Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares Gent

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus Brussel Tel Fax Gewijzigde veldcode Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares Gent Met opmaak: Engels (Verenigde Staten) September 2010 Opdrachtnr. 2010/009/IT/AZ

2 Inhoud Inhoud 2 1 Inleiding Toepassingsgebieden Definities Samenstelling van het auditteam Auditproces 7 2 Situering van de instelling Leiderschap Beleidsorganen Organisatiestructuur Beleid en strategie Beleidscyclus Lerende omgeving Formele afspraken Middelen Infrastructuur ICT Patiëntendossier Medewerkers Personeelsbeleid Artsen Vrijwilligers Vorming, Training en Opleiding (VTO) Bestaffing Processen Organisatie van zorg Procedurebeheer Vrijheidsbeperkende maatregelen Medicatiedistributie Sterilisatie- en desinfectieprocessen Handhygiëne Legionellabeheersing (Campus Maria-Middelares) MRSA 5352 Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

3 8 Resultaten Toegankelijkheid van zorg Tevredenheid patiënten en medewerkers Patiëntgeoriënteerde zorg Continuïteit van zorg Samenwerking Ziekenhuishygiëne Zorg voor moeder en kind Kraamzorg Zorg voor kinderen Zorg voor psychiatrische patiënten Zorg voor chirurgische patiënten Zorg voor kritieke patiënten Spoedgevallen Intensieve zorgen Zorg voor geriatrische patiënten Zorg bij het levenseinde Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

4 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 17/9/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op vrijdag 19/11/2010, om 10 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel). 1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen. evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: Met opmaak: Genummerd + Niveau: 1 + Nummeringstijl: 1, 2, 3, + Beginnen bij: 1 + Uitlijning: Links + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links:, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: Niet op 2. Infectieziektepreventie en aspecten betreffende ziekenhuishygiëne: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne o- Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): o- Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: o- standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; o- isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; o- surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. o- Opzetten van een epidemiebeleid. o- Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: o- het bouwen of verbouwen; o- de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; o- de aankoop van materialen. o- Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door Met opmaak: Genummerd + Niveau: 1 + Nummeringstijl: 1, 2, 3, + Beginnen bij: 1 + Uitlijning: Links + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links:, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links: 1,27 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links:, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links: 1,27 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links:, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

5 Comité voor Ziekenhuishygiëne Antibiotherapiebeleidsgroep (KB, 12 februari 2008) officiële instanties. o- Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne. o- Legionellabeheersing (nieuw Legionellabesluit) o- Algemeen strategisch plan. o- Jaarlijks beleidsplan. o- Activiteitenverslag. o- Verslag over de werking van het team. - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: o- de methoden van wassen en verdeling van linnen; o- de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; o- het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten. - Formularium - Aanbevelingen (empirisch, etiologisch, prophylactish, nationale aanbevelingen en verspreiding) - Initiatieven, incl. promotie-beleid - Permanente opleiding - Evaluatie formularium, aanbevelingen, consumptieprofielen en feedback - Bewaking en rapportage resistentie epidemiologie - Samenstelling en opleidingsvoorwaarden (~analogie werkingsverslag voor ziekenhuishygiëne) - Jaarrapportage activiteiten voor BAPCOC (over voorbije jaar) (~analogie activiteitenverslag ziekenhuishygiëne) - Strategisch plan (lange termijn doelstellingen) (~analogie strategisch plan ziekenhuishygiëne) - Jaarlijks plan (SMART doelstellingen lopende jaar) (~ analogie jaarlijks beleidsplan ziekenhuishygiëne) Meldingsplicht infectieziekten - Ministerieel besluit van 19 juni Besluit van Vlaamse Regering van 19 juni Preventiedecreet van 21 november 2003 Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links:, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

6 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden. 1.3 Samenstelling van het auditteam Koenraad FierensXXXX Michaëla DaelemansXXXX Veerle MeeusXXXX Nele Van CauterenXXXX Tania VandommeleXXXX Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

7 Tom WylinXXXX Christel BosselooXXXX Caroline BrouckeXXXX Koen SchoetersXXXX Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid 1.4 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachten en patiëntenrechten, apotheek, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, chirurgisch dagziekenhuis, centrale sterilisatie, materniteit N* melkkeuken, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor oncologie en oncologische basiszorg, palliatieve functie, psychiatrische afdeling, spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en operatiekwartier recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 31 augustus 2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van het IVA Inspectie (preaudit-overleg). De audit van team AZ vond plaats op volgende data: 3 september 2010 Audit 9 september 2010 Audit 14 september 2010 Opmaak verslag (te Brussel) 17 september 2010 Presentatie voorlopig verslag in het ziekenhuis 9:00 9:30 9:30 11:00 Tania Vandommele XXXX Gespecialiseerde spoed Tom WylinXXXX Vrijdag 03/09/2010 (Campus MM) Nele Van CauterenXXX X Veerle MeeusXXXX Koenraad FierensXXXX Korte voorstelling van het ziekenhuis (15 ) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15 ) Chirurgisch dagziekenhuis Kwaliteitsbeleid & patiëntveiligheid Zorgprogramma geriatrie Algemeen beleid Michaëla DaelemansXX XX Palliatieve functie 11:00 13:00 13:00 14:00 14:00 16:00 Verpleegafdeling Chirurgisch dagziekenhuis (Campus St.-Jozef) Apotheek Verpleegafdeling Verpleegafdeling Materniteit & N* Middagmaal Overleg auditoren Donderdag 09/09/2010 Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

