Winst van prehospitale trombolyse bij de behandeling van het acute myocardinfarct

Transcriptie

1 Capita selecta Winst van prehospitale trombolyse bij de behandeling van het acute myocardinfarct e.j.p.lamfers en t.e.h.hooghoudt Een van de hoekstenen van de behandeling van het acute myocardinfarct is het openen van de door trombus afgesloten kransslagader. Men tracht dit in enkele klinieken te bewerkstelligen met een primaire angioplastiek, waarbij met een voerdraad en een ballonkatheter het aangedane coronairvat mechanisch wordt geopend (percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA)). 1 De behandeling met de combinatie van acetylsalicylzuur en een intraveneus toe te dienen thrombolyticum is in Nederland echter de meest gangbare therapie. sterftereductie tijdsafhankelijk In placebogecontroleerde onderzoeken bleek intraveneuze trombolyse te resulteren in een belangrijke vermindering van de sterftekans. In 1987 werd bij 5870 met trombolyse behandelde patiënten voor het eerst aangetoond dat de sterftereductie tijdsafhankelijk was: deze nam toe van 18 tot 47% bij die patiënten die binnen het 1e uur na het begin van de klachten konden worden behandeld. 2 De sterftereductie correleerde met het al of niet open gaan van het bewuste coronairvat: bij patiënten die 90 min na toediening van een thrombolyticum nog een afgesloten kransslagader hadden, was de sterfte bijna 2 keer zo hoog als bij patiënten met een op dat moment volledig gerekanaliseerd vat. 3 Indien bij een patiënt met een acuut myocardinfarct het moment van behandeling met 60 min vervroegd kon worden, daalde de 1-maandssterfte van 11,1 naar 9,7%. 4 De beste resultaten werden gevonden indien het thrombolyticum binnen 1 uur, het golden hour, werd toegediend. 5 6 Hoewel het belang van vroege trombolyse aldus werd benadrukt, 6 bleek uit tijdregistraties dat dit in de praktijk moeilijk te realiseren was: slechts 10% van de patiënten werd binnen 1 uur en 25% binnen 2 uur behandeld. 7 De trombolyseliteratuur bevat dus maar weinig patiënten die binnen 2 uur behandeld zijn, zodat de sterftewinst van vroege behandeling moet worden geschat, en wel door extrapolatie van meetpunten van het tijdstip van behandeling en van sterfte. De Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, die de gegevens samenvatte van 9 gerandomiseerde placebogecontroleerde trombolyseonderzoeken (in totaal patiënten), deed dit met een lineaire-regressieanalyse. Zij vonden een extra sterftereductie van 10 per 1000 behandelde patiënten bovenop de winst van 20 per 1000, indien binnen 6 uur na het begin van de klachten trombolyse werd Canisius-Wilhelminaziekenhuis, Weg door Jonkerbos 100, 6532 SZ Nijmegen. E.J.P.Lamfers en dr.t.e.h.hooghoudt, cardiologen. Correspondentieadres: E.J.P.Lamfers. Zie ook de artikelen op bl. 518 en 522. samenvatting Uit gerandomiseerde onderzoeken met vroege en late trombolyse als behandeling van een acuut myocardinfarct blijkt dat de sterfte lager is, indien de therapie in een vroeg stadium wordt gegeven. Vooral in het eerste uur van de klachten is winst te behalen. Omdat maar weinig patiënten daadwerkelijk binnen 1 à 2 uur behandeld worden, is gezocht naar tijdwinnende strategieën; prehospitale trombolyse is daar één van. Met prehospitale behandeling in de regio Nijmegen was het mogelijk een kwart van de patiënten in het 1e uur na het begin van de ischemische klachten te behandelen. In de prehospitale behandelingsgroep waren bijna 3 maal zoveel verijdelde infarcten als in een groep die in het ziekenhuis werd behandeld. In de klinische praktijk is het percentage verijdelde infarcten een betere uitkomstmaat om te beoordelen of men in een bepaalde regio vroeg behandelt dan de sterfte. Grotere infarcten en duidelijkere ECG-afwijkingen vergroten immers zowel de kans op vroege, prehospitale behandeling als de kans op overlijden. Voorwaarden voor de organisatie van prehospitale trombolyse in een regio zijn apparatuur voor telefonische ECG-transmissie, een goede samenwerking tussen cardiologen en hartbewakingsafdelingen, en scholing van ambulanceverpleegkundigen en huisartsen. toegepast. 