Preventie, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties kan beter!

Transcriptie

1 Preventie, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties kan beter! Leucocyten Rotterdam, juni 2011 A.M. Meerkerk-Bakker Studentnr Hogeschool Rotterdam Instituut voor gezondheidszorg Master Advanced Nursing Practice Masterthese Masterthesebegeleider: Dr. G.G. van Bruchem-van de Scheur Tweede beoordelaar: Drs. A.M.C.H. Hoogenboom Rivas Zorggroep, Beatrixziekenhuis, Vakgroep urologie Medisch leermeester: Dr. I.W. van der Cruijsen Verpleegkundig leermeester: G. Slootjes, MANP 0

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding Introductie Aanleiding Probleemanalyse en literatuurstudie Probleemanalyse Literatuurstudie Algemeen Preventie Diagnostiek Behandeling Vraag- en doelstelling Opbouw van de masterthese 7 Hoofdstuk 2 Onderzoeksmethode Inleiding Onderzoeksdesign Risicoanalyse Dossieronderzoek Interviews Focusgroep Onderzoekspopulatie Projectmanagement Dataverzameling Risicoanalyse Dossieronderzoek Interviews Focusgroep Data-analyse Risicoanalyse Dossieronderzoek Interviews Focusgroep Validiteit en betrouwbaarheid Ethische aspecten 14 Hoofdstuk 3 Resultaten Inleiding Patiëntenkenmerken Risicoanalyse Risicofactoren (preventie) Symptomen (diagnostiek) Dossieronderzoek Preventie Diagnostiek Risicofactoren Positieve kweek Uitslag urineonderzoek Behandeling Interviews 31 1

3 3.6 Focusgroep Kenmerken van verpleegkundigen Bespreking van protollen 32 Hoofdstuk 4 Conclusies en discussie Inleiding Inhoudelijke conclusies en discussie Preventie Diagnostiek Behandeling Methodologische conclusies en discussie 38 Hoofdstuk 5 Aanbevelingen Inleiding Aanbevelingen voor de praktijk Protocollen Bevorderen van feedback en reflectie door verpleegkundigen Monitoring van UWI s binnen de Rivas Zorggroep Screening patiënten met diabetes mellitus Aanbevelingen voor onderwijs Aanbevelingen voor onderzoek 42 Samenvatting 44 Abstract 45 Dankwoord 46 Literatuurlijst 47 Bijlage 1: Overzicht van het kwantitatieve deel van het onderzoek 49 Bijlage 2: Protocol Blaaskatheterbeleid 50 Bijlage 3: Protocol Diagnostiek urineweginfecties 52 Bijlage 4: Protocol Behandeling urineweginfecties 53 Bijlage 5: Informatiebrief over het onderzoek voor afdelingsverpleegkundigen 54 Bijlage 6: Inhoudsopgave van de informatie map voor de afdeling 56 Bijlage 7: PowerPoint presentatie van onderzoek aan management van de afdeling 57 Bijlage 8: Verslagen overleg werkgroep 58 Bijlage 9: Risicoanalyse met bijbehorend informed consent 62 Bijlage 10: Tabel: Diagnostisch traject patiënten met afwijking aan de tractus urogenitalis 64 Bijlage 11: Inhoud van de focusgroepsbijeenkomst 65 2

4 Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Introductie Deze masterthese heb ik geschreven in het kader van de afronding van de studie Master Advanced Nursing Practice aan de Hogeschool Rotterdam. Mijn wens om dieper en breder te leren kijken binnen het verpleegkundig vakgebied is verwezenlijkt. Twee jaar lang heb ik mogen studeren en veel verpleegkundige- en medische kennis kunnen verzamelen. Van bijzondere waarde voor een verpleegkundige die care en cure wil combineren. In deze masterthese gaat het om onderzoek naar urineweginfecties (UWI s) in een klinische setting met als doel een adequate preventie, diagnostiek en behandeling van UWI s. Als verpleegkundig specialist in opleiding (VS i.o.) ben ik werkzaam bij de Rivas Zorggroep. Dit is een organisatie voor ziekenhuiszorg, verpleeghuiszorg, thuiszorg en jeugdgezondheidszorg. Mijn beroepspraktijk is in het Beatrixziekenhuis in een poliklinische setting binnen het specialisme urologie. Om het breder kijken terug te laten komen in mijn masterthese wilde ik mijn onderzoek inzetten voor de klinische patiënt op de afdeling urologie/chirurgie. Deze twee specialismen zijn vertegenwoordigd op één afdeling. Het onderzoek richt zich op alle klinische patiënten van deze afdeling. Het belang van deze masterthese voor de urologische beroepspraktijk van de VS i.o. is het bewust maken van verpleegkundigen en artsen van de noodzaak van een adequate preventie, diagnostiek en behandeling bij een UWI. De voor dit onderzoek ontwikkelde protocollen blaaskatheterbeleid, diagnostiek urineweginfecties en behandeling urineweginfecties bieden een leidraad voor de verpleegkundigen en artsen om het preventieve, diagnostische en behandeltraject te verbeteren. Onder een UWI wordt verstaan een infectie van de urethra (urethritis), blaas (cystitis), nierbekken (pyelonefritis) of prostaat (prostatitis). UWI s behoren tot de meest voorkomende infectieziekten in Nederland en Amerika (Nederlandse Vereniging voor Urologie [NVU], 2009; Saint et al., 2008). In een literatuurstudie van Parker, Callan, Harwood, Thompson, Wilde en Gray (2009) en in een survey van Saint et al. (2008) wordt aangetoond dat UWI s verantwoordelijk zijn voor 40% van de ziekenhuisinfecties in Amerika. Bjerklund Johansen, Cek, Naber, Stratchounski, Svendsen & Tenke, (2007) hebben een survey gehouden onder 6033 patiënten in 194 verschillende ziekenhuizen in Europa. Hieruit blijkt dat de prevalentie van geregistreerde UWI s op urologische afdelingen in Europa 10-11% is. De grootste groep is asymptomatisch (29%), gevolgd door cystitis (26%), pyelonefritis (21%), urosepsis (12%) en overige infecties van de tractus urogenitalis (12%). Bij vrouwen is de meest voorkomende vorm een cystitis, bij mannen een urethritis of prostatitis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een asymptomatische en symptomatische UWI (NVU, 2009). De klachten bij een symptomatische UWI bestaan onder andere uit een pijnlijke mictie die door patiënten wordt gedefinieerd als een pijnlijk branderig of onbehaaglijk gevoel. In Nederland wordt hier meestal het woord strangurie (pijnlijke mictie) voor gebruikt. Ook het begrip dysurie (bemoeilijkte mictie) wordt wel gehanteerd. Uit een literatuurstudie van Eekhof, Reijke en Grundmeijer (2004) blijkt bij de symptomen strangurie en pollakisurie (steeds kleine beetjes plassen) de kans op een UWI 77%. Als hierbij nog hematurie (bloed bij de urine) aanwezig is, is de kans op een UWI 84%. Bij uitsluitend pollakisurie is er een kans van 18% en bij uitsluitend pijn in de onderbuik is er een kans van 15-20% op een UWI. 3

