Oedeem. Overzicht. Ja/ nee. LYMFOEDEEM NA BORSTKANKER Voorkomen en behandeling 2/25/2016. onderverdeling. ! Oedeem : onderverdeling

Transcriptie

1 Overzicht LYMFOEDEEM NA BORSTKANKER Voorkomen en behandeling! Oedeem : onderverdeling! Lymfoedeem na borstkanker! Preventie Van Besien Vickie Kinesitherapeute Praktijkassistent uro-gynaecologische wetenschappen Ugent Bestuurgroep interuniversitaire opleiding Oedema! Behandeling Ja/ nee A. Pijn in de bovenarm wordt altijd veroorzaakt door het ontwikkelen van lymfoedeem B. Operatie aan de dominante zijde verhoogt risico op ontwikkelen van lymfoedeem C. Manuele lymfedrainage is nuttig om lymfoedeem te voorkomen D. Borstkanker patiënten met een klieruitruiming moeten bij het nemen van een vliegtuig een armkous dragen E. Behandeling van lymfoedeem door middel van mouw die gradueel van hand tot onder oksel opgeblazen wordt (pressotherapie) is toegelaten F. Het dragen van windels en een kous is voor elke patiënt met lymfoedeem een noodzakelijk onderdeel van de behandeling Oedeem onderverdeling 1

2 Lymfestelsel Lymfecapillairen en lymfeprecollectoren Lymfehaarvaten Lymfecollectoren Lymfevaten Lymfeklieren Lymfeknopen Hals LK Oksel LK Lymfevaten Elleboog LK Bekken LK Thymus Mediastinale LK Diafragma Milt Lies LK Knie LK Lymfeklieren Het bad van Prof. Kühnke! oedeem is geen water! Opstapeling van water en afvalproducten (witte- en rode bloedcellen, bloedplaatjes, Eiwit-moleculen, enzyme ) in het lichaam 2

3 Het bad van Prof. Kühnke Revisie STARLING principe! Vroeger STARLING: vocht in interstitium door arteriële filtratie. Opname vocht uit interstitium door lymfevaten (10%) en veneus netwerk (90%)! Nu LEVICK (2010): vocht in interstitium door arteriële en veneuze filtratie. Opname vocht uit interstitium enkel door lymfevaten (100%): IT S ALL ABOUT LYMPHATICS Lymfoedeem!Low output failure vs High output failure!primair vs secundair oedeem!stadia lymfoedeem Lipoedeem Andere oedemen LYMFOEDEEM High output - vs low output failure! Lymfoedeem wordt veroorzaakt door een falen van het lymfatisch systeem waardoor opeenhoping van interstitieel vocht en zwelling optreedt. (Földi 2012, Levick 2010)! High output failure = Dynamische insufficiëntie = Normaal afvloedsysteem, te groot lymfeaanbod.! Low output failure = Mechanische insufficiëntie = Lymfevatobstructie of functionele dysfunctie! Veelal combinatie van beide bovenstaande mogelijk. (Földi 2012) 3

4 Primair vs secundair lymfoedeem! Onderscheid wordt gemaakt op basis van ethiologie (Rockson 2010)! Primair lymfoedeem: Ontwikkelings- of functiestoornis van de lymfevaten en of lymfeklieren! Secundair lymfoedeem: verworven verstoring van lymfe-afvloedsysteem en/of pathologisch verhoogd lymfaanbod door diverse oorzaken Primair lymfoedeem!vroeger indeling in 3 categorieën gebaseerd op leeftijd ontstaan oedeem:!congenitaal!praecox (jonger dan 35 jaar)!tarda (ouder dan 35 jaar) Nieuwe inzichten zijn gericht op klinische fenotypering en op identificatie van genetische oorzaken van primair lymfoedeem Bijlage 1 (Connell, F. C., Gordon, K., Brice, G., Keeley, V., Jeffery, S., Mortimer, P. S., et al. (2013). The classification and diagnostic algorithm for primary lymphatic dysplasia: an update from 2010 to include molecular findings. Clinical Genetics, 84(4),

