Opstellen van een praktijkrichtlijn m.b.v. een interdisciplinaire casusbespreking en toepassen van deze richtlijn in een huisartsenpraktijk
|
|
- Gijs Brabander
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie Opstellen van een praktijkrichtlijn m.b.v. een interdisciplinaire casusbespreking en toepassen van deze richtlijn in een huisartsenpraktijk Dr. Johanna Gomez Tercero Promotor: prof. dr. Anselme Derese Co-promotor: dr. Lien Declercq Verhandeling voorgedragen tot het behalen van de graad van ManaMa in de Huisartsgeneeskunde Mei 2008
2 - 2 -
3 Dankwoord Een eindwerk vergt grote inspanningen zeker voor wie het moet combineren met een voltijdse dagtaak en studie. Zelden is een eindwerk dan ook de verdienste van één enkele persoon. Een dankwoordje voor zij die bijdroegen aan de realisatie van dit proefschrift is dan ook op zijn plaats. Graag wil ik mijn dank betuigen aan de promotor en co-promotor, Prof. Dr. Anselme Derese en Dr. Lien Declercq, voor hun advies en raadgevingen. Uiteraard zou dit eindwerk niet gerealiseerd zijn zonder het toedoen van mijn praktijkopleiders, Dr. Johan Mylle en Dr. Luc Termote. Ik dank hen voor hun geduld en hun vastberadenheid die nodig waren om mij kennis en ervaring bij te brengen en voor alle middelen die zij mij ter beschikking stelden. Ook de patiënten die meewerkten aan dit praktijkproject verdienen een bedanking. Tenslotte maar zeker niet in het minst - dank ik mijn echtgenoot Kurt en mijn dochtertje Maria-Sophia voor alle begrip en geduld die zij opbrachten doorheen mijn volledige opleiding. Zonder hun steun en liefde had ik het niet gekund. Dr. Johanna Gomez Tercero April,
4 Inhoud Samenvatting 5 1. Inleiding 6 2. Doel 8 3. Methodologie Literatuurstudie Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten Opstellen praktijkrichtlijn Toepassen in praktijk Resultaten Literatuurstudie Definitie, omvang en impact van lage rugpijn met uitstraling Definitie van lage rugpijn met uitstraling Omvang en impact van aspecifieke lage rugpijn 15 met uitstraling Behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling Manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling Samen werking tussen huisarts en manueel therapeut bij 26 aspecifieke lage rugpijn met uistraling 4.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten Opstellen praktijkrichtlijn Conclusies Literatuur 31 Bijlage 1 : Leidraad bij anamnese en klinisch onderzoek
5 Samenvatting Lage rugpijn is een frequent voorkomende pathologie in de huisartsenpraktijk. De effectiviteit van behandelingen van lage rugpijn met uitstraling kan sterk variëren van patiënt tot patiënt. De centrale vraag van dit praktijkproject betrof de relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie (MSK). Binnen de scope van dit afstudeerproject vielen een literatuurstudie, interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten, het opstellen van een praktijkrichtlijn en het toepassen van deze praktijkrichtlijn in de praktijk. Op basis van de literatuurstudie is het moeilijk om besluiten te trekken omtrent de effectiviteit van manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. In de meeste studies werd er echter geen pragmatische aanpak gehanteerd. Vaak gaat het om een unimodale, gestandaardiseerde aanpak van een heterogeen samengestelde patiëntenpopulatie. Een geïndividualiseerde, multimodale therapie, toegepast binnen een zo breed mogelijk klinisch denkkader, aangepast aan de evolutie en de kliniek van de patiënt, verdient echter aanbeveling. In deze multimodale aanpak heeft manuele therapie een plaats, voornamelijk in de subacute fase. De kans op pijnverlichting zij het op korte termijn is reëel. Omwille van de absolute contra-indicaties is voorzichtigheid bij doorverwijzing steeds geboden. Aangezien artsen en manueel therapeuten een andere benaderingswijze van de patiënt hebben en een verschillende woordenschat gebruiken, moet er bij samenwerking gewaakt worden over een duidelijke communicatie in de beide richtingen
6 1. Inleiding Lage rugpijn is een frequent voorkomende pathologie. Frymoyer (1988) beschrijft in zijn overzichtsartikel dat 60 tot 90 procent van de hele bevolking ooit een episode van lage-rugpijn doormaakt. De jaarlijkse incidentie van lage rugpijn is 5 procent. Volgens Bigos et al (1994) bedragen de incidentie en prevalentie van aspecifieke lage rugpijn in de huisartsenpraktijk respectievelijk 30 en 35 episoden per 1000 geregistreerde patiënten per jaar. In de Belgische huisartsenpraktijk heeft nagenoeg een vierde van de patiënten tussen 18 en 75 jaar in de voorbije tien jaar geraadpleegd voor lage rugpijn. Deze incidentie blijft stabiel. In 2004 vormde lage rugpijn een reden tot consultatie bij 5% van de geregistreerde patiënten ( practice population ) (Nielens et al., 2006). Anderzijds is echter ook gebleken dat rugklachten vaak niet tot zorggebruik leiden. Slechts één derde van de mensen met lage rugklachten doet een beroep op de huisarts vanwege deze klachten (Picavet & Schouten, 2003). Het merendeel van de mensen met acute lage-rugpijn doet geen beroep op medische of paramedische hulp. Het beleid van de Nederlandse huisartsen anno 1998 komt grotendeels overeen met dat van de NHG-standaard Lage-rugpijn (Schers et al., 1998). Bij 72 procent van alle patiënten met lage rugpijn stelde de huisarts de diagnose aspecifieke lage rugpijn. Volgens Oostendorp et al. (2002) is aspecifieke lage rugpijn een veel voorkomende verwijsdiagnose. In Nederland verwijzen de huisartsen 16 procent van de patiënten met chronische lage-rugklachten naar de fysiotherapeut en 1 naar de manueeltherapeut (van Tulder, 1996). Volgens Bekkering (2003) verwijzen de Nederlandse huisartsen 2 procent van de patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn en 19 procent van de patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn naar de manueel therapeut
7 Lage rugpijn vormt niet alleen een groot gezondheidsprobleem, maar tevens een belangrijk economisch probleem. In vergelijking met andere patiënten hebben patiënten met lage rugpijn vaker andere ziektes, krijgen ze driemaal meer voorschriften voor ontstekingsremmers, en ondergaan ze vaker laboratorium testen (Nielens et al., 2006). Geschat wordt dat 7 procent van de totale kosten in de gezondheidszorg en 19 procent van de totale paramedische kosten door rugklachten veroorzaakt worden. (Goossens, 1997). In 1991 werden in Nederland de kosten van lage-rugpijn voor de maatschappij geschat op 1,7 procent van het Bruto Nationaal Product (van Tulder et al., 1995). Van deze kosten nemen de indirecte kosten (arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, ziekteverzuim) het grootste deel voor hun rekening, namelijk 93 procent van de totale kosten
8 2. Doel De centrale vraag betreft de relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie (MSK). Meer specifiek: is, in het kader van evidence based handelen, de doorverwijzing van patiënen met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling naar manuele therapeuten optimaal ten opzichte van het beoogde doel, zijnde een vermindering van de pijn en de functiebeperkingen bij de patiënten? De vraag is of de wetenschappelijke literatuur dit inzicht biedt en of dit verwerkt kan worden in een richtlijn voor de praktijk. Een beoordeling van de wetenschappelijke gegevens over het natuurlijk beloop is van belang als referentie bij de beoordeling van de effectiviteit en de risico s van interventies. Dit geldt vooral aandoeningen waarvan het natuurlijk beloop in het algemeen gunstig is. De mogelijkheden van niet-invasieve behandeling of begeleiding bij lumbosacraal radiculair syndroom LRS zijn in de huidige richtlijnen echter weinig uitgewerkt
9 3. Methodologie Binnen de scope van dit afstudeerproject vielen een literatuurstudie, interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten, het opstellen van een praktijkrichtlijn en het toepassen van deze praktijkrichtlijn in de praktijk. 3.1 Literatuurstudie Begonnen is met een systematische selectie van de gepubliceerde medischwetenschappelijke literatuur (Medline, Clinical evidence, Minerva, Cochrane, physiotherapy evidence based database) om een overzicht te krijgen van gegevens over de epidemiologie, het natuurlijk beloop, de diagnostiek en de behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Het lukte niet op deze manier een zinvolle selectie van de literatuur te maken. Een groot deel van de gebruikte literatuur kwam vervolgens beschikbaar via de literatuurverwijzingen van een aantal overzichten, onder meer: artikelen in het standaardwerk The Adult Spine van Frymoyer (1991) en enkele compilaties en proefschriften (Robinson (1983), van Tulder (1996), Vroomen (1998), Luijsterburg (2006)). Uiteraard werden ook guidelines opgespoord : - NHG standaard: Aspecifieke lage rugpijn - CBO richtlijn: Aspecifieke lage rugklachten - New Zealand guideline: Acute low back pain - European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care - Norwegian back pain network: Acute low back pain. Interdisciplinary clinical guidelines. - KNGF-richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn: praktijkrichtlijn, verantwoording en toelichting, samenvattingskaart - NVMT : Richtlijn manuele therapie bij lage rugklachten - 9 -