5 1.2 Aanleiding De aanleiding tot dit praktijkonderzoek was de constatering dat de preventie, de diagnostiek en de behandeling bij de klinische patiënt met een UWI niet optimaal waren. De patiënt had vaak al enige tijd symptomen die pasten bij een UWI, voordat een analyse van de urine werd gedaan. Op preventief gebied en voor het diagnostische traject waren geen procedures en protocollen beschikbaar. Voor de behandeling waren wel algemene richtlijnen, maar hiervan werd minimaal gebruik gemaakt. Omdat er onvoldoende aandacht voor was en geen protocollen beschikbaar waren, bestond de UWI langer en was de patiënt langer opgenomen, waardoor er sprake was van hogere kosten voor de gezondheidszorg. Volgens Bjerklund Johansen et al. (2007) blijkt een UWI een significant probleem voor de urologische patiënt te zijn met relatief hoge kosten als gevolg. Een UWI is tevens een actueel probleem in verband met de steeds toenemende resistentie voor antibiotica (AB). De resistentiepercentages voor AB zijn op urologische afdelingen hoger dan op algemene afdelingen. Dit is inherent aan de urologische voorgeschiedenis van deze patiënten (NVU, 2009). Volgens Bezooijen, Schlattmann en Zwartendijk (2008) kunnen chronisch recidiverende UWI s leiden tot een verhoogde kans op een blaascarcinoom. Dit bevestigt het belang en de noodzaak tot het verbeteren van de praktijkvoering ten aanzien van preventie, diagnostiek en behandeling van UWI s. 1.3 Probleemanalyse en literatuurstudie Ter voorbereiding op het projectplan is het zorgprobleem in de praktijk geanalyseerd en in aansluiting daarop is een literatuurstudie verricht. In deze paragraaf komen achtereenvolgens de probleemanalyse en de literatuurstudie aan de orde. Bij de literatuurstudie wordt eerst algemene informatie over de UWI besproken en daarna volgen de onderwerpen preventie, diagnostiek en behandeling Probleemanalyse Er werden tien verpleegkundigen, waaronder één continentieverpleegkundige geïnterviewd over het diagnostisch proces. Tevens werden drie urologen, drie chirurgen, vier internisten en één artsassistent geïnterviewd over de diagnostiek en de behandeling. Uit de diverse antwoorden bij de interviews kwam naar voren dat er sprake was van (i) een inefficiënte werkwijze, (ii) onduidelijkheid in de procedure bij het diagnostisch proces en (iii) geen eenduidigheid in de behandeling van een UWI. Uit de interviews bleek ook diversiteit in het handelen van verpleegkundigen met betrekking tot het herkennen van de symptomen bij een UWI, het inzetten en afnemen van urineanalyses zoals een urinesediment (US) en/of een urinekweek (UK). Sommigen lieten bij frequency (frequent urineren van kleine hoeveelheden urine) een US nakijken, terwijl andere verpleegkundigen dachten dat daarvoor toestemming van de arts nodig was. Ook vond de afname en het verwerken van de UK door de verpleegkundigen vaak niet volgens de richtlijnen plaats. Beslissingen van artsen tijdens het diagnostische traject (bijvoorbeeld na de uitslag van een US) waren ook niet eenduidig. Daarnaast was het voorschrijven van AB door artsen bij een UWI niet conform de richtlijnen. Bij de zorgadministratie van het Beatrixziekenhuis zijn 29 patiënten geregistreerd die in 2010 werden opgenomen met een acute UWI. Over de UWI s die als complicatie optraden tijdens een opname zijn echter geen gegevens bekend Literatuurstudie Algemeen Uit literatuurstudies van Bishop (2004) en Heijer, Donker, Maes en Stobberingh (2010) blijkt de bacterie Escherichia coli (E.coli) een veel voorkomende oorzaak van een UWI. Deze bacterie is verantwoordelijk voor 70% van alle UWI s. Gould (2010) laat zien in een literatuurstudie dat de E.coli een gram negatieve bacterie is en behoort tot de familie van de enterococcen. De bacterie 4

6 zit in de feces en hij overleeft bij verschillende temperaturen maar floriseert het best bij 37 C. Vaak is er sprake van contaminatie van darmen naar blaas. Andere oorzaken van UWI s zijn hormonale veranderingen, anatomische afwijkingen, seksueel functioneren, zwangerschap en neurogeen blaaslijden (Eekhof et al., 2004). In de richtlijnen van de NVU (2009) wordt vermeld dat in de huisartsenpraktijk in Nederland per patiënten ongeveer 80 vrouwen en 5 mannen met een UWI worden gezien. Van de vrouwen wordt 7% doorverwezen naar de uroloog. In Nederland worden per jaar bijna patiënten opgenomen in verband met een acute UWI. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ongecompliceerde UWI s en gecompliceerde UWI s, wat in de richtlijnen van de NVU (2009) als volgt wordt omschreven: Ongecompliceerde UWI: Een cystitis bij een niet-zwangere vrouw, die niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er tekenen van weefselinvasie en systemische infectie zijn. Gecompliceerde UWI: Alle UWI s die niet ongecompliceerd zijn, worden beschouwd als gecompliceerde UWI s. Dit impliceert dus dat een UWI bij een man of bij een patiënt met een blaaskatheter de UWI per definitie gecompliceerd is Preventie Naast het gesignaleerde probleem in de beroepspraktijk met betrekking tot de diagnostiek en de behandeling, kwam uit de literatuur ook het preventief beleid ten aanzien van UWI s naar voren. Dat beleid is een belangrijk aspect in het reduceren van UWI s, zodat het ook een plaats kreeg in dit onderzoek. Volgens Amerikaanse literatuur vindt het monitoren van UWI s in ziekenhuizen onvoldoende plaats. Er wordt te weinig gelet op het onnodig in situ laten van de katheter, terwijl is bewezen dat een significant aantal UWI s (P < 0.001) te wijten is aan het gebruik van een blaaskatheter (Saint et al., 2008). Er is onvoldoende bewijs gevonden in de literatuurstudie van Parker et al. (2009) of er bij blaaskatheter gerelateerde UWI s verschil is in risico tussen het materiaal van katheters. Andere risicofactoren zijn biologisch, genetisch of anatomisch bepaald. Ook hebben seksueel actieve en postmenopauzale vrouwen een verhoogd risico op een UWI (Jansen & Boevé, 2006; NVU, 2009). Op preventief gebied blijken volgens de NVU (2009) de bestaande opvattingen over voldoende vochtintake en het gebruik van vitamine C niet te zijn bewezen. Daarentegen laat een systematic review van Jepson en Craig (2009) zien dat cranberries zinvol kunnen zijn bij de preventie van UWI s. Uit verschillende andere studies komt naar voren dat ook oestrogeensuppletie en methanamine succesvol zijn (Jansen & Haarst, 2009). Voor probiotica is onvoldoende bewijs. Experimentele studies waaronder die van Hopkins (2007), die vaccinatie heeft onderzocht, laten veelbelovende resultaten zien, maar er is nog geen vaccin voor de praktijk beschikbaar. Volgens de richtlijnen van de NVU (2009) beperkt de antibiotische profylaxe bij recidiverende UWI s het aantal recidieven en bij kortdurende en intermitterende blaaskatheterisatie de bacteriurie. Een toenemend probleem blijkt de resistentie voor AB te zijn. Uit een kwalitatieve studie van Bridger (1997) blijkt dat verpleegkundigen een rol spelen bij de UWI s die opgelopen zijn in het ziekenhuis, de zogenaamde kruisinfecties. Zij onderzocht wat de verpleegkundige praktijk kan bijdragen aan het voorkomen van ziekenhuis UWI s. Een hoge standaard van hygiëne is belangrijk. Bij alle taken die verpleegkundigen verrichten, dienen zij zich bewust te zijn van de mogelijkheid van kruisinfecties. Ook andere werkers in de gezondheidszorg zoals hygiënisten dienen zich bezig te houden met de preventie van ziekenhuisgerelateerde UWI s bijvoorbeeld door middel van educatie aan verpleegkundigen. 5