8 Boersma et al. maakten een best passende curve met de gegevens die zij uit 22 gerandomiseerde trombolyseonderzoeken met elk meer dan 100 patiënten verzamelden. Bij een regressieanalyse bleek deze curve statistisch significant beter te passen dan een rechte lijn, waarbij de grootste winst (60 extra levens per 1000 behandelde patiënten) in het 1e uur na het begin van de klachten viel (figuur 1). 5 tijdwinnende strategieën Een Zweeds onderzoek toonde aan dat het aantal bezoeken aan de Eerste Hulp voor pijn op de borst verdrievoudigde met mediavoorlichting over het hartinfarct, terwijl het aantal opnamen in verband hiermee ongewijzigd bleef. 9 De periode tussen aankomst in het ziekenhuis en behandeling kon worden verkort van 93 tot 36 min, mits alleen het voor de infarctdiagnostiek strikt noodzakelijke onderzoek werd verricht, 10 en het ECG van de patiënt vanaf de plaats waar hij door de ambulancedienst was aangetroffen telefonisch naar het ziekenhuis werd gezonden. 11 Het logische gevolg was het tijdverlies verder te verminderen door thuis al trombolytische therapie in te 514 Ned Tijdschr Geneeskd maart;144(11)

2 sterftewinst per 1000 behandelde patiënten interval (in h) figuur 1. Sterftewinst van vroege trombolyse bij patiënten met cardiale pijn op de borst per 1000 behandelde patiënten naar tijdsduur tussen eerste klachten van de borst en begin van de behandeling. 5 De stippen stellen trials voor (( ) afkomstig uit de Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group; ( ) andere onderzoeken). De vierkanten geven 6 tijd-tot-behandelinggroepen weer (0 tot 1 uur, 1 tot 2, 2 tot 3, 3 tot 6, 6 tot 12 en 12 tot 24), op basis van de trials: hoe groter het vierkant, des te kleiner de standaarddeviatie (verticale lijnstukken) van het gemiddelde van de aantallen patiënten die overleven per 1000 behandelde patiënten. De kleine vierkantjes geven data uit de trials weer die niet passen in de schaal van de x- en de y-as. De onderbroken lijn is de regressielijn bij een lineaire samenhang, de getrokken lijn de regressielijn bij een niet-lineaire samenhang. De niet-lineaire lijn past het best in de trialgegevens. De grootste winst is te behalen in het 1e uur na het begin van de klachten. stellen. Men toonde reeds in 1985 aan dat deze strategie veilig en zinvol was, 12 zelfs indien men geen gebruik maakte van ECG-diagnostiek. 13 Het grootste schrikbeeld, namelijk het onterecht geven van trombolyse, kwam bij ongeveer 1% van de patiënten met pijn op de borst voor; dit percentage verschilde niet statistisch significant van dat voor de in het ziekenhuis behandelde patiënten. 14 prehospitale versus hospitale trombolyse Er zijn drie grote onderzoeken gepubliceerd waarbij gerandomiseerd werd tussen prehospitale en hospitale trombolyse Met prehospitale behandeling werd een tijdwinst verkregen van 33 min in stedelijke gebieden 16 tot 130 min op het Schotse platteland. 13 In één onderzoek was de sterftereductie in de prehospitale groep 13% (95%-betrouwbaarheidsinterval: 1-26; p = 0,08), 4 in een ander was de sterftereductie statistisch significant indien binnen 70 min kon worden behandeld. 