Gebruikte termen voor voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp; een inventarisatie

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Gebruikte termen voor voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp; een inventarisatie R.D.Thijs, E.Granneman, W.Wieling en J.G.van Dijk Doel. Onderzoek naar de terminologie voor voorbijgaande bewusteloosheid en vergelijking met Europese afspraken. Opzet. Descriptief. Methode. Bij statusonderzoek gedurende 8 weken op het Centrum Eerste Hulp van het Leids Universitair Medisch Centrum werden statussen geïncludeerd waarin sprake was van een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies en die herkend konden worden aan de hand van de termen collaps,, flauwvallen, wegraking en insult. De termen werden aan de hand van de statusvoering getoetst aan het begrippenkader van de Europese Cardiologenvereniging (ESC). Resultaten. De prevalentie van diagnosen die pasten bij een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies op de Eerste Hulp was 2,9% (123/4300). De meest gebruikte termen waren collaps (53%), insult (31%), wegraking (11%), flauwvallen (3%) en (2%). Het gebruik van collaps kwam overeen met de ESC-categorie (n = 47), transient loss of consciousness (TLOC) (n = 5), geen TLOC (n = 9) of was niet-classificeerbaar (n = 4). De term insult werd uitsluitend gebruikt in de context van epilepsie, en uitsluitend voor de ESC-categorie. Het gebruik van de term wegraking kwam overeen met de ESC-categorie TLOC (n = 11), epilepsie (n = 1) of was niet-classificeerbaar (n = 1). Flauwvallen werd toegepast in de ESC-categorie (n = 3) of geen TLOC (n = 1). Conclusie. Het verdient aanbeveling de genoemde termen een specifieke betekenis te geven: reserveer collaps voor een val zonder evidente externe oorzaak, wegraking voor voorbijgaande bewusteloosheid zonder duidelijke oorzaak en voor een wegraking die berust op tijdelijke cerebrale hypoperfusie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie en Klinische Neurofysiologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Hr.R.D.Thijs, assistent-geneeskundige; mw.e.granneman, medisch student; hr.prof.dr.j.g.van Dijk, neuroloog-klinisch neurofysioloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam. Hr.dr.W.Wieling, internist. Correspondentieadres: hr.r.d.thijs (r.d.thijs@lumc.nl). Een kortdurend bewustzijnsverlies is een veelvoorkomend klinisch probleem met een uitgebreide differentiële diagnose waarbij verscheidene specialismen betrokken zijn. Het klinisch spectrum van een voorbijgaande bewusteloosheid omvat circulatoire, metabole en neurologische stoornissen en externe oorzaken zoals trauma of medicatie. 1 2 Een recent onderzoek naar de definiëring van in de internationale literatuur toonde het belang aan van zorgvuldig gebruik van begrippen. 3 Syncope bleek op twee manieren gebruikt te worden: enerzijds in enge zin, waarbij het duidde op flauwvallen, dit is een kortdurend bewustzijnsverlies ten gevolge van verminderde cerebrale perfusie. Anderzijds werd gebruikt als overkoepelende term voor allerlei vormen van voorbijgaande bewusteloosheid, zoals epilepsie, maar ook flauwvallen. Een dergelijke brede definitie van leidde in de Framingham Study tot de inclusie van patiënten met epileptische insulten en zelfs met een beroerte of een hersenschudding onder de naam, met als gevolg dat de prognose van de resultante was van die van beroerten, epilepsie en andere fenomenen. 4 5 Onzes inziens schaadt deze verwarring het begrip. Adviezen ten aanzien van differentiële diagnose en aanvullende diagnostiek wijken in internationale leerboeken van elkaar af, doordat soms in brede zin, 6-9 en soms in de engere zin van flauwvallen gebruikt wordt De begripsverwarring rond kan hiermee heel wel bijdragen aan de gerapporteerde overmaat aan diagnostiek bij patiënten met vasovagale. 13 De Europese Cardiologenvereniging (ESC) heeft om deze reden in multidisciplinair verband gedefinieerd als een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur veroorzaakt door algehele cerebrale hypoperfusie ( Management_of_Syncope_Guidelines.htm). 14 De term transient loss of consciousness (TLOC) werd aanbevolen als verzamelterm voor alle aandoeningen met een tijdelijke, Ned Tijdschr Geneeskd juli;149(29) 1625