8 9:00-11:00 11:00 13:00 13:00 14:00 14:00 16:00 XXXXTania Vandommele Personeelsbeleid & VTO 11.30: Eerste opvang spoed (campus St.- Jozef) Tom WylinXXXX Nele Van CauterenXXX X Veerle MeeusXXXX Medisch beleid CSA Zorgprogramma geriatrie (campus St.-Jozef) Operatiekwartier Zorgprogramma kinderen Middagmaal Overleg auditoren Koenraad FierensXXXX PAAZ Michaëla DaelemansXX XX PAAZ Verpleegafdeling Intensieve zorgen Zorgprogramma kinderen Auditplan van Toezicht Volksgezondheid: Verantwoordelijken Datum en uur Auditor Rondgang verpleegafdelingen (geen aanspreekpunt nodig) 6 september van 9:30-12:30 Caroline Broucke Christel BosselooXXXX Team ziekenhuishygiëne 6 september van 14:30-16:30 Caroline Broucke Christel BosselooXXXX Legionellabeheersplan: overleg met verantwoordelijke 6 september van 9:30-11:00 Koen SchoetersXXXX Rondgang waterdistributiesysteem (verantwoordelijke beheersplan + technisch verantwoordelijke) 6 september van 11:00-12:00 Koen Schoeters Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, Er werden 62,5 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 5 directieleden, 5 stafleden, 12 artsen waarvan 10 medische diensthoofden, 24 verpleegkundigen waarvan 19 hoofdverpleegkundigen, 2 apothekers, 1 CSA-verantwoordelijke, 1 kinesist, 2 patiënten, 3 medewerkers van ziekenhuishygiëne, 2 technische medewerkers, 2 ergotherapeuten. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Hier worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan men, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

9 Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

10 2 Situering van de instelling Naam Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares Adres Kortrijksesteenweg, 1026 Gemeente 9000 Gent Telefoon 09/ Fax 09/ Website Erkenningsnummer 017 Inrichtende macht Vzw Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares Sint Jozef Kortrijksesteenweg Gent Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Paul MeganckXXXX Directiecomité Algemeen directeur Directeur medisch departement Directeur verpleegkundig en paramedisch departement Directeur facilitaire diensten en organisatieontwikkeling Directeur communicatie en informatietechnologie Directeur technisch departement Directeur financieel en administratief departement Directeur farmaceutisch departement Prof. Pascal VerdonckXXXX Dr. Donald ClaeysXXXX Dhr. Luc ColpaertXXXX Dhr. Hans CrampeXXXX Dhr. Marc MonballieuXXXX Dhr. Elie VanderbauwedeXXXX Dhr. Martin Van ZeleXXXX Apr. Sofie VerbekeXXXX Synthese historiek Het AZ Maria Middelares is het resultaat van de opeenvolgende samensmeltingen van verschillende kleinere zorginstellingen. Sommige van deze initiatieven waren vele eeuwen geleden opgestart door welstellende Gentse families of door christelijke congregaties. De laatste belangrijke fusie vond plaats in 1998 toen de campus Maria Middelares en de campus Sint-Jozef samengevoegd werden om het huidige fusieziekenhuis te vormen met één management en op twee sites die aan de rand van de stad Gent gelegen zijn op enkele kilometers van elkaar. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

11 Het AZ Maria Middelares te Gent is erkend tot 31/12/2010 voor 554 bedden, volgens onderstaande kenletters, op twee campussen, Maria Middelares (MM) en Sint Jozef (SJ): C D G M A E TOTAAL MM SJ Daarnaast beschikt het ziekenhuis over erkenningen voor: - Ziekenhuisapotheek - Functie palliatieve zorgen - Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg (MM) - Functie eerste opvang spoed (SJ) - Functie intensieve zorgen (MM: 8C+8D) (IZ op SJ geschrapt in 2006) - Chirurgisch dagziekenhuis (MM+SJ) - Niet-chirurgisch dagziekenhuis (sinds 1/1/2009) - N* (MM) - Bloedbank (MM+SJ) - Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (MM+SJ) - Zorgprogramma voor kinderen (MM) - Centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie (MM) - Zorgprogramma cardiale pathologie A/B/P/E (MM) - Zorgprogramma oncologische basiszorg (SJ) - Zorgprogramma voor oncologie (MM) - Gespecialiseerd zorgprogramma voor borstkanker (MM) - Medisch-technische dienst beeldvorming met CT (MM+SJ) - Medisch-technische dienst beeldvorming met NMR (MM) Uitgelijnd op: + Inspringen op: 1,27 cm Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