10 3.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten Via on line interdisciplinaire casusbesprekingen werd gepoogd om een duidelijk zicht te krijgen op de indicaties en eventuele contra-inidicaties van musculokinesitherapie bij lage rugpijn met uitstraling. Er werd een antwoord gezocht op vragen zoals wat vooraf zelf kan nagevraagd en onderzocht worden, wat eventueel het beste tijdstip is voor verwijzing,... Aan de interdisciplinaire casusbesprekingen namen naast de auteur twee studenten musculokinesitherapie deel alsook de promotor en co-promotor van dit afstudeerproject. On line werden vragen gesteld over de beide casussen door de hibo, de studenten musculokinesitherapie en de betrokken docenten. Soortgelijke besprekingen vonden ook plaats rond lage rugpijn zonder uitstraling, failed back surgery, cervicogene hoofdpijn en nekpijn met en zonder uitstraling. Via het beschrijven en bespreken van casussen vanuit de vakspecialiteit van elke deelnemer kregen de andere deelnemers inzicht in de denk- en handelwijze van de andere discipline om uiteindelijk te komen tot een evidence based denken en handelen Opstellen praktijkrichtlijn Op basis van de NHG-standaarden Aspecifieke lage-rugpijn en Lumbosacraal radiculair syndroom werd een leidraad opgemaakt voor de consultvoering bij patiënten met lage rugpijn (zie bijlage 1). Op basis van de NHG-standaarden Aspecifieke lage-rugpijn en Lumbosacraal radiculair syndroom, de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn, de NVMTrichtlijn Richtlijn manuele therapie bij lage rugklachten en de eerste onderdelen van de literatuurstudie werd een beslissingboom opgemaakt die gehanteerd werd bij elk contact met een patiënt met lage rugpijn (figuur 1)
11 Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark. Visit or call Figuur 1: Beslissingboom bij praktijkproject 3.4. Toepassen in praktijk De leidraad en de beslissingboom werden gehanteerd in de praktijk van Dr. Luc Termote. Deze praktijk is gelegen in Zulte, een kleine, semi-rurale gemeente. De praktijk heeft een gemengde patiëntenpopulatie. De praktijk telt weinig allochtonen en behoorlijk veel oudere patiënten. Patiënten met klachten ter hoogte van het bewegingsstelsel komen frequent voor in de praktijk, mede gezien het feit dat Dr. Termote sportarts is
12 Alle patiënten die zich tussen oktober 2007 en februari 2008 met de klacht lage rugpijn in de praktijk aanboden, werden geregistreerd en in het kader van dit proefwerk opgevolgd. Zowel patiënten in de acute als in de subacute fase werden in deze studie opgenomen. Enkel patiënten in de chronische fase werden buiten beschouwing gelaten bij dit praktijkproject
13 4. Resultaten 4.1 Literatuurstudie Definitie, omvang en impact van lage rugpijn met uitstraling Definitie van lage rugpijn met uitstraling Rugklachten worden doorgaans ingedeeld in specifieke en aspecifieke rugklachten. Specifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij sprake is van een specifiek pathofysiologisch mechanisme. Voorbeelden daarvan zijn een hernia nuclei pulposi (HNP), een infectie, een ontsteking, osteoporose, een fractuur of een tumor. Aspecifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij geen specifieke oorzaak aantoonbaar is. Dit is bij ongeveer 90% van de mensen met rugklachten het geval (Deyo et al., 1992). Tot nu toe kunnen aspecifieke rugklachten niet op een betrouwbare manier ingedeeld worden naar de aangedane anatomische structuur. In de internationale literatuur is de volgende indeling naar duur gebruikelijk (Frymoyer, 1988), alhoewel duidelijk wordt dat rugklachten en het herstel ervan een episodisch en dynamisch beloop kennen (Burdorf & Jansen, 2006): - acute rugklachten (duur van minder dan 6 weken); - sub-acute rugklachten (duur van 6 tot 12 weken); - chronische rugklachten (duur van meer dan 12 weken). Aspecifieke lage rugpijn met uitstraling in één been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane lumbosacrale zenuwwortel(s) wordt ook aangeduid als lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)
14 Meestal wordt een LRS veroorzaakt door een discushernia. Er zijn echter ook andere oorzaken. Daarbij moet men vooral denken aan vernauwing van het wervelkanaal (kanaalstenose) of vernauwing van een zenuwwortelkanaal (laterale stenose). In beide gevallen gaat het om minder ruimte voor de uittredende zenuwwortel. Het vaakst komen deze afwijkingen voor bij mensen boven de 50 jaar, waarbij de vernauwing een gevolg is van degeneratieve veranderingen. Ook dient men rekening te houden met de mogelijkheid van een combinatie van een discushernia en stenose. Stenose van het wervel- of zenuwwortelkanaal kan naast het LRS ook het klinische beeld geven van de intermitterende, neurogene claudicatie (Verbiest, 1976). Goedaardige en kwaadaardige tumoren, waaronder metastasen, zijn zeldzame oorzaken van LRS door inklemming van de zenuwwortel. Ontsteking van de zenuwwortel (radiculitis) met het klinische beeld van LRS kan o.a. voorkomen bij diabetes mellitus en bij sommige infecties, zoals herpes zoster en de ziekte van Lyme. Men moet LRS niet verwarren met niet-radiculaire of referred pijn uitstralend in het been. Hierbij verloopt de uitstraling niet volgens het verzorgingsgebied van een of meer ruggenmergwortels, zonder segmentaal patroon. Dergelijke pijnklachten komen veel voor, maar worden meestal niet veroorzaakt door inklemming van de zenuwwortel. Referred pijnklachten worden in verband gebracht met o.a. coxartrose, klachten van het sacroiliacaal gewricht en andere perifere oorzaken in het steun- en bewegingsapparaat. In de praktijk is ook de uitstralende pijn bij het LRS echter nogal eens van het referred type. In combinatie met referred pijn kan de diagnose LRS alleen gesteld worden als er duidelijke tekenen van prikkeling van de aangedane zenuwwortel (positieve test van Lasègue) of neurologische uitvalsverschijnselen zijn. In moeilijke gevallen kan neurofysiologisch onderzoek of selectieve wortelschedeblokkade uitkomst brengen (Akkerveeken 1997, Hasue en Kikuchi, 1997). Belangrijke symptomen van aspecifieke rugklachten zijn pijn en verminderd lichamelijk functioneren in termen van het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en werk. De pijn zit vaak onder in de rug (lage rugpijn), maar soms ook hoger. Er kan prikkeling optreden van zenuwen die naar de benen lopen (rugpijn met uitstraling)
15 Rugklachten gaan lang niet altijd gepaard met stijfheid, kracht- en bewegingsbeperking (Deyo, 1988). Vaak zijn er bij klachten geen afwijkingen op de röntgenfoto. Omgekeerd impliceert de aanwezigheid van afwijkingen op een röntgenfoto niet dat er klachten zijn (van Tulder et al., 1996). Beeldvormend onderzoek bij vrijwilligers zonder uitstralende rugpijnklachten toont in hoge percentages discusafwijkingen, uiteenlopend van protrusie tot herniatie. Ook hebben veel personen met een radiologisch aangetoonde lumbale stenose vaak geen klachten (Jensen, 1994). Het beloop van aspecifieke rugklachten lijkt in de meeste gevallen gunstig. Van de mensen met rugklachten in de algemene bevolking herstelt ongeveer 50% binnen een week. Zo n 95% herstelt binnen drie maanden (Waddell, 1987). Van de patiënten die bij de huisarts komen, herstelt ongeveer 50% binnen zes weken (Faas et al., 1996). In het algemeen geldt dat rugklachten vaker en ernstiger terugkomen wanneer de patiënt in het verleden vaak of langdurige rugklachten heeft gehad Omvang en impact van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling Nek- en rugklachten komen veel voor in de huisartsenpraktijk : nek- en rugklachten staan in de top drie van de klachten waarmee patiënten naar de huisarts gaan. De jaarprevalentie van nek- en rugklachten in Nederland is aanzienlijk. Jaarlijks bezoekt in Nederland ruim 10% van de ingeschreven patiënten in de huisartsenpraktijk de huisarts in verband met nek- en rugklachten (Van der Linden et al., 2004). Conform de NHG-standaard is in het eerste huisartsencontact de anamnese en het lichamelijk onderzoek gericht op het uitsluiten van specifieke klachten (Baan et al., 2003, Chavannes et al., 2005). Afhankelijk hiervan kan de huisarts nog aanvullende diagnostiek aanvragen. Als de patiënt aspecifieke nek- en rugklachten heeft, begeleidt de huisarts de patiënten vaak zelf. Over het algemeen houden de huisartsen zich aan de aanbevelingen in de NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn (Schers et al., 2000; Engers et al., 2005)
16 Lage rugpijn met uitstraling is één van de meest voorkomende nek- en rugklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Gegevens uit de Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartsenpraktijk bieden een goed inzicht in het voorkomen van LRS. In deze landelijke steekproef van 103 huisartspraktijken (ruim personen en circa persoonsjaren) zijn in de periode gedurende drie maanden onder andere nek- en rugklachten geregistreerd (Foets en van der Velden, 1990). Discushernia was als waarschijnlijkheidsdiagnose opgenomen in de registratie. Aldus geregistreerd komt deze diagnose sterk overeen met de diagnose LRS en kan daarvoor gelden. De prevalentie, het totaal aantal gevallen in deze drie maanden, bedroeg De incidentie, het aantal nieuwe gevallen, was 5 per 1000 per jaar (van der Velden, 1991). Twee andere huisartsenregistraties, namelijk de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) (van de Lisdonk 1994) en het Transitieproject (Lamberts, 1991) zijn minder geschikt voor schattingen van de prevalentie en incidentie. Hier werd alleen de te brede diagnose rugklachten met uitstraling geregistreerd. Er zijn geen geschikte buitenlandse gegevens gevonden waarmee de Nederlandse incidenties direct vergeleken kunnen worden. De Nederlandse huisartsen verwijzen in 16% van de contacten met patiënten met nek- en rugklachten in één jaar door naar een fysio- of oefentherapeut (Cardol et al., 2004). Patiënten met lage rugpijn met uitstraling maken slechts 6% uit van het totale aantal doorverwijzingen naar fysiotherapie (zie figuur 2)
17 Figuur 2 : Tien meest voorkomende verwijsdiagnosen, gecodeerd naar de International Classification of Primary Care, voor patiënten die in 2005 zijn aangemeld in de fysiotherapiepraktijk (% patiënten) (Bron: Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (Nivel)) Het aantal behandelingen dat patiënten met lage rugpijn met uitstraling ondergaan is anderzijds eerder hoog t.o.v. het aantal behandelingen bij andere klachten waarvoor patiënten bij de fysiotherapeut terecht komen (zie figuur 3)