7 Diagnostiek In de literatuur wordt bevestigd dat het diagnostisch proces en de behandeling van UWI s niet eenduidig is. Een randomised controlled trial (RCT) van Little et al. (2010) toont aan dat bij een uitgestelde antibiotische therapie er een toename van 37% van de symptomen passend bij een UWI was. Ondanks een toename van deze symptomen waren deze patiënten uiteindelijk beter af, omdat zij AB kregen voorgeschreven op geleide van de dipslide (semi-kwantitatieve kweekmethode). Er werd daardoor minder AB voorgeschreven en het leidde ook tot minder herhaalconsulten. Dit laatste is echter niet significant bewezen (Little et al., 2010). In de literatuur werden verschillende tests aangetroffen die worden gebruikt om een UWI te diagnosticeren. De navolgende worden veel toegepast: Nitriettest Deze test maakt gebruik van het feit dat sommige bacteriesoorten in de urine nitraat omzetten in nitriet (RIVM, 2007). Omdat het een eenvoudige test is (urinestick), wordt die vaak gebruikt in de eerstelijnszorg. De uitslag van deze test is binnen een paar minuten bekend. Urine sediment (US) Bij deze test wordt de urine onder de microscoop bekeken, nadat deze is gecentrifugeerd. In totaal worden er vijf willekeurige gezichtsvelden/gebieden van het urinemonster beoordeeld. Er wordt gezocht naar leucocyten, erytrocyten en bacteriën. Als deze aanwezig zijn, wordt het gemiddelde aantal per gezichtsveld (pgv) bepaald (Prins & Bosch, 2007). De uitslag van een US is binnen 10 minuten bekend. Urinekweek (UK) De urinekweek is de gouden standaard (een test die een hoge kwaliteit van sensitiviteit en specificiteit bezit) bij de diagnostiek van UWI s. Voor de UK wordt gebruik gemaakt van een kweekbodem. Mogelijke bacteriën kunnen worden geïdentificeerd (Prins & Bosch, 2007). Bij een kiemgetal groter dan of gelijk aan 10⁵ mo/ml wordt de diagnose UWI gesteld. Er wordt discussie gevoerd door urologen en microbiologen of er een UWI moet worden gediagnosticeerd bij een lager kiemgetal. De uitslag van een UK duurt vijf dagen. Dipslide De dipslide is een semi-kwantitatieve kweekmethode. Deze methode wordt vaak in de eerstelijnszorg gehanteerd. Een nadeel ten opzichte van de urinekweek is dat de identificatie van de verwekker en de resistentiebepaling niet mogelijk is. Bij een kiemgetal groter dan of gelijk aan 10⁴ mo/ml wordt de diagnose UWI gesteld. Voor de dipslide geldt dat deze uitslag na uur bekend is (Nederlands huisartsen genootschap [NHG], 2002) Behandeling Volgens de NVU (2009) hebben de hogere resistentiepercentages bij UWI s op urologische afdelingen consequenties voor de adviezen voor behandeling. De NVU (2009) maakt onderscheid in behandeling bij gecompliceerde en ongecompliceerde UWI s. Een gecompliceerde UWI moet worden behandeld met antimicrobiële medicamenten, die zorgen voor hoge concentraties in urine, nierweefsel en prostaat. Het advies is intraveneus starten met een van de volgende medicamenten: een 2 e of 3 e generatie cefalosporine; amoxicilline-clavulaanzuur, eventueel in combinatie met gentamycine. Als orale medicatie de voorkeur heeft, wordt een fluorchinoloon (ciprofloxacine, norfloxacine of ofloxacine) geadviseerd. Bij ongecompliceerde UWI s zijn de behandelingsadviezen van de NVU (2009) om één van de onderstaande medicijnen voor te schrijven: nitrofurantoïne; trimethoprim; fosfomycine. 6

8 In een cross-sectional onderzoek in Amerika door Taur en Smith (2007) bleken trimethoprim, ciprofloxacine en nitrofurantoine de meest voorgeschreven AB. 1.4 Vraag- en doelstelling Naar aanleiding van de probleemanalyse en de verrichte literatuurstudie werd een onderzoek geïnitieerd waarbij de volgende hoofdvraag werd geformuleerd: Hoe kan de kwaliteit bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI s worden verbeterd? De deelvragen die hieruit voortvloeien zijn: Preventie: o Welke acties zijn ondernomen bij een patiënt die behoort tot de risicogroep voor een UWI? o Welke rol spelen verpleegkundigen bij de preventie van UWI s? Diagnostiek: o Welke acties worden ondernomen bij een patiënt met symptomen passend bij een UWI? o Hoe worden de urine-analyses uitgevoerd? Behandeling: o Welke AB worden voorgeschreven bij ongecompliceerde UWI s? o Welke AB worden voorgeschreven bij gecompliceerde UWI s? De doelstelling van dit onderzoek was (i) inzicht verkrijgen in het naleven van de protocollen (zie voor overzicht protocollen, bijlage 1), om daardoor (ii) een verbetering van de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI s te bewerkstelligen en zo uiteindelijk (iii) de UWI als meest voorkomende ziekenhuisinfectie te reduceren. 1.5 Opbouw van de masterthese De opbouw van de masterthese is als volgt. In hoofdstuk 2 wordt de onderzoeksmethode uiteengezet aan de hand van de paragrafen Onderzoeksdesign, Onderzoekspopulatie, Projectmanagement, Dataverzameling, Data-analyse, Validiteit en betrouwbaarheid en Ethische aspecten. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd in de paragrafen Patiëntenkenmerken, Risicoanalyse, Dossieronderzoek, Interviews en Focusgroep. Hoofdstuk 4 bevat de inhoudelijke conclusies en discussie van de onderzoeksvragen en een reflectie op de onderzoeksmethode. Ten slotte worden in hoofdstuk 5 de aanbevelingen voor de praktijk, onderwijs en onderzoek beschreven. 7