12 3 Leiderschap 3.1 Beleidsorganen De bevoegdheden van een aantal bestuursorganen (Raad van Bestuur, OVC, ondernemingsraad, medische raad, algemene vergadering van geneesheren) zijn, soms erg beknopt, formeel vastgelegd. Van andere organen in het ziekenhuis (bv. directiecomité, algemene vergadering) werd geen formele beschrijving van taken en verantwoordelijkheden teruggevonden. Drie directieleden beschikken over een specifieke functieomschrijving (algemene, medische en verpleegkundig-paramedische directeur). We adviseren om voor alle directieleden en bestuursorganen een duidelijke functiebeschrijving op te maken. (Aanb) De raad van bestuur telt 15 leden en vergaderde 11 maal in Het directiecomité bestaat uit acht leden en vergadert in principe wekelijks (39 vergaderingen in 2009). (AV) De hoofdapotheker is volwaardig directielid. (SP) Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:. Een task force BFM (budget financiële middelen) vergadert ad hoc (4 à 5x/j) met als doel vertrouwen te scheppen tussen directie en artsen op vlak van budgetbeheer en investeringen. Deze task force bestaat uit 4 directieleden, de voorzitter van de medische raad en de medisch projectbegeleider (= MKG-arts-staflid). De verslagen van dit overlegorgaan worden niet aan het bestuur bezorgd. Naast deze task force bestaan er nog een tiental, al dan niet wettelijk verplichte, stuurgroepen en comités die het algemeen beleid mee richting kunnen geven. Verder is er een POC, in dit ziekenhuis overlegcomité (OVC) genoemd, dat het belangrijkste beslissingsorgaan is. Naast twee directieleden zetelen hierin ook een afvaardiging van de medische raad (3) en van de raad van bestuur (3). (SP) Het OVC kwam in maal samen. Er is ook nog een aparte financiële commissie (2 vergaderingen in 2009). De medische raad telt 13 leden en vergaderde in keer. De hoofdgeneesheer wordt telkens uitgenodigd als adviserend lid. (AV) De hoofdgeneesheer neemt deel aan de algemene vergadering en de raad van bestuur. (AV) Het verpleegkundig-paramedisch departement werkt volgens de Kwadrant-logica. Het medische departement hanteert dit beleidsinstrument niet. Idealiter worden de medische en verpleegkundige initiatieven geïntegreerd tot één multidisciplinair beleidsplan. (Aanb) Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) is samengesteld uit 2 verpleegkundige ziekenhuishygiënisten (resp. 0,6 en 0,75 VTE) en 2 artsen ziekenhuishygiëne (samen 0,5 VTE) (AV) Het comité ziekenhuishygiëne (CZH), onder voorzitterschap van Dr. Steyaert, arts ziekenhuishygiëne, kwam 6x samen in (SP) We merken wel op dat de afwezigen op het CZH veelal dezelfde personen zijn. We raden aan de samenstelling van het CZH eens te herbekijken en na te gaan of de personen die systematisch afwezig zijn, kunnen vervangen worden. (Aanb) Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

13 Er is een deelname van het team ZHH aan een aantal permanente werkgroepen ziekenhuishygiëne in 2009 : wondzorg (6x), urozorg (2x) HACCP (4x), Rea (1x), CSA (1x) en werkgroep Medisch Materiaal Commissie (MMC) (2x) en de werkgroep referentieverpleegkundigen ZHH (6x). (AV) Naast de permanente werkgroepen waren er ook tijdelijke werkgroepen in 2009 waar het team ZHH aan deelnam : werkgroep nieuwbouw (5x) en werkgroep website (3x) (AV) De antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) bestaat uit een multidisciplinair team: zowel artsen uit verschillende disciplines zijn vertegenwoordigd evenals een microbioloog, een apotheker en de arts ziekenhuishygiënist. De ABTBG kwam in x samen. (AV) Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: 3.2 Organisatiestructuur Men werkt in het ziekenhuis volgens een klassieke departementale structuur. Vanaf 1 januari 2011 wil men een meer patiëntgeoriënteerde organisatiestructuur C² hanteren die ook volledig een campusoverschrijdende harmonie nastreeft. Men wil dan gaan werken met drie domeinen (acuut-diagnostisch, chronisch, ondersteunend-technisch) die telkens aangestuurd worden door een duo, bestaande uit een medische en een verpleegkundig/paramedisch zorgmanager. De vacatures voor de duo s werden enkel intern verspreid (op vraag van de ondernemingsraad). Het selectieproces is lopende voor de kandidaten. Op niveau van directie zal een duo, bestaande uit hoofdgeneesheer en verpleegkundig /paramedisch directeur, de drie andere duo s aansturen. Zij zullen samen het managementcomité vormen en in eerste instantie tweemaandelijks vergaderen. Een aantal zaken zal ook in de toekomst centraal aangestuurd blijven (vorming, aanwervingsbeleid, mobiele equipe ) om een concurrentiële positie tussen de zorgdomeinen te vermijden. (AV) Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Het zorgdepartement is momenteel hiërarchisch georganiseerd. De verpleegkundig - paramedisch directeur staat in lijnfunctie. Hij wordt bijgestaan door een team van 2 voltijdse adjunct directeurs en stafmedewerkers die samen het middenkader vormen (5.35 VTE, exclusief de wettelijk vereiste functie van 1 VTE voor ziekenhuishygiëne). (AV) o De adjunct directeur operaties vervult een gedeelde staf en lijnfunctie. Zij is het aanspreekpunt tijdens de afwezigheid van de verpleegkundig paramedisch directeur, en draagt de verantwoordelijkheid over het aanwervingsbeleid (o.a. sollicitatie- en evaluatiegesprekken) en het VTO beleid. o De adjunct directeur strategie heeft een staffunctie en is actief binnen een aantal deelgebieden (bouw, zorg voor psychiatrische patiënten, ICT, ziekenwagen ). o Daarnaast zijn er vijf stafleden die verantwoordelijk zijn voor o.a. ziekenhuishygiëne, MVG, mobiele equipe, geriatrisch zorgprogramma, fixatie, dossier, procedures Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 1,27 cm + Tab na: + Inspringen op: De hoofdgeneesheer is sinds 1982 beleidsmatig actief. Hij volgde geen managementsopleiding, maar kan bogen op een ruime ervaring, eerst in de medische raad, sedert de fusie als medisch directeur. Concreet besteedt hij minstens 4 halve dagen per week aan het hoofdgeneesheerschap, maar de werktijd is niet formeel vastgelegd. Daarnaast werkt hij nog als abdominaal chirurg in het ziekenhuis. (AV) Hij wordt in zijn taken bijgestaan door een adjunct-medisch directeur (1 dag per week, campusverantwoordelijke op de campus Sint-Jozef en vervanger van de medisch directeur bij diens afwezigheden), een medisch projectbegeleider Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

