Een voorlopige versie van het auditverslag werd opgestuurd op 09/06/2011.

Transcriptie

1 Izegem Mei 2011

2 Inhoud 1Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditproces Samenstelling van het auditteam Auditplan...5 2Situering van de instelling...7 3Leiderschap Beleidsorganen Organisatiestructuur Beleid en strategie Beleidscyclus Lerende omgeving Formele afspraken Middelen Infrastructuur Patiëntendossier Medewerkers Personeelsbeleid Artsen Vorming, training en opleiding (VTO) Bestaffing Processen Organisatie van zorg Vrijheidsbeperkende maatregelen Medicatiedistributie Sterilisatie- en desinfectieprocessen Infectieziektenbeheersing Resultaten Toegankelijkheid Patiëntgeoriënteerde zorg Samenwerking Cijfers Zorg voor kinderen Zorg voor psychiatrische patiënten Zorg voor chirurgische patiënten Zorg voor oncologische patiënten Zorg voor kritieke patiënten Spoedgevallen Intensieve zorgen Zorg voor geriatrische patiënten Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Een voorlopige versie van het auditverslag werd opgestuurd op 09/06/2011. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Omdat eerder al via mail en telefonisch tot consensus gekomen kon worden, zag het ziekenhuis af van deze slotbespreking. 1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg - Toetsing van de federale erkenningsnormen; - Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. - Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; - isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de 3Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

4 hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: - het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties. - Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team. Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: - de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten. Antibiotherapiebeleidsgroep - Activiteiten, evaluatie, planning Meldingsplicht infectieziekten - Profylaxedecreet (5 april 1995) en uitvoeringsbesluiten 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. 4Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

5 Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige nonconformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden. 1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de volgende thema s: algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, kwaliteitsbeleid, risicomanagement, patiëntenrechten, infectieziekten, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit N*, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologische basiszorg, palliatieve functie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. 5Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

6 Op 13/05/2011 vond aan de hand van deze documentatie een risicoanalyse plaats door het auditteam van Zorginspectie ( pre-audit ). De audit vond plaats op volgende data: 17/05/2011 Audit 23/05/2011 Audit 27/05/2011 Audit 06/06/2011 Opmaak verslag 09/06/2011 Opsturen verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook uit vorige auditverslagen, de website van het ziekenhuis Er werden 37 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 3 directieleden, 1 staflid, 4 medische diensthoofden, 1 arts en 1 verpleegkundig-ziekenhuishygiënist, 16 verpleegkundigen waarvan 12 hoofdverpleegkundigen, 2 apothekers, 1 kwaliteitscoördinator, 1 medewerker van de CSA, 1 medewerker van de technische dienst en 2 patiënten. Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: Neonatologie (A1), Neuro-psychiatrie (A2), Intensieve zorgen (C1), pediatrie en het pediatrisch daghospitaal (C2), geriatrie (D1), cardiologie-pneumologie (D2), gastro-entero-endocrinologie en het internistisch-oncologisch daghospitaal (D3), orthopedie-traumatologie (D4), algemene en speciale heelkunde (D5) en het chirurgisch daghospitaal (D6), het operatiekwartier, de CSA en de spoedgevallendienst. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor kinderen, psychiatrische, chirurgische, kritieke, oncologische en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte 6Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

7 situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep. 1.4 Samenstelling van het auditteam Tom Wylin Nele Van Cauteren Tania Vandommele Stephan Mortreu Caroline Broucke Hanna Masson Hoofdauditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie Observator Zorginspectie Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid 7Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

8 1.5 Auditplan Zorginspectie Dinsdag 17/05/2011 Tom Wylin Tania Vandommele Nele Van Cauteren 9:00 9:30 Toelichting bij het auditproces door de auditoren (15 ) en korte voorstelling van het ziekenhuis (15 ) 9:30 11:00 Zorg voor chirurgische patiënten: operatiekwartier,csa en klassieke hospitalisatie Zorg voor kritieke patiënten: IZ 11:00 13:00 Verpleegafdeling: patiëntendossier 13:00 14:00 Middagmaal en overleg auditoren Medicatiebeleid Zorg voor geriatrische patiënten 14:00 16:00 Medisch beleid Maandag 23/05/2011 9:00 11:00 Tania Vandommele Zorg voor kritieke patiënten: spoed 11:00 13:00 Zorg voor psychiatrische patiënten 13:00 Middagmaal 14:00 14:00 Overleg auditoren 16:00 Nele Van Cauteren Lerende omgeving: kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid Verpleegkundig beleid Vrijdag 27/05/2011 9:00 11:00 Tom Wylin Algemeen beleid Tania Vandommele Zorg voor kinderen 8Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

9 11:00 13:00 Daghospitalisatie: Zorg voor chirurgische en oncologische patiënten 13:00 Middagmaal 14:00 14:00 Overleg auditoren 16:00 Verpleegafdeling: fixatie en isolatie Agentschap Zorg en Gezondheid Toezicht Volksgezondheid, team infectieziektebeheersing Dinsdag 17/05/2011 Caroline Broucke en Hanna Masson 9:00 9:30 Toelichting bij het auditproces door de auditoren (15 ) en korte voorstelling van het ziekenhuis (15 ) 9:30 13:00 Rondgang op de verpleegafdelingen 13:00 14:00 Middagmaal 14:00 16:00 Gesprek met team ziekenhuishygiëne Maandag 06/06/2011: Redactie van het verslag te Brussel Donderdag 09/06/2011: Verzending van het voorlopig verslag naar het ziekenhuis 9Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

10 2 Situering van de instelling Naam Sint-Jozefskliniek Adres Roeselaarsestraat 47 Gemeente 8870 Izegem Telefoon 051/ Fax 051/ Website Erkenningsnummer 124 Inrichtende macht Vzw Sint-Jozefskliniek Izegem Afgevaardigd bestuurder en voorzitter van de Raad van Bestuur Afgevaardigd bestuurder : Voorzitter: Zr. Leona Vandelannoote (Zr. Immolata) Mevr. Marleen Delaere Directiecomité Afgevaardigd bestuurder Algemeen directeur Hoofdgeneesheer Directeur nursing Administratief directeur Lid Zr. Leona Vandelannoote (Zr. Immolata) Dhr. Roger Duyck Dr. Patrick Vanhoorebeeck Dhr. Steve Lervant Dhr. Marnic Dierick Zr. Anna Vergauwe (Zr. Godelieve) 10Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

