Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus BRUSSEL Tel Fax Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II laan 35, bus Brussel Tel Fax Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde Mei 2010 Opdrachtnr.: 2010/007/IT/AZ

2 Inhoud 1Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditproces Samenstelling van het auditteam Auditplan...9 2Situering van de instelling Leiderschap Beleidsorganen Organisatiestructuur Beleid en strategie Beleidscyclus Lerende omgeving en risicomanagement/veiligheid Formele afspraken Middelen Infrastructuur ICT Patiëntendossier Medewerkers Personeelsbeleid Artsen Vrijwilligers Vorming, Training en Opleiding (VTO) Bestaffing Processen Organisatie van zorg Procedurebeheer Vrijheidsbeperkende maatregelen Medicatiedistributie Sterilisatie- en desinfectieprocessen Handhygiëne... 42

3 7.7MRSA Klachtenmanagement Resultaten Toegankelijkheid van zorg Tevredenheid patiënten en medewerkers Patiëntgeoriënteerde zorg Continuïteit van zorg Samenwerking Zorg voor moeder en kind Zorg voor zwangere vrouwen en neonati Zorg voor kinderen Zorg voor psychiatrische patiënten Zorg voor chirurgische patiënten Zorg voor revalidanten Zorg voor kritieke patiënten Spoedgevallen Intensieve zorgen Zorg voor geriatrische patiënten Zorg voor oncologische patiënten Zorg bij het levenseinde Milieu en hygiëne Milieuvergunningen Verbouwingen Ziekenhuisafval Drinkwaterdistributie Bestrijding en preventie van ongedierte... 85

4 1Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Daarna worden de medisch milieukundige aspecten en de infectieziektenbeheersing besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 1/06/2010. Er werd een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief werd de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op 16/09/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel. 1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen. evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. MILIEU EN GEZONDHEID Toezicht op Ziekenhuis - interne afvalstromen - waterdistributie (beheersplan legionella drinkwater aircosystemen) - preventieve ongediertebestrijding Biotechnologie-bacteriologisch labo - VLAREM-voorwaarden Ziekenhuisafval - VLAREA-voorwaarden

5 Wetgeving - nieuwbouw of verbouwingswerken (Vlarem) - vergunningen (Vlarem) - afval (Vlarea) - legionellabeheersing (nieuw Legionellabesluit)

6 INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; - isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: - het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties. - Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team. Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: - de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten. Antibiotherapiebeleidsgroep (KB, 12 februari 2008) - Formularium - Aanbevelingen (empirisch, etiologisch, prophylactish, nationale aanbevelingen en verspreiding) - Initiatieven, incl. promotie-beleid - Permanente opleiding - Evaluatie formularium, aanbevelingen, consumptieprofielen en feedback - Bewaking en rapportage resistentie epidemiologie - Samenstelling en opleidingsvoorwaarden (~analogie werkingsverslag voor ziekenhuishygiëne) - Jaarrapportage activiteiten voor BAPCOC (over voorbije jaar) (~analogie activiteitenverslag ziekenhuishygiëne) - Strategisch plan (lange termijn doelstellingen) (~analogie strategisch plan ziekenhuishygiëne)

7 - Jaarlijks plan (SMART doelstellingen lopende jaar) (~ analogie jaarlijks beleidsplan ziekenhuishygiëne) Meldingsplicht infectieziekten - Ministerieel besluit van 19 juni Besluit van Vlaamse Regering van 19 juni Preventiedecreet van 21 november 2003

8 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden. 1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. Het AZ Oudenaarde heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, apotheek, sterilisatie, risicomanagement, palliatieve functie, zorgprogramma voor oncologische basiszorg,

9 spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en stroke unit, materniteit, melkkeuken, chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis, operatiekwartier, zorgprogramma voor kinderen, pediatrisch dagziekenhuis, revalidatie en geriatrie. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. De audit vond plaats op volgende data: 10 mei 2010 Audit 17 mei 2010 Audit 21 mei 2010 Audit 28 mei 2010 Opmaak verslag 1 juni 2010 Presentatie verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, de website van het ziekenhuis, Er werden 38,5 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 3 directieleden, 4 apothekers, 1 staflid, 11 artsen waarvan 8 medische diensthoofden, 20 verpleegkundigen waarvan 10 hoofdverpleegkundigen en 1 staflid, 1 psychologe, 1 kinesist en 1 preventieadviseur. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. Achtereenvolgens wordt de zorg voor revalidanten, zorg voor oncologische patiënten en de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep. 1.4 Samenstelling van het auditteam Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle Meeus Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG

10 Ann Oosterlinck Caroline Broucke Frank Noorts Observator IVA Inspectie WVG Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid IVA Inspectie WVG Maandag 10/05/ Auditplan Tom Wylin Michaëla Daelemans 9u00 9u30 Voorstelling van het auditconcept (door hoofdauditor: ca. 10 minuten) Voorstelling directieleden en ziekenhuis (door het ZH, ca. 15 minuten) 10u00 11u30 Klachten- en risicomanagement Afdeling (en) heelkunde (10-12u) 11u30 13u00 Centrale sterilisatie Sp-locomotorisch (12-13u) 13u00 14u00 14u00 15u00 Middagmaal Overleg auditoren Maandag 17/05/10 Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle Meeus 9u00 11u00 Operatiekwartier Gespecialiseerde spoedgevallenzorg + MUG 11u00 13u00 Intensieve zorgen Chirurgisch dagziekenhuis Palliatieve functie 13u00 14u00 14u00 15u00 Middagmaal Overleg auditoren Zorgprogramma geriatrie Zorgprogramma kinderen Vrijdag 21/05/10: Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle Meeus 9u00 11u00 Niet-chirurgisch dagziekenhuis en zorgprogramma oncologische basiszorg 11u00 12u00 Algemeen beleid Fixatie, isolatie, medicatie-distributie op de afdelingen Apotheek M / N* Verpleegkundig beleid