5 Milroy disease Aandoening van de initiële capillaire / primaire kleppen Bilateraal OL Congenitaal: onset < 1j FOXC2 Klepinsufficiëntie lymfvaten, dermale backflow Slechts 15% unilateraal Onset > 1 j Secundair lymfoedeem! Komt veel vaker voor dan primair lymfoedeem.! Oedeem tgv verstoring lymftransport al dan niet in combinatie met pathologisch verhoogd aanbod lymfe! Falen van de lymfpomp door langdurige stuwing en overbelasting (Bates 2010) Vormen/oorzaken secundair lymfoedeem (ILF 2012)! Trauma en weefselschade (verbranding, lymfeklierresectie, radiotherapie, spataderbehandeling)! Behandeling van maligniteiten (grote tumoren, lymfomen, radiotherapie, druk van grote tumoren, lymfekliermetastases/excisie)! Veneuze pathologie (chronische veneuze insufficiëntie, veneuze ulceratie, post trombotisch syndroom, intraveneus geneesmiddelengebruik)! Infectie (cellulitis/erysipelas, lymfadenitis, filariasis, tuberculose)! Inflammatie (Rheumatoïde artritis, dermatitis, psoriasis, sarcoïdose, dermatose met epidermale betrokkenheid)! Endocriene ziekten (pretibiaal myxoedeem)! Immobiliteit en dependency oedeem (post stroke lymfoedeem, paralyse)! Automutilatie Behandeling van maligniteiten! Wereldwijd is lymfoedeem ten gevolge van behandeling na kanker de meest bekende vorm van secundair lymfoedeem 5

6 Daling transportmogelijkheid lymfestelsel!behandeling kanker: klieruitruiming, radiotherapie Voorbestemdheid 4.2. Lipoedeem! Weinig wetenschappelijk literatuur! Congenitaal oedeem bepaald door aantal adipocyten! Symmetrisch ophoping van vetweefsel, voornamelijk aan de extremiteiten! Oorspronkelijke volumetoename = door toename van vetweefsel! Nadien = toename van vocht/oedeem = dynamische lymfinsufficiëntie! Vicieuze cirkel waarin beperkte lymfe-afvoer en toename van vetweefsel (compressie lymfevaten) elkaar in stand houden = ook Lipolymfoedeem genoemd. (Damstra 2013, Langendoen 2009)! Komt voornamelijk bij vrouwen voor mogelijk hormonale factor! Capillaire fragiliteit blauwe plekken! Pijn bij lichte aanraking! Naast toename vetweefsel extremiteiten, billen, heupen ook algehele toename van vet met centripetale verdeling (rond de buik)! Cuff sign Stadia lymfoedeem! Chronische aandoening die vaak progressief verloop kent! Begint meestal sluipend! Indeling in stadia noodzakelijk voor multidisciplinaire afstemming van de zorg.! Verschillende verzorgbehoeften in de verschillende stadia! ISL (2009) indeling in drie stadia 6

7 Stadium 1! Vroege opeenhoping van interstitieel vocht, wat verdwijnt na elevatie van de extremiteiten.! Pitting kan aanwezig zijn! Geringe fibrosering Stadium 2! 2a. Pitting oedeem dat zelden verdwijnt met elevatie.! 2b. In de late fase verschuift het pitting karakter deels door vetophoping Stadium 3! Lymfoedeem met vooral non-pitting en soms lymfostatische elefantiasis. Soms zijn er aan de voeten verschijnselen zoals acanthosis, papillomatosis, verrucosis.! Insnoering van de huid! In de subcutis treedt proliferatie van vetweefsel op Lymfoedeem na borstkanker! Incidentie prevalentie lymfoedeem na borstkanker! Risicofactoren lymfoedeem! Diagnose lymfoedeem Prevalentie en incidentie lymfoedeem na borstkanker 24 maanden na okseluitruiming (Devoogdt et al)! Preop! Incidentie:! 200 ml toename: 37 on 147 patiënten or 25%! 2.0 cm toename: 44 on 147 patiënten or 30%! Prevalentie: x x x x x x x! 200 ml toename: 22 on 147 patiënten or 15%! 2.0 cm toename: 26 op 147 patiënten or 18% x 24 maanden postop 7

