Vitamine D, ook voor moeder en kind

Transcriptie

1 Fatima Vitamine D, ook voor moeder en kind 26 maart 2011 dr. Jos Wielders Obstetrische anamnese G10P8, geboren 26 sept 2004 bij AD +/- 38 wk (ongecontroleerde zwangerschap). GG 3085g. Goede start. Opname na 11 dagen i.v.m. slecht drinken A: Sinds geboorte moeite met aan borst drinken en ook slecht drinken met fingerfeeding. LO: Algemeen ped. onderzoek: gb. Geen tekenen van dehydratie. Geen dysmorfieen. Neurologisch onderzoek: opvallende hypotonie. 1 2 Fatima (2) Aanvullend onderzoek: Lab: VBB, CRP, Leuko, glucose, electrolyten, nier- en leverfuncties, schildklierfuncties, Ca, Mg g.a. Aanvullend lab: metabool en CK g.a. Echo schedel g.a. EMG g.a. Oogarts icc g.a. Chromosoom onderzoek g.a. DNA Prader Willi (Rotterdam) g.a. Fatima (3) Decursus: Tijdens opname over op flesvoeding. Gedurende de 2 weken opname beter gaan drinken en groeien. Poliklinisch bij kinderarts en neuroloog vervolgen. Kinderfysiotherapeut en logopediste betrokken : polikliniek kindergeneeskunde: geen klachten, maar nog wel hypotoon. Conclusie:?? Familie anamnese: Geen consanguiniteit ouders; 5 dochters en 2 zoons, allen goed gezond. Geen spierziekten en neurologische : polikliniek neurologie. Duidelijke verbetering, nog wel enige head-leg. aandoeningen. 3 4 Fatima (4) Reconstructie Moeder / kind nam deel aan perinatale vit D studie Vitamine D bepalingen Moeder op dag van geboorte Fatima 15 nmol/l Overzicht lezing Vitaminen Bronnen van vitamine D "Normaalwaarden en optimale waarden Biochemie vit D Non-calcemische acties van vit D Oorzaken, prevalentie en presentatie vit D gebrek navelstreng bloed (26 september 2004) 25-OH-vitamine D: <13 nmol/l Herhaling 14 oktober 2004: 25-OH-vitamine D: 27 nmol/l 5 Vit D en spierklachten Vit D en zwangerschap / belang voor neonaat Vit D tijdens lactatie, goed voor moeder en kind Gezondheidsraad en USA Institute of Medicin adviezen

2 Wat zijn vitaminen? Vitale aminen, dwz noodzakelijk voor functioneren organisme Vaak essentieel hulpmiddel van enzym (katalysator) en nodig bij omzettingen in het lichaam of aanmaak van eiwitten Voorbeelden Vit C nodig voor o.a. aanmaak collageen VitB1 nodig voor o.a. vrijmaken energie uit voeding Vit B12 en Vit B11 (foliumzuur) nodig voor aanmaak kernzuren en dus voor eiwitsynthese zoals Hb in rode bloedcel Vit D nodig voor? Tekort aan vitamine leidt uiteindelijk tot gebreksziekte(n) Waarom aandacht voor vitamine D? Belangrijk voor moeder en kind? Intra-uterien nodig? Nodig in eerste levensmaanden? Is er sprake van een tekort? Wat zijn de risicogroepen?? Wat wordt aanbevolen preventief en curatief? 7 8 vitamine D aanmaak / aanvoer April september opladen van de akku door elke dag minimaal 15 min middagzon, 90 % via aanmaak door huid ( UVB ) Winter: alleen via voeding als vette vis. Beetje via eigeel, margarine / vetten. Verder als supplement of levertraan. Vitamine D chemie Vit D3 = cholecalciferol (dierlijk) NL alleen D3 als suppletie ( 1 µgr = 40 ie ) Vit D2 = ergocalciferol (plantaardig), USA of Denemarken vooral D2 als suppletie 25(OH) vit D3 = calcidiol, beste indicator vit D status meest gebruikte parameter in vit D land Dieren: likken hun vacht (bestraald huidvet), verder via plus directe zonexpositie van huid en via hun voeding 1,25 (OH) D3 = calcitriol, actieve vorm / hormoon 11 Vit D in zomer en winter 25(OH)vit D bij zwangeren Deense bloeddonoren NL gemidd. in zomer nmol/l hoger dan in winter Ref. waarde zomer NL zwang nmol/l (n = 278) (Mosekilde,2005) Bij traditionele zonexpositie worden nog hogere 25(OH) D3 (nmol/l) waarden gevonden Maasai 103 (Muskiet 2009) USA boeren 135* USA strandwachten 163* (* Bischoff-Ferrari 2006) 12 Amersfoort 1099 EU zwangeren Zomers gemiddeld ca 30 nmol/l hoger aantal (g-verdeling) centrale 95% Non-european mothers Mothers 2007 European mothers > OH-vitamine D (in nmol/l) 13