11 11Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

12 Achtergrond Momenteel heeft het ziekenhuis vanwege de Vlaamse overheid een erkenning voor volgende diensten, functies, zorgprogramma s en medisch-technische diensten: C D G M E TOTAAL bedden - Functie van ziekenhuisapotheek - Functie van lokale neonatale zorg - Functie van palliatieve zorg - Functie van chirurgische daghospitalisatie - Functie van gespecialiseerde spoedgevallenzorg - Functie voor intensieve zorg (3C + 5D) - Functie ziekenhuisbloedbank - Functie niet-chirurgische daghospitalisatie - Medisch-technische dienst medische beeldvorming met CT-scan - Zorgprogramma cardiale pathologie A en P - Zorgprogramma voor oncologische basiszorg - Zorgprogramma voor kinderen - Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt - Associatie NMR SZR-SJK tussen het Stedelijk Ziekenhuis te Roeselare en de Sint-Jozefskliniek te Izegem, erkend tot 31/12/2011 voor de gezamenlijke exploitatie van een dienst medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tomograaf staat opgesteld. - Associatie tussen het Stedelijk Ziekenhuis te Roeselare, het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen te Roeselare en de Sint-Jozefskliniek te Izegem, erkend tot 30/06/2013 voor de gezamenlijke exploitatie van een functie mobiele urgentiegroep met alternerende werking. - Associatie Netwerk Oncologie in Midden West-Vlaanderen tussen het Stedelijk Ziekenhuis te Roeselare, het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen te Roeselare, het Sint-Andriesziekenhuis te Tielt en de Sint-Jozefskliniek te Izegem, erkend tot 30/06/2013 voor de gezamenlijke exploitatie van het gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker. Geschiedenis De Sint-Jozefskliniek ontstond in de schoot van de Izegemse Zusters van Barmhartigheid, die sinds 1817 instonden voor de thuisverpleging van zieke stadsgenoten. Later werd er een verpleeghuis geopend voor zowel armen als rijken. In 1920 werd onder impuls van dokter Emiel Vandeputte gestart met de bouw van een kliniekgebouw (met 55 bedden) met een operatiekwartier, dat 4 jaar later in gebruik werd genomen. In de jaren die volgden, werd het gebouw verschillende keren uitgebreid, met onder andere de opening in 1933 van een kraamafdeling en van een 6 verdiepingen tellend beddenhuis in Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

13 In 1954 fusioneerde de congregatie met de Zusters van Maria van Ingelmunster. Dit kapittel telt 12 kloostergemeenschappen in België, 9 in Congo en recent werd een gemeenschap opgericht in Vietnam. In België zijn ze vooral actief in het onderwijs (9 scholen) en de ouderenzorg (5 woon- en zorgcentra), maar ze exploiteren ook een kinderdagverblijf in Nieuwpoort en in Izegem en nabij het ziekenhuis zijn zij ook bezig op het vlak van begeleid wonen (Sjaloom). In Izegem is er nog een tweede ziekenhuis, met name het categoraal ziekenhuis Ten Bos met 24 Sp-cardio en 30 G-bedden. Er is een goede en veelzijdige samenwerking met dit OCMW-ziekenhuis (gezamenlijk ethisch comite, comité ziekenhuishygiëne, samenwerking met apotheek ), dat echter recent zijn sluiting aankondigde. In augustus, vlak voor het einde van het auditproces werd een overeenkomst gesloten met het OCMW waarbij alle bedden zullen overgenomen worden door de Sint-Jozefskliniek vanaf 1 januari Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

14 3 Leiderschap 3.1 Beleidsorganen De Raad van Bestuur (RvB) komt bijna maandelijks samen en telt 7 leden. De algemeen directeur, administratief directeur en directeur nursing worden steeds uitgenodigd, de hoofdgeneesheer alleen bij specifieke agendapunten. De Algemene Vergadering (AV) bestaat uit de leden van de Raad van Bestuur, aangevuld met 2 bijkomende leden uit de stichtende congregatie. De Algemene Vergadering komt 1 keer per jaar bijeen. Het directiecomité (DC) vergadert om de twee weken en bestaat uit 6 leden: naast de algemeen directeur, de administratief directeur, de directeur nursing en de hoofdgeneesheer zijn er nog 2 zusters uit de Raad van Bestuur lid van het directiecomité. Een van deze 2 zusters is de algemeen overste van de Zusters van Maria van Ingelmunster, de andere is de overste van de lokale geloofsgemeenschap. Het hoofd van de technische dienst, van het onderhoud en van de apotheek worden af en toe uitgenodigd (gewoonlijk 3 à 4 keer per jaar, nu meer omwille van hun betrokkenheid bij de uitwerking van het masterplan). (AV) Alhoewel er weinig knelpunten worden gesignaleerd over deze beleidsorganen, raden we toch aan om pro-actief de samenstelling en werking van de Algemene Vergadering, de Raad van Bestuur en het Directiecomité door te lichten aan de hand van de principes van Hospital Governance : het lijkt ons vooral nuttig om na te gaan of naar de toekomst toe alle stakeholders van het ziekenhuis (bv. medici, apotheek, lokale of nationale politiek ) en alle nuttige expertisedomeinen (bv. HRM, modern ziekenhuismanagement, veiligheid, technische dienst, facilitaire diensten ) in de verschillende beleidsorganen vertegenwoordigd zijn en aan welke profielen nieuwe leden best zouden voldoen. (Aanb) Er is een Permanent Overleg Comité (POC) waaraan leden van de Raad van Bestuur, het Directiecomité en de Medisch Raad participeren en waarin naast financiële kwesties heel wat beleidskeuzes worden besproken en items rond kwaliteit en veiligheid. Zo worden bv. aangelegenheden met betrekking tot het elektronisch medisch dossier (Orbis van Agfa Healthcare), het algemeen reglement, de groepsverzekering, de supplementaire bestaffing voor het operatiekwartier, de samenwerking met andere ziekenhuizen voor kleinere disciplines (plastische heelkunde, tandartsen, isotopen) en de bouwplannen hier besproken. (AV) Het coördinatiecomité bestaat uit de algemeen directeur, de directeur nursing, de hoofdgeneesheer, de administratief directeur, de middenkaderleden, de verpleegkundige en paramedische diensthoofden, de apotheker en de verantwoordelijken van de technische dienst, de logistiek, het onderhoud en de keuken. Doordat alle diensten, zowel de zorginhoudelijke als de zorgondersteunende, vertegenwoordigd zijn, vormt het coördinatiecomité een belangrijk overlegplatform, niet alleen op het vlak van de beleidsuitvoering en -evaluatie (afspraken tussen diensten, bespreking van de resultaten van de 14Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