14 (een arts, 3 dagen per week, met een verantwoordelijkheid op het vlak van de medische registratie, het contact met de huisartsen en de bijscholing en inscholing van de artsen), een medisch stafmedewerker (gedurende 3 dagen per week, die ook diensthoofd is van de spoedgevallendienst, verantwoordelijk is voor het interhospitaalvervoer en instaat voor de rapportering met de huisartsen en de communicatie met de extramurale urgentiediensten), een opnamecoördinator (voltijds) en het diensthoofd klinische psychologie (3 dagen per week, verantwoordelijk voor de psychologische dienst en de begeleiding van oncologische patiënten). Het medisch departement wordt onderverdeeld in medische diensten en medisch-technische diensten. Voor de groep van de inwendige geneeskunde en de algemene heelkunde is telkens een coördinerend medisch diensthoofd aangesteld. Binnen inwendige geneeskunde onderscheidt men 7 medische diensten (gastro-enterologie, cardiologie, endocrinologie, pneumologie, medische oncologie en hematologie, geriatrie en nefrologie/nierdialyse) met telkens een medisch diensthoofd. Een van deze medische diensthoofden is tevens coördinerend diensthoofd. Binnen de algemene heelkunde onderscheidt men algemene, thoracale, digestieve en oncologische heelkunde, naast vasculaire en cardiale heelkunde. De medisch directeur is tevens coördinerend diensthoofd en medisch diensthoofd van de dienst algemene, thoracale, digestieve en oncologische heelkunde. Andere medische diensthoofden zijn er voor: pediatrie, dermatologie, reumatologie, neurologie, neurochirurgie, orthopedie, plastische heelkunde, gynaecologie/verloskunde, urologie, ORL, oftalmologie, stomatologie en revalidatie/fysiotherapie. Onder de medisch-technische diensten onderscheidt men 7 medische diensthoofden: anesthesiologie/reanimatie, nucleaire/radiotherapie, medische beeldvorming, klinische biologie, anatomopathologie, intensieve zorgen en spoedgevallen. (AV) De inzet van paramedici is goed georganiseerd: (SP) o Per paramedisch discipline is er een diensthoofd aangesteld. Hiërarchisch worden de paramedische diensthoofden sinds een tweetal jaar aangestuurd door de verpleegkundig - paramedisch directeur. Inhoudelijk is er een gedeelde aansturing vanuit de verpleegkundig paramedisch directeur en het medisch diensthoofd revalidatie. o Paramedici worden zowel in loondienst als op zelfstandige basis tewerkgesteld in het ziekenhuis. Op campus MM werken alle paramedici in loondienst. Op campus SJ werken de ergotherapeuten en de logopedisten in loondienst en de kinesitherapeuten op zelfstandige basis. o De paramedische diensthoofden zijn niet aanwezig op de maandelijkse hoofdenvergaderingen, maar krijgen wel de verslagen. Er is sinds 2009 tussen deze diensthoofden en de paramedisch directeur een apart overleg voorzien dat driemaal per jaar gepland wordt. In 2009 ging het tweemaal door. o Beleidsmatige input vanuit de paramedici gebeurt hoofdzakelijk via deelname aan werkgroepen. o Paramedici nemen deel aan de intern georganiseerde vormingen. (bv. Leiderschap en omgaan met klachten). o Paramedici worden toegewezen aan afdelingen. o Functioneringsgesprekken met de paramedici dienen georganiseerd te worden door de diensthoofden. Deze taak werd opgenomen in het functieprofiel. In 2009 gingen er voor alle logopedisten gesprekken door. Voor ergotherapeuten gingen er 9 gesprekken door (drie staan gepland voor 2010). Het diensthoofd kiné start met gesprekken in het najaar Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 1,27 cm + Inspringen op: Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

