11.1Spoedgevallen Intensieve zorgen Zorg voor geriatrische patiënten...58

Transcriptie

1 Deinze Oktober 2011

2 Inhoud 1Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditproces Samenstelling van het auditteam Auditplan...4 2Situering van de instelling...7 3Leiderschap Beleidsorganen Organisatiestructuur Beleid en strategie Beleidscyclus Lerende omgeving Formele afspraken Middelen Infrastructuur Procedurebeheer Patiëntendossier Medewerkers Personeelsbeleid Artsen Vorming, training en opleiding (VTO) Bestaffing Processen Organisatie van zorg Medicatiedistributie Sterilisatie- en desinfectieprocessen Infectieziektenbeheersing Resultaten Toegankelijkheid Patiëntgeoriënteerde zorg Samenwerking Cijfers Zorg voor kinderen Zorg voor chirurgische patiënten Zorg voor kritieke patiënten Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

3 11.1Spoedgevallen Intensieve zorgen Zorg voor geriatrische patiënten Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Het ontwerpverslag wordt per bezorgd aan het ziekenhuis. Vervolgens is een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport via een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief bieden we de mogelijkheid tot een slotbespreking waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota, kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking is gepland op dinsdag 20/12/2011, om 10 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lokaal Kwaliteit van zorg 1.1 Toepassingsgebieden - Toetsing van de federale erkenningsnormen; - Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. De vaststellingen betreffende infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; 3Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

4 - isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: - het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties. - Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team. Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: - de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten. Antibiotherapiebeleidsgroep - Activiteiten, evaluatie, planning Meldingsplicht infectieziekten - Profylaxedecreet (5 april 1995) en uitvoeringsbesluiten 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. 4Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

5 Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Omdat het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan, moeten deze non-conformiteiten worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Omdat het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan, moeten ook deze tekortkomingen worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, voor sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Als er geen termijn aan gekoppeld werd, moet de nonconformiteit weggewerkt worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden. 1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de volgende thema s: algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, kwaliteitsbeleid en lerende omgeving, infectieziekten, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit N*, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologische basiszorg, palliatieve functie, gespecialiseerde spoedgevallen, intensieve zorgen en operatiekwartier recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van 5Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

6 beleid- en overlegorganen, jaarverslagen, cijfergegevens, procedures, interne reglementen en het kwaliteitshandboek. Op 3/10/2011 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van Zorginspectie ( pre-audit ). De audit vond plaats op de volgende data: 6/10/2011 Audit 11/10/2011 Audit 18/10/2011 Opmaak verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit de ingediende aanvragen tot het vergunnen van werken, de website van het ziekenhuis Er werden 27 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 3 directieleden, 5 artsen waarvan 4 medische diensthoofden, 1 artsen 2 verpleegkundigen-ziekenhuishygiënist, 10 verpleegkundigen waarvan 4 hoofdverpleegkundigen, 1 apotheker, 2 medewerksters van de CSA, 1 ergotherapeut, 1 kinesitherapeut en 1 ontslagmanager. Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: Heelkunde (C3), Geriatrie (G4), Inwendige ziekten (D5), Neonatologie, pediatrie (E), Daghospitaal (DH), Intensieve zorgen (IZ), Operatiekwartier (OK), sterilisatieafdeling (CSA) en de spoedgevallendienst (Sp). De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor kinderen, chirurgische, kritieke, en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Bij elk zorgtraject wordt, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling),beschreven hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep. 6Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

7 1.4 Samenstelling van het auditteam Tom Wylin Veerle Meeus Tania Vandommele Caroline Broucke Hanna Masson Hoofdauditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Zorginspectie 1.5 Auditplan Donderdag 06/10/2011 9:00 9:30 Tom Wylin Tania Vandommele Veerle Meeus Toelichting bij het auditproces door de auditoren (15 ) en korte voorstelling van het ziekenhuis (15 ) 9:30 11:00 Zorg voor chirurgische patiënten: - Verpleegafdelinge n: medicatiebeleid 11:00 13:00 - Zorgprogramma operatie- voor kinderen kwartier,csa en dag- hospitalisatie 13:00 14:00 14:00 16:00 Middagmaal Overleg auditoren 7Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

8 Dinsdag 11/10/2011 Tom Wylin 9:00 11:00 Algemeen en medisch beleid 11:00 13:00 Zorg voor kritieke patiënten: spoed 13:00 14:00 14:00 16:00 Tania Vandommele Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Zorg voor kritieke patiënten: IZ Middagmaal Overleg auditoren Veerle Meeus Apotheek Inzet van personeel Agentschap Zorg en Gezondheid Toezicht Volksgezondheid, team infectieziektebeheersing Dinsdag 11/10/2011 Caroline Broucke en Hanna Masson 9:00 13:00 Rondgang op de verpleegafdelingen 13:00 14:00 Middagmaal 14:00 16:00 Gesprek met team ziekenhuishygiëne Dinsdag 18/10/2011: Redactie van het verslag te Brussel Het voorlopig verslag zal vermoedelijk op donderdag 20/10/2011 naar het ziekenhuis opgstuurd worden. 8Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

9 2 Situering van de instelling Naam Sint-Vincentiusziekenhuis Adres Schutterijstraat 34 Gemeente 9800 Deinze Telefoon 09/ Fax 09/ Website Erkenningsnummer 134 Inrichtende macht Vzw Sint-Vincentiusziekenhuis Schutterijstraat Deinze Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Christof Gheeraert Directiecomité Algemeen directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig directeur Financieel-administratief directeur Technisch directeur Mr. Frank Lippens Dr. Luc Stevens Mevr. Frieda Ghekiere Dhr. Herbert Lecomte Dhr. Johan Beschuyt 9Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