9 Hoofdstuk 2 Onderzoeksmethode 2.1 Inleiding Nadat het probleem vanuit de praktijk duidelijk was en er een vraag- en doelstelling was geformuleerd, werd een onderzoeksdesign gekozen. De combinatie van een kwantitatief en kwalitatief onderzoek werd gemaakt. In onderstaande paragrafen worden achtereenvolgens het onderzoeksdesign, de onderzoekspopulatie, het projectmanagement, de dataverzameling, de data-analyse, de validiteit en betrouwbaarheid en ten slotte de ethische aspecten van dit onderzoek besproken. 2.2 Onderzoeksdesign Er werd gekozen voor een kwantitatief niet-experimenteel onderzoeksontwerp. Een kwantitatief onderzoek is het meest passend in deze setting, omdat een groot aantal objectieve data nodig was (Nieswiadomy, 2009). Dit onderdeel betreft een risicoanalyse in de vorm van een vragenlijst voor de patiënt. Omdat er tevens naar kwaliteitsverbetering werd gestreefd, werd gekozen voor actieonderzoek. Dit is een onderzoek waarbij door middel van interventies wordt geprobeerd de praktijk te verbeteren en waarbij de effecten van de ondernomen acties worden bestudeerd (Nieswiadomy, 2009). Dit onderdeel werd door middel van een dossieronderzoek uitgevoerd. De VS i.o. heeft interventies in de vorm van protocollen ontwikkeld. Er is een overzicht gemaakt van het kwantitatieve deel van het onderzoek (zie bijlage 1). Daarnaast werd er een focusgroep gevormd door en werden interviews gehouden met de afdelingsverpleegkundigen. Hier was sprake van een kwalitatief gedeelte van het onderzoek. Onderstaand worden de verschillende onderzoeksmethoden nader toegelicht voor de diverse delen van het onderzoek. Het onderzoek bestond uit het afnemen van een risicoanalyse in de vorm van een vragenlijst bij iedere patiënt op de afdeling urologie/chirurgie. Naar aanleiding van de risicoanalyse werd door middel van dossieronderzoek beoordeeld of door verpleegkundigen en artsen volgens de protocollen blaaskatheterbeleid, diagnostiek urineweginfecties en behandeling urineweginfecties was gehandeld Risicoanalyse In de literatuur werden geen gevalideerde risicoanalyses voor UWI s aangetroffen die bruikbaar waren voor de klinische setting. Deze waren echter wel beschikbaar van verschillende huisartsenpraktijken in de vorm van vragenlijsten op internet. Er werd gekozen voor een risicoanalyse van een huisartsenpraktijk, omdat die het meest aansloot bij dit onderzoek (Driel huisartsen, 2006). Deze risicoanalyse werd als uitgangspunt genomen en aangepast voor het onderhavige onderzoek. Belangrijk was dat uit de risicoanalyse duidelijk naar voren moest komen wat de symptomen van en het risico op een UWI waren voor de patiënt. De vragen mochten niet suggestief zijn en moesten eenduidig interpreteerbaar zijn. Om de validiteit te verhogen, hadden experts zoals de uroloog en de zorgcoördinatoren, de risicoanalyse beoordeeld Dossieronderzoek De interventies in de vorm van protocollen die voor dit onderzoek werden gemaakt, zijn tevens gebruikt om het handelen tijdens het dossieronderzoek te onderzoeken. Door de VS i.o. is de keuze gemaakt voor protocollen op basis van richtlijnen. Richtlijnen vormen een leidraad voor het handelen en een protocol biedt een exacte omschrijving van het handelen (Nieswiadomy, 2009). Door het gebruik van richtlijnen wordt de te verlenen zorg transparant waardoor verpleegkundigen ook verantwoordelijkheid kunnen nemen bij het uitvoeren van hun taken en daarover verantwoording kunnen afleggen (Everdingen, Burgers, Assendelft, Swinkels, Barneveld & Klundert, 2004). De VS i.o. had tot doel zorgverleners te ondersteunen bij het uitvoeren van zorginhoudelijke handelingen en dit kan worden gerealiseerd door middel van een protocol. De door de VS i.o. ontwikkelde protocollen zijn opgesteld vanuit de literatuur, zoals is beschreven in 8

10 paragraaf 1.3. Daarna werd in overleg met de uroloog en de zorgcoördinatoren beoordeeld wat passend zou zijn voor de afdeling urologie/chirurgie. Naar aanleiding daarvan werden de volgende protocollen ontwikkeld: Preventie: blaaskatheterbeleid (zie bijlage 2); Diagnostiek UWI (zie bijlage 3); Behandeling UWI (zie bijlage 4) Interviews Een interview wordt door Boeije (2005) omschreven als een gespreksvorm waarin de interviewer vragen stelt over gedragingen, opvattingen en ervaringen ten aanzien van verschijnselen, aan één of meerdere geïnterviewden. In het onderzoek werden door middel van gestructureerde interviews tien verpleegkundigen van de afdeling urologie/chirurgie bevraagd over de hygiëne bij katheters. Hierbij kwam het hygiënisch werken van de verpleegkundige en de voorlichting daarover aan de patiënt aan de orde Focusgroep Een focusgroep wordt door het Centraal begeleidingsorgaan gedefinieerd als een homogeen samengestelde groep, bestaande uit zes tot twaalf personen die een geplande discussie voeren over hun ideeën, motieven en belangen van een omschreven aandachtsgebied. Binnen de groep moet wel voldoende variatie bestaan om verschillende meningen naar voren te laten komen. De gespreksleider verzamelt meningen over vooraf opgestelde topics en geeft zelf geen mening. Een focusgroep is bruikbaar bij het implementeren van innovaties (CBO, 2004). De VS i.o. was de gespreksleider van dit onderzoek en de deelnemers waren acht verpleegkundigen van de afdeling urologie/chirurgie. 2.3 Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie bestond uit twee groepen: patiënten en zorgverleners. Patiënten Het was de bedoeling alle patiënten te includeren die in de maanden januari en februari 2011 werden opgenomen op de afdeling urologie/chirurgie. Uit gegevens van de zorgadministratie van het Beatrixziekenhuis bleek dat er in die periode 351 klinische patiënten (patiënten die minimaal één nacht op de afdeling verbleven) waren opgenomen en 5 poliklinische patiënten (patiënten die één dag in het ziekenhuis verbleven). Er was sprake van de meest gebruikte steekproef voor verpleegkundig onderzoek, de zogeheten gemakssteekproef. Dit hield in dat alle patiënten die in de onderzoeksperiode werden opgenomen, konden deelnemen aan het onderzoek (Nieswiadomy, 2009). Echter, door de hoge werkbelasting van verpleegkundigen op de afdeling in de onderzoeksperiode waren er uiteindelijk 120 patiënten die de risicoanalyse invulden. Zorgverleners De zorgverleners die tot de onderzoekspopulatie behoorden, waren alle verpleegkundigen en artsen die betrokken waren bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI s. Hiertoe behoorden alle (continentie)verpleegkundigen, zorgcoördinatoren, artsen en arts-assistenten die in de onderzoeksperiode zorg verleenden aan de patiënten die op de afdeling urologie/chirurgie waren opgenomen. De VS i.o. wilde de verpleegkundigen informeren via een bijeenkomst, maar dit bleek niet haalbaar. Op basis van ervaringen met teamvergaderingen en bijscholingen was het in de eerste plaats lastig om de verpleegkundigen bij elkaar te krijgen. In de tweede plaats had de VS i.o. ook met tijdsdruk te maken. Besloten werd om verpleegkundigen te informeren door middel van een informatiebrief (zie bijlage 5) op het forum (een medium dat op de betreffende afdeling wordt gebruikt om de afdelingsverpleegkundigen te informeren). Hiervoor is gekozen omdat het forum volgens de zorgcoördinatoren goed door de afdelingsverpleegkundigen wordt gelezen. Daarnaast zouden die worden geïnformeerd door de VS i.o., de zorgcoördinatoren en de 9