15 Twaalf jaar na de fusie zijn er binnen het verpleegkundig departement tal van voorbeelden die een integratie van de twee campussen weerspiegelen. De meeste initiatieven werden genomen tijdens de laatste 5 jaar. (SP) o Integratie van gelijkaardige diensten is opgenomen in de functiekaarten van hoofdverpleegkundigen en diensthoofden. Zo zijn de paramedici per discipline één groep onder één diensthoofd en worden ze op beide campi tewerkgesteld. De dagziekenhuizen functioneren bv. onder één verantwoordelijke om een uniforme werking te bekomen. Spoed eerste opvang en de gespecialiseerde spoed vormen één equipe en hebben gezamenlijke dienstvergaderingen en vormingen, gebruiken dezelfde procedures. o Voor een aantal diensten is er nog een hele weg af te leggen. (bv. OK en CSA) Stapsgewijs is er afstemming door bv. aankoop van een opvolgingsprogramma voor CSA. o Er is een overkoepelend personeelsbeleid. o De verpleegkundige en administratieve directie is op beide campi aanwezig. Een van de stafmedewerkers heeft zijn bureau permanent op campus SJ. Voor de directeur verpleging en de adjunct directeur operaties is er een beurtrol zodat er dagelijks iemand aanwezig is op campus SJ. Naast de klassieke overlegstructuren binnen het verpleegkundig departement zijn er overlegmomenten waaraan vaak verpleegkundigen van de werkvloer deelnemen, in samenwerking met andere disciplines en andere departementen. Op deze manier tracht men inspraak voor verpleegkundigen (bottom up communicatie) te stimuleren. o Wekelijks is er overleg van de verpleegkundig directeur en de middenkaders. (AV) o Maandelijks is er een hoofdverpleegkundigenvergadering onder leiding van de verpleegkundig directeur waarop ook alle middenkaders vertegenwoordigd zijn. In de toekomst (C 2 ) zullen hoofdenvergaderingen in de grote groep teruggebracht worden tot een beperkt aantal vergaderingen met een informatieve karakter en zullen de andere hoofdenvergaderingen per zorgdomein georganiseerd worden onder leiding van de zorgmanagers en een meer participatief karakter kunnen hebben. (SP) o Op dienstniveau streeft men naar 2 dienstvergaderingen per jaar. In praktijk worden deze heel wisselend georganiseerd. Op 17 afdelingen overstijgt men dit aantal en op 2 afdelingen houdt men wekelijks een teamvergadering (palliatieve zorgen en Il geriatrie). (SP) Op vier van de 39 afdelingen werd er geen enkele dienstvergadering georganiseerd in (TK) We bevelen aan om het minimum aantal dienstvergaderingen op alle afdelingen te bewaken. (Aanb) o De verpleegkundig directeur komt enkel ad hoc op de afdelingen. (AV) o De stuurgroepen zijn departementsoverschrijdend en beleidsbepalend. Zo is bv. Een stuurgroep voor o.a. geriatrie, kwaliteit, PAAZ, reanimatie o Er zijn tal van (zorginhoudelijke) werkgroepen actief waaraan hoofdverpleegkundigen, referentieverpleegkundigen en / of verpleegkundigen van de werkvloer (soms ad hoc) deelnemen ( bv. geriatrie, CSA, agressie, BHIO, HRM, infuusbeleid ziekenwagen, vallen, fixatie en verwardheid, malnutritie ) De directiewacht verpleegkunde wordt opgenomen door de verpleegkundig directeur en de middenkaders. De supervisie wordt overdag waargenomen door de verpleegkundige staf en s nachts door de algemene waak. (AV) Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 1,27 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: + Inspringen op: 2,54 cm Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

16 Communicatie van directie naar verpleegkundigen, vice versa en op afdelingen zelf gebeurt via verschillende kanalen: overleg (o.a. hoofdenvergadering, werkgroepen, teamvergaderingen), nieuwsbrief, jaarboek en elektronisch via intranet / mail. (AV) Het team ZHH is gehuisvest op campus Maria-Middelares. Het contact tussen het team ZHH en campus St.-Jozef verloopt vooral telefonisch en via de contacten met de referentieverpleegkundigen. Indien het nodig is wordt er wel door het team ZHH naar campus St.-Jozef gegaan. Het is moeilijk voor de verpleegkundigen ZHH om één vaste dag in campus St.-Jozef aanwezig te zijn daar beide verpleegkundigen deeltijds werken en ook de meeste werkgroepen door gaan op campus Maria Middelares. (AV) Het team ZHH neemt actief deel aan het regionaal platform ZHH. (AV) Er zijn 44 referentieverpleegkundigen ZHH in het ziekenhuis aanwezig, verspreid over de beide campussen. Bijna elke dienst beschikt over 1 of 2 referentieverpleegkundigen ZHH. De referentieverpleegkundigen ZHH worden in hun taken ondersteund door de hoofdverpleegkundigen en het team ZHH. Het is belangrijk dat elke dienst beschikt over minimum 1 referentieverpleegkundige ZHH. (Aanb) Op campus St.-Jozef 4 de verdieping is er 1 referentieverpleegkundige ZHH werkzaam op de high care en ook als referentieverpleegkundige ZHH bevoegd voor de dienst interne geneeskunde. Op deze laatstgenoemde dienst was de referentieverpleegkundige ZHH niet goed gekend. (AV) Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