10 10Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

11 Achtergrond Momenteel heeft het ziekenhuis vanwege de Vlaamse overheid een erkenning voor volgende diensten, functies, zorgprogramma s en medisch-technische diensten: C D G M E TOTAAL bedden - Functie van ziekenhuisapotheek - Functie van lokale neonatale zorg - Functie van palliatieve zorg - Functie van chirurgische daghospitalisatie - Functie van gespecialiseerde spoedgevallenzorg - Functie voor intensieve zorg (3C + 3D) - Functie ziekenhuisbloedbank - Functie niet-chirurgische daghospitalisatie - Medisch-technische dienst medische beeldvorming met CT-scan - Zorgprogramma cardiale pathologie A en P - Zorgprogramma voor oncologische basiszorg - Zorgprogramma voor kinderen - Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (associatie met UZ Gent) Geschiedenis In Deinze richtte het Armen- of Godshuizenbestuur in 1846 een godshuis op, waar de zusters van Sint Vincentius a Paulo, die in 1823 een congregatie oprichtten in Deinze, instonden voor de zorg van zieken, bejaarden en gehandicapten. Op die manier werd een leemte ingevuld na het wegvallen van het Sint-Blasiusgasthuis. In 1942 werd in Deinze een ziekenhuis geopend onder de leiding van de Roeselaarse arts Verstraete ter behandeling van de oorlogsslachtoffers. Na de oorlog was dit ziekenhuis te klein en werd aan de overkant in de Schutterijstraat het huidige Sint- Vincentiusziekenhuis opgetrokken en in 1951 in gebruik genomen. Voor de ziekenzorg werd een beroep gedaan op de congregatie van de zusters van Sint Vincentius a Paulo. De zusters richtten daartoe een bijhuis op nabij het ziekenhuis, dat vorig jaar door de laatste 3 zusters verlaten werd. In 1992 werd een nieuwe vleugel geopend, met daarin de radiologie, de spoedopname, het operatiekwartier, de sterilisatie en de intensieve zorgenafdeling. In 2001 werd de herconditionering van de oude vleugel beëindigd. In 2007 bekwam het ziekenhuis een vergunning voor werken met eigen middelen. Hiervan is een ondergrondse parking naast het ziekenhuis al gerealiseerd en nu is men bezig met de bouw van drie nieuwe dagziekenhuizen (chirurgisch, internistisch en geriatrisch) met een eigen ingang, de uitbreiding van de spoedgevallendienst, het operatiekwartier en de CSA, naast een uitbreiding van de bestaande cafetaria en de bouw van enkele bijkomende polyvalente zalen op de bovenste verdieping. 11Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

12 Andere ziekenhuizen in de omgeving zijn het Sint-Andriesziekenhuis te Tielt, het O.L.V. van Lourdes te Waregem, het AZ Oudenaarde en de Gentse ziekenhuizen. Hiervan is het AZ Maria Middelares het dichtst gelegen. Met dit ziekenhuis, het UZ Gent en het O.L.V. van Lourdes wordt het meest samengewerkt. 12Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

13 3 Leiderschap 3.1 Beleidsorganen De Raad van Bestuur (RvB) komt maandelijks samen en telt 9 leden. De leden van het directiecomité worden steeds uitgenodigd. De Raad van Bestuur vertoont een hoge graad van professionalisering, maar de diversiteit qua professionele achtergrond van de bestuursleden is eerder beperkt. (AV) Recent heeft men voor de leden van de Raad van Bestuur functieprofielen opgesteld. Deze wil men gebruiken bij de vervanging van leden om zo de diversiteit te verhogen. (SP) De Algemene Vergadering (AV) vertoont ongeveer dezelfde samenstelling en komt 1 keer per jaar bijeen. Er is geen vertegenwoordiging meer van de congregatie. Het directiecomité (DC) vergadert wekelijks en bestaat uit 5 leden. (AV) De hoofdgeneesheer wordt telkens aangesteld voor een periode van 3 jaar. Officieel is hij aangesteld voor 2 halve dagen per week. (AV) Om de functie aantrekkelijker te maken en de nodige tijd te voorzien om zich te kunnen inwerken, een beleid te kunnen uitstippelen en uitwerken, te investeren in specifieke opleiding rond ziekenhuismanagement lijkt het aangewezen om de hoofdgeneesheer voor een langere periode te benoemen. Qua ondersteuning kan de hoofdgeneesheer nu beroep doen op de directiesecretaresse voor administratieve aangelegenheden. Beleidsmatig zou het, gezien de discrepantie tussen aangestelde tijd en effectief benodigde tijd, interessant kunnen zijn te voorzien in een soort van adjunct-hoofdgeneesheer of een college van geneesheren die de hoofdgeneesheer bijstaan in zijn functie. Het kan ook een manier zijn om kandidaathoofdgeneesheren de kans te geven om zich vertrouwd te maken met het takenpakket en zo meer continuïteit te hebben wanneer men van hoofdgeneesheer verandert. (Aanb) De medische raad wordt om de 3 jaar verkozen en telt 9 leden. De hoofdgeneesheer maakt geen deel uit van de medische raad, maar licht er wel regelmatig zijn beleid toe. Qua overleg met het medisch departement is er een Permanent Overleg Comité (POC) waaraan leden van de Raad van Bestuur, het Directiecomité en de Medisch Raad participeren en waarin naast financiële kwesties heel wat beleidskeuzes worden besproken en items rond kwaliteit en veiligheid. Binnen het medisch departement is het medisch coördinatiecomité (= medische diensthoofdenvergadering) het belangrijkste overlegplatform terwijl het FORUM (= vergadering met de voltallige medische staf) eerder dient voor informatieuitwisseling. (AV) Bij de vraag naar functieomschrijvingen van de verschillende beleids- en overlegorganen verwijst men naar de wettelijke bepalingen, behalve voor het medisch coördinatiecomité. (AV) Alhoewel dit vanuit een juridisch standpunt correct is, raden we toch aan om deze juridische bepalingen te vertalen naar de eigen situatie (bv. oprichtingsdatum en huidige samenstelling), de taken en 13Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