3 Prevalentie onderzoeken (bron GR 2008) Wat is normaal voor vitamine D? Welke populatie? Ras / cultuur /voedingspatroon Welk seizoen / breedtegraad? Berekend uit steekproef normale populatie Fysiologisch normaal (bijv PTH en spierfunctie normaal) Minimale vit D spiegel en streefwaarden (optimaal) Osteomalacie/rachitis prev. > 30 nmol/l 25OH vit D Optimal level for 25(OH)vit D? Voor normale spierfunctie > nmol/l For all endpoints, the most advantageous concentrations of 25(OH)D begins at 75 nmol/l (30 ng/ml), and the best are between 90 and 100 nmol/l (36 40 ng/ml) 17 Voor preventie en voor optimaal non-calcemisch effect > 75 a 80 nmol/l (zomerwaarden) Voor bijzondere toepassingen als MS of ondersteuning bij kanker > 100 nmol/l?? NL nu minimaal 50 nmol/l aanhouden, optimaal > 75 Vitamine D metabolisme en functie Previtamine D Aanmaak in huid Levertraan Vette vis Supplementen Paddestoelen Immuunmodulatie en afweer Cardiovasculaire ziekten Cel groei regulatie Osteoporose Locaal Macrofaag, Borsten, Colon, Prostaat, etc. Nier Systemisch Calcium - homeostase Spierkracht 20

4 Causale en geassocieerde ziekten bij vitamine D tekort Neonatale hypotonie Neonatale convulsies Rachitis Craniotabes Allergie Diabetes type 1 Schizofrenie Spierzwakte / -pijn Rachitis Infecties Allergie, astma Obesitas Metabool syndroom Hypertensie Multiple sclerose Heaney AACC 2010 Spierzwakte / -pijn Spierzwakte / -pijn Osteoporose Osteomalacie Vallen, verhoogd fractuurrisico Infecties Infecties Kanker (borst, colon, prostaat) Kanker (borst, colon, prostaat) Depressie (seizoen - ) Depressie (seizoen - ) Hypertensie, CVZ Cognitieve achteruitgang CVZ, Hartfalen Hypertensie Astma Rheumatoïde artritis Multiple sclerose 22 Voor synthese van honderden eiwitten is vit D (samen met vit A) de noodzakelijke sleutel tot de DNA bibliotheek Dus: vitamine D is géén vitamine Oeroud groei hormoon*, > 90 % maken we zelf aan Hoe komen we aan onze vit D? Nodig voor aanmaak intracellulair van honderden eiwitten, peptiden en enzymen Van belang voor spierkracht & immunologische afweer Tekorten zijn geassocieerd met autoimmuun ziekten Remt proliferatie van maligne cellen Stimuleert differentiatie (uitrijping) van cellen Zonnebaden ie Vette vis 600 tot 1000 ie/100g Multivitaminen ADH = 200 ie/d Voeding levert < 10 % van onze behoefte Margarine 20 tot 30 ie / boterham Nodig in totaal minimaal 800 ie/dag, max 2000 ie (GR 2008) (* actieve vorm 1,25(OH)2 vitamine D3) Vit D in voeding Risicofactoren voor vit D tekort 1 microgram = 40 ie en ADH = 200 ie/dag (GR) 27 Wielders et al NTVG 2010

5 Vitamine D productie in huid o.a. afhankelijk van Leeftijd (huid dikte en 7-hydrocholesterol gehalte) Holick Huid kleur, melatonine is ingebouwd zonnefilter Endocr & Diabet 2002 Gebruik van zonnecrème (SPF 8 tot 95% minder D) Sta-op stoelen (Firma Prominent) 30 Vit D en spierkracht * 8 ft walking test (8 ft lopen/draai/ 8 ft terug) * sit and stand test (5 maal opstaan / zitten) Minimaal nodig nmol/l Am J Clin Nutr Risicogroep zwangeren Wielders, Dormael, Eskes, Duk, NTvG 2006;150: Onderzoek april 2004 april 2005 Meander MC, Amersfoort 55 % van 131 allochtone zwangeren en 54 % van 81 allochtone baby s heeft ernstig vit D tekort (< 20nmol/l resp. < 13 nmol/l) 5 % van 545 autochtone zwangeren en 6 % van autochtone 442 baby s heeft ernstig vit D tekort ( <20 moeders, < 13 baby) Vitamine D bij zwangeren en pasgeborenen Wielders, Dormael, Eskes, Duk, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Schatting status baby vit D baby = 2/3 van moeder Oorzaken tekort : < Ca, < Marg, < Vette Vis < Zonexpositie Donkere huid 35

