Wegraking: epileptische aanval of syncope? Een prospectief onderzoek*

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Wegraking: epileptische aanval of syncope? Een prospectief onderzoek* W.A.J.HOEFNAGELS EN G.W.PADBERG De afgelopen tijd hebben wij onderzoek gedaan naar de lotgevallen van patiënten met een wegraking. Een wegraking is een tijdelijk verlies van het bewustzijn. De vraag is of de doorgemaakte wegraking een epileptische aanval is geweest of iets anders; in het laatste geval is meestal sprake van een globaal tekortschieten van de bloedvoorziening van de hersenen, een verschijnsel dat wordt aangeduid met de term 'syncope'. Patiënten gebruiken overigens vaak andere woorden voor een wegraking. De opvallendste zijn 'hersenstilstand' en 'wegtrekker'. Bij patiënten met een of meer wegrakingen wordt nogal eens ten onrechte de diagnose 'epilepsie' gesteld, dan wel ten onrechte een pacemaker geplaatst. Wij hebben geprobeerd de volgende vragen te beantwoorden: - In hoeverre dragen de gegevens uit de (hetero-)anamnese bij tot de differentiële diagnose wat betreft de keus tussen epileptische aanval en syncope? - Wat is de bijdrage van aanvullend onderzoek, zoals EeG, routinematig laboratoriumonderzoek, elektroencefalografie (EEG) en hyperventilatieprovocatietest?2 * Dit artikel is gebaseerd op artikelen die eerder verschenen in J ournal of Neurology ( 99; 2 38: 39-43) met als titel 'Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope', in Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry ( 99; 54: 953-6) met als titel 'Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG and the hyperventilation test in transient loss of consciousness', en in Clinical Neurology and Neurosurgery ( 992; 94: 53-6) met als titel 'Syncope or seizure? A matter of opinion.' Academisch Ziekenhuis, afd. Neurologie, Leiden. W.A.J.Hoefnagels en dr.g.w.padberg, neurologen. Correspondentie-adres: W.A.J.Hoefnagels, Antonius Ziekenhuis, Pastoor van Genklaan 6, 450 AJ Oostburg. Zie ook de artikelen op bi. 987 en 989. SAMENVATTING Doel. Vaststellen welke (hetero-)anamnestische gegevens het meeste invloed hebben op de diagnose 'epileptische aanval' of 'syncope', wat de bijdrage is van het aanvullend onderzoek, en of er verschillen zijn tussen huisartsen, neurologen en epileptologen in de beoordeling van de anamnese. Plaats. Academisch Ziekenhuis Leiden. Opzet. Prospectief. Methoden. Bij II9 opeenvolgende volwassen patiënten die met een voorbijgaand bewustzijnsverlies naar de neuroloog verwezen werden, werd een gestandaardiseerde anamnese opgenomen, en vervolgens een EEG, EeG, routinelaboratoriumonderzoek en bij patiënten jonger dan 65 jaar een hyperventilatietest. Alle patiënten werden gedurende 5 maanden gevolgd. De uiteindelijke diagnose was 'epileptische aanval' bij 45 patiënten (38%) en 'syncope' bij 74 (62%). Sensitiviteit, specificiteit en aannemelijkheidsverhouding werden bepaald. De.anamnestische gegevens werden voorgelegd aan 2 huisart - sen, 2 neurologen en 2 epileptologen. Als maat van overeenstemming van beoordeling werd kappa gebruikt. Resultaten. Bij een voorafkans op de diagnose 'epileptische aanval' van 25% was de achterafkans 94 % als de patiënt volgens een ooggetuige verward was na afloop, en 6% als de patiënt niet verward was. Epileptiforme afwijkingen op het EEG gaven een achterafk'ans van 73 %. Het EEG bleek ongeschikt om een epileptische aanval uit te sluiten. De hyperventilatietest bleek niet meer op te leveren dan een vraag naar benauwdheden. Tussen artsen bleek weinig overeenstemming te bestaan over de diagnose. Conclusie. 'Wel of niet verward' is een belangrijk gegeven om een epileptische aanval te onderscheiden van een syncope. 002 Ned Tijdschr Geneeskd 993; 37, nr 20