15 tevredenheidsenquête ), maar ook beleidsvoorbereidend (masterplan, toekomstvisie ). (SP) De functieomschrijvingen van de verschillende beleids- en overlegorganen zijn summier (oprichtingsdatum en huidige samenstelling) en onvolledig (POC, associatie MUG en coördinatiecomité ontbreken). We bevelen aan de functieomschrijvingen aan te vullen en uit te breiden met de taken en bevoegdheden en hierbij aandacht te besteden aan de werking (aantal vergaderingen, data), onderlinge samenhang en de communicatielijnen (aanspreekpunt, wie vertegenwoordigt wie, wijze van verslaggeving en verspreiding). (Aanb) De medische raad (MR) telt 9 leden. De laatste verkiezingen gingen door in De hoofdgeneesheer maakt geen deel uit van de medische raad, maar licht er wel regelmatig zijn beleid toe. (AV) Alle artsen zijn waar mogelijk per discipline geassocieerd: er is een associatie van de gynaecologen, orthopedisten, anesthesisten, MKA-artsen, ORL-artsen, radiologen, algemene heelkundigen, pediaters, psychiaters en internisten (met inbegrip van de geriaters). Alleen de 2 urologen, de 2 anatomo-pathologen en 3 klinisch biologen zijn niet geassocieerd. Binnen de associaties heerst er financiële solidariteit en zijn er afspraken over de wachtdiensten. (SP) Het lokaal ethisch comité, dat ook als ethisch comité van Ten Bos fungeert, kwam in keer bijeen. Naast studies behandelde men ook 5 ethische vragen. Eindwerken van studenten worden steeds aan het ethisch comité voorgelegd om te checken of men voldoende rekening houdt met ethische richtlijnen (privacy van de studiepopulatie). Naast het uitschrijven van een aantal zorgvisies bezon het ethisch comité zich de voorbije jaren ook over het beleid bij doodgeboren kinderen (opvang ouders en equipe). (SP) Naast de hierboven genoemde beleidsorganen (AV, RvB, DC, MR, ethisch comité, POC, Coördinatiecomité) zijn er nog heel wat andere adviesorganen, commissies, comités en werkgroepen actief. Het gaat ondermeer om: - De ondernemingsraad - Het comité voor preventie en bescherming op het werk - Het Medisch Farmaceutisch Comité en het Comité Medisch Materiaal - De Antibioticabeleidsgroep - De werkgroep anti-tumorale middelen (i.s.m. SZR) - Het Bouwcomité - Het sterilisatiecomité - De kwaliteitscel - De klachtencommissie - Het transfusiecomité - De 3 associatiecomités 15Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

16 - Het pluridisciplinair team voor de palliatieve functie (samen met Ten Bos). (AV) 3.2 Organisatiestructuur Het ziekenhuis kent een klassieke departementele opbouw, maar probeert de kantelfilosofie daarmee zoveel mogelijk te verzoenen. Zo worden de afdelingsbeleidsplannen en jaarverslagen meer en meer geïntegreerd medischverpleegkundig opgesteld en besproken met de directie. (AV) De hoofdgeneesheer is aangesteld voor 2 halve dagen per week, maar besteedt ongeveer het dubbele van die tijd aan zijn functie als hoofdgeneesheer. Daarnaast heeft hij nog een klinische activiteit als anesthesist. (AV) Hij volgde geen specifieke opleiding inzake management. (Aanb) We bevelen aan na te gaan hoe de werklast beter in overeenstemming kan gebracht worden met de tijd die toegewezen is aan het hoofdgeneesheerschap. Naast een uitbreiding van het aantal uren kan ook gekeken worden naar administratieve en/of beleidsmatige ondersteuning. (Aanb) De 16 geneesheren-diensthoofden kwamen in keer samen, daarnaast zijn er nog ad hoc individuele overlegmomenten met de hoofdgeneesheer. (AV) De staf van de geneesheren komt gewoonlijk 2 keer per jaar samen. Vaak is er een combinatie van een beleidsbespreking (bv. no-fault wetgeving) met een wetenschappelijke bespreking door gastsprekers. Deze stafvergadering doet eveneens dienst als stuurgroep klinische performantie. Omwille van de bespreking van de nieuwbouwplannen waren er in 2010 meer vergaderingen. (AV) 16Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