2 spontaan overgaande bewusteloosheid zonder externe oorzaak (zodat een hersenschudding, die meestal niet voor diagnostische verwarring zorgt, buiten die definitie valt). Alvorens deze termen vertaald kunnen worden, is het van belang te weten welke termen er in de Nederlandse praktijk voor voorbijgaande bewusteloosheid gebruikt worden, en hoe deze termen worden toegepast. Om inzicht te krijgen in de gehanteerde terminologie en de toepassing hiervan verrichtten wij een statusonderzoek op de afdeling Eerste Hulp. Aan de hand van de resultaten doen wij een voorstel voor een Nederlands begrippenkader dat geënt is op de internationale terminologie. patiënten en methoden Gedurende 8 weken vond een statusonderzoek plaats op het Centrum Eerste Hulp van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Iedere patiënt op de Spoedeisende Hulp (SEH) in het LUMC wordt door een verpleegkundige gezien die beoordeelt door welk specialisme de patiënt behandeld dient te worden. De behandelend artsen op de SEH waren niet op de hoogte van het lopende onderzoek en er werden geen instructies gegeven op het gebied van de terminologie van voorbijgaande bewusteloosheid. Dagelijks werden alle SEH-statussen van de voorgaande dag beoordeeld. Wij trachtten alle patiënten op te sporen die een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies hadden. Als relevante zoektermen in de status golden de ontslagdiagnosen collaps,, flauwvallen, wegraking of insult. Indien een patiënt de voorgaande dag was opgenomen, was de status niet meer op de SEH aanwezig en werd geselecteerd op de termen collaps,, flauwvallen, wegraking of insult in het registratiesysteem op de SEH. Vervolgens werden de betreffende statussen opgevraagd en beoordeeld. Bij inclusie werden leeftijd, geslacht, anamnese zoals deze was genoteerd in de status, aangevraagde consulten, aanwezigheid van een trauma, differentiële diagnose en het beleid vastgelegd. Patiënten met een diagnose (complex of elementair) partieel insult, pre, bijna collaps, near collaps of psychogene collaps werden niet betrokken in dit onderzoek, aangezien deze diagnosen veronderstellen dat er geen bewustzijnsverlies was. Interpretatie van de termen in de status. De toetsing van de statusvoering aan de hand van het begrippenkader van de ESC is weergegeven in figuur 1. Indien de differentiële diagnose uitsluitend vormen van bevatte waartoe gerekend werden structurele hartziekten, hartritmestoornissen, hypovolemie, autonoom falen, orthostatische hypotensie, vasovagale of andere vormen van reflex of indien het verdere beleid uitsluitend bestond uit aanvullende cardiale diagnostiek, werd het aannemelijk geacht dat de in de status gebezigde term gebruikt werd in overeenstemming met de ESC-definitie van : een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur veroorzaakt door algehele cerebrale hypoperfusie. 14 inclusie op grond van ontslagdiagnose met als woorden: collaps, insult, flauwvallen,, wegraking was er tijdens de statusvoering sprake van bewusteloosheid? kortdurende aanval? spontaan herstel? geen externe oorzaak? alle items, voorzover vermeld, van toepassing één van de items niet van toepassing voorbijgaande bewusteloosheid (TLOC) geen TLOC beleid of differentiële diagnose alleen gericht op beleid of differentiële diagnose alleen gericht op epilepsie beleid of differentiële diagnose gericht op meerdere diagnostische categorieën (, epilepsie en metabole stoornissen) epileptische aanval TLOC figuur 1. Toetsing van de terminologie inzake voorbijgaande bewusteloosheid in de statussen van patiënten op een afdeling Eerste Hulp aan de hand van het begrippenkader van de Europese Cardiologenvereniging, waarin voorkomen:, epileptische aanval en transient loss of consciousness (TLOC) Ned Tijdschr Geneeskd juli;149(29)