11 continentieverpleegkundigen tijdens de werkzaamheden en in de pauzes. Ter ondersteuning hiervoor was door de VS i.o. een informatiemap (zie voor inhoudsopgave bijlage 6) samengesteld. Om een focusgroep te vormen, is op het forum een oproep geplaatst. Daarop kwam echter geen reactie en besloot de VS i.o. in overleg met de zorgcoördinatoren de focusgroep te houden op het moment dat er ongeveer acht verpleegkundigen beschikbaar zouden zijn. Zij werden dus aangewezen en vooraf geïnformeerd door de VS i.o. Geen van de afdelingsverpleegkundigen had bezwaren. 2.4 Projectmanagement In deze paragraaf worden de mensen benoemd die bij het project betrokken waren. Achtereenvolgens worden de taken van de VS i.o., de uroloog, de teamleider, de drie zorgcoördinatoren en de twee continentieverpleegkundigen, de afdelingsverpleegkundigen, afdelingssecretaresses en de werkgroep beschreven. VS i.o. De VS i.o. was verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van het project. Zij initieerde het onderzoek en informeerde alle deelnemers. Voordat het onderzoek startte, heeft de VS i.o. het projectplan aan de teamleider, de zorgcoördinatoren, de continentieverpleegkundigen van de afdeling en de participerende uroloog gepresenteerd (zie bijlage 7). Gedurende het onderzoek hield de VS i.o. de dataverzameling bij en analyseerde de data met behulp van het statistische programma SPSS 18. Uroloog De uroloog besteedde tijdens de dagelijkse ronde aandacht aan de protocollen op de afdeling. Er werd bij patiënten met symptomen passend bij een UWI of bij patiënten met een katheter gewezen op die protocollen. Daarnaast fungeerde de uroloog als vraagbaak voor de VS i.o. Teamleider De teamleider faciliteerde het onderzoek; de VS i.o. kreeg de gelegenheid om het onderzoek op de afdeling uit te voeren en hij stelde ruimtes beschikbaar tijdens de bijeenkomsten. Zorgcoördinatoren en continentieverpleegkundigen De zorgcoördinatoren en continentieverpleegkundigen hadden de taak om de afdelingsverpleegkundigen te begeleiden en te stimuleren de risicoanalyse voor de patiënt te gebruiken. Bovendien was het hun taak er op toe te zien dat de afdelingsverpleegkundigen zo nodig diagnostische middelen (US en/of UK) inzetten. Afdelingsverpleegkundigen De afdelingsverpleegkundigen hadden de taak erop toe te zien dat de risicoanalyses werden ingevuld. Vervolgens werd van hen verwacht dat zij werkten overeenkomstig de protocollen blaaskatheterbeleid, diagnostiek urineweginfecties en het protocol behandeling urineweginfecties aan de artsen aanreikten. Bovenstaande gold voor patiënten die tot een risicogroep voor een UWI behoorden en symptomen passend bij een UWI hadden. Afdelingssecretaresses Twee afdelingssecretaresses zorgden voor de verspreiding van de risicoanalysen en verzamelden die weer nadat deze door de patiënt waren ingevuld. Werkgroep De werkgroep heeft tijdens de onderzoeksperiode drie keer formeel overlegd. Die groep bestond uit de teamleider, de zorgcoördinatoren, de continentieverpleegkundigen en de uroloog. Tijdens deze overleggen werd de voortgang van het onderzoek besproken (zie bijlage 8). Naast deze 10

12 formele contacten was de VS i.o. minimaal twee keer per week aanwezig op de afdeling om het onderzoek te begeleiden en informele contacten te onderhouden met de zorgverleners. 2.5 Dataverzameling De data die werden verzameld tijdens het onderzoek waren verdeeld in: data uit de risicoanalyses die de patiënten kregen aangeboden tijdens de opnameprocedure (risicoanalyse); data uit de patiëntendossiers naar aanleiding van de risicoanalyses (dossieronderzoek); gegevens die tijdens de interviews werden verkregen (interviews); gegevens die tijdens de focusgroepsbijeenkomst werden verkregen (focusgroep). Onderstaand worden de verschillende onderzoeksmethoden nader toegelicht voor de diverse delen van het onderzoek Risicoanalyse De risicoanalyse bestond uit twee delen: in het eerste gedeelte konden symptomen worden aangekruist die pasten bij een UWI en in het tweede gedeelte konden mogelijke risicofactoren voor een UWI worden aangekruist. De risicoanalyse met bijbehorend informed consent (zie bijlage 9) werd tijdens de opnameprocedure aan de patiënt aangeboden door een verpleegkundige of secretaresse. De data werden verkregen door de risicoanalyses die waren ingevuld door de patiënt. De items die werden gevraagd, waren verdeeld in drie topics (zie box 1): verschijnselen bij verdenking blaasontsteking; verschijnselen bij een systemische infectie; risicofactoren voor een urineweginfectie. Box 1 Risicoanalyse Verschijnselen bij verdenking blaasontsteking Pijn of branderig gevoel bij het plassen Steeds kleine beetjes plassen Voortdurend gevoel van aandrang Veel vaker plassen De plas niet op kunnen houden Bloed in de plas Pijn in de onderbuik Troebele, verkleurde of vies ruikende urine Overig.. Verschijnselen bij een systemische infectie Koorts (temperatuur boven de 38 C) Koude rillingen Gevoel van ziek zijn Pijn in flanken/zijde Pijn in het gebied tussen plasbuis en anus Risicofactoren voor urineweginfecties U bent zwanger U heeft een afwijking aan nieren, urineleiders of blaas U heeft eerder een blaasontsteking /urineweginfectie gehad U heeft suikerziekte U bent ernstig ziek of u heeft verminderde weerstand U gebruikt prednison, methotrexaat/chemokuren U heeft een belaste familieanamnese wat betreft blaasontsteking U heeft een blaaskatheter U katheteriseert zichzelf U bent seksueel actief U bent in de menopauze 11

