Urineweginfecties. Hanny Cobussen-Boekhorst Verpleegkundig Specialist Continentie-Urinestoma zorg Afdeling Urologie

Transcriptie

1 Urineweginfecties Hanny Cobussen-Boekhorst Verpleegkundig Specialist Continentie-Urinestoma zorg Afdeling Urologie

2 Inhoud Inleiding Definities urineweg infectie (UWI) Klachten UWI Lichamelijk onderzoek/ DD Urologische diagnostiek Kwaliteit van leven Behandeling Profylaxe Invloed van/ bewijs Blaasspoelbeleid Conclusie

3 Inleiding UWI meest voorkomend thuis en ziekenhuis Contaminatie bij meatus Niet alle bacteriën geven UWI Bacteriën moeten zich binden aan uretercellen om te groeien Om hogerop te komen (nieren) hebben ze een soort propeller nodig Verschillende definities (zie vlgd dia) - Ligt ook aan wijze van afnemen - En soort infectie (gecompl/ ongecompl) Gram + en gram - bacteriën 1. Richtlijn NHG UWI M05 (juni 2013) 2. Review 2 de post EAUN 2012

4 Definities Bacteriuria Positieve nitriettest, dipslide 10⁴ KVE/ ml of kweek 10⁵ KVE/ml ¹ Aanwezigheid van bacterien in urine, hoeft geen klachten te geven ² Symptomatische bacteriuria / UWI Bacteriuria met mictieklachten ¹, en 10⁵ KVE/ml in kweek ² Er zijn aanwijzingen dat lagere afkappunten ook kan passen bij UWI ² Asymptomatic bacteriuria Bacteriuria zonder mictieklachten ³ 1. Richtlijn NHG UWI M05 (juni 2013) 2. Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU Moore KN, Fader M, Getliffe K. Long-term bladder management by intermittent catheterisation in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4

5 Definities Ongecompliceerde UWI Cystitis bij : - Niet-zwangere vrouwen - Niet immuun gecompromitteerd - Geen anatomische en functionele afwijkingen tractus urogenitalis - Geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie ¹ Gecompliceerde UWI Alle UWI die niet ongecompliceerd zijn ¹ Mengflora Of polymicrobiele flora Meerdere soorten, niet duidelijk welk micro-organisme pathogeen is ¹ 1. Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU 2009

6 Definities Recividerende UWI volwassenen > 3 of meer UWI per jaar (bewezen met kweek!!!) ¹ Recividerende UWI bij kinderen 2 of meer UWI met koorts en/of duidelijke flankpijn of episode van één UWI met koorts en/of duidelijke flankpijn PLUS één of meer episodes met UWI zonder koorts, of drie of meer episodes van UWI zonder koorts Emperische AB behandeling AB behandeling wordt gestart zonder dat kweekuitslag en resistientie patroon bekend zijn ² Catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) Bacteriuria meer dan 10 3 KVE/ml ³ 1. Richtlijn NHG UWI M05 (juni 2013) 2. Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160(5):

7 CAUTI (bij intermitterende katheterisatie) Meest voorkomende complicatie bij katheterisatie ¹ Meeste IC pat. hebben bacteriurie Meeste pat. hebben een chronische of rec. bacteriuria ² Echte incidentie, prevalentie en relatieve risico moeilijk vast te stellen ² Incidentie CAUTI ong. 2,5 per jaar ³ ⁴ > 80 % heeft minstens één UWI in een 5-jaars periode ⁵ Cochrane review : geen significant verschil in aantallen CAUTI tussen verschillende IC technieken ¹ Dipstick alleen beperkte waarde ⁶ 1. Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev Wyndaele JJ. Intermittent catheterization: which is the optimal technique? Spinal Cord 2002;40(9): Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000;164(4): Woodbury MG, Hayes KC, Askes HK. Intermittent catheterization practices following spinal cord injury: A national survey. Can J Urol 2008;15(3): Biering-Sorensen F, Nielans HM, Dorflinger T, et al. Urological situation five years after spinal cord injury. Scand J Urol Nephrol 1999;33(3): Little P, Turner S, Rumsby K, et al. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Health Technol Assess 2009;13(19):1-96 Vahr S, Cobussen-Boekhorst H et al Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care Catheterisation Urethral intermittent in adults Dilatation, urethral intermittent in adults 2013