18 Figuur 3 : Gemiddeld aantal behandelingen en standaarddeviatie naar de top tien van verwijsdiagnosen van patiënten die zich in 2004 in de fysiotherapiepraktijk hebben aangemeld (Bron: Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Nivel)) Rugklachten komen het meest voor in de leeftijdsgroep van 25- tot 65-jarigen. Dit betekent dat relatief veel mensen in de arbeidzame leeftijd met rugklachten geconfronteerd worden. Aangezien deze klachten vaak met verminderd lichamelijk functioneren gepaard gaan, kunnen ze leiden tot ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Daarom hebben werknemers met rugklachten ook te maken met bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Soms worden ze door de bedrijfsarts of andere arts doorverwezen naar rugscholing of naar multidisciplinaire reïntegratieprogramma's. Deze programma's, waarin verschillende disciplines samen met de werknemer werken aan een terugkeer op de werkvloer, lijken vooralsnog redelijk effectief in het verminderen van pijn en het verbeteren van het functioneren (Guzmán et al., 2001, Heymans et al., 2005). Er zijn evenwel nog te weinig gegevens over de resultaten van deze programma's op langere termijn of over de kosteneffectiviteit ervan
19 Door de grote incidentie gaan nek- en rugklachten gepaard met hoge kosten. In 2003 kostte de zorg voor nek- en rugklachten 761 miljoen euro (Slobbe et al., 2006). In totaal maakten de kosten voor nek- en rugklachten 1,3% uit van de totale kosten voor gezondheidszorg en 19% van de kosten voor ziekten aan het bewegingsstelsel. In de zorg voor nek- en rugklachten wordt 40% uitgegeven aan eerstelijnszorg en 40% aan ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg (zie figuur 4). Binnen de eerstelijnszorg gaat 71% naar fysiotherapie en 22% naar de huisartsenzorg. Figuur 4: Verdeling van de kosten in 2003 voor nek- en rugklachten over de sectoren (bron: Slobbe et al., 2006). Van alle kosten voor nek- en rugklachten ging in 2003 bijna 60% naar de zorg voor vrouwen en ruim 40% naar de zorg voor mannen. De kosten per inwoner per jaar voor fysiotherapie zijn voor vrouwen 55 euro en voor mannen 39 euro. De meeste kosten voor rug- en nekklachten worden gemaakt in de leeftijdsgroep 45- tot 65- jarigen, terwijl per persoon juist personen van 75 jaar en ouder het duurst zijn. Bovenstaande directe medische kosten vormen slechts een klein deel van de totale kosten vanwege nek- en rugklachten. Kosten die bijvoorbeeld met ziekteverzuim gepaard gaan, zijn hierin niet opgenomen. Uit eerder onderzoek is evenwel bekend dat de verhouding tussen directe medische kosten vanwege rugklachten en de
20 indirecte kosten vanwege rugklachten, zoals arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim, ongeveer 1:9 bedraagt (van Tulder et al., 1995) Behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling De keuze van een behandeling vloeit logisch voort uit de kennis die de arts heeft van de ziekte. In het ideale geval heeft hij nauwkeurig inzicht in de verschillende fasen van het ziekteproces en bestaat de behandeling uit rationele en gerichte interventies. Verschillende onderzoekers hebben het belang aangetoond van een ontstekingsreactie, waarschijnlijk gericht tegen de inhoud van de nucleus pulposus, naast compressie (Byröd et al., 1998 ; Olmarker et al., 1995 ; Olmarker en Larsson, 1998). De inhoud van de tussenwervelschijf is normaal gesproken van het afweersysteem afgeschermd. Door scheuren in de beschadigde schijf komt het afweersysteem met die inhoud in aanraking en volgt een ontstekingsreactie. Het is mogelijk dat gedetailleerder inzicht in deze ontstekingsmechanismen te zijner tijd tot een meer gerichte farmacologische behandeling zal leiden (Olmarker en Larsson, 1998). Voorlopig zijn de resultaten van medicamenten die een lokale of systemische ontstekingsremming bewerkstelligen nog tegenstrijdig. Het gebrek aan gedetailleerde kennis over de pathogenese van LRS belemmert gerichte interventie in het natuurlijk beloop. Zowel door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn richtlijnen gepubliceerd. Alhoewel deze richtlijnen verschillende doelgroepen hebben, respectievelijk de specialisten en de huisartsen, zijn er inhoudelijk weinig verschillen (Smeele, 1996; Stam 1996). De aard van het natuurlijk beloop van LRS brengt een voorkeur voor niet-invasieve behandelmethoden met weinig risico s met zich mee, zeker in eerste instantie. Steeds dient de arts echter bedacht te zijn op de mogelijkheid van een andere oorzaak dan een discushernia en op de daarop afgestemde specifieke behandeling. Als een discushernia de vermoedelijke oorzaak is, dienen interventies afgewogen te
21 worden tegen een afwachtend beleid waarbij pijnbestrijding en controle op het optreden van ernstige neurologische uitvalsverschijnselen voorop staan. Volgens de huidige richtlijnen is chirurgische interventie in een vroeg stadium slechts in een beperkt aantal situaties raadzaam. Het bestaan van het cauda equinasyndroom wordt beschouwd als een absolute indicatie voor operatie. Ernstige klachten (toenemende neurologische uitvalsverschijnselen dan wel invaliderende pijnklachten) die niet verbeteren na enkele dagen conservatieve behandeling gelden als relatieve indicaties voor operatie. Deze doen zich naar schatting voor bij minder dan tien procent van de patiënten met LRS (Smeele, 1996). Maximaal twee weken bedrust wordt alleen geadviseerd bij ernstige klachten. In onderzoek bleek immers een bedrustkuur gedurende twee weken, waarbij de patiënten wel uit bed mochten voor douche- en toiletbezoek, niet beter dan een afwachtend beleid (Vroomen, 1999). Bij het merendeel van de patiënten volstaat het vermijden van bewegingen die pijn veroorzaken. De arts spreekt met de patiënt vaste termijnen af voor controles en voor langzame uitbreiding van de activiteiten. De begeleiding door huisarts of fysiotherapeut is gericht op die uitbreiding. Gestreefd wordt naar normale dagelijkse activiteiten na zes weken. Fysio- of oefentherapeutische behandeling, manuele therapie, tractie en epidurale steroïdinjecties zijn volgens de richtlijnen geen behandelingsalternatieven, omdat het effect ervan niet afdoende is onderzocht (Smeele, 1996). Luijsterburg (2006) besloot dat er op korte termijn geen bewijs is om manipulatie aan te raden als behandeling. Alhoewel het natuurlijk beloop van LRS voor wat betreft de beenklachten in het algemeen gunstig is, houdt een deel van de patiënten na genezing in wisselende mate pijnklachten over in de rug. Er zijn geen goede gegevens over de frequentie waarin het LRS zelf, met de kenmerkende uitstraling in het been, persisteert of recidiveert (Mc Culloch, 1996). Sommige patiënten blijven zelfs langdurig klachten vertonen. Het is tot nog toe niet mogelijk deze groep van patiënten vroeg te herkennen. In de praktijk is de tijd de belangrijkste factor: enerzijds is een bepaalde periode nodig om het natuurlijke herstelvermogen een kans te geven, anderzijds worden aanhoudende klachten na een bepaalde periode gezien als een indicatie voor een agressiever beleid. In de huidige richtlijnen van CBO en NHG wordt een
22 grens getrokken bij een periode van zes tot acht weken conservatief beleid. Als er dan nog geen verbetering is, wordt operatie alsnog in overweging gegeven (Smeele, 1996; Stam, 1996). De lengte van deze initiële periode berust op ervaring, niet op onderzoeksresultaten. Er bestaan algemene richtlijnen voor het gebruik van pijnstillers bij pijnsyndromen. In de NHG-standaard bijvoorbeeld wordt, gezien bijwerkingenprofiel, contra-indicaties en prijs, in eerste instantie de voorkeur gegeven aan paracetamol. Wanneer het effect van paracetamol onvoldoende is, wordt een NSAID voorgeschreven, waarbij de voorkeur uitgaat naar ibuprofen, diclofenac of naproxen. Alleen bij zeer ernstige pijn wordt kortdurend een opioïde gegeven, bijvoorbeeld morfine, onder strikte controle van de klachten en de neurologische symptomen van de patiënt. Het gebruik van spierrelaxantia met inbegrip van hoge doses benzodiazepinen bij LRS wordt niet aanbevolen volgens de NHG-standaarden. Als voor de nacht ondanks adequate pijnbestrijding een slaapmiddel of (ook) voor de dag enige sedatie of anxiolyse gewenst is, kan een benzodiazepine overwogen worden. Desondanks is het voorschrijven van benzodiazepinen en andere middelen ter ontspanning van spieren ( spierontspanner, spierverslapper ) is bij aspecifieke lage rugpijn in de huisartsenpraktijk niet ongewoon. Uit een vragenlijstonderzoek in de VS bleek 91% van 182 huisartsen ten minste incidenteel een dergelijk middel bij deze aandoening voor te schrijven (Di Iorio, 2000). Een vragenlijstonderzoek onder 46 huisartsen uit de regio Nijmegen toonde hetzelfde aan (Van de Lisdonk, 1998). Hier betrof het in vrijwel alle gevallen een benzodiazepine, meestal diazepam, in een gemiddelde dosering van 2 maal daags 6 mg gedurende 7 dagen. In driekwart van de gevallen beoogde de huisarts spierontspanning, in ruim de helft (ook) sedatie. Van Tulder et al. concluderen op grond van hun systematisch overzicht uit het Cochraneprogramma dat er gering tot soms sterk bewijs is voor de effectiviteit van verschillende benzodiazepinen en andere spierverslappers bij acute en chronische aspecifieke lagerugpijn (Van Tulder, 2003). Maar het betreft hier enerzijds benzodiazepinen in hoge doseringen (bijvoorbeeld diazepam 60 mg daags) en anderzijds spierverslappers (bijvoorbeeld baclofen) die in Nederland geïndiceerd zijn voor spierspasmen; in beide gevallen is toepassing bij acute en chronische aspecifieke lagerugpijn gezien de bijwerkingen (vooral sufheid, duizeligheid) niet
