Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren. Karolien van Nunen Navorming PVI 22 maart 2018

Transcriptie

1 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Karolien van Nunen Navorming PVI 22 maart 2018

2 Karolien van Nunen Onderzoeker veiligheidscultuur Leerstoel Vandeputte Universiteit Antwerpen 2

3 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Stap 1. In kaart brengen ongevalsprocessen Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Stap 3. Bepalen targets indicatoren Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden halen targets Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren 3

4 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Stap 1. In kaart brengen ongevalsprocessen Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Stap 3. Bepalen targets indicatoren Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden halen targets Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren 4

5 Stap 1. In kaart brengen ongevalsscenario s Geen standaard set van indicatoren die voor alle bedrijven gebruikt kunnen worden Generieke indicatoren zoals frequentiegraad en ernstgraad Belang van specifieke indicatoren, aangepast aan de context van het bedrijf 5

6 Stap 1. In kaart brengen ongevalsscenario s Bow-tie model of vlinderdasmodel Op een integrale manier in kaart brengen Van mogelijke oorzaken en gevolgen van een arbeidsongeval Wat deze oorzaken kan voorkomen Wat deze gevolgen kan afzwakken Praktijkvoorbeeld 6

7 7

8 M A S S A L A D I N G LADING NIET GOED VASTGEMAAKT INSTABILITEIT LADING - VERLIES VAN CONTROLE L E T S E L - S C H A D E 8

9 Bow-tie Illustreert een ongevalsproces dat start met een gevaar aan de linkerkant Verschillende pre-event ongevalsscenario s, weergegeven als de pijlen van links naar rechts, kunnen leiden tot het centrale punt van de bow-tie Centrale gebeurtenis: het gevaar is in die mate oncontroleerbaar geworden, dat het een ongewenste gebeurtenis is met het vermogen om letsels/schade aan te richten De centrale gebeurtenis gaat vervolgens via post-event ongevalsscenario s verder naar de gevolgen aan de rechterkant van de figuur Gevolgen: letsels aan personen of schade aan materiaal of de omgeving 9

10 10 Ingrijpen op de ongevalsprocessen

11 GEWICHT METING NOODSTOP VLOERMARKERING STOP BORDEN PBMs BESCHERMING INFRASTRUCTUUR 11

12 O P L E I D I N G C O R R E C T L A D E N NOODSTOP O N D E R H O U D N O O D S T O P 12

13 Bow-tie Ingrijpen in het ongevalsproces Op twee manieren Fysieke veiligheidsbarrières Zwarte kaders in de figuur Fysieke of technische aspecten die een ongevalsscenario kunnen onderbreken Preventieve fysieke veiligheidsbarrières kunnen de centrale gebeurtenis voorkomen Beperkende fysieke veiligheidsbarrières kunnen de gevolgen beperken Niet-fysieke veiligheidsbarrières Opwaartse pijlen in de figuur Bijvoorbeeld: noodstop Bijvoorbeeld: onderhoud noodstop Niet-fysieke of organisatorische en menselijke aspecten die een ongevalsscenario kunnen onderbreken Preventieve niet-fysieke veiligheidsbarrières kunnen de centrale gebeurtenis voorkomen Beperkende niet-fysieke veiligheidsbarrières kunnen de gevolgen beperken 13

14 Opstellen bow-tie Input uit verschillende bronnen Bedrijfsspecifieke data Documenten en data (incidenten, ongevallen, ) Observaties / rondgangen Interviews / gesprekken Generieke data Internationale literatuur Nationale ongevallendatabanken (Fedris, Storybuilder, ) 14

15 Professional Statistieken Statistisch jaarverslag > Statistische tabellen (bijvoorbeeld persoonskenmerken) Frequentie- en ernstgraden > sector Sectorfiches > detail bouwsector Soorten ongevallen naar contact-verwonding Fysieke belasting bewegingsapparaat Vallen van hoogte Betrokken voorwerpen Ladders Mechanisch gereedschap 15

16 16 ongevalleninformatie over incidenten met pallet movers

17 Storybuilder Leren van arbeidsongevallen Inzicht in de achterliggende oorzaken Storybuilder applicatie Instrument waarmee informatie uit ongevalsrapportages op systematische wijze wordt geanalyseerd en grafisch wordt weergegeven in ongevalspaden Inhoud: door de inspectie onderzochte ernstige ongevallen De ongevallen zijn verdeeld in 36 types: van vallen van hoogte en vallende voorwerpen tot ongevallen met machines, in besloten ruimten, beklemmingen, Factsheets Hoeveel ongevallen er plaats vinden, en hoe ernstig deze zijn Directe oorzaken (bijvoorbeeld voetganger was onzichtbaar voor bestuurder) Achterliggende oorzaken die teruggevoerd kunnen worden naar taken van het management (bijvoorbeeld zorgen voor een voetgangersgebied waarin geen voertuigen kunnen komen) 17