17 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus Missie, visie en waarden werden in 2010 geactualiseerd vanuit de directie en raad van bestuur, en daarna top-down verspreid naar de medische disciplines en diverse geledingen binnen het zorgdepartement. Hieraan voorafgaand gebeurde er een zelfevaluatie van het beleid aan de hand van e-kwadrant. (AV) Men heeft gekozen voor een kernachtige missie, opgebouwd rond de vier letters SJKI die de afkorting zijn van de naam van het ziekenhuis. Dit maakt het voor alle medewerkers gemakkelijker om de missie te onthouden. De Sint-Jozefskliniek wil zich profileren als christelijk, autonoom regionaal ziekenhuis dat warme zorg wil bieden aan patiënten en hun familie. Daarvoor wil men intens samenwerken om de patiënt de juiste zorg tegen de juiste prijs te bieden met garanties voor kwaliteit en veiligheid en met voldoende informatie naar zowel patiënt, zorgverleners als de maatschappij. Alle afdelingen beschikken over een jaarverslag en een SWOT met bijhorend beleidsplan. (SP) Qua inhoudelijke uitwerking zijn er nog grote verschillen onderling. Ondanks het feit dat er heel wat cijfermateriaal aanwezig is (activiteitsgegevens zoals ligduur, leeftijd, geslacht maar ook kwalitetisindicatoren, MVG-gegevens, gebenchmarkte indicatoren uit de Navigator-databank, info uit werkgroepen, terugkoppeling van de Delta-tevredenheidsmeting ), wordt dit nog niet op alle afdelingen even sterk benut voor een grondige interdisciplinaire bespreking. Deze gegevens worden daardoor niet steeds mee opgenomen in de SWOT-analyse. (Aanb) Het jaarverslag van het ziekenhuis (2009) bestaat voor het grootste gedeelte uit (financiële) cijfergegevens terwijl andere cijfergegevens eerder beperkt zijn (balanced score card van een aantal kwaliteitsindicatoren). Het zou goed zijn om meer aandacht te geven aan de bespreking van deze cijfers, vooral daar waar de cijfers een weergave zijn van een bepaald medisch aspect-aangezien er buiten de jaarverslagen per dienst geen apart medisch jaarverslag bestaat. (Aanb) Toch is er een positieve evolutie merkbaar. Zo werd vorig jaar voor het eerst een jaarverslag van de apotheek opgesteld met daarin een analyse van het geneesmiddelengebruik per geneesmiddelenklasse, per arts en per dienst. Ook het jaarverslag van de begeleidingsdienst is sterk uitgewerkt. (AV) 4.2 Lerende omgeving Situering 17Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

18 Het ziekenhuis beschikt over een kwaliteitshandboek opgemaakt volgens de kwadrant methodiek. Het kwaliteitshandboek is recent geüpdatet en zal op intranet beschikbaar gesteld worden voor alle personeelsleden. De laatste 2 jaar heeft men elk jaar een nieuwe kwaliteitscoördinator gekend. De continuïteit werd gewaarborgd enerzijds door het doorgedreven gebruik van het kwadrantsysteem in verschillende formele (werk)documenten en door een sterke gedragenheid vanuit het beleid om kwaliteit een duidelijke plaats te geven binnen het ziekenhuis, evenals door de sterke betrokkenheid van de verpleegkundig directeur en middenkaderleden binnen het kwaliteitsbeleid op afdelings- en beleidsniveau. Beleid en strategie Het ziekenhuis hanteert sedert 2002 kwadrant als kwaliteitsmodel. De beleidscyclus met jaarplannen/beleidsplannen en jaarverslagen van de diensten, departementen en het ziekenhuis verloopt volgens dit model. De doelstellingen worden geconcretiseerd met behulp van de PDCA-cyclus. De mate waarin doelstellingen bereikt worden, wordt (zoveel mogelijk) opgevolgd met behulp van indicatoren. Het kwaliteitsmodel wordt op verschillende niveaus binnen het ziekenhuis toegepast (verpleegkundig/zorg jaarverslag, beleidsplannen op afdelingsniveau, kwaliteitshandboek ). In het voorjaar 2011 zal van start gegaan worden met het proefproject E-kwadrant, dit om kwadrant als methodiek gemakkelijker te implementeren op de werkvloer. (AV) In 2010 werd een nieuwe missie en visie geformuleerd. Momenteel is men bezig met de uitwerking van een masterplan (2011) en met de bijhorende strategische en organisatie doelstellingen te formuleren. (AV) We bevelen aan om een aanzet (o.a. gekoppeld aan een vormingsmoment) te geven om deze ziekenhuisbrede doelstellingen te vertalen naar afdelingsniveau. (Aanb) Alle diensten beschikken over een beleidsplan, dat degelijk onderbouwd en uitgewerkt is. Deze beleidsplannen krijgen vorm d.m.v. afdelingsbeleidsgesprekken (met de hoofdgeneesheer, de directeur nursing, de hoofdverpleegkundige, artsen en het middenkader). Een SWOT en de bijbehorende doelstellingen maken deel uit van dit beleidsplan. (SP) Er is heel wat aandacht voor de terugkoppeling van gegevens en indicatoren naar de afdelingen en voor opleiding over kwaliteit. (SP) We bevelen aan dat ook de kwaliteitscel een beleidsplan zou opmaken, met doelstellingen en een SWOT. (Aanb) De voornaamste overlegstructuren die zich met kwaliteit bezighouden zijn: (AV) o In de kwaliteitscel (maandelijks) wordt op basis van indicatoren en incidentmeldingen nagedacht over mogelijke verbeterprojecten. Taken en verantwoordelijkheden worden op dat ogenblik verdeeld waarbij het uiteindelijke overzicht bewaard wordt door de kwaliteitscoördinator. De kwaliteitscel heeft een belangrijke rol in het laten doorsijpelen van projecten. 18Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