14 bevoegdheden op begrijpelijke wijze te herformuleren en dit geheel aan te vullen met de werking (aantal vergaderingen, data), de onderlinge samenhang en de communicatielijnen (aanspreekpunt, wie vertegenwoordigt wie, wijze van verslaggeving en verspreiding). Dit alles kan dan als uitleg dienen bij en gelinkt worden aan het organogram van de instelling. Hierdoor maakt men ook voor mensen die minder thuis zijn in deze eerder juridische materie de manier waarop het ziekenhuis bestuurd wordt transparanter en meer begrijpbaar. (Aanb) Het lokaal ethisch comité kwam in keer samen en buigt zich over studies en specifieke ethische vragen (vertrouwensarts, toxoplasmose en CMV-infecties bij zwangeren). Daarnaast is er in het ziekenhuis ook een werkgroep ethiek actief (vijf bijeenkomsten in 2010). Deze werkgroep bestaat uit, naast de algemeen directeur, een psycholoog en 5 artsen, uit vertegenwoordigers van de pastorale werkgroep en alle verpleegafdelingen. Hierdoor wordt ethiek in zijn praktische uitwerking (opstellen visieteksten, opstellen procedurenota s en controle op de naleving van de procedures) tot op de werkvloer gebracht. Zo deed men bv. 2 metingen naar de aanduiding van de therapeutische beperking op het verpleeganamneseblad, met terugkoppeling van de resultaten tussendoor. (SP) Naast de hierboven genoemde beleidsorganen (AV, RvB, DC, MR, ethisch comité, POC, Medisch CoördinatieComité en FORUM) zijn er nog heel wat andere adviesorganen, commissies, comités en werkgroepen actief. Op instellingsniveau gaat het om: - De OndernemingsRaad en het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk - Het Medisch Farmaceutisch Comité, het Comité Medisch Materiaal, het Comité Antibioticabeleid en het Comité Bloedtransfusie - De Stuurgroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid - Het Comité Ziekenhuishygiëne en het Team Ziekenhuishygiëne - Het associatiecomité voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt met het UZ Gent - Daarnaast zijn er nog comités en werkgroepen per departement. (AV) 3.2 Organisatiestructuur Het ziekenhuis kent een klassieke departementele opbouw, maar probeert de kantelfilosofie daarmee zoveel mogelijk te verzoenen. Zo worden de afdelingsbeleidsplannen en jaarverslagen geïntegreerd medisch-verpleegkundig opgesteld en werden pluridisciplinaire werkgroepen opgericht (OK-commissie, werkgroep spoed, pijnwerkgroep) hetgeen onder andere resulteerde in een paar nieuwe reglementen van inwendige orde. (AV) De algemeen directeur is verantwoordelijk voor het huishoudelijk departement (keuken en onderhoud). De diëtisten staan in lijn onder het diensthoofd/kok van de keuken. Het hoofd van de informatici (i.s.m. dezelfde dienst van het 14Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

15 Rembrechtziekenhuis van Torhout), de kwaliteitscoördinator (en ombudspersoon) en de bouwcoördinator staan in staf van de algemeen directeur. Tenslotte heeft hij de leiding over de Totaalzorg. Dit omvat het palliatief support team, het oncoteam, de psychologische bijstand (door de psychologe en liaisonpsychiatrie), de sociale dienst, het mortuarium, de pastorale dienst en de fysiotherapiemedewerkers (kine en ergo). Zorginhoudelijk worden de kinesitherapeuten en ergotherapeuten aangestuurd door hetzij de hoofdverpleegkundige en het verpleegkundig diensthoofd van de geriatrie, hetzij door de fysiotherapeuten voor de andere diensten. De psychologen worden inhoudelijk aangestuurd door de liaisonpsychiaters. 17 comités en werkgroepen ondersteunen binnen dit deel van de organisatie de werking en het onderling overleg (o.a. FOBO-commissie, stuurgroep totaalzorg, informaticacommissie, bouwvergadering, huishoudcommissie, maaltijdregistratie ). Ondanks de grootte van de instelling onderscheidt men 14 medische diensten en medisch-technische diensten, waarbij de apotheek en de ziekenhuishygiënist ook als dienst beschouwd worden. Daardoor zijn er in de praktijk in feite 12 medische diensthoofden te onderscheiden, die samen met de hoofdgeneesheer het Medisch Coördinatiecomité vormen. (AV) We bevelen aan na te gaan of het onderscheiden van zoveel medisch diensthoofden wel opportuun is in een instelling van deze grootte en of het het MCC niet beter op een andere manier wordt samengesteld. De anesthesisten zijn immers in het MCC oververtegenwoordigd doordat zij niet alleen deel uitmaken van de dienst chirurgie (6 van de 22 artsen), maar ook het diensthoofd voor de spoed, IZ, OK en het dagziekenhuis leveren. Daarnaast kan een kleiner aantal leden het overleg ook eenvoudiger maken. (Aanb) Het verpleegkundig departement wordt aangestuurd door de verpleegkundig directeur. (AV) Zij wordt bijgestaan door 5 verpleegkundige diensthoofden. De middenkaderleden staan allen in lijnfunctie en hebben daarnaast een aantal gedelegeerde eindverantwoordelijkheden als stafmedewerker. Het wettelijk vereiste aantal middenkaderleden bedraagt 1,3 VTE. Men beschikt over 3,46 VTE verpleegkundige diensthoofden. De taak van verpleegkundige ziekenhuishygiënist (1 VTE) wordt opgenomen door twee verpleegkundige diensthoofden. Twee verpleegkundige diensthoofden (0,28 VTE) staan samen met 11 verpleegkundigen op de werkvloer (0,77 VTE) in voor de begeleiding van de nieuwkomers. Het zorgdepartement is sinds april 2009 opgedeeld in 5 clusters. Deze werden ingedeeld volgens patiëntengroepen en op basis van logische samenhang. Elke cluster staat onder leiding van een verpleegkundig diensthoofd. Gemiddeld stuurt een verpleegkundig diensthoofd een 3-tal hoofdverpleegkundigen aan. Men streeft naar een geïntegreerd medisch-verpleegkundige aansturing maar dit is nog niet op alle afdelingen voldoende gerealiseerd. (AV) De hoofdapotheker maakt geen deel uit van het directiecomité, en er is ook geen formeel overleg tussen de hoofdapotheker en elk van de directieleden apart. Niettegenstaande de apotheek in het organogram van de instelling aangeduid wordt 15Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