11 12u00 13u00 Medisch beleid Kwaliteitsbeleid 13u00 14u00 Middagmaal 14u00 15u00 Overleg auditoren Vrijdag 28/05/10: verslagdag in Brussel Dinsdag 1/06/10: presentatie van het voorlopig auditrapport: 9u30 10u30: onderling overleg auditoren 10u30 12u30: presentatie van het verslag 12u30 14u: mogelijkheid tot nabespreking IVA Zorg & Gezondheid, afdeling Toezicht Volksgezondheid Maandag 10/05/2010 Caroline Broucke Frank Noorts 9u30 12u00 Rondgang op de verpleegafdelingen 10u00 13u00 Milieuvergunningen afvalbeleid - bacteriologisch laboratorium drinkwaterdistributie - ongediertepreventie 14u00 16u00 Team ziekenhuishygiëne

12 2 Situering van de instelling Naam Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Adres Minderbroederstraat 3 Gemeente 9700 Oudenaarde Telefoon 055 / Fax 055 / Website info@azoudenaarde.be Erkenningsnummer 170 Inrichtende macht vzw Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Voorzitter van de Algemene Vergadering en de Raad van Bestuur Dhr. Jean Pierre Van Der Meiren Directiecomité Algemeen directeur + directeur ziekenhuisoverschrijdende diensten Hoofdgeneesheer en directeur medisch-technische diensten Hoofdapotheker Directeur verpleging Directeur administratie en financiën Voorzitter medische raad Raadgevend lid (OCMW) Raadgevend lid (Auroraziekenhuis AV) Raadgevend lid (GAZO vzw) Raadgevend lid (MSSZ Aalst vzw) Mevr. Ann De Maere Dr. Francis Debroek Apr. Hans Baekelandt Mevr. Els Dewaele Dhr. Roger De Neef Dr. Peter Van De Bruaene Mevr. Marie Paule Van De Putte Dhr. Jan De Zutter Apr. Peter Ghys Dhr. Geert Brantegem Geschiedenis en recente ontwikkelingen: Het huidige ziekenhuisgebouw dateert van 1962 (toen nog O.L.Vrouw-ziekenhuis). Vanaf dan werd het oude (daarnaast gelegen) Elisabethziekenhuis fasegewijs verlaten. Per 1 januari 1999 fusioneerde men met het Burgerlijk Ziekenhuis te Ronse tot het Auroraziekenhuis AV, in een partnership met het UZ Gent. Deze fusie was een kort leven beschoren, want al op 1 januari 2003 gaan beide campussen elk hun weg. De campus Oudenaarde wordt versterkt met een deel van de bedden uit de campus te Ronse (die zelf gesloten wordt) en blijft als Auroraziekenhuis verder werken, in samenwerking met het UZ Gent. Op 1 januari 2005 werd de exploitatie overgedragen aan het Algemeen Ziekenhuis

13 Oudenaarde, een vzw met openbaar karakter, in toepassing van hoofdstuk XII-bis van de organieke OCMW-wetgeving. Er zijn vier stichtende leden: het OCMW van Oudenaarde, de autonome verzorgingsinstelling Auroraziekenhuis, de vzw Geneesheren van het Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde en de vzw Medische Staf Stedelijk Ziekenhuis Aalst. De band met het UZ Gent vertaalt zich in de aanwezigheid van raadgevende leden in de raad van bestuur, evenals in de 2 associaties met als voorwerp de bedden pediatrie en materniteit van beide instellingen. Het AZ Oudenaarde is tot 31/12/2010 erkend voor 235 bedden als volgt verdeeld: C D G M E Sp-loco TOTAAL Daarnaast heeft het ziekenhuis een erkenning voor volgende functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma s: - Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg - Functie medische urgentiegroep - Functie intensieve zorgen (4C+4D) - Functie ziekenhuisapotheek - Functie palliatieve zorgen - Functie chirurgische daghospitalisatie - Functie niet-chirurgische daghospitalisatie - Functie lokale neonatale zorg - Functie bloedbank - Zorgprogramma voor kinderen - Zorgprogramma voor cardiale pathologie A en P - Zorgprogramma voor oncologische basiszorg - Dienst medische beeldvorming met transversale axiale tomograaf Momenteel wordt de infrastructuur fasegewijs gerenoveerd met federale middelen. Hierdoor zijn een deel van de bedden gesloten. Er staan 178 bedden opgesteld als volgt verdeeld: C D G M E Sp-loco TOTAAL Exclusief 6 bedden op de neonatale eenheid en 32 bedden in de verschillende dagziekenhuizen.

14 3 Leiderschap 3.1 Beleidsorganen De bevoegdheden van verschillende bestuursorganen (Algemene Vergadering, Raad van Bestuur en directiecomité) zijn formeel vastgelegd in de oprichtingsstatuten. Hierin ontbreekt echter de functieomschrijving van andere managementsorganen (financiële commissie, medisch overlegcomité, Raad van Bestuur GAZO vzw). (Aanb) De algemeen directeur beschikt over een specifieke functieomschrijving, de departementshoofden over een algemene. Los daarvan bevat het medisch reglement een taakomschrijving voor de hoofdgeneesheer. We raden aan om ook voor de departementshoofden een specifieke functieomschrijving op te stellen. (Aanb) Zowel de Algemene Vergadering (15 leden) als de Raad van Bestuur (13 leden) worden gevormd door 5 groepen: 1 groep van raadgevende leden en 4 groepen met stemgerechtigde leden uit de stichtende organisaties. Deze stichtende organisaties zijn het OCMW van Oudenaarde, het Auroraziekenhuis AV, de vzw GAZO (geneesheren AZ Oudenaarde) en de vzw MSSZ Aalst (Medische Staf Stedelijk Ziekenhuis Aalst). De raadgevende leden in de Raad van Bestuur zijn de algemeen directeur, 2 artsenvertegenwoordigers van het UZ Gent en 1 van het Stedelijk Ziekenhuis Aalst. (AV) Het aantal stemgerechtigde leden met specifieke expertise in ziekenhuismanagement zou in de toekomst nog verder uitgebreid kunnen worden. (Aanb) De Raad van Bestuur vergaderde in keer. (AV) Het directiecomité bestaat uit 6 stemgerechtigde en 4 raadgevende leden. De zes stemgerechtigde leden zijn de algemeen directeur en 4 departementshoofden, aangevuld met de voorzitter van de medische raad. De vier raadgevende leden komen elk uit een van de vier stichtende verenigingen. Het directiecomité kwam in keer samen. (AV) Gezien de vertegenwoordiging van de 4 stichtende leden in de Raad van Bestuur kan hun aanwezigheid in het directiecomité in vraag worden gesteld. (Aanb) Daarnaast is er nog een dagelijks bestuur, dit is een informeel overleg tussen de algemeen directeur en de 4 departementshoofden, aangevuld met de voorzitter van de vzw GAZO en het diensthoofd technische dienst, en eventueel aangevuld met anderen in functie van specifieke dossiers. Zij komen wekelijks bijeen. (AV) We raden aan een zelfevaluatie van de managementsorganen uit te voeren aan de hand van de richtlijnen rond hospital governance. (Aanb) De medische raad telt 9 leden en komt maandelijks bijeen. De hoofdgeneesheer maakt deel uit van de medische raad. De raad delegeert heel wat activiteiten naar de vzw GAZO (onder andere de verdeling van de honoraria die centraal geïnd worden). In 2010 zijn er verkiezingen voor een nieuwe medische raad en voor het bestuur van de vzw. De financiële commissie bestaat uit 6 leden: de algemeen directeur, de financieel en administratief directeur, het diensthoofd van de aankoopdienst, 2 leden van de vzw GAZO en 1 lid van de vzw MSSZ. Deze commissie komt wekelijks bijeen. (AV)