23 raadzaam. Bruikbare gegevens uit onderzoeken naar de werkzaamheid bij aspecifieke lagerugpijn van in Nederland verkrijgbare benzodiazepinen in doses waarbij de bijwerkingen aanvaardbaar zijn, zijn niet gevonden Manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling Studies over het effect van vertebrale manipulaties in vergelijking met andere behandelingen bij acute lage rugpijn met ischias geven tegenstrijdige resultaten. Over het effect van manipulaties bij acute lage rugpijn en ischias ten gevolge van discusprotrusie zijn er weinig gegevens bekend. De NHG-Standaard vermeldt spinale manipulaties niet en benadrukt het gunstige natuurlijke verloop van het lumbosacraal syndroom (Mens et al., 2005). Over compressie van het ruggenmerg of de cauda equina en zenuwwortelcompressie met toenemende neurologische uitval als absolute contraindicaties voor het behandelen met manuele therapie is er geen discussie (Boyling et al., 1994; Gibbons en Tehan, 2001; Haldeman en Rubinstein, 1992; Haldeman et al., 2001; Maigne, 1995; Hartman, 1997; Grieve, 1989). Vraag is of vertebrale manipulaties aangewezen zijn bij symptomatische discusprotrusie. Eén van de grote risico s is het ontwikkelen van neurologische uitvalsverschijnselen, waaronder een cauda equinasyndroom. Een systematische review schatte het risico van cauda equinasyndroom op één op 3,7 miljoen manipulaties (Oliphant, 2004), maar door methodologische tekortkomingen (subjectieve data-extractie) is dat waarschijnlijk een onderschatting (Jordan et al., 2006). In de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij Lage-rugpijn wordt dan weer gesteld dat het complicatierisico van manipulatie aan de lumbale wervelkolom nihil is. De frequentie van complicaties, met name het cauda equina syndroom, wordt geschat op 1 op de 100 miljoen manipulaties.(haldeman et al., 2001; Assendelft et al., 1996; Shekelle et al., 1992)
24 Bij rotatiemanipulaties met grote hefboom zouden complicaties frequenter kunnen voorkomen (Ernst, 2001). Veel manueeltherapeuten en medisch-specialisten in Nederland zien LRS overigens als een contra-indicatie voor manipulatie, in verband met een aanwezig geacht risico van schade. Het is denkbaar dat manipulatie een dreigende discushernia kan forceren of een bestaande hernia kan verergeren. Volgens de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij Lage rugpijn is het aannemelijk dat behandeling met manuele therapie effectief is bij de behandeling van lage rugpijn, waarbij manipulatie effectiever is voor patiënten met acute lage-rugpijn dan voor patiënten met chronische lage rugpijn. Er wordt in de richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen lage rugpijn met of zonder uitstraling. De klinische effecten van manuele therapie worden in verschillende studies onderzocht. (Hurwitz, 1996; Di Fabio, 1999; Ernst, 2003; Bronfort, 2004; Gross, 2004). De meeste van de studies ondersteunen het feit dat manipulatie een korte termijneffect heeft, maar op zich geen beter resultaat geeft dan mobilisaties (Bronfort, 2004; Gross, 2004). Giles en Muller (2003) vonden een beter korte termijneffect van manipulatie ten opzicht van acupunctuur of medicatie bij patiënten met chronische lage rugpijn. Anderzijds worden in de literatuur geen bewijzen gevonden van lange termijnwerking van manipulatie tegen lage rugpijn. Waddell en Waddell (2000) en van Tulder et al. (1999) concludeerden dat er matig bewijs is dat manipulatie effectiever is dan placebotherapie voor een kortetermijneffect van vermindering van pijn bij acute lage rugpijn. Vanwege de inconsistente bevindingen konden zij geen oordeel geven over de effectiviteit van manipulatie ten opzichte van dat van andere conservatieve behandelingen. Van Tulder et al. (1997) concludeerden dat er beperkte evidentie is dat manuele therapie beter is dan placebotherapie voor acute lage rugpijn. Bronfort (1997) vermeldt voor de effecten van manuele therapie dat er matig bewijs is voor het korte termijneffect van manipulatie/mobilisatie bij acute lage rugpijn. Koes et al. (1996) concluderen dat de effectiviteit van manipulatie bij acute en chronische lage rugpijn niet duidelijk kan worden aangetoond met de onderzochte RCT s
25 Vroomen geeft een systematisch overzicht van gerandomiseerde experimenten naar de effectiviteit van niet-invasieve behandelmethoden bij LRS ten gevolge van een discushernia (Vroomen, 1998). In enkele onderzoeken zijn beperkte aanwijzingen gevonden voor positieve effecten van manipulatie van de wervelkolom (Coxhead, 1981; Mathews, 1987). Bij deze onderzoeken waren volgens Vroomen de randomisatie en de blindering inadequaat. In het onderzoek van Mathews en medewerkers is bovendien niet duidelijk of de onderzoeksgroep inderdaad LRSpatiënten betrof (Mathews, 1987). In het onderzoek van Coxhead en medewerkers werden, naast manipulatie ook tractie, oefentherapie en het dragen van een corset onderzocht. Het onderzoek was niet geblindeerd. Verbetering van klachten was vooral gerelateerd aan het aantal verschillende behandelingen dat de patiënt in combinatie ontving. Na 4 en 16 maanden waren gunstige effecten van de behandeling niet langer aantoonbaar (Coxhead, 1981). Door verschillen in de onderzoeksopzet konden de resultaten van de onderzoeken van Mathews en Coxhead niet statistisch gecombineerd worden. Systematische reviews over de effectiviteit van manuele therapie voor lage rugpijn komen tot verschillende besluiten. Recente systematische reviews besluiten dat manuele therapie beter is dan geen interventie of een placebo-interventie (Assendelft, 2003; Ferreira, 2002, Ferreira, 2003). In een andere systematische review is de effectiviteit van multidisciplinaire revalidatieprogramma s (MRP) onderzocht (Guzman, 2001). Men concludeert dat er sterk bewijs is voor een gunstiger effect van intensieve MRP (dagelijks behandeling, >100 uur) vergeleken met minder intensieve (deels monodisciplinaire) behandelingen. Dit betreft in het bijzonder het bestrijden van pijn en functioneel herstel. Santilli et al. (2006) tonen aan dat bij patiënten met acute lage rugpijn en ischias met discusprotrusie, vertebrale manipulatie een zinvolle therapie kan zijn ter verlichting van de pijn. Uitgebreid onderzoek met klinisch relevante uitkomsten (levenskwaliteit, fysiek functioneren, werkhervatting) en correcte rapportering van ongewenste effecten is noodzakelijk om de plaats van spinale manipulaties bij acute lage rugpijn en ischias met discusprotrusie te bepalen
26 Jordan et al. (2006) en Santili et al. (2006) concluderen dat spinale manipulaties een invloed hebben op pijnreductie, maar niet op andere uitkomsten. Misschien geven vertebrale manipulaties betere resultaten bij specifieke subgroepen. Verder goed onderbouwd onderzoek is echter nodig om dit te evalueren. In België zijn er vele verschillende scholen manuele therapie. Zeker wanneer het aantal behandelingen hoog is, is de vraag naar kosteneffectiviteit relevant. In de Verenigde Staten is de gemiddelde medische kostprijs voor de ambulante behandeling van een patiënt met lage rugpijn bij chiropractici hoger dan bij huisartsen en orthopedische chirurgen (Carey et al., 1995) Samen werking tussen huisarts en manueel therapeut bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling In de Nationale Studie (in Nederland) werd 25 procent van de patiënten verwezen naar een fysiotherapeut en 17 procent naar een specialist; in 57 procent van de gevallen vond in het geheel geen verwijzing door de huisarts plaats (Foets en van der Velden, 1990). Ook een specialist zal vaak verwijzen naar een fysiotherapeut, maar hierover zijn geen gegevens opgenomen in de registratie. De verwijzingsgegevens betreffen registratie vóór de publicatie van de CBO-consensus en de NHG-standaard in 1996 (Smeele et al. 1996; Stam 1996). Het is niet bekend of de verwijzingspercentages onder invloed van deze richtlijnen veranderd zijn. Over doorverwijzing van de huisarts naar de manueel therapeut werden geen gegevens teruggevonden. Indien er doorverwezen wordt, lijkt een goede samenwerking tussen de behandelende arts en behandelende paramedici een noodzaak om de doeltreffendheid en de doelmatigheid van de zorg te garanderen. Sluitende afspraken tussen arts en manueel therapeut over de specifieke invulling van het beleid dringen zich op. Ter afstemming van de communicatie tussen de manueel therapeut en de huisarts kunnen beiden eventueel gebruikmaken van speciaal hiervoor ontwikkelde handreikingen: De Handreiking- Consultatie, Handreiking
27 Verwijsbrief, Handreiking-Tussentijds Contact en de Handreiking-Verslaggeving (Van den Heuvel et al., 1999). De Handreiking-Indicatiestelling biedt aanknopingspunten om de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage-rugpijn te bespreken en het beleid op elkaar af te stemmen. 4.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten De casusbespreking met de studenten musculokinesitherapie heeft geholpen om de mogelijkheden en beperkingen van musculokinesitherapie te ontdekken. De studenten musculokinesitherapie droegen nuttige informatie aan en samen werd er literatuur opgezocht en doorgespeeld. Anderzijds bleef het potentieel van de samenwerking wel onderbenut. De on line -contacten waren beperkt in de tijd. Een belangrijk leerpunt was de vaststelling dat artsen en manueel therapeuten elk een eigen benadering hebben van lage rugpijn. Het klinisch onderzoek dat door manueel therapeuten verricht wordt, verschilt immers van dat van artsen. Dit bemoeilijkt een duidelijke communicatie in de beide richtingen Toepassen in praktijk Het aanwenden van de leidraad (bijlage 1) en de beslissingboom (figuur 1) verliep vlot. De leidraad was handig in gebruik. De beslissingboom werd steeds gerespecteerd. Tussen oktober 2007 en februari 2008 presenteerden zich 31 patiënten met de klacht lage rugpijn in de praktijk van Dr. Luc Termote te Zulte : 19 onder hen waren mannen, 12 waren van het vrouwelijk geslacht. Alle patiënten waren tussen 27 en 43 jaar oud. Allen waren ze professioneel actief. Geen enkele patiënt had een familiale voorgeschiedenis van lage rugklachten