6 25(OH)D3 van moeder en pasgeborene Wielders et al 2006 Vit D spiegel en suppletie bij zwangeren vit D baby = 2/3 van moeder Let op: vitamine D deficiënte moeders krijgen vitamine D deficiënte baby s! 37 Heaney lezing London 2010 Waarom is een goede vit D spiegel nodig voor pasgeborene en zuigeling (1) Goede bot vorming zowel intra-uterien als na de geboorte (Javaid, Lancet 2006 / Mahon JBMR 2010 / Yorifuji JCEM 2008) Goede ontwikkeling van spiermassa en spierkracht Verminderd risico op DM1 Rel Risico = 0,22 op DM1 bij 21 jaar indien 2000iE/d in 1 e jaar Rel Risico = 3.0 bij groep met rachitis (verdenking) (Hypponen, Lancet 2001) 42 Neonatale hypotonie / floppy child Schedelafwijkingen bij vit D tekort Meest voorkomende oorzaken (in volgorde) premature geboorte hypothyroïdie rachitis (Vitamin D deficiency) algehele ondervoeding kernicterus lysosomale stapelings ziektes Down's syndroom

7 Craniotabes in normal newborns; the earliest sign of subclinical vitamin D deficiency Junko Yorifuji et al J Clin Endocr Metab % of 1120 consecutive normal Japanese neonates born May 2006 through April 2007 in Kyoto showed craniotabes Schedel afwijking bij ernstig D tekort Craniotabes was present in 246 (22.0%) neonates and the incidence was highest in April-May and lowest in November. Infants with craniotabes had higher serum ALP compared with normal neonates; 6.9% of them had elevated intact PTH over 60 pg/ml and 37.3% had 25-OHD less than 10 ng/ml. When separately analyzed according to the method of feeding, 56.9% of breast-fed infants showed 25-OHD less than 10 ng/ml while none of formula/mixed-fed infants did Waarom is een goede vit D spiegel nodig voor pasgeborene en zuigeling (2) Minder harde bewijzen Minder kans op infecties Minder kans op ontwikkelen Multiple Sclerose De helft minder kans op ontwikkelen van schizofrenie (McGrath ArchGenPsych 2010) WHO: luchtweg infecties en vit D Acute lower respiratory infections in childhood: opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions Single micronutrient interventions: Vitamin D and calcium Nutritional rickets, caused by dietary deficiencies of vitamin D and/or calcium, has been strongly associated with severe ALRI in hospitalized children in some settings. Case-control studies in developing countries have found low vitamin D status to be associated with the risk of ALRI in Indian children and Turkish neonates, but not with the risk of viral bronchiolitis in young Canadian children. The active form of vitamin D affects a variety of immune functions, including the synthesis of endogenous antimicrobial peptides. However, interventional trials of the effect of maternal or infant supplementation with vitamin D, with or without calcium, on the incidence of infant ALRI have not yet been reported Lezing Heaney London 2010 Presentatie ernstig vit D tekort bij baby s Hypocalciëmie met krampen Spierzwakte, weinig kracht om te drinken Craniotabes, neonatale rachitis (mogelijke) Lange termijn effecten: DM, astma, schizofrenie, mindere botkwaliteit 52

8 Trekkingen bij baby Vervolg Trekkingen Behandeling: Calcium op geleide lab Cholecalciferol 1000iE/dd Wharton/ Bishop Lancet Vit D inname baby s USA Perrine Pediatrics : 200 ie dd 2008: 400 ie dd Borstvoeding Cie NVK µg/d en max 25/d voor zuigeling / peuter (vlgs GR) Geen zon of donkere huid, dan 10µg Extra vit D suppletie bij borstvoeding (2006) Nieuws dd Extra vitamine D voor zuigelingen? Van de Gezondheidsraad hebben wij de volgende verduidelijking ontvangen. De Gezondheidsraad maakt bij kinderen van 0 tot 4 jaar niet langer onderscheid tussen kinderen die wel of niet buiten komen. Voor alle kinderen van 0 tot 4 jaar geldt dat als zij minder dan 500 ml volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk ontvangen, geadviseerd wordt hen elke dag een supplement met 10 µg vitamine D (400 ie) te geven. 1,2 µg = ca 50 ie vit D / 100 ml ( 1 µg = 40 ie ) Het Ministerie van VWS en het Voedingscentrum zal hierover een duidelijke boodschap richting de ouders gaan formuleren.