16 als een van de medische diensten, is er enkel ad hoc overleg tussen de hoofdgeneesheer en de hoofdapotheker. (TK) Men dient te evolueren naar een formeel overlegkanaal, met agenda en verslaggeving, tussen directieleden enerzijds en apotheek anderzijds, zodat de apotheek tijdig een inbreng kan hebben bij beleidsmatige punten en een kwalitatieve informatiedoorstroming gegarandeerd kan worden. 16Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

17 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus Missie en visie werden in 1992 opgesteld na een bottom-up bevraging tijdens de zogenaamde Drongense gesprekken. Dit is een beleidsdag die om de vijf jaar wordt georganiseerd. Hierbij zijn de leden van de Raad van Bestuur, het Directiecomité, de Medische Raad en de medische en verpleegkundige diensthoofden aanwezig. Doel van de dag is grondig na te denken over de toekomst van het ziekenhuis, strategische doelstellingen te bepalen en een globaal vijfjarenplan op te stellen. De doelstellingen worden daarna, eens bekrachtigd door de Raad van Bestuur en de Medische Raad, via het Medisch Coördinatiecomité verder uitgewerkt in werkgroepen. (SP) Men heeft gekozen voor een kernachtige missie: men wil een autonoom streekziekenhuis zijn met hoogstaande zorg dichtbij, met een acuut karakter, waar de mens achter de patiënt telt, waar je ook natuurlijk kan bevallen, waar het kind centraal staat, in een netwerk van zelf gekozen partners. Dit wil men realiseren vanuit christelijke waarden met permanente zorg voor een blijvende motivatie in de hoop dat er daardoor een positieve uitstraling is. Het verpleegkundig beleidsplan zit vervat in het verpleegkundig jaarverslag dat deel uitmaakt van het algemeen/inhoudelijk jaarverslag en komt tot stand in de hoofdverpleegkundigenvergadering waar ook de verpleegkundig diensthoofden aan deel nemen. Voor het verpleegkundig beleidsplan vertrok men van een SWOT-analyse van het verpleegkundig beleid. Twee prioritaire domeinen werden bepaald, namelijk een gericht bijscholings- en vormingsbeleid en zorg voor de oudere medewerkers. Twee domeinen uit het vorige beleidsplan worden nog verder uitgewerkt. (AV) Sedert 2005 maakt elke hoofdverpleegkundige een jaarverslag over haar afdeling. Langzamerhand begon men proactief te werken en kwam men tot een eigen beleidsplan. In 2009 werd gestart, in opdracht van de Raad van Bestuur, met het opstellen van een meerderjarenbeleidsplan en dit in overleg met het betrokken medisch diensthoofd. (SP) Naast het medisch, verpleegkundig, technisch en administratief departement beschikken volgende disciplines en diensten over een jaarverslag: cardiologie, nefrologie, urologie, verloskunde (inclusief postnatale zorgverlening aan huis), oncologie (zowel zorgprogramma als oncologisch begeleidingsteam), dagziekenhuis, apotheek (comité medisch materiaal, antibioticatherapiebeleidsgroep en bloedbank), labo, ziekenhuishygiëne, dienst medische beeldvorming, IZ, OK, spoedgevallendienst en 100 en geriatrie. Onder de noemer totaalzorg zijn er ook verslagen van kinesitherapie, ergotherapie, palliatieve zorg, mortuarium, werkgroep ethiek, sociale dienst, pastorale dienst en liaisonpsychiatrie. Tenslotte is er een verslag over de FOBO-registratie, de ombudsdienst en het ethisch comité (SP) 17Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

18 Qua inhoudelijke uitwerking volgen deze verslagen een algemeen stramien, waarbij o.a. telkens de doelstellingen worden geformuleerd, een aantal indicatoren worden bepaald en een stappenplan wordt opgesteld. Hoofdverpleegkundigen en medische diensthoofden kregen ook opleiding rond het opstellen van jaarverslagen en beleidsplannen van een lid van de Raad van Bestuur. Jaarlijks worden deze beleidsplannen besproken op een meeting met de Raad van Bestuur, de directie, de medisch en verpleegkundige diensthoofden en alle verpleegkundigen. (SP) Nog niet alle jaarverslagen zijn interdisciplinair tot stand gekomen (bv. IZ). (Aanb) Situering 4.2 Lerende omgeving Het ziekenhuis beschikt over een kwaliteitshandboek dat via het intranet consulteerbaar is voor alle medewerkers. Recent werd een datamanager aangetrokken die mee helpt om indicatoren uit de aanwezige data te selecteren die een beeld geven van het beleid en van de kwaliteit en/of veiligheid van zorg. Beleid en strategie Het ziekenhuis hanteert geen specifiek kwaliteitsmodel. De beleidscyclus met jaarplannen/beleidsplannen is afgestemd op de SWOT van de instelling en de vijfjaarsplannen. Andere elementen (bv. SWOT s en beleidsdoelstellingen per afdeling) volgen een driejaarlijkse cyclus (met jaarlijks een opvolgingsmeeting) die afgestemd is op de beleidscyclus van de medische raad/hoofdgeneesheer. De doelstellingen worden geconcretiseerd in projecten waarbij er telkens projectfiches worden opgesteld, die standaard beschrijven of er een link is met het vijfjarenplan, welke indicatoren men kiest om het project op te volgen en te beoordelen en de middelen die men nodig heeft om het project te kunnen uitvoeren. (AV) De voornaamste overlegstructuren die zich met kwaliteit bezighouden zijn: (AV) o De Stuurgroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid waarin naast de directie ook de verpleegkundige middenkaderleden zetelen. Aanbeveling om de apotheek ook deel te laten uitmaken van de Stuurgroep. (Aanb) o Werkgroepen per project. Ieder project krijgt een verantwoordelijke toegewezen. Deze verantwoordelijke is meestal een middenkaderlid, waardoor de communicatie naar de Stuurgroep gegarandeerd wordt. o De FOBO (fouten en bijna-ongevallen)-commissie met vertegenwoordigers van iedere afdeling. o De duo s medisch diensthoofd-hoofdverpleegkundige op afdelingsniveau die de jaarverslagen en beleidsplannen opstellen en de afdelingsverbeterprojecten starten en opvolgen. 18Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

