CT Screening longkanker

Transcriptie

1 CT Screening longkanker Wanda de Kanter, longarts Antoni van Leeuwenhoek

2

3 Smoking and Carcinogenesis 2010 Surgeon General s Report, Fig 5.1

4

5 Kankers door roken Longkanker Larynx oesophagus, pancreas, nier cel AML cervix ca Blaas Colon Mond Lip Sinus Neus maag Uterus, CX Ovarium mamma

6

7

8

9

10 Effects of stopping smoking at various ages on the cumulative risk (%) of death from lung cancer up to age 75, at death rates for men in United Kingdom in Peto R et al. BMJ 2000;321: by British Medical Journal Publishing Group

11

12 Dosis response relatie Figure 1.1: Relative risk of lung cancer, according to duration and intensity of smoking, men <10 cigarettes per day Relative risk < Years of smoking CT Screening longkanker

13 Kanker en roken Wanda de Kanter Longarts NKI-AvL

14

15 Lead time bias =

16 Lead Time Bias :

17

18 Doel screenen?

19 Doel screenen Minder mensen overlijden aan de te screenen ziekte Langer door leven

20 screenen Screening op borstkanker : nog steeds geen zekerheid dat dit doel wordt bereikt langzaam groeiende maligniteiten: bv PSA als screening bij prostaat kanker : je gaat ermee dood in plaats van eraan

21 Nadelen screenen?

22 Nadelen screenen long Vindt heel veel afwijkingen die later benigne blijken te zijn Analyse geeft veel onrust en angst Vals gevoel van veiligheid: doorroken

23 Diagnostiek?

24 Diagnostiek? Hoe? Opbrengst? Complicaties?

25

26 Nodule kenmerken Ground glass Semi ground glass; semi solid laesie Rond Verkalkingen

27 Grootte, vorm, calcificaties

28 Risk calculator: Fleischner en ACCP: (ex rokers) en nodule grootte < 4 mm c 12 maanden CT als sqa ontslag 4-6 mm 6-12 maanden 6-8 mm 3-6 maanden > 8 mm 3 maanden/ aanvullende testen

29

30 Waarom longkanker screening Aantallen Longen geen pijnzenuwen, je kan er niet bij: laat klachten Relatief risico bekend; na 55 e jaar stijgt dit exponentieel vroege opsporing moet tot betere prognose leiden

31 Studie Amerika: National Lung Screening Trial: NLST Leeftijd jaar : (ex) rokers Roken tot maximaal 15 jaar geleden. Minimaal: 30 pack years Geen klachten Fit voor operatie

32 Pack year= pakjaren Pakje per dag x aantal jaren dat je hebt gerookt; Bv: 10 sigaretten per dag= 0,5 pakje gedurende 30 jaar = 15 pakjaren: geen screening 2 sigaretten per dag 40 jaar = 0,1 x 60 = 6 py

33 NLST N = x per jaar screening Gerandomiseerd in CT of X-thorax screening Gedurende 3 jaar

34 Resultaten NLST CT versus X Thorax na 6,5 jaar bekend dat alleen een X thorax mortaliteit longkanker niet doet af nemen: is dus ineffectieve screening in controle groep

35 Na gemiddeld 6,5 jaar: voordelen Low dose CT Xthorax doden aan longkanker per overall doden per doden per 1000 : 3 per 1000 CT s minder overlijdens aan longkanker doden in CT arm 75 per 1000 : 5 per 1000 minder doden aan alle oorzaken in CT groep

36 Schade screening Low dose CT X thorax / / / 1000 : 223/1000 hadden vaker vals alarm in CT groep 7/1000 : 18/1000 meer vals alarm leidend tot invasieve diagnostiek bronchoscopie, biopt, chirurgie (vals positieven) 3/1000 1/1000 2/1000 grote complicatie van diagnostiek in de CT arm

37 SLEUTEL: GROOTTE NODULE EN DE VOORAF KANS OP MALIGNITEIT

38 Baseline Screening of 57,496 participants followed by 64,677 Annual Repeat Screening Baseline Annual Repeat New Nodule 7% Nodule 44% Negative 56% Negative 93% Negative screens in baseline and annual repeat rounds: 56% vs. 93%

39 Cancers in baseline and in annual rounds: demonstration of length bias Baseline Annual Small-cell 4% Typical car Other 2% 9% Other 14% Typ car 0% Squamous 10% Adeno 75% Smallcell 15% Squamous 20% Adeno 51% Cancers in squamous, small-cell and other are more aggressive than typical carcinoids and adenocarcinomas

40 Andere diagnoses : Emphyseem Usual Interstitial Pneumonitis hart borstkanker

41 Automated Analysis Airway wall thickness and Emphysema on CT Thickening of the bronchial walls is associate with many pulmonary diseases such as chronic bronchitis. Task: Compare two whole-lung CT scans to evaluate if there has been any change in airway health: (thickening of airways) Computer method 1. Identify the bronchial tree in each 3D CT image Anthony P. Reeves, Vision and Image Analysis Group School of Electrical and Computer Engineering Cornell University