15 Door de delegatie van een aantal bevoegdheden van de medische raad aan de vzw GAZO en de vertegenwoordiging van deze vzw in alle bestuursorganen, zijn medici sterk betrokken bij het algemeen beleid van het ziekenhuis en houdt de medische raad zich naast de klassieke personeels- en financiële aangelegenheden ook met algemeen beleidsmatige aspecten bezig. (SP) Er is tenslotte een medisch overlegcomité dat om de 14 dagen samenkomt en bestaat uit de algemeen directeur, de voorzitter van de medische raad, de hoofdgeneesheer, een vertegenwoordiger van de MSSZ Aalst en waarop naargelang het onderwerp diverse specialisten kunnen uitgenodigd worden. Dit orgaan bepaald mee het medisch beleid. (AV) Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt 4x/jaar samen. (AV) De operationele verantwoordelijkheid voor het beheersen van ziekenhuisinfecties in het ziekenhuis ligt bij het team ziekenhuishygiëne. (AV) 3.2 Organisatiestructuur De instelling kent een klassiek departementale structuur met als zes departementen: ziekenhuisoverschrijdende diensten, financieel en administratief departement, verpleegkundig departement, logistiek en technisch departement, apotheek en het medisch departement. Kwaliteit, preventie, ombudsdienst, public relations en ziekenhuishygiëne staan in staf t.o.v. de algemeen directeur die aan het hoofd staat van de zes departementen. (AV) Deze departementale opdeling kan mede een oorzaak zijn van onvoldoende inter- en multidisciplinaire werking (bv. geen diensthoofdenvergaderingen, weinig multidisciplinaire vergaderingen op de afdelingen, artsen toeren alleen, versnippering dossiers en gebrek aan wederzijdse uitwisseling van gegevens ). (TK) Er circuleren verschillende organogrammen. Door gebrek aan een versiedatum is het soms moeilijk om weten welk het meest recente is. (Aanb) De algemeen directeur is in dienst sinds De laatste jaren heeft zij zich via een persoonlijk inlevingsprogramma vertrouwd gemaakt met zowat alle diensten en afdelingen in het ziekenhuis. Dit programma hield in dat zij iedere maand een dag vrijmaakte en ging meewerken op een specifieke dienst of afdeling. Er blijven nog een viertal diensten (o.a. onthaal en MKG-cel) te bezoeken. Van deze werkstages wordt een verslag geschreven en op intranet geplaatst. Op die manier kan iedereen de ervaringen van de directrice delen en via het verslag de bezochte dienst een beetje beter leren kennen. (SP) De hoofdgeneesheer, die aangesteld wordt voor periodes van telkens 5 jaar, oefent deze functie uit sinds 1/4/2005. Hij is deeltijds aangesteld in deze functie: 3 halve dagen per week. Daarnaast werkt hij nog als uroloog in het ziekenhuis. (AV) De hoofdgeneesheer volgde geen erkende opleiding in ziekenhuismanagement. (Aanb). Gezien de discrepantie tussen taken, formele en reële tijdsbesteding raden wij aan na te gaan op welke manier de hoofdgeneesheer kan ondersteund worden bij de uitoefening van zijn functie (bv. administratief, medische staffuncties). (Aanb).