19 Processen Men beschikt over een incidentmeldingsysteem sinds 2000 (FOBO). De incidenten worden opgevolgd en besproken in de FOBO-commissie. Voor de analyse ervan gebruikt men sedert 2010 de foutenboomanalyse en de techniek SIRE. Incidenten worden statistisch geanalyseerd en samengevat in het jaarlijkse incidentenrapport. Er waren 300 meldingen in 2010, voornamelijk valincidenten en medicatiefouten (samen iets meer dan 70%). Op iedere afdeling is er een FOBO-verantwoordelijke. Deze neemt deel aan de FOBO-commissie, staat in voor de analyse van incidenten op de afdeling, geeft feedback van de commissie naar de afdeling en helpt bij het melden van incidenten. Deze werkwijze bevordert de cultuur van openheid en meldingsbereidheid op de afdeling. (SP) Incidenten registreert men in de apotheek op 3 niveaus. Men maakt gebruik van een notaboek om incidenten m.b.t. de werking van de apotheek te noteren, op te volgen en bij te sturen. Een globaal overzicht van de verbeteracties is er niet. Daarnaast worden incidenten m.b.t. de geneesmiddelendistributie geregistreerd via FOBO. Feedback en opvolging gebeurt in overleg met de kwaliteitscoördinator. Deze feedback wordt een jaar na de meldingen gecommuniceerd aan de apotheker waardoor er pas laattijdig acties kunnen opgestart worden. (TK) De apotheker maakt geen deel uit van de FOBO commissie. (Aanb) Sinds 2011 is er een registratie van de adviezen gegeven door de apotheek aan de artsen m.b.t. toediening en voorschrijven van geneesmiddelen in Clinical Pharmacy.be. Een analyse van deze adviezen en mogelijke verbeteringen is voorzien voor januari Qua gegevensverzameling kijkt het ziekenhuis naar de knelpunten die gemeld worden op de 5-jaarlijkse beleidsdagen, MKG-cijfers of andere data, indicatoren die teruggekoppeld worden van de Vlaamse of federale overheid en andere benchmarks waaraan men deelneemt (o.a. benchmark van 5 kleine Vlaamse ziekenhuizen), de algemene patiëntentevredenheidsenquête en die specifiek voor IZ, de incidentmeldingen en de klachten en voor de medewerkerstevredenheid krijgt men een beeld via RN4CAST, de stressmeting op spoed, het ziekteverzuim, het personeelsverloop, de arbeidsongevallen en de patiëntveiligheidscultuurmeting. Tenslotte zijn er de klinische indicatoren die men per afdeling of discipline opvolgt. (SP) Kwaliteit is goed ingebouwd in de werking van de organisatie. Verbeteracties die departementsoverschrijdend zijn worden meestal via werkgroepen uitgewerkt. Een projectleider (middenkader) staat aan het hoofd van dergelijke groep en rapporteert aan de Stuurgroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid. Verbeteracties op afdelingsniveau (in het kader van de afdelingsbeleidsplannen) worden uitgewerkt in een projectfiche. Een projecteigenaar wordt aangeduid. Jaarlijks wordt er gerapporteerd via het jaarverslag en op de tussentijdse meeting met de directie. De multidisciplinaire werking, op zich een verbeterproject, wordt bevorderd door het uitwerken van klinische paden en het vormen van duo s op het niveau medische diensthoofden en hoofdverpleegkundigen voor het opstellen van de afdelingsjaarverslagen en beleidsplannen. (SP) 19Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

20 Het ziekenhuis verwijst naar verschillende initiatieven en analyses waar de klinische performantie wordt bekeken:o.a. bespreking MKG gegevens, het opvolgen van verschillende indicatorensets, benchmark van indicatoren, verschillende wetenschappelijke studies (AV) We bevelen aan voor de klinische SWOT de beschikbare gegevensverzameling uit te breiden met eigen indicatoren, vastgestelde feiten, literatuur- en evidence based gegevens, zodat vanuit een ruime waaier aan klinische gegevens gericht een sterkte-zwakte analyse kan opgemaakt worden. Tevens is het belangrijk dat alle disciplines een voldoende groot aandeel hebben in enerzijds deze gegevensverzameling en anderzijds in de analyse ervan. De beleidsplannen, waar de artsen cijfergegevens dienen te motiveren, kan een formele stap uitmaken in deze algemene klinische SWOT van het ziekenhuis. (Aanb) Sinds december 2010 wordt er samen met de artsen per afdeling/discipline gezocht naar bijkomende klinische performantie-indicatoren (o.a. gynaecologie, algemene chirurgie). (SP) Als verbeteractie werd het VAP-project onder de klinische performantie gekozen. Voor de operationele performantie is geopteerd voor het verbeteren van de wachttijden op de spoedgevallendienst. (AV) In 2011 werd een nieuwe sterkte-zwakte analyse met betrekking tot de klinische performantie uitgevoerd. Voor de keuze van het verbeterproject kregen alle geneesheren een lijst met gevolgde indicatoren ( = kernset, aangevuld met de patiënt-safety-indicatoren waaronder decubitus, valincidenten, ongeplande heropnames, zorg aan verloskundige patiënten, zorg aan patiënten op spoed ). Daarnaast konden de artsen eigen thema s en indicatoren aanbrengen. Iedereen moest aangeven in welke mate zij ieder thema belangrijk vonden, of zij het thema als een probleemgebied ervaarden en in welke mate zij verbeteracties mogelijk achtten. Uit de lijst werd het thema antibioticatoediening weerhouden. (AV) Bij deze keuze heeft men zich alleen laten leiden door het subjectief aanvoelen vanwege de artsen, terwijl objectieve data (bv. teruggekoppelde indicatoren van de overheden) op een aantal probleemgebieden wezen. Het is niet duidelijk wat er met deze problemen zal gebeuren en evenmin wat men zal doen met enkele andere items die ook een hoge score behaalden (aantal keizersneden, post-operatieve wondinfecties, onvolledige voorschriften, anesthesiecomplicaties). Deze werkwijze om verbeterthema s te kiezen dient in de toekomst te worden bijgesteld. (TK) Resultaten Het ziekenhuis zoekt op velerlei wijzen informatie over de eigen werking. Naast de verschillende SWOT s, zelfevaluaties, benchmarks en indicatoren is men nu ook gestart met interne audits op de afdelingen. Op sommige afdelingen (kinderafdeling) gebeuren observaties en registraties van de activiteiten door de verpleegkundige diensthoofden om de organisatie te verbeteren. Werkgroepen zoals decubitus, fixatie, wondzorg, malnutritie en ethiek voeren metingen uit, analyseren deze, koppelen ze terug naar de afdelingen en leggen een actieplan voor wat dan resulteert in het uitwerken of actualiseren van procedures en werkwijzen. (SP) 20Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