15 De grootste sterftereductie, van 50%, werd in een Schotse trial aangetoond, waarbij de tijdwinst van behandeling met 2 uur kon worden teruggebracht. 13 Op grond van te verwachten tijdwinst zijn er prehospitale trombolyseprogramma s in Nederland opgezet, vanaf 1987 in de regio Nijmegen en vanaf 1988 in de regio Rotterdam. Er bestond aanvankelijk nogal wat reserve om in deze programma s te participeren. Ambulanceverpleegkundigen en cardiologen twijfelden over de te behalen tijdwinst in de Nederlandse situatie. Huisartsen zagen er tegen op om naast een diagnostische ook een therapeutische rol te spelen in geval van een potentieel levensbedreigende aandoening. Om gedetailleerd geïnformeerd te worden over de tijdwinst van behandeling in de regio Nijmegen werden gedurende de jaren 1995/ 97 de tijdsintervallen bij zowel prehospitale trombolyse als ziekenhuistrombolyse nauwkeurig geregistreerd (figuur 2). 17 Hoewel de ambulanceverpleegkundige bij prehospitale trombolyse meer tijd aan de patiënt besteedde dan wanneer de patiënt direct naar het ziekenhuis werd vervoerd (33 (= ) versus 24 min (= )), bedroeg de totale tijdwinst 63 min (eerste klachten tot trombolyse: 89 versus 152 min). Winst werd vooral behaald uit de tijd die de diagnostiek en het initiëren van A B ,5 1 1,5 2 2,5 3 tijd (in h) figuur 2. Tijdsintervallen in mediane waarden bij patiënten met een hartinfarct die in het ziekenhuis (A) of thuis (B) met trombolyse werden behandeld, in de regio Nijmegen gedurende Logo s van links naar rechts: bovenste rij: begin van klachten, aankomst van huisarts, aankomst van ambulance, vertrek naar ziekenhuis, aankomst in ziekenhuis, moment van diagnose, start van trombolyse; onderste rij: moment van diagnose, start van trombolyse. In de bovenste rij kost het 8 min vanaf cardiofonie tot het transportklaarmaken van de patiënt; in de onderste rij is dit 6 min en komen er 11 min bij om contraïndicaties na te gaan en trombolyse te geven. Thuistrombolyse vindt 1 uur en 29 min na het begin van ischemische hartklachten plaats, ziekenhuistrombolyse na 2 uur en 32 min. Ned Tijdschr Geneeskd maart;144(11) 515

3 de behandeling in het ziekenhuis met zich meebrachten. Belangrijker nog, 28% van de thuis behandelde patiënten kreeg een thrombolyticum binnen het 1e uur, terwijl niet één van de ziekenhuispatiënten binnen dit tijdsbestek kon worden behandeld. Na 2 uur na het begin van de klachten was 65% van de thuistrombolyse- en toch nog maar 25% van de ziekenhuisgroep behandeld (figuur 3). 17 Niet-gepubliceerde data van tijdsregistraties van infarctpatiënten in de ziekenhuizen uit de regio Nijmegen- Arnhem lieten zien dat het moment van ziekenhuisbehandeling nauwelijks afwijkt van de Nijmeegse tijdsintervallen. Met behulp van deze registraties is berekend dat met prehospitale trombolyse in deze plaatsen (Arnhem, Boxmeer, Zevenaar, Deventer en Velp) gemiddeld 33% méér patiënten binnen 2 uur behandeld zouden worden dan met hospitale trombolyse. Met andere woorden, in de Nederlandse situatie van korte afstanden is wel degelijk een aanzienlijke tijdwinst met prehospitale behandeling te verkrijgen. valkuilen bij het beoordelen van de sterfte van prehospitaal behandelde patiënten Uit de trials waarbij gerandomiseerd werd tussen vroege (prehospitale) en late (hospitale) behandeling is gebleken dat, indien een gegeven patiënt met een infarct 1 uur eerder behandeld, of beter, binnen 1 uur na het begin van de klachten getrombolyseerd zou worden, de sterfte aanzienlijk zou verbeteren. Omdat de prehospitale patiëntengroep vroeg behandelde patiënten bevat, zou men in die groep een lagere sterfte verwachten. Echter, zodra men op grond van deze gegevens