8 CAUTI (bij verblijfskatheters) % opgenomen patiënten, krijgen 2-4 dgn katheter Risico op bacteriuria 5% per dag 1-4 % ontwikkeld een sepsis patiënten die sepsis ontwikkeld, gaat hieraan dood Duur van katheter meest belangrijkste oorzaak CAUTI SPK minder UWI en voorkeur bij bepaalde pat. CAUTI Urinekweek alleen zinvol bij klachten 10³ kve per gezichtsveld per ml Urinezakken vaak reservoirs multi/resistentie bacteriën V. Geng. H. Cobussen-Boekhorst, et al, febr Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care Catheterisation Indwelling catheters in adults Urethral and Suprapubic.

9 Klachten UWI Volwassenen Cystitis - Mictieklachten: pijnlijke of branderige mictie, mictiefreq., loze aandrang, hematurie, pijn rug of onderbuik Tekenen van weefstelinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis) - Koorts, rillingen, algemene malaise, flank- perineumpijn, delier Kinderen Niet-zindelijke kinderen: algemeen ziek zijn, koorts, buikpijn Zindelijke kinderen: buikpijn en mictieklachten Richtlijn NHG UWI M05 (juni 2013) Richtlijn NVVA Urineweginfecties 2006 Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU 2009

10 Lichamelijk onderzoek/ DD Vrouwen: 3 of meer UWI per jaar Mannen: 2 UWI per jaar (arbitrair) Tekenen van weefsel invasie Verwijzen naar uroloog Bij aanhoudende klachten Onderliggende afwijkingen Zwangere patiënten met weefselinvasie Pat. met weefselinvasie die niet binnen 48 u opknapt Pat. met pyelonefritis bij nierstenen Pat. met tekenen van sepsis Kinderen jonger dan 6 mnd, of braken of risico op ernstige ziekte Richtlijn NHG UWI M05 (juni 2013) Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen NVK juni 2010

11 Urologische diagnostiek Mictielijst Urolowmetrie Residumeting Verder afhankelijk van anamnese BOZ, echo nieren, cystoscopie, UDO, MAG-3 scan, bloedonderzoek, etc... Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU 2009

12 Quality of life UWI impact op QoL Invloed op sociale activiteiten Aantal ziekte dagen Afwezigheid werk ¹ Woodbury MG, Hayes KC, Askes HK. Intermittent catheterization practices following spinal cord injury: A national survey. Can J Urol 2008;15(3):

13 Behandeling asymptomatische UWI Geen behandeling Niet zwangere vrouwen Diabetes patiënten Verpleeghuis patiënten Dwarslaesie patiënten Patiënten met verblijfskatheter Behandeling Zwangere vrouwen Voor urologische ingrepen

14 Behandeling ongecompliceerde UWI Niet-zwangere vrouwen Niet immuun gecompromitteerd Geen anatomische en functionele afwijkingen tractus urogenitalis Geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie E.coli, Saprophyticus % AB-behandeling Cystistis 3-5 dgn Geen interventie Review 2 de post-eaun 2012 SWAB richtlijn

15 Profylaxe bij rec. UWI* Continue profylaxe met AB Post coïtaal profylaxe met AB Lokale hormonale therapie Immuun therapie Niet specifieke profylaxe (bv cranberry) Probiotica Methanamine (reflux ) Vaccinaties Blaasinstillatie met chondroïtinesulfaat * > 3 episodes per jaar Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU 2009

16 Wat is invloed van : Vitamine C? Invloed van kou? Bewijs literatuur Aanzuren urine. Geen effect Onvoldoende onderzocht Rol van lokale hygiëne? Bubbelbaden, richting van afvegen, Geen bewijs Verhoogde vochtintake en mictiefrequentie? Verhoogde vochtinname / mictiefrequentie, geen bewijs Vochtintake vermeerderen bij klachten Obstipatie? Anaal seksueel contact? Richtlijn NHG, parctice based effect Wordt niet genoemd in richtlijnen. Wel in de kinderrichtlijn Practice based: wel invloed Voor penetrerende man verhoogd risico op UWI (met enterobacteriaceae) Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU 2009