18 18

19 19

20 Ongevalreductie door het versterken van barrières Barrière Maximaal mogelijke ongevalreductie 20

21 Opstellen bow-tie Input uit verschillende bronnen Fedris & Storybuilder als uitstekend vertrekpunt voor het in kaart brengen van ongevalsscenario s Breng ook zeker de bedrijfsspecifieke context in kaart! 21

22 Praktijkvoorbeeld pallet mover Gevaren 1. Massa van de lading 2. Snelheid pallet mover 3. Versnelling pallet mover 4. Ontwerp werkplek 5. Conditie werkplek 6. Conditie materiaal (pallet mover & lading) 7. Besturing pallet mover 8. Valgevaar Via verschillende pre-event ongevalsscenario s kan een gevaar leiden tot een centrale gebeurtenis 1. Instabiliteit lading 2. Verlies van controle over pallet mover 3. Storing/defect van pallet mover 4. Vallen Via verschillende post-event ongevalsscenario s kan de centrale gebeurtenis leiden tot een gevolg 1. Letsel 2. Schade 3. Economisch verlies (stop productieproces) 22

23 Bow-tie Geeft een integraal overzicht van mogelijke ongevalsprocessen Inclusie generieke data zorgt voor een proactieve en reactieve focus Wat is er in dit bedrijf al misgegaan Wat kan er in dit bedrijf misgaan Uitstekend vertrekpunt voor het opstellen van indicatoren 23

24 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Stap 1. In kaart brengen ongevalsprocessen Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Stap 3. Bepalen targets indicatoren Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden halen targets Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren 24

25 Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Bow-tie = uitstekend vertrekpunt voor het opstellen van indicatoren Linken van indicatoren aan de bow-tie om de fysieke en nietfysieke barrières te beheersen 25

26 Wat zijn indicatoren? The horse problem (Claudia Fontes) 26

27 Wat zijn indicatoren? Reactief en proactief SMART 27

28 Reactieve en proactieve indicatoren Lagging indicatoren = reactieve indicatoren Incidenten en ongevallen als basis voor indicatoren Focus op wat er fout loopt Bijvoorbeeld: aantal ongevallen, aantal EHBO-verzorgingen, ernstgraad, frequentiegraad, Leading indicatoren = proactieve indicatoren Indicatoren die voorafgaan aan ongewenste gebeurtenissen Focus op wat er goed gaat Bijvoorbeeld: kwaliteit van opleiding, tijdig afgeronde actiepunten veiligheidsrondgangen/jap 28

29 Reactieve en proactieve indicatoren Welke Key Performace Indicatoren gebruiken jullie binnen jullie bedrijf om veiligheid te monitoren? Zeer veel reactieve indicatoren Frequentiegraad, ernstgraad, Measuring safety performance by the number of injuries you have is like measuring parenting by the number of smacks you give. Robert Long, sociaal psycholoog 29

30 Er wordt gesjoemeld met de frequentiegraad: de getroffenen van een arbeidsongeval worden verplicht om aangepast werk uit te voeren Werknemers/Leidinggevenden/Management krijgen een bonus wanneer er x dagen zonder arbeidsongeval zijn 30

31 Wat zijn indicatoren? Reactief en proactief SMART 31

32 SMART Specifiek Duidelijk en concreet omschreven doel Beschrijven waarneembare actie, gedrag of resultaat Waar getal, bedrag, percentage, ander kwantitatief aspect aan verbonden is Meetbaar Er moet een systeem, methode en procedure zijn om te bepalen in welke mate het doel op een bepaald moment bereikt is Acceptabel Er moet draagvlak zijn In overeenstemming met beleid en doelstellingen van de organisatie Realistisch Moet haalbaar zijn Uitvoerbaar plan met aanvaardbare inspanningen Voldoende kennis, capaciteit, middelen, bevoegdheden Tijdsgebonden Wanneer is het doel bereikt Duidelijke start- en einddatum 32

33 Linken indicatoren aan bow-tie Indicatoren moeten focussen op aspecten afgestemd op de bedrijfscontext Voorbeeld. Vervangen alle pallet movers door minder zware machines < > budget Voorbeeld. Reorganiseren lay-out vloer < > ruimtelijke beperkingen Generieke indicatoren Sommige niet-fysieke veiligheidsbarrières kunnen gelinkt worden aan verschillende ongevalsscenario s (bijvoorbeeld training, communicatie, planning) Het linken van indicatoren aan frequent voorkomende niet-fysieke veiligheidsbarrières generieke indicatoren omdat ze niet gelinkt zijn aan slechts één specifiek scenario Scenario-specifieke indicatoren Gelinkt aan een specifiek scenario Voorbeeld: training van pallet mover operatoren Voorbeeld: lekkende cubitainers 33