16 Er zijn 14 medische diensten (heelkunde, NKO, orthopedie, fysische geneeskunde en revalidatie, C-dagziekenhuis, geriatrie, neurologie-neuropsychiatrie, pediatrie-neonatale zorgen, intensieve zorgen, anesthesie, operatiekwartier, inwendige ziekten, spoedgevallen & MUG, gynaecologie-materniteit). Als directeur van de medisch-technische diensten staat de hoofdgeneesheer ook aan het hoofd van labo, radiologie, kerngeneeskunde, MZG en medisch archief. De wettelijke taken van de medische diensthoofden, zoals opgenomen in het medisch reglement, zijn niet nader omschreven, en in de praktijk is de invulling van deze functie is sterk wisselend. (Aanb) Diensthoofdenvergaderingen gaan niet door, er is alleen soms overleg tussen de hoofdgeneesheer en de afzonderlijke diensthoofden naargelang de noodzaak. (TK) Twee artsen hebben een opleiding afgerond rond het management in de gezondheidszorg, een derde is er mee bezig. Aanbeveling om dergelijke opleidingen verder te stimuleren. (Aanb) Sinds 8 februari 2010 is er een nieuwe directeur verpleging. Zij is volgens het organogram ook paramedisch directeur en hoofd van de sociale dienst palliatieve zorg. Voordien behoorde zij tot het middenkader (o.a. MVG- coördinator en begeleidster herintreders). Momenteel volgt zij de opleiding Master in het beheer en beleid van de gezondheidszorg (AV) en beschikt zij niet over een opleiding van universitair niveau. (NC) Momenteel worden de diensten op verpleegkundig vlak verdeeld in 2 groepen (één groep: spoedgevallendienst, materniteit, kinderafdeling, IZ en OK en een tweede groep: interne geneeskunde, revalidatie, heelkunde, orthopedie, geriatrie en het chirurgisch dagziekenhuis), waarbij de verpleegkundige directrice en het middenkader de dagelijkse operationele zaken managen. De indeling in 2 groepen komt niet tot uiting in het organogram. (TK) In de toekomst (november 2010) zou men de afdelingen operationeel laten aansturen door één persoon van het middenkader en beleidsmatig (projectmatig / horizontaal) door de andere persoon, waarbij de hoofdverantwoordelijkheid bij de verpleegkundige directrice blijft. Het organogram zal op dat moment moeten aangepast worden. Dagdagelijks is er informeel overleg tussen de verpleegkundig directeur en het middenkader. (Aanb) Hoofdverpleegkundigenvergaderingen gaan driewekelijks door. Vanaf juni 2010 plant men elke maandagmorgen een kort overleg (vooral bespreking van bestaffing en zorgzwaarte) met alle hoofdverpleegkundigen. (AV) De aansturing van logopedisten, psychologen en diëtisten blijkt niet uit het organogram. Verder ontbreekt de vermelding van de verantwoordelijke voor de vrijwilligers. (TK) Diëtisten vallen onder het logistiek en technisch departement, waartoe de keuken behoort. Zij worden ingezet in de keuken voor de controle op de diëten, gaan langs op de kamers voor dieetadvies, werken mee binnen de werkgroep malnutritie en zijn aanwezig op de diabetesconsultaties. (AV) Communicatie van de directie naar de werkvloer gebeurt via verschillende kanalen: via intranet, ad valvas, een maandelijkse nieuwsflash (korte berichten in vaste rubrieken), driemaandelijkse nieuwsbrieven (gerichte informatie over specifieke onderwerpen), naast persoonlijke mailings. (AV)

17 De participatie van artsen in het kwaliteitsbeleid is eerder beperkt. We bevelen aan een aantal projecten op touw te zetten met specifieke medische inbreng en vorming te voorzien over kwaliteit voor de betrokken artsen. (Aanb) Het team ziekenhuishygiëne bestaat uit 1VTE verpleegkundige ziekenhuishygiëniste en ½ VTE geneesheer-ziekenhuishygiënist (apotheker-klinisch bioloog). (AV) De invulling van de functie van verpleegkundige-ziekenhuishygiënist was de laatste jaren geen constante. Er was veelvuldig personeelsverloop. Het huidige team ziekenhuishygiëne is sinds 1 jaar aan een inhaalbeweging bezig op het vlak van ziekenhuishygiëne (bv. opmaken en implementeren van procedures, opstarten groep referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne ). (SP) Recent ondersteunen een 13-tal referentieverpleegkundigen het team ziekenhuishygiëne. (AV) Er is al een taakomschrijving uitgewerkt. De referenten ziekenhuishygiëne worden momenteel op de afdeling individueel begeleid door de verpleegkundige ziekenhuishygiëne. Wij adviseren om een aantal keer per jaar gezamenlijke overlegmomenten te voorzien tussen team ziekenhuishygiëne en de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. Zo kunnen zij met een kritische houding hun steentje bijdragen bij de beheersing van ziekenhuisinfecties. (Aanb) Volgens het KB van 26 april 2007 dienen er in het comité ziekenhuishygiëne ook 3 verpleegkundigen, aangewezen door het hoofd van het verpleegkundig departement, aanwezig te zijn. In AZ Oudenaarde heeft men niet geopteerd om 3 vaste verpleegkundigen te laten zetelen, maar om drie referenten ziekenhuishygiëne te vragen volgens wat er op de agenda staat. Het agentschap Zorg en Gezondheid heeft hierover, naar aanleiding van deze vaststelling, op 17 mei 2010 een standpunt ingenomen. Wij zijn van mening dat de wetgever de bedoeling had dat alle leden van het comité ziekenhuishygiëne vaste leden zijn, zodat dit de continuïteit en de kwaliteit van de werking van het comité ziekenhuishygiëne ten goede komt. Het comité mag naast de vaste leden wel beroep doen op adviseurs en hen hiervoor uitnodigen. (Aanb)

18 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus Missie en visie werden in 2006 opgesteld naar aanleiding van de omvorming van Auroraziekenhuis naar AZ Oudenaarde. (AV) Aan de hand van Kwadrant Kompas is een zelfevaluatie uitgevoerd op directieniveau. (AV) Op de werkvloer is men niet vertrouwd met dit kwaliteitsmodel. (TK) Na jaren van immobilisme is een nieuwe dynamiek voelbaar sedert de oprichting van het AZ Oudenaarde. Deze dynamiek komt tot uiting in de infrastructurele renovaties, de toename van de informaticatoepassingen in de zorg, de toename van personeelsleden (artsen en andere zorgverleners), het uitbouwen van strategische allianties met partnerziekenhuizen, de herstel van het financieel evenwicht, de aandacht voor externe communicatie (o.a. deelname aan de open bedrijvendag) (AV) Er wordt sedert 2009 een kort (3 pagina s) algemeen jaarverslag opgesteld ( Nieuwsbrief personeel ). Deze summiere samenvatting van een aantal voorbije en geplande acties is vooral gericht op het personeel en de algemene vergadering. (TK) We raden aan dit verder uit te werken, ondermeer met indicatoren die een beeld geven van de kwaliteit van zorg. (Aanb) Sinds 2008 is er jaarlijks in januari een startdag van het directieteam waarop de realisaties van het voorbije jaar worden overlopen en de doelstellingen worden uitgetekend voor het komende jaar. Hiermee zorgt men voor een betere afstemming tussen de directieleden en toetst men de projecten op timing en haalbaarheid. Deze werkwijze draagt bij aan een uniforme en realistische toekomstvisie. (SP) Er wordt een summier medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Dit biedt geen volledig overzicht en analyse van de medische activiteiten, maar is eerder een beknopte selectie van de meest in het oog springende organisatorische elementen, aanwervingen en ontslagen. (TK) Er worden geen medische jaarverslagen opgemaakt door de verschillende diensten, voor sommige diensten is dit een wettige verplichting (materniteit, intensieve zorgen, spoedgevallen en chirurgisch dagziekenhuis ). (NC) Ook medische beleidsplannen ontbreken overal. (TK) Een kritische terugblik op de globale werking van het medisch handelen tijdens het voorbije jaar kan gelinkt worden aan een gefundeerd strategisch medisch beleidsplan met doelstellingen die gebaseerd zijn op vastgestelde verbeterpunten. (Aanb) Rond de investeringen is een formeel beleid uitgewerkt. Jaarlijks wordt naar de investeringsbehoeften gepeild, enerzijds via het AZ Oudenaarde en anderzijds via de GAZO. Deze vzw staat ondermeer in voor de financiering van de poliklinieken en de medisch-technische diensten (labo, medische beeldvorming, kerngeneeskunde). Prioriteiten worden bepaald en verder besproken in de raad van bestuur en medische raad. (AV)