19 o Referentieverpleegkundigen op de afdelingen hebben een specifieke taak naar kennis, informatieuitwisseling, naleving van procedures en deelname aan werkgroepen. o Directiecomité (beleid) en het coördinatiecomité (beleid en de meer praktische uitvoering) o Daarnaast zijn er nog verschillende stuurgroepen/werkgroepen in SJKI opgericht die zich specifiek met een bepaald kwaliteitsproject bezighouden. Het systeem van beleidsplannen, coachgesprekken en afdelingsbeleidsgesprekken heeft op korte tijd ingang gevonden en is een zeer waardevol instrumenten om de gedragenheid van het kwaliteitsgebeuren te bewerkstelligen. (SP) Desalniettemin is kwaliteitsbeleid in de Sint-Jozefskliniek nog onvoldoende organisatiebeleid. (TK) Kwaliteit is nog teveel een zaak van enkele personen. Zo worden ziekenhuisbrede doelstellingen nog onvoldoende gecommuniceerd naar de werkvloer en komt het initiatief tot verbeteracties nog te veel vanuit de directie en het middenkader. Ook de betrokkenheid van de artsen bij het kwaliteitsgebeuren kan nog vergroten. (TK) Het uitgewerkte systeem van verschillende overlegstructuren en werkgroepen, en het werken met afdelingsbeleidsplannen en -jaarverslagen heeft nochtans heel wat potentieel om kwaliteit een zaak van iedere medewerker binnen het ziekenhuis te maken. De cel Kwaliteit heeft nog geen volledig zicht op de lopende en afgehandelde (verbeter)projecten. (TK) Momenteel worden via de kwaliteitscoördinator alle afdelingen bevraagd. Projectfiches stellen de kwaliteitscoördinator in staat een overzicht op te maken. Het is de bedoeling dat alle afdelingen met dergelijke projectfiches gaan werken. De werking volgens de PDCA-cyclus wordt op deze manier gestimuleerd. Er wordt tevens een projecteigenaar aangeduid voor elk project. (SP) Diverse indicatorensets worden opgevolgd en gebruikt voor benchmark o.a. Navigator, WIV, MKG, SPE, IKED, NOW, klinische performantie-indicatoren uit de studies via het intermutualistisch college Vanuit de afdelingsgesprekken wil men eventuele bijkomende klinische performantie indicatoren selecteren. (SP) De kwaliteitscoördinator is op vraag van o.a. de hoofdgeneesheer informatie aan het verzamelen over een eventueel accreditatietraject. (AV) Processen Men beschikt over een elektronisch incidentmeldingsysteem sinds 2010.De incidenten worden opgevolgd en besproken op de kwaliteitscel. Voor de analyse ervan gebruikt men de technieken PRISMA en SIRE. In bepaalde situaties gaat het ziekenhuis in zijn analyse nog verder en maakt het gebruik van een peer-review (door 2 professoren). Incidenten worden statistisch geanalyseerd en samengevat in het incidentenrapport. Er waren 222 meldingen in 2010, voornamelijk valincidenten. (AV) 19Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

20 Het ziekenhuis wil zijn zicht op kwaliteit vergroten door te werken met zorgbundels. Een zorgbundel, volgens evidence based nursing richtlijnen, is een soort van checklist waarbinnen de standaardprocedure wordt samengevat in een 4 tot 6-tal punten. Deze zorgbundel wordt aan het patiëntendossier toegevoegd. Men maakt reeds systematisch gebruik van de VAP-bundel. De UWI-bundel, de POWIbundel en transfusie-bundel worden eveneens toegepast, maar minder systematisch. Het is de bedoeling de bundels uit te breiden qua aantal en ook inhoudelijk door te trekken naar patiëntveiligheid, valpreventie en fixatie. (SP) Het ziekenhuis verwijst naar verschillende initiatieven en analyses waar de klinische performantie wordt bekeken:o.a. bespreking MKG gegevens, het opvolgen van verschillende indicatorensets, benchmark van indicatoren, verschillende wetenschappelijke studies (AV) We bevelen aan voor de klinische SWOT de beschikbare gegevensverzameling uit te breiden met eigen indicatoren, vastgestelde feiten, literatuur- en evidence based gegevens, zodat vanuit een ruime waaier aan klinische gegevens gericht een sterkte-zwakte analyse kan opgemaakt worden. Tevens is het belangrijk dat alle disciplines een voldoende groot aandeel hebben in enerzijds deze gegevensverzameling en anderzijds in de analyse ervan. De beleidsplannen, waar de artsen cijfergegevens dienen te motiveren, kan een formele stap uitmaken in deze algemene klinische SWOT van het ziekenhuis. (Aanb) Sinds december 2010 wordt er samen met de artsen per afdeling/discipline gezocht naar bijkomende klinische performantie-indicatoren (o.a. gynaecologie, algemene chirurgie). (SP) Als verbeteractie werd het VAP-project onder de klinische performantie gekozen. Voor de operationele performantie is geopteerd voor het verbeteren van de wachttijden op de spoedgevallendienst. (AV) Tijdens de audit werden enkele knelpunten opgemerkt binnen de klinische performantie die gekend bleken maar waarvoor onvoldoende acties werden genomen om deze aan te pakken (forcepsbevallingen, ongeplande overnachtingen t.g.v. het type anestheticum ). (TK) Verbeteracties dienen SMART-opgemaakt te worden en opgevolgd te worden tot het gewenste resultaat bekomen wordt. Het ziekenhuis houdt naast zijn tevredenheidsmetingen (Delta) ook rekening met de klachten. Er zal een imagostudie uitgevoerd worden (RUG) en een patiëntenveiligheidscultuurmeting in Op basis van deze rapporten werden verbeteracties op de afdelingen gestart. Concreet werd als verbeterproject onder de gebruikerstevredenheid het verbeteren van de informatiedoorstroming (o.a. rond wachttijden) op spoed geselecteerd. De kwaliteitscoördinator volgt de verbeterprojecten op. (AV) De evaluatie door de medewerker werd eveneens door middel van Deltabevragingen gerealiseerd. Ook de exitgesprekken en de studie nurseforcasting leverden gegevens aan over de performantie binnen dit domein. Artsen worden eveneens bevraagd en er is een veiligheidscultuurmeting gepland in De kwaliteitscoördinator volgt de verbeterprojecten op. (AV) 20Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