21 4.3 Formele afspraken De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling dateren van 26/03/1991, en werden herzien op 22/09/2005 en op 13/01/2011. Het medisch reglement werd verder uitgewerkt op het operatiekwartier, de spoedgevallendienst, de materniteit en de neonatale dienst. Daarnaast zijn er aparte reglementen ontwikkeld die de wachtdienst op intensieve zorgen, de spoedwacht, de ziekenhuiswacht en de wachtdienst per specialisme regelen. Reglementen zijn er ook voor de medische registratie, het centraal medisch archief, het opname- en ontslagbeleid en het medisch coördinatiecomité. Het voorbije jaar besteedde men veel aandacht aan het multidisciplinair uitwerken van een huishoudelijk reglement op het operatiekwartier en de intensieve zorgenafdeling. (SP) De samenwerking tussen het zorgprogramma voor kinderen en de eigen functie voor intensieve zorgen is niet geformaliseerd. (Aanb) 21Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

22 5 Middelen 5.1 Infrastructuur Qua brandveiligheid beschikt het Sint-Vincentius ziekenhuis over een verslag van de brandweer van 18/08/2011 en een gunstig attest van de burgemeester van 19/08/2011. (AV) Volgende infrastructurele tekorten werden vastgesteld: (TK) o Het dagziekenhuis bevindt zich in een containergebouw. Om met een bed de kamer te verlaten moet men doorheen andere patiëntenkamers rijden, omdat de gang te smal is. o Verschillende afdelingen beschikken niet over een automatische bedpannenwasser. (NC) o Er werden losse, volle zuurstofflessen opgemerkt op verschillende afdelingen. Uit veiligheidsredenen dienen deze beveiligd te worden tegen (om)vallen. (NC) o Hoofdverpleegkundigen beschikken niet steeds over een eigen bureau. o De kinderafdeling is niet beveiligd tegen wegloopgedrag. Men streeft in het kader van patiëntveiligheid uniformiteit van apparatuur na. (SP) Zo is er gekozen voor eenzelfde merk monitors en beademingsapparatuur in het operatiekwartier. Anderzijds is deze keuze niet doorgetrokken in het hele ziekenhuis. Op de spoedgevallendienst werkt men met monitors van twee merken en twee merken van beademingsapparatuur. In het kader van patiëntveiligheid evolueert men best naar uniformiteit van apparatuur op alle diensten om fouten te voorkomen, te meer daar zowel artsen als verpleegkundigen regelmatig op andere afdelingen worden ingezet (IZ-spoed-OK). (Aanb) Weegschalen worden niet systematisch nagekeken en geijkt. Enkel bij defect worden zij hersteld door de technische dienst.(tk) Voor een aantal toestellen is er een onderhoudscontract met de firma (monitors op de kinderafdeling, beademingstoestellen). (AV) Reanimatiekoffers/karren zijn niet steeds afgesloten en verzegeld. Bovendien ligt niet al het nodige materiaal (beademingsballon, canule, ) op de kar of in de koffer maar ligt het soms in de buurt. (TK) Hierdoor kan men niet garanderen dat alle het materiaal steeds volledig is of allemaal meegenomen werd bij een reanimatie. 5.2 Procedurebeheer Alle procedures zijn terug te vinden op het intranet. (AV) De zoekfunctie voor procedures verloopt zeer traag en is niet gebruiksvriendelijk waardoor de drempel hoog is. (TK) 22Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

23 Er is nog geen systeem voor controle van de praktijkuitoefening van de verschillende procedures, richtlijnen, processen, werkwijzen, (Aanb). Ingang van nieuwe procedures gaat algemeen niet steeds gepaard met opleiding. (Aanb) 5.3 Patiëntendossier Er werden 25 verpleegkundige en 15 medische dossiers ingekeken. Volgende dossiers worden gebruikt: (AV) o Het medisch dossier is op papier. Daarnaast is er een resultatenviewer waarin de beelden en protocollen via PACS te raadplegen zijn en waarin men de ontslagbrieven en labo- en anatomopathologieuitslagen kan raadplegen. Dit kan ook door de huisartsen geconsulteerd worden via een beveiligde link. Het opnamedossier verschilt van het consultatiedossier. o Het papieren verpleegkundig dossier verschilt volgens de afdeling en volgens de pathologie of discipline (bv. algemeen dossier naast dossier artroscopie, dossier coloscopie, dossier Fako/IOL en dossier lokale ingrepen op het dagziekenhuis). o Het medicatieschema en -voorschrift wordt elektronisch opgesteld op een 6- tal afdelingen (niet op IZ, pediatrie, spoed en OK). o De verschillende paramedische disciplines (logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten), psychologen en sociale dienst gebruiken elk hun eigen dossier en noteren soms op overdrachtbladen in het verpleegkundig patiëntendossier op de afdeling. Voor cytostatica heeft men voorgedrukte bladen per chemotherapiekuur. De gegevens zijn versnipperd en niet alle noodzakelijke gegevens zijn steeds beschikbaar voor de zorgverstrekkers die instaan voor de zorg van de patiënt. Dit houdt een risico in naar patiëntveiligheid. (TK) o De dossiers die op de consultaties aangelegd worden, worden niet samen met de opnamedossiers gearchiveerd en zijn niet steeds toegankelijk. Hierdoor zijn niet alle medische gegevens steeds beschikbaar voor collega artsen. o De eigen dossiers van de verschillende paramedische disciplines, psycholoog en sociale dienst zijn niet aanwezig op de afdeling. Niet alle disciplines noteren in het verpleegdossier of stellen verslagen ter beschikking. Verpleegkundigen en artsen hebben niet steeds zicht op anamnesen en toegediende zorgen door andere disciplines voor hun patiënten o Medische gegevens zijn erg beperkt ter beschikking van de verpleegkundigen. Zij hebben geen toegang tot het medisch dossier en de medische gegevens in het verpleegdossier zijn beperkt. o Zorgplanning en uitgevoerde zorgen zitten in een aparte map. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zitten in een andere map. 23Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