3 tabel 1. Indeling van de termen in de statussen van 123 patiënten op een afdeling Eerste Hulp afgezet tegen het begrippenkader van de Europese Cardiologenvereniging statustermen begrippen van de Europese Cardiologenvereniging 14 onzeker totaal epileptische TLOC geen TLOC aanval collaps insult 38 _ 38 wegraking flauwvallen 3 1 _ 4 3 _ 3 totaal TLOC = transient loss of consciousness. Indien de patiënt reeds bekend was wegens epilepsie, anti-epileptica gebruikte of werd opgenomen op de afdeling Neurologie in verband met een epileptische aanval, werd het aannemelijk geacht dat de term insult sloeg op een epileptische aanval. Indien het beleid of de differentiële diagnose gericht was op meer dan één groep van de mogelijke oorzaken van tijdelijke bewusteloosheid (, epilepsie en metabole stoornissen), werd het aannemelijk geacht dat de betreffende term gebruikt werd in overeenstemming met de ESCcategorie transient loss of consciousness, zoals gezegd een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur die niet wordt veroorzaakt door een externe oorzaak. 14 resultaten Epidemiologie. Van de 4300 patiënten die zich tijdens de onderzoeksperiode presenteerden op de SEH kregen 123 (2,9%) een ontslagdiagnose die paste bij een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies. Van deze 123 patiënten waren er 77 man (63%) en 46 vrouw (37%). De mediane leeftijd was 51 jaar (25e-74e percentiel: jaar). Van de patiënten kwamen 23 (19%) via de huisarts op de SEH en 85 patiënten (69%) werden door de ambulance gebracht; 40 patiënten (33%) werden opgenomen; 28 (23%) patiënten hadden een trauma ten gevolge van de episode van bewustzijnsverlies: 14 een snijwond, 6 een hematoom, 5 een kneuzing en 3 een fractuur. Bij 42 patiënten (34%) was meer dan één specialisme betrokken bij de behandeling. De volgende specialismen werden geconsulteerd: neurologie (42%), interne geneeskunde (40%), cardiologie (27%), chirurgie (18%), kindergeneeskunde (3%) en gynaecologie, thoraxchirurgie of het reanimatieteam (1%) (het totale percentage is groter dan 100, aangezien soms meerdere specialismen geconsulteerd werden). Terminologie. De meest gehanteerde term om een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies te beschrijven was collaps (n = 65/123; 53%), gevolgd door insult (n = 38; 31%), wegraking (n = 13; 11%), flauwvallen (n = 4; 3%) en (n = 3; 2%). De indeling van de terminologie in de statusvoering volgens het begrippenkader van het ESC is weergegeven in tabel 1. De term collaps werd gebruikt voor 3 van de 4 ESCcategorieën. Redenen om de ESC-diagnose TLOC bij de term collaps te verwerpen waren melding in de status van een intact bewustzijn (misselijkheid en duizeligheid zonder bewustzijnsverlies (n = 7), een val zonder bewustzijnsverlies (n = 1)) en een coma ten gevolge van een hartritmestoornis, waaraan de patiënt overleed (n = 1). Reden om de diagnose TLOC bij de term flauwvallen te verwerpen was de toepassing van de term bij een val zonder bewustzijnverlies (n = 1). beschouwing Een voorbijgaande bewusteloosheid is een veelvoorkomend probleem op de SEH. In vergelijking met eerdere onderzoeken naar de prevalentie van voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp, was onze prevalentie hoger (2,9 versus 1,2% gemiddeld) en het aandeel van epileptische aanvallen groter (31 versus 9% gemiddeld) De verschillen kunnen verklaard worden door de exclusie van patiënten met bekende epilepsie in voorgaand onderzoek. Aan deze verschillen dient geen overmatige waarde te worden toegekend, aangezien ons onderzoek niet primair epidemiologisch van aard was. Terminologie. Met dit onderzoek poogden wij inzicht te krijgen in het gebruik van de gebezigde termen in de statussen. Uiteraard geeft de statusvoering geen volledig inzicht in hoe bepaalde termen werden bedoeld. Desalniettemin was het uiteenlopende gebruik van de term collaps opval- Ned Tijdschr Geneeskd juli;149(29) 1627

4 primair bewusteloos? ja nee collaps val voorgewende bewusteloosheid bij 1 patiënt om een coma, waaraan deze overleed. De term blijkt dus nadrukkelijk ruimer te worden uitgelegd dan als voorbijgaande bewusteloosheid. Tegelijkertijd wordt collaps ook gebruikt voor een specifieke oorzaak van voorbijgaande bewusteloosheid, namelijk (vasovagale collaps). De toepassing van deze term in zowel brede als engere zin hindert het inzicht. kortdurend? spontaan herstel? ja ja algehele cerebrale hypoperfusie (flauwvallen) nee nee coma reanimatie, medicatie et cetera wegraking (TLOC) abnormale neuronale excitatie gegeneraliseerd insult anders zeldzame oorzaak (zie tabel 2) adviezen voor de praktijk Collaps. Gezien de vele uiteenlopende condities die blijkens dit onderzoek in de praktijk werden aangeduid met de term collaps, lijkt het ons wenselijk deze term niet aan een specifiek pathofysiologisch mechanisme te koppelen, maar de betekenis zeer ruim te houden. Een collaps staat dan voor een val zonder evidente externe oorzaak (struikelen), waarmee nog niet wordt vastgelegd of er al dan niet sprake is van bewusteloosheid. Een specifiek gebruik van collaps om aan te geven raden wij krachtig af om verwarring tussen een algemene en een specifieke betekenis te voor komen. figuur 2. Indeling van voorbijgaande bewusteloosheid: een collaps verwijst naar een val zonder externe oorzaak. Schedeltraumata zijn buiten deze indeling gehouden, omdat deze in de praktijk nauwelijks problemen veroorzaken in de differentiële diagnostiek. Deze classificatie is hiërarchisch van aard: hoe meer informatie beschikbaar is, des te preciezer de conditie aangeduid kan worden en des te korter de lijst wordt van mogelijk onderliggende aandoeningen. De verschillende oorzaken van een wegraking worden naar pathofysiologisch mechanisme ingedeeld. Informatie van patiënt en ooggetuigen over de situatie vóór, tijdens en na de wegraking is cruciaal voor het onderkennen van het juiste pathofysiologische mechanisme. 1 Indien er hiervoor onvoldoende informatie beschikbaar is, volstaat men met een beschrijving op een zo specifiek mogelijk symptoomniveau, dat wil zeggen collaps of wegraking ; TLOC = transient loss of consciousness. lend. Collaps (afgeleid van het Latijnse woord collapsus, dat ineenstorting betekent) komt opvallend weinig voor in de Nederlandstalige vakliteratuur. In de databank van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor de periode komt de term collaps als titelwoord slechts 36 maal voor, met slechts 4 artikelen in de periode De uitdrukking collaps wordt in de literatuur vóór de Tweede Wereldoorlog voor namelijk gebruikt om een hemodynamische shock aan te duiden. Collaps werd blijkens de door ons bestudeerde statussen ook gebruikt voor condities waarvan expliciet vermeld werd dat er geen sprake was van bewustzijnsverlies. De context leert dat het dan vaak om vallen of duizeligheid ging of tabel 2. Indeling van wegrakingen naar onderliggend pathofysiologisch mechanisme; 1 2 tussen haakjes voorbeelden tijdelijke stoornis in de autonome regulatie van de circulatie: reflex (vasovagale, mictie) structurele stoornis in het autonome zenuwstelsel: autonoom falen