17 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus Missie en visie werden onder de vorm van een opdrachtverklaring met zes basispijlers (expertzorg, kwaliteitvolle patiëntgeoriënteerde zorg, personeelsbeleid, samenwerking met huisartsen, samenwerkingsverbanden met andere instellingen, financiële gezondheid) in 2007 opgesteld. Deze werden vertaald in strategische doelstellingen. Op operationeel niveau vinden we beleids- en actieplannen die steeds expliciet gelinkt worden aan elementen uit de opdrachtverklaring. De concrete uitwerking op afdelingsniveau is nog niet op alle diensten even sterk ingevuld. (AV) In 2009 ging het masterplan van start. In een eerste fase ( ) werden een kinderdagverblijf en een tijdelijk kraamgebouw nieuw gebouwd naast het huidige ziekenhuis van campus MM. In een tweede fase ( ) wil men een volledig nieuw ziekenhuis bouwen op het achtergelegen terrein. Deze nieuwbouw zou o.a. alle verblijfsafdelingen bevatten zodat op campus SJ na de verhuis alleen nog, sterk uitgebouwde, poliklinische activiteiten zullen overblijven. Vanaf 2016 zou ook de omliggende infrastructuur (parking e.d.) opnieuw geïnstalleerd zijn en kan het nieuwe fusieziekenhuis volledig operationeel zijn. (AV) Men beschikt voor het ziekenhuis over twee jaarverslagen van Een eerste, volledige, versie is vertrouwelijk en enkel bestemd voor intern gebruik. Een andere versie, zonder het hoofdstuk over het medische departement, wordt breder verspreid. De directie beschouwt een jaarverslag als managementinstrument en niet als communicatiemiddel of marketingstrategie naar extern. (AV) In 2010 werd er een eerste SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. (AV) Er is een uitgebreid en transparant jaarverslag van het verpleegkundig departement, waarin, naast personeelsgegevens, ook tal van kwaliteitsitems aan bod komen. (SP) Telkens wordt aangegeven of de vooropgestelde cijfers van op te volgen indicatoren al of niet behaald werden. Op afdelingsniveau werkt men met verpleegkundige jaarverslagen voor de diensten / functies waarvoor dit wettelijk verplicht is. Voor de andere afdelingen worden topics enkel geïntegreerd in het algemeen verpleegkundig jaarverslag. Beleidsplannen zijn er voor alle afdelingen, deze zijn vaak hoofdzakelijk verpleegkundig geïnspireerd. (AV) We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundigparamedisch- ) en een evaluatie van het cijfermateriaal toe te voegen. (Aanb) De diensten leveren hun investeringsbehoeften voor het volgende werkjaar aan. Er wordt ook in zekere mate rekening gehouden met de langere termijnbehoeften (3 jaar). Deze behoeften zijn deels gekoppeld aan de beleidsplannen. We bevelen aan om de tijdshorizon voor de medische investeringen ruimer te zien dan één jaar, zeker in het kader van het lopende masterplan. (Aanb) Het CZH besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan ( ), het jaarlijks beleidsplan 2010, het jaarlijks activiteitenverslag 2009 en het jaarlijks werkingsverslag. (AV) We raden aan om de doelstellingen van het jaarlijks Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,5 cm, Tab weergeven + Niet op + 1,9 cm Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,5 cm, Tab weergeven + Niet op + 1,9 cm Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Uitgelijnd op: 0 cm + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,5 cm, Tab weergeven + Niet op + 1,9 cm Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,5 cm, Tab weergeven + Niet op + 1,9 cm Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