24 o Medische dossiers zijn elektronisch, maar niet alle artsen gebruiken dit waardoor ontslagbrieven niet steeds beschikbaar zijn. De dossiers op papier zijn niet steeds snel beschikbaar s nachts of in het weekend. o Een aantal lokaal ontwikkelde toepassingen zijn niet voor andere zorgverleners toegankelijk aangezien ze niet elektronisch voorhanden zijn (bv. follow up blad geriatrie, medicatieschema IZ). Sommige disciplines noteren erg nauwgezet in het dossier : (SP) o Op recovery waren alle fiches goed ingevuld en ondertekend door de anesthesist. o Op de afdeling geriatrie wordt het dossier nauwkeurig ingevuld en noteren de verschillende disciplines in het verpleegdossier. Er is een uitgebreide verslaggeving, zowel medisch als verpleegkundig. Behandeldoelstellingen worden multidisciplinair uitgeschreven en geëvalueerd op het multidisciplinair overleg waardoor de evolutie van de patiënt duidelijk zichtbaar is. (SP) Het dubbele werk (noteren in eigen dossier en in verpleegdossier) vraagt heel wat extra inspanningen van ergotherapeuten, logopedisten en psychologen. Een elektronisch multidisciplinair dossier zou hier erg ondersteunend kunnen werken. (Aanb) Meermaals per jaar gaan er dossieraudits door inzake de naleving van de procedure NTR en het gebruik van het formulier, gebruik van Nortonschaal in het kader van decubituspreventie. (SP) Er is aandacht voor het noteren van gesprekken met familie (IZ geriatrie) in het dossier. Belangrijke medische beslissingen zoals beademing, NTR worden in overleg met de familie genomen en vermeld in het dossier. (SP) Ziekenhuisbreed zijn er afspraken inzake toegankelijkheid van patiëntengegevens in het elektronisch dossier. Elke actie wordt gelogd en wordt steeksproefgewijs gecontroleerd door de hoofdgeneesheer. Bij ongeoorloofde toegang tot een dossier worden stappen ondernomen. (AV) Huisartsen kunnen inloggen via CoZo (Colloboratief Zorgplatform) (via de HUB Gent) en zo de labo- en anatomopathologieresultaten, de resultaten van medische beeldvorming en de ontslagbrieven van hun patiënten consulteren. (AV) 24Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

25 6 Medewerkers 6.1 Personeelsbeleid Er zijn op moment van de audit 226,4 VTE actief in het verpleegkundig departement van het ziekenhuis. Het aandeel verpleegkundigen bedraagt 98,15%. Het aandeel verpleegassistenten en zorgkundigen bedraagt telkens minder dan 1%. (SP) Momenteel werkt men aan de specifieke functieomschrijvingen van de referentieverpleegkundigen en verpleegkundig consulenten. Hiernaast is het verschil met de verpleegkundige aanspreekpersonen uitgewerkt op papier. Voor de aanspreekpersonen gaat men geen specifiek functieprofiel uitwerken. (AV) Aanbeveling om de overige functieomschrijvingen te koppelen aan competentieprofielen en ze daarom aan te vullen met een beschrijving van de resultaatgebieden, competenties, groeimogelijkheden, ondersteuning, toegangsbeleid, preventie en bescherming op het werk. (Aanb) Niet op alle afdelingen worden systematisch functioneringsgesprekken gevoerd met alle medewerkers. (TK) Er zijn grote verschillen tussen de afdelingen. In het verpleegkundig jaarverslag dat besproken wordt op de hoofdverpleegkundigenvergadering wordt feedback gegeven over het aantal gevoerde gesprekken. Er wordt geen terugkoppeling gevraagd over de inhoud van de gesprekken naar de verpleegkundige diensthoofden en directie. Hoofdverpleegkundigen kregen allen opleiding om deze gesprekken te voeren. (AV) Er is een folder beschikbaar voor alle medewerkers i.v.m. functioneringsgesprekken. (SP) Men beschikt over een procedure disfunctioneren. Deze is opgenomen in het arbeidsreglement. (AV) Exitgesprekken worden respectievelijk gevoerd door de hoofdverpleegkundige en het verpleegkundig diensthoofd. Ook de verpleegkundig directeur houdt een gesprek met de medewerker om de kans te geven de tewerkstelling van het ziekenhuis te evalueren en te polsen naar de beweegredenen van het ontslag. De laatste werkweek wordt er een exitgesprek gevoerd met de personeelsdienst. Selectief worden ook personen die weggaan gesproken door algemeen directeur. In het jaarverslag wordt er feedback gegeven over het personeelsverloop. (AV) Op basis van het aantal bedden dient men te beschikken over een mobiele equipe van 6,83 VTE, waarvan 4,78 VTE verpleegkundigen en 2,05 VTE verzorgenden. Men beschikt over een mobiele equipe van 14,55 VTE, allen verpleegkundigen (50% gediplomeerd en 50% bachelor). In het verpleegkundig jaarverslag wordt vermeld hoeveel VTE van de mobiele equipe op de verschillende afdelingen wordt ingeschakeld. (AV) 25Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

