Vitamine D deficiëntie en mogelijke gevolgen

Transcriptie

1 Vitamine D deficiëntie en mogelijke gevolgen dr Jos Wielders, november Inleiding vitamine D Het is een wijdverbreid misverstand dat goede voeding een vitamine D tekort uitsluit. Zelfs in goed gevoede westerse populaties is een belangrijk deel deficiënt of heeft een suboptimale status. Een goede vitamine D status wordt vooral bepaald door voldoende zonexpositie in de zomermaanden, zonodig aangevuld met vitamine supplementen. De gemiddelde inname aan vitamine D via de voeding ligt in Nederland tussen 3 en 5 μg ( ie) per dag (bron RIVM) en dat is slechts een klein deel van de benodigde totale hoeveelheid per dag voor een volwassene met donkere huid en/of weinig zonexpositie van 20 μg (800 ie) per dag (bron GR rapport 2008). Feitelijk is alleen vette vis als zalm, haring of makreel een goede bron van vitamine D3. Buiten gegroeide paddenstoelen vormen een goede bron van vitamine D2. Vitamine D2 is de minder actieve vorm van vitamine D, afkomstig uit planten en gisten, vitamine D3 is de natuurlijke vorm voorkomend bij mensen en dieren. In het vervolg zal met vitamine D alleen de D3 vorm bedoeld worden. De via het voedsel opgenomen of in de huid aangemaakte vitamine D (cholecalciferol) wordt in de lever omgezet in 25OH vitamine D en in nieren en andere organen omgezet in de biologisch actieve vorm 1,25(OH)2 vitamine D. Belang van vitamine D voor onze gezondheid Evenals bij andere vitamines is alleen langdurig ernstig gebrek aan vitamine D klinisch herkenbaar als zogenaamde gebrekziekte. Een grote groep ziektebeelden is geassocieerd met (hangt samen met) een subklinische vitamine D deficiëntie (Wielders, 2010) en is dus voor de arts nog niet zichtbaar,zie figuur 1. Speciaal voor zwangeren en jonge kinderen is een goede vitamine D status zeer belangrijk. Er bestaat geen harde grens voor de vitamine D bloedspiegel, waaronder een tekort tot waarneembare klinische verschijnselen leidt. Geschat wordt dat deze grens rond 20 nmol/l 25 OH vit D ligt in bloed. Qua effect kan onderscheid worden gemaakt tussen calcemische en niet-calcemische effecten, dat wil zeggen wel of niet verbonden met de calcium huishouding in ons lichaam. De calcemische effecten uiten zich als botziekten: rachitis (Engelse ziekte) bij kinderen en osteomalacie bij volwassenen. Momenteel wordt rachitis nog steeds gezien in derde wereld landen, ook al zijn ze zonnig. Zon vermijdend gedrag en het dragen van beschermende kleding spelen daarbij een belangrijke rol. Als niet-calcemische effecten van vitamine D deficiëntie zijn wetenschappelijk erkend de spierzwakte /spierpijn en een verminderde werking van het immuunsysteem, leidend tot bijvoorbeeld hogere vatbaarheid voor infecties. De Europese voeding en veiligheid autoriteit EFSA heeft claims op dit gebied goedgekeurd voor gebruik bij aanprijzen van voedingsmiddelen. De spierzwakte kan leiden tot een waggelende gang en karakteristiek is met name het moeite hebben met traplopen of opstaan uit een stoel zonder steun van de handen. Er zijn zelfs publicaties bekend waarin patiënten met langdurig ernstig vitamine D tekort in een rolstoel terechtkomen, gelukkig is dit soort spierzwakte reversibel na suppletie van vitamine D, eventueel tezamen met calcium. Ook spierpijn wordt vaak genoemd, die is meestal maar niet uitsluitend gelokaliseerd in bovenarmen, schouders, heupen en bovenbenen.

