oorspronkelijke stukken

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Geen voordeel voor patiënten met een acuut myocardinfarct die vanuit een algemeen ziekenhuis verwezen werden naar een interventiecentrum voor dotterbehandeling; vergelijking van mortaliteitscijfers van 2000 en 2003 in het Meander Medisch Centrum, Amersfoort F.C.A.Tabbers, J.E.Nagtegaal, M.A.J.Landman en M.M.L.van der Westerlaken Doel. Onderzoeken of implementatie van de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) ST-elevatie acute coronaire syndromen, die dotterbehandeling aanbeveelt, in een algemeen ziekenhuis had geleid tot minder mortaliteit en complicaties en of patiëntkarakteristieken en uitkomsten overeenkwamen met die in de Assessment of the safety and efficacy of a new trombolytic (ASSENT)- trials 2 en 3. Opzet. Retrospectief uitkomstenonderzoek. Methode. Van patiënten met een acuut myocardinfarct uit het adherentiegebied van het Meander Medisch Centrum, Amersfoort, werden basiskarakteristieken, behandelwijze, uitkomsten en complicaties van behandeling met trombolyse of, na verwijzing naar een interventiecentrum, met een dotteringreep (percutane transluminale coronaire angioplastiek; PTCA) nagegaan voor de jaren 2003 en Leeftijd, geslacht en mortaliteit van alle geïncludeerde patiënten werden vergeleken met gegevens van de trials ASSENT-2 en -3. Resultaten. Respectievelijk 130/132 (2003) en 145/145 (2000) patiënten werden geïncludeerd. De basiskarakteristieken verschilden niet, met uitzondering van de leeftijd: er waren significant oudere patiënten in 2003; p = 0,006. Na implementatie van de richtlijn ondergingen significant meer patiënten een PTCA (oddsratio (OR) = 4,41 (95%-BI: 2,51-7,75)). Na correctie voor verstorende variabelen was er geen significant verschil in de sterfte tijdens opname (gecorrigeerde OR = 1,11 (95%-BI: 0,48-2,60)), na 30 dagen en na 365 dagen. Wel werden significant meer kleine complicaties vermeld (OR = 2,58 (95%-BI: 1,07-6,19)). In vergelijking met ASSENT-2 en -3 werden significant meer vrouwen en patiënten ouder dan 75 jaar behandeld. De sterfte na 30 dagen was significant hoger dan in beide gerandomiseerde onderzoeken (vergeleken met ASSENT-2: OR = 1,60 (95%-BI: 1,07-2,41); vergeleken met ASSENT-3: OR = 1,74 (95%-BI: 1,14-2,66)). Conclusie. De implementatie van de nieuwe landelijke richtlijn ST-elevatie acute coronaire syndromen resulteerde niet in lagere mortaliteit of minder complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Meander Medisch Centrum, Amersfoort. Ziekenhuisapotheek: mw.f.c.a.tabbers (thans: Slingeland Ziekenhuis, Ziekenhuisapotheek, Postbus 169, 7000 AD Doetinchem), mw.dr.j.e. Nagtegaal en mw.m.m.l.van der Westerlaken, ziekenhuisapothekers. Afd. Cardiologie: hr.m.a.j.landman, cardioloog. Correspondentieadres: mw.f.c.a.tabbers (f.tabbers@slingeland.nl). Geneesmiddelen worden geregistreerd en behandelrichtlijnen opgesteld op basis van de resultaten van klinische onderzoeken en meta-analysen. De laatste jaren ontstaat binnen de Nederlandse gezondheidszorg aandacht voor uitkomstenonderzoek, waarbij de doelmatigheid van een behandeling in de dagelijkse praktijk wordt onderzocht ( 1-3 Het resultaat van uitkomstenonderzoek kan afwijken van dat van de oorspronkelijke trials doordat na registratie patiënten met andere karakteristieken behandeld worden. 4 Met de implementatie van de richtlijn ST-elevatie acute coronaire syndromen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) uit 2001 is het beleid in het Meander Medisch Centrum (MMC), Amersfoort, aangepast (www. nhj.nl/cardiologie.nl/2/pagecontent/main_richtlijnen/richt lijnen/2001_acs_steacs.htm). Deze NVVC-richtlijn maakt een onderscheid tussen interventiecentra en ziekenhuizen, zoals het MMC, waar geen dotterbehandeling (percutane trans luminale coronaire angioplastiek; PTCA) wordt uitgevoerd. Patiënten die worden opgenomen met een klein, onge compliceerd myocardinfarct in een niet-interventiecentrum kunnen worden behandeld met trombolyse, waarbij een eenmalige bolusinjectie van een trombolyticum in Ned Tijdschr Geneeskd december;150(49) 2705