13 2.5.2 Dossieronderzoek Als er risicofactoren waren aangekruist behorend bij een UWI of symptomen passend bij een UWI, werd door de VS i.o. nagegaan of er actie was ondernomen in de vorm van het afnemen van een US. Als dit het geval was, werd de uitslag gecontroleerd en onderzocht, d.w.z. er werd gekeken of er in het geval van een afwijkend US een UK was afgenomen. Als na vijf werkdagen de UK bekend was, werd door de VS i.o. de uitslag beoordeeld. Bij een positieve UK (bacteriurie) werd nagegaan of de patiënt AB kreeg voorgeschreven en bij bevestiging daarvan werd vastgelegd welke antibiotische behandeling de patiënt kreeg. Interventies De interventies die voor dit onderzoek door de VS i.o. werden opgesteld, waren protocollen in de vorm van een stroomdiagram. Het protocol blaaskatheterbeleid was preventief bedoeld. Het protocol diagnostiek urineweginfecties zou worden gehanteerd bij aanwezigheid van een of meer symptomen passend bij een UWI of bij de aanwezigheid van een risicofactor voor een UWI. Als vervolgens een behandeling moest plaatsvinden, was het de bedoeling om het protocol behandeling UWI s te raadplegen. De interventies bestaan uit drie protocollen die hieronder worden uitgewerkt. Protocol blaaskatheterbeleid In dit protocol worden aanwijzingen gegeven met betrekking tot het (postoperatieve) blaaskatheterbeleid en het katheterbeleid bij incontinentie, na urineretentie en bij residuvorming na mictie. Tevens zijn daarin praktische aanwijzingen bij het inbrengen en verwijderen van een katheter vermeld. Ten slotte worden mogelijke oplossingen aangedragen bij complicaties gerelateerd aan een katheter (zie bijlage 2). Protocol diagnostiek UWI s Het protocol diagnostiek UWI s (zie bijlage 3) werd ontwikkeld om de diagnosticering van UWI s adequaat en eenduidig te laten verlopen. Het protocol is verdeeld in symptomen passend bij een UWI en risicofactoren voor een UWI. De symptomen werden verdeeld in specifieke symptomen passend bij een blaasontsteking en symptomen die passen bij een systemische infectie (infectie van meerdere organen binnen de tractus urogenitalis). De risicofactoren zijn verdeeld in vijf categorieën: Zwanger, ernstig ziek/verminderde weerstand, prednison/methotraxaat/chemokuren, afwijking nieren/urineleiders/blaas en nierstenen; Diabetes Mellitus (DM); Recidief blaasontsteking/uwi; Blaaskatheter/nefrostomie; Intermitterende katheterisatie. Protocol behandeling UWI s In dit protocol worden de antibiotische therapeutische mogelijkheden voor UWI s beschreven (zie bijlage 4). Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen: Acute ongecompliceerde cystitis; UWI bij koorts of katheter; Gecompliceerde UWI/prostatitis; Epididymitis; Pyelonefritis; Recidiverende UWI/bacteriurie bij katheter; UWI tijdens zwangerschap. Het protocol werd door de VS i.o. gemaakt op basis van de literatuur: de richtlijnen van de NVU (2009) en de bestaande richtlijnen voor het gebruik van antibacteriële middelen in de kliniek (2008). Dit gebeurde in overleg met de uroloog. 12

14 2.5.3 Interviews De gestructureerde interviews werden gehouden in het kantoor van de afdeling urologie/chirurgie en de tijdsduur was twintig minuten per verpleegkundige. Deze interviews zijn afgenomen in de eerste maand van het onderzoek. Tijdens de interviews hield de VS i.o. zich strikt aan de vragen en zij schreef de antwoorden van de verpleegkundigen in kernachtige bewoordingen op. De twee items die tijdens deze interviews bij de afdelingsverpleegkundigen aan de orde kwamen inclusief de bijbehorende vragen waren: Hygiënisch handelen van de verpleegkundigen: o Hoe wordt er gewerkt bij het legen/verwisselen van een urinezak? o Hoe is de lichamelijke verzorging bij een patiënt met een blaaskatheter? o Hoe wordt urine afgenomen en hoe wordt deze verwerkt? Informatie aan patiënten met een blaaskatheter: o Welke voorlichting wordt gegeven aan patiënten die een katheter hadden of kregen? o Wordt ook schriftelijke informatie aan de patiënt gegeven? Ter ondersteuning had de VS i.o. bij de start van het onderzoek een ingebonden informatiemap aangeboden aan de afdelingsverpleegkundigen (zie voor inhoudsopgave bijlage 6) Focusgroep De een uur durende bijeenkomst van de focusgroep werd gehouden in de vergaderruimte van de afdeling urologie/chirurgie en werd opgenomen door middel van een video-opname. De groep werd samengesteld omdat de VS i.o. het draagvlak voor het onderzoek en de daaraan gekoppelde protocollen onder de afdelingsverpleegkundigen wilde bevorderen. Na een kennismakingsronde werden persoonlijke gegevens schriftelijk verzameld. Er werd een overzicht gegeven van de bijeenkomst. Hierin werden het onderwerp, de basisregels, het doel en de vragen benoemd (zie bijlage 11). Deze bijeenkomst behoefde niet in consensus te resulteren, maar had als doel het verzamelen van meningen van de afdelingsverpleegkundigen over het onderzoek en de protocollen. 2.6 Data-analyse De data uit de risicoanalyses en het dossieronderzoek werden verwerkt met het statistische programma SPSS18. De interviews en de uitkomsten van de focusgroepsdiscussie werden op kwalitatieve wijze verwerkt Risicoanalyse De gegevens zoals die zijn benoemd in box 1 werden ingevoerd en geanalyseerd in het statistische programma SPSS 18. Er werden descriptieve analyses uitgevoerd om van de afzonderlijke groepen gemiddelden, frequenties en relaties tussen variabelen te meten. Verschillen in symptomen tussen patiënten die wel en niet in de risicogroep vielen, werden gemeten. Tevens werd geanalyseerd of risicofactoren daadwerkelijk meer UWI s veroorzaakten bij patiënten Dossieronderzoek De volgende gegevens werden door de VS i.o. in het patiëntendossier opgezocht en in het statistische programma SPSS18 ingevoerd en geanalyseerd: Urinesediment; Urinekweek; Bacterie; AB-gebruik; Soort AB. 13

15 De reden voor deze analyses was het bestuderen van het effect van de protocollen en de daarmee gepaard gaande kwaliteitsverbetering. Er werd getoetst of er bij risicofactoren voor en symptomen passend bij een UWI een US werd afgenomen en of er vervolgens zo nodig een UK werd ingezet. Vervolgens werd er bij een positieve UK gelet op het AB-beleid. Er kon niet worden achterhaald of het initiatief door een verpleegkundige of door een arts was genomen Interviews De interviews werden per vraag uitgewerkt. Hierbij werd gebruik gemaakt van fragmenteren en coderen met een open codering. Dat wil zeggen dat de onderzoeker redeneert vanuit de gegevens naar de codes (Boeije 2005) Focusgroep Van de focusgroepbijeenkomst werd een video-opname gemaakt. De gegevens van die opname werden door de VS i.o. uitgeschreven en later uitgewerkt. De items over het onderzoek die aan de orde kwamen (het protocol blaaskatheterbeleid, diagnostisch traject en behandeling UWI s ), werden per onderdeel uitgewerkt in een samenvatting. 2.7 Validiteit en betrouwbaarheid Bij validiteit gaat het over het vermogen van het instrument om de gegevens te verzamelen, die het bedoelt te verzamelen. Het gaat om de inhoud en is daarmee dan ook het belangrijkste kenmerk van een instrument (Polit & Hungler, 1999). De inhoud van de risicoanalyse werd gemaakt op basis van literatuur. Tevens werd gebruik gemaakt van de kennis van deskundigen. Hoe hoger de validiteit van een instrument, hoe hoger de betrouwbaarheid (Nieswiadomy, 2009). Met de betrouwbaarheid van het instrument wordt bedoeld dat de gegevens die worden verzameld betrouwbaar zijn. Dit betekent dat data die onder dezelfde omstandigheden zijn gevraagd op een ander tijdstip, dezelfde uitkomst geven (Nieswiadomy, 2009). Een pilot bevordert de betrouwbaarheid, maar was voor dit onderzoek niet haalbaar in verband met de beperkt beschikbare tijd. Om de betrouwbaarheid te bevorderen, werd de risicoanalyse voorgelegd aan de urologen en zorgcoördinatoren. Voor de focusgroepsbijeenkomst en de interviews waren betrouwbaarheid en validiteit ook de twee belangrijkste indicatoren voor de kwaliteit van het onderzoek. Betrouwbaarheid heeft betrekking op toevallige fouten, validiteit heeft betrekking op systematische fouten. Wanneer er sprake is van betrouwbare methoden van dataverzameling, zal herhaling van de waarnemingen tot een gelijke uitkomst moeten leiden. Voor validiteit geldt dat de onderzoeker meet of verklaart wat hij daadwerkelijk wil meten of verklaren (Boeije, 2005). Om de betrouwbaarheid te bevorderen, is van een gestructureerde vragenlijst gebruik gemaakt. Deze vragenlijst is gebruikt voor het afnemen van de interviews en de VS i.o. heeft de transcriptie van de interviews en de focusgroepsbijeenkomst laten lezen en becommentariëren door de deelnemers. De validiteit werd bevorderd door een transcriptie van de focusgroepsbijeenkomst en de interviews. 2.8 Ethische aspecten METC Volgens de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) van het ErasmusMC valt een eenvoudige enquête en het gebruik van bestaande patiëntengegevens niet onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO). Een enquête dient wel op zorgvuldigheid te worden getoetst. Omdat de risicoanalyse een vraag over seksualiteit bevatte, moest er volgens het METC extra zorgvuldig worden gehandeld in het kader van de privacy van de patiënt. Er werd gezocht naar criteria om dit aspect te beoordelen, maar er bleken voor vragen over seksualiteit geen landelijke richtlijnen te bestaan (Vries, 2010). Het was dus afhankelijk van de toetsingscommissie of de risicoanalyse werd goedgekeurd voor het onderzoek. Het urineonderzoek tijdens de diagnostische fase viel ook buiten de reikwijdte van de WMO. 14