28 Van de 31 geregistreerde patiënten waren er 7 (5 mannen en 2 vrouwen) met specifieke lage rugpijn. Deze patiënten werden na technische onderzoeken doorverwezen naar specialistische hulp. 24 patiënten (14 mannen en 10 vrouwen) werden gediagnosticeerd met aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Van de 31 patiënten die bij dit praktijkproject betrokken waren, kwamen er 19 voor de eerste maal op consultatie met lage rugpijn. Bij 12 patiënten was er sprake van een recidiverende klacht. Van deze 12 patiënten met recidiverende klacht werden er 5 doorverwezen voor manuele therapie. Deze patiënten verkeerden allen in de subacute fase (6 12 weken). Bij hen werden geen contra-indicaties voor manuele therapie vastgesteld. De andere 7 patiënten hadden last van specifieke lage rugpijn : zij werden doorverwezen naar specialistische hulp. Aan de 19 patiënten die voor de eerste maal op consultatie kwamen met lage rugpijn, werd uitgebreid informatie verstrekt over hun aandoening inclusief de aanmaning tot voldoende beweging. Zij werden pijnstillers voorgeschreven. Geen enkele van deze patiënten kwam nadien terug voor een tweede consultatie. Na verloop van 8 weken na de eerste consultatie werden deze patiënten gecontacteerd met de vraag of zij van hun klacht verlost waren. Al deze patiënten hadden geen klachten meer. Ook de 5 patiënten die doorverwezen werden naar manuele therapie werden na verloop van enkele weken opnieuw gecontacteerd. Alle 5 maakten melding van een verbeterde situatie. Ze hadden naar eigen zeggen minder pijn,
29 5. Conclusies De dag van vandaag moet elke therapeutische aanpak van een gezondheidsprobleem gebaseerd zijn op bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. Dit vormt samen met de klinische expertise van de (para-)medicus en de verwachtingen van de patiënt de basis van evidence based medicine (Sackett et al., 2000). Op basis van de literatuurstudie is het moeilijk om besluiten te trekken omtrent de effectiviteit van manuele therapie tegen aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Er is zelden een uitgesproken bewijs voor de werkzaamheid van manipulatie. Bovendien is er geen eenduidigheid in de besluiten van de studies : sommige studies vinden ook helemaal geen bewijzen van werkzaamheid, andere dan weer enkel op korte termijn. In de meeste studies werd er echter geen pragmatische aanpak gehanteerd. Vaak gaat het om een unimodale, gestandaardiseerde aanpak van een heterogeen samengestelde patiëntenpopulatie. Het aanpassen van de therapie in functie van subclassificaties gebeurt zelden. Net dat hoort echter bij de gangbare werkwijze in de normale klinische praktijkvoering. Het klinische oordeel van de arts en therapeut blijven een belangrijke peiler in het beoordelen van de effectiviteit. Een geïndividualiseerde, multimodale therapie, toegepast binnen een zo breed mogelijk klinisch denkkader, aangepast aan de evolutie en de kliniek van de patiënt, verdient aanbeveling. In deze multimodale aanpak verdient manuele therapie een plaats. In tegenstelling echter tot de meeste richtlijnen voor manueel therapeuten lijkt een afwachtende houding (met pijnstilling) in de acute fase op zijn plaats zoals beschreven in de NHG-standaard. Spontane genezing van aspecifiek lage rugpijn met uitstraling treedt immers vaak op. Dit wordt aangegeven in vele studies en werd ook in het praktijkproject bevestigd. Patiënten kunnen beter in de subacute fase doorverwezen worden naar manuele therapie. De kans op pijnverlichting zij het op korte termijn
30 is reëel. Ook dit werd bevestigd in het praktijkproject. Van de 31 patiënten kwamen er uiteindelijk 5 in aanmerking voor verwijzing naar de manueel therapeut. In alle 5 gevallen was de behandeling succesvol. Het dient gezegd dat de patiënten in het praktijkproject onvoldoende lang opgevolgd konden worden om een uitspraak te doen over de effecten op lange termijn. Omwille van de absolute contra-indicaties is voorzichtigheid bij doorverwijzing uiteraard geboden. Manuele therapie is onder artsen minder bekend als mogelijke behandelingswijze in het algemeen en tegen aspecifieke lage rugpijn met uitstraling in het bijzonder. Uit de interdisciplinaire casusbesprekingen bleek dat artsen en manueel therapeuten bovendien een andere benaderingswijze van de patiënt hebben en een verschillende woordenschat gebruiken. Bij een eventuele doorverwijzing moet er gewaakt worden over een duidelijke communicatie in de beide richtingen
31 6. Literatuur Assendelft W, Koes B, Van der Heijden G, Bouter L. The effectiveness of chiropractic for treatment of low back pain: An update and attempt at statistical pooling. J Manipul Physiolog Ther 1996; 19(8): Assendelft W, Morton S, Yu E, Suttorp M, Shekelle P. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med, 2003,138(11), Baan C, Hutten J, Rijken P. Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening. RIVM-rapport nr Bilthoven: RIVM/NIVEL, 2003 Bekkering G. Physiotherapy guidelines for low back pain: development, implementation and evaluation (proefschrift). Amsterdam: Vrije Universiteit; Bigos S, Bowyer O, Braen G et al. Acute low back problems in adults: assessment and treatment. Clinical practice guideline, number 14. Department of Health and Human Services. AHCPR Pub Agency for Health Care Policy and Research; Boyling J, Palastana N. Grieve s Modern Manual Therapy. The vertebral Column, Churchill Livingstone, Melbourne; Bronfort G. Efficacy of spinal manipulation and mobilisation for low back and neck pain: A systematic review and best evidence synthesis. Amsterdam: EMGO-Instituut; Bronfort G, Haas M, Evans R et al. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine 2004;4:
32 Burdorf A, Jansen J. Predicting the long term course of low back pain and its consequences for sickness absence and associated work disability. Occup Environ Med, 2006; 63(8): Byröd G, Rydevik B, Nordborg C, e.a. Early effects of nucleus pulposus application on spinal nerve root morphology and function. Eur Spine J 1998; 7: Cardol M, van Dijk L, de Jong J, de Bakker D, Westert G. Tweede Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de huisartspraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter? Utrecht: NIVEL, 2004 Carey T, Garrett J, Jackman A, et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopaedic surgeons. N Engl J Med 1995;333: Cassidy J, Lopes A, Yong-Hing K. The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomised controlled trial. J Manipulative Physiol Ther 1992;15: Chavannes A, Mens J, Koes B, Lubbers W, Ostelo R, Spinnewijn W, et al. NHG- Standaard Aspecifieke lagerugpijn (M54 1e herziening). Huisarts Wet, 2005; 48(3): Coxhead C, Meade T, Inskip H, e.a. Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms. Lancet 1981; i: Deyo R. Measuring the functional status of patients with low back pain. Arch Phys Med Rehab 1988; 69: Deyo R, Rainville J, Kent D. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: Di Fabio R. Manipulation of the cervical spine : risks and benefits. Phys Ther, 1999;79(1),
33 Di Iorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines. Arch Fam Med 2000;9: Dunn K, Croft P. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura Medicophys 2004;40:9-13. Engers A, Wensing M, van Tulder M, Timmermans A, Oostendorp R, Koes B, et al. Implementation of the Dutch low back pain guideline for general practitioners. Spine, 2005; 30(6): Ernst E. Prospective investigations into the safety of spinal manipulation. J Pain Symptom Manage 2001;21: Ernst E. Chiropractic spinal manipulation for neck pain : a systematic review. J Pain,2003;4(8), Faas A, Chavannes A, Koes B, et al. NHG-Standaard Lage-Rugpijn. Huisarts Wet 1996; 39: Ferreira M, Ferreira P, Latimer J, Herbert R, Maher C. Efficacy of spinal manipulative therapy for low back pain of less than three months duration. J Manipulative Physiol Ther, 2003;26 (9), Ferreira M, Ferreira P, Latimer J, Herbert R, Maher C. Does spinal manipulative therapy help people with chronic low back pain. Aust J Physiother, 2002;48(4), Foets M, van der Velden J. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Basisrapport: meetinstrumenten en procedures. Utrecht: Nivel, Frymoyer J. Medical progress. Back pain and sciatica. New England Journal of Medicine 1988;318:
34 Frymoyer J, ed. The adult spine: principles and practice. New York: Raven Press, Gezondheidsraad: Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/18. Gibbons P, Tehan P. Patient positioning and spinal locking for lumbar spine rotation manipulation. Man Ther 2001;6(3): Giles L, Muller R, Chronic Spinal Pain: A Randomized Clinical Trial Comparing Medication, Acupuncture and Spinal Manipulation. Spine, 2003;28(14): Goossens M, Evers S. Economic evaluation of back pain interventions. J Occup Rehabil 1997;7: Grieve, G. Contra-indications to spinal manipulation and allied treatments. Physiotherapy,1989;75(8), Gross A, Hoving J, Haines T et al. A Cochrane review of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine,2004;29, Gunzburg R, Szpalski M. Lumbar Disc Herniation. Philiadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins p.300 Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ, 2001 ; 322(7301): Haldeman S, Carey P, Townsend M. Papadopoulusarterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ 2001;165(7): Haldeman S, Rubinstein, S. Cauda equina syndrome in patients undergoing manipulation of the lumbar spine. Spine 1992;17(12):
Fysius werkt samen met u aan een leven zonder rugpijn.