18 beleidsplan ZHH SMART (=specifiek, meetbaar, afgesproken, realistisch en tijdsgebonden ) te formuleren. Er is een register met beslissingen van het CZH. Het register is volgens onderwerp geordend, gekoppeld aan het advies van het CZH en de datum van het CZH. (AV). Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid nam op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in ten aanzien van het door het KB opgelegde register van beslissingen (KB 26 april 2007 en KB 19 juni 2007 art. 13 1). Dit standpunt kan ten allen tijde aangepast worden door het agentschap Zorg en Gezondheid. Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens: Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,5 cm, Tab weergeven + Niet op + 1,9 cm Datum comité Thema Beslissing Verwijzing (bv. naar procedure, verslag, ) We adviseren het register uit te breiden met een bijkomende rubriek verwijzing, zodat de uitwijding over het thema gemakkelijk kan teruggevonden worden. (Aanb) 1. De antibiotherapiebeleidsgroep (ATBTG) heeft een algemeen strategisch beleidsplan ( ) opgesteld. (SP) De ATBTG maakt ook een jaarlijks activiteitenverslag op. (AV) Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: Niet op 1,27 cm 4.2 Lerende omgeving Situering De vereisten van NIAZ en JCI zijn een duidelijke leidraad geweest bij de ontwikkeling van het kwaliteitshandboek. Het model van NIAZ (EFQM) is de blauwdruk voor dit handboek. Beleid en strategie Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + De aansturing, aanpak en vormgeving van kwaliteit in dit ziekenhuis werd gewijzigd gedurende de jaren. Het verschil in aanpak spreidt zich over 3 periodes: (AV) o Van 1995 tot 2004 werd kwaliteit vooral door de kwaliteitscoördinator van het ziekenhuis op een projectmatige wijze vorm gegeven. o Vanaf 2004 werd een meer systematische aanpak gebruikt om de kwaliteit te meten, te verbeteren en te bewaken. Daartoe werd eind 2005, in het kader van de zelfevaluatie, een inventaris opgemaakt van mogelijke verbeteracties, op basis van de tot dan toe bestaande kwaliteitsmetingen/-projecten; de verbeteracties, gedefinieerd naar aanleiding van het visitatieverslag van de Vlaamse overheid de additionele verbetervoorstellen van de leden van de Stuurgroep Kwaliteit en de kwaliteitscoördinator. De geïdentificeerde verbeterprojecten, onderverdeeld in de vier domeinen zoals aangegeven in het kwaliteitsdecreet werden gescoord in functie van (1) de relevantie binnen het respectieve domein, (2) het huidig verbeterpotentieel en (3) de haalbaarheid. Op basis van deze analyse werden per domein verbeterprojecten geselecteerd. Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Uitgelijnd op: 1,27 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Met opsommingstekens + Niveau: 3 + Uitgelijnd op: 2,54 cm + Tab na: 3,17 cm + Inspringen op: 3,17 cm Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

19 o Nadat begin 2008 de opdrachtverklaring werd herschreven, werd in juni 2008 beslist, gezien het belang van kwaliteit binnen deze nieuwe opdrachtverklaring, om kwaliteit en veiligheid aan te sturen op directieniveau. Daartoe werd het Comité Kwaliteit en Veiligheid opgericht. Dit Comité is samengesteld uit leden van de Raad van Bestuur, de Medische Raad en het Directiecomité, en vergadert minstens 2 maal per jaar. Het staat in voor de strategie voor het kwaliteitsbeleid, de algemene sturing, de bevestiging van de prioriteiten en het toekennen van de middelen. De Stuurgroep Kwaliteit rapporteert aan het Comité Kwaliteit en Veiligheid, en is verantwoordelijk voor de systematische opvolging en bijsturing van de kwaliteitsdoelstellingen. De Stuurgroep Kwaliteit wordt voorgezeten door de medisch directeur, en heeft naast de kwaliteitscoördinator volgende leden: de farmaceutisch directeur, de verpleegkundig paramedisch directeur, de directeur facilitaire diensten en organisatieontwikkeling, de algemeen directeur en een artsenvertegenwoordiging. Gelijktijdig met de start van de nieuwe kwaliteitscoördinator in september 2009, werd de functie van directeur Facilitaire diensten en Organisatieontwikkeling gecreëerd. Kwaliteit en Organisatieontwikkeling vormen vanaf dan een tandem voor het uitwerken en uitvoeren van het kwaliteitsbeleid. Er is in het ziekenhuis een veiligheidsmanagement systeem voor patiëntveiligheid dat zowel pro-actief als reactief risicomanagement omvat (SP): o Proactief risicomanagement : Processen worden in kaart gebracht en de risico s worden geanalyseerd met behulp van FMEA (failure mode and effect analysis) in een multidisciplinaire groep. (bv : medicatieprocessen) o Reactief risicomanagement: Het reactief risicomangement omvat het melden van incidenten en complicaties en retrospectieve risico-inventarisatie. In dit ziekenhuis maakt men gebruik van een FONAregistratie. Dit registratiesysteem is op alle afdelingen ingeburgerd en er worden val- en medicatie incidenten mee geregistreerd. Naast de bestaande FONA-registratie, loopt sinds 2009 een proefproject op 5 afdelingen voor meldingen van zorg-incidenten. Op deze afdelingen vervangt dit het FONA-document. In dit nieuwe meldsysteem worden zowel incidenten als bijna- incidenten gemeld. De meldingen kunnen zowel elektronisch als telefonisch gedaan worden, en indien gewenst ook anoniem. De meldingen worden gecodeerd volgens de minimale dataset van de WHO-taxonomie en op basis van een risico-matrix ingedeeld in risico-categorieën. o Op algemene heelkunde en materniteit gebruikt men MMC (morbidity & mortality conferences), welke een systematische analyse van casussen met een (vermoeden van ) vermijdbare morbiditeit of mortaliteit omvat. Nagenoeg alle meldingen gebeuren door de verpleegkundigen, de artsen melden globaal gezien weinig. (TK) Binnen de MMC zijn het overwegend artsen die de meldingen doen. (AV) De analyse en de resultaten van de klachten, incidentenmeldingen rond patiëntveiligheid en andere opgevolgde indicatoren worden voorgesteld en besproken op het comité Kwaliteit en Veiligheid en/of op de stuurgroep Kwaliteit. Er is aandacht voor linken tussen de verschillende registratie en meldingskanalen, waardoor de knelpunten vanuit alle invalshoeken belicht kunnen worden en een juiste risico-inschatting en verbeteractie kan gebeuren. (SP) Er werden geen globale rapporten getrokken van alle risico gerelateerde meldingen met aansluitend feedback naar afdelingen, analyse van de cijfers, en verbeteracties. (Aanb) Momenteel worden enkel rapporten getrokken van de elektronische incidentenmeldingen op de proefafdelingen. Uitgelijnd op: 1,27 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Uitgelijnd op: 1,27 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 1,27 cm + Tab na: + Inspringen op: Uitgelijnd op: 1,27 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september