8 Ontstaan lymfoedeem na borstkanker Risicofactoren lymfoedeem 90% 80% Radiotherapie oksel Okseluitruiming Arminfectie Overgewicht Fibrose oksel Aantal patiënten Borstkanker? Lymfoedeem Postoperatieve complicaties Tijdstip ontstaan (maanden na okseluitruiming) Dosis radiotherapie Operatie aan dominante zijde Levels okseluitruiming Leeftijd patiënt Pathologische toestand lymfeklieren Diagnose lymfoedeem! Anamnese:! Zwaartegevoel! Gezwollen gevoel! Gespannen huid! Spannen kledij! Hinder bewegen elleboog/ pols Meten lymfoedeem Perimetrie Volumetrie! Klinisch onderzoek:! Inspectie: print van kledij! Palpatie: pitting en/of pinching test! Borst: sinaasappelhuid, grote poriën, roodheid! Arm: Perimetrie: 2cm of 5% verschil tussen beide armen 5% verschil (Fb), 10% verschil (E) 8

9 Niet verwarren met lymfoedeem!gevoelsstoornissen!uitstralende pijn Gevoelsstoornissen! Hypo-esthesieën en paresthesieën! Oksel, binnen- en bovenkant arm! Schade N intercostobrachialis, N thoracicus longus, N pectoralis medialis en lateralis! Verkorte pectoralis major compressie plexus brachialis voosheid/tintelingen in arm/hand! Vermindert geleidelijk aan! 24m postop: SLND: 7-16% en ALND: 19-60% (Verbelen et al 2014)! Normale gevoeligheid komt vaak nooit meer terug Uitstralingspijn/ comorbiditeiten! Verkorte spieren! Trigger points (M pect.maj, M infraspinatus, M trapezius pars desc, M subscapularis)! Impingement! Frozen shoulder! Scapula alata ( spieractiviteit M. Trapezius, M Rhomboïdei, M. Serratus ant.) (Shamley 2009)! Gewrichtspijn (na chemo, owv hormoontherapie)! Pijn litteken Voorkomen lymfoedeem na borstkanker Preventieve maatregelen Oefeningen Manuele lymfedrainage 9

10 Internationaal aanvaarde richtlijnen gebaseerd op wetenschappelijk literatuur Preventieve maatregelen HUIDZORG: National Lymphedema Network 2005 Best Practice : International lymphoedema framework 2012 Richtlijnen lymfoedeem KNGF 2014 Belgische richtlijnen? Belymph! Huid hydrateren! Wondjes vermijden en verzorgen ACTIVITEITEN EN LEVENSSTIJL!Beweeg en gebruik de arm!lichaamsgewicht behouden!arm regelmatig meten AFKNELLEN LIDMAAT! Arm/ schouder niet afknellen met kledij, juwelen, handtas, bloeddrukmeter, EXTREME TEMPERATUUR! Vermijd langdurig zonnen en langdurige extreme warmte/ koude 10

11 Aanpakken comorbiditeiten bij borstkanker! Stretch en mobilisatie! Proprioceptieve Neuromusculaire Fascilitatie (PNF)! Littekenbehandeling! Houdingsadvies! Oefeningen scapulaire setting! Behandelen AWS-syndroom Axillary Web Syndroom: AWS (Torres Lacomba 2009, Moskovitz 2001, Kroon 2004, Reedijk 2005, Leidenius 2003 en 2009, Ferreira Rezende 2005, Kepics 2004)! Strengvorming in de oksel! Getrombotiseerde lymfevaten en fibrineklonters! ALND: 72%! SLND: 20%! Pijn! Daling ROM schouder! Ontstaat tussen 1-8w postoperatief! Verdwijnt na 2-4 maand! Soms blijvend zichtbaar! Meer bij jongere patiënten en bij patiënten met lagere BMI Armkous dragen tijdens vliegtuigvlucht? Geen onderzoek over beenkousen Langdurige vlucht, langdurig stilzitten, slapen. Armkous tijdens vliegtuigvlucht geen invloed op lymfoedeem volume (Kilbreath et al 2010)! Zware, repetitieve activiteiten vermijden! Literatuurstudie (Cheema et al 2008):! GEEN ENKELE PATIËNT! Ontwikkelde arm lymfoedeem! of! had toename arm lymfoedeem! na periode van weerstands-training 11