21 Resultaten Alle diensten beschikken over een eigen jaarverslag en beleidsplan. Er zijn standaard sjablonen voor de opmaak van beleidsplannen en jaarverslagen beschikbaar. Deze beleidsplannen zijn zeer degelijk opgebouwd en onderbouwd met cijfergegevens en een swot. De cijfergegevens worden besproken met de directie, het medisch diensthoofd, de hoofdverpleegkundige en het betrokken lid van het middenkader. Hieruit worden verbeteracties ondernomen en doelstellingen geformuleerd. (SP) Er is heel wat aandacht voor de terugkoppeling van relevante cijfergegevens op afdelingsniveau. Zo krijgen alle diensten gegevens over hun zorgresultaten (Navigator, ziekenhuishygiëne...) over hun organisatieresultaten (checklisten, indicatoren m.b.t. heropnames ) over de resultaten van de medewerkerstevredenheid en patiëntveiligheid. (SP) Diverse indicatorensets worden opgevolgd en gebenchmarkt : Navigator, WIV, MKG, SPE, IKED, NOW Risico s worden opgespoord door het organiseren van walking-arounds met checklisten, audits van afdelingen door middenkaders, het voeren van de afdelingsbeleidsgesprekken, het incidentenmeldingsysteem (SP) Perinatale sterfte wordt niet steeds besproken op de afdeling met verslaggeving in het individuele patiëntendossier. Bij specifieke situaties (wanneer er nood aan is binnen de groep) wordt dit besproken op een dienstvergadering, maar de arts is hierbij niet aanwezig. (TK) 4.3 Formele afspraken Er zijn verschillende SLA s uitgewerkt: (SP) - het OK heeft SLA s afgesloten met de CSA en het chirurgisch dagziekenhuis; - de spoedgevallendienst maakte een SLA met de radiologie; - het chirurgisch daghospitaal heeft een SLA met de opnamedienst; - het oncologisch daghospitaal heeft SLA s met de opnamedienst, de radiologie, het labo, de dienst kerngeneeskunde en de apotheek. Recent (26/04/2011) werd de laatste hand gelegd aan de coördinatie van de algemene, medische en financiële regeling, het medisch reglement en de werking van het medisch secretariaat (centrale inning). (AV) We bevelen aan het medisch reglement nu verder op dienstniveau uit te werken met aandacht voor de zaalrondes (bv. dagziekenhuizen), multidisciplinaire overlegmomenten en specifieke klinieken (bv. diabetes, obesitas ). (Aanb) 21Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

22 5 Middelen 5.1 Infrastructuur Qua brandveiligheid beschikt de Sint-Jozefskliniek over een verslag van de brandweer van 11/02/2011 en een gunstig attest van de burgemeester van 28/03/2011. (AV) Het operatiekwartier, de centrale sterilisatie en de spoedgevallendienst voldoen niet meer aan de huidige normen en infrastructurele vereisten. Momenteel is men bezig met het opstellen van een masterplan, dat voorziet in een nieuwbouw op de site voor deze diensten en voor bijkomende poliklinieken. Daarnaast heeft men een aanpalende grond in erfpacht gekregen waarop men van zodra mogelijk een gebouw zou plaatsen voor een NMR-scanner. Intussen probeert men doordacht renovaties uit te voeren (vernieuwing van de ramen, renovatie van materniteit, stroke-unit, neurologie en neuropsychiatrische afdeling, de poliklinieken) of kleine uitbreidingen te bewerkstellingen (kantoorruimte boven het restaurant voor ondermeer de begeleidende diensten). (AV) Sommige afdelingen zijn erg verouderd qua infrastructuur en voldoen niet meer aan de huidige normen inzake comfort en ergonomisch werken. (TK) o Op enkele afdelingen zijn er geen gespreksruimten. Hierdoor gaan delicate gesprekken (diagnose, prognose, slecht nieuws..) soms door op een meerpersoonskamer of in de keuken, waardoor de privacy van de patiënt onvoldoende kan gegarandeerd worden. o Er is op verschillende afdelingen een tekort aan bergruimte. Proper materiaal wordt hierdoor opgeslagen in de badkamer, gangen en kamers van patiënten. De scheiding tussen proper en vuil materiaal kan niet steeds gerespecteerd worden (bv. proper linnen in de vuile utility). o Er werden losse, volle zuurstofflessen opgemerkt op verschillende afdelingen. Uit veiligheidsredenen dienen deze beveiligd te worden tegen (om)vallen. (NC) o Ramen zijn beveiligd, maar deuren naar een terras kunnen om sommige afdelingen ongehinderd geopend worden in de utility, verpleegpost of bergruimte. Nog tijdens de audit werden alle deurdoorgangen nagezien en waar nodig opnieuw beveiligd. o De sanitaire cellen voor bezoekers zijn niet rolstoeltoegankelijk. Op de kamers zijn de sanitaire cellen niet aangepast aan rolstoelgebruikers (spiegels). (NC) o Er is geen oproepsysteem voorzien aan de lavabo in de sanitaire cel van de patiëntenkamers en in de douche van de gemeenschappelijke badkamer. (NC) o Op verschillende plaatsen werden ontbrekende of kapotte tegels opgemerkt (aan badombouw in gemeenschappelijke badkamer / tegels plafond ). o Vierpersoonkamers beschikken soms maar over een toilet en een lavabo. Enkele kamers beschikken niet over een toilet. 22Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

23 o Hoofdverpleegkundigen beschikken niet steeds over een eigen bureau. Men streeft in het kader van patiëntveiligheid uniformiteit van apparatuur na. (SP) Zo is er gekozen voor eenzelfde merk monitors en beademingsapparatuur voor de kritieke diensten (spoed, OK en IZ). Het onderhoud, ijken en nazicht van apparatuur (beademingstoestellen, infuuspompen, weegschalen, oor thermometers ) is gestructureerd georganiseerd. (SP) Voor een aantal toestellen is er een onderhoudscontract met de firma (beademingstoestellen, echocardiotoestel, monitors). Voor de andere toestellen staat iemand binnen de technische dienst in voor het herstel en de systematische controle en calibratie van de toestellen. Deze medewerker werd hiervoor specifiek opgeleid en werkt nauw samen met de firma. Daarnaast zijn er nog twee extra medewerkers (op IZ en recovery) opgeleid om de medicatiebibliotheek van de infuuspompen aan te passen wanneer nodig. De oudste toestellen zijn nog niet opgenomen in dit toezicht. (Aanb) Zo werd er tijdens de audit een coagulatietoestel opgemerkt dat niet jaarlijks gecontroleerd werd in de hechtingszaal van spoed (die tevens gebruikt wordt als urgentiezaal van OK). De laatste controle kon niet teruggevonden worden. 5.2 Patiëntendossier Er werden 25 verpleegkundige en 15 medische dossiers ingekeken. Volgende dossiers worden gebruikt: (AV) o Het medisch dossier is in handen van een aparte artsen-vzw. Een kleine 5 jaar geleden is men met het elektronisch dossier ORBIS van Agfa gestart. Het ziekenhuis heeft 2 informatici ter beschikking gesteld om dit systeem aan te passen aan de individuele wensen van de artsen. Naast de elektronische toepassing zijn er ook artsen die er nog een papieren medisch dossier op nahouden. o Het (papieren) verpleegkundig dossier is uniform en bestaat, naast een basisdossier (zorgplanning, uitgevoerde zorgen, medicatieschema en observaties..), uit een aantal formulieren die naargelang de noodzaak bijgevoegd worden (wisselhouding, wondzorg...). Men maakt niet overal gebruik van een transferblad. (Aanb) o De verschillende paramedische disciplines (logopedisten, ergotherapeuten, kinesisten, diëtisten), psychologen en sociale dienst gebruiken elk hun eigen elektronisch dossier, dat door het ziekenhuis ontwikkeld werd. Geneesmiddelen worden op papier voorgeschreven. Alleen voor cytostatica heeft men elektronische voorschriften ontworpen (in Excel) die door alle artsen die cytostatica voorschrijven, gebruikt worden. De gegevens zijn versnipperd en niet alle noodzakelijke gegevens zijn steeds beschikbaar voor de zorgverstrekkers die instaan voor de zorg van de patiënt. Dit 23Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