17 Wat is invloed van: Condoom? Coitus en frequentie? Nieuwe partner? Post-coitale mictie? Post-menopauzale vrouwen? Genetische invloed? Bewijs literatuur Spermiticide gecoate condooms verhoogd risico UWI Ongecoate condooms minder invloed Risico factor Lichte risico factor Weinig invloed Afname oestrogenenniveau > vaginale atrofie en veranderingen vaginale flora Aanwijzingen dat incontinentie en residu > UWI Vooral als moeder ook bekend is met UWI Richtlijn bacteriele urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen NVU 2009

18 Gecompliceerde UWI UWI met anatomische/ functionele afwijkingen aan urinewegen - Aangeboren aandoeningen, katheters, interventies Mannen Pathogenen zoals: gram-negatieve, gram-positieve Behandeling Behandeling van complicerende factor - Urologische (stenen) - Medisch AB behandeling 7-10 dgn

19 Onderstaande interventies verminderen het risico op een CAUTI Gebruik van een combinatie van een siliconen katheter met zilvercoating en antiseptisch opvangsysteem (Daling van 47% en 61%) (2a A) Toepassen van stopopdrachten en een dagelijkse beoordeling van de noodzaak voor urethrale katheterisatie (Daling van 52%) (1a A) Voorkom afsluiting van de afvoerslang (3 A) Houd vast aan gewoonte om handen te wassen (3 B) Gebruik katheters met een klein lumen (4 C) Vermijd onnodige katheterisatie (1b A) Verwijder de katheter zodra dit mogelijk is (1b B) Gebruik alleen urethrale katheters voor operatiepatienten als dit nodig is, niet volgens vaste regel (1b) V. Geng. H. Cobussen-Boekhorst, et al, febr Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care Catheterisation Indwelling catheters in adults Urethral and Suprapubic.

20 Onderstaande interventies verminderen het risico van een CAUTI niet Reiniging met 0,05% chloorhexidinegluconaat (1a) Toevoeging van chloorhexidine aan opvangzak (1a) Het gebruik van betadine om het genitale gebied te wassen (3) Regelmatig blaasspoelen (1a) Regelmatige verwisseling van de katheterzak (1a) Regelmatige reiniging van de meatus naast de normale hygiene (1a) Systematische profylaxe met antibiotica (3) V. Geng. H. Cobussen-Boekhorst, et al, febr Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care Catheterisation Indwelling catheters in adults Urethral and Suprapubic.

21 CAUTI Preventie Het vervangen van katheters voordat met antibiotica wordt gestart vanwege symptomatische UWI levert een grotere en snellere klinische verbetering op (2b) Zorg voor goede handhygiene direct voor en na het inbrengen of elke aanraking met katheter en kathetersysteem (1b A) Mantelzorgers en patienten die hun eigen katheter verzorgen, moeten hun handen wassen voor en nadat ze katheter hebben aangeraakt (1b A) Zorgverleners dienen protocol na te leven aangaande handen wassen en noodzaak wegwerphandschoenen te gebruiken wanneer ze van de ene gekatheteriseerde patient naar de andere gaan (1b B)

22 Blaas spoelbeleid Routinematig blaasspoelen heeft geen nut (1a A) Blaasirrigatie en -instillatie met onderhoudsoplossingen voorkomen geen kathetergerelateerde infecties. Ze kunnen echter worden aanbevolen bij speciale omstandigheden, bijvoorbeeld de behandeling van bloedstolsels (1b A)

23 Pyelonephritis: klinisch Flankpijn en gevoelig Koorts Infectie verschijnselen Misselijkheid Braken Behandeling Intraveneuze AB

24 Urosepsis SIRS + UWI Ernstige sepsis : + orgaan dysfunctie Septic shock: sepsis + hypotensie Behandeling (zo snel mogelijk < 6 uur) Emperisch AB therapie Specifieke urologische therapie Ondersteunstende intensieve therapie Tekenen van klinisch respons Pink, perfused, peeing

25 Conclusie Met weinig nieuwe antibiotica in de pijplijn, voorzichtig ABgebruik is de enige optie om resistentie uit te stellen Strategieën tegen AB resistentie Minder AB gebruik Gebruik van AB met lagere bijkomende schade Basis hygiëne/ Life-style adviezen Alternatieve opties (zie dia profylaxe) Bewustzijn (hulpverlener/ pat.) Review 2 de post-eaun 2012

26