19 Om de twee jaar worden er visiegesprekken georganiseerd door de directie met alle medische disciplines. Hierbij wordt gepolst naar de toekomstvisie en de noden om deze te realiseren. (SP) De nieuwe verpleegkundige directrice plant een visiegesprek met elke hoofdverpleegkundige (momenteel 2 gedaan) en daarna met elk medisch diensthoofd en alle departementsverantwoordelijken. (AV) We bevelen aan deze gesprekken samen met de hoofdgeneesheer te voeren. (Aanb) Momenteel is er geen systematisch overleg tussen de hoofdgeneesheer en de verpleegkundig directrice, (TK) dit wil men in de toekomst wel organiseren. Het verpleegkundig jaarverslag ( verpleegkundig departement Jaarverslag 2009 ) bevat een reflectie op het jaaractieplan 2008, een jaaractieplan 2009 met afdelingsgebonden acties voor 2009, een opdrachtverklaring en een SWOT analyse. (AV) Activiteitencijfers of parameters die een beeld geven van de kwaliteit van zorg staan er niet in. (TK) Aanbeveling om prestatie indicatoren (bv. samenstelling teams, personeelsverloop, overuren, uitzendarbeid, vorming, verbruik van steriel materiaal, scoreprofiel afdelingen,valincidenten ) van de verpleegafdelingen te integreren in het jaarverslag. (Aanb) Op verpleegkundig vlak stellen sommige afdelingen een actieplan en/of een beleidsplan op. Deze plannen kaderen niet in de algemene missie of visie van het verpleegkundig departement. (TK) Het kader voor de missie en visie van het verpleegkundig departement is er en werd besproken met de algemeen directeur, maar de beleidslijnen moeten nog verder worden uitgewerkt. (AV) Inhoudelijk lopen deze documenten sterk uiteen: soms gaat het om een beschrijving van de actuele toestand, soms lijkt het eerder een aanvulling op een huishoudelijk reglement (bv. beleidsplan neonatologie gaat over de bezoekuren, het aanbieden van de mogelijkheid tot kangoeroeën, het licht op de afdeling, het instellen van de alarmen ), soms is het een samenraapsel van procedures (bv. het beleidsplan chirurgisch dagziekenhuis bevat de opname- en ontslagprocedure, de procedure planning en de procedure afwikkeling van het operatieprogramma). Over het algemeen zijn deze plannen zeer tot uiterst beknopt (bv. beleidsplan spoedgevallendienst: 38 woorden verspreid over 6 uiterst vage doelstellingen), en helemaal niet SMART uitgewerkt. (TK) Bovendien zijn ze niet interdisciplinair opgesteld. (Aanb) We raden dan ook aan om alle hoofdverantwoordelijken (hoofdverpleegkundigen, medische diensthoofden, afdelingshoofden ) vorming en andere ondersteuning te geven over het opstellen van jaarverslagen en beleidsplannen. (Aanb) Deze jaarverslagen en beleidsplannen op afdelings/dienstniveau kunnen dan als basis dienen voor het jaarverslag en beleidsplan op ziekenhuisniveau. (Aanb) We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch- ) en dit te onderbouwen met betrouwbaar cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek opvolgen en terugkoppelen van vooraf vastgelegde indicatoren (met grenswaarden/ afkapwaarden) is hiervoor noodzakelijk. Er is een register aanwezig waarin alle beslissingen die binnen het comité ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd worden en als advies overgemaakt worden aan de directeur van het ziekenhuis. We adviseren om te verwijzen in welke

20 procedures, richtlijnen de genomen beslissingen zijn terug te vinden alsook slechts enkel de beslissingen te registreren en niet de kennisname van de nog te nemen beslissingen. (Aanb) Er is een beleidsplan en strategisch meerjaren plan ziekenhuishygiëne opgemaakt. (AV) Wij adviseren om een meer gedetailleerde jaarplanning met SMART geformuleerde doelstellingen op te maken, zodat op het einde van het jaar een gedegen evaluatie in het activiteitenverslag te kunnen maken. (Aanb) Recent is het team ziekenhuishygiëne gestart met hun formele vergaderingen te noteren. Wij raden aan om eveneens vaste vergadermomenten te voorzien alsook de teamverslagen zo op te maken dat het de verplichte jaarverslagen een meerwaarde kunnen geven. (Aanb) Het labo maakte een mooi jaarverslag microbiologie waar ook besluiten worden getrokken i.v.m. MRSA, Clostridium We raden aan om die gegevens te koppelen aan eventuele verbeteracties van het handhygiënebeleid en te communiceren naar de werkvloer. (AV) 4.2 Lerende omgeving en risicomanagement/veiligheid Situering Er bestaat een systeem om incidenten, bijna-incidenten en risicovolle situaties te melden met name RIBI, wat staat voor Rapporteren van Incidenten en Bijna-Incidenten. Beleid en strategie Er is binnen het ziekenhuis een stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid die gemiddeld om de twee maanden vergadert. Er is een kwaliteitshandboek opgemaakt. Daarnaast zijn voor een aantal verbeterprojecten projectfiches uitgeschreven. (AV) In 2006 werd door de stuurgroep kwaliteit een sterkte-zwakte analyse opgemaakt van het ziekenhuis. Op basis van deze SWOT werden binnen het kwaliteitsbeleid een aantal doelstellingen en projecten gekozen. In 2008 werd door de stuurgroep een zelfevaluatie opgemaakt m.b.v. Kwadrant Kompas. (AV) De conclusies van deze zelfevaluatie werden niet formeel neergeschreven en waren nog niet de basis voor doelstellingen of prioritering van projecten. We bevelen aan om het kwaliteitsbeleid meer te kaderen binnen het strategisch management van het ziekenhuis, hierdoor kunnen de verschillende projecten hun plaats vinden binnen de operationele doelstellingen van het ziekenhuis. Advies om de mogelijkheden binnen het managementmodel Kwadrant verder te benutten. (Aanb) Het is onvoldoende duidelijk beschreven waarom bepaalde verbeterprojecten gekozen werden: op basis van welke gegevens men conclusies trok, welke knelpunten men wil aanpakken, welke verbeteracties gepland worden, wat de precieze doelstellingen zijn, welke metingen en indicatoren men wil gebruiken. (TK)