2 - Zijn er opvallende verschillen in de beoordeling van de anamnese tussen huisartsen, neurologen en epileptologen?3 PATIËNTEN EN METHODEN Van maart 987 tot maart 988 werden alle 'patiënten ouder dan IS jaar die met een wegraking naar de neuroloog verwezen werden, in ons onderzoek opgenomen. Een wegraking werd gedefinieerd als een periode met bewustzijnsverlies van minder dan I uur waarin de patiënt geen contact met de omgeving kon leggen en waarvan hij zelf geen herinnering had. Patiënten met een tijdelijk verlies van bewustzijn als gevolg van een trauma capitis of van wie al bekend was dat zij epilepsie hadden, werden buiten beschouwing gelaten. Uiteindelijk werden 9 patiënten onderzocht en kon bij 94 van hen een ooggetuige worden gevonden. Van deze patiënten verwezen huisartsen 55 (46%) en andere artsen 4 path:!nten naar de polikliniek. Op de afdeling Eerste Hulp werden 28 patiënten gezien en 22 werden tijdens hun opname geïnterviewd. Alle patiënten en ooggetuigen werd door dezelfde onderzoeker (W.A.J.H.) een gestandaardiseerd interview afgenomen. Een verkorte vorm van deze vragenlijst is al eerder gepubliceerd.4 Alle patiënten ondergingen hetzelfde aanvullende onderzoek (routinelaboratoriumonderzoek, EeG, EEG). Bij patiënten jonger dan 65 jaar werd een aparte hyperventilatieprovocatietest, gedaan. Alle patiënten werden gedurende gemiddeld IS maanden (SD 3) gevolgd. Tabel I geeft leeftijd, geslacht en de uiteindelijke diagnose. Een wegraking beschouwden wij als een epileptische aanval - als een ooggetuige tijdens de wegraking meer dan enkele bewegingen bij de patiënt zag en deze bewegingen als klonische herkende uit een reeks van verschillende bewegingen die door de interviewer werden voorgedaan; - als een ooggetuige een duidelijk automatisme zag, zoals kauwbewegingen of lippen aflikken; - als er geen bewegingen waren, maar de patiënt zelf een onbetwistbaar aura beschreef, zoals een rare geur. Als er geen ooggetuige was, werden de gegevens niet bij het onderzoek naar de waarde van de anamnese betrokken. De 25 patiënten voor wie dit gold werden wel bij het onderzoek naar de waarde van het aanvullend onderzoek betrokken als verwardheid of tongbeet reden waren om de diagnose 'epileptische aanval' te stellen, mits de follow-up-bevindingen geen aanleiding gaven de diagnose te veranderen. Bij I patiënt werd bijvoorbeeld de opmerking dat hij vóór de eerste wegraking een blauw licht zag aanvankelijk niet herkend als beschrijving van een aura. Bij een volgende aanval merkte hij een vreemde geur op. Later bleek dat hij een glioom had. Alle andere wegrakingen werden beschouwd als syncope of verwante aandoeningen. De resultaten van het aanvullend onderzoek werden door artsen beoordeeld die niet op' de hoogte waren van de klinische gegevens en de vermoedelijke diagnose. Bij het onderzoek naar de beoordeling van de anamnese TABEL I. Overzicht van 9 patiënten met een wegraking en de gestelde diagnosen _ patiënten totaal aantal vrouwen/mannen gemiddelde leeftijd (in j. ); (SD; uitersten) diagnosen meerdere aanvallen - gegeneraliseerde epilepsie - partiële epilepsie 'idiopathisch' glioom meningioom metastasen (melanoma ) 