2 Vitamine D deficiëntie wordt geassocieerd met een groep van ziekten waarbij immuun gemedieerde ontstekingen samengaan met auto-immuniteit, zoals type-1-diabetes mellitus, ziekte van Crohn, multipele sclerose en reumatoïde artritis. Dit wordt ondersteund door observationele studies. Om dit echter te bewijzen via een RCT s is tamelijk moeilijk. Een RCT is een studie waarin de werking van een geneesmiddel wordt onderzocht door aan twee willekeurig verdeelde groepen ofwel het geneesmiddel ofwel een placebo te geven. Er zijn in het verleden vele RCT s uitgevoerd met veel te lage doseringen (400 ie/dag of minder) of bij patiënten die in de uitgangsituatie niet of nauwelijks deficiënt waren, zodat geen significant effect gemeten kon worden. Belangrijke associaties van een vitamine D tekort met een verhoogd risico op darm-, borst- en prostaatkanker evenals met hypertensie, berusten vooral op grote epidemiologische onderzoeken, dat wil zeggen bevolkingsonderzoeken met vele tienduizenden of honderdduizenden personen. Veelbelovend is ook een positief effect van hoge doseringen vitamine D bij Multiple Sclerose. Nog nauwelijks bekend zijn publicaties over de associatie van D tekort met paradontitis en gingivitis (tandvlees ontstekingen). Er zijn aanwijzingen dat een seizoensgebonden depressie, de wintermoeheid, mede veroorzaakt kan worden door vitamine D tekort. Vitamine D en calcium is ook van belang voor de foetus en voor het jonge kind, niet alleen wegens het opbouwen van een sterk en gezond skelet, maar ook wegens samenhang met verhoging van de latere kans op diabetes mellitus, bij deficiëntie in de eerste levensjaren. Rondom de geboorte kan de 25OH vitamine D concentratie van foetus/neonaat worden geschat als 2/3 van die van de moeder (Wielders, 2006). Voor de zwangere zelf is o.a. belangrijk een associatie tussen een vitamine D tekort en een verhoogde kans op preeclampsie. Minimum bloedspiegel, bovengrens en overheidsadviezen Aangetoond is dat de meting van 25OH vitamine D in bloedserum goed correleert met gezondheidseffecten en met de vitamine D status van de betrokken persoon. De bovengrens voor vitamine D in bloed ( normaalwaarde ) ligt op circa 130 nmol/l 25OH vit D. Wat is de bovengrens in bloed? Wat betreft het gevaar voor hypercalciëmie (een te hoge calcium in het bloed als gevolg van een overmaat vitamine D), werd enkele jaren geleden een vitamine D bovengrens van 250 nmol/l aangehouden. Op basis van latere publicaties is inmiddels bekend dat er geen hypercalciëmie ontstaat beneden een niveau van circa 650 nmol/l.

3 In diverse landen heeft de regering nationale onderzoeksinstituten geraagd om advies uit te brengen over een ondergrens, waarbij suppletie gewenst is. In Nederland vroeg het ministerie VWS aan de Gezondheidsraad herhaaldelijk om advies, die op haar beurt een groep van deskundigen uitnodigde. Deze groep koos als uitgangspunt om zich alleen op het voorkomen van botpathologie te richten. Dit omdat andere gezondheidseffecten als onvoldoende bewezen werden gezien door deze Nederlandse deskundigen. De Gezondheidsraad kwam op basis van deze keuze in 2000, 2008 en 2012 tot adviezen om vitamine D tekorten te voorkomen bij gezonde mensen. Er werd uitgegaan van een normaal eet en leefpatroon met voldoende blootstelling aan de zon. De door de Gezondheidsraad aanbevolen vitamine D suppletie is alleen bedoeld om een gewenste normale status te handhaven, niet om een tekort op te heffen. Sinds het advies van 2000 heeft de GR al twee maal de voedingsnormen en suppletie adviezen aangepast, maar niet de ondergrens voor een voldoende vitamine D status die nog steeds op 30 nmol/l staat, behalve voor personen > 70 jaar (dan 50 nmol/l). De suppletieadviezen anno 2012 van de GR zijn door het Voedingscentrum in bijgaande ingewikkelde tabel 1 samengevat. Op basis van modellen wordt een dagelijkse minimale hoeveelheid van 800 IE ( 20 microgram ) door de Gezondheidsraad aanbevolen om de gewenste vitamine D status te kunnen handhaven. Circa 80 % van onze behoefte aan vitamine D maken we zelf aan onder invloed van zonlicht als we genoeg buiten komen in de zomer. De andere 20% komt uit voedsel of vitamine D supplementen. Bij risicogroepen is het aandeel dat uit de supplementen moet komen veel hoger dan 20% zoals blijkt uit de tabel. Opmerkelijk is de lage grenswaarde van 30 nmol/l voor de vitamine D status die de Gezondheidsraad aanhoudt, met name in vergelijking met andere internationale adviesorganisaties waaronder uit de USA en Duitsland, terwijl feitelijk dezelfde literatuur bronnen werden gebruikt. Internationaal wordt door overheidsinstanties een ondergrens van 50 nmol/l (o.a. Amerikaanse IoM en Duitse German Nutritional Society) aangehouden zonder leeftijdsgrenzen. Vooraanstaande internationale experts houden 75 nmol/l aan als ondergrens. Veel Nederlandse laboratoria houden de 50 nmol/l van het IoM aan als ondergrens voor alle leeftijden, met als kanttekening dat 75 nmol/l als streefwaarde wordt beschouwd. In de zomer worden bij autochtone Nederlanders met gebruikelijke zonexpositie waarden gemeten tussen ca 75 en 130 nmol/l 25 OH vit D. In de CBO Richtlijn Osteoporose 2011 wordt als ondergrens (winterwaarde) 50 nmol/l genoemd. Risicogroepen en risicofactoren Hoofdoorzaak van een vitamine D deficiëntie in Nederland is een te lage blootstelling van de huid aan de zon (UV-B stralen) in de zomermaanden en met name tussen 11 en 16 uur. Geschat wordt dat blootstelling van ½ uur van armen en hoofd / hals op een zomerse middag voldoende is voor een blanke huid. Welke kenmerken passen bij een verhoogd risico?