34 Voorbeeld generieke indicatoren Training van pallet mover operatoren Indicatoren moeten focussen op aspecten afgestemd op de bedrijfscontext Voorbeeld. Vervangen alle pallet movers door minder zware machines < > budget Voorbeeld. Reorganiseren lay-out vloer < > ruimtelijke beperkingen Generieke indicatoren Sommige niet-fysieke veiligheidsbarrières kunnen gelinkt worden aan verschillende ongevalsscenario s (bijvoorbeeld training, communicatie, planning) Het linken van indicatoren aan frequent voorkomende niet-fysieke veiligheidsbarrières generieke indicatoren omdat ze niet gelinkt zijn aan slechts één specifiek scenario Scenario-specifieke indicatoren Gelinkt aan een specifiek scenario Voorbeeld: training van pallet mover operatoren 34

35 Voorbeeld generieke indicatoren Training van pallet mover operatoren Kan gelinkt worden aan verschillende scenario s Training van pallet mover operatoren kan een invloed hebben op Correct laden pallet mover Correct versnellen Correct besturen in smalle manoeuvreerruimtes Correct handelen bij beschadigde lading Inzetten op training beheersen van meerdere ongevalsscenario s 35

36 36 Voorbeeld generieke indicatoren Training van pallet mover operatoren

37 Opstellen van indicatoren Belang van hiërarchie in follow-up! Kijk niet naar aantallen getrainde werknemers als er niet eerst naar kwaliteit van de opleiding wordt gekeken! Ander voorbeeld >> meldingen onveilige situaties Elke medewerker moet maandelijks ten minste één melding maken van een onveilige situatie >> weinig tot geen effect Alternatieven Inhoudelijke kwaliteit van de meldingen ~ weten werknemers wat ze best kunnen melden? Beschouwen ze bepaalde aspecten als een onveilige situatie (<> eigen aan de job)? Opvolging meldingen: oplossingen gezocht? Samen met de werknemers? Feedback naar de melders (ook als er niets met de melding wordt gedaan!) Veel meer zin om hier indicatoren aan te koppelen 37

38 Aandachtspunten bij het opstellen van indicatoren Voorbeelden vaak gebruikte indicatoren: aantal toolboxen, aantal transportchecks, aantal LMRA s, aantal veiligheidsrondgangen, aantal management safety walks, aantal uitgevoerde risicoanalyses, Maar wat is de kwaliteit van de toolboxen, de transportchecks, LMRA s, veiligheidsrondgangen,? Veiligheid komt aan bod tijdens elke belangrijke management vergadering, het is steeds agendapunt nummer 1 Deelname van HSE aan maandelijkse afdelingsmeetings SMART > kwaliteit is moeilijker meetbaar dan aantallen, maar het is wel mogelijk 38

39 Aandachtspunten bij het opstellen van indicatoren Relatieve versus absolute getallen Wat zegt de uitkomst aantal LOTO s per maand? Wel: aantal uitgevoerde LOTO s / aantal LOTO s dat uitgevoerd had moeten worden Verhoudingen! Steeds teller en noemer 39

40 Voorbeeld scenario-specifieke indicatoren Lekkende cubitainers Indicatoren moeten focussen op aspecten afgestemd op de bedrijfscontext Voorbeeld. Vervangen alle pallet movers door minder zware machines < > budget Voorbeeld. Reorganiseren lay-out vloer < > ruimtelijke beperkingen Generieke indicatoren Sommige niet-fysieke veiligheidsbarrières kunnen gelinkt worden aan verschillende ongevalsscenario s (bijvoorbeeld training, communicatie, planning) Het linken van indicatoren aan frequent voorkomende niet-fysieke veiligheidsbarrières generieke indicatoren omdat ze niet gelinkt zijn aan slechts één specifiek scenario Scenario-specifieke indicatoren Gelinkt aan een specifiek scenario Voorbeeld: lekkende cubitainers 40

41 Voorbeeld scenario-specifieke indicatoren Lekkende cubitainers Specifiek scenario Versleten afsluiting van cubitainers > lekkages van vloeistoffen Product op de vloer zorgt voor langere remafstand en een verhoogde kans om controle te verliezen over de pallet mover 41

42 42 Voorbeeld scenario-specifieke indicatoren Lekkende cubitainers

43 43

44 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Stap 1. In kaart brengen ongevalsprocessen Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Stap 3. Bepalen targets indicatoren Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden halen targets Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren 44