Rugpijn? Rugpijn is niet vanzelfsprekend Volgens het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft 1 op de 5 volwassenen last van terugkerende rugklachten. Dit zijn 2,6 miljoen mensen die
Nadere informatieHuisarts of hometrainer?
Huisarts of hometrainer? In het literatuuroverzicht werden zes studies opgenomen. Vier studies onderzochten het effect van training op ziekteverzuim, drie daarvan bestudeerden tevens de effecten op klachten
Nadere informatieEén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg, maart 2009
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding (Margit K Kooijman, Ilse CS Swinkels, Chantal J Leemrijse. Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing.
Nadere informatieNEDERLANDSE SAMENVATTING
NEDERLANDSE SAMENVATTING 154 NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 155 SAMENVATTING Achtergrond Hoewel het lumbosacraal radiculair syndroom (LSRS) zo lang bestaat als de geschiedenis van onze
Nadere informatieCover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/22739 holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/22739 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Barzouhi, Abdelilah el Title: Paradigm shift in MRI for sciatica Issue Date: 2013-12-03
Nadere informatieDe behandeling van lage rugpijn met ruggordels en medicatie
Samenvatting 163 De behandeling van lage rugpijn met ruggordels en medicatie Lage rugpijn is een veelvuldig voorkomend probleem in geïndustrialiseerde landen. De kans dat iemand gedurende zijn leven een
Nadere informatieParamedisch OnderzoekCentrum
Manueeltherapeutische classificaties voor lage-rugpijn: uitdaging voor de toekomst. Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp Prof.dr. Janusz Bromboszcz Opbouw Relevantie van classificaties voor MT Profielen KNGF-richtlijn
Nadere informatieC. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C
C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn... 1
Nadere informatieInformatiebrochure.
Informatiebrochure Rugpijn is niet vanzelfsprekend Volgens het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft 1 op de 5 volwassenen last van terugkerende rugklachten. Dit zijn 2,6 miljoen mensen
Nadere informatieDomeinbeschrijving manuele therapie NVMT
Domeinbeschrijving manuele therapie NVMT Voor u ligt de domeinbeschrijving manuele therapie. Deze beschrijving vormt de uitkomst van het project domeinbeschrijving manuele therapie dat door het bestuur
Nadere informatieKNGF-richtlijnen bij Lage-rugpijn: Fysiotherapie of Manuele therapie? Dr. Erik J.M. Hendriks Prof. Dr. Rob A.B. Oostendorp
KNGF-richtlijnen bij Lage-rugpijn: Fysiotherapie of Manuele therapie? Dr. Erik J.M. Hendriks Prof. Dr. Rob A.B. Oostendorp 1 2 Met dank aan de auteurs KNGF-richtlijn Manuele therapie (2003) Heijmans M,
Nadere informatieIs de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015
Is de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015 Wat is de invloed van tractie op een lumbale
Nadere informatieInterventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap?
Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap? Dr. Veerle Dirckx mariaziekenhuis.be Mensen zorgen voor mensen Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap? Radiculair pijnsyndroom Symptomen
Nadere informatieFactsheet Manuele therapie en therapeutische mogelijkheden bij zuigelingen (0-1 jaar)
1/4 Manuele therapie en therapeutische mogelijkheden bij zuigelingen (0-1 jaar) Auteurs F. Driehuis, MSc, FT Prof. dr. M.W.G. Nijhuis - van der Sanden, KFT E. R. I. C. Saedt, MT B. H. van der Woude, MT
Nadere informatieChapter 7. Nederlandse samenvatting
Chapter 7 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Lumbosacraal radiculair syndroom Het lumbosacraal radiculair syndroom is de aandoening die in de Nederlandse volksmond bekend staat als een
Nadere informatieRuggespraak. Ruggespraak. Presentatie Ariette Sanders - Netwerkbijeenkomst Platform Gedeelde Besluitvorming - Maart 2013 RUGPIJN? agenda.
agenda Ruggespraak Kennismaking Achtergrond van het onderzoek Methode Resultaten Discussie Conclusie A.R.J. Sanders1, W.Verheul2, T.Magneé2, H.M.Pieters, P. Verhaak2, N.J. de Wit1,, J.M. Bensing2 RUGPIJN?
Nadere informatieHET WERKEN met GEZONDHEIDSPROFIELEN in de MANUELE THERAPIE
HET WERKEN met GEZONDHEIDSPROFIELEN in de MANUELE THERAPIE Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp Vrije Universiteit Brussel UMC St Radboud, Nijmegen NPi, Amersfoort 1 NVMT 4e LUSTRUM VAN HARTE PROFICIAT 2 WAAROM
Nadere informatieRugpoli in Enschede. Lucille Dorresteijn, Neuroloog Marleen Wijnstra, Physician assistant
Rugpoli in Enschede Lucille Dorresteijn, Neuroloog Marleen Wijnstra, Physician assistant Stellingen Bij een langer bestaand LRS is een MRI van de LWK aangewezen Ik (huisarts) verwijs nu zelf voor een MRI
Nadere informatieRughernia (behandeling door de huisarts)
Rughernia (behandeling door de huisarts) Wat is hernia? Hernia betekent letterlijk breuk. Een hernia nuclei pulposi (kortweg HNP) komt voor in de wervelkolom en bestaat uit een scheur in de achterkant
Nadere informatieCOMPRESSIE- of TRACTIETHERAPIE bij ASPECIFIEKE NEKPIJN: WAT HELPT?
Paramedisch OnderzoekCentrum POC COMPRESSIE- of TRACTIETHERAPIE bij ASPECIFIEKE NEKPIJN: WAT HELPT? Prof.dr. Rob Oostendorp Ann Pattyn MSc Dr. Wendy Scholten-Peeters Prof.dr. William Duquet Fysiotherapie
Nadere informatieProf. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes. Evidence-based handelen bij lage rugpijn
Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Epidemiologie, preventie, diagnostiek,
Nadere informatieLUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM
INTERLINE LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM maart 2017 Inleiding Zie de werkafspraak Lumbaal radiculair syndroom De huidige werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Annemiek Meutstege Martin Olieman Bonne Rik Wesseler
Nadere informatieLage rugklachten en de hernia
Lage rugklachten en de hernia Inhoudsopgave De hernia... 1 Wat is een hernia?... 1 Een hernia verdwijnt vaak vanzelf... 1 Specialistisch onderzoek... 2 Behandeling van de hernia... 2 Wat kan de patiënt
Nadere informatieDe Spit Gids. 20 januari. De Gids naar een snel herstel van Spit!
De Spit Gids 20 januari 2015 Spit is de meest voorkomende klacht in het bewegend functioneren. Dit boek over spit geeft je alle basis informatie met betrekking tot wat het inhoud, hoe lang het normaal
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting 200 NEDERLANDSE SAMENVATTING Duizeligheid is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Tot 30% van de thuiswonende ouderen van 65 jaar en ouder ervaart enige vorm van duizeligheid.
Nadere informatieHoe specifiek zijn aspecifieke lage rugklachten?
Hoe specifiek zijn aspecifieke lage rugklachten? Over diagnoses en behandelingen bij wervelkolom gerelateerde pijnklachten NVVG/WVV congres No pain, no gain 18 mei 2014 Michel Terheggen Anesthesioloog/Pijnspecialist
Nadere informatieEpidurale en periradiculaire injecties bij chronische rugklachten is geen te verzekeren prestatie
Onderwerp: Epidurale en periradiculaire injecties bij chronische rugklachten is geen te verzekeren prestatie Samenvatting: Soort uitspraak: Datum: 10 juli 2007 Uitgebracht aan: Er is onvoldoende evidence
Nadere informatieC. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C 10 C
C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C 1 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn...
Nadere informatieFysiotherapie en Benigne Pijn: Welke vraag?
Fysiotherapie en Benigne Pijn: Welke vraag? Prof. dr. Rob A.B. Oostendorp Nederlands Paramedisch Instituut Amersfoort UMC St Radboud, Nijmegen Werkgroep Onderzoek Kwaliteit AANDACHTSPUNTEN doel conventionele
Nadere informatieDe patiënt met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling in de praktijk voor oefentherapie-mensendieck
De patiënt met de verwijzing lage rugpijn zonder uitstraling in de praktijk voor oefentherapie-mensendieck Door I.C.S. Swinkels, R.H. Wimmers en C.H.M. van den Ende Inleiding Lage rugpijn is een veel voorkomend
Nadere informatieEvidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten. Ton Kuijpers, Epidemioloog
Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten Ton Kuijpers, Epidemioloog Guru based medicine Inhoud Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoeksdesign (RCT) Mate van bewijs Conclusies
Nadere informatieNekklachten in de eerste lijn; hoe zit dat met predictie modellen? Arianne Verhagen Afd Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
Nekklachten in de eerste lijn; hoe zit dat met predictie modellen? Arianne Verhagen Afd Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Opzet presentatie Inleiding / epidemiologie Diagnostiek Behandeling Predictie
Nadere informatieChapter 11. Nederlandse samenvatting
Chapter 11 Nederlandse samenvatting Chapter 11 Reumatoïde artritis (RA) is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door ontstekingen van de gewrichten. Symptomen die optreden zijn onder andere pijn,
Nadere informatieMensendieck en Mc Kenzie praktijk Wierden en Markelo
Presentatie door Elvira van Daal Mensendieck en Mc Kenzie praktijk Wierden en Markelo Wat is McKenzie therapie? Robin McKenzie is een fysiotherapeut uit Nieuw- Zeeland. Zijn therapie wordt wereldwijd
Nadere informatieMultimorbiditeit & Klinisch redeneren. Karin Timm Hester Vermeulen
Multimorbiditeit & Klinisch redeneren Karin Timm Hester Vermeulen Mw B Voorstellen Gezondheidsprobleem Multimorbiditeit Twee of meer (chronische) ziekten tegelijkertijd Bijna 2 miljoen mensen! Bij 2/3
Nadere informatieTRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM
TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM WERKAFSPRAKEN Anamnese en onderzoek: Radiculair syndroom (1) Stop Kracht < graad 4: Mictiestoornissen (2) Binnen 1 dag verwijzen naar neuroloog Uitvalsverschijnselen
Nadere informatieBeoordeling stand van de wetenschap Manuele Therapie
Beoordeling stand van de wetenschap Manuele Therapie Beste evidence synthesis naar aanleiding van een verzoek van College van Zorgverzekeraars, maart 2008 Mw. Dr. A.P. Verhagen In opdracht van de Nederlandse
Nadere informatieBiopsychosociaal model
Biopsychosociaal model binnen de behandeling van whiplash-patiënten Wendy Peeters, MScMT Dr. Arianne Verhagen Prof. dr. Rob Oostendorp 1 23-03-2001 Doel presentatie State of the art wetenschappelijke evidentie
Nadere informatieDomeinbeschrijving manuele therapie NVMT
Domeinbeschrijving manuele therapie NVMT Voor u ligt de domeinbeschrijving manuele therapie. Deze beschrijving vormt de uitkomst van het project domeinbeschrijving manuele therapie dat door het bestuur
Nadere informatieLAGE RUGKLACHTEN / HERNIA Oorzaak en behandeling, wel of niet opereren?