21 Er is onvoldoende betrokkenheid van de personeelsleden op de werkvloer bij het kwaliteitsbeleid. (TK) Het kwaliteitsbeleid blijft te veel hangen op het niveau van de stuurgroep en steunt grotendeels op de schouders van de kwaliteitscoördinator. Zo is volgens het kwaliteitshandboek de uitvoering van het kwaliteitsbeleid de taak van de kwaliteitscoördinator, terwijl dit onmogelijk de taak kan zijn van één persoon. Op het moment van de audit zijn er een aantal werkgroepen die weinig activiteit vertonen: zo dateert de laatste vergadering van de werkgroep medicatie van een jaar geleden en is ook de werkgroep procedures inactief wegens ziekte van de voorzitter. Andere werkgroepen (malnutritie, MVG, wondzorg) komen wel regelmatig samen, terwijl andere werkgroepen nog opgestart zullen worden (WG klinische paden, WG transfer). Er is te weinig betrokkenheid van de artsen en het medisch departement bij het kwaliteitsbeleid. Er is geen enkel systeem van medische kwaliteitsbewaking uitgewerkt. (NC) Momenteel worden klinische incidenten niet geanalyseerd. Alhoewel voorzien in het medisch reglement gebeuren er geen medische audits of medische kwaliteitscontroles, noch door de hoofdgeneesheer, noch door de medische diensthoofden, noch door de artsen onderling. De aanwezigheid van artsen in de talrijke werkgroepen en comités is te beperkt. (TK) Er gebeurde geen SWOT van de klinische performantie. (NC) Het lijkt aangewezen om binnen het medisch departement een aantal artsen specifieke taken toe te wijzen i.v.m. de evaluatie van medische kwaliteit. De medische raad zou ook wat meer initiatief kunnen nemen op het gebied van bewaking van de medische kwaliteit, zoals wettelijk voorzien is. (Aanb) Het RIBI-systeem verzamelt vooral gericht informatie over valincidenten, medicatiefouten, communicatieproblemen, fixatie. Daarnaast kan men ook andere problemen melden. (AV) Men heeft in het verleden naar de medewerkers gecommuniceerd dat men zonder repercussies (bijna-)incidenten kan melden. We raden aan dit engagement formeler te maken, bv. via een charter of deontologische code. (Aanb) Men blijkt de behoefte hieraan minder aan te voelen omdat men ook op anonieme wijze een melding kan doen. Echter, aangezien het hier om een relatief kleine organisatie gaat, waarin men aan de hand van de melding zonder veel moeite kan nagaan wie welk incident gemeld of gezien heeft, kan dit een belangrijke drempel vormen om risicovolle situaties en (bijna-)incidenten te melden. Er werd een RIBI-commissie opgericht die bestaat uit de hoofdgeneesheer (voorzitter), de directeur van het verpleegkundig departement (ondervoorzitter), de hoofdapotheker, de kwaliteitscoördinator en die kan aangevuld worden met deskundigen voor advies. Alle leden ontvangen iedere RIBI-melding. De commissie staat in voor de indeling van de meldingen in categorieën, de analyse, de selectie van verbeterpunten en de uitbouw van (twee) verbeterprojecten en de feedback over deze acties naar de organisatie. (AV) Het inschakelen van directieleden voor de ontvangst en analyse van meldingen kan een drempel vormen om incidenten te melden. We raden aan deze taken toe te vertrouwen aan een onafhankelijk, neutraal en onpartijdig orgaan met mensen die hiertoe specifiek opgeleid worden en de RIBI-commissie voor te behouden voor het selecteren, het uitwerken en opvolgen van verbeterpunten die op basis van de (trend)analyserapporten naar voor komen. (Aanb)

22 Verder kan men een huishoudelijk reglement voor beide organen uitwerken (inclusief een duidelijke flow-chart) en naar de organisatie verspreiden waarin de criteria worden beschreven waarbij de analysegroep een incident doorgeeft aan de directie (bv. opzettelijke fouten, fouten ondanks voldoende vorming en goede omstandigheden ). (Aanb) Naast de RIBI-meldingen bekijkt men ook de informatie vanuit de tevredenheidsenquêtes en de klachten die via de ombudsdienst het ziekenhuis bereiken. (SP) We raden aan zoveel mogelijk gegevensbronnen aan te boren en (de voorhanden zijnde registraties) samen te leggen/te analyseren om informatie over de werking van het ziekenhuis te verzamelen. We denken hierbij aan de decubitusregistratie, de registratie van fixatiemaatregelen, de aparte registratie van nosocomiale infecties, cijfers over suïcides, klinische performantieindicatoren, medical audits, benchmarking (Aanb) Middelen Met het oog op een gestructureerde analyse van de RIBI-meldingen en een gestructureerde rapportering naar de federale overheid, werd recent beslist een elektronisch analyse-instrument aan te kopen. (AV) Medewerkers De kwaliteitscoördinator is tevens middenkader en stuurt 5 verpleegafdelingen hiërarchisch aan. Daarnaast is zij ook coördinator patiëntveiligheid. (AV) De kwaliteitscoördinator en de vroegere directeur verpleging volgden een opleiding Kwadrant. (AV) We bevelen aan dat alle directieleden, leden van de stuurgroep kwaliteit en de (medische) diensthoofden een zelfde basisopleiding kwaliteit volgen. (Aanb) Advies om een kwaliteitsorganogram met functieomschrijvingen op te stellen met duidelijke bevoegdheden voor de verschillende betrokkenen van alle departementen bij het kwaliteitsbeleid, bv. voor een aantal artsen binnen het medisch departement. We bevelen aan om het eigenaarschap van verbeterprojecten op de werkvloer te situeren en de kwaliteitscoördinator een coördinerende rol toe te bedelen. (Aanb) Processen Er is geen klinische sterkte zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Het is belangrijk dat er minimaal een sterkte-zwakte analyse gebeurd op basis van de MKG-gegevens. Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient volgens het SMART principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden).