24 houdt een risico in naar patiëntveiligheid. Op deze manier beschikken verpleegkundigen bovendien niet steeds over alle gegevens om te antwoorden op vragen van patiënten en/ of familie. (TK) o EKG s zijn niet geïntegreerd in PACS en zitten in het papieren medisch dossier. o Papieren medische dossiers worden niet steeds bewaard op de afdeling waar de patiënt zich bevindt, maar op de consultaties. (NC) Hierdoor zijn medische gegevens niet steeds snel beschikbaar voor collega artsen. o Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op relevante medische gegevens (medische voorgeschiedenis, peroperatief verloop ). o De eigen dossiers van de verschillende paramedische disciplines, psycholoog en sociale dienst zijn niet aanwezig op de afdeling. Niet alle disciplines noteren in het verpleegdossier (bv. kinesist) of stellen verslagen ter beschikking. Verpleegkundigen en artsen hebben niet steeds zicht op anamneses en toegediende zorgen door andere disciplines voor hun patiënten: Men heeft niet steeds zicht op de behandeling door de kinesist en de evolutie van een patiënt. Kinesisten noteren op sommige afdelingen niet in het verpleegkundig dossier, nemen niet steeds deel aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en overleggen niet steeds mondeling. (D2) De psycholoog stelt niet steeds een verslag ter beschikking na een consult. (D2) De sociale dienst noteert niet in het verpleegdossier. Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC) o Medische gegevens zijn soms niet aanwezig of erg beperkt. Dit is sterk artsafhankelijk. Op IZ waren er in Orbis geen medische gegevens aangaande een patiënt bij nazicht van het dossier (cardiologie). Op neonatologie was er bij nazicht van een dossier na de dag van opname geen enkele medische notitie meer gedurende 5 dagen. o Medische orders zijn niet steeds getekend door de arts en er is niet steeds een stempel van de arts (bv. dossiers spoed). Op neonatologie zijn er niet dagelijks medische orders genoteerd in het dossier. o Medicatieschema s zijn niet steeds getekend door de arts. Wijzigingen in de medicatie zijn eveneens niet getekend door de arts. Mondelinge orders die door de verpleegkundige genoteerd worden, zijn nadien niet steeds geautoriseerd door de arts. Niet alle noodzakelijke informatie is weergegeven op het medicatieschema (dosis, frequentie van toediening, interval tussen twee toedieningen bij zo nodig medicatie ). De reden voor het niet toedienen van medicatie, kan niet steeds achterhaald worden. o Verpleegkundige zorgen worden niet steeds afgetekend (bv. catheterzorg, medicatietoediening) Op sommige afdelingen zijn de verpleegkundige observaties erg beperkt. o Pijnscores ontbreken vaak (bv. geen enkele score gedurende 7 dagen op D2, geen enkele score op spoed, geen enkele score op N* ). o Gegevens inzake wisselhouding ontbreken soms. 24Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

25 o Gegevens inzake fixatie zijn beperkt en/of ontbreken soms. o Observaties inzake psycho-sociale opvang (bv. gesprekken met ouders) zijn beperkt. o Voor psychiatrische patiënten zijn geen behandeldoelstellingen uitgeschreven (met evaluatie, evolutie en aanpassingen). Het dossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. Dit houdt een risico in op verlies van gegevens en overschrijffouten na de zorg. (TK) Sommige disciplines noteren erg nauwgezet in het dossier : (SP) o Intensivisten noteren dagelijks in het medisch dossier waardoor het verloop van de behandeling en de evolutie van de patiënt duidelijk is. o Op N* was een dossier dagelijks erg nauwgezet ingevuld door de arts. Parameters worden door de verpleegkundigen zorgvuldig genoteerd. o Allergieën zijn steeds goed en duidelijk aangegeven op het verpleegkundig dossier (oranje bol). o Op IZ en op pediatrie waren de parameters door de verpleegkundigen nauwgezet en uitgebreid genoteerd. Observaties meldden enkel afwijkende situaties of aanvullende informatie bij de parameters. o De adviezen van de interne liaison geriatrie en de valevaluatie door de ergotherapeut zijn uitgebreid uitgeschreven en terug te vinden in het dossier. Het geriatrisch dossier is multidisciplinair opgebouwd (in GEMA), wat een overzicht geeft van alle disciplines en de evolutie van de patiënt. Voor iedere patiënt wordt wekelijks (en dagelijks aanpasbaar) een afzonderlijk zorgplan opgemaakt. (SP) Verschillende zorgtrajecten van het pediatrisch dagziekenhuis zijn uitgetekend in verpleegplannen en geïntegreerd in het verpleegdossier. (SP) Ziekenhuisbreed zijn er afspraken rond lees- en schrijfrechten inzake toegankelijkheid van patiëntengegevens in het elektronisch dossier. Toegang door artsen wordt gecontroleerd door de medische raad. Bij ongeoorloofde toegang tot een dossier worden stappen ondernomen. (AV) Ongeoorloofde toegang tot een dossier door verpleegkundigen kan niet gecontroleerd worden. Sommige artsen verlenen verpleegkundigen toegang onder hun eigen login (omwille van de noodzaak om over gegevens te beschikken). (TK) Huisartsen kunnen inloggen via Citrix (en binnenkort via de HUB Gent) en zo de laboresultaten, de resultaten van medische beeldvorming en de ontslagbrieven van hun patiënten consulteren. (AV) 25Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