'oud' cerebraal infarct eenmalige aanval - in verband met alcoholgebruik hyperventilatie syndroom vasovagale collaps cardiaal veroorzaakte syncope orthostatische hypotensie vertebrobasilair TIA syncope na mietie/hoesten onverklaard gebleven TIA = 'transient ischaemie attack'. epileptische aanval 45 (38%) 7/ (9; 6-87) 23 (5 %) (49%) 4 syncope en verwante aandoeningen 74 (62%) 39/35 50 (2 ; 5-84) 2 (2 8%) 5 (2 0%) (38%) werd aan 2 huisartsen, 2 neurologen en 2 epileptologen gevraagd om één van 3 antwoorden te geven op de vraag naar de diagnose: 'epileptische aanval', 'syncope' of 'ik weet het niet'. Deze artsen kregen hiertoe de gegevens van de anamnese, het geslacht en de leeftijd van 8 patiënten; zij waren niet op de hoogte van de gegevens uit het aanvullend onderzoek of van elkaars oordeel. Berekeningen. Van de onderzoeksbevindingen die signific mt samenhingen met de uiteindelijke diagnose werden de sensitiviteit, de specificiteit en de aannemelijkheidsverhouding berekend. (De sensitiviteit is het terecht positieve percentage; hoe vaker een gegeven voorkomt bij een bepaalde diagnose, des te beter kan men de diagnose uitsluiten als het bedoelde verschijnsel niet aanwezig is. De specificiteit is het terecht negatieve percentage; hoe minder een gegeven voorkomt bij een andere diagnose, des te beter kan men de diagnose stellen als het aanwezig is.)5 Om de voorspellende waarde van een bevinding te bepalen, maakten wij gebruik van de aannemelijkheidsverhouding ('likelihood ratio'; LR).6 Dit is de kans dat een patiënt met de aandoening een bepaald gegeven toont gedeeld door de kans dat een patiënt zonder de aandoening ditzelfde gegeven toont. De verhouding kan worden gebruikt om het effect van een bevinding op de diagnostische onzekerheid omtrent de vraag of sprake is van een epileptische aanv l (E) of van syncope (niet-e), uit te rekenen door toepassing van de regel van Bayes: voorafkans op E voorafkans op niet-e achterafkans op E ---x LR = -- achterafkans op niet-e Ned Tijdschr Geneeskd 993; 37, nr

3 Het resultaat is een kansverhouding ('odds') die op eenvoudige wijze kan worden omgezet in een verwacht prevalentiepercentage. De voorafkans is de kans dat een patiënt met een wegraking een epileptische aanval heeft gehad als men verder nog niets van hem weet. Deze voorafkans is voor huisartsen, neurologen en epileptologen uiteraard verschillend. Als een patiënt met een wegraking door een huisarts gezien wordt, ligt de voorafkans op een epileptische aanval tussen de 20 en 25%.7 Voor neurologen zal deze voorafkans tussen de 25 en so% liggen en voor epileptologen rond de 75%. Wij geven een voorbeeld. Het gegeven 'tongbeet' heeft een LR van 7,3 voor de diagnose 'epileptische aanval' (dat wil zeggen dat de kans dat een patiënt met een tongbeet een epileptische aanval heeft gehad 7,3 maal zo groot is als de kans dat hij die niet heeft gehad). Als een patiënt met een wegraking een tongbeet heeft, kan het effect van dit gegeven op de diagnostische onzekerheid berekend worden bij verschillende voorafkansen op de diagnose 'epileptische aanval'. Bij een voorafkans van 25% op een epileptische aanval geldt: 25%/75% x 7,3 = 2,4 Om deze kansverhouding (de achteraf-odds) om te zetten in een percentage maken wij gebruik van de formule: achterafkans (als % ) achterafkans (als odds) I + achterafkans (als odds) Dit geeft een achterafkans op de diagnose 'epileptische aanval' van 2,4/3,4 of 7%. De negatieve LR van het gegeven 