23 Het kwaliteitshandboek geeft onvoldoende zicht op de verschillende projecten die lopen of afgerond zijn en op de geboekte resultaten. (TK) Voorbeelden hiervan zijn de jaarlijkse verpleegkundige audits van afdelingen, de psychosociale audits van afdelingen, de veiligheidscultuurmeting bij het personeel, de patiëntenraden met geriatrische patiënten en hun families, de bevraging met een aantal Oost-Vlaamse ziekenhuizen en benchmark rond patiëntentevredenheid over voeding, de jaarlijkse bevraging vanuit de keuken omtrent voeding. De kwaliteitscoördinator en de stuurgroep hebben ook geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven. De verbeterdoelstellingen moesten volgens de voorziene cyclus van 5 jaar in het kwaliteitsdecreet reeds een uitwerking gekregen hebben gedurende de periode We raden aan om verbeterprojecten volgens een strikte timing en projectplan vorm te geven en uit te voeren, zodat de voortgang optimaal bewaakt kan worden (projectmanagement). (Aanb) Analyses van de meldingen, laat staan trendanalyses, zijn nog niet gebeurd. (TK) Wil men echter volop rendement halen uit de analyses (en dus naast incidentanalyse ook aan trendanalyse doen), dan moet men het aantal meldingen drastisch verhogen. Hiertoe zal men de drempel tot melden voldoende laag moeten houden en zichzelf als lerende organisatie nog meer moeten profileren. (Aanb) Feedback over de eigen melding of over het aantal meldingen is niet structureel voorzien. (TK) Momenteel krijgt een niet-anonieme melder enkel een ontvangstmelding. Het RIBIsysteem op zich werd slechts een paar keer onder de aandacht gebracht. (AV) Indien men de cultuur van melden wil doen groeien, zal men meer inspanningen moeten leveren op het vlak van regelmatige feedback (bv. maandelijkse RIBI-flash over aantal meldingen) en positieve communicatie (bv. pluim voor de best meldende afdeling, best meldende beroepsgroep ) (Aanb) Resultaten Men beschikt binnen het ziekenhuis op dit moment over erg weinig registratiegegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. kwalitietsbewaking spoed, chirurgisch dagziekenhuis). De cijfers waarover men wel beschikt worden onvoldoende gebruikt als verbeterinstrument (bv. registratiegegevens fixatiemaatregelen, patiëntveiligheidscultuurmeting). (TK) In 2010 wil men binnen het ziekenhuis een indicatorenset uitwerken m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid. (AV) In 2009 waren er 286 incidentmeldingen. Het grootste aandeel bestond uit valincidenten (250), naast medicatie (12). (AV) Van de niet-anonieme meldingen waren er 286 afkomstig van verpleegkundigen en 4 van artsen. Het blijft belangrijk om na te gaan of (en hoe) ook vanuit de andere departementen (apotheek, paramedici ) incidenten gemeld worden. Het is noodzakelijk om, naast het verpleegkundig departement, ook de andere departementen voldoende te betrekken (liefst vanuit de werkvloer) bij de ontwikkeling en uitbouw van een meldingssysteem, het definiëren van de verschillende soorten incidenten en het proces van analyse, dit om de aanvaarding van en betrokkenheid bij het systeem te verhogen. (Aanb) Op basis van de meldingen werden reeds enkele verbeteracties doorgevoerd. (AV)

24 4.3 Formele afspraken Er bestaat een raamakkoord tussen de vzw GAZO en het AZ Oudenaarde. Dit raamakkoord, dat minstens tot 1 januari 2012 verder loopt, heeft vooral betrekking op financiële verhouding tussen de artsengroep en het ziekenhuis. (AV) Er werden voorbeelden gezien van verslaggeving (bv. raad van bestuur) die op een professionele manier gebeurt. In vergaderverslagen worden beslissingen en actiepunten met timing zeer duidelijk neergeschreven. Ook het beschikbaar zijn van heel wat verslagen op intranet scoort hoog in het kader van transparantie. (SP) De algemene regeling dateert van 01/05/2005 (addendum 1/09/2006), net als het medisch reglement. (AV) Het medisch reglement werd op dienstniveau niet verder uitgewerkt. (TK) Het medische reglement dient voor alle diensten specifiek verder te worden uitgewerkt door de medische diensthoofden, zoals voorzien werd in het medisch reglement. Hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden betreffende zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen. Er bestaat geen formele overeenkomst tussen het zorgprogramma voor kinderen met de functie intensieve zorgen van het UZ Gent. Wat werd voorgelegd is enkel een basis (opnamecriteria van het UZ Gent) om over te onderhandelen. (NC)