2 combinatie met een laagmoleculair heparine de voorkeur verdient. Patiënten met een contra-indicatie voor trombolyse komen in aanmerking voor PTCA in een naburig interventiecentrum. Voor patiënten met een groot infarct, dat wil zeggen met ST-deviatie > mm, ligt volgens de NVVCrichtlijn nog niet vast of overbrenging naar een interventiecentrum beter is dan trombolyse. Implementatie van de NVVC-richtlijn ST-elevatie acute coronaire syndromen leidde er in ons ziekenhuis toe dat alle patiënten met een groot infarct verwezen werden voor PTCA, net als tot dan toe gebruikelijk was voor de patiëntengroep met een complicatie of met een contra-indicatie voor trombolyse. De trombolytische behandeling werd gewijzigd van alteplase met ongefractioneerde heparine in tenecteplase met nadroparine. In Nederland is niet onderzocht of de NVVC-richtlijn geresulteerd heeft in een betere behandeling voor de patiënt. Daarom hebben wij de uitkomsten van patiënten met een acuut myocardinfarct in ons ziekenhuis na de implementatie van deze richtlijn onderzocht ten opzichte van vóór de implementatie. De primaire uitkomst was het effect op de mortaliteit en de secundaire het optreden van complicaties. Daarnaast hebben wij de uitkomsten van onze patiënten vergeleken met die van de Assessment of the safety and efficacy of a new trombolytic (ASSENT)-trials 2 en In ASSENT-2 bleek het bolustrombolyticum tenecteplase gelijkwaardig aan het tot dan toe gebruikelijke alteplase. 5 Dit heeft geleid tot registratie van tenecteplase. ASSENT-3 heeft aangetoond dat de combinatie met een laagmoleculaire heparine significant beter is dan met ongefractioneerde heparine. 6 patiënten en methode Bij de Landelijke Medische Registratie (LMR; Prismant) werd opgevraagd welke patiënten uit het adherentiegebied van het MMC in 2000 en in 2003 ontslagen waren met een International classification of diseases (ICD)-9-code die overeenkwam met een anterolateraal infarct, een voorwandinfarct, een inferolateraal of -posterieur infarct, of met een onderwand-, zijwand- of zuiver achterwandinfarct (ICDcodes: ). Van deze patiënten werd met behulp van het medisch dossier beoordeeld of zij behandeld waren door middel van acute interventie, dat wil zeggen met trombolyse of PTCA. Deze patiënten werden geïncludeerd indien alle voor het onderzoek relevante gegevens beschikbaar waren. Van iedere geïncludeerde patiënt werden basiskarakteristieken, gegevens betreffende behandeling, uitkomsten en complicaties verzameld. De aan- of afwezigheid van risicofactoren werd beoordeeld op basis van vermelding bij de anamnese. Als uitkomstmaat werd gehanteerd: sterfte tijdens opname, sterfte na 30 dagen en sterfte na 365 dagen. De mortaliteitsgegevens werden verkregen uit het ziekenhuisinformatiesysteem of bij de betreffende huisarts. Daarnaast werd gekeken naar de noodzaak van een zogenaamde rescue -PTCA en het optreden van een tweede infarct tijdens opname. Als complicaties werden aangemerkt: een positieve klinische diagnose van een herseninfarct of een hersenbloeding, niet-cerebrale bloedingen onderverdeeld in majeur (bloeding resulterend in hemodynamische instabiliteit) of mineur (alle overige bloedingen) en overige complicaties. Berekeningen en toestemming. Met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Gorinchem) versie 10.0 werd met de t-toets, de χ 2 -toets en de oddsratio (OR) beoordeeld of de basiskarakteristieken en de behandelwijze van de geïncludeerde patiënten in 2003 verschilden ten opzichte van die in Verschillen met een p-waarde < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd. De uitkomsten en de complicaties in 2003 werden