'tongbeet' is 0,6 (namelijk de kans dat bij een patiënt met een epileptische aanval de tongbeet ontbreekt, gedeeld door de kans dat deze bij een patiënt met een niet-epileptische aanval ontbreekt). Dus als de patiënt geen tongbeet heeft, geldt bij een voorafkans van 25%: 2S%/75% x 0,6 = 0,20 en dus een achterafkans van 0,20/r,20 = 7% voor de diagnose 'epileptische aanval'. Van alle aannemelijkheidsverhoudingen werd het 95% -betrouwbaarheidsinterval (BI) bepaald.8 Als dit interval,0 bevat, is het verband tussen de betreffende uitslag en de diagnose niet significant. Om de variatie tussen waarnemers te bepalen bij het derde deel van het onderzoek werd de kappa-methode gebruikt, die corrigeert voor de mate van overeenstemming die alleen al op grond van het toeval verwacht mag worden. Een kappa tussen 0,6 en 0,80 wordt als 'voldoende tot goede' overeenstemming beschouwd en een kappa tussen 0AI en 0,60 als 'redelijke' overeenstemming.9 RESULTATEN In tabel 2 zijn de gegevens uit de anamnese weergegeven. Misselijkheid of zweten voorafgaand aan de wegraking maakten een epileptische aanval als diagnose onwaarschijnlijk. Het belangrijkste gegeven om een onderscheid te maken tussen een epileptische aanval en een syncope bleek verwardheid na afloop (zie tabel 2 en de figuur). Daarbij was verwardheid volgens de ooggetuige (sensitiviteit 0,8S, specificiteit 0,83) nog iets betrouwbaarder dan verwardheid volgens de patiënt zelf (sensitiviteit O,S, specificiteit 0,9), omdat sommige patiënten meen- TABEL 2. Diagnostische waarde van gegevens uit de anamnese bij het beoordelen van patiënten met een wegraking: de achterafkans voor een epileptische aanval bij 3 voorafkansen verschijnselen LR+ (95%-BI) achteraf kans (in %) LR- (95%-BI) achterafkans (in %) bij voorafkans bij voorafkans 25% 50% 75% 25% 50% 75% voor de wegraking zweten 0, (0, 0-0, 5) ,5 (,2-,9) misselijkheid 0, (0, 0-0, 6) ,4 (.,-,6) 32 8 duizeligheid 0, 3 (0, -, 0) ,3 (,0-,5) visusdaling 0, 4 (0, 2-0, 9) ,3 (,0-,6) na de wegraking verwardheid* 5, 0 (2, 7-9, 2) ,2 (0,-0,4) 6 6 verwardheid t 5, 4 (2, 2-3, 2) ,5 (0,4-0,7) slaperigheid 2, 0 (, 4-3,) ,4 (0,2-0,7) tongbeet 7, 3 (2, 3-23, 3) ,6 (0,5-0,8) spierpijn 2,6 (, 2-5, 4) ,7 (0,5-0,9) waargenomen door de ooggetuige tijdens de wegraking schuim 4, 7 (, 9-, 5) ,6 (0, 5-0,8) gelaatskleur blauw 6, 9 (2, 3-29) ,7 (0, 5-0, 9) bleek 0, 5 (0, 3-0, 7) ,6 (,9-6,8) normaal, 9 (0, 9-4, 3) ,8 (0,7-,) door de ooggetuige geschatte duur van dè wegraking >5 min, 5 (, -2, 2) ,6 (0, 3-, 0) %-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; LR+ = positieve aannemeijkheidsverhouding; LR- = negatieve aannemelijkheidsverhouding. *Verwardheid volgens de ooggetuige. tverwardheid volgens patiënt zelf. 004 Ned Tijdschr Geneeskd 993; I37, nr 20

4 TABEL 3. Diagnostische waarde van gegevens uit aanvullend onderzoek bij het beoordelen van patiënten met een wegraking: de achterafkans voor de diagnose 'epileptische aanval' of 'syncope' bij 3 voorafkansen aanvullend onderzoek met aannemelijkheidsverhouding (95%-BI) achterafkans (in %) bij voorafkans 25% waarde EEG voor de diagnose 'epileptische aanval' volkomen normaal EEG LR+ 0,4 (0,3-0,7) 2 LR- 2,7 (,7-4,2) 47 epileptiforme afwijkingen LR + 8, 0 (2,6-20,3) 73 LR - 0, 6 (0,5-0,8) 7 waarde hyperventilatietest voor de diagnose 'syncope' LR+ 3, 5 (,6-7,6) 54 LR- 0, 5 (0,4-0,7) 4 50% % ,2 0,4 0,6 0,8,0 voorafkans op een epileptische aanval Het verband tussen de voorafkans en de achterafkans