met een prehospitaal trombolyseprogramma gaat beginnen, zal de sterftewinst van de prehospitaal behandelde patiënten tegenvallen. Men is namelijk geneigd de resultaten te vergelijken met patiënten die zich met een infarct in het ziekenhuis presenteren en daar behandeld worden. Voor deze tegenvallende sterfte is een aantal verklaringen te geven. Ten eerste blijkt bij deelname aan een prehospitale trombolysetrial ook de snelheid van ziekenhuisbehandeling lager te worden. Dit is een van de percentage ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 tijd (in h) figuur 3. Percentages behandelde patiënten bij trombolyse in het ziekenhuis (A) of thuis (B), in de regio Nijmegen gedurende De tijd is weergegeven vanaf het begin van de ischemische hartklachten. B A redenen dat bij een van de eerder gerefereerde gerandomiseerde onderzoeken de sterftewinst niet statistisch significant was. 4 Ten tweede speelt de samenstelling van de vroeg behandelde groep een rol. Vergelijkt men prehospitaal en hospitaal behandelde patiënten met elkaar, bij wie niet is gerandomiseerd in vroege of late behandeling, dan vindt men in de vroeg behandelde groep patiënten die snel medische hulp hebben ingeroepen. Deze vroeg alarm slaande patiënten hebben niet alleen vaak grote infarcten, maar ook duidelijker ECG-afwijkingen. Dit maakt de prehospitale diagnostiek eenvoudig, waardoor zij makkelijker in de prehospitale behandelingsgroep terechtkomen dan de groep met geringere STsegmentafwijkingen, bij wie pas na overleg in het ziekenhuis trombolyse wordt gegeven. De vroege patiënten zijn diegenen met een verhoogde complicatiekans en sterfte Dit betekent dat in de klinische praktijk, dus buiten de gerandomiseerde trial om, de sterfte op zich niet als een goede uitkomstmaat kan dienen om het effect van prehospitale trombolyse te beoordelen. verijdelde infarcten als uitkomstmaat Wij vonden in een retrospectieve analyse van in Nijmegen prehospitaal behandelde patiënten dat deze 1 uur eerder getrombolyseerd waren dan een vergelijkbare groep patiënten die elders binnen het ziekenhuis behandeld werden. Er bleek een gelijke sterfte te zijn van 11 respectievelijk 10%. Echter, het opvallendste verschil tussen deze twee niet-gerandomiseerde, doch goed met elkaar vergelijkbare patiëntengroepen was een verschil in de incidentie van het zogenoemd verijdeld infarct: 13% van de prehospitaal behandelde patiënten met pijn op de borst had wel belangrijke ECG-afwijkingen met ST-segmentstijgingen, doch toonde vervolgens geen enzymstijging, met tevens een opvallende verbetering van de ECG-afwijkingen. In de ziekenhuisgroep bleek dit fenomeen slechts bij 4,5% van de behandelde patiënten voor te komen (p < 0,05). 19 Het optreden van een verijdeld infarct ( aborted infarction ) is in de trombolyseliteratuur niet terug te vinden, en is waarschijnlijk een gevolg van de vroege reperfusie van de prehospitale groep. Een verijdeld infarct heeft een goede prognose en kan als een belangrijke uitkomstmaat van vroege dus prehospitale trombolyse beschouwd worden. Verder kan het optreden ervan als een uitkomstmaat worden beschouwd voor de mate waarin men daadwerkelijk vroeg weet te behandelen. vroege behandeling en primaire ptca Primaire PTCA staat volop in de aandacht, doch kost meer geld en menskracht dan intraveneuze trombolyse. Hoewel een recentelijk gepubliceerde trial een gunstige follow-up rapporteerde voor de PTCA-groep, 20 zijn er eveneens overzichten die geen verschil tussen de twee behandelingen aangaven. 21 Vroege behandeling realiseert men thans nog niet met primaire PTCA. In de Zwolse patiëntengroep gingen er 185 min voorbij vanaf de eerste symptomen tot balloninflatie, indien de patiënt direct naar het PTCA-centrum werd vervoerd. 1 Mis- 516 Ned Tijdschr Geneeskd maart;144(11)