LAGE RUGKLACHTEN / HERNIA Oorzaak en behandeling, wel of niet opereren? Dokter op dinsdag, 28 februari 2012 Marcel Garssen Neuroloog Jeroen Bosch Ziekenhuis Inleiding Er is nog een boel recht te zetten.
Nadere informatiePatiënten die rechtstreeks bij de fysiotherapeut komen behalen vaker de behandeldoelen.
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding (Ilse CS Swinkels, Margit K Kooijman, Chantal J Leemrijse. Patiënten die rechtstreeks bij de fysiotherapeut komen behalen
Nadere informatieFysiotherapeutisch en oefentherapeutisch zorggebruik door patiënten met een chronische aandoening in de periode
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (ICS Swinkels, CJ Leemrijse en C Veenhof. Fysiotherapeutisch en oefentherapeutisch zorggebruik door patiënten met een chronische
Nadere informatieOnderzoek naar de oorzaak van (chronische) lage rugpijn
Onderzoek naar de oorzaak van (chronische) lage rugpijn In de laatste 13 jaar is er veel onderzoek gedaan naar de oorzaak van lage rugpijn. Voornamelijk het veelvuldig voorkomen van lage rugpijn en het
Nadere informatieComplicaties bij patiënten met duizeligheid: te voorkomen? Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp
Complicaties bij patiënten met duizeligheid: te voorkomen? Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp AANDACHTSPUNTEN Cervicogene duizeligheid: welke vormen? Frequente verwijzing FT-MT Literatuur 1994 2006 Welke ernstige
Nadere informatieTRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM
TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM WERKAFSPRAKEN Anamnese + onderzoek: Radiculair syndroom (1) Stop Kracht < graad 4 (2), Mictiestoornissen binnen 1 dag verwijzen naar neuroloog Uitvalsverschijnselen
Nadere informatieA-specifieke lage rugpijn
A-specifieke lage rugpijn A-SPECIFIEKE LAGE RUGPIJN INLEIDING Lage rugpijn komt veel voor. Bij de meeste mensen worden geen duidelijke afwijkingen gevonden. Artsen spreken dan over a-specifieke lage rugpijn.
Nadere informatieWhitepaper aspecifieke lage rugpijn. Martijn Groot, orthopedisch manueel therapeut Daniel Righard, master manueel therapeut i.o.
Whitepaper aspecifieke lage rugpijn Martijn Groot, orthopedisch manueel therapeut Daniel Righard, master manueel therapeut i.o. (co-writer) Inhoud Inleiding De praktijk Het trainingsprogramma De ervaringen
Nadere informatieJaarcijfers 2006 Fysiotherapie Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg
Jaarcijfers 2006 Fysiotherapie Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Gegevens in deze publicatie kunnen gebruikt worden onder vermelding van: Swinkels ICS, Leemrijse C, de Bakker D., Veenhof
Nadere informatieRichtlijn Nekpijn. Jasper Bier. Inhoud. Waarom deze richtlijn. Diagnosecodes. Doelstellingen. Alle interventies
Inhoud Richtlijn Nekpijn Jasper Bier Doelstellingen en uitgangspunten richtlijn De richtlijn Indeling van patiënten, subgroepen en diagnostiek Interventies en behandelprofielen Klinimetrie Stand van zaken
Nadere informatieNekpijnklachten: oorzaak en behandeling Manuele therapie bij nekpijnklachten
Nekpijnklachten: oorzaak en behandeling Manuele therapie bij nekpijnklachten www.peter-goossens.be www.stefaniestaete.nl Peter Goossens Master na Master of science Manuele Therapie VUB Skillsdocent Master-opleiding
Nadere informatieDia-Fit: blended-care CGT voor chronische vermoeidheid bij diabetes type 1
Dia-Fit: blended-care CGT voor chronische vermoeidheid bij diabetes type 1 Effecten en verklarende mechanismen Juliane Menting Nivel, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg NKCV, Nederlands
Nadere informatieWat u dient te weten over lage rugpijn
Wat u dient te weten over lage rugpijn Peter Goossens MSc, master na master manuele therapie Vrije Universiteit Brussel Skillsdocent SOMT master opleiding manuele therapie te Amersfoort NL Praktijk te
Nadere informatieHoe uiten klachten waarmee patiënten bij de fysiotherapeut komen zich? Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg, 2011
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding worden gebruikt (Factsheet Hoe uiten klachten waarmee patiënten bij de fysiotherapeut komen zich? JA Barten, ICS Swinkels,
Nadere informatie25 jaar whiplash in Nederland
25 jaar whiplash in Nederland Vanuit een fysiotherapeutisch perspectief Maarten Schmitt M.Sc 1 2 Fysiotherapeut & manueeltherapeut Hoofd van de Divisie Onderwijs Stichting Opleidingen Musculoskeletale
Nadere informatieCover Page. Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/25761 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general
Nadere informatiePARAMEDISCH CURSUSSEN & OPLEIDINGEN. Klinisch redeneren bij mensen met nekpijn, State of the Art. Brochure
2017 PARAMEDISCH CURSUSSEN & OPLEIDINGEN Klinisch redeneren bij mensen met nekpijn, State of the Art Brochure OPLEIDINGSINSTITUUT CIVA B.V. Organisatie cursus Organiserende instelling CIVA B.V. Adresgegevens
Nadere informatieBeleid na een whiplashletsel. Informatie voor hulpverleners
Beleid na een whiplashletsel Informatie voor hulpverleners Inleiding Hierbij treft u een samenvatting aan van de regionale richtlijn met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van patiënten met een
Nadere informatieCHAPTER. Samenvatting
CHAPTER 9 Samenvatting CHAPTER 9 Klachten aan pols en hand komen veel voor; bij 9 tot 12.5% van de Nederlandse volwassenen. Niet alle mensen bezoeken de huisarts voor pols- of handklachten. De huisarts
Nadere informatieCHAPTER 8. Samenvatting
CHAPTER 8 Samenvatting Samenvatting 8. Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene introductie. Doel van dit proefschrift is om de kosten en effectiviteit van magnetische resonantie (MR) te evalueren indien
Nadere informatieRichtlijn Nekpijn. Jasper Bier
Richtlijn Nekpijn Jasper Bier Inhoud Doelstellingen en uitgangspunten richtlijn De richtlijn Indeling van patiënten, subgroepen en diagnostiek Een casus Interventies en behandelprofielen Waarom deze richtlijn
Nadere informatieLaminectomie / lumbale kanaalstenose. Poli Neurochirurgie
Laminectomie / lumbale kanaalstenose Poli Neurochirurgie De wervelkolomchirurg (neurochirurg) heeft bij u een stenose (vernauwing) vastgesteld. In dit informatieboekje leest u meer over deze diagnose en
Nadere informatieMULTIDISCIPLINAIRE VISIE op DIAGNOSTIEK en BEHANDELING van het LUMBOSACRAAL RADICULAIR SYNDROOM
MULTIDISCIPLINAIRE VISIE op DIAGNOSTIEK en BEHANDELING van het LUMBOSACRAAL RADICULAIR SYNDROOM 1 HNP-onderzoek UMC St Radboud Evidence-based handelen bij postoperatief LRS: een uitdaging! Prof.dr. Rob
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/29800 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Moojen, Wouter Anton Title: Introducing new implants and imaging techniques for
Nadere informatieMultidisciplinaire behandeling van lagerug pijn
Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn Jens François Groep Orthopedie @ OLV Multidisciplinaire behandeling van lagerug pijn Zaterdag 23 maart 2013 LAGERUG PIJN Lagerug pijn is frequent in de Westerse
Nadere informatieRESULTATEN NATIONALE PIJNMETING: PIJNPATIENTEN SIGNALEREN ERNSTIG GEBREK AAN ERKENNING EN GOEDE ZORG
Verslag bijeenkomst 21 januari 2011 Erasmus MC RESULTATEN NATIONALE PIJNMETING: PIJNPATIENTEN SIGNALEREN ERNSTIG GEBREK AAN ERKENNING EN GOEDE ZORG Partners Mijnpijn.nl vinden dat chronische pijn prioriteit
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/43013 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Hofstede, S.N. Title: Optimization of care in orthopaedics and neurosurgery Issue
Nadere informatieKlinisch redeneren moeilijker dan het lijkt! Em. prof. dr. Rob Oostendorp Drs. Geert Rutten Dr. Janneke Harting Prof. dr. Ria Nijhuis van der Sanden
Klinisch redeneren moeilijker dan het lijkt! Em. prof. dr. Rob Oostendorp Drs. Geert Rutten Dr. Janneke Harting Prof. dr. Ria Nijhuis van der Sanden Wat kunt u verwachten? Spreek- en behandelkamer van
Nadere informatieInhoud. inleiding de schouder 1 9. Redactie 1 0. Auteurs 1 1. Voorwoord 1 6
Redactie 1 0 Auteurs 1 1 Voorwoord 1 6 inleiding de schouder 1 9 1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk 2 1 Inleiding 2 2 Patiënten met schoudersyndromen in de huisartspraktijk
Nadere informatieKritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn
Kritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn N. Fraeyman Maart 2012 1 Scope van de presentatie 1. Afbakening van het onderwerp 2. Alternatieve therapieën en rugpijn 3. Bestuderen van
Nadere informatieAspecifieke lage rugpijn: is een nieuw model voor behandeling een revolutie of herhaling van de geschiedenis?