16 De risicoanalyse werd ter beoordeling voorgelegd aan de toetsingscommissie van de Rivas Zorggroep. Er werd toestemming gevraagd om de patiënten tijdens de opnameprocedure op de afdeling urologie/chirurgie een risicoanalyse over UWI s te mogen aanbieden. In een persoonlijk gesprek werd door de toetsingscommissie toestemming verleend. Informed consent De VS i.o. voegde een begeleidend schrijven (zie bijlage 9) toe aan de risicoanalyse waarin de aspecten van informed consent werden vermeld (Nieswiadomy, 2009): Naam en kwalificaties van de onderzoeker; Beschrijving van de procedure; Beschrijving van het doel van het onderzoek; Beschrijving van de onderzoeksprocedure; Beschrijving van de mogelijke voordelen; De garantie dat onderzoeksdeelname vertrouwelijk/anoniem is; De garantie dat kan worden geweigerd; De mogelijkheid om vragen te stellen. Een enkele patiënt wilde of kon niet aan het onderzoek deelnemen. Dit betrof een ernstig zieke patiënt of een patiënt met een slechte beheersing van de Nederlandse taal. Door de patiënt werd soms een vraag ter verduidelijking aan de VS i.o. of de verpleegkundigen gesteld. De anonimiteit voor de patiënt was gewaarborgd. Alleen de VS i.o. had inzicht in de persoonlijke gegevens van de patiënten. Op de risicoanalyse werd door de patiënt de naam en geboortedatum vermeld. Op basis daarvan kon de VS i.o. (digitaal) dossieronderzoek doen. Bij de verwerking in SPSS18 kreeg iedere patiënt een nummer, dat niet voor derden herleidbaar was. 15

17 Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Inleiding Het doel van dit onderzoek was het beoordelen van de effectiviteit van de protocollen in het kader van de kwaliteitsverbetering van de preventie, de diagnostiek en de behandeling van UWI s. De VS i.o. heeft alle risicoanalyses beoordeeld. Er werd gekeken naar de symptomen en risicofactoren bij de patiënt (risicoanalyse), alsmede naar het handelen van de verpleegkundigen en artsen (dossieronderzoek). Als er symptomen passend bij en/of risicofactoren voor een UWI werden geconstateerd, onderzocht de VS i.o. het (digitale) dossier van betreffende patiënt. In de periode van het onderzoek zijn er in totaal 351 patiënten opgenomen op de afdeling urologie/ chirurgie, waarbij 130 risicoanalyses zijn uitgereikt. Daarvan zijn er 120 risicoanalyses (n = 120) ingevuld terugontvangen. In het (digitale) dossier werd: het preventief beleid ten aanzien van kathetergebruik gevolgd. Dit hield in dat er werd gekeken of de indicatie voor de noodzaak van een katheter overeenkomstig het protocol blaaskatheterbeleid was. het diagnostisch traject voor UWI s gevolgd. Er werd in het (digitale) dossier onderzocht of er door de verpleegkundige of arts een US en/of een UK was afgenomen. Het onderscheid of het initiatief voor urineonderzoek door de verpleegkundige of arts werd genomen, kon niet worden gemaakt. In het diagnostisch traject werd het protocol diagnostiek urineweginfecties gevolgd. onderzocht of er behandeld werd met AB. Als dit het geval bleek te zijn, werd uitgezocht met welk AB de patiënt werd behandeld en vervolgens werd getoetst of er protocollair was gewerkt. Dat gebeurde aan de hand van het protocol behandeling urineweginfecties. In een enkel geval was dit niet in het dossier terug te vinden. Het kwalitatieve deel van het onderzoek bestond uit de interviews en de focusgroepsbijeenkomst. Hierbij kwam het hygiënisch en het protocollair werken van de verpleegkundigen aan de orde. 3.2 Patiëntenkenmerken De risicoanalyse werd door 67 mannen en 53 vrouwen ingevuld. Bij de mannen varieerde de leeftijd van 20 tot 90 jaar; bij de vrouwen was dat van 16 tot 95 jaar. De gemiddelde leeftijd van beide seksen was 65,5 jaar (mean); bij de vrouwen was dat 67 jaar en bij de mannen 65 jaar. In figuur 3.1 is dit in de vorm van een histogram weergegeven. Figuur 3.1 Histogram leeftijd patiënten. 16