42 COPD-specific Survival Rates (n = 9,047) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes No emphysema Mild emphysema Moderate emphysema Severe emphysema Moderate: HR = 17.3 ( ) Log-Rank Test: p< Marked: HR = 43.7 ( ) Zulueta et al. Chest 2012; 141:

43 Cardiac Disease on low-dose CT Ungated, low-dose CT CAC Score Main, LAD, circumflex, right coronary arteries Extent of calcification in each artery: none (0), mild (1), moderate (2), marked (3) CAC score: 0-12, for any given person Shemesh et al. Clinical Imaging 2006; 239: Shemesh et al. Radiology 2010; 257: 541-8

44 Survival rates by CAC score (n = 8,872) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes CAC < 4 CAC > 4 HR = 2.1, 95% CI: Shemesh et al. Radiology CT Screening longkanker 2010; 257:

45 Breast Density: Increased Density is an indicator of breast ca Salvatore et al. Radiology, In press 2014

46 Usual Interstitial Pneumonitis 2004 To Salvatore M et al. RSNA Scientific Abstract 2012

47 Smoking Cessation Efforts are Important 1 ½ ppd or Less ½ to 1 ppd More Than 1 ppd 0.8 Smokers Months Since Enrollment Ostroff et al. Preventive Medicine 2001; 33: Anderson et al. Caner Epidemiol Biomarkers Prev2009; 18:

48 Wat zou jij willen? Rokers in de zaal? Shared decision making : hoe licht je patient in?

49

50 Van de 1000 (ex ) rokers:

51 CT screening longkanker Tot op heden enige vorm van screening op longkanker die leidt tot daling mortaliteit. 20 % daling aan longkanker sterfte Echter: 7 % daling aan overall sterfte HOE GROTER RISICO HOE GROTER DE OPBRENGST VAN SCREENING EXPERTISE CENTRUM NODIG

52 20 % naar 7 % daling overall Leeftijd jaar (ex) rokers vaak comorbiteit 20 % rokers COPD % rokers hart en vaatziekten Andere maligniteiten kans >

53 in NLST en in Europese studie Nelson Geen spirometrie Geen ECG Geen rookstop interventie Als CT screening combineert: overall mortaliteit verder te verlagen

54

55 Vals negatieven verlagen Nelson studie: volume (3D)metingen: eerder aan of afwezigheid van groei vast te stellen: gevoeliger? Resultaten in 2016 Combineren met fluid phase biopsy? (circulerende tumorcellen in bloed) Combineren met e- nose?

56 Kosten effectief? Bijna 4 miljoen rokers in Nederland Zolang dit aantal niet daalt zullen deze in de toekomst allen gescreend moeten worden. Screening dus alleen zin vol in combinatie met primaire preventie (niet beginnen) secundaire preventie: nog niet ziek en tertiaire preventie

57 Kosten effectief + (USA) Multiple cost-effectiveness studies have shown that CT screening for lung cancer is highly cost-effective Chest 2002: baseline screening < $10,000 per lifeyear saved August 2014: Actuarial analysis showed annual CT screening in the Medicare population is highly cost-effective, less costly than most other screenings that are approved

58 MILD: Multicenter Italian Lung Detection Trial rookstop Na 12 maanden 19.8 % jaar rookvrij (37/ 187)

59 Selectie bias Buiten studie verband: komen 60 py mensen wel? Risico op 15 py die graag CT willen en liegen over py? Goede cijfers staan of vallen bij opkomst zwaardere (ex) rokers (vooraf kans)

60 65 jaar roker man : 89/1000 zullen in de komende 10 jaar overlijden aan longkanker 65 jaar niet roker man: 4 / 1000 zullen in de komende 10 jaar aan longkanker overlijden. (vrouw: 55/5)

61 Niet eerlijk alleen (ex) rokers Ook longkanker bij jonge mensen die nooit hebben gerookt Echter risico is zo klein dat je duizenden CT s zou moeten maken om 1 vroege longkanker te vinden. 90 % van alle longkankers veroorzaakt door roken Roken is een ernstige verslaving

62 CT bij follow up ipv X thorax Als CT screening bij (ex) rokers loont zal het bij follow up na longkanker ook lonen. Follow up na longkanker curatief middels low dose CT. Studie : Hanna : minimal- dose computed tomography is superior to chest X ray for the follow up and treatment of patients with resected lungcancer 2014 JTCS n= 271

63 Universal Conflict with Screening Cohort Status Individual Status Disease Present High Risk Screening is a population-based process but clinicians manage individuals. Disease Absent

64 Goedkoper, hogere opbrengst dan mamma, CX en, Colorectale kanker Screening (Used actuarial model to determine cost of screening service delivered using published best practice for all components of the screening process Lower incremental cost to commercial insurers o <$1 PMPM for LC screening. Total health benefit cost >$300 PMPM Lower cost per life-year saved o ~$18,000 per life-year saved) Pyenson B et al, Health Affairs 2012; 31(4):

65 Automated Screening and Treatment Warren CT GW Screening et al., Cancer longkanker 2014

66 CT Screening longkanker