vergeleken met die in 2000 met behulp van een ongecorrigeerde oddsratio. Daarnaast werd voor de mortaliteit op de diverse momenten met behulp van logistische regressie gecorrigeerd voor verstorende variabelen. Ter vergelijking met de uitkomsten van ASSENT-2 en -3 werden de gegevens van alle geïncludeerde patiënten van dit onderzoek (2003 plus 2000) samengevoegd, waarna het aantal vrouwen, het aantal patiënten ouder dan 75 jaar en de sterfte na 30 dagen van de totale groep werden bepaald. Van ASSENT-2 werden de gegevens van alle patiënten van het onderzoek (alteplase- en tenecteplasearm) samengevoegd. Van ASSENT-3 werden de gegevens van patiënten uit de enoxaparine- en de heparinearm samengevoegd. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Commissie toetsing wetenschappelijk onderzoek van het MMC. resultaten In het jaar 2003 werden in totaal 132 patiënten uit het adherentiegebied met een acuut myocardinfarct behandeld met trombolyse of PTCA. Bij alle patiënten was het dossier compleet, maar van 2 patiënten was niet te achterhalen of zij overleden waren (tabel 1). In het jaar 2000 werden 145 patiënten behandeld met trombolyse of PTCA; van allen waren de dossiers compleet. In 2003 waren de patiënten significant ouder dan de patiënten in 2000 (p = 0,006) en er werden significant meer patiënten ouder dan 75 jaar behandeld (OR = 1,98; 95%-BI: 1,12-3,16). De leeftijd varieerde in 2003 van jaar en in 2000 van jaar. Het percentage behandelde vrouwen was hoger in 2003, maar verschilde niet significant (OR = 1,39; 95%-BI: 0,83-2,31). De overige uitgangskenmerken waren niet verschillend (zie tabel 1). Zoals in tabel 1 is weergegeven, werden in 2003 significant meer patiënten behandeld met een primaire PTCA 2706 Ned Tijdschr Geneeskd december;150(49)

3 tabel 1. Uitgangskenmerken en behandeling bij patiënten met een acuut myocardinfarct behandeld met trombolyse of percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) in 2003 en (n = 130) 2000 (n = 145) oddsratio (95%-BI) uitgangskenmerken demografische gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 66 (12) 62 (11)* aantal ouder dan 75 jaar; n (%) 38 (29) 25 (17) 1,98 (1,12-3,16) aantal vrouwen; n (%) 46 (35) 41 (28) 1,39 (0,83-2,31) infarctlokalisatie; n (%) voorwandinfarct 55 (42) 50 (35) onderwandinfarct 67 (52) 87 (60) zijwand- en zuiver achterwandinfarct 8 (6,2) 8 (5,5) voorgeschiedenis; n (%) recidiefinfarct 11 (8,4) 15 (10) 0,80 (0,35-1,81) eerdere PTCA 8 (6,2) 10 (6,9) 0,89 (0,34-2,32) risicofactoren; n (%) hypertensie 38 (29) 37 (26) 1,21 (0,71-2,05) diabetes mellitus 14 (12) 19 (13) 0,80 (0,38-1,67) roken op moment van het infarct 41 (32) 61 (42) 0,63 (0,39-1,04) positieve familieanamnese 29 (22) 46 (32) 0,62 (0,36-1,06) hypercholesterolemie 25 (19) 26 (18) 1,09 (0,59-2,00) behandeling; n (%) primaire PTCA 59 (45) 23 (16) 4,41 (2,51-7,75) rechtstreeks naar interventiecentrum 14 (23) 0 (0) trombolyse 71 (55) 122 (84) 0,23 (0,13-0,40) streptokinase 1 (1,4) 74 (61) alteplase en heparine 0 (0) 30 (25) tenecteplase met nadroparine (2003) tenecteplase met heparine/enoxaparine (2000) 70 (99) 18(15) *Significant verschil met 2003: p = 0,006 (t-toets). Significant. Significant verschil met 2003: p = 0,36 (χ 2 -toets). Patiënten die deelnamen aan een trial met als medicatie tenecteplase met óf heparine óf enoxaparine. (OR = 4,41; 95%-BI: 2,51-7,75); 23% werd rechtstreeks door de ambulance naar een interventiecentrum vervoerd. Het merendeel van de trombolysepatiënten (61%) kreeg in 2000 het minder fibrinespecifieke streptokinase, terwijl 15% in het kader van een klinische trial tenecteplase kreeg. De resterende 25% kreeg alteplase met heparine. In 2003 kregen alle trombolysepatiënten, met uitzondering van één, tenecteplase met nadroparine. Er was tussen beide behandeljaren geen significant verschil in mortaliteit op de meetmomenten: tijdens opname (OR = 1,11; 95%-BI: 0,48-2,60), na 30 dagen (OR = 1,34; 95%-BI: 0,60-3,01) en na 365 dagen (OR = 1,70; 95%-BI: 0,82-3,53) (tabel 2). Ook was er geen verschil in het aantal patiënten dat be handeld moest worden met een spoed-pt- CA of dat tijdens opname opnieuw een infarct kreeg. In 2003 werden er sig nificant meer kleine complicaties vermeld dan in 2000 (OR = 2,58; 95%-BI: 1,07-6,19). Er was geen verschil in grote complicaties. Het aantal vrouwen en het aantal patiënten ouder dan 75 jaar kwamen in de MMC-cijfers niet overeen met de patiënten geïncludeerd in ASSENT-2 en -3: in 2003 en 2000 samen werden onder de MMC-patiënten procentueel significant meer vrouwen en patiënten ouder dan 75 jaar behandeld met een acute interventie (tabel 3). Daarnaast was de mortaliteit na 30 dagen in het MMC significant hoger dan in beide gerandomiseerde onderzoeken: ten opzichte van ASSENT-2: OR = 1,60; 95%-BI: 1,07-2,41 en ten opzichte van ASSENT-3: OR = 1,74; 95%-BI: 1,14-2,66. beschouwing Wij onderzochten of een wijziging in beleid door de implementatie van de NVVC-richtlijn waarin de acute interventie van het myocardinfarct staat beschreven, gevolgen had voor de uitkomst van patiënten uit het adherentiegebied van ons ziekenhuis. Het MMC is een groot algemeen ziekenhuis zonder PTCA-faciliteit met een adherentiegebied van circa inwoners. Ned Tijdschr Geneeskd december;150(49) 2707

4 tabel 2. Uitkomsten en complicaties bij patiënten met een acuut myocardinfarct na behandeling met trombolyse of percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) in 2003 en 2000 aantal patiënten (%) oddsratio (95%-BI) (n = 130) (n = 145) ongecorrigeerd gecorrigeerd uitkomst sterfte tijdens opname 13 (10,0) 12 (8,3) 1,23 (0,54-2,80) 1,11 (0,48-2,60)* na 30 dagen 14 (10,8) 12 (8,3) 1,34 (0,60-3,01) 1,17 (0,51-2,70)* na 365 dagen 20 (15,4) 14 (9,7) 1,70 (0,82-3,53) 1,39 (0,64-3,03) spoed-ptca 5 (3,8) 4 (2,8) 1,41 (0,37-5,37) herinfarct tijdens opname 2 (1,5) 5 (3,4) 0,44 (0,08-2,30) complicatie grote 1 (0,8) 2 (1,4) 0,55 (0,05-6,08) beroerte 1 (0,8) 2 (1,4) majeure bloedingen 0 (0) 0 (0) kleine 17 (13,0) 8 (5,5) 2,58 (1,07-6,19) mineure bloedingen 15 (11,5) 5 (3,4) overige 2 (1,5) 3 (2,1) *Gecorrigeerd voor het aantal rokers en voor patiënten met diabetes mellitus. Gecorrigeerd voor het aantal patiënten ouder dan 75 jaar, voor rokers en voor patiënten met diabetes mellitus. Significant. Onze verwachting was dat een toename van het aantal PTCA s door implementatie van de richtlijn zou leiden tot een lagere mortaliteit in de totale groep behandelde patiënten. Die verwachting was in overeenstemming met wat Verheugt et al. in dit tijdschrift schreven. 7 Daarnaast was de verwachting dat ook het gebruik van een bolustrombolyticum, door het gemak van toediening en daardoor snellere behandeling ( door-to-needle-time ), hieraan een positieve bijdrage zou leveren. Een lagere mortaliteit in 2003 zou overigens ook kunnen samenhangen met een verschuiving in indicatie, doordat in 2003 patiënten behandeld werden met trombolyse die in 2000 daar nog niet voor in aanmerking kwamen. Toch vonden wij in dit uitkomstenonderzoek geen verschil tussen de mortaliteit in 2003 en Wel werd er in 2003 significant vaker in de status melding gemaakt van een kleine bloeding, met name bij patiënten die een liesbloeding kregen na een PTCA. Mogelijk was dit een onderschatting, doordat een liesbloeding die optrad in het interventiecentrum niet altijd in de status van het MMC genoteerd hoefde te zijn. Met het uitvoeren van een PTCA zijn beduidend meer kosten gemoeid dan met het geven van trombolyse. De trend is dat steeds meer patiënten met PTCA behandeld zullen worden doordat het aantal interventiecentra uitbreidt. Door onze bevindingen rijst de vraag of deze ontwikkeling op tabel 3. Vergelijking van de patiëntenpopulaties behandeld met een acute interventie wegens een hartinfarct