Beroepsopdracht Fysiotherapie Aspecifieke lage rugpijn: is een nieuw model voor behandeling een revolutie of herhaling van de geschiedenis? Opdrachtgever: Dhr. W.T.F. Schoemans, Stichting Geschiedenis
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Addendum A 173 Nederlandse samenvatting Het doel van het onderzoek beschreven in dit proefschrift was om de rol van twee belangrijke risicofactoren voor psychotische stoornissen te onderzoeken in de Ultra
Nadere informatieJaarcijfers 2012 en trendcijfers 2008-2012 Fysiotherapie
Jaarcijfers 2012 en trendcijfers 2008-2012 Fysiotherapie Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ) NIVEL Zorgregistraties eerste lijn Gegevens in deze publicatie kunnen gebruikt worden
Nadere informatieBeroepsorganisati e en kwaliteitsbewaking: Manuele therapie Heeft u vragen of wilt u een afspraak maken?
Manuele therapie De Manueel Therapeut Peter Algera Wat is een manueel therapeut? Een manueel therapeut is een fysiotherapeut die na zijn opleiding fysiotherapie een opleiding manuele therapie heeft gevolgd.
Nadere informatieHeupklachten. Prof. Sita Bierma-Zeinstra Hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen
Heupklachten Prof. Sita Bierma-Zeinstra Hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen Dept of General Practice / Dept of Orthopedics Erasmus MC University Medical Center Rotterdam Heupklachten Prevalentie
Nadere informatieNekpijn? Acupunctuur kan helpen
Nekpijn? Acupunctuur kan helpen Nekpijn Nekklachten komen evenals lage-rugpijn vaak voor. Bijna 80% van de mensen heeft wel eens last (gehad) van nekklachten. Ook hier is het van belang intensief naar
Nadere informatiePilotstudie naar effectiviteit Physical Sense Methode bij RSI patiënten
Pilotstudie naar effectiviteit Physical Sense Methode bij RSI patiënten Genezing van RSI patiënten, een pilotstudie naar de effectiviteit van de Physical Sense-methode Dr. Hein Beijer, epidemioloog Samenvatting
Nadere informatieMeerjarencijfers Fysiotherapie Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg
Meerjarencijfers 2003-2006 Fysiotherapie Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Gegevens in deze publicatie kunnen gebruikt worden onder vermelding van: Swinkels ICS, Leemrijse C, de Bakker
Nadere informatieSystematic Reviews Dr. Hester Vermeulen
Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Amsterdam School of Health Professionals / HvA Amsterdam Kwaliteit en Proces Innovatie / AMC Amsterdam Goede zorg Effectief Doelmatig Veilig Tijdig Toegankelijk
Nadere informatie9 Acute gastro-enteritis Rubriekhouder: Dr. W. van Pelt, (RIVM-CIE) ( ) ( )
9 Acute gastro-enteritis Rubriekhouder: Dr. W. van Pelt, (RIVM-CIE) (1992-1993) (1996-2012) Inleiding Gastro-enteritis behoort tot de top tien van aandoeningen in Nederland wat betreft incidentie en draagt
Nadere informatieHealing is a matter of time, but it is sometimes also a matter of opportunity
Healing is a matter of time, but it is sometimes also a matter of opportunity Hippocrates (c. 460 BC - 377 BC) 2018 Bastin Hofman, Wijk bij Duurstede BELANGRIJKE NOOT VOOR DE LEZER: Behoudens de in of
Nadere informatieAPERIUS PercLID System. Voor de behandeling van degeneratieve lumbale kanaalstenose
APERIUS PercLID System Voor de behandeling van degeneratieve lumbale kanaalstenose Informatie over deze brochure Onlangs is bij u een aandoening vastgesteld die degeneratieve lumbale kanaalstenose wordt
Nadere informatieFysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma. Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma. Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma
Hans Allaart Fysiotherapeut Sport Fysiotherapeut Orthopedische Manueel Th. Dryneedling Hans Allaart Fysiotherapeut Sport Fysiotherapeut Orthopedische Manueel Th. Dryneedling Fysiotherapie na acceleratie
Nadere informatieWelkom op de implementatie cursus KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn
Welkom op de implementatie cursus KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn Samengesteld door: Marcel Heijmans, MSc Leo Hagenaars Dr. Erik Hendriks Prof.dr. Rob Oostendorp 2 Opzet van de cursus
Nadere informatiehoofdstuk 1 doelstellingen hoofdstuk 2 diagnosen
Dit proefschrift gaat over moeheid bij mensen die dit als belangrijkste klacht presenteren tijdens een bezoek aan de huisarts. In hoofdstuk 1 wordt het onderwerp moeheid in de huisartspraktijk kort geïntroduceerd,
Nadere informatieWetenschappelijk onderzoek naar Q- koorts
Wetenschappelijk onderzoek naar Q- koorts Mede dankzij de steun van Q- support vindt er onderzoek naar Q- koorts plaats. Q- support heeft 2 miljoen van haar budget uitgegeven aan ondersteuning van wetenschappelijk
Nadere informatieUitgebreide toelichting van het meetinstrument. Global Perceived Effect (GPE)
Uitgebreide toelichting van het meetinstrument Global Perceived Effect (GPE) 31-03-2014 Review: R.A.H.M. Swinkels Invoer: E. van Engelen 1 Algemene gegevens Het meetinstrument heeft betrekking op de volgende
Nadere informatieRugklachten en rughernia
Rugklachten en rughernia Inleiding Als er over rugklachten gesproken wordt, hebben we het in feite over een grote groep van kwalen en ziekten die maar één ding gemeenschappelijk hebben: pijn zit in of
Nadere informatieNeurologie en Neurochirurgie. Rughernia.
Neurologie en Neurochirurgie Rughernia www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl NEU030 / Rughernia / 17-09-2018 2 Rughernia U bent doorverwezen naar
Nadere informatieLumbaal radiculair syndroom ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
INTERLINE Lumbaal radiculair syndroom Inleiding maart 2017 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Zie de werkafspraak Lumbaal radiculair syndroom De huidige werkgroep bestaat
Nadere informatieNekhernia (neurologische behandeling)
Nekhernia (neurologische behandeling) U bent door uw huisarts of door een andere arts verwezen naar de afdeling Neurologie van HMC (Haaglanden Medisch Centrum) voor een afspraak bij een neuroloog. Er is
Nadere informatiebehandeling volgens de KNGF-richtlijn bij mensen met artrose aan de heup en/of knie.
Samenvatting De primaire doelstelling van het onderzoek was het onderzoeken van de lange termijn effectiviteit van oefentherapie en de rol die therapietrouw hierbij speelt bij patiënten met artrose aan
Nadere informatie15 Rugklachten. 1 Inleiding
DC 15 Rugklachten 1 Inleiding Rugklachten komen veel voor. Men schat dat meer dan 3 miljoen mensen van 25 jaar of ouder langdurige klachten aan rug of nek hebben. 80 tot 90% van alle mensen heeft in zijn
Nadere informatieNekhernia. Neurologische behandeling. Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl
Nekhernia Neurologische behandeling Informatie voor patiënten F0998-3111 maart 2012 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260 AK Leidschendam
Nadere informatieHernia. Neurologie. alle aandacht
Hernia Neurologie alle aandacht Hernia Een hernia is een ander woord voor een uitstulping. Een uitstulping van de tussenwervelschijf wordt ook wel een Hernia Nuclei Pulposi (HNP) genoemd. De tussenwervelschijf
Nadere informatieHOOFD /HALS / NEKPIJNKLACHTEN STATE OF THE ART
HOOFD /HALS / NEKPIJNKLACHTEN STATE OF THE ART drs. John Bos Literatuur KNGF Richtlijn Nekpijn. KNGF 2016. (red. Bier JD, Scholten Peeters G.G.M., Staal JB et al) Neck Pain: Clinical Practice Guidelines
Nadere informatieRichtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie "
Richtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie " acuut, chronisch, postoperatief A. Rappaport Spinale beeldvorming RX CT MRI Guidelines spinale beeldvorming Focus on medical imaging: acute lage
Nadere informatieEvidence Based Nursing
Evidence Based Nursing - filosofie - Bart Geurden, RN, MScN Van verpleegkundige Diagnostiek naar evidence-based handelen Medische Diagnostiek >1900 Multi- Disciplinaire Problemen 1980- Verpleegkundige
Nadere informatieDe Lage Rugpijn. 20 januari. De Gids naar een snel herstel van lage rugpijn!
De Lage Rugpijn 20 januari 2015 Lage rugpijn is de meest voorkomende klacht in het bewegend functioneren. Dit beknopte boek over lage rugpijn geeft je alle basis informatie met betrekking tot wat het inhoud,
Nadere informatieMobilisaties en/of Manipulaties bij acute aspecifieke lage rugklachten. Samenvatting
Mobilisaties en/of Manipulaties bij acute aspecifieke lage rugklachten Afstudeeropdracht opleiding Fysiotherapie Hogeschool Utrecht Daniëlle van Beusekom 1532385 Begeleider: Joost van der Flier Samenvatting
Nadere informatieMogelijke knelpunten bij de implementatie van de CBO-richtlijn aspecifieke lage rugklachten
Mogelijke knelpunten bij de implementatie van de CBO-richtlijn aspecifieke lage rugklachten A.J. ENGERS, M. WENSING, B.W. KOES EN M.W. VAN TULDER Universitair Medisch Centrum St Radboud. Werkgroep Onderzoek
Nadere informatie