45 Stap 3. Bepalen targets indicatoren Het linken van targets aan elke indicator Wat is (niet) acceptabel als resultaat? Subjectieve toekenning die bedrijfsafhankelijk is Vb. dekkingsgraad training: target = 100% van alle operatoren is getraind Vb. inspectie van de cubitainers: target = <5% van de cubitainers lekt Kan worden vastgelegd in JAP & GPP Geleidelijk aan toewerken naar targets Target 2018 = 80% Target 2019 = 90% Target 2020 = 100% SMART Realistisch 45

46 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Stap 1. In kaart brengen ongevalsprocessen Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Stap 3. Bepalen targets indicatoren Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden halen targets Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren 46

47 Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden Aanduiden van verantwoordelijkheden Om de targets van de indicatoren te behalen (vb. verantwoordelijke voor de inschrijvingen van de training) Om acties te nemen als targets niet worden behaald (PDCA) SMART > Realistisch Aanvaardbare inspanningen Voldoende kennis, capaciteit, middelen, bevoegdheden Leg ook verantwoordelijkheden bij het MANAGEMENT Hiërarchie indicatoren ~ hogere indicatoren bij management leggen 47

48 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Stap 1. In kaart brengen ongevalsprocessen Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Stap 3. Bepalen targets indicatoren Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden halen targets Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren 48

49 Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren Maandelijks of jaarlijks, of indien nodig met een lagere of hogere frequentie Gebaseerd op de specificiteit van de indicator en de noden van het bedrijf Om de evaluatie te faciliteren kan best een systeem worden geïmplementeerd om de data te registreren en te analyseren Dergelijke systemen zijn vaak al (deels) aanwezig in het bedrijf Ik heb weinig zicht op de verwerking en betrouwbaarheid van de gegevens 49

50 Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren Rapportage van de resultaten Belang van benchmarking (afdelingen, functies, contractoren, ) Vb. kwaliteit opleiding verspreid over verschillende afdelingen Resultaat visueel weergeven aan de hand van kleuren Groen = target behaald Rood = target niet behaald Eventueel meerdere gradaties 50

51 Werklast monitoren indicatoren Lijkt of veel verzameling en registratie van data nodig is Echter, de getoonde voorbeelden met bijhorende indicatoren zijn zeer specifiek Eens de volledige set van indicatoren is opgesteld, zal blijken dat veel input die nodig is voor het berekenen van de indicatoren hetzelfde is Bijvoorbeeld kennis van operatoren over bepaalde topics zal verschillende keren terug komen, en kan jaarlijks op eenzelfde moment bevraagd worden 51

52 Veiligheid meten en verbeteren via indicatoren Stap 1. In kaart brengen ongevalsprocessen Stap 2. Linken indicatoren aan ongevalsprocessen Stap 3. Bepalen targets indicatoren NOODZAAK INDICATOREN Stap 4. Aanduiden verantwoordelijkheden halen targets Stap 5. Periodieke evaluatie indicatoren 52

53 De noodzaak van indicatoren Alvorens indicatoren worden opgesteld: reflecteren over de noodzaak ervan Zijn de aanwezige processen zo inherent veilig als mogelijk? Voorbeeld smalle manoeuvreerruimtes: is een pallet mover inderdaad de veiligste machine om te gebruiken? Voorbeeld lekkende cubitainers: zijn cubitainers noodzakelijk en kan het proces niet in die mate ontworpen worden zodat transport van vloeistoffen geminimaliseerd wordt? Kletz (1978) what you don t have, can t leak 53

54 Om af te sluiten Zorg voor een duidelijk zicht op de ongevalsprocessen binnen uw bedrijf Allesomvattend, d.w.z. niet enkel datgene wat al is misgelopen Koppel indicatoren aan deze ongevalsprocessen Opstellen indicatoren Aangepast aan het bedrijf bedrijfsspecifieke indicatoren Generieke indicatoren: beheersen van meerdere ongevalsscenario s > meer veiligheidswinst Scenario-specifieke indicatoren: belangrijk in functie van het bedrijf Aandachtspunten bij het opstellen van indicatoren Leg niet de focus op reactieve indicatoren (let op voor window dressing ) Belang van hiërarchie: inhoudelijke aspecten (vb. kwaliteit) heeft voorrang op (relatieve) aantallen Werk steeds met verhoudingen: absolute aantallen op zich zeggen weinig Werk met realistische targets, ken realistische verantwoordelijkheden toe (betrekken management!) en evalueer periodiek (benchmarking) 54

55 Vragen? Karolien van Nunen Paul Swuste Genserik Reniers