12 Conclusies uit de literatuur met hoge bewijskracht:! Mobiliserende oefentherapie, gestart 1 week postoperatief, vermindert het risico op lymfoedeem na borstkanker (Kwan 2011, Chan 2010, Todd 2008)! Krachttraining leidt tot toename van spierkracht en QOL, afname van symptomen bij lymfoedeem en minder lymfoedeemexacerbaties bij patiënten met borstkanker en risico op lymfoedeem (Kwan 2011, McNeely 2010, Hayes 2013, Andersen 2012) Conclusies uit de literatuur met matige bewijskracht:! Het is aannemelijk dat kracht- en/of conditietraining tijdens de chemotherapie leidt tot lagere incidentie van lymfoedeem (Markes 2006)! Het is aannemelijk dat krachttraining bij patiënten met risico op lymfoedeem kan leiden tot blessures, maar goede begeleiding vermindert dit risico (Brown 2012)! Krachttraining en conditietraining doen risico op oedeem niet toenemen bij borstkankerpatiënten (Kwan 2011, Markes 2011, Hayes 2006, Andersen 2012, Killbreath 2012, Katz 2010)! Minimaal 2x/week gedurende minstens 3 maanden! Krachttraining! Rekoefeningen postoperatief! Starten met lage tot matige intensiteit! Zwemmen, wandelen, fietsen en low impact aerobics worden aangeraden! Mobiliserende oefeningen, flexibiliteit bewaren! In combinatie met ademhalingsoefeningen! Inademen = druk in borstkas daalt lymfe wordt aangezogen vanuit arm naar borstkas 12

13 Manuele lymfedrainage Incidentie arm lymfoedeem! Niet effectief ter preventie van arm lymfoedeem (N. Devoodt 2011)! 160 borstkanker patiënten gedurende 6 maanden behandeld!experimentele groep: informatie over lymfoedeem + oefeningen + manuele lymfedrainage!controlegroep: informatie over lymfoedeem + oefeningen 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% M 12M 24M 60M Aantal maanden na okseluitruiming Met lymfedrainage Zonder lymfedrainage 13

14 Kinesitherapie na okseluitruiming voor borstkanker! Na operatie: recht op 60 sessies kinesitherapie van 30 minuten (ikv Fapathologie)! Patiënt informeren omtrent risicofactoren! Preventieve maatregelen en oefeningen om lymfoedeem te voorkomen! Oefeningen eveneens noodzakelijk om problemen met schouder/ armfunctie te voorkomen of behandelen! Geen preventieve lymfedrainage! Arm volume regelmatig meten en steeds beide armen meten! Indien mogelijk, arm volume voor de okseluitruiming meten Behandelen lymfoedeem na borstkanker Decongestieve lymfatische therapie (DLT): huidzorg, windelen, Oefeningen lymfedrainage, kous Pneumatische compressietherapie Lymftapen Decongestieve lymfatische therapie Fase 1: Intensieve fase Doel: Verminderen oedeem Methode:! Huidzorg! Manuele lymfedrainage! Oefeningen! Zwachtelen Fase 2: Onderhoudsfase Doel: Vermindering behouden Methode:! Huidzorg! (Manuele lymfedrainage)! Oefeningen! Armkous Consensus Document 2009 International Society of Lymphology Decongestieve lymfatische therapie Fase 1: Intensieve fase Doel: Verminderen oedeem Methode:! Huidzorg! Manuele lymfedrainage! Oefeningen! Zwachtelen Zolang pitting/ volume afname (3 à 4 weken) 7 dagen op 7 24 uur op 24 Consensus Document 2009 International Society of Lymphology 14

15 Huidzorg Manuele lymfedrainage!doel:!toestand huid behouden/ verbeteren!trauma/ infectie vermijden!hoe:!hydraterende crème!preventieve maatregelen MacLaren (2001)!Doel:!Lymfoedeem opnemen!lymfetransport verbeteren!lymfe transporteren:! Over schouder! Tussen beide oksels!hoe:!handbewegingen thv lymfeknopen/ -vaten van arm en romp!volgens richting van lymfetransport Windeling! Doel:! Filtratie verminderen! Vloeistof naar regio s zonder compressie! Resorptie stimuleren! Fibrose behandelen! Methode:! Multi-layer en multi-component bandage!zelf en door derden (partner, kinesitherapeut) 15