op een epileptische aanval, als de patiënt volgens een ooggetuige verward (bovenste curve) of helder was (onderste curve) na afloop van de wegraking. den helder te zijn, maar dat volgens de ooggetuige beslist niet waren. Was er een tongbeet, dan was dit een sterke aanwijzing voor een epileptische aanval. Als er geen tongbeet was, betekende dit niet zoveel. Hetzelfde gold voor een blauw gelaat (zie tabel 2). Ten slotte bleek dat ooggetuigen de duur van de wegraking bij een epileptische aanval veel langer inschatten dan bij een syncope. Gegevens zoals urineverlies, trauma anders dan tongbeet, zitten of staan op het moment van de wegraking, hoofdpijn na afloop of tijdstip van het gebeuren bleken geen betekenis te hebben voor de differentiële diagnose. In tabel 3 zijn de resultaten van het aanvullend onderzoek weergegeven. Als er epileptiforme activiteit in het EEG (sensitiviteit 0,40, specificiteit 0,95) gevonden werd, was de diagnostische betekenis vergelijkbaar met die van een tongbeet. De hyperventilatieprovocatietest had alleen diagnostische waarde als meerdere symptomen door de patiënt herkend werden. Overigens bleek de waarde van deze test, uitgevoerd op de longfunctie afdeling, vergelijkbaar met die van het vragen naar aanvallen van 'benauwdheid' (zie tabel 3). Het EeG leverde slechts één keer een aanwijzing voor de diagnose op en het laboratoriumonderzoek was nooit aanleiding om de diagnose te veranderen. Ten slotte geeft tabel 4 de resultaten weer van het onderzoek naar de diagnostische". beoordeling- van de (hetero-)anamnestische gegevens uit de gestandaardiseerde anamnese door 2 huisartsen, 2 neurologen en 2 epileptologen. De kans op het stellen van de diagnose diagnostische waarde van de vraag: 'Hebt u wel eens last van benauwdheden?' voor de diagnose 'syncope' LR+ 3, (,3-7,6) LR- 0,7 (0,6-0,9) 95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; LR+ = positieve aannemelijkheidsverhouding; LR - = negatieve aannemelijkheidsverhouding; EEG = elektro -encefalografie. 'epileptische aanval' bleek het grootst te zijn bij de eerste epileptoloog. Het gevonden verschil met de andere artsen bleek significant (x2-toets: p = 0,04). De overeenstemming met de uiteindelijke diagnose liep uiteen van 77 tot 9I% (tabel 5). BESCHOUWING Soms is de diagnose bij een wegraking, zeker als er een _ooggetuige is, meteen duidelijk. Als een ooggetuige TABEL 4. Het oordeel van huisartsen, neurologen en epileptologen bij 8 patiënten met een wegraking, ten aanzien van de diagnose 'epilepsie' of 'syncope' op basis van een schriftelijke anamnese, in vergelijking met de uiteindelijke diagnose artsen en uiteindelijke diagnose van wegraking 5 9 diagnose van wegraking weet niet epileptisch syncope Ie huisarts epileptisch syncope e huisarts epileptisch 33 syncope Ie neuroloog epileptisch syncope e neuroloog 37 epileptisch 0 34 syncope 0 37 Ie epileptoloog epileptisch 3 40 syncope e epileptoloog epileptisch 5 syncope Ned Tijdschr Geneeskd 993; 37, nr 20 5