26 Er is nog onvoldoende aandacht voor taakuitzuivering / taakverschuiving. Verpleegkundigen staan vaak in voor niet patiënt-gerelateerde of dienstgebonden taken. (TK) o Er is een zeer beperkte administratieve ondersteuning. o Er is niet op alle afdelingen logistieke ondersteuning. o Hoofdverpleegkundigen nemen veel administratieve en logistieke taken op (onthaal, inschrijving, bespreken van kamer ) en zijn systematisch mee ingeschakeld in de zorg, hetgeen de managementstaak in het gedrang brengt. Er zijn enkele initiatieven om hoofdverpleegkundigen te ondersteunen (coaching door de verpleegkundige diensthoofden, managementsdagen, bijscholingen i.v.m. leidinggevende en managementvaardigheden, intervisie door externe deskundige van de hoofdverpleegkundigen). Activiteits- en verbruiksgegevens worden systematisch en periodiek teruggekoppeld. Sinds 2010 is er een datamanager begonnen als stafmedewerker. Hoofdverpleegkundigen, medische en verpleegkundige diensthoofden gaan na welke bijkomende beleidsgegevens voor hun afdeling nuttig zouden zijn om teruggekoppeld te krijgen. (AV) Slechts 1 dag per twee weken laten de hoofdverpleegkundigen zichzelf in het uurrrooster vervangen om die dag volledig te wijten aan managementopdrachten. Kwaliteitsparameters worden beperkt teruggekoppeld (bv.fixatie, decubitus, vorming). (Aanb) Er wordt beroep gedaan op jobstudenten in de zorg. Hun attest voor zorgkundige wordt steeds aangevraagd. (AV) Er is aandacht voor veiligheid en welzijn van het personeel. (AV) o In eerste instantie is het de hoofdverpleegkundige die het initiatief neemt om na een incident of emotionele gebeurtenis de betrokken teamleden samen te brengen. Soms organiseert de directie een debriefing. Het feit dat individuele werknemers terecht kunnen bij één van de psychologen of pastorale medewerkers na een incident of emotionele gebeurtenis wordt enkel op de introductiedag voor nieuwe medewerkers bekend gemaakt. (Aanb) o Er is een soepel mutatiebeleid en aandacht voor personeelsverloop. o Hoofdverpleegkundigen werken aan acties i.v.m. aandacht voor de zorg voor de oudere medewerkers. o Er wordt deelgenomen aan de studie RN4CAST, en aan de bevraging over De levenskwaliteit van de verpleegkundige op Intensieve Zorg. Er is een meting van werkstress bij spoedgevallenverpleegkundigen en vroedvrouwen vulden een vragenlijst in over Jobtevredenheid bij klinisch werkende vroedvrouwen o De behoefte aan recuperatietijd na een dagtaak wordt bevraagd op het weerkerende medisch onderzoek door de arbeidsgeneesheer. o Intervisies gaan maandelijks door voor de referentieverpleegkundigen palliatieve zorg. We bevelen aan om na te gaan of er nood is aan systematische intervisie voor andere groepen (spoed, IZ, oncologie ). (Aanb) 26Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

27 o Er is een enorme aandacht voor de begeleiding van studenten (draaiboeken, studenten van verschillende scholen, studentenhuis, aandacht voor doelstellingen en leerkansen, persoonlijke benadering, evaluatie door studenten, open communicatie en bijeenkomsten met stage verantwoordelijken). Er is toenemende aandacht voor differentiatie op de werkvloer. (AV) o Er zijn verpleegkundig consulenten (bv. oncologieverpleegkundigen). o Men werkt met referentieverpleegkundigen. Zij werken hoofdzakelijk afdelingsgebonden, en zijn voor deze taken niet (of in beperkte mate) vrijgesteld van hun zorgtaken. o Hiernaast zijn er ook aanspreekpersonen binnen het ziekenhuis (bv. FOBO s, Tiltechnieken, decubituspreventie ). o Er is momenteel nog geen actieve screening op high potentials bij de actieve werknemers. We bevelen aan om een specifiek begeleidingstraject uit te werken. (Aanb) Er waren in vrijwilligers actief in het ziekenhuis. (AV) 6.2 Artsen In het ziekenhuis werken 59 artsen, waarvan 2 assistenten. Er zijn 6 openstaande vacatures, waarvan 1 al meer dan 6 maanden niet ingevuld raakt. Een assistent neurochirurgie volgt in Deinze zijn eerste jaar algemene heelkunde en de andere ASO werkt binnen de associatie geriatrie. Daarnaast begeleidt men ook huisartsen in opleiding en derde- en vijfdejaarsstudenten geneeskunde. (AV) Voor de derdejaarsstudenten die een verpleegstage komen doen, is een verpleegkundig diensthoofd aangesteld die de begeleiding op zich neemt. (SP) De hoofdgeneesheer deed een poging om een zicht te krijgen op de bijkomende opleidingen die door de artsen van het ziekenhuis gevolgd werden. Spontaan wordt dit tot op heden nog maar zelden gemeld. We bevelen aan dit tot vast onderwerp te maken van de functioneringsgesprekken die sedert bijna een jaar worden gehouden met alle artsen door de hoofdgeneesheer. (Aanb) Waar mogelijk zijn artsen per discipline geassocieerd (gynaecologen, orthopedisten, oftalmologen, algemene chirurgie, ORL-artsen). Binnen interne geneeskunde, pediatrie en radiologie bestaan er financiële overeenkomsten. (AV) Er worden regelmatig interne opleidingen georganiseerd. We raden aan om op vaste basis opleidingen te organiseren die openstaan voor externe artsen of andere zorgverleners. Ook samenwerking met de lokale huisartsen voor navorming (leveren van sprekers) kan nog beter uitgewerkt worden. Dit zou toelaten een betere band te ontwikkelen met de lokale verwijzers. (Aanb) Met de lokale huisartsenkring werden ooit afspraken gemaakt rond communicatie en informatica. Zo worden de huisartsen (tenzij de patiënt zich hiertegen verzet 27Auditverslag Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011