4 schien is de ideale behandeling te zoeken in de combinatie van vroege, prehospitale trombolyse en PTCA bij op grond van klinische en ECG-criteria mislukte trombolyse. 22 conclusie Uit zowel internationale onderzoeken als de Nijmeegse getallen bleek dat prehospitale trombolyse de methode van eerste keus was om veel patiënten binnen 1 uur na het begin van de klachten te behandelen. Uit een analyse van verschillende onderzoeken waarin men randomiseerde voor vroege (prehospitale) en late (hospitale) behandeling, bleek de winst te liggen in vermindering van de sterfte. In niet op deze wijze gerandomiseerd onderzoek viel de sterftewinst in de vroege groep tegen. Daarentegen kan juist de frequentie van verijdelde infarcten een indicatie vormen om tot prehospitale trombolyse over te gaan. Noodzakelijk is de apparatuur voor telefonische ECG-transmissie, doch het ziet er naar uit dat in veel nieuwe life packs voor ambulancediensten deze transmissie al standaard geleverd wordt. Voorwaarde is een goede samenwerking tussen cardiologen en afdelingen voor coronaire zorg (CCU s) in de regio. De meeste tijd zullen opleiding en scholing van ambulanceverpleegkundigen en huisartsen kosten. Neemt men daarbij de toenemende professionalisering en standaardisering van de werkzaamheden van zowel ambulanceverpleegkundige als huisarts in gedachten, dan zal dit in de Nederlandse praktijk geen onoverkomelijk probleem zijn. Gegevens over prehospitale trombolyse in de regio Nijmegen- Arnhem werden verzameld met de medewerking van de huisartsen en de ambulancediensten in Nijmegen, Druten, Grave en Boxmeer, en de cardiologen van de ziekenhuizen te Arnhem, Boxmeer, Deventer en Zevenaar, en die van het St. Radboud Ziekenhuis te Nijmegen. abstract Benefit of prehospital thrombolysis in the treatment of acute myocardial infarction Randomized studies comparing early and late thrombolysis in the treatment of acute myocardial infarction show that mortality is lower if therapy is administered at an early stage, and especially if it is administered during the first hour of symptoms. Since only few patients can actually be treated within one or two hours, a search was made for time gaining strategies, including prehospital thrombolysis. In the region of Nijmegen, the Netherlands, it proved possible with prehospital treatment to treat 25% of the patients in the first hour after onset of ischaemic symptoms. The group given prehospital treatment included almost three times as many aborted infarctions as the group treated in hospital. In clinical practice, the proportion of aborted infarctions and more pronounced ECG abnormalities, namely, increase the probability of early prehospital treatment as well as the risk of death. Conditions of the organization of prehospital thrombolysis in a region are equipment for ECG transmission by telephone, good co-operation between cardiologists and cardiologic care units and special training of paramedics and general practitioners. literatuur 1 Zijlstra F, Suryapranata H, Hof AWJ van t, Hoorntje JCA, Liem AL, Boer MJ de. Gelijke resultaten van primaire percutane transluminale coronaire angioplastiek bij direct en indirect verwezen patiënten met acuut myocardinfarct. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochi-nasi nell Infarto Miocardico (GISSI). Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet 1987;ii: The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329: The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329: Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348: The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998;19: Newby LK, Rutsch WR, Califf RM, Simoons ML, Aylward PE, Armstrong PW, et al. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 1996;27: Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343: Herlitz J, Hartford M, Holmberg S. Effects of a media campaign on delay time and ambulance use in acute chest pain. Circulation 1988;78(Suppl II): Pell ACP, Miller HC, Robertson CE, Fox KAA. Effect of fast track admission for acute myocardial infarction on delay to thrombolysis. BMJ 1992;304: Kereiakes DJ, Weaver WD, Anderson JL, Feldman T, Gibler B, Aufderheide T, et al. Time delays in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction: a tale of eight cities. Report from the Pre-hospital Study Group and the Cincinnati heart project. Am Heart J 1990;120: Koren G, Weiss AT, Hasin Y, Appelbaum D, Welber S, Rozenman Y, et al. Prevention of myocardial damage in acute myocardial ischemia by early treatment with intravenous streptokinase. N Engl J Med 1985;313: Rawles J. Halving of mortality at 1 year by domiciliary thrombolysis in the Grampian region early anistreplase trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1994;23: Khoury NE, Borzak S, Gokli A, Havstad SL, Smith ST, Jones M. Inadvertent thrombolytic administration in patients without myocardial infarction: clinical features and outcome. Ann Emerg Med 1996;28: Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP, Litwin PE, Martin JS, Kudenchuk PJ, et al. Prehospitalinitiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial infarction triage and intervention trial. JAMA 1993;270: Grijseels EWM, Hartman JAM, Lenderink T, Deckers JW, Hoes AW, Simoons ML. Pre-hospitale trombolytische behandeling met alteplase of streptokinase. Hart Bull 1995;26: Hooghoudt TEH, Lamfers EJP, Uppelschoten A, Verheugt FWA. Study of time intervals in myocardial ischemic syndromes (STIMIS). Cardiologie 1998;5: White HD, Werf FJJ van de. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation 1998;97: Lamfers EJP, Hooghoudt TEH, Uppelschoten A, Stolwijk PWJ, Verheugt FWA. The effect of prehospital thrombolysis on aborting acute myocardial infarction. J Am Cardiol 1999;84: Ned Tijdschr Geneeskd maart;144(11) 517

5 20 Zijlstra F, Hoorntje JCA, Boer MJ de, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341: Danchin N, Vaur L, Genes N, Etienne S, Angioi M, Ferrieres J, et al. Treatment of acute myocardial infarction by primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis in the real world : one-year results from a nationwide French survey. Circulation 1999;99: Juliard JM, Himbert D, Cristofini P, Desportes JC, Magne M, Golmard JL, et al. A matched comparison of the combination of prehospital thrombolysis and standby rescue angioplasty with primary angioplasty. Am J Cardiol 1999;83: Aanvaard op 29 november 1999 Oorspronkelijke stukken Angina pectoris en myocardinfarct: verschillen tussen mannen en vrouwen in risicoprofiel en prognose en in verwijzingen door de huisarts a.l.m.lagro-janssen, p.w.van heugten en e.a.vogels Ischemische hartziekten zijn, zowel voor mannen als voor vrouwen, de belangrijkste doodsoorzaak. 1 2 Uit verschillende Amerikaanse onderzoeken is gebleken dat er grote verschillen zijn tussen mannen en vrouwen met ischemische hartziekten qua klachtenpresentatie, risicofactoren, diagnostiek, behandeling en beloop. Zo zouden vrouwen vaker een atypische klachtenpresentatie hebben en minder intensief onderzocht en behandeld worden dan mannen Risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten zijn onder meer roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, obesitas, stress en lichamelijke inactiviteit. Hoewel men nog niet precies weet of alle risicofactoren in even sterke mate voor beide geslachten gelden, vindt men in de meeste onderzoeken dat ze vaker bij mannen dan bij vrouwen voorkomen. 