5 TABEL 5. De mate van overeenstemming tussen huisartsen, neurologen en epileptologen ten aanzien van de diagnose 'epilepsie' of 'syncope' op basis van een schriftelijke anamnese, bij 8 patiënten met een wegraking, en de mate van overeenstemming met de uiteindelijke diagnose waargeno- verwacht kappa men (in %) (in %) overeenstemming tussen de beoordelaars onderling huisartsen ,66 neurologen ,40 epileptologen ,43 overeenstemming met uiteindelijke diagnose le huisarts ,77 2e huisarts ,68 Ie neuroloog ,80 2e neuroloog ,76 Ie epileptoloog 48 0,56 2e epileptoloog ,72 77 De kans op de diagnose 'epileptische aanval' bij een wegraking bleek het grootst als de patiënt bij een epileptoloog terechtkwam. Dit was ook al door Snoek gevonden.3 Dit heeft waarschijnlijk te maken met de grote voorafkans op deze diagnose bij deze specialist. Epileptoiogen zien immers dag in dag uit vele patiënten met veelvormige epileptische aanvallen. Toch betekent dit ook dat huisartsen patiënten met 'eenvoudige' wegrakingen en zeker met een eenmalige wegraking beter niet naar een epileptoloog kunnen verwijzen. Als wij aannemen dat de uiteindelijke diagnose correct was, was het gemiddelde percentage 'foute' diagnosen 6 (95%-BI 9-25). Dit betekent dat bij ten minste I op de 0 patiënten of bij maximaal I op de 4 de diagnose gebaseerd op anamnese, leeftijd en geslacht onjuist is. Wij hopen dan ook dat ons onderzoek ertoe bijdraagt dat de diagnose 'epileptische aanval' niet te lichtvaardig gesteld wordt. ontbreekt of als er gegevens ontbreken, wordt het stellen van een diagnose veel moeilijker. De meeste verwarring ontstaat bij hyperventilatieaanvallen.lo Als trekkingen gemeld worden door een ooggetuige, betekent dit nog niet dat' er een epileptische aanval heeft plaatsgevonden. Patiënten die flauwvallen, kunnen immers ook trekkingen tonen, maar meestal is bij hen sprake van niet meer dan enkele bewegingen.l Overigens is 'trekkingen' als omschrijving van de bewegingen natuurlijk wel een interpretatie. Een veilige manier om de aard van de bewegingen vast te stellen is om verschillende bewegingen, waaronder klonische, voor te doen en dan de ooggetuige te vragen welke deze herkent. Als de diagnose bij een wegraking niet duidelijk is, kunnen de gegevens uit ons onderzoek gebruikt worden om alsnog tot een diagnose te komen. Het belangrijkste gegeven is het al of niet verward zijn van de patiënt na afloop van het gebeuren. Het verlies van urine lijkt meer samen te hangen met de vulling van de blaas dan met het diagnostiseren van de wegraking als epileptische aanval of als syncope. Misselijkheid of zweten voorafgaand aan de wegraking maken een epileptische aanval minder waarschijnlijk. Als men aan een epileptische aanval denkt, is het zeker nuttig om een EEG te maken, zoals ook door anderen is aangetoond. 2 Gezien de lage sensitiviteit kan het EEG niet gebruikt worden om een epileptische aanval uit te sluiten. Voorts blijkt uit ons onderzoek dat geen enkel gegeven op zichzelf voldoende is om de diagnose 'epileptische aanval' of 'syncope' zeker te stellen. Men zal altijd zoveel mogelijk gegevens moeten verzamelen en ook de moed moeten hebben om de diagnose open te laten en neutraal 'wegraking e causa ignota' te noteren. De tijd zal dan leren wat er aan de hand is. Bepaalde belangrijke aanwijzingen, zoals de omstandigheden waarin een wegraking zich voordoet (in een warme winkel, in het ziekenhuis na een venapunctie et cetera), konden niet in ons onderzoek worden betrokken. Deze gegevens zijn te individueel, net zoals de manier waarop de patiënt zijn verhaal vertelt, en gaan verloren bij het verzamelen van gegevens over een hele groep. Wij danken dr.r.a.c.roos en dr.j.overweg, neurologen, M.W.Heycop ten Ham, zenuwarts, en mw.l.p.smit en dr.n.p. van Duijn, huisartsen, voor hun medewerking, drs.e.a.van der Velde, statisticus, voor statistische adviezen, en G. van der Giessen, tekenaar, voor de figuur. -ABSTRACT Syncope or seizure? A prospective study. Objective. To assess the diagnostic value of the history and of additional investigations of patients with a transient loss of consciousness, and to compare the diagnostic interpretation of the history of these patients by different physicians. Setting. Academic Hospital Leiden. Design. Prospective. Patients and methods. 