16 Multi layer bandage Multi component! Layers: multi-layer bandages zijn efficiënter dan single-layer bandages (Partsch 2011).! Hoe meer lagen, hoe meer druk! Hoe meer lagen, hoe hoger de stijfheid van een bandage! Components: KLASSIEK! Losmazig tubulair verband voor vingers en tenen! Watteermiddel om druk gelijkmatig te verdelen! Polstermateriaal om lokaal druk te verhogen of te ontlasten! Korte rek elastische zwachtel! Korte rek versus lange rek zwachtels Windeling - methode! Korte rek: (Rosidal K)! Rustdruk laag (geeft steun ipv compressie)! Werkdruk hoog (grote ondersteuning bij spierpomp) +! Lange rek: (Dauerbinde)! Rustdruk hoog (aangespannen rekker, spant hele tijd)! Werkdruk: te laag (te elastisch voor goede tegendruk bij spierpomp)! Algemeen wordt in de literatuur aangetoond dat korte rekzwachtels meer effect hebben op oedeem dan lange rekzwachtels. 16

17 Richtlijnen bij bandage! Stiffness: hoe stijver een bandage, hoe beter de werking.! Meerdere lagen, en meerdere componenten creëren hogere stijfheidsindex.! Hogere druk distaal, lagere druk proximaal (overlap)! Controle Garrot-effect na aanleggen! Dag en nacht dragen! Zo lang er evolutie is in Volume of zo lang de steunkous nog niet aangemaakt is! Niet te lastige oefeningen geven, rustpauzes! Hoogstand mag ook nog extra! Fixatie met tape, niet met haakjes Wat is de ideale druk?! H Partsch en R Damstra 2011: Dose finding for optimal compression pressure to reduce chronic edema of the extremities! Lymfoedeem arm na borstkanker! Low pressure bandage: mmhg! High pressure bandage: mmhg ARM! Na 2 uur meer volumereductie bij lage druk dan bij hoge druk! 24 uur later geen verschil meer te zien! Verklaring: Na 2 uur grote Volume-reductie. Hierdoor komt bandage wat losser te zitten. (40% drukverlies bij lage druk bandage, 50% drukverlies bij hoge druk)! Bij gehospitaliseerde patiënten: Beste resultaat als we om de 2 uur opnieuw bandageren met lage druk! Bij ambulante patiënten: Beste resultaat als we initieel bandageren met hoge druk, owv de drukval zal er een langere periode zijn waarin de optimale druk gegeven wordt. 17

18 Zelfbandage aanleren aan patiënt! Instructiefolder met fotos! Eventueel met behulp van partner!andere soorten windeling!coban Caroskin Silwrap Juxta-Fit Oefeningen Voorbeeld 1: Oefenschema voor schouders en armen! Doel:! Stimuleren lymfetransport!mobiliserende oefeningen met geringe spierkracht in samenwerking met de ademhaling! Verbeteren spiervolume en spierkracht!progressief opbouwen van spierkracht met gewichten en weerstandstraining! Mits dragen armkous/ windel! Uit het boek: Omgaan met lymfoedeem 2009 Bohn Stafleu van Loghum! Warming up progressief opgebouwd schema van proximaal naar distaal en terug cooling down! Aandacht voor ademhaling! Armoefeningen : in zit! Geen gewichten! Allemaal liefst uitgevoerd met compressie (bandage, steunkousen) 18

19 Voorbeeld 2: Edema exercises! Manuele lymfedrainage van de terminus: Plaats zacht de kussentjes van je vingers achter je sleutelbeen en stretch de huid zacht naar het sleutelbeen toe. Laat nadien los Herhaal dit gedurende 1 minuut! Draai de nek en stretch: Leg je hand op je sleutelbeen, houd deze stevig vast terwijl je inademt. Tijdens uitademing draai je je hoofd weg van je hand Dit doe je 2-3x aan elke zijde Nek rollen: adem in terwijl je je hoofd buigt naar de ene schouder. Adem uit terwijl je je hoofd via de voorzijde naar de andere schouder rolt.! Aanleren buikademhaling, met control van de hand op buik en thorax 19

20 Genie arms W en Duik Schouder rollen Arm en bal Oefeningen specifiek voor de hand en vingers Vuist maken Vingers spreiden 20

21 Oefenen met krachtballetjes Oefenen met ander materiaal Decongestieve lymfatische therapie Fase 2: Onderhoudsfase Doel: Vermindering behouden 7 dagen op 7 Methode:! Huidzorg! (Manuele lymfedrainage)! Oefeningen! Armkous Consensus Document 2009 International Society of Lymphology Huidzorg en oefeningen Manuele lymfedrainage! Verderzetten zoals tijdens intensieve fase! Geleidelijk afbouw frequentie tot 1x/maand! Hydrateren huid: na uitdoen kous 21