primair (multipele systeematrofie, ziekte van Parkinson) secundair (diabetes mellitus, amyloïdose) medicatie (psychofarmaca, α-adrenerge blokkeerders) verminderd circulerend volume (diuretica, bijnierschorsinsufficiëntie) verminderde pompfunctie van het hart ritmestoornissen (paroxismale (supra)ventriculaire tachycardie) structurele hartziekten (obstructieve cardiomyopathie) gegeneraliseerd tonisch en/of klonisch insult idiopathisch structureel hersenletsel (hersentumor, beroerte) intoxicatie (psychofarmaca, alcoholonttrekking) metabole stoornissen (hyponatriëmie, leverfalen) zeldzame oorzaak bijzondere vorm van epilepsie myoklonieën; meestal met intact bewustzijn atonieaanvallen; voornamelijk bij jonge kinderen metabole stoornis* hypoglykemie hyponatriëmie stoornis van de regionale cerebrale doorbloeding vertebrobasilaire TIA subclaviculair steal -syndroom TIA = transient ischaemic attack. * Zelden kortdurend of spontaan herstellend. Wegraking met neurologische uitvalsverschijnselen waaronder vertigo, diplopie, dysartrie, hemiparese of ataxie Ned Tijdschr Geneeskd juli;149(29)

5 Wegraking. Indien zeker is dat de patiënt niet alleen gevallen is, maar ook bewusteloos is geweest, bevelen wij de term wegraking aan als Nederlandse vertaling van het ESC-begrip TLOC. In aansluiting op de richtlijnen van de ESC definiëren wij wegraking als een kortdurend bewustzijnsverlies met spontaan herstel en zonder externe oorzaak (geen schedeltrauma). 14 Syncope. Indien het aannemelijk is dat de wegraking berust op tijdelijke cerebrale hypoperfusie, kan de wegraking nader gespecificeerd worden als. 14 Flauwvallen kan als Nederlandstalig synoniem van gebruikt worden. Wij hebben enige voorkeur voor boven flauwvallen, omdat aansluit bij de internationale literatuur. conclusie Een indeling van voorbijgaande bewusteloosheid wordt weergegeven in figuur 2. Specifieke oorzaken van de verschillende klinische categorieën worden weergegeven in tabel 2. Bij een eerste aanval van bewustzijnsverlies kan vaak geen diagnose gesteld worden en is de clinicus genoodzaakt om terug te vallen op symptoombeschrijving zonder verwijzing naar een specifiek pathofysiologisch mechanisme. 1 2 De schattingen van de diagnostische opbrengst van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG bij een wegraking lopen uiteen van 32 tot 74%. 1 De door ons voorgestelde indeling helpt om de veelvoorkomende situatie e causa ignota zoveel mogelijk te specificeren en zo begripsverwarring en onnodige diagnostiek te voorkomen. Een goede afstemming van de begrippenkaders en een heldere terminologie zijn des temeer van belang gezien de betrokkenheid van verscheidene specialisten en paramedici bij de opvang van de patiënt met een wegraking. P.J.Bode bood algemene ondersteuning voor dit onderzoek op het Centrum Eerste Hulp. Belangenconflict: dr.w.wieling en prof.dr.j.g.van Dijk maakten beiden deel uit van de Task Force on Syncope van de European Society of Cardiology. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Literatuur 1 Wieling W, Ganzeboom KS, Krediet CT, Grundmeijer HG, Wilde AA, Dijk JG van. Initiële diagnostische strategie bij wegrakingen: het belang van de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Thijs RD, Wieling W, Kaufmann H, Dijk JG van. Defining and classifying. Clin Auton Res 2004;14 Suppl 1: Thijs RD, Benditt DG, Mathias CJ, Schondorf R, Sutton R, Wieling W, Dijk JG van. Unconscious confusion a literature search for definitions of and related disorders. Clin Auton Res 2005;15: Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of. N Engl J Med 2002; 347: Brignole M, Thijs RD, Wieling W, Benditt D, Dijk JG van. Is a a? Ital Heart J 2003;4: Adams SL, Martin GJ. Syncope. Evaluation and general considerations. In: Schwartz GR, editor. Principles and practice of emergency medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; p Benditt DG. Syncope. In: Topol EJ, editor. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Boudoulas H, Nelson SD, Schaal SF, Lewis RP. Diagnosis and management of. In: Fuster V, Alexander RW, O Rourke RA, editors. Hurst s the heart. 10th ed. New York: McGraw-Hill; p Calkins H, Zipes DP. Hypotension and. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; p Daroff RB, Carlson MD. Faintness,, dizziness, and vertigo. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison s principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; p Bruni J. Episodic impairment of consciousness. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, editors. Neurology in clinical practice. 3rd ed. Woburn: Butterworth-Heinemann; p Ellison KE, O Gara PT. Approach to the patient with. In: Humes HD, editor. Kelley s textbook of internal medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Calkins H, Byrne M, el Atassi R, Kalbfleisch S, Langberg JJ, Morady F. The economic burden of unrecognized vasodepressor. Am J Med 1993;95: Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of update Europace 2004;6: Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patiënts with transient loss of consciousness. Am J Med 1982;73: Blanc JJ, L Her C, Touiza A, Garo B, L Her E, Mansourati J. Prospective evaluation and outcome of patiënts admitted for over a 1 year period. Eur Heart J 2002;23: Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S, Rajeswaran A, Metzger JT, et al. Prospective evaluation of patients with : a population-based study. Am J Med 2001;111: Crane SD. Risk stratification of patients with in an accident and emergency department. Emerg Med J 2002;19:23-7. Aanvaard op 12 januari 2005 Abstract Terms in use for transient loss of consciousness in the Emergency Ward; an inventory Objective. To investigate the terminology for transient loss of consciousness in use in a Dutch emergency ward and to compare it with European definitions. Design. Descriptive. Method. The records of all consecutive patients seen during an eightweek period in the Emergency Clinic of Leiden University Medical Centre, the Netherlands, were reviewed. Patients were enrolled if one of the following Dutch terms was encountered, expressing either a specific form Ned Tijdschr Geneeskd juli;149(29) 1629

6 or a general description of non-traumatic transient loss of consciousness (TLOC): collaps (collapse), (), flauwvallen (fainting), wegraking (TLOC) and insult (seizure). The use of these terms was compared with the definitions of the European Society of Cardiology (ESC). Results. The prevalence of a non-traumatic TLOC diagnosis in the Emergency Clinic was 2.9% (123/4300). Collaps was the most frequently used term (53%), followed by insult (31%), wegraking (11%), flauwvallen (3%) and (2%). The term collaps was found to have been used in the context of the ESC category (n = 47), TLOC (n = 5), no TLOC (n = 9) or for situations that could not be classified (n = 4). The term insult was used exclusively in the context of epilepsy and the term exclusively in the context of the ESC category. The term wegraking proved to have been used in the context of the ESC category TLOC (n = 11), epilepsy (n = 1) or for situations that could not be classified (n = 1). Flauwvallen was used in the context of the ESC category (n = 3) or the category no TLOC (n = 1). Conclusion. It would be advisable to give the terms mentioned above a specific meaning: reserve collaps for a fall without an obvious external cause, wegraking for transient loss of consciousness without a clear cause, and for loss of consciousness due to temporary low cerebral blood flow. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd juli;149(29)