4 Zon vermijdend gedrag of voornamelijk binnenshuis levend: wonen in bejaarden- en verpleeghuizen, langdurig ziek zijn, overdag werken /studeren/ slapen zonder buiten te komen rond de middag. Denk ook aan game of internet verslaving. Huid beschermd tegen zon-expositie: huid (armen, benen en hals /schouders) altijd beschermd door kleding of parasol en nooit zonder zonnecrème in de zon gaand. Leven onder sterke bewolking, in schaduw. Huid maakt minder vitamine D aan: dat geldt voor een donkere huid en voor een oude dunne huid. Adipositas: te weinig buiten én opslag vit D vindt grotendeels plaats in de vetreserves en is niet meer beschikbaar Chronische darmziekten zoals ziekte van Crohn: malabsorptie uit voedsel en mogelijk verlies DBP gebonden vitamine D Andere risicofactoren: leven op hoge breedtegraad, geen vette vis eten, geen D-supplementen in de winter, te lage inname van calcium. Bij zwangerschap heeft de foetus / pasgeborene een vitamine D deficiëntie als moeder deficiënt is en langdurige borstvoeding leidt tot een deficiënte zuigeling omdat moedermelk nauwelijks vitamine D bevat. Opsporing van deficiënties Metingen van een vitamine D spiegel zijn zinvol als op basis van risicoschatting en vooral op basis van uiterlijke kenmerken, klachten en verminderde fysieke kracht ( zie tabel 2 ), een verdenking op deficiëntie is ontstaan. Tabel 2 Aanwijzingen voor een vitamine D deficiëntie Kenmerken van rachitis / Engelse ziekte, zoals o-benen, x-benen, rozenkrans bij aanhechting ribben aan borstbeen, schedelvervorming, verbrede polsen / enkels, scheefgroei wervelkolom, bekkenvernauwing Osteomalacie en ernstige osteoporose Niet bot-gerelateerde kenmerken: ernstige spierslapte (hypotonie), verhoogde infectie gevoeligheid Klachten: spierzwakte vooral proximaal in armen en benen, maar ook in schouders of heupen, spierpijn. Futloosheid en chronisch moe, zonder duidelijke oorzaak. Aanwijzing voor de spierzwakte is een waggelende gang en karakteristiek is met name het moeite hebben met traplopen of het opstaan uit een stoel zonder steun van de handen. Indien bij meting van de 25OH vitamine D spiegel uitslagen beneden 30 nmol/l worden gemeten, is het verstandig om overleg te plegen met de huisarts. Bij waarden beneden 20 nmol/l is medische behandeling noodzakelijk. Adviezen bij milde deficiënties Volgens het rapport van de Gezondheidsraad uit 2012 is 100 microgram (of 4000 ie) vitamine D de maximale waarde voor een dagelijkse inname, ook over een periode van meerdere maanden. Onderzoek heeft aangetoond dat een snelle correctie van diepe deficiënties met behulp van een stootkuur goede resultaten oplevert, deze behandelwijze is echter voorbehouden aan artsen.

5 Literatuur Voedingsnormen en suppletieadviezen vitamine D. Voedingscentrum, oktober 2012, edingsnormen%20en%20suppletieadviezen%20vitamine%20d_def.pdf Naar een toereikende inname van vitamine D, 2008, Gezondheidsraad Den Haag Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D, 2012, Gezondheidsraad Den Haag CBO osteoporose richtlijn 2011 NHG standaard fractuurpreventie 2012 Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. A.C. Ross et all, Institute of Medicine 2011, Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Holick, Binkley, Bischoff-Ferrari et al. J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011 Vitamin D for Health: A Global Perspective. A. Hossein-nezhad and MF. Holick. Mayo Clinic Proceedings 2013;88(7): Hypovitaminose D: een versluierde diagnose I. Grootjans-Geerts Ned Tijdschr Geneeskd oktober;145: Nieuw licht op vitamine D. JPM Wielders, FAJ Muskiet, A van der Wiel NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1810 Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Wielders, Dormaël, Eskens, Duk, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:495-9 Vitamine D-suppletie mag wel wat scheutiger. van Balen, van de Westerlaken, Wielders, Pharm. Weekblad Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. Van Groningen, Opdenoordt, van Sorge e.a. European Journal of Endocrinology (2010)

6 Stellingen De adviezen ten aanzien van een gewenst spiegel van de Gezondheidsraad zijn beduidend lager (30 nmol/l) dan internationaal gebruikelijk (50 nmol/l) terwijl de gemiddelde Nederlander elke zomer vitamine D waarden tussen 60 en 130 nmol/l in zijn bloed heeft (en dat is normaal). De adviezen van de Gezondheidsraad zijn juist, als alleen naar ernstige botziekten gekeken wordt. Andere effecten worden niet meegenomen. Vit D is niet alleen van belang voor gezonde botten en tanden De vit D status is bij normale voeding (schijf van vijf) prima in orde (onwaar) DE vit D spiegel is zomers hoger dan in de winter, dieptepunt is begin maart. Vit D tekort wordt niet alleen bij allochtonen gezien maar ook bij bejaarden en binnenzitters (nachtdienst, gamers, langdurig zieken) Vit D tekort is alleen bij langdurige ernstige deficiëntie klinisch waarneembaar