9 American Academy Pediatrics advies 2008 Borstvoeding Borstvoeding bevat ie vit D / L (Wagner Breastf Med 2008) bij moeders met 400 ie dd Concentratie is afhankelijk vit D status moeder (Hollis AJCN 06) GR advies zuigeling inname 10 mcg dd = 400 ie dd Vit D in melk stijgt flink als moeder (hoog) gesuppleerd wordt met 2000 / 4000 ie dd 64 Suppletie van zwangere Suppletie bij ernstige deficiëntie NL aanbeveling GR 2008: 400 ie / d max ie / d USA aanbeveling IOM 2010: 400 ie / d max 4000 ie /d Welke spiegel levert dit op? 400 ie dd 2 mnd gemiddeld 14 nmol/l 25(OH)D stijging (Borst / Duk / Wielders 2010 unpubl.) Heaney 2005 Groningen, de Boer et al (Eur J Endocr 2010): cholecalciferol dosis om 25-OHD3 van 75 nmol/l te bereiken dosis(iu) = 40 x (75 - serum 25-OHD3) x gewicht Dus voor man 90 kg en uitgangswaarde 25 nmol/l iu Suppletie adviezen en toxiciteit (1) Correctie van vitd tekort via dagelijkse suppletie: stijging van circa 0,7 tot 1,0 nmol/l per µg/dag (volw) Plateau bereikt in ca twee maanden Bij ernstige deficiënties (< 30 nmol/l) met klachten of klinische verschijnselen: opladen naar circa 50 nmol/l, bijv. orale dosering van of iu vitd, en daarna 800 ie vit D plus 1000 mg calcium dd Suppletie adviezen en toxiciteit (2) Eenmalig iu geeft stijging van ca 35 nmol/l 25(OH)vit D, het effect is na 2-3 maanden verdwenen. Suppletie met 25 ug/d of 50 ug/d leidt tot een eindniveau van resp nmol/l 25(OH)D3. Géén hypercalciëmie tot ca 650 nmol/l 25(OH)vitD23 Zonlicht expositie in badkleding tot licht erytheem levert iu vitd, ter vergelijking de GR adviseert 50 µg/dag.

10 Aanbeveling Inst of Medicin 2010 vs GR 2008 Gezondheidsraad 2008: vitamine D suppletie IOM 2010 aanbeveling ADH is 600 IE voor 1 tot 70 jaar, daarboven 800 IE > 50 nmol/l 25(OH)D voor alle leeftijden en M/V Maximale dagdosering is 4000 IE voor > 9 jaar, ook zwanger GR 2008 aanbeveling ADH is 200 IE voor 4 tot 50 jaar (v) of 4 tot 70 jaar (m) en 400 IE < 4 jaar M /V > 30 nmol/l, maar V > 50 j of M > 70 j min. 50 nmol/l Maximaal 2000 IE dd voor leeftijd > 4 jaar GR: calcidiol concentratie minimaal 30 nmol/l, voor ouderen 50 nmol/l 74 Effect vit D spiegel a.s. moeder op pasgeborene Mulligan Am J Obst Gynecol 2010 < 25 nmol/l nmol/l > 250 nmol/l Bij twijfel over vit D pasgeborene, meet eerst de moeder! Leerpunten NTVG Leerpunten voor lactatiekundigen Vit D tekort bij baby kan o.a. leiden tot mindere botkwaliteit, spierslapte en trekkingen, mogelijk ook belangrijke lange termijn effecten Vit D tekort pasgeborene wordt veroorzaakt door intra-uterien tekort (maternale deficiëntie). Zwangeren suppletie met 800 ie/d is nodig Vit D tekort komt in hoge prevalentie voor bij allochtone moeders en onvoldoende zonexpositie. Streefwaarde > 50 nmol/l 25(OH) vitd Borstvoeding bevat weinig vitamine D, aanvulling voor zuigeling met 400 ie dd is nodig volgens Gezondheidsraad (2008) Normale voeding bevat te weinig vitamine D, suppletie nodig van 400 ie / dag voor kinderen tot 4 jaar (NVK, GR) Lezenswaardig Wielders, Muskiet vdwiel Ned Tijds. Geneesk. 2010;154:A1810 Wielders, Dormaël, Eskes, Duk Ned Tijds Geneesk. 2006;150:495-9 Heaney Evaluating the evidence lezing New York Times Vit D als nutrient van de decade Wagner & Greer, Prevention of vitamin D deficiency in infant, children and adolescents Pediatrics 2008;122: NVK Voeding van zuigelingen en peuters Mulligan. Vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. AmJ Obstet Gynecol 2010 Hollis & Wagner Assesment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation AmJClinNutr 2004;79:

11 Voldoende zonneschijn toegewenst! Niet te veel, maar zeker niet te weinig! Zonnen mag Aanvullende informatie Review Vit D Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810