26 6 Medewerkers 6.1 Personeelsbeleid Er zijn op moment van de audit 517 mensen actief in het zorgdepartement van het ziekenhuis. Hiervan zijn er 58 artsen en 459 verpleegkundigen, waarvan ongeveer 58 % bachelors, 38 % gebrevetteerde, 2 % licentiaten en 1 % zorgkundigen. 63% van de verpleegkundigen werken deeltijds en 20% werkt halftime. (AV) Momenteel zijn er voor de meeste functie-niveaus functieomschrijvingen en competentieprofielen uitgewerkt (verpleegkundige, A2, hoofdverpleegkundige ). (AV ) Recent is men gestart om deze functieomschrijvingen verder te differentiëren o.a. IL, referentieverpleegkundigen,... (AV) We bevelen aan om voldoende te differentiëren naar verschillende opleidingsniveaus en de afdelingsspecifieke functies die opgenomen worden. (Aanb) De reeds volledig uitgewerkte profielen (o.a. verpleegkundige op radiologie) zijn zeer uitgebreid en combineren het functieprofiel met het persoonlijk opleidingsprofiel. (SP) Functioneringsgesprekken gaan momenteel niet systematisch door. (TK) Bij nieuwe personeelsleden worden evaluatiegesprekken systematisch ingepland. (AV) De mobiele equipe kan ingeschakeld worden voor het opvangen van acute personeelstekorten (onaangekondigde afwezigheden, plotse ziekte) zowel overdag als s nachts en het opvangen van voorziene tekorten (vakantie, recuperatie, ). Daarnaast is er een systeem van geplande vervanging. De coördinatie van de mobiele equipe gebeurt door de directie nursing of iemand van de middenkaders. De mobiele equipe kan ingeschakeld worden op alle afdelingen. Op medischtechnische diensten krijgt men soms hulp van de mobiele equipe, maar door gebrek aan specifieke scholing kan die vervanger enkel ter ondersteuning ingezet worden wegens de specificiteit van de dienst. (TK) Er is een dagelijkse opvolging (momenteel mondelinge communicatie over bedbezetting, zorggraad adhv 4 indelingen, geplande transferten en volledigheid van zorgequipe (ziekte, vorming)) die de inschakeling van de mobiele equipe kan prioriteren. Op basis van het aantal bedden, dient men te beschikken over een mobiele equipe van 9,48 VTE, waarvan 6,63 VTE verpleegkundigen en 2,84 VTE verzorgend personeel. Men beschikt over 8,1 VTE mobiele equipe (dagelijks inzetbaar) en 6,5 VTE mobiele equipe (die structureler wordt ingezet). Van de dagelijks inzetbare mobiele equipe zijn 6,35 VTE verpleegkundigen en 1,75 VTE verzorgenden. (AV) Er wordt bewust niet gewerkt met interim-krachten. Ook privé-personeel in dienst van de artsen is niet toegelaten. (AV) Het ziekenhuis kan beroep doen op 8 vrijwilligers. Een project waarbij een aantal potentiële werkterreinen voor vrijwilligers werden onderzocht (2010) resulteerde 26Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011

27 in een beperkte toename van het aantal vrijwilligers. De praktische opvolging van de vrijwilligers gebeurt door de pastorale dienst. De vrijwilligers beschikken over een algemene functiebeschrijving. Eveneens wordt er jaarlijks beroep gedaan op een 4-tal studenten (met een studie in de logistiek) ter ondersteuning van de afdelingen tijdens de zomermaanden. (AV) Het ziekenhuis doet heel wat inspanningen om de uitstroom en instroom van medewerkers in evenwicht te houden. Men slaagt er goed in om de meeste vacatures in te vullen. o Het ziekenhuis neemt deel aan de studie RN4cast. (AV) De gegevens worden teruggekoppeld aan de hoofdverpleegkundigen. Aandacht voor combinatie werk-gezin werd weerhouden als project in het verpleegkundig jaarverslag. o Men heeft zicht op de te verwachten uitstroom in de toekomst. Exitgesprekken worden gevoerd door de directeur nursing (= directe link naar het verpleegkundige departement), ook een rol voor de hoofdverpleegkundige is hierin weggelegd. (SP) o Men beschikt over een procedure disfunctioneren. (AV) Men neemt maatregelen om de dagdagelijkse bestaffing en de werkdruk te bewaken. (AV) o In juli en augustus voert men een herallocatie van een twaalf tal bedden door (wat neerkomt op het sluiten van ongeveer een halve dienst). o Er wordt beroep gedaan op jobstudenten in de zorg. Het gaat vooral om tweede- en derdejaars studenten verpleegkunde. Van eerstejaarsstudenten wordt het attest als zorgkundige steeds aangevraagd. o De mobiele equipe heeft een 8-tal VTE om dagdagelijks in te zetten en een 6,5-tal VTE om op een meer structurele basis in te zetten. o Per afdeling wordt er een minimale bestaffing bepaald. Hierbij wordt rekening gehouden met opleidingsniveau. Jaarlijks wordt de bestaffing besproken met de betrokken hoofdverpleegkundige. (AV) Aanpassingen in functie van de werkdruk en activiteiten gebeuren weinig frequent. o Er wordt een meetinstrument gehanteerd om de zorgzwaarte te objectiveren.. o Het ziekenhuis werkt met shiften in het basisrooster (o.a. 4, 6 & 8 uur) dit om de inzetbaarheid tijdens piekmomenten te vergroten. Desalniettemin wordt op heel wat afdelingen de werkdruk als hoog ervaren of is de bestaffing niet in overeenstemming met de werkbelasting. (TK) o Door de hoge werkdruk komen inscholingsprogramma s en duur onder druk te staan. Zo kan men op IZ nieuwe medewerkers maar gedurende één week dubbel laten lopen. o Hoofdverpleegkundigen staan regelmatig mee in de zorg of staan in voor administratieve taken (overschrijven dossiers, planning onderzoeken, 27Auditverslag Sint-Jozefskliniek, Izegem, E124, Mei 2011