in het huidige onderzoek in het Meander Medisch Centrum (MMC), Amersfoort (totaalaantal over 2000 en 2003) met die in 2 grote klinische trials 5 6 kenmerk MMC ASSENT-2 5 ASSENT-3 6 oddsratio van de MMC-populatie ten opzichte van die van (n = 275) (n = ) (n = 4 078) ASSENT-2 ASSENT-3 aantal (%) vrouwen 87 (30,5) (23,1) 941 (23,0) 1,54 (1,19-1,99)* 1,54 (1,18-2,01)* leeftijd > 75 jaar (%) 63 (22,9) (12,5) 534 (13,1) 2,08 (1,57-2,77)* 1,97 (1,47-2,65)* sterfte na 30 dagen (%) 26 (9,5) (6,2) 231 (5,7) 1,60 (1,07-2,41)* 1,74 (1,14-2,66)* ASSENT = Assessment of the safety and efficacy of a new trombolytic. *Significant Ned Tijdschr Geneeskd december;150(49)

5 harde uitkomsten wel voordeel voor de patiënt oplevert. Wij hebben het plan om een nieuw cohort aan dit onderzoek toe te voegen indien ons ziekenhuis een interventiecentrum wordt. De beperkingen van dit onderzoek waren inherent aan uitkomstenonderzoek in het algemeen. Het onderzoek was retrospectief en het aantal geïncludeerde patiënten werd beperkt door het aantal opnamen in ons ziekenhuis. De duizenden patiënten in de ASSENT-2-trial, op basis waarvan tenecteplase geregistreerd is, zijn een veelvoud van de 275 patiënten uit ons onderzoek. Het is goed om erbij stil te staan dat in de opzet van ASSENT-2 een groot aantal patiënten nodig was om de gelijkwaardigheid, of liever gezegd de non-inferioriteit, van tenecteplase en alteplase aan te kunnen tonen. Bij uitkomstenonderzoek wordt echter gekeken naar de realiteit in de dagelijkse praktijk, waardoor het totale aantal patiënten gelimiteerd is. Om een significant verschil in mortaliteit aan te tonen bij de door ons behandelde populatie zouden wij 3600 patiënten hebben moeten includeren. Als een geneesmiddel eenmaal is geregistreerd, worden vaak minder strenge criteria gehanteerd bij de behandeling dan in klinische trials. Dit werd ook in ons onderzoek bevestigd. In ons ziekenhuis werden significant meer vrouwen en patiënten ouder dan 75 jaar behandeld dan in de ASSENT-2- en -3-studies. Dit verklaart mogelijk de hogere mortaliteit na 30 dagen in ons ziekenhuis. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat voor retrospectief uitkomstenonderzoek de wijze waarop op dit moment de behandeling van patiënten is vastgelegd, niet efficiënt is. Indien het alleen om medicamenteuze therapie gaat, kunnen de gegevens uit het informatiesysteem van de apotheek gehaald worden. De groep patiënten die met een PTCA behandeld werd, was echter moeilijker te achterhalen. Het was noodzakelijk om van alle patiënten met de LMR-codering acuut myocardinfarct na te gaan of zij geïncludeerd konden worden. Het viel op dat er geen aparte codering was voor een semirecent infarct en dat een gedeelte van de LMRgegevens incorrect gecodeerd was. Mogelijk werd dit laatste veroorzaakt doordat de codering door een administratieve afdeling plaatsvond en niet door de behandelend arts. Wellicht dat in de toekomst het elektronisch patiëntendossier een betere bron is bij het uitvoeren van uitkomstenonderzoek. conclusie Uit dit onderzoek in een niet-interventieziekenhuis kan geconcludeerd worden dat de mortaliteit van patiënten met een acuut myocardinfarct die behandeld werden met trombolyse of PTCA in 2003 niet significant verschilde van die in 2000, ondanks een wijziging in acute behandelstrategie door implementatie van de NVVC-richtlijn ST-elevatie acute coronaire syndromen waarin verwijzing voor PTCA wordt aanbevolen. Wel werden in 2003 significant vaker kleine complicaties vermeld dan in De mortaliteit tijdens opname van onze patiënten was significant hoger dan die van patiënten in de gerandomiseerde ASSENT-2- en -3-trials. Dit kan verklaard worden door de significant hogere leeftijd van de patiënten die in ons ziekenhuis behandeld worden met een acute interventie. Voor het adequaat uitvoeren van uitkomstenonderzoek zou het huidige LMR-systeem vervangen moeten worden door een beter classificatiesysteem, waarin ook de medicamenteuze behandeling is opgenomen. Drs.E.Martens, statisticus, Centrum voor Biostatistiek, Universiteit Utrecht, drs.d.l.hilarius, ziekenhuisapotheker, Medisch Centrum Alkmaar, en de ziekenhuisapothekers van het Meander Medisch Centrum droegen bij aan dit onderzoek. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 26 september 2006 Literatuur 1 Kloeg PHAM, Hilarius DL, Haelst IMM van, Steenhoek A. Onze rol in uitkomstenonderzoek. Pharm Weekbl. 1999;133: Hilarius DL, Kloeg PHAM, Haelst IMM van, Boerrigter EM, Steenhoek A. Passen en meten; waardebepaling van specialistische geneesmiddelen. Alkmaar: FarmaNova; Jong IEJ de, Kloeg PHAM, Steenhoek A, Klungel OH, Cornel JH. Uitkomstenonderzoek in de cardiologie; de invloed van behandelrichtlijnen op farmacotherapie, morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen. Pharm Weekbl. 2003;138: Wierenga N. De kloof tussen onderzoek en praktijk onderzocht; strategieën voor verandering van het registratieproces. Pharm Weekbl. 2003;137: Werf F van de, Adgey J, Ardissino D, Armstrong PW, Aylward P, Barbash G. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Lancet. 1999;354: Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet. 2001;358: Verheugt FWA, Lamfers EJP, Aengevaeren WRM. Reperfusietherapie bij patiënten met een acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie: fibrinolyse versus transport naar een hartcentrum voor primaire angioplastiek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Ned Tijdschr Geneeskd december;150(49) 2709

6 Abstract No advantage to referring patients with acute myocardial infarction from a general hospital to an intervention clinic for percutaneous coronary intervention; comparison of mortality rates in 2000 and 2003 in the Meander Medical Centre, Amersfoort Objective. To evaluate whether implementation of the 2001 Netherlands Society of Cardiology guideline ST-elevation acute coronary syndromes, which recommends the use of percutaneous coronary intervention (PCI), has reduced mortality and complication rates in a general hospital, and whether patient characteristics and outcomes are comparable to those reported in the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT) 2 and 3 trials. Design. Retrospective outcomes study. Method. Data from 2003 were compared with data from 2000 regarding patients with acute myocardial infarction who received thrombolysis at the Meander Medical Centre in Amersfoort, the Netherlands, or percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) after referral to an intervention clinic. Data included baseline characteristics, type of treatment, outcomes and complications. Age, sex and mortality of all patients were compared to data from the ASSENT 2 and 3 trials. Results. Data were included from 130/132 patients treated in 2003 and 145/145 patients treated in Baseline characteristics were comparable, except age: there were significant more elderly patients in 2003 (p = 0.006). After implementation of the guideline, significantly more patients underwent PTCA (odds ratio (OR) 4.41 (95% CI: )). After adjusting for confounding factors there was no significant difference in in-hospital mortality (adjusted OR 1.11 (95% CI: )), 30-day mortality and 1-year mortality. Significantly more minor complications were reported (OR 2.58 (95% CI: )). Significantly more women and patients older than 75 years were treated compared with the ASSENT 2 and 3 trials. The 30-day mortality rate was significantly higher compared with ASSENT 2 (OR 1.60 (95% CI: )) and ASSENT 3 (OR 1.74 (95% CI: )). Conclusion. The implementation of new guidelines ST-elevation acute coronary syndromes did not result in lower mortality or fewer complications. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geneeskd december;150(49)