25 5 Middelen 5.1 Infrastructuur Het AZ Oudenaarde beschikte dd. audit noch over een gunstig brandweerverslag, noch over een brandveiligheidsattest van de burgemeester dat minder dan 5 jaar oud was. Beide documenten werden voor het finaal overlegmoment in Brussel overgemaakt. (AV) De niet gerenoveerde afdelingen zijn sterk verouderd en voldoen niet meer aan de hedendaagse vereisten inzake comfort, hygiëne en privacy. Zo bevindt het chirurgisch daghospitaal zich op de vroegere pediatrieafdeling. Sommige toiletten bevinden zich in de kamer en zijn enkel afgeschermd door middel van een gordijn. (TK) Sinds de vernieuwing van de liften heeft men de bakstenen en betonnen elementen niet meer afgeschermd, ondanks de passage van patiënten, ondermeer van en naar het operatiekwartier. Op verschillende plaatsen (bv. kerngeneeskunde) ontbreken er plafondelementen. (TK) Op intensieve zorgen zijn verschillende posities van elkaar en van de verpleegpost afgescheiden door middel van gordijnen, waardoor patiënten alle gesprekken tussen de zorgverleners kunnen volgen. (TK) Op meerdere afdelingen werd opgemerkt dat de vloerbedekking op verschillende plaatsen stuk was. Hierdoor kunnen de wettelijke hygiënische normen niet gegarandeerd worden. (NC) De afdeling A3 orthopedie beschikt niet over een gemeenschappelijke badkamer, de patiëntenkamers hebben enkel een wastafel. Verschillende afdelingen beschikken niet over een (werkende) bedpannenwasser (NC) In het operatiekwartier kan men nergens kinderen van volwassenen scheiden. De deuren naar de operatiezalen openen niet automatisch (handhygiëne). Er is geen aparte kleedkamer voor mannen en vrouwen en de ruimte zelf is architectonisch slecht ingericht, waardoor heel veel ruimte verloren wordt. (TK) Het onthaal oogt modern. Spijtig genoeg is het vrij klein, waardoor mensen die zich aan de ingang ophouden de gesprekken van de baliebedienden, die instaan voor het vastleggen van de poliklinische afspraken, perfect kunnen volgen. (TK) De poliklinieken en de gerenoveerde afdelingen (bv. A1) ogen zeer ruim en licht en zijn functioneel ingericht. (SP) Sinds maart 2010 is er een procedure beleid ziekenhuishygiëne bij verbouwingen. Deze procedure is opgesteld in samenwerking met het team ziekenhuishygiëne en het hoofd van de technische dienst. Er is ook een kennisgevingformulier, in te vullen door de technische dienst, en af te geven aan het team ziekenhuishygiëne. (AV) Wij raden aan om dit project van nabij te monitoren, zodat er tijdig kan opgetreden worden indien de veiligheid en/of de gezondheid van de patiënt, ziekenhuismedewerker of bezoeker in gedrang komt. (Aanb) Het ziekenhuis is al enkele jaren bezig met systematisch elk verdiep volledig te renoveren. Het team ziekenhuishygiëne wordt onvoldoende betrokken bij de voorbereidingen van de verbouwingswerken. (TK) We adviseren een nauwere

26 betrokkenheid van het team ziekenhuishygiëne om ook bij de opstart van de plannen aanwezig te zijn. Het advies van het team ziekenhuishygiëne kan gevolgen hebben voor de architectonische inplanting van ruimten en materialen, daarom is het belangrijk dat zij van bij de opstart van de plannen betrokken zijn. Het systeem van toezicht op onderhoud en ijking van medisch materiaal is niet sluitend en er is onvoldoende centraal zicht op de kwaliteitsgaranties van het materiaal. Er is geen systematische controle van materiaal. Materiaal wordt door de technische dienst hersteld bij mankementen. Materiaal wordt niet voorzien van een datum van controle, er is ook geen overzichtslijst beschikbaar van welk materiaal wanneer werd gecontroleerd. (TK) Momenteel is men bezig een inventaris aan te leggen van alle toestellen, in een volgende fase wil men dan nagaan welk onderhoud er gebeurt bij welke apparaten. (AV) Het reanimatiemateriaal dat zich op de verpleegafdelingen bevindt, is niet verzegeld, noch voorzien van een controledatum. Op deze manier beschikt men niet over een sluitend systeem van controle op de volledigheid van de reanimatiesets. (TK) 5.2 ICT In het AZ Oudenaarde is men bezig met een inhaalbeweging op het vlak van informaticatoepassingen in en rond de zorg voor de patiënt. (AV) o Als ziekenhuisbreed medisch dossiersysteem wordt gewerkt met het systeem van IHC/Infohos (Meddos). Ook het elektronisch voorschrift is van deze firma. Op de spoedgevallendienst gebruikt men een specifiek pakket (CPD Spoed). o In het operatiekwartier zit men in de opstartfase van LARUS. o Men gebruikt een PACS-systeem. o Voor het opstellen van uurroosters zal men vanaf 2011 gebruik maken van SAGA. o Incidenten en bijna-incidenten kunnen elektronisch gemeld worden. Anderzijds dienen er nog verdere inspanningen te gebeuren: (Aanb) o Het traceersysteem voor de sterilisatie bevindt zich in de opstartfase. o Er zijn zeer weinig werkstations. Zo zijn er bv. op de afdeling intensieve zorgen maar 2 werkstations, die zowel door de (hoofd)verpleegkundige(n) als door de artsen en paramedici gebruikt moeten worden. Vaak moet de ene hulpverlener plaats ruimen voor de andere. Naar verluid laat het bestaande netwerk niet toe dat het aantal werkstations gevoelig wordt uitgebreid. o Er is geen systeem waarmee de huisartsen na inloggen het medisch dossier, de medische beeldvorming of de klinisch biologie kunnen inkijken van patiënten die opgenomen zijn en hiervoor hun toestemming gaven. Hiervoor zoekt men aansluiting bij het systeem dat door de Gentse ziekenhuizen gebruikt wordt (e- Health HUB) o Op de gerenoveerde afdelingen kunnen patiënten beschikken over een internetverbinding, op de niet gerenoveerde is dit nog niet voorhanden. o Men kan op de afdelingen niet beschikken over elektronisch teruggekoppelde indicatoren. Er is aandacht geweest voor de veiligheid en stabiliteit van de verschillende systemen: de servers zijn volledig ontdubbeld op twee verschillende locaties, quasi 100% van de gegevens worden ontdubbeld opgeslagen. (SP)