6 7 Ook zouden vrouwen minder vaak en later naar de specialist worden verwezen dan mannen Een verklaring hiervoor kan zijn dat volgens de meeste onderzoeken vrouwen met angina pectoris een betere prognose hebben dan mannen. 3 9 Vrouwen met angina pectoris leven langer dan mannen en hebben een lager risico op het krijgen van een myocardinfarct of acute hartdood op de langere termijn. Men kan zich afvragen of deze betere prognose berust op een misclassificatie Pijn op de borst is immers bij vrouwen veel vaker dan bij mannen niet van cardiale oorsprong en mogelijk zijn deze onschuldige oorzaken geclassificeerd onder de diagnose angina pectoris. 10 Vrouwen met een myocardinfarct hebben een slechtere prognose dan mannen, die geheel of gedeeltelijk verklaard kan worden door de gemiddeld hogere leeftijd en comorbiditeit op het moment van de eerste manifestatie. De meeste onderzoeken naar sekseverschillen bij Katholieke Universiteit Nijmegen, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.prof.dr.A.L.M.Lagro-Janssen en mw.e.a.vogels, huisartsen; mw. P.W.van Heugten, basisarts. Correspondentieadres: mw.prof.dr.a.l.m.lagro-janssen. Zie ook de artikelen op bl. 514 en 522. samenvatting Doel. Bepalen van verschillen in risicoprofiel en beloop tussen mannen en vrouwen met angina pectoris of een myocardinfarct en in verwijzingen door de huisarts. Opzet. Retrospectief. Methode. Uit 4 huisartspraktijken in/rondom Nijmegen werden patiënten geselecteerd die in een eerste episode van angina pectoris hadden doorgemaakt of een eerste myocardinfarct. Door patiëntenkaartonderzoek werd nagegaan of er sekseverschillen waren met betrekking tot het risicoprofiel en beloop, en verwijspatroon van de huisartsen. Resultaten. Er waren 71 mannen en 55 vrouwen met angina pectoris en 97 mannen en 58 vrouwen met een myocardinfarct. De gemiddelde leeftijd was bij angina pectoris 69,6 jaar bij vrouwen versus 63,6 jaar bij mannen, en bij het myocardinfarct 74,9 versus 64,4 jaar. Vrouwen met een myocardinfarct waren vaker dan mannen met een myocardinfarct bekend wegens hypertensie, angina pectoris of een beroerte/ transient ischaemic attack (TIA). Mannen met een myocardinfarct werden vaker, maar niet eerder, naar de specialist verwezen dan vrouwen. Het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen na angina pectoris en na het overleven van een myocardinfarct was voor beide seksen nagenoeg gelijk. Bij het eerste myocardinfarct overleed 36% aan een acute hartdood, meer vrouwen dan mannen. Conclusie. Vrouwen waren bij de eerste manifestatie van angina pectoris of myocardinfarct 6-10 jaar ouder dan mannen. Vrouwen met een myocardinfarct waren vaker bekend wegens hypertensie, angina pectoris of een beroerte/tia. Het beloop na angina pectoris kende geen sekseverschil; na een myocardinfarct was de prognose voor vrouwen slechter. ischemische hartziekten zijn verricht bij ziekenhuispopulaties en in het buitenland. Om te onderzoeken of deze verschillen ook waar te nemen zijn in de Nederlandse huisartspraktijk hebben wij een onderzoek gedaan binnen 4 huisartspopulaties. Onze eerste vraag was of er een verschil is in risicoprofiel tussen mannen en vrouwen met angina pectoris of met een myocardinfarct. Omdat sommige onderzoeken erop wezen dat huisart- 518 Ned Tijdschr Geneeskd maart;144(11)