9 consecutive adult patients with a transient 0ss of consciousness were interviewed. All patients had an EeG, an EEG and laboratory tests. Patients younger than 65 years of age had an additional hyperventilation test. All were followed up for 5 mqnths. 45 patients (38%) received a fin al diagnosis of seizure and 74 patients (62%) a diagnosis of syncope. The sensitivity, specificity and likelihood ratio were calculated of all significant findings. The details of the history were given to 2 general practitioners, 2 neurologists and 2 epileptologists. To compare the interrater agreement the kappa method was used. Results. With a prior probability of a seizure of 25%, the posterior probability was 94% if the patient was confused afte wards according to the eyewitness, and 6% if the patient was not confused. Epileptiform activity on the EEG gave a posterior probability of 73 %. The EEG could not exclude a seizure. The hyperventilation test was not more informative than a simple question about attacks of breathlessness. Between physicians disagreement about the diagnosis was substantial. Conclusion. If a patient is confused af ter a transient loss of consciousness a seizure is more likely than a syncope. LITERATUUR Hoefnagels W AJ, Padberg GW, Overweg J, Velde EA van der, Roos RAC. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 99; 238: Ned Tijdschr Geneeskd 993; 37, nr 20

6 2 Hoefnagels WAJ, Padberg GW, Overweg J, Roos RAC, Dijk JG van, Kamphuisen HAC. Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG and the hyperventilation test in transient loss of consciousness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 99; 54: Hoefnagels W AJ, Padberg GW, Overweg J, Roos RAC. Syncope or seizure? A matter of opinion. Clinical Neurol Neurosurg ' 992; 94: Hoefnagels W AJ, Padberg GW AM, Roos RAC. Wegraking: toeval of niet? Het belang van de anamnese bij de differentiële diagnose van een tijdelijke bewustzijnsdaling. Ned Tijdschr Geneeskd 988; 32: 45-8, I Helm HJ van der, Hische EAH. Gevoeligheid, specificiteit en diagnostische waarde van laboratoriumonderzoekingen. Ned Tijdschr Geneeskd 979; I23: Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown, I Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. Morbidity figures from general practice. Data from four general practices Nijmegen: Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut, Morris JA, Gardner MJ. Calculating confidence intervals for relative risks (odds ratios ) and standardised ratios and rates. Br Med J 988; 296: I Veldhuyzen van Zanten SJQ, Hijdra A. Onderzoek naar variatie tussen waarnemers met behulp van kappa. Ned Tijdschr Geneeskd 988; 32: I Perkin GD, Joseph R. Neurological manifestations of the hyperventilation syndrome. J R Soc Med 986; 79: Lin JTY, Ziegier DK, Lai CW, Bayer W. Convulsive syncope in blood donors. Ann Neurol I982; rr: Donselaar CA van, Geerts AT, Schimsheimer RJ. Idiopathic first seizure in adult life: who should be treated? Br Med. J 99; 302: Snoek JW. Het denken van de neuroloog. Groningen, 989. Proefschrift. Aanvaard op 6 juni 992