans) 6-11 en% Vervanging VV door Invloed op HVZ risico Sterkte bewijs MOV EOV overtuigend waarschijnlijk KH ( ) overtuigend (waarschijnlijk) De huidige voedingsaanbevelingen volgen het bewijs omega-6 omega-3 VV Trans minimaal: 2-3 En% optimaal: En% minimaal: 0.5 En% optimaal: En% waarvan 250 mg EPA+DHA minder dan 10 En% minder dan 1 En% FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, 2010 Consensus Overtuigend bewijs dat: Niet de hoeveelheid, maar de soort vet belangrijk is voor HVZ Vervangen VV door plantaardig MOV (n-6 en n-3) HVZ vermindert Vervangen VV door EOV het LDL cholesterol verlaagt Laag-vet, hoog KH voeding (laag vezel, suiker) niet gunstig is Belangrijke resterende onderzoeksvragen: Invloed van het type koolhydraten Context gehele voedingspatroon? Werkzaamheid plantaardig n-3 ALA (en visvetzuren) We lijken het niet eens te zijn over: Oorzakelijke rol van cholesterol in het bloed Werkzaamheid en veiligheid omega-6 en / of omega-3 Belang van evolutionaire argumenten Vertaling wetenschap naar simpele vuistregels: welke is bruikbaar? Slecht Alle vetten Dierlijk vet Hard, stevig vet Trans, VV V Te moeilijk? Goed Laag-vet, KH Plantaardig Zacht, vloeibaar EOV, MOV NAV Voedingsforum: Verzadigde vetzuren in relatie tot hart- en vaatziekten (HVZ) DEBAT 5

6 Daniel Steinberg Cholesterol als risicofactor voor hart- en vaatziekten It is now well established that hypercholesterolemia is an important cause of CHD however a high cholesterol level is by no means the only causative factor. LDL cholesterol ofhankelijke risicofactor Mendelian randomization: LDL cholesterol is oorzaak van HVZ All 9 polymorphisms associated with a highly consistent reduction in the risk of CHD per unit lower LDL-C Ference, J Am Coll Cardiol 2012;60: Ference, J Am Coll Cardiol 2012;60: Cholesterol als risicofactor voor HVZ? Er is een oorzakelijk verband tussen een verhoogd (LDL) cholesterolgehalte en het ontstaan van HVZ Maar er is uiteraard meer dan cholesterol Oxidatieve ontstekingreacties spelen een rol bij het ontstaan van aderverkalking Voedingsvetten kunnen risico op HVZ ook op een andere manier beïnvloeden De werkzaamheid van vervanging VV door MOV wordt voor een belangrijk deel verklaard door effecten op het cholesterolgehalte Meer dan 50 jaar onderzoek en recente (her)analyses bevestigen deze diet-lipid hypothesis Omega-6 en/of omega-3 6

7 Biochemische argumenten? Strength of evidence omega-3 and CVD ALA EPA LA ARA Primary prevention EPA+DHA Secondary prevention Primary prevention ALA Secondary prevention Epidemiology VV V V? (V) RCT s - V/0/X 0 (V)? Mechanisms, surrogate endpoints V/0 V V? V? TOTALITY Convincing Probable Possible Possible FAO/WHO 2010 Convincing Possible DHA Anti-inflammatory (?) Pro-inflammatory (?) Recommendation FAO/WHO 2010: Total omega-3 fatty acid intake up to 2 %en; of which 250 mg EPA+DHA V = favorable effect 0 = no effect X = adverse effect - = no evidence available Omega-6 en/of omega-3: aanbevelingen volgen het bewijs Bijdrage van n-6 en verschillende types n-3 MOV aan dagelijkse energieinneming 155 kcal Vegetable n-3 ALA 2 g/day (~1%E) Fish n-3 EPA/DHA ~0.25 g/day (~0.1%E) Problemen met n-6 / n-3 ratio No distinction made between ALA and EPA/DHA (or between LA and AA) Infinite number of absolute intakes can produce the same ratio e.g: 20g LA / 2.5g ALA = 8 = 4g LA / 0.5g ALA How to formulate a practical dietary guideline? Suggests that equal benefit can to be obtained from reducing n-6 intake as from increasing n-3 intake CHD endpoint data indicate both ALA & LA are beneficial Including n-6 FA in a ratio obscures the <independent> predictive value of the n-3 FA <omega-3 index in blood> n-6 Linoleic acid: 15 g/day (~6.5%E) * Inneming volgens voedingsrichtlijnen in een 2000 kcal diet Harris WS. The omega-6/omega-3 fatty acid ratio and cardiovascular disease risk: Uses and abuses. Curr Athero Repts 2006;8: Authoritative opinions on n-6 / n-3 ratio UK Food Standards Agency Workshop, 2007: On the basis of the evidence and theoretical grounds, it was concluded that the n-6 / n-3 ratio is not a useful concept Position of the American Dietetic Association, 2007: scientific consensus has not been reached use of n-6/n-3 ratios is problematic. recommendations in this paper focus on the absolute intakes of n-6 and n-3 fatty acids FAO/WHO Expert Consultation, 2010: Based on the evidence and conceptual limitations, there is no rationale for a specific recommendation for n-6 to n-3 ratio, or LA to ALA ratio, if intakes of n-6 and n-3 fatty acids lie within the recommendations established in this report. Omega-6 en/of omega-3 vetzuren? Vervanging van VV door MOV verlaagt incidentie HVZ MOV is grotendeels n-6, bijdrage n-3* kan niet hoog zijn Aannemelijk dat n-6 linolzuur voor een groot deel verantwoordelijk is voor de gunstige effecten van MOV In overeenstemming met effecten n-6 op cholesterol Als effect n-6 toch ongunstig zou zijn, dan moet het kleine deel n-3 ALA van totaal MOV wel heel erg krachtig zijn Bewijs voor effect alleen n-3 ALA is echter niet zo sterk Ook het bewijs voor de werkzaamheid van n-3 visvetzuren EPA+DHA bij preventie HVZ is nog niet geheel zeker Aparte aanbevelingen voor omega-6 en omega-3, beide zijn gunstig, ratio is niet zinnig en bruikbaar 7

8 Higher Risk Lower Risk Paleolitische voeding en evolutionaire argumenten Trend in voorziening met verschillende voedingsvetten (1) Life expectancy (years) Simopoulos, 1999 Tijdstrend in voorziening verchillende voedingsvetten (2). Meer recent Paleolitische voeding en de evolutie De evolutie heeft geen rekening kunnen of hoeven houden met ontstaan van HVZ, en onze genen en voeding dus niet geselecteerd om hiertegen bestand te zijn De evolutie heeft vooral geselecteerd op gezond ter wereld komen, overleven en reproduceren. Een voeding zoals in het stenen tijdsperk bevat ongetwijfeld gezonde aspecten, maar kan geen blauwdruk leveren voor een optimale voeding in de huidige omgeving Voedingsvetten (ook VV) zijn belangrijk bij vroege ontwikkeling en gezonde groei van kinderen Er is meer onderzoek nodig naar de rol van voorziening met n-6 en n-3 vetzuren bij vroege ontwikkeling en optimale groei van kinderen. Ook met het oog op preventie van chronische ziekten op latere leeftijd Zatonski & Willett, BMJ 2005 PROSPECTIVE COHORT STUDIES: REPLACEMENT OF SFA WITH CARBOHYDRATES WITH LOW AND HIGH GLYCAEMIC INDEX RESERVE * Danish prospective cohort study involving 53,644 subjects 33% higher MI risk with each 5%E replacement of SFA with high GI carbs Jakobsen et al. Am J Clin Nutr