20 Het is niet duidelijk op welke manier de feedback hier rond gebeurd naar de werkvloer. (AV) We bevelen aan om feedbackrapporten op te maken die ziekenhuisbreed verspreid worden. Hierin kan men een duidelijke link maken tussen de registraties/kanalen (fona, incidenten, metingen, klachten, ), de analyses, de linken en de effectieve verbeteracties. Op deze manier zou men ook de aandacht en de motivatie bij de personeelsleden actief kunnen houden. (Aanb) Er wordt in dit ziekenhuis heel wat gemeten en geauditeerd. Het ziekenhuis vindt het belangrijk om een goed en juist zicht te hebben op hun sterktes en zwaktes. Er is een kritische houding ten opzichte van de eigen werking en het eigen kunnen. Het vermogen om voortdurend en continu alert te zijn voor verbeteringen en te leren uit knelpunten is ingebakken bij de directieleden/leidinggevenden en straalt uit binnen het ziekenhuis. (SP) Recent (In 2009 en 2010) werd opnieuw een uitgebreide zelfevaluatie van het ziekenhuis gedaan. Hiervoor werden verschillende analysetechnieken gebruikt. Deze werden gecoördineerd door de Stuurgroep Kwaliteit en gerapporteerd aan het Comité Kwaliteit, het directiecomité, de Medische Raad en het Overlegcomité: o Vertaling van opdrachtverklaring naar de Balanced Scorecard o 50 SWOT-analyses o De analyse van de maatschappelijke omgeving o De analyse van de zorgomgeving o Andere analyses, o.m. van de resultaten van vorige beleidscyclus (zowel interne registraties als informatie uit verplichte en vrijwillige nationale en regionale registratiesystemen) De resultaten van deze grondige zelfevaluatie werden gebruikt voor het opstellen van de nieuwe strategische doelstellingen (SP) In 2010 werden de strategische doelstellingen verder vertaald naar beleidsplannen op departementsniveau, en zo naar jaaractieplannen op het niveau van de departementele units. Op verschillende diensten werd de SWOT-analyse benut bij de opmaak van beleidsplannen en jaarverslagen. (SP) Momenteel stellen we vast dat er verschillen zijn tussen de afdelingen/diensten wat betreft deze uitgewerkte plannen en SWOT s. We bevelen aan de kwaliteit van deze SWOT s en beleidsen jaarverslagen te bewaken en te streven naar een welbepaald kwaliteitsniveau. Een algemene opleiding welke de basisprincipes van kwaliteit, werken met indicatoren, het belang van metingen, projectmatig werken en outcome gericht werken duidelijk kaderen aan de alle leidinggevenden op de werkvloer, zouden hierbij kunnen helpen evenals een handleiding bij het opmaken van deze plannen en SWOTs. (Aanb) Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Uitgelijnd op: 1,27 cm + Tab na: + Inspringen op: Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Processen Er is op managementniveau geen totaalbeeld/overzicht van alle verbeteracties binnen het ziekenhuis. (TK) Het luik rond gegevens verzamelen, meten en opvolgen is reeds goed uitgewerkt in het ziekenhuis en over de afdelingen. (SP) Het is minder duidelijk wanneer het aankomt op concrete actiepunten en outcome op de werkvloer. Niet alle verbeterpunten worden verder opgevolgd en teruggekoppeld via een duidelijk communicatie- en/of overlegkanaal naar de stuurgroep kwaliteit (en/of kwaliteitscoördinator). In de verschillende documenten (en ook in het kwaliteitshandboek) geeft men vaak een duidelijk onderbouwde visie van de knelpunten maar niet steeds een concreet actieplan met SMART geformuleerde doelstellingen. (TK) Het is Met opmaak: Inspringing: Links: 0,05 cm, Verkeerd-om: 0,7 cm, Met opsommingstekens + Niveau: 1 + Uitgelijnd op: 0 cm + Tab na: + Inspringen op:, Tabstops: -5,25 cm, Tab weergeven + Niet op + Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares, Gent, E 017, september