18 De behandelende artsen op de afdeling waren de uroloog en de chirurg. Van de patiënten die binnen de onderzoekspopulatie vielen, werden 59 patiënten (35 vrouwen en 24 mannen) voor de chirurgen opgenomen en 61 patiënten (17 vrouwen en 44 mannen) voor de urologen. Bij drie patiënten (een vrouw en twee mannen) van de chirurgen werd de uroloog in consult gevraagd tijdens de opname. 3.3 Risicoanalyse Uit de risicoanalyse kwam naar voren dat 94 van de 120 patiënten (78%) tot de risicogroep voor UWI s behoorden. Het ging daarbij om 52 mannen en 42 vrouwen. Het varieerde van een tot vijf risicofactoren per patiënt. Het aantal patiënten dat een of meer symptomen passend bij een UWI had, was in totaal 72 van de 120 patiënten (60%). Het ging daarbij om 39 mannen en 33 vrouwen Risicofactoren (preventie) De opvallendste gegevens uit de risicoanalyse lieten zien dat ruim 33% van de patiënten last heeft (gehad) van recidiverende UWI s en dat bijna 21% van de patiënten aan diabetes mellitus leed. In tabel 3.1 is per risicofactor aangegeven hoeveel patiënten er in een bepaalde risicogroep vielen. Dit is zowel in aantal als in percentage aangegeven. Tabel 3.1 Aanwezigheid risicofactoren voor urineweginfecties. Risicofactoren Patiënten Aantal Percentage van het totale aantal van 120 (%) Anatomische afwijking aan 23 19,2 tractus urogenitalis Recidiverende UWI 40 33,3 Diabetes Mellitus 25 20,8 Ernstig ziek/verminderde 16 13,3 weerstand Prednison/methotraxaat/ 4 3,3 chemokuren Belaste familieanamnese 2 1,7 Blaaskatheter 21 17,5 Intermitterend katheteriseren 4 3,3 De vrouwspecifieke risicofactoren (zwangerschap, seksualiteit en menopauze) waren door respectievelijk 0 (0%), 7 (13%) en 10 (19%) van alle deelnemende vrouwen (n=53) aangekruist Symptomen (diagnostiek) De risicoanalyse liet zien dat 72 van de 120 deelnemende patiënten symptomen hadden die pasten bij een UWI: 43 patiënten hadden uitsluitend symptomen die pasten bij een blaasontsteking; 24 patiënten hadden symptomen die pasten bij zowel een blaasontsteking als bij een systemische infectie; 5 patiënten hadden uitsluitend symptomen die pasten bij een systemische infectie; Uit het onderzoek kwam verder naar voren dat de symptomen pollakisurie en urge (14 keer), pollakisurie en frequentie (9 keer) en hematurie en flankpijn (7 keer) de meest voorkomende combinaties waren. In tabel 3.2 is per symptoom het aantal patiënten weergegeven dat leed aan een specifiek symptoom. 17

19 Tabel 3.2 Aanwezigheid symptomen passend bij een urineweginfectie. Symptomen Patiënten (n=120) Aantal Percentage (%) Blaasontsteking: Strangurie 16 13,3 Pollakisurie 32 26,7 Urgency 24 20,0 Frequency 30 25,0 Incontinentie 22 18,3 Hematurie 17 14,2 pyurie 19 15,8 buikpijn 14 11,7 Systemische infectie: koorts 4 3,3 koude rillingen 7 5,8 ziekte gevoel 14 11,7 flankpijn 19 15,8 perineumpijn 4 3,3 3.4 Dossieronderzoek Naar aanleiding van de risicoanalyses werd gekeken naar de preventie, diagnostiek en behandeling bij UWI s. Van de 120 patiënten werd bij 32 daarvan uitsluitend een US afgenomen. Bij 16 patiënten ging het om zowel een US als een UK en bij 10 patiënten uitsluitend om een UK. In totaal zijn er 48 US en 26 UK afgenomen. Bij 16 patiënten werden er daadwerkelijk bacteriën in de urine aangetoond en 30 patiënten werden behandeld met AB Preventie In het protocol blaaskatheterbeleid werden duidelijke richtlijnen gegeven: als er geen noodzaak was voor een catheter à demeure (CAD) diende deze te worden verwijderd. Bij alle dertien patiënten was er een legale reden om de katheter niet te verwijderen: vijf van de dertien patiënten kwamen met als reden voor (dag)opname katheter verwijderen. Dit betekende dat de katheter voor uur moest worden verwijderd, nadat 300 ml natriumchlorideoplossing (NaCl) in de blaas was gespoten. Bij drie van die vijf patiënten was dit niet gebeurd, omdat de verpleegkundige niet wist dat de blaas vooraf op deze manier moest worden gevuld. Hierdoor duurde het langer voordat de patiënt kon urineren, waardoor die ook langer in het ziekenhuis moest verblijven; twee patiënten hadden postoperatief een katheter. Deze kon nog niet worden verwijderd omdat de patiënt niet kon draaien vanwege bedlegerigheid; drie patiënten hadden een urologisch probleem, waardoor de katheter niet kon worden verwijderd; een patiënt had een neurologisch probleem, waarvoor zij permanent een katheter had; een patiënt had een atone blaas, waardoor een katheter noodzakelijk was; een patiënt was ernstig ziek en het kostte deze patiënt veel energie om op een po te urineren. Het beleid rondom de suprapubische catheter (SPC) en percutane nefrostomie (PCN) werd bepaald door de uroloog/op medische indicatie en viel daardoor buiten het protocol blaaskatheterbeleid. 18

20 3.4.2 Diagnostiek Risicofactoren In aansluiting op paragraaf laat deze paragraaf zien dat per risicogroep werd onderzocht of er een US of UK werd afgenomen zoals in het protocol diagnostiek urineweginfecties werd vastgelegd. Afwijking van de tractus urogenitalis Er waren 23 patiënten met een afwijking aan de tractus urogenitalis. Opmerkelijk is het verschil in sekse; achttien mannen en vijf vrouwen. In bijlage 10 is in een tabel opgenomen waar is aangegeven welke risicofactoren deze patiënten hadden naast de afwijking aan de tractus urogenitalis en of er symptomen aanwezig waren passend bij een UWI. De combinatie van risicofactoren die het meest voorkomt, is afwijking van de tractus urogenitalis en recidiverende UWI (48%). Tevens is er aangegeven of er urine werd afgenomen voor onderzoek. Volgens het protocol diagnostiek UWI s zou er bij patiënten (met symptomen) een US worden afgenomen en bij een afwijkend US (meer dan 10 leucocyten pgv) tevens ook een UK. Bij patiënten die een CAD hadden, zou er volgens het protocol uitsluitend een UK worden afgenomen en bij patiënten met DM en/of recidiverende UWI s zou er ook zonder symptomen een US worden afgenomen. Figuur 3.2 laat zien dat er bij 10 van de 23 patiënten (43%) protocollair is gehandeld. Die gevallen zijn in de figuur gecursiveerd. 23 pat. met afw. uro genitalis 14 pat. met symptomen Bij 9 patiënten geen US & UK Bij 4 pat. US Bij 1 pat. met SPC, US 2 pat. afwijkend US 2 pat. schoon US geen UK 1 pat.uk afgenomen 1 pat. geen actie 2 pat. UK 1 pat. geen actie Bij 1 pat. geen US, wel UK 9 pat. zonder symptomen Bij 5 pat. geen US 3 pat. met DM, US 1 pat. afw. US 2 pat. schoon US 1 pat. UK 2 pat. geen actie Figuur 3.2 Patiënten met een afwijking aan de tractus urogenitalis Recidiverende UWI Van de 120 patiënten hadden 40 patiënten eerder met een UWI te maken gehad. Dit varieerde van een tot zes UWI s in het afgelopen jaar. Bij alle patiënten die eerder UWI s hadden, moest volgens protocol een US worden afgenomen. In tabel 3.3 is weergegeven of er een US en/of UK werd afgenomen. Ook hier moest bij een afwijkend US tevens een UK worden afgenomen. Bij patiënten met een katheter moest bij symptomen passend bij een UWI, uitsluitend een UK worden afgenomen. Er werd bij 16 van de 40 patiënten (40%) volgens het protocol diagnostiek UWI s gewerkt. 19