22 Armkous!Doel:!Uitstroom verhinderen!lymfetransport stimuleren!huid beschermen!methode:!op maat gemaakt!stijfheid is belangrijk! Na het zwachtelen, als het lidmaat op zijn dunst is, obligaat gebruik van steunkousen!! Vlakbrei steunkousen = op maat gemaakt = stugger, maar biedt in rust beter comfort. Alle individuele aanpassingen mogelijk indien noodzakelijk.! Rondbrei steunkousen = confectiematen = soepeler en esthetischer materiaal, maar heeft iets grotere rustdruk, geen individuele aanpassingen mogelijk! Keuze vlakbrei of rondbrei afhankelijk van indicatie en patiënt.! Compressieklasse 2 of 3! AG (volledige arm)! AD (tot aan de elleboog)! Steunkousen worden enkel overdag gedragen! Steunkousen worden levenslang gedragen voor de benen! Steunkousen kunnen bij oedeem van de armen na 2 jaar progressief afgebouwd worden. Terugbetaling armkous/ handschoen! Patiënten: totale/ gedeeltelijke mammectomie met okselklieruitruiming! Armkousen (confectie/ maatwerk)! 2 stuks/ jaar! Geen supplement! Handschoenen (confectie/ maatwerk)! 4 stuks/ jaar! Confectiehandschoen, handschoen zonder vingers = geen supplement! Handschoen met vingers = supplement (58 euro)! Vanaf CCL II 22

23 Pneumatische compressietherapie = pressotherapie! Doel:! Water verplaatsen! Enkel wanneer er geen obstructie is bovenaan! Methode:! Combinatie met lymfedrainage, windelen, kous! mmhg!doel: Lymfetaping!Verbeteren lymfetransport!methode:!huid op rek brengen!tape aanbrengen Shim et al. (2003)! Weinig wetenschappelijke evidentie omtrent effect van kinesiotape! Oedeem na kaakchirugie: Ristow et al (2013 en 2014): verbetering mondopening, minder zwelling, aangenaam gevoel voor patient. Geen sign verbetering pijn! Oedeem OL: Aguilar-Ferrandiz, et al., (2013, 2014) verschillende resultaten: verbetering van oedeem, verbetering subjectief gevoel van oedeem, geen verbetering van oedeem (Nunes, et al., 2015)! Oedeem BL: verbetering subjectief gevoel oedeem (fullness, thightness, discomfort) (Bell & Muller, 2013); (Pekyavas, et al., 2014); (Tsai, et al., 2009), Geen enkele studie kan vermindering van oedeemvolume aantonen. Bandage is altijd eerste keuze: meer oedeemvermindering tov tape: (Smykla, et al., 2013) (Taradaj, et al., 2015) Behandelen van lymfoedeem! Decongestieve lymfatische therapie (huidzorg, oefenen, manuele lymfedrainage en zwachtelen)! Indien mogelijk, pneumatische compressietherapie en lymftapen! Eerst intensief behandelen:! = 7 op 7, 24 op 24! Zolang pitting/ afname oedeemvolume! Wanneer beperkte behandeltijd: focus op windelen!ook zelf-windelen!ideale druk zoeken! Onderhoudsbehandeling:! Adequate armkous is noodzakelijk! Arm blijven bewegen!! 23

24 Behandelen lymfoedeem Praktisch: Eénzijdig: <5% verschil tussen beide armen Courante pathologie 18 sessies van 30 minuten 5-10% verschil tussen beide armen Fb-pathologie 60 sessies van minuten (M24, M36) >10% verschil tussen beide armen E-pathologie 120 sessies van minuten (M24, M48, M96) Bilateraal oedeem of midline oedeem: 2 minder belangrijke criteria scintigrafie Fb-pathologie 60 sessies van minuten Belangrijk criterium scintigrafie E-pathologie 120 sessies van minuten Vrijstelling scinctigrafie: Jonger dan 14 jaar Fysieke onmogelijkheid/ondraaglijkh eid mits verslag behandelend arts! over behandeling oedeem!interuniversitaire opleiding oedeemtherapie!start September 2016!Inschrijving nu!info@oedema.be!zoek therapeut in je buurt!regelmatig updates via en 24